PLACAS ACTIVAS Los aparatos removibles son aquellos que el paciente puede sacarse y colocarse cuando quiera, por tanto pueden hacer una acción intermitente. Dentro de ellos están los aparatos funcionales, retenedores, mantenedores de espacio, entre otros; Las placas activas son unas láminas o plancha de acrílico y acero inoxidable, que se apoyan en los dientes y mucosa alveolar, y en el maxilar superior, también en el paladar. ANTECEDENTES Kniesel en 1836, fue el primer autor que describió una placa removible para mover dientes, para lo que utilizaba unas cubetas con las que recoger y posteriormente duplicar la forma anatómica de los arcos dentarios; luego en 1948 Linderer recomendaba, para corregir las “posiciones oblicuas” de los dientes, una placa de caucho vulcanizado en la que iban incluidos una barras o resortes metálicos “para inducir presiones sobre las encías y las apófisis alveolares”. En este mismo periodo, Robinson presento una lámina de caucho con dos resortes helicoidales en posición transversal que trataban de abrir y separar los rebordes alveolares. Posteriormente le añadió un arco labial, que cubría las caras labiales de los incisivos que estaban protruidos. Kingsley, el padre de la ortodoncia estadounidense propuso una placa de caucho para adelantar la mordida por medio de un plano inclinado que impedía el contacto oclusal y situaba en protrusión la mandíbula. En 1871, Coffin presento lo que aun se conoce como placa de Coffin; partió sagitalmente una placa y unió las dos mitades por medio de un alambre de tecla de piano, doblado en W, para facilitar la expansión transversal de la arcada superior. Schawartz, amplio las posibilidades terapéuticas de lo que denomino y universalizó como “placa activa”. En Estados Unidos fue Hawley quien simplifico el diseño para aplicarlo tanto al tratamiento activo como a la retención y estabilización de lo ya corregido. Podemos diferenciar placas activas y placas pasivas. Las placas activas tienen acción sobre las piezas dentarias y pueden producir movimientos dentarios. Las placas pasivas no realizan movimientos directos sobre las piezas dentarias. Se utilizan como mantenedores de espacio, después de tratamientos de expansión o al final de un tratamiento de ortodoncia. Las placas activas tienen unas indicaciones precisas, no se pueden con ellas realizar toda clase de movimientos dentarios, por ello tienen limitaciones, las fuerzas que utilizan son menos peligrosas que los aparatos fijos, ya que no son fuerzas continuas, son discontinuas con lo cual hay más capacidad de regeneración que si fuesen continuas. USO DE LA PLACA ACTIVA El objetivo del aparato es la aplicación de fuerzas para efectuar el movimiento planeado en los dientes. Con tal fin el aparato debe estar bien realizado, desde el punto de vista mecánico, ejecutado con precisión técnica con respecto a las precondiciones biológicas para lograr el éxito del tratamiento. Ya sea que se usen aparatologias fijas o removible, el tratamiento ortodóntico no es un problema simple. El logro del resultado y esencialmente su especialidad, dependen también del patrón morfogenético, de la función muscular, del crecimiento y desarrollo simultáneos y de otros factores. Con las placas activas, la dirección y la cantidad de fuerza aplicada esta bajo completo control, y se logra un anclaje firme. Estas son ventajas que el operador debe conocer y utilizar al máximo. Pero, si no está igualmente consiente de las limitaciones impuestas por esos métodos, se hallará en una situación de desventaja y podrá perjudicar a su paciente. DESVENTAJAS DE LAS PLACAS 1. Posibilidades limitadas de movimiento. 2. Producen alteraciones en la fonación. 3. Dificultad de nivelar la arcada. Menor control del movimiento. 4. Dependencia total del paciente. 5. Tratamiento prolongado en el tiempo. 6. Ausencia de efecto ortopédico. 7. Mal resultado en grandes discrepancias óseo-dentarias. 8. Se desajustan con mayor frecuencia. COMPONENTES Las placas activas están compuestas de: Base de acrílico, elementos de retención y elementos activos como son: arco vestibular, resortes, tornillos. La base Sirve para sujeción de los elementos activos de la placa, como sujeción, anclaje y puede convertirse en activa si ejerce fuerza sobre los dientes. Sus funciones son: 1. Como base de operaciones para llevar todas las partes que trabajan. La placa superior está en contacto con las caras palatinas de todos los dientes, excepto cuando se la recorta para un fin especial, debe extenderse hasta un punto inmediatamente por distal del último molar erupcionado. Esto ayudara a impedir que bascule y se desplaze en sentido antero-posterior. Todos los elementos metálicos quedan incluidos y sujetos por el acrílico. Cuando hay una finalidad especial, la placa puede extenderse de modo de cubrir los dientes posteriores, formando bloques de mordida. La apertura de la mordida así lograda facilitara la alineación de los incisivos trabados en oclusión palatina. 2. Para servir como anclaje y parte de trabajo. La base proporciona resistencia contra fuerzas activas; su contacto con los dientes y el paladar aumentara decisivamente el anclaje obtenido por los retenedores y el arco vestibular. Las placas divididas por tornillos suministraran anclaje además de servir como partes de trabajo. 3. Para ser una parte activa del aparato mismo, como lo dicte el problema ortodóntico especifico. La propia placa puede actuar como unidad activa cuando se divide en varios sectores que quedan unidos entre sí por tornillos o resortes metálicos; la sección de la placa tiene como objetivo aumentar o disminuir la distancia entre sus partes, con lo que se consigue modificar el diámetro sagital o transversal del arco dentario. De acuerdo con el sentido de corte, o apertura, las placas pueden servir como aparatos de: • Acción simétrica o asimétrica • Contracción o expansión • Expansión uniforme o en abanico • Expansión triple o doble - Elemento ortodóntico indirecto: sin necesidad de añadir otros elementos, la placa puede diseñarse de tal forma que sirva para ejercer indirectamente efectos terapéuticos sobre la arcada antagonista o canalizarlos preferentemente hacia la hemiarcada contra lateral. - Aletas linguales posteriores: la extensión distal de la placa superior permite que el acrílico recubra la cara lingual de los dientes posteriores mandibulares uni o bilateralmente. Para expansionar simultáneamente la arcada dentaria superior e inferior, se puede extender inferiormente la placa superior hasta alcanzar la arcada mandibular. - Plano de mordida anterior: la extensión anterior de la placa recubre la cara palatina de los incisivos superiores donde el aumento del grosor del acrílico condiciona el contacto precoz de los incisivos inferiores y la inclusión de los dientes posteriores. Sirve para desbloquear la interdigitación cuspídea con el fin de facilitar la corrección de mordidas cruzadas; es muy eficaz en la corrección de la sobre mordida al promover la erupción vertical de los dientes posteriores libres de contacto con los antagonistas. - Plano de mordida posterior: bloque de acrílico que sitúa en la zona de molares e impide el cierre mandibular y queda unido a la placa superior o inferior. Libera la oclusión de igual modo que el plano anterior, pero tiene una acción muy distinta sobre incisivos y molares: favorece la erupción de los incisivos y se oponen al crecimiento vertical posterior inhibiendo la erupción o llevando a la intrusión de los molares. Elementos de retención Los elementos de retención (ganchos o retenedores) son los que mantienen la placa en la boca y evitan su desplazamiento. La aposición y la adhesión de los tejidos y la extensión del acrílico entre los dientes o por debajo de la zona de su mayor convexidad aumentan el anclaje pero rara vez serán suficientes. Casi todas las placas, por lo tanto, están fijadas a los dientes por medio de retenedores, de los que se ha diseñado una gran variedad: Adams, retenedor de bola o triangular, circunferencial, retenedor en ojalillo, punta de flecha de Schwarz, forma de asa y Duyzings. El más utilizado es el Adams, es el más versátil y suministra el anclaje más fuerte para la placa. Está formado por dos puntas que van en las caras proximales (mesial y distal) y un puente que las une, tiene dos brazos hacia lingual o palatino que son los que irán introducidos en la base. Se puede construir en el laboratorio o se encuentran preformas en el mercado. Se suele usar alambre de 0,7 y los retenedores pueden colocarse en cualquier pieza, pero lo más frecuente es colocarlos en los primeros molares. Se pueden colocar en piezas temporales. El inconveniente es que impide erupción del molar sobre el que se apoya. Bola o Triangular. Sale de lingual o palatino por los espacios interproximales. Acaba en una bola o punta de flecha que se enclava en la papila. Se usa como complemento de otros ganchos porque de por si no tienen fuerza suficiente. El circunferencial es el retenedor clásico de las prótesis. Tiene forma de medio círculo. Va desde palatino o lingual hasta vestibular extendiéndose por esta cara del diente a lo largo de su 1/3 gingival. Termina en una bola que se introduce en el espacio interproximal. La flecha de Schwarz, fue muy utilizado, se forma unas puntas de flecha que se introducen en los espacios interdentarios. El gancho en forma de asa, es una asa de alambre que se apoya en el espacio interdentario entre dos piezas. El gancho de Duyzings se extiende desde palatino o lingual hasta vestibular. Rodea el ecuador de la cara vestibular del molar, va hasta la mitad y luego vuelve sobre sí mismo por la zona gingival. Es un gancho doble, uno va por medial y otro por distal. Son poco elásticos y solo ajustables a dientes con suficiente corona clínica El retenedor en Ojal: Es continuo, los ojales se enclavan en la papila, en los espacios interproximales. Los ojales se unen entre sí por unos puentes que pasan por el 1/3 gingival. Son de fácil construcción muy elásticos y permiten la erupción molar Elementos activos ARCO VESTIBULAR El alambre vestibular o arco vestibular puede tener dos funciones, una ejemplificada por el contenedor de HAWLEY, es sostener la placa en su sitio y contener los dientes, osea una función pasiva. La otra es servir como elemento activo para el movimiento de los dientes. No obstante en esta función servirá también simultáneamente para estabilizar el aparato. La mayor parte de tiempo desempeñara un importante papel; algunas parte de alambre contendrán diente y otras los moverán. El propósito del arco vestibular determinara su grosor. Este varía desde 0’8 hasta 0.9 mm. Todo alambre vestibular aun el de menor calibre, es capaz de ejercer una presión considerable, suficiente como para provocar daño a la pulpa y a la zona periapical. Para producir retención, el arco vestibular generalmente seguirá el diseño del contenedor de HAWLEY, abarcando los 6 dientes anteriores con sus brazos unidos a la placa de acrílico entre el canino y el primer premolar. El arco puede, no obstante, estar restringido a los 4 incisivos o a cualquier parte del sector anterior, o puede extenderse hacia distal hasta el segundo premolar o aun al primer molar. Cuando se lo utiliza para producir movimiento en los dientes, los brazos así como el arco vestibular pueden ser activados. Después de extracciones, el arco vestibular a menudo se omite por completo durante la primera fase, mientras los caninos y los primeros premolares se mueven hacia distal. Cuando estos movimientos dentarios han sido logrados, los dientes anteriores son alineados por un arco vestibular que además reducirá el resalte. Un caso particular es el arco de progenie que saliendo del maxilar superior, el alambre se apoyará en la cara vestibular del grupo incisal inferior, los lingualiza y además frenamos el crecimiento de la mandíbula también para mordidas cruzadas anteriores. RESORTES Los resortes se construyen con alambre, de diferentes grosores, que apoyados y activados sobre el diente producen su desplazamiento. Los resortes auxiliares utilizados para el movimiento de los dientes son de dos clases: 1. Resortes con ansas cerradas o continuas. 2. Resortes de extremo libre. Los resortes de extremo libre o cantiléver pueden tener incorporada una espiral helicoidal y se los emplea con suma frecuencia. Para ejercer la presión necesaria sobre el diente o dientes que deben moverse, el resorte ha de ser activado la manera de hacerlo se observa en la grafica para los resortes libres, y en la otra grafica para los resortes cerrados o continuos con ansas utilizado solo en forma ocasional, pero muy efectivo, es otro diseño descrito por SCHWARZ quien lo denomino “resorte en paleta”. Los resortes en espiral helicoidales son sumamente efectivos para el movimiento distal del canino y premolares hacia un espacio dejado por una extracción. El resorte esta “encajonado”. Así el acrílico lo protege hacia oclusal. El alambre que forma el resorte está anclado en el acrílico y luego gira para cruzar el resorte, impidiendo de tal modo que sea desplazado hacia gingival. Si, por razones higiénicas o para permitir un mejor control del resorte, se recorta la placa, el alambre guía quedara superpuesto al resorte o se hará un alambre de guía doble. Similar en su construcción es el resorte en alfiler de gancho de doble ansa para el movimiento vestibular de los incisivos superiores. Debe hacerse girar la espiral de modo que cuando el resorte actúe, esta tienda a desenvolverse. Los resortes palatinos Se los emplea para el movimiento distal de los caninos más desplazado hacia vestibular. Por razones aparentemente técnicas la espiral debe abrirse cuando se active el resorte. La espiral no debe ubicarse hacia distal; esto dificultara la activación del resorte, a causa de que la parte anterior de este se deslizara hacia abajo y se volverá ineficaz. Los resortes de mayores dimensiones pueden ser empleados como resorte de coffing para expansión, en lugar de tornillos. Es importante tener en cuenta que la fuerza se ejerce solo sobre un punto de la corona; de esto depende hacia donde se va a mover el diente. La fuerza debe aplicarse en dirección perpendicular al eje de axial diente, En proyección oclusal, la fuerza debe pasar por el centro geométrico del diente Hay varios tipos de resortes: • De protusión o