Williams OBSTETRICIA Williams OBSTETRICIA 24ª EDICIÓN F. Gary Cunningham, MD Jodi S. Dashe, MD Beatrice & Miguel Elias Distinguished Chair in Obstetrics and Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medial Director of Prenatal Diagnosis and Genetics Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Kenneth J. Leveno, MD Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Barbara L. Hoffman, MD Jack A. Pritchard Chair in Obstetrics and Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Steven L. Bloom, MD Mary Dees McDermott Hicks Chair in Medical Science Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Chief of Obstetrics and Gynecology Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Catherine Y. Spong, MD Bethesda, Maryland Brian M. Casey, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Director, Division of Maternal-Fetal Medicine University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Chief of Obstetrics Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Jeanne S. Sheffield, MD Alvin “Bud” Brekken Professor of Obstetrics and Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Fellowship Director, Maternal-Fetal Medicine University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medical Director of Prenatal Clinics Traducción: Martha Elena Araiza Martínez José Rafael Blengio Pinto José Luis González Hernández Anahí Hurtado Chong Ana Ma. Pérez Tamayo Gerente editorial: Javier de León Fraga Editora de desarrollo: Norma Leticia García Carbajal Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. WILLIAMS OBSTETRICIA 24a EDICIÓN Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2015, 2011, 2006, 2002, 1998, 1994, 1990, 1986, 1970, 1962, respecto a la décima edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 16, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN: 978-607-15-1277-2 Translated from the Twenty-Four English edition of: Williams Obstetrics Copyright © 2014 by McGraw-Hill Companies, Inc. Copyright © 2010, 2005, 2001 by McGraw-Hill Companies, Inc. Copyright © 1997, 1993, 1989 by Appleton & Lange Copyright © 1985 by Appleton-Century-Crofts Copyright © 1971 by Meredith Corporation Copyright © 1961, 1956, 1959 by Appleton-Century-Crofts Copyright © 1946, 1941, 1936 by D. Appleton-Century-Co., Inc. Copyright © 1930, 1923, 1917, 1912, 1909, 1907, 1904, 1903, 1902 by D. Appleton and Company Copyright © 1964 by Florence C. Stander Copyright © 1951 by Anne W. Niles Copyright © 1935, 1940 by Caroline W. Williams Copyright © 1930, 1931, 1932 by J. Whitridge Williams ISBN: 978-0-07-179893-8 ARR 06/15 1234567890 Impreso en China 2346789015 Printed in China EDITORES F. Gary Cunningham, MD Jodi S. Dashe, MD Beatrice and Miguel Elias Distinguished Chair in Obstetrics and Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medical Director of Prenatal Diagnosis and Genetics Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Kenneth J. Leveno, MD Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Jack A. Pritchard Chair in Obstetrics and Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Steven L. Bloom, MD Mary Dees McDermott Hicks Chair in Medical Science Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Chief of Obstetrics and Gynecology Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Catherine Y. Spong, MD Bethesda, Maryland Barbara L. Hoffman, MD Brian M. Casey, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Director, Division of Maternal-Fetal Medicine University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Chief of Obstetrics Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Jeanne S. Sheffield, MD Alvin “Bud” Brekken Professor of Obstetrics and Gynecology Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Fellowship Director, Maternal-Fetal Medicine University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medical Director of Prenatal Clinics Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas v EDITORES ASOCIADOS Diane M. Twickler, MD Mala S. Mahendroo, PhD Dr. Fred Bonte Professorship in Radiology Professor, Department of Radiology and Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medical Director of Obstetrics and Gynecology Ultrasonography Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology and Green Center for Reproductive Biological Sciences University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Dallas, Texas COLABORADORES vi Kevin C. Worley, MD Donald D. McIntire, PhD Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Associate Residency Program Director University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Biostatistician Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas J. Seth Hawkins, MD, MBA Lewis E. Calver, MS, CMI, FAMI Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and Hospital System Dallas, Texas Faculty Associate, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas DEDICATORIA Éstos son tiempos complicados para la medicina académica. Son en particular fastidiosos para los departamentos de obstetricia y ginecología. En combinación con las rigurosas limitaciones al patrocinio, existe una supervisión molesta, a veces con regulaciones sin sentido, además de una multitud de formatos y papeleo que nos impone una burocracia abultada que además sigue creciendo. A pesar de estas dificultades en apariencia abrumadoras, los jefes de los departamentos académicos y los directores de los programas de residencia resisten y mantienen el énfasis en los principios básicos que son fundamentales para la capacitación académica. Es a estos incondicionales individuos que dedicamos esta 24ª edición de Williams Obstetricia. vii Contenido APÉNDICE Suero y constituyentes sanguíneos . . . . . . 1287 Mediciones ecográficas fetales . . . . . . . . . 1294 Mediciones ecocardiográficas maternas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293 Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1305 xiii RECONOCIMIENTOS Durante la creación y producción de este libro, fuimos afortunados de contar con la asistencia y apoyo de incontables profesionales talentosos dentro y fuera del Department of Obstetrics and Gynecology. Para comenzar, reconocemos que una tarea de esta magnitud no habría sido posible sin el firme apoyo del Dr. Barry Schwarz, cuyo respaldo financiero y académico ha sido esencial. Al reunir una compilación académica tan grande, se necesitó la erudición de muchos colegas para agregar información vital y contemporánea. En realidad fue un hecho fortuito el tener acceso a un excelente conjunto de colaboradores, aquí y de otros centros médicos académicos. De la University of Texas Southwestern Medical Center, la Dra. April Bailey de los Departamentos de Radiología y de Obstetricia y Ginecología aportó información e imágenes por resonancia magnética demostrativas maternas y fetales. Éstas se complementaron con otras contribuciones gráficas de los doctores Elysia Moschos, Michael Landay, Jeffrey Pruitt y Douglas Sims. Del Departamento de Patología, los doctores Kelley Carrick y Brian Levenson que generosamente donaron ejemplares de microfotografías. Del Departamento de Dermatología, el Dr. Amit Pandya aportó diversas figuras típicas. De la División de Uroginecología, nuestra nacionalmente conocida anatomista experta en pelvis, Dra. Marlene Corton, preparó obras maestras gráficas para el capítulo de anatomía. Los doctores Claudia Werner y William Griffith brindaron su valioso conocimiento sobre el tratamiento de la displasia cervicouterina. Gran parte del Apéndice de este libro se reunió originalmente por las doctoras Mina Abbassi-Ghanavati y Laura Greer. Por último, las fotografías clínicas fueron proporcionadas por muchos maestros y socios, actuales y pasados, incluidos los doctores Patricia Santiago-Muñoz, Julie Lo, Lisa Halsvorson, Kevin Doody, Michael Zaretsky, Judith Head, David Rogers, Sunil Balgobin, Manisha Sharma, Michael Hnat, Rigoberto SantosRamos, Shaysreen Roshanravan, April Bleich y Roxane Holt. Nuestros colegas nacionales e internacionales hicieron varias contribuciones. Expertos en patología placentaria que compartieron su conocimiento e imágenes incluyen a los doctores Kurt Benirschke, Oba Marie Faye-Petersen, Mandolin Ziadie, Michael Conner, Jaya George y Erika Fong. La información sobre los trastornos hipertensivos fue aportada por los doctores Marshall Lindheimer y Gerda Zeeman, y la del parto vaginal instrumentado por el Dr. Edward Yeomans. Los doctores Timothy Crombleholme, Togas Tulandi, Edward Lammer, Charles Read y Frederick Elder proporcionaron imágenes trascendentales. Además de estas contribuciones, dependimos mucho de la aportación intelectual y clínica de numerosos colegas y colaboradores más. En particular, citamos a la División completa de Medicina Maternofetal, cuya facultad nos proporcionó contenidos expertos, pero además nos ayudaron a cubrir los deberes clínicos cuando la redacción y la edición nos requerían mucho tiempo. Este grupo incluye a los doctores Scott Roberts, Oscar Andujo, Vanessa Rogers, Morris Bryant, Stephan Shivvers, Stephanie Chang, Robyn Horsager, Patricia Santiago-Muñoz, Julie Lo, Ashley Zink, Ed Wells y Mark Peters. También reconocemos que la producción de Williams Obstetricia no habría sido posible sin la ayuda de nuestros compañeros en medicina maternofetal y los residentes en obstetricia y ginecología. Su insaciable curiosidad sirve para impulsarnos a encontrar formas nuevas y efectivas para transmitir las antiguas verdades, datos nuevos y conceptos innovadores. Sus preguntas lógicas y críticas nos señalan las debilidades del texto y así nos ayudan siempre a mejorar nuestro trabajo. Además, les agradecemos sinceramente su vigilancia para capturar fotografías de ejemplos espectaculares de patología obstétrica y hallazgos normales. Por ejemplo, en esta edición incluimos fotografías proporcionadas por los doctores Elaine Duryea, Stacey Thomas, Jonathan Willms, Kara Ehlers, Nidhi Shah, Abel Moron, Kyler Elwell, Rebecca Stone, Angela Fields, Emily Adhikari y Elizabeth Mosier. Gracias al patrocinio generoso de McGraw-Hill Companies, esta edición contiene ahora más de 200 ilustraciones a color. La mayoría de ellas fueron creadas por varios ilustradores médicos hábiles, incluidos la Srta. Marie Sena, Srta. Erin Frederikson, Srta. Mollie Gove, Sr. Jordan Pietz, Srta. SangEun Cha y la Srta. Jennifer Hulsey. Todos estos talentosos artistas entrenados aquí en UT Southern bajo la tutela del Sr. Joseph Varghese, la Srta. Dharmesh Thakur y su equipo en Thomson Digital, que proporcionaron las gráficas a color y las imágenes usadas para mejorar esta edición. Recibieron la ayuda del experto en contenido médico Dr. Shetoli Zhimomi, que tradujo de manera precisa nuestra visión académica a cada imagen. Su equipo coordinó incansablemente los esfuerzos entre el autor y el artista, y amablemente se adaptó a nuestros numerosos cambios y arreglos. La producción del manuscrito de 5 000 páginas no habría sido posible sin un equipo dedicado para reunir estos esfuerzos. De nuevo, estamos en deuda con la Srta. Connie Utterback por sus esfuerzos incansables como coordinadora de producción. Para la producción del manuscrito recibió la asistencia capacitada del grupo Dallas, que incluyó a las señoritas Melinda Epstein, Dawn Wilson, Marsha Zint, Minnie Tregaskis, Dina Trujillano y Ellen Watkins. El apoyo para la tecnología de producción fue proporcionado por el muy conocedor y sensible Sr. Charles Richards y el Sr. Thomas Ames. Por todos ellos y muchos más que no se mencionan, no habríamos podido hacer nuestro trabajo sin su conocimiento. De nuevo ha sido un privilegio y un placer trabajar con los dedicados profesionales de McGraw-Hill Education. La Srta. Alyssa Fried aportó su considerable inteligencia, energética ética de trabajo y creatividad a esta edición de Williams Obstetricia. Su dedicación a crear el mejor libro posible igualó nuestros esfuerzos y quedamos asombrados por su estilo imperturbable, productivo y cortés. El Sr. Peter Boyle dirigió nuestro libro en el proceso de producción. Apreciamos mucho sus esfuerzos calmados y eficientes. El Sr. Richard Ruzycka actuó como supervisor de producción para esta edición del libro. Mantuvo hábilmente nuestro proyecto encauzado a través de diversos obstáculos posibles. Por último, hemos tenido el placer de trabajar con el Sr. Amen Ovsepyan en la coordinación de las imágenes en muchas xvii xviii Reconocimientos de nuestras ediciones. Su organización y eficiencia no tienen rival. Nuestro libro adquirió su forma final bajo la atención vigilante de nuestros compositores en Aptara, Inc. Agradecemos a la Srta. Indu Jawwad por sus talentos para la diestra coordinación y la supervisión de la composición. Su atención dedicada a los detalles y la organización fueron vitales para completar nuestro proyecto. También en Aptara, el Sr. Mahender Singh cumplió una tarea crucial en el control de calidad, y ayudó a crear el hermoso diseño de los capítulos para resaltar nuestro contenido de manera estética e informativa. Finalmente, pero no en último lugar, reconocemos nuestra sustancial deuda con las mujeres que nos dejaron participar en su atención. El conocimiento clínico y las múltiples ilustraciones presentadas en este libro no habrían sido posibles sin su espíritu colaborador para ayudarnos a aumentar nuestro conocimiento obstétrico. También nuestro sincero y entusiasta aprecio por nuestras familias y amigos. Sin su paciencia, generosidad y aliento, esta tarea habría sido imposible. Los editores 2 CAPÍTULO 1 Aspectos generales de la obstetricia ESTADÍSTICAS VITALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EMBARAZOS EN ESTADOS UNIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . INDICADORES DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA TEMAS DE ACTUALIDAD EN OBSTETRICIA . 2 4 . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . 7 La obstetricia se encarga de la reproducción humana y como tal, siempre es un tema de importancia considerable. La especialidad favorece la salud y el bienestar de la mujer embarazada y del feto a través del cuidado perinatal de calidad. Este cuidado incluye la identificación y tratamiento apropiados de las complicaciones, la supervisión del trabajo de parto y el parto, asegurar la atención para el recién nacido y el tratamiento de la madre durante el puerperio. El cuidado durante el puerperio favorece la salud y proporciona opciones de planificación familiar. La importancia de la obstetricia se refleja por el uso de los resultados maternos y neonatales como índice de calidad de la atención y de la calidad de vida entre las diferentes naciones. Los índices que reflejan malos resultados obstétricos y perinatales podrían llevar a la suposición de que se carece de una atención médica para la totalidad de la población. Con esto en mente, se proporciona un resumen del estado actual de salud materna y neonatal en Estados Unidos y sus relaciones con la obstetricia. ESTADÍSTICAS VITALES El National Vital Statistics System de Estados Unidos es el ejemplo más antiguo y exitoso del acto de compartir datos intergubernamentales acerca de la salud pública. En el National Center for Health Statistics (NCHS) se recolectan y distribuyen estadísticas oficiales a través de acuerdos contractuales con sistemas de registro vitales, los cuales son operados en varias jurisdicciones legalmente encargadas del registro de nacimientos, muertes fetales, defunciones, matrimonios y divorcios. La autoridad legal reside de modo individual en los 50 estados de la Unión Ameri- cana: dos regiones: el Distrito de Columbia y la ciudad de Nueva York; y cinco territorios: Samoa Americana, Guam, las Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes. Los certificados estándar para el registro de los nacimientos de productos vivos y muertos fueron desarrollados por primera vez en 1900. Una ley del Congreso estableció en 1902 el Bureau of the Census para desarrollar un sistema de recolección anual de estadísticas vitales. Este comité conservó su autoridad hasta 1946, cuando sus funciones fueron transferidas al servicio de salud pública de Estados Unidos. Hoy en día, esa función ha sido asignada a la división de estadísticas vitales del NCHS, que es una división de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). El certificado de nacimiento estándar se revisó ampliamente en 1989 para incluir más información respecto a factores de riesgo del estilo de vida y médicos, así como de las prácticas de atención obstétrica. En el año 2003 se incrementó en Estados Unidos una revisión amplia del Standard Certificate of Live Birth para incrementar la acumulación de información clínica obstétrica y del recién nacido. En el cuadro 1-1 se hace énfasis en las categorías de los datos y se muestran ejemplos de cada una. Este certificado de nacimiento revisado se había implementado en 36 estados para el año 2011, lo que representaba el 83% de todos los nacimientos (Hamilton, 2012). ■ Definiciones El uso uniforme de definiciones estándar es recomendado por la Organización Mundial de la Salud así como por la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012). Tal uniformidad permite la comparación de datos no sólo entre estados o regiones de Estados Unidos sino también entre países. Sin embargo, no todas esas definiciones pueden aplicarse de manera uniforme. Por ejemplo, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que en los reportes se incluya a los fetos y recién nacidos (ya sea que nazcan vivos o muertos) con un peso mínimo de 500 g, pero no todos los estados siguen esas sugerencias. Por ejemplo, en 28 entidades estatales se estipula que las muertes fetales a partir de las 20 semanas de ges- Aspectos generales de la obstetricia Factores de riesgo en el embarazo. Ejemplos: antecedentes de parto prematuro o eclampsia Procedimientos obstétricos. Ejemplos: glucólisis, cerclaje, versión cefálica externa Trabajo de parto. Ejemplos: presentación diferente a la cefálica, administración de glucocorticoides para maduración pulmonar fetal, antibióticos durante el trabajo de parto Parto. Ejemplos: parto vaginal quirúrgico fallido, prueba de trabajo de parto con cesárea previa Recién nacido. Ejemplos: ventilación mecánica, tratamiento con surfactante, anomalías congénitas tación deberían registrarse como tales; en ocho estados, se reportan todos los productos de la concepción como muertes fetales; y todavía en otros se usa un peso mínimo de 350 a 400 g o 500 g al nacer para definir la muerte fetal. Para aumentar la confusión en los National Vital Statistics Reports se tabula la muerte fetal como aquella que ocurre a las 20 semanas de gestación o más (CDC, 2009). No obstante, el percentil 50 para el peso fetal a las 20 semanas se aproxima a los 325 a 350 g, cifra considerablemente menor que la definición de 500 g. De hecho, un peso al nacer de 500 g corresponde al percentil 50 para las 22 semanas. Las definiciones recomendadas por el NCHS y los CDC son las siguientes: Periodo perinatal. Lapso posterior al nacimiento de un feto después de 20 semanas de gestación y que concluye a los 28 días de edad posnatal. Cuando las tasas perinatales se basan en el peso al nacer más que en la edad gestacional, se recomienda que el periodo perinatal se defina a partir de los 500 g. Nacimiento. Expulsión o extracción completa de un feto de la madre después de las 20 semanas de gestación. Como se describió antes, en ausencia de criterios de datos precisos, los fetos que pesan <500 g no suelen considerarse nacimientos, sino más bien abortos, para fines de estadísticas vitales. Peso al nacer. Peso de un recién nacido determinado inmediatamente después de nacer o tan pronto como sea factible. Tal peso debería expresarse hasta la cifra en gramos más cercana. Tasa de nacimientos. Número de nacidos vivos por 1 000 habitantes. Tasa de fecundidad. Número de nacidos vivos por 1 000 mujeres entre 15 y 44 años de edad. Nacido vivo. Denominación usada para registrar un nacimiento siempre que el recién nacido haya respirado en forma espontánea después del nacimiento o muestre cualquier otro signo de vida, como el latido cardiaco o movimientos musculares espontáneos voluntarios definidos. Los latidos cardiacos deben distinguirse de las contracciones cardiacas transitorias, y las respiraciones de los esfuerzos respiratorios o las boqueadas fugaces. Óbito o muerte fetal. Ausencia de signos de vida al nacer o después. Muerte neonatal hebdomadaria. Muerte de un recién nacido vivo durante los primeros siete días de vida. Muerte neonatal tardía. Muerte de un recién nacido vivo después de los siete días, pero antes de los 29 días de nacido. Tasa de óbitos o de muertes. Número de recién nacidos muertos por 1 000 nacimientos, incluidos los nacidos vivos y los mortinatos. Tasa de mortalidad neonatal. Número de muertes neonatales por 1 000 nacidos vivos. Tasa de mortalidad perinatal. Número de óbitos más los fallecimientos neonatales por 1 000 nacimientos totales. Muerte infantil. Todos los decesos de recién nacidos vivos desde el nacimiento hasta los 12 meses de vida. Tasa de mortalidad infantil. Número de menores de un año muertos por 1 000 nacidos vivos. Bajo peso al nacer. Recién nacido con peso <2 500 g. Muy bajo peso al nacer. Recién nacido con peso <1 500 g. Peso extremadamente bajo al nacer. Recién nacido con peso <1 000 g. Recién nacido a término. Producto nacido en cualquier momento después de cumplir 37 semanas de gestación y hasta las 42 semanas (260 a 294 días). Recién nacido prematuro. Un recién nacido antes de las 37 semanas de gestación (259 días de gestación). Recién nacido postérmino. Es el recién nacido en cualquier momento después de la semana 42, es decir, después del día 295. Aborto. Un feto o embrión retirado o expulsado del útero durante la primera mitad del embarazo, de 20 semanas o menos, o bien en ausencia de criterios de fechado precisos, aquel que pesa <500 g al nacer. Inducción del término del embarazo. La interrupción voluntaria de un embarazo intrauterino con el intento diferente al de tener un recién nacido vivo y que no culmina con éste. Esta definición excluye la retención del producto de la concepción después de la muerte fetal. Muerte materna directa. La muerte de la madre que resulta de complicaciones obstétricas del embarazo, el trabajo de parto o el puerperio así como de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una cadena de sucesos que son consecuencia de cualesquiera de esos factores. Un ejemplo es la muerte materna por hemorragia luego de la rotura uterina. Muerte materna indirecta. Un deceso materno que no se debe de manera directa a una causa obstétrica. El fallecimiento es consecuencia de una enfermedad preexistente o que se desarrolla durante el embarazo, trabajo de parto o puerperio, y que se agrava por las modificaciones fisiológicas inducidas por el embarazo. Un ejemplo es la muerte materna por complicaciones de la estenosis de válvula mitral. Muerte no obstétrica. Fallecimiento de la madre que es producto de causas accidentales o incidentales no vinculadas con el embarazo. Un ejemplo es la muerte por un accidente automovilístico o un cáncer concomitante. Tasa de mortalidad materna. Número de muertes maternas generadas por el proceso reproductivo por 100 000 nacidos vivos. Los términos tasa de mortalidad materna o tasa de muertes maternas son de uso más frecuente pero menos precisos. El término tasa resulta más preciso, porque incluye en el numerador la cifra de muertes independientemente del resultado del embarazo, por ejemplo, nacidos vivos, óbitos fetales y embarazos ectópicos, en tanto el denominador incluye el número de nacidos vivos. Muerte relacionada con el embarazo. La muerte de una mujer por cualquier causa durante la gestación o en el primer año después de la conclusión de ésta, independientemente de la duración y el sitio del embarazo. CAPÍTULO 1 CUADRO 1-1. Categorías generales y ejemplos específicos de la nueva información añadida al certificado de nacimiento en su revisión del año 2003 3 Generalidades SECCIÓN 1 Muerte obstétrica. Muerte vinculada con el embarazo que es producto de: 1) complicaciones propias del mismo; 2) la serie de eventos que se inicia con el embarazo y lleva al fallecimiento, o 3) el agravamiento de un trastorno no relacionado por los efectos fisiológicos o farmacológicos de la gestación y que después causó la muerte. EMBARAZOS EN ESTADOS UNIDOS CUADRO 1-2. Número total de embarazos y resultados en Estados Unidos en el año 2008 Resultados Número (%) Nacidos vivos Abortos inducidos Abortos espontáneos Embarazos totales Se han utilizado datos de diversas fuentes para proveer la siguiente revisión de los embarazos en dicho país durante los primeros dos decenios del siglo xxi. De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention, la tasa de fertilidad en Estados Unidos en 2011 para mujeres entre 15 y 44 años de edad fue de 63.2 nacidos vivos por 1 000 mujeres (Sutton, 2011). Como se muestra en la figura 1-1, esta tasa inició una tendencia lenta hacia el descenso en el año de 1990 y hoy en día ha disminuido aún más por la sustitución de nacimientos, lo que indica una declinación de la población (Hamilton, 2012). En el año 2011 hubo 3.9 millones de nacimientos y esto constituye la tasa de nacimientos más baja jamás registrada en Estados Unidos con una cifra de 12.7 × 1 000 habitantes. La tasa de nacimientos disminuyó para todos los principales grupos étnicos y raciales, para adolescentes y mujeres solteras y para mujeres entre 20 y 24 años de edad. Para mujeres mayores de 30 años de edad, la tasa permaneció sin cambios o se incrementó ligeramente. Casi la mitad de todos los recién nacidos en el año 2010 en Estados Unidos pertenecieron a minorías: latinoamericanos, 25%; estadounidenses de raza negra, 14%, y estadounidenses de origen asiático, 4% (Frey, 2011). En el cuadro 1-2 se muestra el número total de embarazos y sus resultados en 2008. De los 6 578 000 embarazos totales, la mayor parte (65%) concluyeron con nacidos vivos. De los nacimientos en Estados Unidos, casi 37% fueron no intencionales al momento de la concepción (Mosher, 2012). Es importante que la proporción general de nacimientos no planificados no ha disminuido en forma significativa desde 1982. Las mujeres solteras, las de raza negra y aquellas con bajo nivel educativo o económico tienen mayor probabilidad de tener un embarazo no planificado. Esto indica, que de los embarazos restantes en el año 2008, 35% de los casos correspondieron de manera casi equitativa entre abortos espontáneos o inducidos. La información sobre abortos inducidos se basa en los datos de vigilancia de (65) (18) (17) (100) abortos de los CDC en 45 estados, en combinación con los datos del Guttmacher Institute sobre aborto inducido. Tales datos se han recolectado desde 1976. Si son tabulados los totales anuales de 1976 a 2008, podría calcularse que casi 46 657 000 mujeres en Estados Unidos optaron por el aborto inducido desde la legalización del aborto basado en el caso Roe vs. Wade (cap. 18, pág. 363). Así, poco más de 46 millones de mujeres estadounidenses han elegido el aborto legal. Como se revisa más adelante, esto proporciona fuertes argumentos para facilitar el acceso a la planificación familiar. INDICADORES DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA ■ Mortalidad perinatal Hay diversos indicadores (varios de los cuales se describieron antes en las definiciones de Estadísticas vitales) que se utilizan como referencia para los resultados obstétricos y perinatales a fin de valorar la calidad de la atención. Como se definió antes, la tasa de mortalidad perinatal incluye el número de nacidos muertos y los fallecimientos neonatales por 1 000 nacimientos totales. De acuerdo con los National Vital Statistics Reports de MacDorman et al. (2012a), la tasa de mortalidad perinatal en 2006 fue de 10.5 por 1 000 nacimientos (fig. 1-2). Hubo 25 972 muertes fetales con embarazos de 20 semanas o más. Las muertes fetales con 28 semanas o más de gestación han disminuido desde 1990, mientras que las tasas para 20 a 27 semanas de gestación han permanecido estacionarias (fig. 1-3). A forma de comparación, hubo un total de 19 041 muertes neonatales en 2006, lo que significa que casi 60% de las muertes perinatales en Estados Unidos fueron fetales. Así, se observa que las muertes fetales han eclipsado las muertes neonatales como causa de mortalidad perinatal. ■ Mortalidad infantil 140 120 100 80 60 0 1925 4 248 000 1 212 000 1 118 000 6 578 000 Datos obtenidos de Ventura, 2012. ■ Tasas de embarazo Nacimientos por 1 000 mujeres, con edades de 15 a 44 años 4 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Año FIGURA 1-1. Tasas de fertilidad: Estados Unidos, 1925-2009 (tomada de Sutton, 2011). 2009 Hubo 6.1 muertes infantiles por 1 000 nacidos vivos en 2011, en comparación con 6.8 en 2001 (Hamilton, 2012). Las tres principales causas de muerte infantil (malformaciones congénitas, bajo peso al nacimiento y síndrome de muerte súbita de lactantes) explicaron casi la mitad de las defunciones. Los recién nacidos con baja edad gestacional y con bajo peso al nacimiento incrementaron de manera notable estas tasas de mortalidad. Por ejemplo, 55% de todas las muertes infantiles en el año 2005 ocurrieron en 2% de los lactantes nacidos antes de Aspectos generales de la obstetricia 100 Tasa por 1 000 nacidos vivos y muertes fetales 12 10 8 CAPÍTULO 1 Tasa de mortalidad materna por 100 000 nacidos 14 75 50 25 6 1950 0 1990 1995 2000 2005 2006 FIGURA 1-2. Tasa de mortalidad perinatal: Estados Unidos, 19902006. La mortalidad perinatal incluye la muerte de recién nacidos menores de 28 días de edad y las muertes fetales a las 20 semanas o más (tomada de MacDorman, 2012a). 1960 1970 1980 1990 2000 FIGURA 1-4. Tasas de mortalidad materna para Estados Unidos, 1950-2003 (datos tomados de Berg, 2010; Hoyert, 2007). buye a los nacimientos prematuros antes de las 37 semanas y 12% se gasta en los productos nacidos entre las semanas 24 y 26. ■ Mortalidad materna ps am cl or ra ci ó fe c In 12.5 12.3 n Pr ee em H 15 10.7 4 12.4 11.5 10.2 10 28 semanas o más Porcentaje Tasa por 1 000 nacidos vivos y muertes fetales en el grupo especificado 5 Ca ca usa rd s io M v io ca asc ul rd ar io Tr es p om at ía bo em bo lia ia Como se muestra en la figura 1-4, las tasas de mortalidad materna han disminuido de manera espectacular en Estados Unidos durante el siglo xx. El embarazo y el trabajo de parto nunca han sido más seguros para las mujeres en ese país. De hecho, las tasas de muertes relacionadas con el embarazo son tan poco comunes que se miden por 100 000 nacidos. Desde 1979 los CDC han llevado datos sobre las defunciones relacionadas con el embarazo en su Pregnancy Mortality Surveillance System (Mackay, 2005). En el reporte más reciente, Berg et al. (2010) describieron 4 693 muertes relacionadas con el embarazo durante el periodo de ocho años de 1998 a 2005. Casi 5% fueron muertes en etapas tempranas por complicaciones del embarazo ectópico o del aborto. La tríada letal obstétrica que consiste en hemorragia, preeclampsia e infección explicó una tercera parte de todas las defunciones (cuadro 1-3). Otra tercera parte se explica por tromboembolia, miocardiopatía y otras enfermedades cardiovasculares (fig. 1-5). Otros factores significativos en gi a las 32 semanas de gestación. El porcentaje de muertes infantiles relacionadas con parto prematuro se incrementó de 34.6% en el año 2000 a 36.5% para 2005. Cuando se analiza con base en el peso al nacimiento, dos terceras partes de las muertes infantiles ocurrieron en recién nacidos con bajo peso al nacimiento. De particular interés son aquellos casos de productos con pesos <500 g, para los cuales hoy en día pueden ofrecerse cuidados en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En el año 2001, hubo 6 450 nacidos vivos con peso <500 g, pero 86% de estos productos falleció durante los primeros 28 días de vida. De los 1 044 niños que sobrevivieron los primeros 28 días de vida, hubo 934 que vivieron al menos un año. Así, sólo 14% de todos los recién nacidos con peso <500 g sobrevivió al periodo de lactancia. En los supervivientes son comunes las secuelas neurológicas y del desarrollo (cap. 42, pág. 832). Hace más de una década St. John et al. (2000) calcularon el costo total de la atención de un recién nacido en Estados Unidos en 10.2 mil millones cada año. Casi 60% de estos costos se atri- 20 a 27 semanas 3 0 1990 5 5 1995 2000 2005 2006 FIGURA 1-3. Tasas de mortalidad fetal por periodo de gestación: Estados Unidos, 1990-2006 (tomada de MacDorman, 2012a). Causas de muertes relacionadas con el embarazo FIGURA 1-5. Seis causas comunes de muertes maternas para Estados Unidos, 1998-2005 (datos tomados de Berg, 2010). Generalidades a Datos obtenidos de los Centers for Disease Control and Prevention publicados por Chang et al. (2003). b Datos de la Organización Mundial de la Salud según Berg et al. (2010). c Incluye abortos y embarazos ectópicos. d No incluye abortos ni embarazos ectópicos. e Incluye trastornos cardiovasculares, pulmonares, neurológicos y otros de tipo médico. este grupo de enfermedades incluyeron embolia de líquido amniótico (7.5%) y accidentes cerebrovasculares (6.3%). Las muertes relacionadas con la anestesia fueron las más bajas de todos los tiempos, representando sólo 1.2% de las defunciones. Es importante considerar la participación del incremento de la tasa de cesáreas sobre el riesgo de mortalidad materna (Clark, 2008; Deneux-Tharaux, 2006; Lang, 2008). La tasa de mortalidad relacionada con el embarazo para el periodo de 1998 a 2005 fue de 14.5 por 100 000 nacidos vivos, es la más elevada durante los últimos 20 años (Berg, 2010). Esto podría simplemente indicar que murieron más mujeres, sin embargo puede ser consecuencia de la mejoría de los reportes o de un incremento artificial causado por la revisión del International Statistical Classification of Diseases (ICD-10), implementado en el año 1999. No existen dudas de que hay un subregistro notable de muertes maternas, quizá de ~50% (Koonin, 1997). Una segunda consideración importante es la disparidad evidente del incremento de las tasas de mortalidad en las estadounidenses de raza negra en comparación con mujeres caucásicas, como se muestra en la figura 1-6. La disparidad con mujeres indigentes se ejemplificó en un estudio de muertes maternas en mujeres atendidas en un sistema con un tercer pagador, la Hospital Corporation of America. En este estudio de casi 1.5 millones de mujeres embarazadas, Clark et al. (2008) reportaron una tasa de mortalidad materna muy baja, de 6.5 por 100 000 mujeres. La tercera consideración importante es que muchas de las muertes maternas reportadas se consideran prevenibles. En un reporte inicial, Berg et al. (2005) afirmaron que esto puede ser hasta 33% de las muertes relacionadas con el embarazo en mujeres caucásicas y hasta 50% de mujeres americanas de raza negra. Incluso, en mujeres aseguradas según se describió antes y como lo reportó Clark, 28% de las 98 muertes maternas se consideraron prevenibles. Así, aunque se han realizado progresos significativos, es imperativo aplicar medidas preventivas para el cuidado obstétrico en el siglo xxi. 40 30 20 + 40 9 –3 35 4 30 –3 –2 25 4 9 10 –2 11.5 6.3 1.2 14.2 2.1 50 20 8.3 5.0 1.6 19.2 0.7 60 9 10.2 12.5 12.3 10.7 33.2 70 –1 19.6 17.2 15.7 12.6 34.1 Estadounidenses de raza negra 80 5 Embolia Hemorragia Hipertensión gestacional Infección Otras relacionadas con el embarazo Miocardiopatía Apoplejía Anestesia Otrase Se desconoce 1998–2005b,d n = 4 693 (%) Caucásicas 15 SECCIÓN 1 Causa de la muerte 1991–1999a,c n = 4 200 (%) 175 <1 CUADRO 1-3. Causas de muertes maternas relacionadas con el embarazo en Estados Unidos,a,b durante dos periodos Muertes maternas (por 100 000 nacimientos) 6 Edad en años FIGURA 1-6. Razón de mortalidad materna/defunciones por 100 000 nacidos vivos, por edad con base en el grupo étnico para Estados Unidos, 1998-2005 (datos tomados de Berg, 2010). ■ Morbilidad materna grave Debido a que las muertes maternas se han vuelto muy poco comunes, la práctica de analizar la morbilidad materna grave ha evolucionado como un mecanismo para mejorar la atención obstétrica y perinatal. Como la prevención de los errores médicos sirve para disminuir el riesgo de mortalidad materna o morbilidad materna grave, se ha introducido el concepto de cuasi fallas. Éstas han sido definidas por la Joint Commission y por la Institution for Safe Medication and Practices (2009) como eventos no planificados causados por error que no produjeron lesión al paciente, pero que tuvieron la posibilidad de hacerlo. Éstas son mucho más comunes que las lesiones reales, pero por obvias razones, son más difíciles de identificar y cuantificar. Varias instituciones han diseñado sistemas para favorecer el reporte y permitir los esfuerzos dirigidos a la seguridad del paciente. Un ejemplo es el sistema descrito por Clark et al. (2012) y que se utiliza para más de 200 000 nacimientos anuales en la Hospital Corporation of America (cuadro 1-4). Hoy en día existen varios sistemas de datos estadísticos que miden indicadores de eventos no planificados causados por errores y que tienen la posibilidad de causar lesiones al paciente. Esta evolución fue consecuencia de la identificación de lo inadecuado de los sistemas de codificación hospitalaria para reflejar la gravedad de las complicaciones maternas. Así, se han utilizado indicadores de codificación o modificadores que permitan el análisis de los eventos clínicos adversos graves (Clark, 2012; King, 2012). Este sistema fue implementado por la Organización Mundial de la Salud. Ha sido validado en Brasil y refleja con precisión la tasa de muertes maternas (Souza, 2012). Sistemas similares se usan en Gran Bretaña como el UK Obstetric Surveillance System, UKOSS (Knight, 2005, 2008). Australia y Nueva Zelanda también han diseñado un sistema similar, el Australasian Maternity Outcomes Surveillance System, AMOSS (Halliday, 2013). Como lo resaltan Tuncalp et al. (2012) después de su revisión sistemática, se necesitan diferentes métodos locales y regionales para reducir las tasas de cuasifallas. En Estados Unidos, para estudiar la morbilidad grave los CDC analizaron más de 50 millones de registros obstétricos de Aspectos generales de la obstetricia CUADRO 1-4. Cuasifallas reportadas en el trabajo de parto y parto. Hospital Corporation of America, 2010 Porcentajea Administración de fármacos Identificación del paciente Errores o retraso en exámenes de laboratorio Falta de respuesta Falla en el seguimiento de una política Errores en la elaboración de gráficos Falla del equipo Caídas Información de transferencia Error médico Otros 33 19 11 10 9 6 6 5 5 3 ∼5 a El resultado es de más de 100%, porque en algunos casos ocurrieron varios eventos. Datos tomados de Clark, 2012. la Nationwide Inpatient Sample de 1998 a 2009 (Callaghan, 2012). Se emplearon códigos selectos de la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD9-CM) para tabular ciertas causas de morbilidad grave. En el cuadro 1-5 se enumeran las frecuencias de algunas de las complicaciones encontradas más a menudo. Estos investigadores reportaron que por cada 10 000 de los casi 50 millones de mujeres embarazadas, 129 tuvieron al menos un indicador de morbilidad grave. Así, para cada muerte materna, casi 200 mujeres experimentaron morbilidad grave. TEMAS DE ACTUALIDAD EN OBSTETRICIA ■ Atención médica para mujeres y sus hijos Diversos temas se han encontrado en el interés del personal que proporciona cuidados obstétricos en los últimos cuatro años, CUADRO 1-5. Entidades patológicas obstétricas identificadasa durante casi 50 millones de hospitalizaciones por trabajo de parto en Estados Unidos, 1998-2009 Categoría Transfusiones Eclampsia Histerectomía Cirugía cardiaca Enfermedades cerebrovasculares Complicaciones de la anestesia Edema pulmonar Ventilación mecánica Síndrome de insuficiencia respiratoria Septicemia Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Coagulopatía Choque hemorrágico a Trastornos identificados con base en los códigos de la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). Datos tomados de Callaghan, 2012. CAPÍTULO 1 Error desde la edición 23 de esta obra. De ellos, los problemas del sistema de salud estadounidense son un motivo de particular preocupación para la salud de la mujer (Hale, 2010). Por citar unos cuantos ejemplos, las mujeres sin seguro de salud con cáncer mamario tuvieron una posibilidad de fallecer hasta de 50% más, en comparación con las mujeres aseguradas. En el año 2008 había más de 17 millones de mujeres estadounidenses entre 18 y 64 años de edad, no aseguradas. De la misma forma, las mujeres sin seguro de salud tuvieron 60% más riesgo de cáncer cervicouterino en etapas avanzadas. La falta de seguro médico tiene efectos graves en la mujer embarazada. Aquellas sin seguro tienen un riesgo de 31% más elevado de resultados adversos, como parto prematuro, muerte neonatal y mortalidad materna. De las mujeres estadounidenses entre 18 y 64 años de edad, en un estudio reciente en 11 países industrializados, 43% omitió acudir con un médico o no tomó fármacos por el costo (Robertson, 2012). Éste fue el porcentaje más elevado de los 11 países estudiados. En comparación, sólo 7% de las mujeres británicas y 17% de las mujeres canadienses y francesas omitieron buscar atención sanitaria por los costos. De los 11 países estudiados, sólo en Estados Unidos se carece de un seguro de salud universal. También existen consecuencias geopolíticas de tal incremento de los resultados adversos para las mujeres estadounidenses. La Organización Mundial de la Salud analizó las tasas de mortalidad neonatal en 2009 para 193 países (Oestergaard, 2011). Estados Unidos estaba clasificado en el lugar 41 en el año 2009, después de haberse clasificado en el lugar número 28 en 1990. La tasa de muertes neonatales más elevada en el mundo ocurre en Afganistán, donde uno de cada 19 bebés falleció antes del primer mes de vida. Con fines de comparación, en Estados Unidos falleció uno de cada 233 recién nacidos. Esto es con mucho mejor en comparación con la clase de Afganistán, pero no es tan buena como la tasa de Japón (una defunción en 909 nacimientos), Francia (uno en 455), Lituania (uno en 385) o Cuba (uno en 345). Algunas razones dadas por las autoridades de Estados Unidos incluyen aspectos como la dificultad para tener acceso a la atención prenatal, lo que contribuye a la elevada tasa de partos prematuros. Se han observado cambios espectaculares en la atención a la salud de la mujer con respecto a los procedimientos obstétricos y ginecológicos durante los últimos 30 años en Estados Unidos. En la figura 1-7 se muestran las tasas por 1 000 mujeres adultas estadounidenses para los procedimientos ginecológicos más comunes realizados entre 1979 y 2006. Las tasas se ajustaron para la edad a fin de corregir los cambios poblacionales con el paso del tiempo. La disminución notable en las tasas de procedimientos ginecológicos parece deberse en gran medida al cambio en los criterios para tales procedimientos. Los cambios en los criterios fueron consecuencia del movimiento de organización para conservación de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) en el decenio de 1980. Con esto, las compañías aseguradoras de cuidado para la salud de todos los tipos ejercieron un mayor control sobre las indicaciones para estos procedimientos. En la figura 1-8 se muestran las tasas por 1 000 mujeres adultas para procedimientos obstétricos, también en el periodo de 1979 a 2006. El uso de la episiotomía disminuyó de forma espectacular al igual que las tasas de nacimiento vaginal quirúrgico. La operación cesárea por 1 000 mujeres se incrementó en gran medida. Estos cambios en las tasas se pueden ver con mayor detalle en los capítulos 27, 29 y 30, los cuales revisan los métodos para resolución del embarazo. 7 8 Generalidades Ooforectomía Histerectomía total abdominal, histerectomía total laparoscópica u otros procedimientos Histerectomía total vaginal o histerectomía vaginal por acceso laparoscópico Procedimientos para corrección del prolapso uterino Procedimientos para incontinencia urinaria Esterilización 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1979 1993 2006 Año FIGURA 1-7. Tasas ajustadas para la edad de procedimientos ginecológicos en Estados Unidos, 1979-2006 (datos de Oliphant, 2010). Existen sólo dos programas federales dedicados únicamente a la salud de la mujer y de sus productos y todo obstetra estadounidense debe conocer estos programas (Lu, 2012). El primero es el Title V Maternal and Child Health Services Block Grant, el cual es el único programa federal dirigido a mejorar la salud de las mujeres, niños y sus familias. Fue promulgado por el Congreso en 1935 como parte de la Social Security Act. El Title V proporciona subsidios a nivel estatal, en el cual el Estado proporciona 3 dólares por cada 4 dólares de dinero federal. En el año 2009, los estados reportaron que 2.5 millones de embarazadas con bajos ingresos y 35 millones de niños recibieron estos subsidios estatales. Tasas ajustadas para la edad (por 1 000 mujeres) SECCIÓN 1 Tasas ajustadas para la edad (por 1 000 mujeres) 9 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Parto vaginal espontáneo Episiotomía Cesárea Parto vaginal quirúrgico 1979 1993 2006 Tiempo (años) FIGURA 1-8. Tasas ajustadas para la edad de procedimientos obstétricos en Estados Unidos, 1979-2006 (datos de Oliphant, 2010). El segundo programa federal dedicado a la atención a la salud de las mujeres es el Title X Family Planning Program, el cual es el único programa federal dirigido a proporcionar planificación familiar amplia a las mujeres y servicios de salud preventiva relacionados. El Title X fue promulgado en 1970, y en el año 2010 dio servicio a más de 5.2 millones de mujeres con bajos ingresos. A partir de la implementación en el año 2003 del United States Standard Birth Certificate, antes descrito, se reportó la principal fuente de pago para los nacimientos. En el año 2010, se calcula que Medicaid financió 48% de los nacimientos en Estados Unidos (Markus, 2013). Es de importancia que Medicaid pagó un número desproporcionado de nacimientos complicados. En específico, Medicaid pagó por más de la mitad de todas las estancias hospitalarias por recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacimiento y casi 45% de las estancias hospitalarias por defectos congénitos. Así que ¿cuál es el “límite inferior” para la atención obstétrica en mujeres estadounidenses y sus hijos? En el año 2008, el gasto nacional en cuentas hospitalarias fue de casi 1.2 billones de dólares (Wier, 2011). Estos costos incluyeron 39.9 millones de estancias hospitalarias, pero no incluyó la atención ambulatoria, la atención de urgencia para pacientes hospitalizadas o los honorarios médicos. Medicare y Medicaid pagaron casi 60% de las cuentas hospitalarias nacionales en el año 2008. En específico, Medicare pagó 46.2% y Medicaid 13.8%. Las facturas hospitalarias para la atención de mujeres embarazadas y del parto más atención del producto excedió 98 000 millones de dólares, lo que representa 8% de los gastos hospitalarios. Las facturas para mujeres y sus productos corresponden a más del doble que cualquier otro diagnóstico en la totalidad del sistema de salud estadounidense y atestiguó el impacto de la atención de salud para mujeres embarazadas en Estados Unidos. ■ Ley de atención médica razonable En edición anterior a ésta de Williams, Obstetricia, la administración del presidente Obama estaba preparada para promulgar el seguro de salud universal, lo que se denominó Obamacare. Esta legislación que ha hecho historia, apareció el 23 de marzo de 2010, con la aprobación de la ley The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). Aunque continuaron los cuestionamientos sobre la constitucionalidad de estas leyes, la suprema corte de justicia confirmó la mayor parte de los aspectos de esta ley basándose en el juicio de 2012 de la National Federation of Independent Business vs. Sebelius. La implementación de esta ley compleja inició en 2010 y ha continuado en la década actual (fig. 1-9). Al principio, el registro tuvo dificultades a finales de 2013. Como lo ha resaltado la Society for Maternal-Fetal Medicine, esta ley ampliará la atención obstétrica para mujeres indigentes (Grande, 2013). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) calcula que casi 20 millones de mujeres no aseguradas con edades entre 18 y 64 años tienen menos que un acceso óptimo para la atención prenatal, servicios de planificación familiar y detección de cáncer cervicouterino y mamario. A muchas de estas mujeres se les mejorará el acceso a estos servicios por la cobertura ampliada de Medicaid a través de esta ley. El colegio ha recomendado a los estados individuales que incrementen su cobertura de Medicaid y que mejoren las tasas de reembolso. Existe un inconveniente de la ley de atención médica razonable. Aunque se ha declarado “neutral desde el punto de vista del presupuesto” la Congressional Budget Office ha calculado que Aspectos generales de la obstetricia Inicia incremento a dos años en los pagos de Medicaid para la atención primaria (hacia la tasa actual de pago por Medicare). Inicio del piloto nacional de Medicare para la expansión de los pagos. 2011 2012 2013 15 de febrero de 2013 Los estados deben indicar su intención para optar por un sistema de intercambio federal-estatal o federal. 1 de octubre de 2013 Inicia el intercambio de aseguramiento con inscripción abierta. Se reducen los pagos hospitalarios desproporcionados y compartidos por Medicare y Medicaid. 2014 2015 2016 2017 1 de enero de 2018 Se imponen impuestos a los planes de aseguramiento de alto costo. 2018 2019 1 de enero de 2014 Intercambios de la cobertura de seguros, con subsidios federales para los individuos no asegurados, quedando en efecto la obligatoriedad individual. Inicia la expansión opcional de Medicaid. Inicia la reforma de aseguramiento, lo que incluye beneficios de salud esenciales, problemas relacionados con la garantía del servicio y sin límites anuales en la cobertura. Sanciones económicas a los grandes empleadores que no ofrezcan aseguramiento. FIGURA 1-9. Cronograma para la implementación de las disposiciones del Patient Protection and Affordable Care Act (tomada de Oberlander, 2012; con autorización). alrededor de 30 millones de estadounidenses permanecerían sin seguro. Por estas y varias razones fiscales (además de que los autores no se declaran conocedores de economía) los autores, al igual que Oberlander (2012) y otros aún tienen dudas con respecto a los costos de contar con recursos adecuados para un “seguro de salud universal”. ■ Incremento de la tasa de cesáreas En el año 2009, la tasa de cesáreas alcanzó el nivel más alto reportado en Estados Unidos, de 32.9% (CDC, 2013). Después de esa fecha, parece que ha ocurrido una estabilización en la cifra. Este aumento en la tasa total fue consecuencia del incremento en las tendencias de las tasas de cesárea de primera vez y de repetición. Más de 90% de las mujeres con cesárea previa hoy en día son sometidas a un procedimiento de repetición. Las fuerzas que participan en estos cambios en las tasas de cesárea son multifactoriales y complejas. A continuación se mencionan algunos ejemplos: 1. La principal indicación para cesárea primaria es la distocia y hay evidencia de que el diagnóstico se ha incrementado, lo que se revisa en el capítulo 23 (pág. 455). 2. La reducción notable en los nacimientos vaginales después de cesárea (VBAC, vaginal births after cesarean) tiene relación estrecha con el riesgo de rotura uterina vinculada con el trabajo de parto y con una incisión uterina previa. Esto se revisa con detalle en el capítulo 31. 3. La controvertida cesárea por solicitud de la madre (CDMR, cesarean delivery on maternal request) ha contribuido a dicho incremento. Ésta se define como la realización de una operación cesárea a término para un embarazo único por solicitud de la madre en ausencia de cualquier indicación médica obstétrica (Reddy, 2006), lo que se revisa en el capítulo 30 (pág. 589). 4. Inducción del trabajo de parto a término o cerca del término, con intenciones fallidas que contribuyen a la tasa de cesáreas. Este tema se revisa en el capítulo 26 (pág. 524). No es posible medir con precisión la contribución de cada uno de estos componentes a la tasa más elevada de cesáreas de todos los tiempos. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la Maternal-Fetal Medicine Units Network han atendido esto en un intento por limitar la tasa de incremento. El National Institute of Child Health and Human Development convocó a la State-ofthe-Science Conference en 2006, para proporcionar una valoración a profundidad de la evidencia con respecto a la cesárea por solicitud de la madre. A la fecha, no se cuenta con guías basadas en evidencia. Reconociendo que las operaciones de repetición constituyen un gran porcentaje de las operaciones cesáreas, los National Institutes of Health (2010) convocaron a una conferencia de consenso denominada Vaginal Birth after Cesarean: New Insights. Los resultados se revisan con detalle en el capítulo 31 (pág. 609) pero con fines de resumen, se apoyan en un estudio de trabajo de parto para muchas mujeres selectas con histerectomía previa por cesárea y se recomienda que esta opción se encuentre disponible. Es demasiado pronto para concluir si esta recomendación alterará de manera significativa la tasa de operación cesárea. ■ Genómica Los avances recientes en diagnóstico y pruebas fetales son en verdad sorprendentes. En una publicación reciente del New England Journal of Medicine, hubo otros reportes en los cuales se utilizaron técnicas de micromatriz multigénica prenatal para tratamiento clínico (Dugoff, 2012). En los capítulos 13 y 14 se hace énfasis en las ventajas de estas técnicas. Wapner et al. (2012) compararon los análisis de micromatriz multigénica de sangre materna con el CAPÍTULO 1 15 de diciembre de 2012 Los estados deben indicar su intención para desarrollar un seguro de intercambio estatal. 1 de enero de 2013 Se inician los subsidios federales para prescripciones comerciales en situaciones donde no hay cobertura por Medicare. 9 10 Generalidades SECCIÓN 1 cariotipo en busca de anomalías cromosómicas. Reddy et al. (2012) aplicaron esta tecnología a la valoración de mortinatos y reportaron que era mejor que el cariotipo. Un tercer reporte, elaborado por Talkowski et al. (2012) describió la secuenciación del genoma completo de un feto utilizando sangre materna. Agregada a estas posibilidades se encuentra la posibilidad de embriones “ordenados a la medida” (Cohen, 2013). Estos son unos cuantos ejemplos que ilustran el poder de la tecnología genómica para establecer el diagnóstico fetal y posibles medidas terapéuticas. En esta coyuntura, hay complejos obstáculos por superar, pero con el rápido avance de estas tecnologías, el éxito está prácticamente asegurado. ■ Expediente clínico electrónico El incremento de los costos, las variaciones en la calidad y aspectos de seguridad del paciente son retos significativos para el sistema de salud estadounidense. El expediente clínico electrónico se ha identificado como un método para el mejoramiento de la eficacia y eficiencia del personal sanitario (Jha, 2009). Los métodos para acelerar la adopción de la tecnología de la información han recibido apoyo por los dos partidos políticos en el Congreso estadounidense, y a través de la ley American Recovery and Reinvestment Act of 2009 se hizo de tal sistema una prioridad nacional. Esto pronto se continuó con la ley Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH). Encuestas recientes indican que casi 50% de la práctica ambulatoria y en hospitales en Estados Unidos hoy en día utilizan el expediente clínico electrónico. Esta legislación también introdujo el concepto de “uso significativo” del expediente clínico electrónico por el personal sanitario. Sin embargo, Classen y Bates (2011) señalaron apropiadamente que el “uso significativo” no necesariamente se equipara con “beneficios significativos”. Con base en la opinión del American College of Obstetricians and Gynecologists (2010), se necesitan estudios de eficacia para justificar la implementación segura de estos sistemas computarizados electrónicos de alto costo. ■ Resultados de la investigación en salud Aunque los costos sanitarios per capita en Estados Unidos son los más elevados del mundo, los resultados de la atención a la salud con frecuencia se ubican detrás de los publicados por naciones que gastan menos. Un factor importante en esta disparidad parece ser el uso excesivo, insuficiente o inadecuado de los recursos impulsados por bases racionales más que por cuidados a la salud basados en evidencias. Sepultado en las más de 2 400 páginas de la reforma de salud promulgada como ley por el presidente Barack Obama, hay varias disposiciones que afectan la investigación clínica (Kaiser, 2010). Dos se dirigen a determinar cuáles son las intervenciones de salud que funcionan mejor y a identificar los conflictos económicos de los investigadores. Un tercer aspecto se basa en la aceleración en el desarrollo de nuevos fármacos. Las personas que apoyan esta propuesta esperan que los estudios de investigación mejoren la calidad y reduzcan los costos de la atención en salud al identificar mejores tratamientos. Los autores apoyan este esfuerzo y de hecho, son de la opinión que la medición sistemática y prospectiva de los resultados en la atención sanitaria y su relación con los tratamientos prescritos debe ser un requisito continuo para la práctica de la medicina. Mucha publicidad apareció después del reporte del Institute of Medicine de la publicación To Err Is Human (Kohn, 2000). Este reporte incrementó en gran medida el interés para medir los resultados en salud y los efectos adversos (Grobman, 2006). El Congreso estadounidense determinó que los reembolsos a través de Medicare y Medicaid se deben indexar a resultados selectos en la atención de la salud. En específico, se ha propuesto una amplia variedad de mediciones de referencia para valorar la calidad y seguridad de la atención obstétrica. Desde el punto de vista de los autores, uno de los mayores impedimentos para obtener medidas significativas de atención obstétrica es el uso continuo de datos administrativos y financieros (en lugar de utilizar datos clínicos) para establecer las mediciones de los resultados en la atención médica. Los organismos reguladores por lo general valoran la calidad hospitalaria utilizando resultados obstétricos derivados de bases de datos administrativas (financiera) que no son diseñadas para medir los resultados clínicos. En consecuencia, la MaternalFetal Medicine Units Network del National Institute of Child Health and Human Development llevó a cabo un estudio sin precedentes y sin paralelo sobre resultados obstétricos con base en datos clínicos obtenidos de manera cuidadosa (Bailit, 2013). El propósito fue establecer un modelo con ajuste del riesgo para cinco resultados obstétricos y con base en éstos determinar si el desempeño hospitalario podía medirse con fiabilidad, de forma que pudieran compararse los hospitales. Los resultados estudiados incluyeron hemorragia puerperal, infección puerperal, laceraciones perineales graves, morbilidad neonatal y tromboembolia venosa. Este estudio incluyó a 115 502 pares de madre-hijo tratados por tres años en 25 hospitales. Se obtuvieron datos clínicos del expediente médico con la participación de enfermeras especialmente capacitadas para la investigación utilizando un manual operativo previamente elaborado. El estudio demostró con claridad que existían diferencias entre los resultados obstétricos en diferentes hospitales, cuando se ajustaron clínicamente para las características preexistentes de los pacientes, y que no puede utilizarse para comparar con precisión entre las atenciones obstétricas en diferentes hospitales. ¿Qué significa esto? Significa que la práctica actual de clasificar la atención obstétrica en diferentes hospitales con base en resultados aislados, como las laceraciones perineales de tercer o cuarto grado, es de poca utilidad cuando se utilizan datos precisos. Además, el uso de hasta cuatro resultados obstétricos no mejoró la capacidad para clasificar a los hospitales. Un hospital dado podría obtener una calificación de primer lugar de 25 hospitales para un resultado obstétrico y el lugar número 25 de 25 hospitales para otro resultado. Así, un hospital dado podría ser muy bueno y muy malo, dependiendo del resultado obstétrico analizado. ■ Responsabilidad médica Desde el año 1991 al 2005, casi 12% de los ginecoobstetras recibieron al menos una queja por negligencia por año (Jena, 2011). El American College of Obstetricians and Gynecologists realiza encuestas periódicas en sus afiliados con respecto a los efectos de la responsabilidad en su práctica médica habitual. La 2012 Survey on Professional Liability es la undécima encuesta realizada desde 1983 (Klagholz, 2012). La encuesta refleja la experiencia de más de 9 000 miembros; 58% de los asociados respondieron a algunos aspectos del entorno de responsabilidad profesional que han alterado su práctica médica desde la última encuesta. No existen dudas de que no todos los cambios fueron positivos. Entre los mencionados se incluyó la tasa de cesáreas, menos pruebas de trabajo de parto después de una cesárea previa Aspectos generales de la obstetricia ■ Nacimientos en el domicilio Después de una ligera reducción de 1990 a 2004, con base en las National Center for Health Statistics, el porcentaje de nacimientos en el domicilio en Estados Unidos se incrementó de 0.56 a 0.72% (un aumento de 70%) para el año 2009 (MacDorman, 2012b). Pero como ocurre a menudo con el análisis de datos, “el diablo está en los detalles”. Sólo 62% de estos 24 970 partos en domicilio fueron atendidos por parteras; 19% fueron atendidos por enfermeras tituladas en obstetricia y 43% fueron parteras con entrenamiento formal mínimo. El restante 38% de los par- tos domiciliarios fue no planificados, es decir, fueron consecuencia de parto accidental en el hogar y fueron atendidos por un miembro de la familia o por personal médico técnico de urgencias. ¿Es buena idea el parto domiciliario? Aquellos atendidos en Estados Unidos en el cual las mujeres no recibieron la atención por personal capacitado y certificado no pueden considerarse como aceptables. No existen estudios clínicos con asignación al azar para valorar la seguridad del parto domiciliario (Olsen, 2012). Los que apoyan los partos domiciliarios citan los resultados exitosos de datos observacionales de países europeos como Inglaterra y Holanda (Van der Kooy, 2011). Sin embargo, los datos de Estados Unidos son menos convincentes e indican una elevada incidencia de morbilidad y mortalidad perinatal (Grünebaum, 2013, 2014; Wasden, 2014; Wax, 2010). Estos resultados han llevado a Chervenak et al. (2013) a cuestionarse el aspecto ético de la participación en partos domiciliarios planificados. ■ Servicios de planificación familiar La política y la religión a lo largo de los años han ocasionado varias interferencias gubernamentales con los derechos reproductivos de la mujer. Estas inclusiones han afectado de manera dispar a las mujeres indigentes y adolescentes. Un ejemplo fue la decisión por el Congreso en 1998 para el Title X Parental Notification Act. Reddy et al. (2002) estimaron que esta ley tendría efectos disuasivos en casi la mitad de las mujeres adolescentes menores de 17 años de edad que buscaban servicios anticonceptivos y atención para enfermedades de transmisión sexual. Otro ejemplo es la lucha por la anticoncepción de urgencia, y de modo más específico por la píldora del día siguiente (cap. 38, pág. 714). Los esfuerzos iniciaron en el año 2004 cuando la administración de Bush intentó restringir la aplicación del Plan B mediante la venta sin receta a mujeres de 17 años y menores, esfuerzos que fueron condenados por editoriales en el New England Journal of Medicine (Drazen, 2004; Steinbrook, 2004). Estos problemas no se resolvieron hasta abril de 2013, cuando un juez federal en Nueva York ordenó a la Food and Drug Administration que se pusieran a disposición medidas anticonceptivas de urgencia de venta sin receta para todas las mujeres, sin importar la edad. La decisión fue aplaudida con rapidez por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013f ). La decisión fue publicada en un editorial como “Prevalece la ciencia” en una publicación subsiguiente de la revista Nature (2013). Quizá el ejemplo más escandaloso de la intromisión gubernamental federal y estatal en los derechos reproductivos de la mujer es la poca disponibilidad, muy común, de fondos federales para servicios de planificación familiar para mujeres indigentes. Esto ocurre pese a todos los reportes de un éxito notable de tales programas. De acuerdo con el Guttmacher Institute los servicios de planificación familiar financiados con fondos públicos en 2010 evitaron casi 2.2 millones de embarazos no deseados y 760 000 abortos en Estados Unidos. Dicho instituto concluye que sin tales fondos la tasa de abortos habría sido casi dos terceras partes más elevada para todas las mujeres y casi 70% más elevada para adolescentes (Frost, 2013). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) revisó en fechas recientes éstas y otras barreras para el acceso a la anticoncepción de urgencia. ■ Aborto Persiste el hecho de que hasta 20% de los embarazos en Estados Unidos terminan con un aborto programado (cuadro 1-1). De CAPÍTULO 1 y disminución del número de pacientes de alto riesgo y de partos totales (Amon, 2014). Otros prefirieron renunciar por completo a la práctica obstétrica. Algunos de estos cambios se han relacionado con estados con primas de aseguramiento por responsabilidad profesional más elevadas (Zwecker, 2011). Así, en todos los sentidos, existe una “crisis de responsabilidad profesional” y las razones para esto son complejas. Como depende en gran medida de dinero y política, es poco probable que ocurra algún consenso. Aunque algunos intereses se encuentran diametralmente opuestos, otros factores contribuyen a la complejidad de la crisis. Por ejemplo, cada estado tiene sus propias leyes y opiniones sobre la “reforma de agravios”. Mientras tanto, las demandas por responsabilidad profesional siguen siendo un tema delicado en obstetricia, ya que tiene un carácter que intrínsecamente enfrenta a las dos partes y porque en ocasiones ocurren veredictos extravagantes que contribuyen a incrementar los costos de las primas de seguros de responsabilidad civil. En algunos estados, las primas anuales para obstetras pueden alcanzar los 300 000 dólares estadounidenses, gastos que son transferidos al menos en parte al paciente y por supuesto, a la totalidad del sistema de salud. Los problemas relacionados con la responsabilidad médica son enormes; para el año 2008 los costos de responsabilidad civil en Estados Unidos ascendieron a casi 255 mil millones de dólares. Esto corresponde a una cifra sorprendente que alcanza el 1.8% del Producto Interno Bruto y que corresponde en promedio a 838 dólares por ciudadano estadounidense (Towers Perrin, 2009). Annas (2013) publicó una revisión interesante de dos siglos de historia de la negligencia médica. Curiosamente, el autor compara los juicios por negligencia médica con la ballena blanca de la obra MobyDick de Melville: ¡el mal, ubicuo y aparentemente inmoral! El American College of Obstetricians and Gynecologists ha tomado el liderazgo en la adopción de un sistema justo para las demandas por negligencia médica o litigios por incidentes desafortunados. El Committee on Professional Liability publicó varios documentos relacionados que ayudan a sus agremiados a enfrentar con la tensión emocional que acompaña a las demandas y que proporcionan recomendaciones para que el obstetra proporcione un testimonio experto y también ofrece recomendaciones para informar eventos adversos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013c,d,e). Es probable que pronto ocurra una reforma nacional de responsabilidad profesional, impulsada en alguna forma por la cobertura de seguro médico universal. El presidente Obama, en su comunicado a la American Medical Association en 2009, indicó que podía negociarse una reforma nacional sobre responsabilidad por negligencia médica. El congresista estadounidense Michael Burgess (un ginecoobstetra) solicitó al presidente que reafirmara su compromiso. Los autores aplauden estos esfuerzos y desean que tengan éxito. 11 12 Generalidades SECCIÓN 1 acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011): “La forma más eficaz para reducir el número de abortos es evitar los embarazos no deseados”. Las actitudes negativas, creencias y políticas hacia los servicios de planificación familiar y educación sexual antes revisados han contribuido con más de 800 000 abortos realizados cada año en Estados Unidos. En el capítulo 18 (pág. 363) se revisa la historia de la regulación legislativa y las decisiones de las cortes federales con respecto al aborto. La Partial Birth Abortion Ban Act of 2003 se ha vuelto ley y en 2007, la suprema corte eliminó esta prohibición (que oficialmente se conoció como el caso de Gonzales vs. Carhart) y que a la fecha tiene validez constitucional. Esto nuevamente ha causado que editorialistas del New England Journal of Medicine se opongan a la intrusión del gobierno en la medicina (Charo, 2007; Drazen, 2007; Greene, 2007). Más ominosas son las restrictivas leyes estatales (muchas de las cuales se han declarado inconstitucionales) de acuerdo con la decisión de la suprema corte de justicia basada en el caso de Roe vs. Wade. BIBLIOGRAFÍA American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for perinatal care. 7th ed. Washington, 2012 American College of Obstetricians and Gynecologists: Patient safety and the electronic health record. Committee Opinion No. 472, November 2010 American College of Obstetricians and Gynecologists: Abortion policy. College Statement of Policy. September 2000. Reaffirmed July 2011 American College of Obstetricians and Gynecologists: Access to emergency contraception. 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Así, se requiere un conocimiento amplio de las capas de esta estructura para el acceso quirúrgico a la cavidad peritoneal. Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras de la dermis en la piel. En la pared abdominal anterior, dichas líneas se disponen de manera transversa. Como resultado, las incisiones cutáneas verticales crean una mayor tensión lateral y, por tanto, en general dan lugar a cicatrices más anchas. En contraste, las incisiones transversas inferiores, como la de Pfannenstiel, siguen a las líneas de Langer y brindan mejores resultados estéticos. La capa subcutánea puede dividirse en una capa superficial, llamada fascia de Camper, la cual es adiposa de modo predominante, y una más profunda y membranosa, la aponeurosis de Scarpa. La fascia de Camper continúa hasta el perineo para proporcionar sustancia adiposa al monte de Venus y labios mayores, y luego combinarse con la grasa de la fosa isquioanal. La fascia de Scarpa continúa en sentido inferior hasta el perineo como la fascia de Colles (pág. 22). Como resultado, la infección perineal o la hemorragia superficial a la fascia de Colles tiene la capacidad de extenderse hacia arriba hasta afectar las capas superficiales de la pared abdominal. Debajo de la capa subcutánea, los músculos de la pared abdominal anterior consisten en el músculo recto del abdomen en la línea media, piramidal, oblicuos externos, oblicuos internos y transversal del abdomen, que se extiende a través de toda la pared (fig. 2-1). Las aponeurosis fibrosas de los tres últimos músculos forman la aponeurosis primaria de la pared abdominal anterior. Éstas se fusionan en la línea media, en la línea alba, que en condiciones normales mide 10 a 15 mm de ancho debajo del ombligo (Beer, 2009). Una separación más amplia de lo normal refleja diastasis de recto o hernia. Estas tres aponeurosis también cubren el músculo recto del abdomen como la fascia del recto. La estructura de esta vaina varía por arriba y por debajo de un umbral llamado línea arqueada (fig. 2-2). En sentido cefálico a este límite, las aponeurosis cubren las superficies dorsal y ventral de los segmentos del recto abdominal. En dirección caudal a esta línea, todas las aponeurosis son ventrales o superficiales al músculo recto del abdomen y sólo la delgada fascia transversal y el peritoneo se encuentran debajo del músculo recto (Loukas, 2008). Este cambio en la composición de la vaina del recto se observa mejor con una incisión abdominal medial. Por último, los pequeños músculos piramidales triangulares pares se originan en la cresta pectínea, se insertan en la línea alba y se encuentran sobre el músculo recto del abdomen, pero debajo de la vaina anterior del mismo. ■ Riego sanguíneo Las arterias epigástrica superficial, circunfleja iliaca y pudendas externas nacen de la arteria femoral apenas debajo del arco crural en la región del triángulo homónimo. Estos vasos suministran sangre a la piel y los planos subcutáneos de la pared abdominal anterior y del monte de Venus. De importancia quirúrgica, los vasos epigástricos superficiales transcurren de manera diagonal en dirección al ombligo. En una incisión cutánea transversa inferior, con frecuencia es posible identificar los vasos a una profun- 18 Anatomía y fisiología maternas M. recto del abdomen A. y v. epigástricas superficiales Vaina anterior del recto Piel SECCIÓN 2 Tejido subcutáneo M. oblicuo externo A A. y v. epigástricas inferiores (profundas) M. oblicuo interno M. transverso del abdomen Vaina posterior del recto Fascia transversal Grasa preperitoneal Peritoneo Línea alba Vaina anterior del recto Aponeurosis del oblicuo externo Fascia de Camper Fascia de Scarpa Fascia transversal B Lateral Medial (a. y v. epigástricas (a. umbilical inferiores) obliterada) Mediano (uraco) Aponeurosis unidas de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen Ligamentos umbilicales (pliegues peritoneales) FIGURA 2-2. Cortes transversales de la pared abdominal anterior arriba (A) y abajo (B) de la línea arqueada. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) núan con una dirección ventral. Estos dos nervios pasan en ubicación media a 2 a 3 cm de la espina iliaca anterosuperior y perforan el músculo oblicuo interno y transcurren superficiales a éste hacia la línea media (Whiteside, 2003). El nervio iliohipogástrico perfora la aponeurosis del oblicuo externo cerca del borde lateral del recto para proporcionar sensibilidad a la piel de la zona suprapúbica. En su trayecto en sentido medial, el nervio ilioinguinal pasa por el conducto inguinal y sale por el anillo inguinal superficial, que se forma por la separación de las fibras de la aponeurosis del oblicuo abdominal externo. Este nervio inerva la piel del monte de Venus, parte superior de los labios mayores y cara interna de la parte superior del muslo. Los nervios ilioinguinales e iliohipogástricos pueden afectarse durante una incisión transversa inferior o comprimirse durante el cierre, en especial si las incisiones se extienden más allá de los bordes externos del músculo recto (Rahn, 2010). Estos nervios conducen exclusivamente información neurosensorial y su lesión origina pérdida de la sensibilidad de las regiones que inervan. Sin embargo, es poco frecuente que se desarrolle dolor crónico. El dermatoma T10 se aproxima al nivel del ombligo. Como se explica en el capítulo 25 (pág. 511), la analgesia regional ideal para la operación cesárea o para esterilización puerperal bloquea los niveles T10 a L1. Además, el bloqueo en el plano transverso del abdomen permite obtener un bloqueo amplio de los nervios que cruzan este plano y puede aplicarse después de la cesárea para reducir el requerimiento de analgésicos (Mishriky, 2012). Tam- bién existen reportes de bloqueo de la vaina del recto o bloqueo nervioso ilioinguinal-iliohipogástrico para disminuir el dolor posoperatorio (Mei, 2011; Sviggum, 2012; Wolfson, 2012). ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS ■ Vulva Monte de Venus, labios mayores y clítoris La región pudenda, por lo general conocida como vulva, incluye todas las estructuras externas visibles desde la sínfisis del pubis hasta el cuerpo perineal; éste incluye el monte de Venus, los labios mayores y los menores, el clítoris, el himen, el vestíbulo, la abertura uretral y las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin, las glándulas vestibulares menores y las parauretrales (fig. 2-3). La embriología de los genitales externos se analiza en el capítulo 7 (pág. 144); su inervación y suministro vascular se describen con el nervio pudendo (pág. 24). También llamado mons veneris, este cojinete graso es suprayacente a la sínfisis del pubis. Después de la pubertad, la piel del monte de Venus se cubre de vello rizado que forma un escudo. En las mujeres, el vello corporal se distribuye de forma triangular, con la base formada por el borde superior de la sínfisis del pubis, cuyo extremo termina en el clítoris. En el varón y en algunas mujeres hirsutas, esa distribución no está tan bien circunscrita y se extiende sobre la pared abdominal anterior en dirección del ombligo. Anatomía materna Monte de Venus Fascia de Scarpa Línea de Hart Aberturas de glándulas de Skene Prepucio Glande del clítoris Aberturas de glándulas de Bartholin Frenillo Labio mayor Rama isquiopúbica Fascia de Colles Labio menor Abertura uretral externa Fosa navicular Vagina Fascia inferior de los músculos del elevador del ano/diafragma pélvico Horquilla Cuerpo perineal M. esfínter anal externo Ano FIGURA 2-3. Estructuras vulvares y la capa subcutánea del triángulo perineal anterior. Nótese la continuidad de las fascias de Colles y de Scarpa. Inserto: límites del vestíbulo y aberturas al vestíbulo. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) Desde el punto de vista embriológico, los labios mayores son homólogos del escroto masculino, estructuras que varían algo en su aspecto, principalmente de acuerdo con la cantidad de grasa que contienen. Tienen de 7 a 8 cm de longitud, 2 a 3 cm de profundidad y 1 a 1.5 cm de espesor. Se continúan directamente con el monte de Venus en la parte superior y los ligamentos redondos se insertan en sus bordes superiores. En la parte posterior los labios mayores se aplanan y se unen en una zona que cubre al cuerpo perineal para formar la comisura posterior. La superficie externa de los labios mayores está cubierta por vello corporal, en tanto en su cara interna no lo presentan. Además, hay abundancia de glándulas apocrinas, ecrinas y sebáceas. Bajo la piel, se encuentra una capa de tejido conjuntivo denso casi carente de elementos musculares, pero rica en fibras elásticas y tejido adiposo. Esa masa grasa provee volumen a los labios mayores y cuenta con un rico plexo venoso. Durante el embarazo, estos vasos casi siempre presentan varicosidades, en especial en las mujeres que han tenido descendencia, por el aumento de la presión venosa, resultado del aumento del útero. Las varicosidades se observan como venas tortuosas ingurgitadas o pequeñas agrupaciones a manera de uvas, pero por lo general cursan asintomáticas. Los labios menores son pliegues delgados de tejido que yacen en ubicación interna respecto de cada labio mayor. En los varones, sus homólogos forman la porción ventral del pene. Los labios menores se extienden hacia arriba donde se dividen en dos láminas, cuyo par inferior se une para constituir el frenillo del clítoris y el superior protruye para formar el prepucio. En la parte inferior, los labios menores se extienden hasta acercarse a la línea media como pliegues pronunciados de tejido que se unen para formar la horquilla. El tamaño de los labios menores varía mucho de una persona a otra, con longitud de 2 a 10 cm y anchura de 1 a 5 cm (Lloyd, 2005). Desde el punto de vista estructural, los labios menores están constituidos por tejido conjuntivo, con muchos vasos sanguíneos, fibras de elastina y algunas fibras de músculo liso; están inervados por una variedad de terminaciones nerviosas extremadamente sensibles (Ginger, 2011a). El epitelio de los labios menores varía de acuerdo con la localización. La cara externa de cada labio se encuentra cubierta por epitelio pavimentoso estratificado queratinizado. La porción lateral de su cara interna posee un revestimiento de ese mismo epitelio hasta una línea de demarcación, la línea de Hart. En ubicación interna a esa línea, cada labio es cubierto por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado. Los labios menores carecen de folículos pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas. Sin embargo, hay muchas glándulas sebáceas (Wilkinson, 2011). El clítoris es el principal órgano erógeno femenino, homólogo eréctil del pene. Se ubica detrás del prepucio y arriba del frenillo y la uretra; se proyecta de arriba hacia abajo en dirección de la abertura vaginal. El clítoris rara vez rebasa 2 cm de longitud; está constituido por un glande, un cuerpo y dos bases (Verkauf, 1992). El glande, que suele tener menos de 0.5 cm de diámetro, está cubierto por epitelio pavimentoso estratificado, inervado de forma profusa. El cuerpo del clítoris contiene dos cuerpos cavernosos. Con extensión desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo cavernoso diverge en dirección lateral para formar las estrechas y largas bases que yacen bajo la cara inferior de las ramas isquiopúbicas y en ubicación profunda respecto de los músculos isquiocavernosos. El suministro sanguíneo del clítoris se deriva de las ramas de la arteria pudenda interna. En específico, la arteria profunda del clítoris inerva el cuerpo del clítoris, mientras que la arteria dorsal del mismo inerva el glande y el prepucio. CAPÍTULO 2 Labios menores 19 Anatomía materna tejido de origen, ese epitelio oculto continúa descamando células degeneradas y queratina. Como resultado, quizá se formen quistes de inclusión epidérmica, llenos de residuos de queratina. La vagina tiene un abundante riego vascular. Su porción proximal recibe sangre de la rama cervical de la arteria uterina y de la arteria vaginal. Esta última puede surgir de manera variable a partir de las arterias uterina, vesical inferior o directamente de la iliaca interna. La arteria rectal media contribuye al riego de la pared vaginal posterior, en tanto las paredes distales reciben contribuciones de la arteria pudenda interna. En cada nivel, el riego sanguíneo de ambos lados presenta anastomosis con los vasos contralaterales correspondientes en las paredes vaginales anterior y posterior. Hay un extenso plexo venoso que rodea de inmediato a la vagina y sigue la trayectoria de las arterias. Los linfáticos del tercio inferior junto con los de la vulva drenan principalmente hacia los ganglios linfáticos inguinales. Aquellos del tercio medio drenan hacia los ganglios iliacos internos, y los del tercio superior lo hacen a los ganglios iliacos externos, internos y primitivos. ■ Perineo El área romboidea entre los muslos tiene márgenes que remedan a los de la salida pélvica ósea: la sínfisis del pubis por delante, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas en la porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el área posterolateral y el cóccix en la región posterior. Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior, también llamado triángulo urogenital, y uno posterior, denominado triángulo anal. El cuerpo perineal es una masa fibromuscular que se encuentra en la línea media, en la unión entre estos triángulos anterior y posterior (fig. 2-5). También llamado tendón central del perineo, el cuerpo perineal mide 2 cm de alto, 2 cm de ancho y 1.5 cm de espesor. Sirve como unión de varias estructuras y proporciona un soporte significativo al perineo (Shafik, 2007; Woodman, 2002). De manera superficial, los músculos bulbocaver- Cuerpo del clítoris M. isquiocavernoso Base del clítoris Rama isquiopúbica Bulbo vestibular Borde seccionado de la fascia de Colles M. bulbocavernoso Membrana perineal Tuberosidad isquiática Glándula vestibular mayor (de Bartholin) Borde seccionado del m. isquiocavernoso Membrana perineal M. transverso superficial del perineo M. elevador del ano Cuerpo perineal M. esfínter anal externo M. glúteo mayor FIGURA 2-5. Espacio superficial del triángulo anterior y triángulo posterior del perineo. Las estructuras del lado izquierdo de la imagen pueden observarse después de retirar la fascia de Colles. Las del lado derecho se observan después de retirar los músculos superficiales del triángulo anterior. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) CAPÍTULO 2 De modo normal, las paredes vaginales anterior y posterior yacen en contacto con sólo un espacio poco profundo entre sus bordes laterales. La longitud vaginal varía de manera considerable, pero en general sus paredes anterior y posterior tienen 6 a 8 y 7 a 10 cm de longitud, respectivamente. El extremo superior de la cúpula vaginal es subdividido por el cuello uterino en fondos de saco anterior, posterior y dos laterales. Éstos son estructuras de considerable importancia clínica porque casi siempre los órganos pélvicos internos pueden palparse a través de sus delgadas paredes. Es más, el fondo de saco posterior provee acceso quirúrgico a la cavidad peritoneal. En la porción media de la vagina, las paredes laterales se unen a las paredes pélvicas mediante tejido conjuntivo visceral. Estas uniones laterales se fijan en las aponeurosis que rodean a los músculos elevadores del ano. Al hacerlo, crean los surcos vaginales laterales anterior y posterior, que transcurren a lo largo de las paredes laterales de la vagina y le dan una forma de H cuando se observa en corte transversal. El revestimiento vaginal está constituido por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado y por una lámina propia subyacente. En las mujeres premenopáusicas, este recubrimiento tiene múltiples crestas transversales delgadas, conocidas como pliegues, que recubren las paredes vaginales anterior y posterior en toda su longitud. Por debajo se encuentra una capa muscular formada por músculo liso, colágena y elastina. Bajo esa capa muscular, se halla una capa adventicia, formada por colágena y elastina (Weber, 1997). No se observan glándulas vaginales. En su lugar, la vagina es lubricada por un trasudado que se origina en el plexo capilar subepitelial vaginal y atraviesa la permeable capa epitelial (Kim, 2011). Debido a la mayor vascularidad durante el embarazo, las secreciones vaginales aumentan de manera notable. En ocasiones, éstas se pueden confundir con un escurrimiento de líquido amniótico, cuya diferenciación clínica se describe en el capítulo 22 (pág. 448). Después del traumatismo epitelial causado por el parto y su curación, a veces quedan fragmentos de epitelio estratificado incrustados debajo de la superficie vaginal. A semejanza de su 21 22 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 noso, transversos superficiales del perineo y el esfínter anal externo convergen en el tendón central. En un plano más profundo contribuyen la membrana perineal, las porciones del músculo pubococcígeo y el esfínter anal interno (Larson, 2010). El cuerpo perineal se corta en la episiotomía y se desgarra en las laceraciones de segundo, tercer y cuarto grados. Espacio superficial del triángulo anterior Este triángulo está limitado por la rama púbica en la parte superior, las tuberosidades isquiáticas a los lados y los músculos transversos superficiales del perineo en la parte posterior. La membrana perineal lo divide en los espacios superficial y profundo. Esta división membranosa es una hoja fibrosa densa que antes se llamaba aponeurosis inferior del diafragma urogenital. La membrana perineal se fija a los lados en las ramas isquiopúbicas; en la parte media al tercio distal de la uretra y la vagina; en la parte posterior al cuerpo perineal, y en la parte anterior al ligamento arqueado del pubis. El espacio superficial del triángulo anterior está limitado en el plano profundo por la membrana perineal y en el plano superficial por la fascia de Colles. Como se indicó antes, esta última es la continuación de la fascia de Scarpa en el perineo. Ahí, la fascia de Colles se fija a los lados con las ramas del pubis y la fascia lata del muslo; en la parte inferior al músculo transverso superficial del perineo, y en la parte medial a la uretra, clítoris y vagina. Por tanto, el espacio superficial del triángulo anterior es un compartimiento relativamente cerrado y una infección o hematoma expansivo en este espacio causaría un abultamiento, pero se mantendría contenido. Este saco superficial contiene varias estructuras importantes, que incluyen las glándulas de Bartholin; los bulbos vestibulares; el cuerpo y las bases del clítoris, así como las ramas de los vasos y nervios pudendos internos, los músculos isquiocavernoso, el bulbocavernoso y el transverso superficial del perineo. De estos músculos, los isquiocavernosos se insertan cada uno a la cara interna de la tuberosidad isquiática de su lado respectivo en su parte inferior y en las ramas isquiopúbicas a los lados. Por delante, cada uno se une a las bases del clítoris, lo cual puede ayudar a mantener la erección clitorídea por compresión de sus bases, al obstruir el drenaje venoso. Los músculos bulbocavernosos cubren los bulbos vestibulares y las glándulas de Bartholin. Se unen al cuerpo del clítoris por delante y al cuerpo perineal por detrás. Los músculos constriñen la luz vaginal y ayudan a la liberación de secreciones de las glándulas de Bartholin. También pueden contribuir a la erección del clítoris por compresión de la vena dorsal profunda de ese órgano. Asimismo, los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso llevan el clítoris hacia abajo. Por último, los músculos transversos superficiales del perineo son tiras angostas que se unen a las tuberosidades isquiáticas a los lados y al cuerpo perineal en la parte interna. Pueden estar atenuados o incluso ausentes, pero cuando se hallan presentes contribuyen a la estructura del cuerpo perineal (Corton, 2012). Desde una perspectiva embriológica, los bulbos vestibulares corresponden a los cuerpos esponjosos del pene; estas agregaciones de venas con forma de almendra de 3 a 4 cm de longitud, 1 a 2 cm de ancho y 0.5 a 1 cm de espesor yacen debajo de los músculos bulbocavernosos, a cada lado del vestíbulo. Los bulbos vestibulares terminan en su porción inferior casi en la línea media de la abertura vaginal y se extienden de forma ascendente en dirección al clítoris. Sus extensiones anteriores protruyen en la línea media, debajo del cuerpo clitorídeo. Durante el parto, los bulbos vestibulares pueden lesionarse e incluso romperse y formar un hematoma vulvar contenido dentro del espacio superficial del triángulo anterior. Espacio profundo del triángulo anterior Este espacio yace en ubicación profunda con respecto a la membrana perineal y se extiende hacia la pelvis (fig. 2-6) (Mirilas, 2004). A diferencia del espacio perineal superficial, el espacio profundo se continúa por arriba con la cavidad pélvica (Corton, 2005). Dicho espacio contiene porciones de la uretra y la vagina, ciertas porciones de las ramas de la arteria pudenda interna y los músculos compresor uretral y el esfínter uretrovaginal, que forman parte del complejo del esfínter urogenital estriado. Diafragma pélvico Se encuentra profundo a los triángulos anterior y posterior; este cabestrillo muscular ancho provee apoyo significativo a la víscera pélvica. El diafragma pélvico está constituido por los elevadores del ano y el músculo coccígeo. El músculo elevador del ano está formado por los músculos pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo. El músculo pubococcígeo también se conoce como músculo pubovisceral y se subdivide con base en sus puntos de inserción y en su función. Incluye los músculos pubovaginal, puboperineal y puboanal, que se insertan en la vagina, el cuerpo perineal y el ano, respectivamente (Kearney, 2004). El parto vaginal conlleva un riesgo importante de daño al músculo elevador del ano o su inervación (DeLancey, 2003; Weidner, 2006). De esos músculos, el pubovisceral se daña más a menudo (Lien, 2004; Margulies, 2007). Las pruebas sostienen que tales lesiones quizá predispongan a las pacientes a mayor riesgo de prolapso de órganos pélvicos o incontinencia urinaria (DeLancey, 2007a,b; Rortveit, 2003). Por consiguiente, la investigación actual busca llevar al mínimo dichas lesiones. Triángulo posterior Este triángulo contiene la fosa isquiorrectal, el conducto anal, el complejo del esfínter anal, que consiste en el esfínter anal interno y externo y el músculo puborrectal. Las ramas del nervio pudendo y los vasos pudendos internos también se encuentran en este triángulo. Fosas isquiorrectales. También conocido como fosa isquio- anal, se trata de dos espacios cuneiformes llenos de grasa a cada lado del conducto anal y comprenden la mayor parte del triángulo posterior (fig. 2-7). La base superficial de cada fosa es la piel, mientras que el vértice profundo está formado por la unión de los músculos elevador del ano y el obturador interno. El límite lateral es la fascia del músculo obturador interno y la tuberosidad isquiática; el inferomedial está formado por el conducto anal y el complejo esfinteriano; el superomedial por la fascia inferior del elevador del ano, que desciende en forma oblicua; el posterior está constituido por el músculo glúteo mayor y el ligamento sacrotuberoso, y el anterior es el borde inferior del triángulo anterior. La grasa que existe dentro de estas fosas proporciona sostén a los órganos circundantes y, sin embargo, hace posible la distensión del recto durante la defecación y la de la vagina durante el parto. Como aplicación clínica, la lesión a los vasos del triángulo posterior puede causar un hematoma en la fosa isquioanal, con posibilidad de acumulación de un volumen grande en estos 24 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 al músculo puborrectal como su componente cefálico y al esfínter anal externo en la parte caudal. Dentro del conducto anal, hay tres plexos arteriovenosos submucosos altamente vascularizados, que cuando se encuentran en aposición ayudan al cierre completo del conducto anal y a la continencia fecal. El aumento del tamaño uterino, el pujo excesivo y las heces duras elevan la presión, lo que al final ocasiona la degeneración y laxitud consecuente de la base de tejido conjuntivo de soporte del cojinete. Estos cojinetes sobresalen y descienden por la luz del conducto anal, lo que causa ingurgitación venosa dentro de los cojinetes, que entonces se llaman hemorroides. La estasis venosa causa inflamación, erosión del epitelio de los cojinetes y hemorragia. Las hemorroides externas son aquellas que se originan distales a la cresta pectínea; están cubiertas por epitelio pavimentoso estratificado y reciben inervación sensorial del nervio anal o hemorroidal. De acuerdo con ello, el dolor y una tumoración palpable son manifestaciones usuales. Después de su curación, quizá persista una eminencia hemorroidal, la cual está constituida por piel anal superficial y tejido fibroso. Por el contrario, las hemorroides internas son aquellas que se forman por arriba de la línea dentada y están cubiertas por la mucosa anorrectal insensible. Estas estructuras pueden colapsarse o sangrar, pero rara vez generan dolor, a menos que ocurran trombosis y necrosis. Esfínteres anales. Dos esfínteres rodean el conducto anal para proveer la continencia, los esfínteres externo e interno del ano. Ambos yacen cerca de la vagina y uno o ambos se pueden desgarrar durante el parto vaginal. El esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter) está formado por la continuación distal de la capa circular de músculo liso del recto. Recibe fibras parasimpáticas, sobre todo, que transcurren por los nervios esplácnicos pélvicos. En toda su longitud, este esfínter está irrigado por las arterias rectales superior, media e inferior. El IAS contribuye con gran parte de la presión en reposo del conducto anal para la continencia fecal y se relaja antes de la defecación. El IAS mide 3 a 4 cm de longitud y en su borde distal se superpone con el esfínter externo por 1 a 2 cm (DeLancey, 1997; Rociu, 2000). El sitio distal en el que termina esta superposición, llamada hendidura interesfintérica, es palpable en el examen digital. En cambio, el esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) es un anillo de músculo estriado que se une al cuerpo perineal en la parte anterior y al cóccix en la posterior. Mantiene un estado de contracción constante en reposo que provee aumento de tono y fuerza cuando está en riesgo la continencia, y se relaja para la defecación. Antes, el EAS se describía con tres partes: las porciones subcutánea, superficial y profunda. Sin embargo, muchos consideran que la porción profunda está formada por completo o en parte por el músculo puborrectal (Raizada, 2008). El esfínter externo recibe sangre de la arteria anal o hemorroidal. Las fibras somáticas motoras de la rama anal o hemorroidal del nervio pudendo interno aportan la inervación. Respecto a la aplicación clínica, el IAS y el EAS pueden afectarse con una laceración de cuarto grado durante el parto vaginal, y la reunión de estos anillos es crucial para reparar el defecto (cap. 27, pág. 548). Nervio pudendo El nervio pudendo interno está formado por las ramas anteriores del segundo al cuarto nervios raquídeos (fig. 2-8). Este nervio transcurre entre los músculos piramidal de la pelvis y coccígeo, y emerge a través del orificio ciático mayor en una localización posteromedial respecto de la espina ciática (Barber, 2002). La espina ciática sirve como punto de referencia anatómico fácilmente identificable para la inyección de un anestésico alrededor del nervio (pág. 508). El nervio pudendo interno transcurre después a lo largo del músculo obturador interno y Ramas de los nervios ilioinguinal y genitocrural Glande y base del clítoris Labios mayor y menor (cortados) M. del esfínter urogenital estriado N. labial posterior Rama isquiopúbica M. isquiocavernoso M. bulbocavernoso M. transverso superficial del perineo Membrana perineal con ventana que expone los músculos del esfínter urogenital estriado N. y a. dorsales del clítoris N. perineal N. pudendo Fosa isquioanal M. esfínter anal externo M. elevadores del ano FIGURA 2-8. Nervio y vasos pudendos. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) N. y a. perineales Rama perineal del n. femorocutáneo posterior N. y a. rectales inferiores M. glúteo mayor Anatomía materna ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS ■ Útero El útero sin producto fetal se sitúa en la cavidad pélvica, entre la vejiga por delante y el recto por detrás. Casi toda la pared posterior del útero se halla cubierta por serosa, que corresponde al peritoneo visceral (fig. 2-9). La porción inferior de este peritoneo forma el límite anterior del fondo de saco rectouterino o de Douglas. Sólo la porción superior de la pared anterior del útero está cubierta así. El peritoneo de esta región se refleja hacia delante en dirección de la cúpula vesical para originar el fondo de saco vesicouterino. La porción inferior de la pared uterina anterior se une a la pared posterior de la vejiga por una bien definida capa de tejido conjuntivo laxo, el espacio vesicouterino. De manera clínica, durante la cesárea, el peritoneo del fondo de saco vesicouterino se incide de manera pronunciada y así se accesa al espacio vesicouterino. La disección caudal dentro de ese espacio separa a la vejiga del segmento uterino inferior para permitir la histerotomía y el nacimiento (cap. 30, pág. 593). Se describe al útero como piriforme; consta de dos partes mayores, pero no equivalentes. Hay una porción triangular superior, el cuerpo, y una porción inferior y cilíndrica, el cuello uterino, que se proyecta hacia la vagina. El istmo es el sitio de unión de estas dos partes. Es de importancia obstétrica especial porque da origen al segmento uterino inferior durante el embarazo. Las trompas de Falopio nacen en los cuernos del útero, en la unión de sus bordes superior y lateral. También en esta área se encuentran los orígenes de los ligamentos redondos y uteroováricos. El fondo es el segmento convexo superior entre los puntos de inserción de las trompas de Falopio. La mayor parte del cuerpo del útero, no así el cuello uterino, está constituida por músculo. Las caras internas de las paredes anterior y posterior yacen casi en contacto entre sí y la cavidad interpuesta forma una mera hendidura. El útero de una mujer adulta nulípara mide 6 a 8 cm de longitud, en comparación con 9 a 10 cm en una mujer con partos anteriores. El peso promedio del útero es 60 g y casi siempre pesa más en las mujeres con partos previos (Langlois, 1970; Sheikhazadi, 2010). En mujeres sin embarazos previos, el fondo y el cuello uterino tienen una longitud aproximadamente equivalente, pero en las mujeres con partos previos el cuello uterino es apenas un poco mayor que 33% de la longitud total del útero. El embarazo estimula un notorio crecimiento uterino por hipertrofia de las fibras musculares. El fondo uterino, una convexidad antes poco notoria entre las inserciones tubáricas, ahora se c a a b a c b Ur Ur A Ur Ur B Anterior C Lateral Posterior FIGURA 2-9. Vistas anterior (A), lateral derecha (B) y posterior (C) del útero de una mujer adulta. (a = oviducto; b = ligamento redondo; c = ligamento ovárico; Ur = uréter.) CAPÍTULO 2 yace dentro del conducto pudendo, también conocido como conducto de Alcock, formado por la división de la aponeurosis del músculo obturador (Shafik, 1999). En general, el nervio pudendo está relativamente fijo a su paso por detrás del ligamento sacroespinoso y dentro del conducto pudendo. Por consiguiente, está en riesgo de sufrir una lesión por estiramiento durante el desplazamiento inferior del piso pélvico durante el parto (Lien, 2005). El nervio pudendo deja su conducto para ingresar al perineo y se divide en tres ramas terminales. De éstas, el nervio dorsal del clítoris discurre entre el músculo isquiocavernoso y la membrana perineal para inervar la piel del clítoris (Ginger, 2011b). El nervio perineal transcurre superficial a la membrana perineal (Montoya, 2011). Se divide en sus ramas labial posterior y muscular, que inervan la piel de los labios y los músculos del triángulo anterior del perineo, respectivamente. La rama rectal inferior transcurre a través de la fosa isquioanal e inerva el esfínter anal externo, la membrana mucosa del conducto anal y la piel del perineo (Mahakkanukrauh, 2005). El principal riego sanguíneo al perineo ocurre a través de la arteria pudenda interna y sus ramas que remedan las divisiones del nervio pudendo. 25 26 Anatomía y fisiología maternas Fondo uterino Ramas tubaria y ovárica de las arterias uterina y ovárica A. y n. epigástricos inferiores Miometrio Serosa Anillo inguinal profundo SECCIÓN 2 Ligamento redondo Ligamento uteroovárico A. iliaca externa Trompa de Falopio Ligamento ancho Endometrio Istmo Ligamento infundibulopélvico A. uterina Porción supravaginal del cuello uterino Ligamento uterosacro Porción vaginal del cuello uterino Vasos ováricos Uréter Uréter Pared vaginal posterior (seccionada) A. iliaca interna Peritoneo (seccionado) FIGURA 2-10. Útero, anexos y anatomía relacionada. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) torna cupuliforme. Los ligamentos redondos se observan entonces en su inserción en la unión de los tercios medio y superior del órgano. Las trompas de Falopio se elongan, pero desde el punto de vista macroscópico los ovarios se observan sin cambios. Cuello uterino La porción cervical del útero es fusiforme y se abre en cada extremo por pequeñas aberturas, los orificios interno y externo. El límite superior del cuello uterino corresponde al orificio interno, que está al nivel donde el peritoneo se refleja hacia la vejiga. El segmento superior del cuello, la porción supravaginal, yace por arriba de la inserción al cuello (fig. 2-10). Está cubierto por el peritoneo en su cara posterior, a ambos lados se une con los ligamentos cardinales y está separado de la vejiga suprayacente por tejido conjuntivo laxo. El componente vaginal inferior del cuello uterino se denomina porción vaginal. Antes del parto, el orificio cervical externo es una pequeña abertura oval regular. Después del trabajo de parto y en especial de un parto vaginal, el orificio se convierte en una hendidura transversa que se divide de manera que origina los llamados labios anterior y posterior del cuello uterino. Si se desgarra profundamente durante el parto, el cuello uterino puede cicatrizar de manera tal que parezca irregular, nodular o estrellado. La porción del cuello uterino distal al orificio externo se llama ectocérvix y está revestida de modo predominante por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado. En contraste, el conducto endocervical está cubierto por una sola capa de epitelio cilíndrico secretor de mucina, el cual crea pliegues internos a manera de hendiduras o “glándulas”. Por lo general, el epitelio del endocérvix se desplaza hacia afuera durante el embarazo en dirección del ectocérvix por crecimiento del cuello uterino en un proceso llamado eversión (cap. 4, pág. 48). El estroma del cuello uterino está constituido principalmente por colágena, elastina y proteoglucanos, pero por muy poco músculo liso. Los cambios en la cantidad, la composición y la orientación de esos componentes llevan a la maduración del cuello uterino antes del inicio del trabajo de parto. En etapas iniciales del embarazo, la vascularidad y el edema aumentados dentro del estroma del cuello uterino llevan al tinte azul y al reblandecimiento característicos de los signos de Chadwick y Hegar en el cuello uterino, respectivamente. Miometrio y endometrio Esta capa la constituyen los haces de músculo liso unidos por tejido conjuntivo donde hay muchas fibras elásticas e incluye la mayor parte del útero. Las fibras del miometrio entrelazadas rodean los vasos del mismo y se contraen para comprimirlos. Como se muestra en la figura 2-11, esta anatomía es importante para el control de la hemorragia del sitio placentario durante el tercer periodo del trabajo de parto. El número de fibras musculares miometriales varía según la localización (Schwalm, 1966). El número de fibras musculares del útero disminuye de forma progresiva en sentido caudal, de modo que en el cuello uterino el músculo constituye sólo 10% de la masa hística. En la pared interna del cuerpo del útero, hay relativamente más músculo en comparación con las capas externas y, en las paredes anterior y posterior, se observa más músculo que en las paredes laterales. Durante el embarazo, el miometrio superior presenta una hipertrofia notoria, pero no hay cambio notable en el contenido de músculo del cuello uterino. La cavidad uterina está recubierta por endometrio, compuesto por un epitelio superficial, glándulas que se invaginan y un estroma vascular de soporte. Como se explica en el capítulo 5 (pág. 84), el endometrio tiene grandes variaciones durante el 28 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 toneo que cubre a la trompa de Falopio se denomina mesosalpinge, que alrededor del ligamento redondo se llama mesenterio del ligamento redondo y, en el ligamento uteroovárico, corresponde al mesovario. El peritoneo que se extiende bajo la fimbria de la trompa de Falopio hacia la pared pélvica forma el ligamento infundibulopélvico o suspensor del ovario. Durante el embarazo, esos vasos, en especial los plexos venosos, presentan una hipertrofia notoria. En particular, el diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta de 0.9 hasta 2.6 cm al término del embarazo (Hodgkinson, 1953). El ligamento cardinal, también llamado ligamento transversal del cuello uterino o ligamento de Mackenrodt, es la base gruesa del ligamento ancho. En la parte interna se une con firmeza al útero y la parte superior de la vagina. Cada ligamento uterosacro se origina con una inserción posterolateral a la parte supravaginal del cuello uterino y se inserta en la aponeurosis que cubre el sacro, con algunas variaciones (Ramanah, 2012; Umek, 2004). Estos ligamentos se conforman de tejido conjuntivo, pequeños haces de vasos y nervios, así como algo de músculo liso. Tales ligamentos están cubiertos por peritoneo y forman los límites laterales del fondo de saco de Douglas. El término parametrio se usa para describir los tejidos conjuntivos adyacentes y laterales al útero dentro del ligamento ancho. Los tejidos paracervicales son los adyacentes al cuello uterino, mientras que el paracolpos es el tejido lateral a las paredes vaginales. ■ Riego sanguíneo Durante el embarazo existe una hipertrofia notoria de la vasculatura uterina, proveniente sobre todo de las arterias uterina y ovárica (fig. 2-9). La arteria uterina, una rama importante de la iliaca interna, antes llamada hipogástrica, ingresa a la base del ligamento ancho y se dirige en sentido interno al lado del útero. La arteria uterina cruza sobre el uréter en ubicación casi 2 cm lateral respecto del cuello uterino. Debido a su estrecha cercanía, el uréter puede lesionarse o ligarse cuando se pinzan y ligan los vasos durante una histerectomía. Una vez que la arteria uterina llega a la porción supravaginal del cuello uterino, ésta se divide. La arteria cervicovaginal más pequeña resultante provee sangre a las partes inferior del cuello y superior de la vagina. La rama principal gira de manera abrupta hacia arriba y se extiende como un vaso muy ensortijado que transcurre por el borde del útero. Una rama de tamaño considerable se extiende a la parte superior del cuello uterino, mientras que muchas otras ramas penetran el cuerpo uterino para formar las arterias arqueadas, que rodean al órgano en su trayecto dentro del miometrio, apenas por debajo de la superficie serosa. Estos vasos forman anastomosis en la línea media del útero. De las arterias arqueadas se originan las ramas radiales en ángulo recto, penetran el miometrio hacia el interior, entran al endometrio y ahí se ramifican para convertirse en arterias basales o arterias espirales ensortijadas. Las arterias espirales irrigan la capa funcional. Estos vasos responden, con constricción o dilatación, a varias hormonas, por lo que tienen una función importante en la menstruación. Las arterias basales también se llaman arterias rectas y se extienden sólo a la capa basal y no responden a las influencias hormonales. Justo antes de que la arteria uterina principal llegue a la trompa de Falopio, se divide en tres ramas terminales. La rama ovárica de la arteria uterina forma una anastomosis con la rama terminal de la arteria ovárica; la rama tubárica se dirige por el mesosalpinge y riega parte de la trompa de Falopio, en tanto la rama fúndica se distribuye a la parte más alta del útero. Además de la arteria uterina, el útero recibe sangre de la arteria ovárica; esta arteria es una rama directa de la aorta e ingresa al ligamento ancho a través del ligamento infundibulopélvico. En el hilio del ovario, se divide en varias ramas más pequeñas que entran en la gónada. Conforme la arteria uterina transcurre hacia el hilio, se divide en varias ramas a través del mesosalpinge para irrigar las trompas de Falopio. Su tronco principal, sin embargo, atraviesa toda la longitud del ligamento ancho hasta llegar a la porción lateral del útero. Allí se forma una anastomosis con la rama ovárica de la arteria uterina. Este riego sanguíneo doble del útero crea una reserva vascular para evitar la isquemia uterina en caso que se liguen la arteria uterina o la iliaca interna para controlar la hemorragia posparto. Las venas uterinas acompañan a sus arterias respectivas. Por tanto, las venas arqueadas se unen para formar la vena uterina, que desemboca en la vena iliaca interna y la vena iliaca primitiva. Algo de la sangre de la porción superior del útero, el ovario y la parte superior del ligamento ancho es recolectada por varias venas. Dentro del ligamento ancho, esas venas forman el gran plexo pampiniforme, que desemboca en la vena ovárica. Desde ese punto, la vena ovárica derecha vierte su contenido en la vena cava, en tanto la izquierda lo hace en la vena renal izquierda. El riego sanguíneo a la pelvis es provisto de manera predominante por ramas de la arteria iliaca interna. Estas ramas se organizan en divisiones anterior y posterior, y las ramas subsiguientes son altamente variables entre individuos (fig. 2-13) La división anterior irriga los órganos pélvicos y el perineo, e incluye las arterias glútea inferior, pudenda interna, rectal media, vaginal, uterina y obturatriz, además de la arteria umbilical y su continuación como arteria vesical superior. Las ramas de la división posterior se extienden hasta la nalga y el muslo; incluyen las arterias glútea superior, sacra lateral e iliolumbar. Por este motivo, durante la ligadura de la arteria iliaca interna para controlar una hemorragia obstétrica muchos autores recomiendan realizarla en ubicación distal a la división posterior para evitar la alteración del riego sanguíneo de las regiones provistas por ella (Bleich, 2007). ■ Linfáticos El endometrio irriga de manera abundante por vasos linfáticos que se confinan en gran parte en la capa basal. Los linfáticos del miometrio subyacente aumentan en número cuando se dirigen a la superficie serosa y forman un plexo linfático copioso apenas debajo de él. Los linfáticos del cuello uterino terminan sobre todo en los ganglios iliacos internos que se sitúan cerca de la bifurcación de las arterias iliacas primitivas. Los vasos linfáticos del cuerpo uterino se distribuyen en dos grupos de ganglios. Un conjunto de vasos drena hacia los ganglios iliacos internos. El otro, después de unirse a ciertos linfáticos de la región del ovario, termina en los ganglios linfáticos paraaórticos. ■ Inervación A manera de resumen, el sistema nervioso periférico se divide en una división somática, que inerva el músculo esquelético, y una división autonómica, que inerva el músculo liso, músculo car- Anatomía materna ANATOMÍA MUSCULOSQUELÉTICA DE LA PELVIS ■ Huesos pélvicos A B C FIGURA 2-15. Trompa de Falopio de una mujer adulta con cortes transversales que muestran su estructura macroscópica en varias porciones: (A) istmo, (B) ampolla y (C) infundíbulo. En la parte inferior, se observan fotografías de los cortes histopatológicos correspondientes. (Con autorización del Dr. Kelley S. Carrick.) lial con espesor de una sola célula y funciona como peritoneo visceral. En la miosalpinge, el músculo liso se dispone en una capa circular interna y una longitudinal externa. En la parte distal de la trompa, las dos capas son menos evidentes y cerca de la fimbria terminal se sustituyen por fibras musculares intercaladas escasas. La musculatura tubárica experimenta contracciones rítmicas constantes, cuyo ritmo varía con los cambios hormonales ováricos cíclicos. La mucosa tubárica, o endosalpinge, es un epitelio cilíndrico sencillo formado por células ciliadas y secretoras dispuestas sobre una lámina propia escasa. Está en contacto estrecho con la miosalpinge subyacente. Las células ciliadas son más abundantes en la fimbria, pero en otras zonas se encuentran en parches sutiles. También existen diferencias en las proporciones de estos dos tipos celulares en las distintas fases del ciclo ovárico. La mucosa se dispone en pliegues longitudinales que se vuelven cada vez más complejos hacia la fimbria. En la ampolla, la luz está ocupada casi por completo por la mucosa arborescente. La corriente que generan los cilios tubáricos es tal que la dirección del flujo es hacia la cavidad uterina. Se cree que la peristalsis tubárica producida por los cilios y la contracción de la capa muscular es un factor importante en el transporte del óvulo (Croxatto, 2002). Las trompas tienen abundante tejido elástico, vasos sanguíneos y linfáticos. Su inervación simpática es extensa, La pelvis está formada por cuatro huesos: sacro, cóccix y los dos coxales. Cada hueso coxal está constituido por la fusión de ilion, isquion y pubis (fig. 2-16). Los dos huesos coxales se unen al sacro en la sincondrosis sacroiliaca y entre sí en la sínfisis del pubis. La pelvis se divide en los compartimientos falso y verdadero por conveniencia conceptual. La pelvis falsa yace por arriba de la cresta pectínea y la pelvis verdadera por debajo de ese límite anatómico (fig. 2-17). La pelvis falsa está limitada en la parte posterior por las vértebras lumbares y, a los lados, por la fosa iliaca. Al frente, el límite está constituido por la porción inferior de la pared abdominal anterior. La pelvis verdadera es la parte importante para el parto y puede describirse como un cilindro flexionado y truncado en forma oblicua, con la mayor altura hacia la parte posterior. La línea terminal sirve como borde superior, mientras que la salida pélvica es el margen inferior. El límite posterior corresponde a la cara anterior del sacro y los laterales se forman a partir de la cara interna de los huesos isquiones y las escotaduras y los ligamentos sacrociáticos. Al frente, la pelvis verdadera se halla limitada por los huesos del pubis, las ramas superiores ascendentes de los huesos isquiones y el agujero obturatriz. Espina iliaca anterosuperior Agujero ciático mayor Ilion Ligamento sacrociático menor Espina ciática Agujero ciático menor Pubis Sínfisis del pubis Ligamento sacrociático mayor Agujero obturador Isquion FIGURA 2-16. Vista sagital de los huesos de la pelvis. CAPÍTULO 2 en contraste con la parasimpática. Las fibras nerviosas provienen en parte del plexo ovárico y en parte del plexo uterovaginal. Las fibras aferentes sensitivas ascienden al segmento medular T10. 31 Anatomía y fisiología maternas AP Sagital posterior Cres SECCIÓN 2 Pelvis falsa T ta p ec t ín ea Sagital anterior 32 Pelvis verdadera vico ocurre sólo si se permite que el sacro rote hacia atrás, lo que no ocurrirá si se impulsa el sacro en dirección anterior por el efecto del peso de la pelvis materna contra la mesa o cama de parto (Russell, 1969, 1982). Asimismo, la movilidad de la articulación sacroiliaca es la posible razón para que la maniobra de McRoberts a menudo tenga éxito para liberar un hombro obstruido en el caso de una distocia correspondiente (cap. 27, pág. 541). Estos cambios también se han atribuido a los buenos resultados de la posición modificada en cuclillas para acelerar el segundo periodo del trabajo de parto (Gardosi, 1989). La posición en cuclillas puede aumentar los diámetros interespinoso y de la salida pélvica (Russell, 1969, 1982). Estas últimas observaciones no se han confirmado, pero en muchas sociedades se adopta dicha posición para el parto. ■ Planos y diámetros pélvicos FIGURA 2-17. Vista anteroposterior de una pelvis femenina normal. Se ilustran los diámetros anteroposterior (AP) y transverso (T) del plano de salida pélvica. Las paredes laterales de la pelvis verdadera de una mujer adulta son algo convergentes. Con extensión desde la parte media del borde posterior de cada isquion, se encuentran las espinas ciáticas, las cuales tienen gran importancia obstétrica porque la distancia entre ellas suele representar el diámetro más breve de la cavidad pélvica. También sirven como puntos de referencia anatómicos valiosos en la determinación del nivel al cual ha descendido la presentación del feto en la pelvis verdadera (cap. 22, pág. 449). Por último, como se describió antes, son útiles durante la aplicación del bloqueo nervioso pudendo. El sacro forma la pared posterior de la cavidad pélvica. Su borde anterosuperior se corresponde con el promontorio, que puede percibirse durante la exploración pélvica bimanual en mujeres con pelvis pequeñas y proveer un punto anatómico de referencia para la pelvimetría clínica. De manera normal, el sacro tiene una concavidad vertical notoria y una horizontal menos pronunciada, por ende, en comparación con pelvis anómalas quizá presente variaciones importantes. Por lo general, una línea recta trazada desde el promontorio hasta la punta del sacro mide 10 cm, en tanto la distancia es en promedio de 12 cm a lo largo de la concavidad. ■ Articulaciones pélvicas En la parte anterior, los huesos de la pelvis se unen a la sínfisis del pubis, estructura que consta de fibrocartílago, así como de los ligamentos púbicos superior e inferior. Con frecuencia, este último se conoce como ligamento arqueado de la sínfisis púbica. En la parte posterior, los huesos pélvicos se hallan unidos por articulaciones entre el sacro y la porción iliaca de los huesos coxales para formar las articulaciones sacroiliacas. En general, estas articulaciones tienen también un cierto grado de movilidad. Sin embargo, durante el embarazo, hay una notable relajación de estas articulaciones, resultado de un movimiento plano ascendente de la articulación sacroiliaca (Borell, 1957). El desplazamiento, que es máximo en la posición de litotomía dorsal, puede aumentar el diámetro en el plano de salida entre 1.5 a 2.0 cm, lo cual constituye la principal justificación para colocar a una mujer en esta posición para un parto vaginal. No obstante, el aumento en el diámetro del plano de salida pél- La pelvis se describe como una estructura con cuatro planos imaginarios: 1. 2. 3. 4. El plano de entrada pélvica: el estrecho superior. El plano de salida pélvica: el estrecho inferior. El plano de la pelvis media: el que tiene menos dimensiones. El plano de máximas dimensiones pélvicas: sin importancia obstétrica. Plano de entrada pélvica También se conoce como estrecho superior, la entrada pélvica es además el plano superior de la pelvis verdadera. Como se indicó antes, está limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, a los lados por la cresta pectínea y adelante por las ramas horizontales y la sínfisis del pubis. Durante el trabajo de parto, el encajamiento de la cabeza fetal se define por el paso del diámetro biparietal fetal a través de este plano. Para favorecer este paso, el plano de entrada en la pelvis femenina, en comparación con la masculina, por lo general es más redondeado que ovoide. Caldwell (1934) identificó con medios radiográficos un plano de entrada pélvico, casi redondo o ginecoide en aproximadamente 50% de las mujeres de raza blanca. Suelen describirse cuatro diámetros en el plano de entrada pélvico: el anteroposterior, el transverso y dos oblicuos. De éstos, se han descrito diámetros anteroposteriores distintivos con puntos de referencia específicos. En un plano más cefálico, el diámetro anteroposterior, denominado conjugado verdadero, va desde el margen superior de la sínfisis del pubis al promontorio sacro. El conjugado obstétrico, importante en la clínica, corresponde a la distancia más reducida entre el promontorio sacro y la sínfisis del pubis. De manera normal, mide 10 cm o más, por desgracia el explorador no puede medir directamente con los dedos el conjugado obstétrico. Con propósitos clínicos, el conjugado obstétrico se calcula de modo indirecto al restar 1.5 a 2 cm del conjugado diagonal, el cual se obtiene al medir la distancia desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio sacro (fig. 2-18). El diámetro transverso es trazado en ángulo recto respecto del conjugado obstétrico y representa la distancia más grande entre las crestas pectíneas a cada lado; suele presentar intersección con el conjugado obstétrico en un punto casi 5 cm frente al promontorio en promedio, es menor de 13 cm. Cada uno de los dos diámetros oblicuos se extiende desde una de las sincondrosis sacroiliacas a la eminencia iliopectínea del lado opuesto. Las eminen- Anatomía materna 33 CAPÍTULO 2 FIGURA 2-18. Determinación del conjugado diagonal por medio de exploración vaginal. (P, promontorio sacro; S, sínfisis del pubis.) cias son elevaciones menores que marcan el sitio de unión del ilion y el pubis. El promedio de estos diámetros oblicuos es de 13 cm. Pelvis media y plano de salida pélvica La pelvis media se mide a nivel de las espinas ciáticas, y corresponde al plano medio o de dimensiones pélvicas menores (fig. 2-19). Durante el trabajo de parto, el grado de descenso de la cabeza fetal en la pelvis verdadera puede describirse por estación; la parte media de la pelvis y las espinas isquiáticas sirven para marcar la estación cero. El diámetro interespinoso, de 10 cm o ligeramente mayor, suele ser el diámetro pélvico más pequeño y en casos de parto con obstrucción, adquiere particular impor- tancia. El diámetro anteroposterior normalmente mide al menos 11.5 cm a nivel de las espinas ciáticas. El plano de salida pélvica consta de dos superficies aproximadamente triangulares, cuyos límites semejan a los del triángulo del perineo, descrito con anterioridad (pág. 21). Éstas poseen una base común, que es una línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas. El ápice del triángulo posterior se encuentra en la punta del sacro y los límites laterales son los ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior está formado por las ramas descendentes inferiores de los huesos púbicos. Estas ramas se unen en un ángulo de 90 a 100 grados para formar un arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza fetal. Se describen casi siempre tres diámetros del plano de salida pélvica: anteroposterior, transverso y sagital posterior. A menos que haya un trastorno pélvico óseo significativo, la salida pélvica pocas veces obstruye el parto vaginal. ■ Formas de la pelvis Transverso del plano de entrada = 13.5 cm obstétrico = 10.5 cm Conjugado Interespinoso = 10 cm FIGURA 2-19. Pelvis femenina adulta que muestra el diámetro interespinoso del plano medio. También se ilustran los diámetros anteroposterior y transverso del plano de entrada. Caldwell y Moloy (1933, 1934) perfeccionaron una clasificación de la pelvis que aún se utiliza y se basa en su forma, cuyo conocimiento ayuda al clínico a comprender mejor el mecanismo del trabajo de parto. La clasificación de Caldwell-Moloy se basa en la medición del diámetro transverso máximo en el plano de entrada y su división en los segmentos anterior y posterior. Las formas de esos segmentos se usan para clasificar la pelvis como ginecoide, antropoide, androide o platipeloide. La característica del segmento posterior determina el tipo de pelvis y, la del segmento anterior, la tendencia. Se determinan ambas porque muchas pelvis no son puras sino mixtas. Por ejemplo, una pelvis ginecoide con tendencia androide indica que la pelvis posterior tiene forma ginecoide y, la anterior, androide. A partir de la observación de los cuatro tipos básicos en la figura 2-20, parecería que la pelvis ginecoide está naturalmente Anatomía materna Russell JGB: Moulding of the pelvic outlet. J Obstet Gynaecol Br Commonw 76:817, 1969 Russell JGB: The rationale of primitive delivery positions. Br J Obstet Gynaecol 89:712, 1982 Schwalm H, Dubrauszky V: The structure of the musculature of the human uterus—muscles and connective tissue. Am J Obstet Gynecol 94:391, 1966 Shafik A, Doss SH: Pudendal canal: surgical anatomy and clinical implications. Am Surg 65:176, 1999 Shafik A, Sibai OE, Shafik AA, et al: A novel concept for the surgical anatomy of the perineal body. 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FLEXIÓN UTERINA . 42 . . . . . . 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Una reproducción integral y fructífera exige una función normal del aparato genital en sus aspectos anatómicos y fisiológicos. Diversas anomalías congénitas pueden causar esterilidad, subfecundidad, aborto espontáneo o parto a la mitad del embarazo y nacimiento de pretérmino. Para atender a las mujeres afectadas es indispensable que el clínico tenga una base dinámica y actualizada de conocimientos del desarrollo del aparato genitourinario. DESARROLLO DEL APARATO GENITOURINARIO En el desarrollo embrionario de la mujer, los genitales externos, las gónadas y los conductos de Müller provienen de primordios diferentes y se hallan en estrecha relación con el aparato urinario y la porción caudal del intestino del embrión (intestino posterior). Al parecer, la embriogénesis anormal en estos casos es multifactorial y produce anomalías esporádicas. El desarrollo normal del aparato genitourinario se resume en la figura 3-1 y se expone en el capítulo 7 (pág. 144). ■ Etapas embrionarias del aparato genitourinario Entre la tercera y la quinta semanas de la gestación, una elevación del mesodermo intermedio en cada lado del feto (pliegue urogenital) comienza su desarrollo para formar el aparato urogenital. Éste se divide en los pliegues gonadales o genitales que se transforman en el ovario, y en el cordón nefrógeno que se describe más adelante. Los conductos de Müller se transforman en las trompas de Falopio, el útero y la mitad superior de la vagina y proceden del epitelio celómico que recubre al cordón nefrógeno. El origen separado de gónadas y conductos de Müller explica el hecho de que las mujeres con alteraciones en estos conductos presentan de manera característica ovarios con función normal y son mujeres fenotípicas. El aparato urinario se desarrolla a partir del mesonefros o los conductos de Wolff situados en el interior de cada cordón nefrógeno y conectan el riñón mesonéfrico con la cloaca (fig. 3-1A). Es importante recordar que la evolución del aparato renal muestra en forma seriada las etapas pronéfrica y mesonéfrica hasta llegar al sistema metanéfrico permanente. Entre la cuarta y la quinta semanas, cada conducto mesonéfrico da origen a una yema ureteral, que al crecer en sentido ascendente o superior lo hace hacia su mesonefros respectivo (fig. 3-1B). Al elongarse, cada yema induce la diferenciación del metanefros que al final se convierte en el riñón definitivo (fig. 3-1C). Cada mesonefros experimenta degeneración cerca del final del primer trimestre y, sin testosterona, también hay regresión de los conductos mesonéfricos. La cloaca comienza su desarrollo en la forma de un orificio común en el que convergen los aparatos urinario, genital y alimentario del embrión. En la séptima semana queda dividido por el tabique urorrectal, para dar origen al recto y el seno urogenital (fig. 3-1D). Puede considerarse que el seno urogenital posee tres partes: 1) la superior o vesical, que termina por formar la vejiga; 2) la media o pélvica, a partir de la cual se crea la Anomalías congénitas del aparato genitourinario 37 Mesonefros Mesonefros Mesonefros Conducto mesonéfrico Vejiga Conductos mesonéfricos Cloaca A Metanefros Conducto mesonéfrico Yema ureteral y metanefros Cloaca Aparato digestivo Aparato digestivo B Cloaca Aparato digestivo (recto) C Mesonefros Metanefros (riñón) Riñón Trompa de Falopio Conductos de Müller Conducto mesonéfrico Vejiga Conducto de Müller (trompa de Falopio) Conductos de Müller fusionados Vejiga Conducto metanéfrico Seno urogenital D Recto Tabique urorrectal Seno urogenital E Uréter Restos del conducto mesonéfrico Útero Vejiga Conducto metanéfrico (uréter) Recto Uretra Recto F Vagina FIGURA 3-1. Desarrollo embrionario del aparato genitourinario de la mujer (A-F). (Tomada con autorización de Bradshaw, 2012.) uretra de la mujer, y 3) la porción caudal, inferior o fálica, de la que se forma la porción distal de la vagina y la glándula vestibular mayor (de Bartholin) y la parauretral (de Skene). ■ Embriología del aparato genital El desarrollo del aparato genital comienza con los conductos de Müller, llamados también paramesonéfricos, que quedan por fuera de cada mesonefros. Dichos conductos se prolongan hacia abajo y después describen una curvatura hacia dentro hasta encontrarse y fusionarse en la línea media. El útero se forma en la unión de los dos conductos de Müller, alrededor de la décima semana (fig. 3-1E). La fusión comienza en la zona media, pero se extiende hacia abajo (en dirección caudal) y arriba (en sentido cefálico). Al proliferar las células en el segmento superior, una cuña gruesa de tejido genera el útero, con su contorno piriforme distintivo. Al mismo tiempo, la desaparición de las células en el polo inferior forma la primera cavidad uterina (fig. 3-1F). A medida que se reabsorbe con lentitud la porción superior del tabique cuneiforme, la cavidad uterina asume su forma definitiva en la vigésima semana. En caso de no haber fusión de los dos conductos de Müller, aparecen cuernos uterinos separados. A diferencia de ello, si no se produce la reabsorción del tejido común entre las dos estructuras, surgen grados diversos de persistencia del tabique uterino. El extremo distal de los conductos de Müller fusionados establece contacto con el seno urogenital y ello da lugar a la formación de las evaginaciones endodérmicas denominadas bulbos sinovaginales, que proliferan y se fusionan para formar la lámina vaginal que más adelante sufre reabsorción hasta generar el inte- rior o luz de la vagina. Dicha canalización vaginal se completa por lo regular en la vigésima semana. Sin embargo, el himen es una membrana que separa la luz del seno urogenital; dicha membrana se reabsorbe hasta quedar sólo el anillo himenal. La última relación de los conductos mesonéfricos (de Wolff) y paramesonéfricos (de Müller) explica la aparición de anomalías simultáneas que abarcan estas dos estructuras. Kenney et al. en su estudio de 1984 demostraron que hasta la mitad de las mujeres con malformaciones uterovaginales también padece defectos del aparato urinario. Las anomalías que más a menudo acompañan a los defectos renales son útero unicorne, útero didelfo y síndromes de agenesia, en tanto que existe una vinculación menos frecuente con los úteros arqueado y bicorne (Reichman, 2010). Después de identificar los trastornos uterinos es preciso valorar el aparato urinario con métodos como la resonancia magnética (MR, magnetic resonance), la ecografía o la pielografía intravenosa (Hall-Craggs, 2013). Por último, en dichos casos los ovarios tienen función normal, pero hay una mayor incidencia de falta de descenso anatómico de ellos dentro de la pelvis (Allen, 2012; Dabirashrafi, 1994). RESTOS MESONÉFRICOS Como se ha mencionado ya, los conductos mesonéfricos experimentan degeneración, aunque los vestigios que persisten pueden manifestarse de manera clínica. Los restos mesonéfricos o del conducto de Wolff persisten en la forma de quistes del conducto de Gartner y están situados de modo característico en la zona anterolateral proximal de la pared vaginal, pero pueden CAPÍTULO 3 Conductos de Müller Conductos de Müller 38 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 situarse en otros sitios a lo largo de la vagina. Es posible definir su presencia por medio de MR. Casi todos son asintomáticos y benignos y, a pesar de que pueden tener 7 cm de diámetro, casi nunca se necesita intervención quirúrgica. En ocasiones, un quiste infectado obliga a la marsupialización. Los restos intraabdominales del conducto de Wolff en la mujer incluyen túbulos ciegos que desembocan en el mesoovario (epoóforo) y también otros semejantes junto al útero designados en forma global como paraóforo (Moore, 2013). El epoóforo o el paraóforo pueden aparecer en la forma de quistes identificables y es necesario incluirlos en el diagnóstico diferencial de alguna masa en los anexos (cap. 63, pág. 1226). ANORMALIDADES DE VEJIGA Y PERINEO Al principio de la formación del embrión, una membrana cloacal bilaminar se sitúa entre el extremo caudal del disco germinativo y forma la pared abdominal en su porción infraumbilical. En circunstancias normales, la invaginación del mesodermo entre las capas ectodérmica y endodérmica de la membrana cloacal da lugar a que se formen la zona inferior de los músculos abdominales y los huesos de la pelvis. La membrana cloacal, sin elementos de refuerzo, puede romperse en forma prematura y, según sea la magnitud de la alteración infraumbilical, aparecen trastornos como extrofia cloacal o vesical, o epispadias. De ellos, la extrofia cloacal es rara y comprende la tríada de onfalocele, extrofia vesical y ano imperforado. La extrofia vesical se caracteriza por la exposición de la vejiga fuera del abdomen. Los signos coexistentes incluyen casi siempre ensanchamiento de la sínfisis del pubis causada por rotación externa del hueso iliaco y anomalías de genitales externos. Por ejemplo, la uretra y la vagina son de manera típica cortas y el orificio vaginal es con frecuencia estenótico y desplazado hacia delante. El clítoris está duplicado o es bífido y los labios mayores (el monte de Venus) y el clítoris presentan divergencia. Sin embargo, al mismo tiempo son normales el útero, las trompas de Falopio y los ovarios, con excepción de algunos defectos ocasionales de la fusión del conducto de Müller. El embarazo de una mujer con extrofia vesical representa un mayor riesgo de pielonefritis preparto, retención de orina, obstrucción ureteral, prolapso de órganos pélvicos y presentación de nalgas. Debido a la existencia de adherencias externas por alguna reparación previa y alteraciones anatómicas, algunos especialistas recomiendan la cesárea planeada y realizada en un centro de atención terciario (Deans, 2012; Greenwell, 2003). El epispadias sin extrofia vesical incluye diversas anomalías, entre ellas uretra ensanchada y engrosada; ausencia de clítoris o clítoris bífido; falta de fusión de los pliegues labiales, y aplanamiento del monte de Venus. Son frecuentes las alteraciones vertebrales y la diátesis de la sínfisis del pubis. Las anormalidades del clítoris son poco comunes. Una de ellas es la duplicación de dicho órgano o clítoris bífido, que es raro y aparece junto con extrofia o epispadias vesicales. En la uretra fálica de la mujer, este conducto desemboca en la punta del clítoris. Por último, en algunos neonatos la clitoromegalia sugiere que estuvieron expuestos en útero a andrógenos en exceso (cap. 7, pág. 148). En algunos recién nacidos de pretérmino, el clítoris parece alargado, pero sufre regresión conforme crece la niña. Otras causas de clitoromegalia neonatal incluyen presentación de nalgas con edema vulvar, vulvovaginitis intensa crónica y neurofibromatosis (Dershwitz, 1984; Greer, 1981). DEFECTOS DEL HIMEN Estas alteraciones incluyen los hímenes imperforado, microperforado, cribiforme, navicular y tabicado; todas son consecuencia de la falta de canalización del extremo inferior de la lámina vaginal (membrana himenal). La incidencia se aproxima a un caso por 1 000 a 2 000 mujeres (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). En el periodo neonatal, la niña puede secretar grandes cantidades de moco, lo cual se debe a estimulación por estrógenos de la madre en el periodo fetal. En el caso de himen imperforado, las secreciones se acumulan hasta formar una masa sobresaliente, translúcida, de color gris amarillento llamada hidrocolpos o mucocolpos, cerca del introito vaginal. Muchas de estas masas son asintomáticas y experimentan resolución conforme se reabsorbe el moco y disminuyen las concentraciones de estrógeno, aunque algunas veces es necesario diferenciarlas de un quiste himenal (Breech, 2009; Nazir, 2006). Los problemas del himen imperforado son poco comunes en neonatos y por lo regular se manifiestan en la adolescencia, con algunos signos típicos, como amenorrea, dolor abdominal cíclico y una masa sobresaliente y azulada en el introito. ANORMALIDADES DE CONDUCTOS DE MÜLLER Se conocen cuatro deformidades principales que surgen de defectos en las fases embrionarias del conducto de Müller: 1) agenesia de los dos conductos, que puede ser focal o en todo su trayecto; 2) maduración de un solo conducto de Müller o desarrollo incompleto o ausente del contrario; 3) falta de fusión en la línea media de los conductos, o fusión deficiente, o 4) canalización defectuosa. Se han ideado algunas clasificaciones y se muestran en el cuadro 3-1, que se utilizan en The American Fertility Society, a partir del esquema de Buttram y Gibbons (1979). CUADRO 3-1. Clasificación de las anomalías de los conductos de Müller I. II. III. IV. V. VI. VII. Hipoplasia o agenesia segmentaria de los conductos de Müller a. Vaginal b. Cervical c. Fondo de útero d. Tubárica e. Anomalías combinadas Útero unicorne a. Cuerno rudimentario comunicante b. Cuerno no comunicante c. Ausencia de cavidad endometrial d. Ausencia de cuerno rudimentario Útero didelfo Útero bicorne a. Completo (división hasta el orificio interno del cuello) b. Parcial Útero tabicado a. Completo (el tabique llega al orificio interno del cuello) b. Parcial Arqueado Por dietilestilbestrol Adaptado con autorización de The American Fertility Society, 1988. Anomalías congénitas del aparato genitourinario ■ Agenesia de los conductos de Müller Los defectos segmentarios de clase I son efecto de hipoplasia o agenesia de los conductos de Müller, como se indica en la figura 3-2. Los problemas congénitos pueden abarcar la vagina, el cuello y el útero o las trompas de Falopio y pueden ser aislados o coexistir con otros trastornos del mismo origen. ■ Trastornos vaginales Además de la agenesia vaginal, se conocen dos tipos de tabiques congénitos; uno de ellos es el longitudinal, que surge como consecuencia de una fusión o reabsorción anormales. El otro, el tabique transversal, es resultado de la canalización incompleta o de la falta de fusión entre el sistema de conductos de Müller de crecimiento descendente y el seno urogenital de crecimiento ascendente. Tales trastornos pueden ser únicos o acompañarse de anomalías de otro tipo, pero del mismo origen. Un ejemplo es el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) en el cual la agenesia de la mitad superior de la vagina se acompaña en forma típica de hipoplasia o agenesia del útero; este síndrome también incluye alteraciones de los aparatos renal, esquelético y auditivo. Se conoce a la tríada con el acrónimo MURCS: aplasia del conducto de Müller, aplasia renal y displasia de somita cervicotorácica (MURCS, müllerian duct aplasia, renal aplasia and cervicothoracic somite dysplasia) (Duncan, 1979). La importancia de las anomalías vaginales en la práctica obstétrica depende en gran medida del grado de la obstrucción. Por ejemplo, la agenesia vaginal completa, si no se corrige por métodos quirúrgicos, impide el embarazo al imposibilitar el coito vaginal. En el síndrome de MRKH, se puede crear una vagina funcional, pero es imposible la procreación. Sin embargo, en dichas mujeres es posible recuperar óvulos para la fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization), en una “madre de alquiler”. En el caso del tabique longitudinal, casi siempre es completo; si es parcial, se halla en un punto alto de la vagina. De manera II. Unicorne I. Hipoplasia/agenesia A. Vaginal C. Fúndico B. Cervical D. Tubario E. Combinado A. Comunicante B. No comunicante C. Sin cavidad D. Sin cuerno III. Didelfo IV. Bicorne A. Completo B. Parcial VI. Arqueado V. Tabicado VII. Por DES A. Completo B. Parcial FIGURA 3-2. Clasificación de las anomalías de los conductos de Müller. (Reimpresa con autorización de The American Fertility Society, 1988.) CAPÍTULO 3 En ellas, las anomalías se dividen en grupos con características clínicas similares, pronóstico en cuanto a embarazo y tratamiento. También comprenden padecimientos vinculados con exposición del feto al dietilestilbestrol (DES, diethylstilbestrol ). De manera inicial es posible sospechar la presencia de trastornos de los conductos de Müller por la aparición de síntomas o signos clínicos. En primer lugar, dichos problemas se identifican a menudo durante el tacto ginecológico. La ecografía se realiza casi siempre al principio, en busca de lesiones concurrentes. Sin embargo, con frecuencia se requiere la práctica de resonancia magnética para una definición más completa de la anatomía, en particular en el caso de lesiones obstructivas que obligan a practicar una operación quirúrgica. En mujeres con agenesia de un componente de Müller, el signo inicial puede ser la amenorrea y, en el caso de la agenesia completa, está indicada la práctica del cariotipo para descartar trastornos de XY del desarrollo sexual, denominados con anterioridad como seudohermafroditismo masculino (Hughes, 2006). Por último, puede surgir dolor pélvico por la acumulación de sangre oculta, procedente del endometrio funcional, con obstrucción del orificio de salida. 39 40 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 ■ Anormalidades uterinas fecundidad, se elige la histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) para la valoración de la cavidad uterina y el libre tránsito por las trompas; no obstante, la HSG no define con precisión el contorno externo del útero y delinea tan sólo cavidades con libre tránsito. Está contraindicada durante el embarazo. En casi todas las situaciones clínicas se realiza de manera inicial la ecografía. Las proyecciones transabdominales permiten maximizar la amplitud del campo de visión, pero la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) logra una imagen de mejor resolución. Para esta indicación, la exactitud “acumulada” de la TVS es de 90 a 92% (Pellerito, 1992). La ecografía con introducción de solución salina (infusión) (SIS, saline infusion sonography) mejora la definición del endometrio y la morfología interna del útero, pero sólo en caso de que haya libre tránsito en la cavidad endometrial. También está contraindicada en el embarazo. La ecografía tridimensional (3D) es más exacta que la bidimensional porque genera imágenes uterinas desde cualquier ángulo. Con esta técnica es posible elaborar imágenes coronales que son esenciales para valorar los contornos interno y externo del útero (Olpin, 2009). Las dos formas de ecografía son útiles durante el embarazo. En pacientes ginecológicas se completan en forma óptima durante la fase luteínica, en la que el endometrio secretor produce contraste por su mayor espesor y su ecogenicidad (Caliskan, 2010). Algunos investigadores han señalado excelente concordancia entre las imágenes de TVS tridimensional y la resonancia magnética, respecto de anomalías de los conductos de Müller, aunque se prefiere a la segunda técnica para identificar dichas alteraciones (Bermejo, 2010; Ghi, 2009). Con la resonancia se obtiene definición nítida de la anatomía interna y externa del útero y su precisión publicada alcanza el 100% en la identificación de anomalías de los conductos de Müller (Fedele, 1989; Pellerito, 1992). Aún más, también se pueden valorar e identificar alteraciones complejas y entidades secundarias coexistentes, como anomalías de riñones o esqueleto. Las precauciones en la práctica de MR durante el embarazo se exponen en el capítulo 46 (pág. 934). En algunas mujeres sometidas a estudios de esterilidad se eligen algunas veces la histeroscopia y la laparoscopia para identificar problemas de los conductos de Müller; para reconocer la endometriosis que suele coexistir con tales problemas, y para descartar otras alteraciones de cavidades tubáricas o uterinas (Puscheck, 2008; Saravelos 2008). Sin embargo, la histeroscopia está contraindicada durante el embarazo. De todas las malformaciones uterinas congénitas, en el cuadro 3-1 se incluyen sólo algunas de las más comunes. Es difícil conocer la prevalencia poblacional precisa de ellas porque las mejores técnicas diagnósticas son penetrantes. La prevalencia poblacional publicada varía de 0.4 a 5% y las cifras en mujeres con abortos espontáneos repetidos son significativamente mayores (Acién, 1997; Byrne, 2000; Chan, 2011b). En una revisión de 22 estudios que incluyeron a más de 573 000 mujeres en las que se buscaron de forma sistemática dichas malformaciones, Nahum (1998) señaló la siguiente distribución de anomalías uterinas: útero bicorne (39%), tabicado (34%), didelfo (11%), arqueado (7%), unicorne (5%) e hipoplásico o aplásico (4%). Los trastornos del conducto de Müller se pueden identificar en el tacto ginecológico regular, la cesárea, la laparoscopia para esterilización tubárica o el estudio de valoración de la infecundidad. Según sea el cuadro clínico inicial, los medios diagnósticos pueden incluir histerosalpingografía, ecografía, resonancia magnética, laparoscopia e histeroscopia. Cada uno posee limitaciones y se pueden utilizar en combinación para la definición precisa de la anatomía. En las mujeres sometidas a valoración de Útero unicorne (clase II) En esta anomalía puede estar ausente un cuerno subdesarrollado o rudimentario. Si existe, es posible que se comunique o no y puede contener o no una cavidad revestida de endometrio (fig. 3-2). Las cifras de la población general indican que en una de cada 4 000 mujeres se identifica el útero unicorne (Reichman, 2009). Se lo reconoce en ocasiones durante estudios de fecundidad con el empleo de la histerosalpingografía. A pesar de que esta última define el contorno de la cavidad primaria, es posible que el medio de contraste no llene cuernos residuales no comunicantes o que no estén en la cavidad. La ecografía regular es difícil en manos de ecógrafos poco experimentados, dado que quizá no se identifique el menor tamaño y la desviación lateral de un útero unicorne aislado o uno rudimentario. En caso de sospechar el cuadro anormal, por medio de ecografía tridimensional, se mejora la exactitud diagnóstica, pero a menudo se prefiere la resonancia magnética (fig. 3-3). Como dato importante, 40% de las mujeres afectadas presenta también alteraciones de los riñones y dicha técnica está indicada (Fedele, 1996a). característica, los tabiques se acompañan de otras anomalías de los conductos de Müller (Haddad, 1997). Por lo regular, el tabique longitudinal completo no provoca distrofia porque el lado vaginal por el cual desciende el feto se dilata de manera satisfactoria. Sin embargo, el tabique longitudinal incompleto o con obstrucción parcial puede interferir con el descenso del producto. El tabique transversal causa obstrucción de espesor variable y puede aparecer en cualquier punto del interior de la vagina. En ocasiones, la porción superior de la vagina está separada del resto de la misma por un tabique con un orificio pequeño. Gibson (2003) notificó lo anterior y lo relacionó con aborto espontáneo, además de describir la dilatación del orificio septal para poder evacuar los productos de la concepción. En el parto, las zonas estenóticas pueden tomarse de modo erróneo como el límite superior de la bóveda vaginal y el orificio septal se identifica en forma equivocada como un orificio cervical no dilatado. En caso de reconocer tal anomalía durante el parto y, si se ha dilatado por completo el orificio externo, la cabeza fetal comprime el tabique y hace que sobresalga en sentido inferior. Si el tabique no cede, la presión mínima en su orificio permite por lo regular mayor dilatación, pero algunas veces se necesitan incisiones en cruz para lograr la expulsión del feto (Blanton, 2003). Sin embargo, en caso de que el tabique transversal sea grueso, es necesaria en ocasiones una cesárea. ■ Anormalidades cervicouterinas Las alteraciones congénitas del cuello uterino comprenden una agenesia parcial o total, duplicación y tabique longitudinal. La agenesia total no corregida no es compatible con el embarazo y una opción es IVF con una “madre de alquiler” para la gestación. La corrección quirúrgica de la anastomosis uterovaginal ha posibilitado que se logre un embarazo de término (Deffarges, 2001; Fedele, 2008). La cirugía de corrección se acompaña de complicaciones notables y Rock (2010) y Roberts (2011) et al. han destacado la necesidad de contar con una definición anatómica precisa desde el preoperatorio. Por tal razón, recomiendan la práctica de histerectomía en caso de agenesia cervical completa y reservan los intentos de reconstrucción para mujeres cuidadosamente seleccionadas con disgenesia cervical. Anomalías congénitas del aparato genitourinario 41 CAPÍTULO 3 A B C FIGURA 3-3. Imágenes ecográficas tridimensionales transvaginales. A. Útero tabicado en una mujer no embarazada, que de manera característica tiene un contorno aplanado de la porción externa del fondo, pero una hendidura profunda que separa las cavidades endometriales hiperecoicas. B. Útero unicorne gestante que ilustra la habitual configuración en forma de “banana” (A y B modificadas con autorización de Moschos, 2012). C. Útero arqueado en una mujer no embarazada que de manera típica tiene un contorno externo plano del fondo y una indentación superficial en la cavidad endometrial hiperecoica. (Modificada con autorización de Werner, 2012.) La alteración mülleriana supone graves peligros obstétricos que incluyen aborto espontáneo en el primer y el segundo trimestres, presentaciones anormales, restricción del crecimiento fetal, óbito fetal, rotura prematura de membranas y parto de pretérmino (Chan, 2011a; Hua, 2011; Reichman, 2009). Los riesgos anteriores, según algunos autores, provienen de anomalías de la corriente sanguínea al útero, insuficiencia cervicouterina y disminución del volumen de la cavidad y la masa muscular del hemiútero (Donderwinkel, 1992). Los cuernos rudimentarios también incrementan el riesgo de embarazo ectópico dentro de las estructuras residuales, que puede ser desastroso; dicho riesgo comprende residuos cavitarios no comunicantes, por migración de espermatozoides a través del peritoneo (Nahum, 2004). Rolen et al. (1996), en un artículo que informó la evolución de 70 embarazos de ese tipo, identificaron que el cuerno uterino rudimentario se rompió en casi todas las mujeres antes de las 20 semanas. Nahum (2002) revisó las publicaciones de 1900 a 1999 e identificó 588 embarazos en cuernos rudimentarios. En la mitad de ellos hubo rotura del útero y 80% de los casos de esta complicación ocurrió antes del tercer trimestre. En el total de 588 casos, la supervivencia del recién nacido fue tan sólo del 6%. Los estudios imagenológicos hacen posible un diagnóstico más temprano del embarazo en un cuerno rudimentario, de modo que puede tratarse con medidas médicas o quirúrgicas antes de que se rompa (Edelman, 2003; Khati, 2012; Worley, 2008). Si el trastorno se diagnostica en una mujer no embarazada, muchos especialistas recomiendan la extirpación profiláctica del cuerno que posee una cavidad (Fedele, 2005; Rackow, 2007). Útero didelfo (clase III) Esta anomalía interesante del conducto de Müller surge de la falta completa de fusión, lo cual da lugar a dos hemiúteros y hemicérvix, totalmente independientes, y por lo general dos vaginas (fig. 3-2). Casi todas las mujeres con este trastorno tienen vagina doble o un tabique vaginal longitudinal (Heinonen, 1984). El útero didelfo puede surgir como entidad aislada o ser parte de una tríada que incluye hemivagina obstruida y agenesia renal ipsolateral (OHVIRA, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis), conocida también como síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich (Smith, 2007; Tong, 2013). El calificativo didelfo procede de la raíz griega di (dos) y delfos (útero), es decir, dos úteros. La expresión anterior se utilizó alguna vez para referirse a todos los marsupiales, pero en la actualidad sólo se aplica a un género que incluye Didelphys virginiana o zarigüeya, una de las especies de mamíferos en las que la hembra tiene útero, cuello y vagina dobles. Es importante sospechar la presencia de estos trastornos en el tacto ginecológico por la identificación de un tabique vaginal longitudinal y dos cuellos uterinos. Durante la práctica de HSG en la valoración de fecundidad, el medio de contraste perfila dos conductos endocervicales separados que desembocan en cavidades endometriales fusiformes independientes que no se comunican y cada una termina en una sola trompa de Falopio. En mujeres sin problemas de fecundidad, uno de los primeros métodos imagenológicos es la ecografía, y con ella se reconocen cuellos uterinos divergentes y separados, con una gran hendidura intermedia en el fondo del útero. Las cavidades endometriales están separadas de modo uniforme. Los signos de la resonancia magnética pueden ser útiles en casos en que no se detectan los hallazgos típicos. Los resultados obstétricos adversos que aparecen con el útero didelfo son similares, aunque menos frecuentes que los observados con el útero unicorne. Entre los problemas cuyo riesgo aumenta figuran aborto espontáneo, parto de pretérmino y presentación anómala (Chan, 2011a; Grimbizis, 2001; Hua, 2011). La metroplastia para tratar el útero didelfo o el bicorne comprende la extirpación del miometrio “intermedio” y la recombinación del fondo uterino. Se trata de operaciones poco comunes que se practican para pacientes muy seleccionadas que sufren abortos espontáneos por lo demás inexplicables. Por desgracia, no hay pruebas basadas en datos científicos que confirmen la eficacia de la reparación quirúrgica. Útero bicorne (clase IV) Este trastorno, relativamente común, es producto de la falta de fusión del fondo uterino, con lo cual se obtienen dos hemiúteros con un cuello y una vagina solos (fig. 3-2). Tal y como ocurre con el útero didelfo, es frecuente que coexista un tabique vaginal longitudinal. Puede ser difícil diferenciar por medios radiológicos el útero bicorne del útero tabicado. Sin embargo, tal diferenciación es importante porque este último puede tratarse por ablación del tabique por medio de histeroscopia. Los cuernos por completo divergentes que se identifican en HSG pueden sugerir que la entidad es un útero bicorne. El ángulo intercornual >105° indica útero bicorne, en tanto que aquel <75° señala un útero tabicado. Sin embargo, se necesita la resonancia magnética para definir los contornos del fondo del útero. Con este método, una hendidura descendente intrafúndica que mida ≥1 cm denota la presencia de útero bicorne, en tanto que la 42 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 profundidad de la hendidura <1 cm señala la existencia de un útero tabicado. La ecografía tridimensional también permite la valoración interna y externa del útero. En el caso del útero bicorne, aumentan los riesgos de resultados obstétricos adversos, como aborto espontáneo, nacimiento de pretérmino y presentaciones fetales anómalas. Como se indicó ya, la corrección quirúrgica por metroplastia se reserva para pacientes muy seleccionadas. Útero tabicado (clase V) Esta alteración se presenta cuando un defecto de la reabsorción produce persistencia completa o parcial de un tabique longitudinal en la cavidad uterina (fig. 3-2). En casos raros se identifica un tabique completo que abarca la vagina, el cuello y el útero (Darwish, 2009). Muchos casos de útero tabicado se identifican durante estudios de esterilidad o pérdida repetitiva de la gestación. Con HSG se puede reconocer la anomalía, pero se requieren casi siempre resonancia magnética o ecografía tridimensional para diferenciar esta entidad del útero bicorne (fig. 3-3). Las anomalías septales se acompañan de disminución de la fecundidad y también de incremento de los riesgos de que el embarazo tenga una culminación adversa, que incluye aborto espontáneo, parto de pretérmino y presentación anormal. El tabique uterino poco vascularizado tal vez da lugar a que la implantación del embrión temprano sea anormal o deficiente y su desarrollo defectuoso, y que se produzca con ello el aborto espontáneo (Fedele, 1996b). Se ha demostrado que la ablación del tabique por histeroscopia mejora las cifras y los resultados del embarazo (Grimbizis, 2001; Mollo, 2009; Pabuçcu, 2004). Nouri et al. (2010), según los resultados de su metaanálisis, indicaron un índice de embarazo de 60% y una cifra de recién nacidos vivos de 45% en mujeres tratadas. Útero arqueado (clase VI) Esta malformación es una pequeña desviación del desarrollo normal del útero (fig. 3-3). Algunos estudios no informan un incremento de los resultados adversos con este problema, pero otros han identificado pérdidas excesivas en el segundo trimestre, casos de parto de pretérmino y presentaciones anormales (Ghan, 2011a; Mucowski, 2010; Woelfer, 2001). Tratamiento con cerclaje Algunas mujeres con anomalías uterinas y pérdidas repetidas de la gestación pueden beneficiarse del cerclaje transvaginal o transabdominal del cuello uterino (Golan, 1992; Groom, 2004). También pueden beneficiarse algunas con atresia o hipoplasia cervical parcial (Hampton, 1990; Ludmir, 1991; Mackey, 2001). Las pacientes elegibles para someterse a este método se determinan con los mismos criterios utilizados para mujeres sin los defectos señalados, que se exponen en el capítulo 18 (pág. 361). ■ Trastornos del aparato reproductor por dietilestilbestrol (clase VII) En el decenio de 1960 se prescribió un estrógeno no esteroide sintético, el dietilestilbestrol (DES, diethylstilbestrol), para tratar la amenaza de aborto, el parto de pretérmino, la preeclampsia y la diabetes en embarazadas. Dicho tratamiento resultó extraordinariamente ineficaz. Además, poco después se observó que las mujeres habían expuesto a su feto a grandes riesgos de presentar diversas anomalías específicas del aparato reproductor. Éstas incluyeron adenocarcinoma vaginal de células claras, neoplasia intraepitelial cervicouterina, carcinoma cervical microcítico y adenosis vaginal. De las mujeres afectadas, 25% mostró variaciones estructurales identificables en el cuello de la vagina, entre ellas tabiques transversales, bordes circunferenciales y “collares” cervicales. Otras alteraciones más fueron cavidad uterina de menor volumen, acortamiento de los segmentos uterinos superiores, cavidad en T e irregular de otro tipo y anomalías de las trompas de Falopio (fig. 3-2) (Barranger, 2002). Las mujeres de esta categoría también tuvieron problemas de fecundidad que incluyeron menores índices de concepción y cifras más elevadas de aborto espontáneo, embarazo ectópico y parto de pretérmino, en particular las que tuvieron anormalidades estructurales (Goldberg, 1999; Palmer, 2001). En la actualidad, después de un lapso mayor de 50 años desde que se prohibió el uso del DES, muchas de las mujeres afectadas ya han superado la etapa de reproducción, pero en ellas se han señalado cifras más altas de menopausia temprana y cáncer mamario (Hatch, 2006; Hoover, 2011). ■ Anormalidades de las trompas de Falopio Las trompas de Falopio provienen de los extremos distales únicos de los conductos de Müller. Entre las anomalías congénitas en ellas se encuentran orificios accesorios, agenesia tubárica completa o segmentaria y restos quísticos embrionarios (Woodruff, 1969). De ellos, el más frecuente es un quiste pequeño benigno unido a través de un pedículo al extremo distal de la trompa, la llamada hidátide pediculada de Morgagni (Zheng, 2009). En otros casos, los quistes paratubáricos benignos pueden provenir del mesonefros o el mesotelio. Por último, la exposición a DES in utero se ha vinculado con algunas anomalías tubáricas; de ellas, se han relacionado con la infecundidad trompas cortas y tortuosas u otras con franjas muy arrugadas y orificios pequeños (DeCherney, 1981). FLEXIÓN UTERINA ■ Anteflexión Este trastorno se define como la flexión anterior del fondo uterino en relación con el cuello del útero en el plano sagital. La flexión leve o moderada no tiene consecuencias clínicas, pero los extremos congénitos o adquiridos pueden ocasionar complicaciones del embarazo. Por lo regular, los grados demasiado grandes de anteflexión no producen problemas en las gestaciones tempranas; sin embargo, en fases posteriores, si la pared abdominal es laxa como en la diastasis de rectos anteriores del abdomen o una hernia ventral, el útero puede desplazarse hacia delante; la anomalía puede ser tan grande que el fondo queda por debajo del borde inferior de la sínfisis púbica. Algunas veces esta posición uterina anormal impide la transmisión apropiada de las contracciones del parto, pero la situación anterior se supera casi siempre por la recolocación de esta víscera y la adaptación de una faja abdominal. ■ Retroflexión Esta alteración es la flexión del fondo uterino hacia atrás en el plano sagital. El útero en retroflexión cada vez mayor puede sufrir de manera ocasional encarcelamiento en la concavidad sacra. Las manifestaciones incluyen molestia abdominal, sensación de tensión pélvica y disfunción urinaria que puede incluir polaquiuria o retención de orina. En el tacto bimanual se palpa Anomalías congénitas del aparato genitourinario Placenta Pared uterina posterior Saculación de la pared anterior ■ Torsión uterina Durante el embarazo es común que el útero gire hacia el lado derecho. Sólo de manera ocasional la rotación excede los 180° hasta producir torsión. Muchos de los casos de torFIGURA 3-4. Saculación anterior del útero gestante. Se destaca la pared uterina anterior sión son consecuencia de leiomiomas uterimuy adelgazada y el sitio atípico del fondo uterino verdadero. nos, anomalías de los conductos de Müller, presentación fetal anormal, adherencias pélque el cuello se halle en el plano anterior y por detrás de la sínvicas y laxitud de la pared abdominal o los ligamentos uterinos. fisis del pubis, en tanto que el útero se percibe como una masa Jensen (1992) revisó 212 casos y señaló que entre los síntomas en cuña en la pelvis. Algunas veces se necesita ecografía o resoacompañantes pueden figurar obstrucción del parto, molestias nancia magnética para confirmar el diagnóstico clínico (Gardintestinales o urinarias, dolor abdominal, hipertonía uterina, ner, 2013; Grossenburg, 2011; van Beekhuizen, 2003). expulsión de sangre por vagina e hipotensión. Las complicacioEl útero encarcelado debe recolocarse en su posición anatónes de la madre y el feto fueron más comunes con el embarazo mica normal. Después del cateterismo vesical, el útero puede temprano y con los grados mayores de torsión. desplazarse fuera de la pelvis con la paciente en posición genuCasi todos los casos de torsión uterina se identifican en el pectoral. A menudo la técnica anterior se realiza mejor con premomento de la cesárea. En algunas mujeres, la torsión se confirma sión digital aplicada a través del recto. Se necesitan en ocasiones en el preoperatorio con el uso de MR, en la cual se advierte que la sedación con la paciente consciente, analgesia raquídea o anesvagina está “girada” con un aspecto en X y no en su forma normal tesia general. Después de volver el útero a su posición se deja la en H (Nicholson, 1995). Tal y como se observa con el encarcelasonda hasta que reaparece el tono vesical. Por lo regular, la colomiento uterino durante la cesárea, es necesario recolocar el útero cación de un pesario blando durante una semana impide el muy desplazado en su posición anatómica antes de realizar la hisnuevo encarcelamiento. Lettieri et al. (1994) describieron siete terectomía. En algunos casos, la imposibilidad de devolver la víscasos de encarcelamiento uterino en los que no fue posible aplicera a su posición puede obligar a efectuar una incisión de histereccar métodos sencillos. En dos mujeres se utilizó la laparoscopia tomía posterior (Albayrak, 2011; De Ioris, 2010; Picone, 2006). a las 14 semanas para recolocar al útero con utilización de los ligamentos redondos como medio de tracción. De forma alternativa, en dos series de casos se usó la colonoscopia para desaloBIBLIOGRAFÍA jar el útero encarcelado (Dierickx, 2011; Seubert, 1999). ■ Saculación El atrapamiento persistente del útero gestante en la pelvis puede originar dilatación extensa del segmento inferior uterino para acomodar al producto de la gestación. En la figura 3-4 se muestra un ejemplo de saculación anterior. En estos casos extremos se necesita casi siempre ecografía y resonancia magnética para definir los contornos anatómicos (Gottschalk, 2008; Lee, 2008). Es preciso practicar la cesárea cuando hay saculación excesiva; Spearing (1978) subrayó la importancia de identificar las distorsiones anatómicas. La vagina elongada que pasa por arriba del nivel de la cabeza fetal situada en planos profundos dentro de la pelvis sugiere saculación o un embarazo abdominal. ¡Por lo general se palpa la sonda de Foley por arriba del nivel del ombligo! Spearing (1978) recomendó extender la incisión abdominal por arriba de la cicatriz umbilical y extraer todo el útero Acién P: Incidence of Müllerian defects in fertile and infertile women. Hum Reprod 12(7):1372, 1997 Albayrak M, Benian A, Ozdemir I, et al: Deliberate posterior low transverse incision at cesarean section of a gravid uterus in 180 degrees of torsion: a case report. J Reprod Med 56(3–4):181, 2011 Allen JW, Cardall S, Kittijarukhajorn M, et al: Incidence of ovarian maldescent in women with mullerian duct anomalies: evaluation by MRI. AJR Am J Roentgenol 198(4):W381, 2012 American College of Obstetricians and Gynecologists: Müllerian agenesis: diagnosis, management, and treatment. 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(1986) describieron un caso raro de saculación posterior después del tratamiento demasiado intensivo de adherencias intrauterinas. Por último, la retroversión uterina y el divertículo uterino verdadero se han considerado de modo erróneo saculaciones uterinas (Hill, 1993; Rajiah, 2009). 43 44 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 Blanton EN, Rouse DJ: Trial of labor in women with transverse vaginal septa. Obstet Gynecol 101:1110, 2003 Bradshaw KB: Anatomical disorders. In Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology. New York, McGraw-Hill, 2008, p 413 Bradshaw KB: Anatomical disorders. In Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al (eds): Williams Gynecology, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2012, p 483, 484, 494, 500, 501 Breech LL, Laufer MR: Müllerian anomalies. Obstet Gynecol Clin North Am 36(1):47, 2009 Brooks A, Hoffman BL: Pelvic mass. In Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al (eds): Williams Gynecology, 2nd ed. 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APARATO CARDIOVASCULAR 51 55 tanto, las adaptaciones fisiológicas del embarazo normal pueden malinterpretarse como patológicas, pero también desenmascaran o agravan alguna enfermedad preexistente. Durante el embarazo normal, todos los sistemas orgánicos experimentan cambios anatómicos y funcionales que pueden alterar mucho los criterios para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Por consiguiente, la comprensión de estas adaptaciones en el embarazo se mantiene como un objetivo primordial en la obstetricia, y sin tal conocimiento es casi imposible comprender los procesos patológicos que pueden amenazar a las mujeres durante el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 APARATO URINARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 APARATO DIGESTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ■ Útero 67 En la mujer sana no embarazada, el útero pesa alrededor de 70 g y es casi sólido, salvo por una cavidad de 10 ml o menos. Durante el embarazo, el útero se transforma en un órgano muscular de paredes relativamente delgadas, con capacidad suficiente para acomodar el feto, la placenta y el líquido amniótico. El volumen total promedio del contenido al término de la gestación es de alrededor de 5 L, aunque puede ser de 20 L o más. Para el final del embarazo, el útero ya alcanzó una capacidad que es 500 a 1 000 veces mayor que en su estado no gestante. El aumento correspondiente en el peso uterino es tal que, para el término, el órgano pesa cerca de 1 100 g. Durante el embarazo, el crecimiento uterino se produce por elongación e hipertrofia acentuada de las células musculares, pero la producción de miocitos nuevos es limitada. Además del aumento en el tamaño del miocito, se acumula tejido fibroso, sobre todo en la capa muscular externa, junto con un incremento considerable en el contenido de tejido elástico. Esta red aumenta la fuerza de la pared uterina. Aunque las paredes del cuerpo se vuelven mucho más gruesas durante los primeros meses del embarazo, luego comienzan a adelgazarse de manera gradual. Para el término, el miometrio sólo tiene 1 a 2 cm de espesor. En estos últimos meses, el útero se transforma en un saco muscular con paredes delgadas, blan- APARATO RESPIRATORIO . SISTEMA ENDOCRINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO . SISTEMA NERVIOSO CENTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Las adaptaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas durante el embarazo son profundas. Muchos de estos notables cambios comienzan poco después de la fecundación y continúan durante toda la gestación; la mayor parte ocurre como respuesta a estímulos fisiológicos provenientes del feto y la placenta. Resulta igual de sorprendente que la mujer que estuvo embarazada regresa casi por completo a su estado previo al embarazo luego del parto y la lactancia. Muchas de estas adaptaciones fisiológicas podrían percibirse como anormales en la mujer no embarazada. Por ejemplo, los cambios cardiovasculares normales durante el embarazo incluyen aumentos sustanciales del volumen sanguíneo y el gasto cardiaco, lo cual podría simular a la tirotoxicosis. Por otra parte, estas mismas adaptaciones pueden originar la falla ventricular durante el embarazo, si existe una cardiopatía subyacente. Por lo APARATO REPRODUCTOR Fisiología materna Reordenamiento de los miocitos La musculatura uterina durante el embarazo está dispuesta en tres estratos. La primera es una capa externa parecida a un capuchón, que se arquea sobre el fondo y se extiende en los diversos ligamentos. Una capa media, que está formada por una red densa de fibras musculares perforadas en todas direcciones por vasos sanguíneos, y por último una capa interna, con fibras semejantes a esfínteres alrededor de los orificios de las trompas de Falopio y el orificio interno del cuello uterino. La mayor parte de la pared uterina la forma la capa media. Cada célula de esta capa tiene una curva doble, por lo que el entrelazado de dos fibras cualesquiera produce una forma parecida a un ocho. Esta disposición es crucial porque cuando las células se contraen después del parto, constriñen los vasos sanguíneos penetrantes y así actúan como ligaduras (fig. 2-11, pág. 27). Tamaño, forma y posición del útero Durante las primeras semanas, el útero mantiene su forma original de pera (piriforme). No obstante, conforme el embarazo avanza, el cuerpo y el fondo se vuelven más globulares y son casi esféricos para las 12 semanas de gestación. A partir de ese momento, el órgano aumenta de longitud a mayor ritmo que de anchura y asume una forma ovoide. Para el final de la semana 12, el útero ya es demasiado grande para mantenerse del todo dentro de la pelvis. Conforme el útero crece, hace contacto con la pared abdominal anterior; desplaza a los intestinos a los lados y arriba, al final llega casi al hígado. Con el ascenso uterino desde la pelvis, casi siempre rota a la derecha. Es probable que esta dextrorrotación se deba a que el colon sigmoide está al lado izquierdo de la pelvis. Conforme el útero asciende, se ejerce tensión sobre los ligamentos anchos y redondos. Con la embarazada de pie, el eje longitudinal del útero corresponde a una extensión del eje de la entrada pélvica. La pared abdominal soporta el útero y, a menos que esté muy relajada, mantiene esta relación entre el eje longitudinal del útero y el eje de la entrada pélvica. Cuando la embarazada está en decúbito dorsal, el útero descansa sobre la columna vertebral y los grandes vasos adyacentes. Contractilidad uterina A partir del comienzo del embarazo, el útero experimenta contracciones irregulares que en condiciones normales son indolo- ras. Durante el segundo trimestre, las contracciones pueden detectarse con el examen bimanual. Como el primero en prestar atención a este fenómeno fue J. Braxton Hicks en 1872, las contracciones recibieron su nombre. Estas contracciones aparecen en forma esporádica y por lo general no son rítmicas. Su intensidad varía entre 5 y 25 mmHg (Alvarez, 1950). Hasta las últimas semanas de embarazo, estas contracciones de Braxton Hicks son poco frecuentes, pero su número aumenta durante las últimas dos semanas. En ese momento, el útero puede contraerse hasta cada 10 a 20 min, con cierto carácter rítmico. En concordancia, los estudios de la actividad eléctrica uterina mostraron patrones bajos y discoordinados al comienzo del embarazo, que se vuelven cada vez más intensos y sincronizados hacia el término (Garfield, 2005). Al final del embarazo, estas contracciones pueden causar cierta molestia y representan el llamado falso trabajo de parto (cap. 21, pág. 409). Flujo sanguíneo uteroplacentario El suministro de la mayoría de las sustancias esenciales para el crecimiento fetal y placentario, metabolismo y eliminación de desechos depende de la perfusión adecuada del espacio intervelloso placentario (cap. 5, pág. 96). El cálculo exacto del flujo sanguíneo uteroplacentario real es técnicamente difícil. La perfusión placentaria depende del flujo sanguíneo uterino total y por ahora no es posible hacer una medición simultánea en los vasos uterinos, ováricos y colaterales, incluso con angiografía por resonancia magnética (Pates, 2010). Con el uso de mediciones directas, como los ritmos de depuración de androstenediona y xenón-133, se observa que el flujo sanguíneo uteroplacentario aumenta de manera progresiva durante el embarazo. Las estimaciones varían de 450 a 650 ml/min cerca del término (Edman, 1981; Kauppila, 1980). Estos cálculos son muy similares a los obtenidos con métodos invasivos, 500 a 750 ml/min (Assali, 1953; Browne, 1953; Metcalfe, 1955). Para poner esta notable cifra de flujo sanguíneo en contexto, se recuerda que el flujo sanguíneo en la circulación completa de una mujer no embarazada es cercano a 5 000 ml/min. Los resultados de los estudios realizados en ratas por Page et al. (2002) muestran que las venas uterinas también experimentan adaptaciones significativas durante el embarazo. En particular, su remodelación comprende la disminución del contenido de elastina y de la densidad de nervios adrenérgicos, lo que incrementa el calibre venoso y la distensibilidad. Como es lógico, estos cambios son necesarios para alojar el aumento masivo del flujo sanguíneo uteroplacentario. Al estudiar los efectos del trabajo de parto en el flujo sanguíneo uteroplacentario, Assali et al. (1968) colocaron sondas de flujo electromagnéticas directamente en una arteria uterina en ovejas y perras con embarazo de término. Encontraron que las contracciones uterinas, ya fueran espontáneas o inducidas, producían un descenso del flujo sanguíneo casi proporcional a la intensidad de la contracción. También mostraron que una contracción tetánica producía un descenso marcado en el flujo sanguíneo uterino. Harbert et al. (1969) hicieron una observación similar en monas gestantes. En seres humanos, parece que las contracciones uterinas afectan mucho menos la circulación fetal (Brar, 1988). Regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario. El flujo sanguíneo materno-placentario aumenta de manera progresiva durante el embarazo, sobre todo por vasodilatación. Palmer et al. (1992) mostraron que el diámetro de la arteria uterina se CAPÍTULO 4 das, fáciles de deprimir, a través de las cuales casi siempre se palpa el feto con facilidad. Es probable que la hipertrofia uterina al comienzo del embarazo estimule la acción del estrógeno y tal vez de la progesterona. Es evidente que la hipertrofia del inicio del embarazo no es del todo una respuesta a la distensión mecánica por los productos de la concepción, ya que se observan cambios uterinos semejantes con el embarazo ectópico (pág. 379). No obstante, después de unas 12 semanas, el aumento del tamaño uterino se debe sobre todo a la presión que ejercen los productos de la concepción en crecimiento. El crecimiento uterino es más notorio en el fondo. En los primeros meses del embarazo, las trompas de Falopio, los ligamentos ováricos y redondos se insertan sólo un poco debajo del vértice del fondo. En los últimos meses, se localizan un poco más arriba de la parte media del útero. La posición de la placenta también influye en la magnitud de la hipertrofia uterina, ya que la porción del útero que rodea al sitio placentario crece con más rapidez que el resto. 47 48 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 duplicaba a las 20 semanas y que la velocidad media medida por velocimetría Doppler aumentaba ocho veces. Se debe recordar que el flujo sanguíneo en un vaso aumenta en proporción al radio elevado a la cuarta potencia. Por tanto, los ligeros aumentos en el diámetro de la arteria uterina tienen una capacidad enorme de elevar el flujo sanguíneo (Guyton, 1981). Como revisaron Mandala y Osol (2011), los vasos que irrigan el cuerpo uterino se ensanchan y alargan al tiempo que conservan su función contráctil. En contraste, las arterias espirales que nutren la placenta de manera directa, se ensanchan pero pierden por completo su contractilidad. Se cree que esto se debe a la invasión trofoblástica endovascular que destruye los elementos musculares intramurales (cap. 5, pág. 93). La vasodilatación durante el embarazo se debe al menos en parte a la estimulación estrogénica. Por ejemplo, está demostrado que el 17β-estradiol produce vasodilatación de la arteria uterina y reduce la resistencia vascular uterina (Sprague, 2009). Jauniaux et al. (1994) encontraron que el estradiol, la progesterona y la relaxina contribuyen al descenso distal de la resistencia vascular materna conforme avanza la edad gestacional. El descenso distal en la resistencia vascular acelera el flujo y la fuerza de cizallamiento en los vasos proximales. A su vez, la fuerza de cizallamiento produce crecimiento circunferencial del vaso; parece que el óxido nítrico, un vasodilatador potente, tiene una función clave en la regulación de este proceso (pág. 61). De hecho, la fuerza de cizallamiento endotelial, el estrógeno, el factor de crecimiento placentario (PlGF, placental growth factor) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor), inductor de la angiogénesis, aumentan el óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS, endothelial nitric oxide synthase) y la síntesis de óxido nítrico (Grummer, 2009; Mandala, 2011). Como dato adicional importante, la señalización del VEGF y el PlGF se atenúa como respuesta a la secreción placentaria excesiva de su receptor soluble, tirosina cinasa 1 semejante a FMS soluble (sFlt-1). Como se detalla en el capítulo 40 (pág. 735), el incremento de sFlt-1 en la concentración materna desactiva y reduce las concentraciones de PlGF y VEGF circulantes; está demostrado que esto es un factor importante en la patogenia de la preeclampsia. El embarazo normal también se caracteriza por resistencia vascular a los efectos vasotensores de la angiotensina II y noradrenalina infundidas (pág. 61). Esta insensibilidad también aumenta el flujo sanguíneo uteroplacentario (Rosenfeld, 1981, 2012). Además, estudios recientes sugieren que la relaxina quizá ayude a mediar la distensibilidad arterial uterina (Vodstrcil, 2012). Asimismo, Rosenfeld et al. (2005, 2008) descubrieron que los conductos grandes de conductibilidad de potasio expresados en el músculo liso vascular uterino también contribuyen a la regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario a través de varios mediadores, incluidos estrógeno y óxido nítrico. En contraste, el flujo sanguíneo uterino y la perfusión placentaria en ovejas disminuyen de manera significativa después de la infusión de nicotina y de catecolaminas (Rosenfeld, 1976, 1977; Xiao, 2007). Es probable que el descenso de la perfusión placentaria se deba a la mayor sensibilidad del lecho vascular uteroplacentario a la adrenalina y noradrenalina, en comparación con la de la vasculatura sistémica. ■ Cuello uterino Desde apenas un mes después de la concepción, el cuello uterino empieza a presentar ablandamiento y cianosis notables. FIGURA 4-1. Eversión cervical del embarazo vista por el colposcopio. La eversión representa epitelio columnar en la porción vaginal del cuello uterino. (Fotografía proporcionada por la Dra. Claudia Werner.) Estos cambios se deben al aumento en la vascularidad y edema de todo el cuello uterino, junto con hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales (Straach, 2005). Si bien el cuello uterino contiene una pequeña cantidad de músculo liso, su principal elemento es tejido conjuntivo. Es necesario la redisposición de este tejido conjuntivo rico en colágena para permitir funciones tan diversas como el mantenimiento de un embarazo hasta el término del mismo, la dilatación para favorecer el parto y la reparación después del parto para poder repetir un embarazo exitoso (Timmons, 2007; Word, 2007). Como se detalla en el capítulo 21 (pág. 410), el proceso de maduración cervicouterino implica remodelación del tejido conjuntivo que reduce la cantidad de colágena y proteoglucano, y aumenta el contenido de agua en comparación con el cuello uterino sin embarazo. Parece que este proceso está regulado en parte por el metabolismo local de estrógeno y progesterona (Andersson, 2008). Como se muestra en la figura 4-1, hay una proliferación abundante de las glándulas cervicouterinas; para el final del embarazo ocupan hasta la mitad de la masa total del cuello uterino. Esto contrasta con su fracción bastante pequeña en ausencia de embarazo. Estos cambios gestacionales normales representan una extensión, o eversión, de las glándulas endocervicales cilíndricas en proliferación. Este tejido tiende a ser rojo y aterciopelado, y sangra incluso con un traumatismo menor, como la muestra para la prueba de Papanicolaou. Las células mucosas endocervicales producen abundante moco adherente que obstruye el conducto cervicouterino poco después de la concepción. Como se explica en la página 56, este moco es rico en inmunoglobulinas y citocinas, y es probable que funcione como barrera inmunitaria para proteger el contenido uterino contra la infección (Hein, 2005). Al principio del trabajo de parto, si no ocurre antes, se expulsa este tapón mucoso, lo que produce una marca sanguinolenta. Además, la consistencia del moco cervical cambia durante el embarazo. En la mayoría de las embarazadas, cuando el moco se extiende y seca sobre un Fisiología materna ■ Ovarios FIGURA 4-2. Arborización o patrón en helecho del moco cervicouterino. (Fotografía proporcionada por el Dr. James C. Glenn.) portaobjetos, produce cristalización característica o formación de cuentas a causa de la progesterona. En ocasiones, se observa arborización de los cristales, o formación de helechos, como resultado de la fuga de líquido amniótico (fig. 4-2). Durante el embarazo, es probable que las células basales cercanas a la unión escamocolumnar tengan cualidades prominentes de tamaño, forma y tinción. Se considera que estos cambios están inducidos por los estrógenos. Además, el embarazo se relaciona con hiperplasia de glándulas endocervicales y apariencia hipersecretora, la reacción de Arias-Stella, lo cual dificulta mucho la identificación de células glandulares atípicas en la prueba de Papanicolaou (Connolly, 2005). Prolapso de órgano pélvico Como resultado del prolaposo apical, el cuello uterino, y a veces una parte del cuerpo uterino, experimenta una protrusión variable por la vulva durante el embarazo en etapa inicial. Con el crecimiento continuado, el útero casi siempre crece por arriba de la pelvis y tira del cuello uterino hacia arriba. Si el prolapso uterino persiste, puede haber síntomas de encarcelación alrededor de las 10 a 14 semanas. Como medida de prevención, el útero puede reponerse durante el embarazo inicial y mantenerse en posición con un pesario adecuado. En contraste, la atenuación del soporte aponeurótico entre la vagina y la vejiga puede causar prolapso vesical hacia la vagina, esto es, un cistocele. La estasis urinaria que causa el cistocele predispone a la infección. El embarazo también puede agravar la incontinencia urinaria de esfuerzo relacionada, ya que la presión de cierre uretral no aumenta lo suficiente para compensar el aumento progresivo en la presión vesical (Iosif, 1981). La atenuación de la aponeurosis rectovaginal causa rectocele. Si el defecto es grande, puede llenarse con heces, que a veces sólo pueden evacuarse en forma manual. Durante el trabajo de parto, el cistocele o el rectocele pueden bloquear el descenso fetal, a La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de folículos nuevos. El cuerpo amarillo único que se encuentra en las embarazadas funciona al máximo durante las primeras seis a siete semanas del embarazo, cuatro a cinco semanas después de la ovulación, y después contribuye relativamente poco a la producción de progesterona. Estas observaciones se confirmaron mediante la extirpación quirúrgica del cuerpo amarillo antes de las siete semanas, cinco semanas luego de la ovulación. La extirpación produce una caída rápida en la concentración de progesterona sérica materna y aborto espontáneo (Csapo, 1973). Sin embargo, después de ese periodo, la excisión del cuerpo amarillo no produce el aborto, ni siquiera la ooforectomía bilateral a las 16 semanas causa la pérdida del embarazo (Villaseca, 2005). Resulta interesante que en tales casos, la concentración de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) no llega a niveles perimenopáusicos hasta unas cinco semanas después del parto. Es frecuente una reacción decidual extrauterina en y bajo la superficie de los ovarios, y por lo general se observa en el parto por cesárea. Estos parches elevados de tejido sangran con facilidad y a primera vista parecen adherencias recién rotas. Se observan reacciones deciduales semejantes en la serosa uterina y en otros órganos pélvicos, incluso en los abdominales extrapélvicos (Bloom, 2010). Estas zonas surgen del mesénquima subcelómico como resultado de la estimulación con progesterona; desde una perspectiva histológica se parecen al estroma endometrial intrauterino estimulado por progestina que se describe en el capítulo 5 (pág. 86) (Russell, 2009). El enorme calibre de las venas ováricas observado en el parto por cesárea es sorprendente. Hodgkinson (1953) encontró que durante el embarazo, el diámetro del pedículo vascular ovárico aumentaba de 0.9 cm hasta cerca de 2.6 cm al término. Recuérdese de nuevo que el flujo en una estructura tubular aumenta de manera exponencial conforme se incrementa el diámetro. Relaxina Como se explica en el capítulo 5 (pág. 105), esta hormona proteínica es producto del cuerpo amarillo, la decidua y la placenta con un patrón similar al de la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin). También se expresa en diversos tejidos no reproductivos, incluidos cerebro, corazón y riñones. Se menciona aquí porque su secreción en el cuerpo amarillo parece tener una función clave para facilitar muchas adaptaciones fisiológicas maternas (Conrad, 2013). Una de sus acciones biológicas aparentes es la remodelación del tejido conjuntivo de los órganos reproductivos para adaptarse al parto (Park, 2005). También parece que la relaxina es importante para iniciar el aumento hemodinámico renal, el descenso de la osmolalidad sérica y el aumento de la distensibilidad arterial uterina relacionados con el embarazo normal (Conrad, 2011a,b). A pesar de su nombre, la concentración sérica de relaxina no contribuye a aumentar la laxitud articular periférica durante el embarazo (Marnach, 2003). CAPÍTULO 4 menos que se vacíen y empujen fuera del paso. En casos raros, un enterocele alcanza un tamaño tal que complica el embarazo. Si causa síntomas, la protrusión debe reponerse y la paciente se mantiene en posición horizontal. Si el prolapso interfiere con el parto, debe empujarse hacia arriba o mantenerse fuera del paso. 49 50 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 Quistes de la teca luteínica Estas lesiones ováricas benignas se producen por la estimulación fisiológica exagerada del folículo, llamada hiperreacción luteínica. Esta forma de quistes ováricos bilaterales causa crecimiento moderado a masivo. Por lo general, la reacción se relaciona con aumento notable de la hCG sérica. Por lo tanto, no es sorprendente que los quistes de la teca luteínica sean hallados con frecuencia en la enfermedad trofoblástica (cap. 20, pág. 398). Asimismo, es más probable encontrarlos cuando la placenta es grande, como sucede en la diabetes, aloinmunización anti-D y embarazo múltiple (Tanaka, 2001). También hay informes de quistes de la teca luteínica en la insuficiencia renal crónica como resultado de la menor depuración de hCG, y en el hipertiroidismo por la homología estructural entre la hCG y la hormona estimulante de la tiroides (Coccia, 2003; Gherman, 2003). Sin embargo, también se encuentran en mujeres con embarazos sin otras complicaciones y se cree que se deben a una respuesta exagerada de los ovarios a niveles normales de hCG circulante (Langer, 2007). Aunque casi siempre son asintomáticos, la hemorragia dentro de los quistes puede causar dolor abdominal (Amoah, 2011). La virilización materna se observa hasta en el 30% de las mujeres, pero no se ha descrito virilización del feto (Kaňová, 2011). Las manifestaciones maternas incluyen calvicie temporal, hirsutismo y clitoromegalia, y se acompañan de cantidades enormes de androstenediona y testosterona séricas. Por lo general, el diagnóstico se basa en los datos ecográficos de crecimiento ovárico bilateral con múltiples quistes en presencia del cuadro clínico concordante. Este trastorno se autolimita y se resuelve después del parto. Phelan y Conway (2011) revisaron el tratamiento que se describe con más detalle en el capítulo 63 (pág. 1228). ■ Trompas de Falopio La musculatura de las trompas de Falopio experimenta poca hipertrofia durante el embarazo. Sin embargo, el epitelio y la mucosa tubaria se aplanan un poco. Es posible que se desarrollen células deciduales en el estroma y la endosalpinge, pero no se forma una membrana decidua continua. Muy pocas veces, el tamaño creciente del útero grávido, sobre todo en presencia de quistes paratubarios u ováricos, puede causar torsión de la trompa de Falopio (Batukan, 2007). nuevas fibras elásticas. En ausencia de esta síntesis sobreviene el prolapso de la pared de rápida progresión (Rahn, 2008a,b). El aumento considerable de volumen de las secreciones cervicales en el interior de la vagina durante el embarazo consiste en una secreción blanca un poco espesa. El pH es ácido, varía de 3.5 a 6. Esto se debe al aumento en la producción de ácido láctico a partir de glucógeno en el epitelio vaginal por la acción de Lactobacillus acidophilus. Como se explica en el capítulo 65 (pág. 1276), el embarazo se relaciona con un aumento de 10 a 20 veces en la prevalencia de candidosis vulvovaginal (Farage, 2011). MAMAS En las primeras semanas del embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad y parestesias mamarias. Después del segundo mes, las mamas aumentan de tamaño y aparecen venas delicadas visibles justo debajo de la piel. Los pezones se vuelven mucho más grandes, más pigmentados y eréctiles. Después de los primeros meses, a menudo es posible exprimir un líquido espeso amarillento (calostro) por los pezones con un masaje suave. Durante los mismos meses, las areolas se vuelven más anchas y pigmentadas. Dispersas en las areolas existen elevaciones pequeñas, las glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas. Si el tamaño mamario aumenta de una manera considerable, pueden formarse estrías similares a las del abdomen. Raras veces, el crecimiento mamario puede alcanzar dimensiones patológicas; lo anterior se conoce como gigantomastia (fig. 4-3) y requiere intervención quirúrgica después del parto (Antevski, 2011; Pasrija, 2006; Shoma, 2011; Vidaeff, 2003). En la mayoría de los embarazos no existe relación entre el tamaño mamario y el volumen de producción de leche (Hytten, 1995). Los cambios histológicos y funcionales mamarios inducidos por el embarazo y la lactancia se describen con más detalle en el capítulo 36 (pág. 672). ■ Vagina y perineo Durante el embarazo, aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y los músculos del perineo y la vulva, con ablandamiento del abundante tejido conjuntivo subyacente. Además, son frecuentes los quistes del conducto de la glándula de Bartholin de 1 cm (Berger, 2012). El aumento de la vascularidad afecta mucho a la vagina y causa el color violeta característico del signo de Chadwick. Las paredes vaginales sufren cambios notables en preparación a la distensión que acompaña al trabajo de parto y al parto. Estos cambios incluyen aumento considerable del grosor de la mucosa, laxitud del tejido conjuntivo e hipertrofia de las células de músculo liso. Las papilas del epitelio vaginal experimentan hipertrofia que le da una apariencia tachonada fina. Los estudios en ratones gestantes muestran que la distensión vaginal produce mayor degradación de las fibras elásticas y un aumento en las proteínas necesarias para la síntesis de FIGURA 4-3. Gigantomastia en una mujer cerca de término. (Fotografía proporcionada por la Dra. Patricia Santiago-Muñoz.) Fisiología materna PIEL ■ Pared abdominal A partir de la etapa intermedia del embarazo, a menudo se desarrollan estrías rojizas, un poco deprimidas en la piel abdominal, a veces también en la piel de las mamas y los muslos. Se llaman estrías del embarazo o gravídicas. En las pacientes multíparas, además de las estrías rojizas del embarazo presente, muchas veces se observan líneas plateadas y brillantes que representan las cicatrices de estrías anteriores. En un estudio de 110 pacientes primíparas, Osman et al. (2007) publicaron que 48% tenía estrías del embarazo en el abdomen, 25% en las mamas y 25% en los muslos. Los factores de riesgo principales eran el aumento de peso durante el embarazo, la menor edad materna y los antecedentes familiares. Se desconoce la causa de las estrías gravídicas y no existen tratamientos definitivos (Soltanipoor, 2012). En ocasiones, los músculos de la pared abdominal no soportan la tensión a la que se someten. El resultado es la separación de los músculos del recto en la línea media, lo que crea un grado variable de diastasis del recto. Si el defecto es grave, una porción considerable de la pared uterina anterior está cubierta sólo por una capa de piel, una aponeurosis atenuada y peritoneo, lo que forma una hernia ventral. ■ Hiperpigmentación Ésta se desarrolla hasta en 90% de las mujeres. Casi siempre es más acentuada en aquellas con piel más oscura (Muallem, 2006). Se pigmenta de manera especial la línea media de la piel abdominal, la línea alba, y adopta un color pardo negruzco que entonces se denomina línea nigra. A veces aparecen parches pardos irregulares de tamaño variable en la cara y el cuello, lo que se llama cloasma o melasma del embarazo, también conocida como máscara del embarazo. La pigmentación de las areolas y la piel genital se intensifica también. Estos cambios pigmentarios casi siempre desaparecen o al menos remiten en forma considerable después del parto. Los anticonceptivos orales pueden causar pigmentación similar (Sheth, 2011). Se sabe poco de la causa de estos cambios pigmentarios. Sin embargo, la concentración de la hormona estimulante de los melanocitos, un polipéptido similar a la corticotropina, se eleva mucho durante todo el embarazo. También, hay informes de que el estrógeno y la progesterona tienen efectos estimulantes en los melanocitos. ■ Cambios vasculares Los angiomas, llamados hemangiomas aracniformes, se desarrollan en casi dos tercios de las mujeres caucásicas y en cerca del 10% de las de raza negra. Son elevaciones rojas diminutas en la piel, muy frecuentes en la cara, el cuello, la parte superior del tórax y los brazos; tienen radiaciones que nacen de una lesión CAMBIOS METABÓLICOS Como respuesta al aumento en las demandas del feto y la placenta en rápido crecimiento, la embarazada experimenta numerosos e intensos cambios metabólicos. Es cierto que ningún otro fenómeno fisiológico induce alteraciones metabólicas tan profundas. Para el final del tercer trimestre, el índice metabólico basal materno aumenta 10 a 20% con respecto al estado previo al embarazo. Hay un incremento de 10% adicional en las mujeres con embarazos gemelares (Shinagawa, 2005). Visto de otra manera, un análisis de la Organización Mundial de la Salud (2004) calculó que las demandas energéticas adicionales totales derivadas de un embarazo normal se aproximan a 77 000 kcal, u 85 kcal/día en el primer trimestre, 285 kcal/día durante el segundo y 475 kcal/día en el tercer trimestre (cuadro 4-1). Además del incremento correspondiente en los requerimientos calóricos, Löf (2011) encontró que las demandas energéticas elevadas también se compensan en parte debido a que las mujeres embarazadas sanas se inclinan por actividades físicas menos exigentes. ■ Aumento de peso La mayor parte del incremento ponderal normal durante el embarazo se atribuye al útero y su contenido; las mamas, y al aumento del volumen sanguíneo y del líquido extracelular. Una fracción menor se debe a alteraciones metabólicas que favorecen la acumulación de agua celular, grasa y proteína, las llamadas reservas maternas. Hytten (1991) publicó que el aumento de peso promedio durante el embarazo es de 12.5 kg (cuadro 4-2). Los aspectos del aumento de peso materno se consideran con más detalle en el capítulo 9 (pág. 177). ■ Metabolismo del agua El aumento en la retención de agua es una alteración fisiológica normal del embarazo. Está mediado, al menos en parte, por un descenso en la osmolalidad plasmática cercano a 10 mosm/kg inducido por el reajuste de los umbrales osmóticos para la sed y la secreción de vasopresina (Heenan, 2003; Lindheimer, 1995). Como se muestra en la figura 4-4, este fenómeno funciona desde el inicio del embarazo. Al término, el contenido de agua del feto, la placenta y el líquido amniótico se aproxima a 3.5 L. Se acumulan 3 L más por el incremento del volumen sanguíneo de la madre y el tamaño del útero y las mamas. Por lo tanto, la cantidad mínima de agua adicional que acumula la mujer promedio durante el embarazo normal es de 6.5 L. La mayoría de las embarazadas presenta edema blando demostrable en tobillos y piernas, sobre todo hacia el final del día. Esta acumulación de líquido, que puede ascender a casi 1 L, se debe al aumento de la presión CAPÍTULO 4 La piel experimenta varios cambios durante el embarazo. En ocasiones, éstos son notables y causan ansiedad a algunas mujeres. Los cambios cutáneos son frecuentes; al respecto Rathore et al. (2011) realizaron un examen dermatológico detallado de mujeres asintomáticas que acudían a una clínica prenatal en la India. Encontraron al menos un cambio cutáneo fisiológico en el 87% de las mujeres. central. A menudo esta lesión se denomina nevo, angioma o telangiectasia. El eritema palmar se encuentra durante el embarazo en casi dos tercios de las mujeres caucásicas y un tercio de las de raza negra. Ambos trastornos carecen de importancia clínica y desaparecen en la mayoría de las mujeres poco después del parto. Lo más probable es que sean consecuencia de la hiperestrogenemia. Además de estas lesiones aisladas, el aumento del flujo sanguíneo cutáneo durante el embarazo sirve para disipar el calor generado por el incremento metabólico. 51 52 Anatomía y fisiología maternas CUADRO 4-1. Demandas energéticas adicionales durante el embarazo normala Ritmo de depósito tisular Aumento de peso trimestre g/días 17 Depósito de proteína 0 Depósito de grasa 5.2 2do trimestre g/días 3er trimestre g/días 60 54 Depósito total g/280 días 12 000 1.3 5.1 597 18.9 16.9 3 741 Costo energético del embarazo calculado con base en la tasa metabólica basal y el depósito de energía 1er trimestre kJ/días Depósito de proteína Depósito de grasa energíab 2do trimestre kJ/días 3er trimestre kJ/días Costo total de energía MJ kcal 0 30 121 14.1 3 370 202 732 654 144.8 34 600 20 76 77 15.9 3 800 Tasa metabólica basal 199 397 993 147.8 35 130 Costo energético total del embarazo 421 1 235 1 845 322.6 77 100 Eficiencia de utilización de a Asume un aumento de peso gestacional promedio de 12 kg. La eficiencia de la utilización de la energía de los alimentos para el depósito de proteína y grasa se calcula en 0.90. Adaptado de World Health Organization, 2004. b venosa por debajo del nivel del útero como consecuencia de la oclusión parcial de la vena cava. La disminución de la presión coloidosmótica intersticial inducida por el embarazo normal también favorece el edema en etapas posteriores del embarazo (Øian, 1985). Los estudios longitudinales de composición corporal mostraron un incremento progresivo del agua corporal total y la masa adiposa durante el embarazo. Tanto el peso materno inicial como el peso ganado durante el embarazo guardan una relación importante con el peso al nacer. Sin embargo, no está claro qué función tiene la grasa o el agua materna en el crecimiento fetal. Los estudios en las mujeres bien nutridas sugieren que el agua corporal materna, y no la grasa, contribuye mucho más al peso al nacer del recién nacido (Lederman, 1999; Mardones-Santander, 1998). 