Evaluación médica de riesgos psicosociales

EVALUACIÓN MÉDICA DE RIESGOS PSICOSOCIALES
Fecha: __________________________
Nombre: ___________________________________
Edad: ___________
Puesto: _________________________
Área: ___________________________
SI / NO
AGUDO
CRÓNICO
ESTRÉS
Dolor de cabeza/espalda/hombros
Problemas digestivos/cutáneos/respiratorios
Insomnio
Abuso de sustancias
Cansancio emocional
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Palpitaciones
Sensación de ahogo/ respiración rápida
Sudoración/escalofríos
Temblores/ hormigueo
Miedo/pánico
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Cansancio/ falta de energía
Aumento o pérdida de peso
Irritabilidad/cambios de humor
Sentimientos de desesperanza o abandono
Pérdida de placer en actividades que solían ser placenteras
Signos Vitales:
T.A:
FC:
FR:
TEMP:
Sat o2:
Observaciones:
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Elaboró: ______________________________________
Revisó: ______________________________________
Nombre y Firma del Evaluado: