Dislipidemias en Niños y Adolescentes: Presentación MINSAL

Escuela de Medicina
Dislipidemias en la niñez y
adolescencia
Curso de Salud Cardiovascular. MINSAL, 16 de Mayo, 2019
Dra. Salesa Barja
Nutrióloga pediátrica
Rama de Nutrición SOCHIPE
Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. PUC
Hospital Josefina Martínez.
[email protected]
medicina.uc.cl
Dislipidemias en la niñez: Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definiciones
Prevalencia en población pediátrica
“Tracking” o persistencia hacia la adultez
Asociación a riesgo cardiovascular (RCV)
Tratamiento
Prevención, tamizaje
Conclusiones
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Definiciones
• Dislipidemias en niños y adolescentes: niveles anormales de
lípidos plasmáticos en población pediátrica.
• Arterioesclerosis:
 Causa principal de ECV: causa principal de mortalidad en población
adulta.
 Proceso complejo, de inicio precoz en la vida y desarrollo gradual.
Producto de la interacción entre múltiples factores: dislipidemias +
inflamación + stress oxidativo + alteraciones vasculares + RI +
procoagulantes + genéticos + ambientales…
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Clasificación etiológica
Primarias
• Familiares o genéticas: Existe una predisposición
heredada, monogénica o poligénica, con
antecedentes familiares (+).
• Esporádicas: No existe antecedente familiar.
Secundarias
• A enfermedades: la dislipidemia se modifica
según la enfermedad de base
• Asociadas al uso de medicamentos
Mixtas
• Coexisten ambas
• Las condiciones ambientales favorecen la
expresión de la alteración genética de base
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Clasificación clínica
De acuerdo a los lípidos afectados en el perfil lipídico:
Tipo de dislipidemia
Lípidos plasmáticos
alterados
Dislipidemias
Hipercolesterolemia aislada
↑ CT, ↑CLDL
“puras”
Hipertrigliceridemia aislada
↑TG
Bajo CHDL aislado
↓CHDL
Dislipidemias
Dislipidemia combinada
↑CT, ↑CLDL, ↑TG
“mixtas”
Dislipidemia aterogénica
↓CHDL, ↑TG
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¿Cómo definir valores anormales de lípidos
sanguíneos en la edad pediátrica?
Según riesgo biológico:
• Los outcomes son tardíos: hay ↑ latencia entre la exposición a los
factores de riesgo (dislipidemia) y los eventos clínicos.
• Las ECV en la niñez son producto de enf. genéticas (HCF),
malformaciones congénitas CV o arritmias graves.
Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374
Enos W. J Am Med Assoc. 1955 Jul 16;158:912-914
Velican C. Med Interne 1981; 19: 137-45.
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Puntos de corte lípidos plasmáticos (mg/dL)
Categoría
Colesterol
C- LDL
TG
C- HDL
C- no HDL
< 110
< 75 en <10 años
> 45
< 120
40 - 45
120 - 144
< 40
≥ 145
Total
Aceptable
< 170
< 90 en >10 años
Riesgo
170 - 199
110 - 129 75 - 99 en <10años
90 - 129 en >10años
Alterado o
anormal
•
•
≥ 200
≥130
≥ 100 en <10años
≥ 130 en >10años
Expert panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children
and Adolescents. Pediatrics. 2011; 128 (s5): S213-56.
Barja S y col. Recomendaciones para el diagnóstico y trat dislipidemias en la niñez, Rama
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Nutrición SOCHIPE. Rev Chil Pediatr. 2014; 85 (3): 367-377.
Prevalencia en escolares chilenos
2900 niños de 10-14 años. Comuna de Puente Alto, Santiago.
Total
Mujeres Hombres p (Chi2)
Hipercolesterolemia aislada
4,9 %
4,7 %
5,1 %
0,58
Hipertrigliceridemia aislada
9,4 %
11,0 %
7,5 %
0,001
Bajo CHDL aislado
7,6 %
8,7 %
6,3 %
0,016
Dislipidemia combinada
3,9 %
4,7 %
3,1 %
0,026
Dislipidemia aterogénica
6,2 %
7,1 %
5,3 %
0,042
32,0 %
36,2 %
27,4 %
<0,0001
Dislipidemias
Dislipidemias
“puras”
Dislipidemias
“mixtas”
Total
C-LDL ≥ 190: 0,14% (1 en 725)
C-LDL ≥ 160: 0,83% (1 en 120)
TG > 500 mg/dL:
0,03% (1 en 2900)
Barja S Y Col. Nutr Hosp. 2015 May 1;31 (5):2079-87
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Influencia del estado nutricional en las
dislipidemias de la niñez:
Barja S Y Col. Nutr Hosp. 2015 May 1;31 (5):2079-87.
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“Tracking” de las dislipidemias hacia la adultez
•
•
•
Cohorte de los Jóvenes
finlandeses (Young
Finns):
Proporción de hombres
y mujeres que tuvieron
niveles de alto riesgo de
los lípidos plasmáticos
en la niñez y los
mantienen en la adultez.
El tracking es mayor
para bajo CHDL y es
menor para TG
Magnussen CG, Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(1):68-76
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“Tracking” de las dislipidemias hacia la adultez
• Dislipidemias asociadas a obesidad en la niñez:
• Es difícil explicar su persistencia hacia la adultez.
• Se asocia a bajo CHDL y a HiperTG en la adultez, pero este
efecto parece estar mediado por la obesidad adulta.1
• Hipercolesterolemia: La persistencia es variable2, por lo cual el
seguimiento es fundamental.
• Hipercolesterolemia familiar (HF): Alta persistencia, por la >
concentración familiar y alta asociación a RCV precoz, a partir de
la 2da década de vida.
1.
2.
Umer et al. BMC Public Health (2017) 17:683
Freedman DS. et al. Pediatrics. 2010 Aug;126(2):266-73
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Dislipidemias en la niñez y RCV actual
(grupo de alto riesgo: HF)
Metanálisis de 8 estudios en niños/adolescentes con HF
Narverud I et al. Atherosclerosis 235 (2014) 299e309
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Dislipidemias en la niñez y RCV actual
(500 niños, 70% con sobrepeso/obesidad)
OR para IMTC medio (grosor de la íntima media carotídea) ≥ percentil 75:
Por cada 5 mm Hg de aumento de PAS:
OR de 1,32 (±1,09-1,6)
Arnaiz P. Nutr Hosp. 2013;28(5):1587-1593
Por cada 5 mg/dL de aumento de CHDL:
OR de 0,84 (±0,74-0,9)
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Dislipidemias en la niñez y RCV futuro
• 4 cohortes (Bogalusa, Young
Finns, Muscatine y CDAH)
demostraron que la
presencia de dislipidemia a
los 9 años de edad predice
arterioesclerosis precoz
(↑IMT) en la edad adulta (2540 años). 2
• Las lesiones vasculares en
niños pueden revertirse con el
tratamiento de las
hiperlipemias3.
Juhola J et al. J Pediatr 2011;159:584-90
Juonala M et al. Circulation. 2010; 122:2514–20.
Bays HE et Al. National Lipid Association. Journal of Clinical Lipidology (2016) 10,
S1-S43
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Tratamiento
de las dislipidemias en la niñez
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Tratamiento
•
Se debe considerar el riesgo cardiovascular
global del paciente.
•
Dependerá de:
La edad
El tipo y la magnitud de la dislipidemia
Factores asociados (de riesgo y protectores).
•
La tendencia actual es:
 Diagnóstico precoz
 Tratamiento + activo durante la niñez.
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Tratamiento
3,6% 2,8%
Perfil normal
Hipertrigliceridemia
aislada
Dislipidemia aterogénica
Bajo CHDL aislado
Dislipidemia mixta
Medicamentos
7,9%
8,1%
14,2%
ESTILO DE VIDA
SALUDABLE
(DIETA+ACTIV
FIS)
63,4%
Hipercolesterolemia
aislada
Barja S y col. Congreso de Pediatría. Concepción 2011. Rev Chil Pediatr 2011;
82: 591.
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Tratamiento
Diagnóstico:
Dos perfiles lipídicos en
ayunas alterados
Cambios del estilo
de vida
- Expert Panel. Pediatrics 2011; 128 (s5): S213-56.
- Recom. Rama Nutrición SOCHIPE. Rev Chil Pediatr 2014
4 a 6 meses
Reevaluar
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Tratamiento: 1. Dieta
•
•
•
•
•
No afecta el crecimiento ni la maduración puberal.
Requiere monitorización (En lactantes la restricción es menor).
Colabora con la baja ponderal en los obesos.
Rol de la fibra soluble (↑5-10g/día: ↓CLDL en 5%)
Mejor respuesta que en adultos: Descenso promedio de hasta 2030 mg/dl en CLDL.
Obarzanek E et Al. Pediatrics 2001; 107: 256-64.
Niinikoski H et Al. Pediatrics 2012; 129: 704-13.
Lauer LM. Am J Clin Nutr 2000;72(suppl): 1332S–42S.
Mackowiak K. Postepy Hig Med Dosw. 2016; tom 70: 104-109
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2. Cambio del estilo de vida: Actividad física
• Prevención primaria de los factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares (se asocia a > C-HDL).1
• El ↑AF en la niñez: ↓ Riesgo dislipidemia futura y persiste hasta la
adultez2.
• Hay escasa evidencia de su rendimiento en el tratamiento de
las dislipidemias ya establecidas, aunque es gran coadyuvante
en aquellas asociadas a la obesidad y/o S. Metabólico3.
• La AF siempre será un factor cardio-protector4.
1.
2.
3.
4.
Barja S y Col. Nutr Hosp. 2015;31:2079-2087
Pate P. AHA statement. Circulation. 2006; 114: 1214-1224.
Expert Panel. Pediatrics 2011; 128 (s5): S213-56.
Rizzo NS. J Pediatr 2007;150:388-94
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Hipertrigliceridemia
•
•
•
Es la dislipidemia más frecuente en niños, pura o asociada (19,5%)1.
La gran mayoría es leve a moderada, 2° a obesidad u otras patologías2
Si TG > 500 mg/dL, sospechar
Causas genéticas o primarias:
1. Déficit de LPL (Cr8p22) o
Hiperquilomicronemia familiar
(prevalencia 1/504 o 1/105)
2. Hiperlipidemia Familiar Combinada
(Cr1y11).
3. Hipertrigliceridemia Familiar (Cr
6,7,15).
4. Disbetalipoproteinemia (mut. ApoE).
Causas secundarias:
1. Diabetes Mellitus con deficiente
control (tipo 1 y 2).
2. TR. Endocrinos (obesidad,
S.Metabólico, hipotiroidismo,
Hipercortisolismo)
3. Medicamentos (estrógenos,
antipsicóticos, antidepresivos,
corticoides, tiazidas, secuestrantes
ac biliares, trat antiretroviral…)
4. Enf renales
5. Enf hepáticas
6. Excesivo consumo de alcohol
7. Embarazo
1. Barja S Y Col. Nutr Hosp. 2015 May 1;31 (5):2079-87
2. Sha AS et Al. Journal of Clinical Lipidology (2015) 9, S20–S28
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Tratamiento de la hipertrigliceridemia en pediatría
Medicamentos
• Controversial, no aprobados FDA: Fibratos (Si TG > 1.000 mg/dL)
• Plasmaféresis: si fallan otras terapias o de urgencia
Suplementos
• Aceite Ω3: 2-4 gr/día de EPA + DHA
• (↓síntesis TG y ↑oxidación): ¿↓TG 20-50%?