colchón (abierto y cerrado) • Helicoidal • En Z • Retractores labiales • Resortes para elásticos • Resorte de Coffin Los resortes de protrusión, helicoidal y en Z (doble helicoide), se usan para vestibulizar piezas dentarias. Este tipo de resorte de protrusión si lo alargamos de forma que envuelva la cara proximal, puede hacer un movimiento mesio distal de la pieza dentaria. El resorte helicoidal puede realizar movimientos mesio distales. El resorte en Z es un doble espiral que permite combinar un movimiento hacia vestibular y un movimiento en sentido mesio distal Los retractores labiales son resortes que se apoyan en la cara vestibular de las piezas para lingualizarlas, se usan fundamentalmente en los caninos superiores. Los resortes para elásticos son alambres que van a sujetar un elástico, para que éste pueda hacer tracción de una pieza dentaria y en el otro extremo colocamos otro resorte igual. Se pueden usar en aparatos removibles para distalar caninos. El resorte de Coffin, es un alambre de 1 o 1,25 mm, que se usa para hacer pequeña expansión en el maxilar superior, aunque hoy disponemos de otros medios más efectivos como veremos más adelante. TORNILLOS Los tornillos, llamados de expansión, no solo se han usado para aumentar la longitud de arcada a base de expansionarla, también se usan para rotar incisivos, para descruzar mordidas, para distalar piezas, para vestibulizar piezas, etc. La placa base cuando se emplea como parte activa, esta dividida y separadas por tornillos. Una división igual de la placa creara un anclaje reciproco para ambas partes. Dividiendo la placa en parte mayores y menores, la mayor suministrara más anclaje para los movimientos de la menor o menores. El tornillo cuando se hace girar 90° separa las partes de la placa 0,2 mm. Esto significara angostar la membrana periodontal 0,1 mm de cada lado. Se a argumentado que tan pequeña reducción del espacio no interrumpirá la circulación sanguínea, creando así, las condiciones ortodoncicas ideales para la transformación de hueso. La placa hendida superior habitual puede adaptarse para expansión simétrica mediante la incorporación de un trozo de alambre en el extremo distal de la división. Cuando se abre el tornillo, las dos partes de la placa se mantienen juntas en el extremo posterior. El tornillo esta hecho de dos partes, una bisagra y un tornillo especial que permite la rotación dentro del disco. Otra construcción incorpora la bisagra con el tornillo en otra pieza. Esta última es más estable y las maniobras de laboratorio más sencillas. Según la colocación del tornillo en la placa, al activarlo, hace que se separe el acrílico, éste empuja a las piezas dentarias haciendo que éstas se desplacen, al igual que los resortes son movimientos discontinuos y hasta que no activemos el tornillo no habrá fuerza para desplazar el diente. Si lo colocamos central, en la parte posterior del acrílico ponemos una bisagra, al abrir el tornillo lo hace en forma de abanico, se logra la expansión del segmento anterior y no del posterior. Esto puede ser útil en casos de maloclusiones en las que la arcada es de forma muy triangular con apiñamiento anterior. Si lo colocamos de forma que la presión sobre el acrílico es desigual, y lo hacemos según los cortes que damos al acrílico, se producirá una expansión asimétrica. Hay tornillos que sirven para vestibulizar piezas dentarias, se apoyan en la cara palatina y hacen un efecto parecido a los resortes que hemos visto de vestibulización, son individuales y se deben colocar en todas las piezas que queremos desplazar. Se usan para descruzar piezas dentarias, si tenemos que descruzar varias piezas, se puede hacer con un tornillo normal colocándolo en posición transversal y al activarlo empujará a los dientes que se quieran vestibulizar, esto se usa mucho para descruzar mordidas anteriores. Se pueden descruzar segmentos posteriores, con un tornillo central y según coloquemos los planos de elevación y aletas acrílicas que desde el superior se apoyarán en la parte lingual del inferior, servirá de anclaje si solo ponemos una aleta y si colocamos dos podemos descruzar en caso que sea bilateral. Con los tornillos se pueden rotar piezas unirradiculares, aplicando un par de fuerzas en el diente, una fuerza la hará el tornillo y con el arco vestibular haremos la fuerza en sentido contrario. No es el sistema ideal ya que con otro tipo de ortodoncia conseguimos mejores resultados y además no podemos girar piezas multiradiculares. Clases: Microtornillos: Se utilizan para vestibularizar los dientes. Una vez al mes en la consulta. Tienen un desatornillado especial. Macrotornillos: Son los normales. Los usaremos en el laboratorio. Expanden de 7 a 11 mm. Tornillo en uve (Bertoni): Sirven para expansión en el sector anterior