Derivación a
especialista
Alimentación y actividad física
• El control del peso es la medida principal.
• Restringir grasas, azúcares simples y fructosa. ↑consumo de pescado 2-3
veces/semana y evitar el alcohol. En HiperTG primarias: > Restricción de grasas
saturadas e insaturadas (10-15%) + uso de MCT.
Expert Panel. Pediatrics 2011; 128 (s5): S213-56. De Ferranti SD. Clin Pediatr (Phila). 2014;53(5):428–438.
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Manlhiot C. Pediatrics. 2009;123(2): 458–465.
Sha AS et Al. Journal of Clinical Lipidology
(2015) 9, S20–S28
Objetivos del tratamiento de la hipertrigliceridemia
La meta es bajar TG a <100 o 130 mg/dL (leves a moderadas) y <500mg/dL
(graves).
Los objetivos del tratamiento son:
1. Prevenir /tratar la pancreatitis:
• Más probable con TG > 1.000 mg/dL (riesgo 5% aumenta a 10% si
TG>2.000mg/dL).
• HiperTG es responsable de 1-5% de las pancreatitis (En niños,
Hiperquilomicronemia Familiar).
• Bajar TG a <500 mg/dL previene las recurrencias y ↓mortalidad.
2. Disminuir el RCV:
• La evidencia es limitada para TG (Efecto depende de la asociación a
bajo CHDL y/o a hipercolesterolemia).
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Hipercolesterolemia en pediatría:
•
•
•
Afecta a 9% de la población.
Causas en Pediatría:
1. Poligénica
2. Dislipidemias mixtas
3. Hipercolesterolemia Familiar (1 en
200/500), en 90% RLDL disfuncionales por
defecto genético).
Puntos de corte para tratamiento
medicamentoso:
 CLDL ≥ 190 mg/dL.
 CLDL ≥ 160 mg/dL (+ 2 Factores de Riesgo).
 CLDL ≥ 130 mg/dL (En condiciones de alto
riesgo).
Daniels SR et Al. Pediatrics 2011; 128:s213-56.
Nordestgaard BG et Al. Eur Heart J. 2013;34:3478-90
Factores de riesgo:
• Familiares: ECV precoz en
padres (antes 55/56 años)
• Personales: Obesidad, HTA,
tabaco, ↓CHDL
Condiciones de riesgo:
• D. Mellitus 1 y 2
• Enf. renal crónica
• Transplantados
• E.Kawasaki
• S.Nefrótico
• Enf. Inflamatoria crónica
• HIV
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Tratamiento de la hipercolesterolemia en niños
Medicamentos
• Estatinas (1° línea, en > 8años) ↓ C-LDL en 25-45%.
• Resinas, Ezetimibe
Derivación a
especialista
Suplementos
• Fitoesteroles / fitoestanoles: 2-4g/día en alimentos fortificados ↓
CT y C-LDL en 5-15%.
Alimentación y actividad física
• Restricción de colesterol, grasas saturadas y grasas trans.
• Mayor consumo de frutas, verduras, legumbres y pescados. Fibra++
• ↓ LDL-C en 10-20 %.
Eckel RH et Al. J Am Coll Cardiol. 2014;63: 2960–2984.
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Respuesta a estatinas:
Registro de HF UK, datos preliminares (n=232 HF)
Factor corrector:
1mMol/l = 38 mg/dL
Ramaswami U, et al. Arch Dis Child 2016;0:1–6
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Objetivos tratamiento de la Hipercolesterolemia en niños
La meta es lograr C-LDL:
• < 130 mg/dL o bajar CLDL en ≥ 50% (En niños de 8 a 14 años) y < 100
mg/dL (En los mayores de 14 años).
• < 160 mg/dL y < 130 mg/dL respectivamente (Consenso español).
• Sin embargo, se desconoce el impacto de estos puntos de corte.
El principal objetivo es disminuir RCV:
• Grupo de alto riesgo:
• Los niños con HF tienen > IMT antes de los 10 años (ATE precoz), así
como marcadores pro-inflamatorios y de disfunción endotelial.
• En seguimiento a 10 años, el inicio precoz y por 5 años de estatinas, es
seguido por disminución de IMT: Debe iniciarse estatinas en forma
temprana en HF
Mata P. et Al. Semergen. 2015 Jan-Feb;41(1):24-33. Wiegman A et Al. Lancet. 2004;363(9406):369–370.
Kusters DM. JAMA 2014;312(10):1055- 1057. Braamskamp MJ. Circulation 2013; 128 (A1 7837).
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Ramaswami U, et al. Arch Dis Child 2016;0:1–6
Dos casos clínicos:
Caso A:
• Niña de 12 años, sana. Consulta
por hallazgo de colesterol elevado
en perfil bioquímico.
•
Antec. Padre IM (50 años), quien
comenzó medicamentos para bajar
colesterol a los 35 años. Abuelo:
AVE 55 años.
•
zIMC:- 0,5, PA: 90/50. Tanner 1-1.
Destaca delgadez, pero masas
musculares normales a bajas. Piel
sin alteraciones.
•
P. lipídico: CT 310, CLDL 220,
CHDL 65,TG 80 mg/dL.
Caso B:
• Niña de 12 años, consulta para 2°
opinión (¿tratamiento
medicamentoso de prediabetes?)
• SAOS(+)
• Obesidad en ambos padres, sin
antec. ECV familiar (-) DM abuelo
materno
• zIMC: +3,2 P.Cintura: 98 cm (>p90),
PA: 120/80 (>P90) Ac. Nigricans
(++).Tanner 3
• Exs. de laboratorio:
• Perfil lipídico: CT 185, CLDL 120,
CHDL 35, TG 370.
• Gli: 91 mg/dL, Ins: 21 ug/dL, HOMA:
4,7, HbgA1c: 5,5%. P. Hepáticas
normales. P. Tiroídeas normales.
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Caso A:
Diagnósticos:
1. Eutrofia
2. Hipercolesterolemia Familiar
Heterocigota
Conducta:
- Dieta ↓ colesterol y grasas sat.
- Vida activa (↓ sedentarismo + ↑
actividad física mod a intensa)
- ¿Suplemento fitoesteroles, 2g?
- Control en 2 meses con p. lipídico
y estudio complementario
- Inicio de terapia con estatinas
Pronóstico a 10 años →
Marjet J.A.M. Braamskamp, JACC 2016; 6
7:455-61
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Caso B:
Caso B:
Diagnósticos:
1. Obesidad severa.
2. HiperTG, bajo CHDL, leve elevación
CLDL (Dislipidemia combinada)
3. Obesidad central. RI
Conducta:
- Dieta:↓ colesterol, grasas sat y CHO
refinados, rica en fibra. +
- Suplemento Ω3 (1g DHA+EPA)
- Vida activa (↓ sedentarismo + ↑
actividad física mod a intensa)
- Control en un mes, ojalá tratamiento
por equipo multidisciplinario
Resultado del tratamiento→
Ho M et al. JAMA Pediatr. 2013 Aug 1;167(8):759-68. doi:
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10.1001/jamapediatrics.2013.1453.
Prevención:
Detección temprana y su significado
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Tamizaje de dislipidemias:
Niños mayores de 2 años y antes de los 10 años, con:
A. Historia familiar de dislipidemia
B. Historia familiar ECV precoz: infarto miocárdico, accidentes vasculares
encefálicos o trombosis (< 55años en hombres o < 65 años en mujeres)
C. Historia familiar desconocida en aquellos con:
• Obesidad
• HTA, Diabetes Mellitus, Enfermedad Renal Crónica, oncológicas,
trasplantados, u otras enfermedades que favorezcan dislipidemias
• Hábito tabáquico, consumo de alcohol (adolescencia)
Barja S, Cordero ML, Baeza C, Hodgson MI. Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en niños y adolescentes:
Recomendaciones de la Rama de Nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chilmedicina.uc.cl
Pediatr. 2014; 85 (3): 367-377.
Definición de salud cardiovascular ideal
para niños de 5 a 19 años
Factor
Definición
1
Tabaco
Nunca lo intentó, nunca fumó un cigarrillo entero
2
IMC
< percentil 85
3
Actividad física
60 min de actividad moderada/vigorosa al día
4
Dieta saludable 4-5 componentes: baja carga glicémica, alta en
folato, alta en Omega 3, alta en PUFA y baja en
grasas trans
5
CT
< 170 mg/dL
6
PA
< percentil 90
7
Glicemia
< 100 mg/dL
American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee, Defining and setting national
goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association's strategic
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impact goal through 2020 and beyond, Circulation 121 (2010) 586–613.
Mayor CHDL futuro a mejor índice de salud CV
Magnussen CG, Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(1):68-76
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Menor IMT futura a mejor índice de salud CV
• Existe interacción entre
los factores genéticos y
ambientales
• También hay
modificación de los
estilos de vida
(favorables y
desfavorables).
• Todo ello modelará el
RCV
Laitinen T et al. Circulation 2012;125: 1971-1978
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Mejor
futuro a mejor índice de salud CV
 El mejor puntaje de salud
CV ideal se asoció a
menor masa ventricular
derecha, estructura y
función cardíaca a los 30
años.
 Los niños que mejoraron
su puntaje, hacia la
adultez, tenían similar
estructura y función
cardíaca a los que
siempre tuvieron alto
puntaje!
Laitinen T. Int J Cardiol. 2017; 320: 304–309
Laitinen t. International Journal of Cardiology 230 (2017) 304–309
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Prevención cardiovascular en la niñez
Secundaria
Primaria
Primordial
Barja S y col. Rev Chil Pediatr 2014; 85 (3): 367-377
Tratamiento para atenuar, retrasar o
evitar la ECV:
• Tratamiento efectivo dislipidemias
, HTA
• Manejo óptimo de patologías de
base en las secundarias
Identificación oportuna de FRCV:
• Tamizaje dislipidemias 2-10 años
• Medir PA desde los 3 años o antes
(Prem, BPN, patologías de riesgo)
Prevención de los factores de riesgo:
- Embarazo (Educ. y peso saludable)
- LME 6m, LM 12m
- Eutrofia
- Hábitos de vida saludable
(actividad física y alimentación)
- Higiene delmedicina.uc.cl
sueño
Dislipidemia en la niñez y adolescencia:
Conclusiones
1.
2.
3.
4.
Problema que afecta a un tercio de la población escolar chilena.
El principal factor asociado es el exceso de peso (Sobrepeso y obesidad).
Tiende a mantenerse posteriormente en la vida (tracking).
Se asocia a RCV actual y futuro.
5. La detección y tratamiento precoz son fundamentales para ↓RCV.
6. Todo niño dislipidémico debe cambiar su estilo de vida:
• La dieta tiene buen rendimiento en las leves a moderadas
• La actividad física es cardio-protectora, pero se requiere > evidencia
de su efecto en dislipidemias.
7. El tratamiento medicamentoso es excepcional y debe ser realizado por
especialista.
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Escuela de Medicina
Dislipidemias en la niñez y
adolescencia
Curso de Salud Cardiovascular. MINSAL, 16 de Mayo, 2019
Dra. Salesa Barja
Nutrióloga pediátrica
Rama de Nutrición SOCHIPE
Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. PUC
Hospital Josefina Martínez.
[email protected]
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