300 296 292 CUADRO 4-2. Análisis del aumento de peso con base en los fenómenos fisiológicos durante el embarazo Aumento acumulativo de peso (g) Tejidos y líquidos Feto Placenta Líquido amniótico Útero Mamas Sangre Líquido extravascular Reservas maternas (grasa) Total 10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas 5 20 30 300 170 350 1 500 430 750 3 400 650 800 140 45 100 0 320 180 600 30 600 360 1 300 80 970 405 1 450 1 480 310 2 050 3 480 3 345 Posm (mosmol/kg) SECCIÓN 2 1er 288 284 280 276 650 Modificado de Hytten (1991). 4 000 8 500 12 500 272 MP MP LMP 4 8 12 16 Semanas de embarazo FIGURA 4-4. Valores medios (línea negra) ± desviaciones estándar (líneas azules) de osmolalidad plasmática (Posm) medida a intervalos semanales en nueve mujeres desde antes de la concepción hasta las 16 semanas. (LMP, última menstruación; MP, periodo menstrual.) (Copiada con autorización de Davison,1981.) Fisiología materna ■ Metabolismo proteínico ■ Metabolismo de carbohidratos El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia (fig. 4-5). mg/100 ml 140 Glucosa No embarazadas (n = 8) Embarazadas sanas (n = 8) 120 100 80 60 Insulina 250 No embarazadas (n = 8) Embarazadas sanas (n = 8) RU/ml 200 150 100 50 0 8 AM 1 PM 6 PM 12 M 8 AM Comidas: FIGURA 4-5. Cambios diurnos en la glucosa e insulina plasmáticas en el embarazo avanzado normal. (Copiada con autorización de Phelps, 1981.) ■ Metabolismo de lípidos Las concentraciones plasmáticas de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan notablemente durante el embarazo (Apéndice, pág. 1291). La resistencia a la insulina y la estimulación estrogénica durante el embarazo son la causa de la hiperlipidemia materna. Como revisaron Ghio et al. (2011), el aumento en la síntesis de lípidos y el consumo de alimentos contribuyen a la acumulación materna de grasa durante los primeros dos trimestres. Sin embargo, el almacenamiento de grasa disminuye o cesa en el tercer trimestre. Esto es consecuencia del aumento en la actividad lipolítica y el decremento en la actividad de la lipoproteína lipasa que reduce la captación de los triglicéridos circulantes al tejido adiposo. Esta transición al estado catabólico favorece la utilización materna de los lípidos como fuente energética, lo que ahorra glucosa y aminoácidos para el feto. La hiperlipidemia materna es uno de los cambios más consistentes y sorprendentes en el metabolismo de lípidos durante las etapas finales del embarazo. Las concentraciones de triacilglicerol y colesterol en la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoproteins), lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoproteins) y las lipoproteínas de alta densidad (HDL, high density lipoproteins) aumentan en el tercer trimestre en comparación con las concentraciones de las mujeres no embarazadas. Durante el tercer trimestre, las concentraciones promedio de colesterol sérico total, LDL-C, HDL-C y tri- CAPÍTULO 4 Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son relativamente ricos en proteína, más que en carbohidratos y grasa. Al término del embarazo, el feto y la placenta juntos pesan cerca de 4 kg y contienen alrededor de 500 g de proteína, o casi la mitad del aumento total del embarazo (Hytten, 1971). Los 500 g restantes se agregan al útero como proteína contráctil, a las mamas, sobre todo a las glándulas, y a la sangre materna en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas. Las concentraciones de aminoácidos son más altas en el compartimiento fetal que en el materno (Cetin, 2005; van den Akker, 2009). Este incremento de la concentración está regulado sobre todo por la placenta, que no sólo concentra aminoácidos en la circulación fetal, sino también participa en la síntesis de proteínas, oxidación y transaminación de algunos aminoácidos no esenciales (Galan, 2009). Mojtahedi et al. (2002) midieron el balance de nitrógeno durante el embarazo de 12 mujeres sanas. Aumentó con la gestación, por lo que permitió suponer un uso más eficiente de la proteína alimenticia. También observaron que la excreción urinaria de la 3-metilhistidina no cambió, lo que indica que no es necesaria la degradación del músculo materno para cubrir las demandas metabólicas. Kalhan et al. (2003) respaldaron aún más el hecho de que el embarazo se acompaña de conservación de nitrógeno; encontraron que el ritmo de recambio de la serina no esencial disminuye a lo largo del embarazo. Las necesidades diarias de proteína alimenticia durante el embarazo se describen en el capítulo 9, (pág. 179). Este aumento en el nivel basal de insulina plasmática en embarazadas sanas se relaciona con varias respuestas únicas al consumo de glucosa. Por ejemplo, después de la ingestión de glucosa, las embarazadas presentan tanto hiperglucemia prolongada como hiperinsulinemia, así como una mayor supresión del glucagon (Phelps, 1981). Esto no puede explicarse por el incremento en el metabolismo de la insulina porque su semivida durante el embarazo no cambia (Lind, 1977). Más bien, esta respuesta indica un estado de resistencia periférica a la insulina inducido por el embarazo, cuya finalidad probable es asegurar un suministro posprandial de glucosa al feto. De hecho, la sensibilidad a la insulina en el embarazo normal es 45 a 70% menor que en las mujeres no embarazadas (Butte, 2000; Freemark, 2006). No se conocen del todo los mecanismos causantes de la resistencia a la insulina. Es probable que la progesterona y el estrógeno participen de manera directa o indirecta en el desarrollo de esta insensibilidad. La concentración plasmática de lactógeno placentario se eleva con la edad gestacional, y esta hormona proteínica se caracteriza por un efecto semejante a la hormona del crecimiento. Resulta probable que las concentraciones altas incrementen la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres (Freinkel, 1980). El aumento en la concentración de ácidos grasos libres circulantes también podría ayudar a aumentar la resistencia a la insulina (Freemark, 2006). La embarazada cambia con rapidez de un estado posprandial caracterizado por incremento sostenido del nivel de glucosa a un estado de ayunas caracterizado por descenso sanguíneo de la glucosa y algunos aminoácidos. Al mismo tiempo, son más altas las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, triglicéridos y colesterol. Freinkel et al. (1985) denominaron inanición acelerada a este cambio en el valor calórico, de glucosa a lípidos, inducido por el embarazo. Además, cuando el ayuno de la embarazada es prolongado, estas alteraciones se exageran y muy pronto aparece cetonemia. 53 54 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 glicéridos son 267 ± 30 mg/100 ml, 136 ± 33 mg/100 ml, 81 ± 17 mg/100 ml y 245 ± 73 mg/100 ml, respectivamente (Lippi, 2007). Después del parto, disminuyen las concentraciones de estos lípidos, así como de las lipoproteínas y apolipoproteínas. La lactancia acelera el cambio en las concentraciones de muchos de éstos (Darmady, 1982). La hiperlipidemia es una preocupación teórica porque se relaciona con disfunción endotelial. Sin embargo, en sus estudios, Saarelainen et al. (2006) observaron que las respuestas de vasodilatación dependientes del endotelio en realidad mejoraron en el transcurso del embarazo. Esto se debe en parte a la probabilidad de que el aumento de la concentración de colesterol de HDL inhiba la oxidación de la LDL y proteja, así, el endotelio. Sus observaciones sugieren que el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en las multíparas podría relacionarse con factores distintos a la hipercolesterolemia materna. Leptina En seres humanos sin embarazo, esta hormona peptídica se secreta de manera principal en el tejido adiposo. Desempeña una función esencial en la regulación de la grasa corporal y el gasto energético. La deficiencia de leptina se relaciona con una anovulación e infertilidad, pero se informó el embarazo en una mujer con una mutación del receptor para leptina (Maguire, 2012; Nizard, 2012). Las concentraciones de leptina sérica materna aumentan y alcanzan su nivel máximo durante el segundo trimestre para llegar a una meseta hasta el término del embarazo dos a cuatro veces más alta que en las mujeres sin embarazo. Este aumento se debe sólo en parte al aumento ponderal en el embarazo, ya que también se sintetizan cantidades significativas de leptina en la placenta (Maymó, 2011). Además, como se explica en el capítulo 5 (pág. 106), el peso placentario tiene una correlación significativa con la concentración de leptina medida en la sangre del cordón umbilical (Pighetti, 2003). Hauguel-de Mouzon et al. (2006) formularon la hipótesis de que la síntesis de leptina puede ser crucial para la regulación de las demandas energéticas maternas elevadas. Como se explica en el capítulo 48 (pág. 961), la leptina y la adiponectina, una citocina implicada en la homeostasis energética y el metabolismo de lípidos, también ayudan a regular el crecimiento fetal (Henson, 2006; Karakosta, 2010; Nakano, 2012). Como revisaron Miehle et al. (2012), las cifras altas anormales de leptina se han relacionado con preeclampsia (cap. 40, pág. 729) y diabetes gestacional (cap. 57, pág. 1136). Ghrelina Este péptido se produce sobre todo en el estómago como respuesta al hambre. Coopera con otros factores neuroendocrinos, como la leptina, en la modulación de la homeostasis energética. También se manifiesta en la placenta y tal vez participe en el crecimiento fetal y la proliferación celular (cap. 5, pág. 105). La concentración sérica materna de ghrelina aumenta y alcanza su nivel máximo a la mitad del embarazo, luego disminuye hasta el término (Fuglsang, 2008). Esto se explica porque se sabe que la concentración de ghrelina disminuye en otros estados resistentes a la insulina, como el síndrome metabólico y la diabetes mellitus gestacional (Baykus, 2012; Riedl, 2007). Muccioli et al. (2011) presentaron una excelente revisión de las múltiples funciones de la ghrelina en la regulación de la función reproductiva. ■ Metabolismo de electrólitos y minerales Durante el embarazo normal se retienen casi 1 000 meq de sodio y 300 meq de potasio (Lindheimer, 1987). Aunque la filtración glomerular de sodio y potasio aumenta, la excreción de estos electrólitos no cambia durante el embarazo porque aumenta la resorción tubular (Brown, 1986, 1988), y aunque se incrementa la acumulación total de sodio y potasio, sus concentraciones séricas disminuyen un poco por la expansión del volumen plasmático (Apéndice, pág. 1289). Aun así, permanecen cerca del intervalo normal de las no embarazadas (Kametas, 2003a). La concentración sérica total de calcio, que incluye el calcio ionizado y el no ionizado, disminuye durante el embarazo. Este descenso sigue la concentración baja de albúmina plasmática y a su vez, al decremento consecuente en la cantidad de calcio no ionizado circulante unido con proteínas. Sin embargo, el nivel de calcio sérico ionizado permanece sin cambios (Power, 1999). El feto en desarrollo impone una demanda significativa en la homeostasis materna de calcio. Por ejemplo, el esqueleto fetal acumula cerca de 30 g de calcio hacia el término de la gestación, 80% del cual se deposita durante el último trimestre. Esta demanda se cubre en su mayor parte con la duplicación de la absorción intestinal materna de calcio, mediada en parte por 1,25-dihidroxivitamina D3 (Kovacs, 2006). Además, es necesario que el consumo alimenticio de calcio sea suficiente para prevenir la deficiencia excesiva en la madre (cuadro 9-6, pág. 179). Esto tiene importancia especial en las adolescentes embarazadas, en quienes los huesos aún están en desarrollo (Repke, 1994). Los niveles séricos de magnesio también disminuyen durante el embarazo. Bardicef et al. (1995) concluyeron que el embarazo en realidad es un estado de deficiencia extracelular de magnesio. Observaron que en comparación con las mujeres no embarazadas, tanto el magnesio total como el ionizado eran mucho menores durante el embarazo normal. La concentración sérica de fosfato es inferior al intervalo en ausencia de embarazo (Kametas, 2003a). El umbral renal para la excreción de fosfato inorgánico se eleva en el embarazo por el incremento en la concentración de calcitonina (Weiss, 1998). Los requerimientos de yodo aumentan durante el embarazo normal por varias razones (Leung, 2011; Zimmermann, 2012). Primero, la síntesis de tiroxina (T4) materna se eleva para mantener el eutiroidismo materno y transferir hormona tiroidea al feto al inicio del embarazo, antes que la tiroides fetal funcione (cap. 58, pág. 1147). Segundo, la producción de hormona tiroidea fetal aumenta en la segunda mitad del embarazo. Esto contribuye a incrementar los requerimientos maternos de yodo porque éste cruza la placenta con facilidad. Tercero, la vía primaria para la excreción de yodo es la renal. Desde las primeras etapas del embarazo, la tasa de filtración glomerular de yodo aumenta en 30 a 50%. Por tanto, debido al incremento en la síntesis de hormona tiroidea, el requerimiento fetal de yodo y la mayor depuración renal, los requerimientos dietéticos de yodo son mayores durante el embarazo normal. Además, Burns et al. (2011) informaron que la placenta tiene capacidad para almacenar yodo. Sin embargo, todavía se desconoce si el yodo placentario protege al feto de la insuficiencia dietética materna de yodo. La deficiencia de yodo se trata más adelante en este capítulo (pág. 69) y en el capítulo 58 (pág. 1155). Con respecto a la mayor parte de los demás minerales, el embarazo induce pocos cambios en su metabolismo, aparte de su retención en cantidades equivalentes a las necesarias para el crecimiento (véanse cap. 7, pág. 134, y cap. 9, pág. 179). Una excep- Fisiología materna ción importante es el aumento considerable del requerimiento de hierro, que se describe más adelante. ■ Volumen sanguíneo Después de las 32 a 34 semanas, la bien conocida hipervolemia del embarazo normal es del 40 al 45% por arriba del volumen sanguíneo de las mujeres no embarazadas, en promedio (Pritchard, 1965; Zeemam, 2009). La expansión varía mucho de una mujer a otra. En algunas sólo hay un aumento modesto, mientras que en otras el volumen sanguíneo casi se duplica. El feto no es indispensable para que esto ocurra, ya que en algunas mujeres con mola hidatiforme se desarrolla hipervolemia. La hipervolemia inducida por el embarazo tiene varias funciones importantes. Primero, cubre las demandas metabólicas del útero crecido y su sistema vascular tan hipertrofiado. Segundo, proporciona abundantes nutrimentos y elementos para mantener el crecimiento rápido de la placenta y el feto. El aumento del volumen vascular también protege a la madre, y por consiguiente al feto, contra los efectos nocivos del retorno venoso alterado en posiciones supina y vertical. Por último, salvaguarda a la madre contra los efectos secundarios de la pérdida sanguínea derivada del parto. El volumen sanguíneo materno empieza a aumentar durante el primer trimestre. Para las 12 semanas después de la última menstruación, el volumen plasmático es casi 15% mayor que el previo al embarazo (Bernstein, 2001). Como se muestra en la figura 4-6, el volumen sanguíneo materno se expande con más rapidez durante el segundo trimestre. Luego aumenta a un ritmo mucho menor durante el tercer trimestre para alcanzar una meseta en las últimas semanas del embarazo. La expansión del volumen sanguíneo se debe al incremento del plasma y los eritrocitos. Aunque casi siempre se agrega más plasma que eritrocitos a la circulación materna, el aumento en el volumen de glóbulos rojos es considerable, unos 450 ml en pro- Concentración de hemoglobina y hematócrito Por el gran aumento del plasma, la concentración de hemoglobina y el hematócrito disminuyen un poco durante el embarazo (Apéndice, pág. 1287). Como resultado, la viscosidad de la sangre entera disminuye (Huisman, 1987). La concentración promedio de hemoglobina al término es 12.5 g/100 ml y en cerca del 5% de las mujeres es menor de 11.0 g/100 ml (fig. 56-1, pág. 1102). Por lo tanto, una concentración de hemoglobina inferior a 11.0 g/100 ml, sobre todo en el embarazo avanzado, debe considerarse anormal y casi siempre es resultado de deficiencia de hierro, no de la hipervolemia del embarazo. ■ Metabolismo del hierro Hierro almacenado El contenido total de hierro de las mujeres adultas normales varía de 2.0 a 2.5 g, cerca de la mitad de la cifra normal de los varones. La mayor parte se incorpora en la hemoglobina y la mioglobina, por lo que las reservas de hierro de las mujeres jóvenes sanas sólo se aproximan a 300 mg (Pritchard, 1964). Cambios porcentuales con respecto a los niveles sin embarazo Requerimientos de hierro De los cerca de 1 000 mg de hierro necesarios para el embarazo normal, alrededor de 300 mg se transfieren de manera activa al feto y la placenta, y 200 mg más se pierden por varias vías de excreción normal, sobre todo el tubo digestivo. Son pérdidas obligadas y ocurren incluso si la madre tiene deficiencia de hierro. El aumento promedio del volumen total de eritrocitos circulantes, unos 450 ml, requiere otros 500 mg porque 1 ml de eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro. Como la mayor 50 Volumen sanguíneo parte del hierro se usa durante la segunda mitad del Volumen plasmático embarazo, el requerimiento de este mineral aumenta Volumen eritrocítico después de la mitad del embarazo y promedia 6 a 7 mg 40 al día (Pritchard, 1970). Por lo general, esta cantidad no está disponible en la reserva de hierro de la mayoría de las mujeres, y el aumento óptimo del volumen eri30 trocítico materno no se alcanza sin hierro complementario. Sin complementación, la concentración de hemoglobina y el hematócrito caen en forma conside20 rable conforme aumenta el volumen sanguíneo. Al mismo tiempo, la producción fetal de eritrocitos no se afecta porque la placenta transfiere hierro aunque la madre tenga anemia ferropénica intensa. En casos gra10 ves se han documentado valores de hemoglobina materna de 3 g/100 ml, pero la concentración de la fetal al mismo tiempo era de 16 g/100 ml. Gambling (2011) y Lipiński et al. (2013) hicieron una revisión 10 20 40 Parto Seis semanas 30 después del parto reciente de los complejos mecanismos de transporte y Semanas de gestación regulación placentarios del hierro. Por consiguiente, la cantidad de hierro alimentiFIGURA 4-6. Cambios en el volumen sanguíneo total y sus componentes (plasma cio, junto con el que se moviliza de las reservas, resuly eritrocitos) durante el embarazo y puerperio. (Copiada con autorización de Peck, 1979.) tará insuficiente para cubrir las demandas promedio CAPÍTULO 4 CAMBIOS HEMATOLÓGICOS medio (Pritchard, 1960). Durante el embarazo normal hay hiperplasia eritroide moderada en la médula ósea y el recuento de reticulocitos se eleva un poco. Como se explica en el capítulo 56 (pág. 1101), es casi seguro que estos cambios se relacionen con el aumento de las concentraciones plasmáticas maternas de eritropoyetina, que alcanzan su nivel máximo al principio del tercer trimestre y corresponden a la producción máxima de eritrocitos (Clapp, 2003; Harstad, 1992). 55 56 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 impuestas por el embarazo. Si la embarazada sin anemia no recibe hierro complementario, las concentraciones séricas de hierro y ferritina disminuyen en la segunda mitad del embarazo. Es probable que los aumentos del hierro y la ferritina séricos del principio del embarazo se deban a las demandas mínimas de hierro combinadas con el balance positivo de este mineral por la amenorrea (Kaneshige, 1981). El puerperio Por lo general, no todo el hierro materno agregado en forma de hemoglobina se pierde en el parto normal. Durante el parto vaginal y los primeros días del puerperio, la mayoría de las mujeres sólo pierde cerca de la mitad de los eritrocitos adicionales. Estas pérdidas normales provienen del sitio de implantación placentaria, la episiotomía o laceraciones y loquios. En promedio, se pierden eritrocitos maternos correspondientes a 500 a 600 ml de la sangre entera durante el parto vaginal de un feto único (Pritchard, 1965; Ueland, 1976). La pérdida sanguínea promedio relacionada con la cesárea o con el parto vaginal de gemelos es cercana a 1 000 ml (fig. 41-1, pág. 781). ■ Funciones inmunitarias Se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales y mediadas por células para alojar el injerto fetal “extraño” semialogénico (Redman, 2014; Thellin, 2003). Esto se describe con más detalle en el capítulo 5 (pág. 97). En realidad, el embarazo es un estado proinflamatorio y antiinflamatorio, depende de la edad gestacional. De hecho, Mor et al. (2010, 2011), propusieron que el embarazo puede dividirse en tres fases inmunitarias distintivas. Primero, el embarazo inicial es proinflamatorio. Durante la implantación y la placentación, el blastocisto debe romper el recubrimiento epitelial de la cavidad uterina e invadir el tejido endometrial. A continuación, el trofoblasto debe reponer el endotelio y el músculo liso vascular de los vasos sanguíneos maternos para asegurar un suministro sanguíneo adecuado para la placenta (cap. 5, pág. 90). Todas estas actividades crean un verdadero “campo de batalla” con células invasoras, células moribundas y células reparadoras. Se requiere un ambiente inflamatorio para asegurar la eliminación de residuos celulares y la reparación adecuada del epitelio uterino. En contraste, la etapa intermedia del embarazo es antiinflamatoria. Durante este periodo de crecimiento y desarrollo fetales rápidos, la característica inmunitaria predominante es la inducción de un estado antiinflamatorio. Por último, el parto se caracteriza por la entrada de células inmunitarias al miometrio para favorecer el recrudecimiento de un proceso inflamatorio. Un componente antiinflamatorio del embarazo que parece importante es la supresión de los linfocitos T colaboradores (Th) 1 y los linfocitos T citotóxicos (Tc) 1, que reducen la secreción de interleucina-2 (IL-2), interferón-γ y factor de necrosis tumoral β (TNF-β). También hay evidencia de que una respuesta suprimida de Th1 es requisito para la continuidad del embarazo. Esto también podría explicar la remisión durante el embarazo de algunos trastornos autoinmunitarios, como la artritis reumatoide, esclerosis múltiple y tiroiditis de Hashimoto, todas enfermedades mediadas por Th1 (Kumru, 2005). Como se explica en el capítulo 40 (pág. 733), es probable que la falla de la supresión inmunitaria Th1 se relacione con el desarrollo de preeclampsia (Jonsson, 2006). En contraste con la supresión de las células Th1, existe un incremento de las células Th2 para aumentar la secreción de IL-4, IL-6 e IL-13 (Michimata, 2003). En el moco cervicouterino, las concentraciones máximas de las inmunoglobulinas A y G (IgA e IgG) son mucho más altas durante el embarazo. De igual manera, la cantidad de interleucina-1β que existe en el moco cervicouterino y vaginal durante el primer trimestre es casi 10 veces mayor que en las mujeres no embarazadas (Anderson, 2013). Leucocitos A partir del segundo trimestre y durante el resto del embarazo, se deprimen algunas funciones quimiotácticas y de adherencia de los leucocitos polimorfonucleares (Krause, 1987). Aunque no se comprende del todo, es factible que esta supresión de la actividad se relacione en parte con los datos de que la relaxina afecta la activación de los neutrófilos (Masini, 2004). Es posible que estas funciones leucocíticas deprimidas también expliquen en parte la mejoría de algunos trastornos autoinmunitarios. Como se muestra en el Apéndice (pág. 1287), el intervalo de la cuenta leucocítica durante el embarazo es más alto que los valores en ausencia de embarazo, y los valores superiores se aproximan a 15 000/μl. Durante el trabajo de parto y el inicio del puerperio, esta cifra puede elevarse mucho hasta alcanzar niveles de 25 000/μl o más. Sin embargo, los valores promedio están entre 14 000/μl y 16 000/μl (Taylor, 1981). Se desconoce la causa del incremento notable, pero existe la misma respuesta durante y después del ejercicio extenuante. Es probable que represente la reaparición de los leucocitos que antes se desviaron de la circulación activa. Además de las variaciones normales en el recuento de leucocitos, la distribución de los tipos celulares se altera mucho durante el embarazo. En particular, durante el último trimestre los porcentajes de granulocitos y linfocitos T CD8 aumentan mucho, al mismo tiempo que se reduce el porcentaje de linfocitos T CD4 y monocitos. Además, los leucocitos circulantes experimentan, por ejemplo, cambios fenotípicos significativos que incluyen aumento regulado de ciertas moléculas de adhesión (Luppi, 2002). Marcadores inflamatorios Muchas pruebas diseñadas para diagnosticar la inflamación no pueden usarse de manera confiable durante el embarazo. Por ejemplo, las concentraciones de fosfatasa alcalina leucocítica se usan para valorar trastornos mieloproliferativos y se incrementan desde el comienzo del embarazo. La concentración de proteína C reactiva, un reactante sérico de fase aguda, se eleva con rapidez como respuesta al traumatismo o inflamación del tejido. Anderson (2013), Watts (1991) et al., midieron la concentración de proteína C reactiva durante el embarazo y encontraron que la mediana de valores era mayor que para las mujeres no embarazadas. En el segundo estudio mencionado, también se encontró que las cifras se elevan más durante el trabajo de parto. De las mujeres sin trabajo de parto, 95% tenía niveles de 1.5 mg/100 ml o menos y la edad gestacional no influyó en la concentración sérica. Otro marcador de la inflamación, la velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate), aumenta en el embarazo normal por el incremento de las globulinas y el fibrinógeno plasmáticos (Hytten, 1971). Los factores C3 y C4 del complemento también se elevan de manera significativa durante el segundo y tercer trimestres (Gallery, 1981; Richani, 2005). Por último, la concentración de procalcitonina, un precursor normal de la calcitonina, aumenta al final del tercer trimestre y durante los primeros días del puerperio (pág. 70). La concentración de procalcitonina aumenta en las infecciones Fisiología materna ■ Coagulación y fibrinólisis Durante el embarazo normal, tanto la coagulación como la fibrinólisis aumentan, pero permanecen balanceadas para mantener la hemostasia (Apéndice, pág. 1288). Se incrementan aún más en el embarazo múltiple (Morikawa, 2006). Los datos de activación incluyen aumento de las concentraciones de todos los factores de coagulación, excepto XI y XIII (cuadro 4-3). Sin embargo, el tiempo de coagulación de la sangre entera no difiere mucho en las embarazadas sanas. Si se considera el incremento fisiológico sustancial del volumen plasmático durante el embarazo normal, estas concentraciones altas representan una producción muy aumentada de estos procoagulantes (Kenny, 2014). En un estudio longitudinal de 20 mujeres sanas nulíparas, McLean et al. (2012) demostraron aumentos progresivos en la concentración y el ritmo de síntesis de trombina durante todo el embarazo. Estas concentraciones regresaron a sus niveles previos a la concepción un año después del embarazo. En mujeres sanas no embarazadas, el fibrinógeno plasmático (factor I) promedia 300 mg/100 ml, con intervalo de 200 a 400 mg/100 ml. Durante la gestación normal, la concentración de fibrinógeno aumenta cerca del 50%; hacia el final del embarazo promedia 450 mg/100 ml, con límites de 300 a 600 mg/100 ml. El porcentaje de fibrinógeno de alto peso molecular permanece sin cambios (Manten, 2004). Esto contribuye mucho al impresionante aumento de la velocidad de eritrosedimentación, como se explicó antes. Algunos de los cambios en los niveles de factores de coagulación durante el embarazo pueden duplicarse con la administración de anticonceptivos de estrógeno y progesterona a mujeres no embarazadas. El producto final de la cascada de coagulación es la fibrina y la principal función del sistema fibrinolítico es eliminar el exceso de fibrina. El activador de plasminógeno tisular (tPA, tissue plasminogen activator) convierte el plasminógeno en plasmina, lo CUADRO 4-3. Cambios en los parámetros hemostáticos durante el embarazo normal Parámetro PTT activado (s) Fibrinógeno (mg/100 ml) Factor VII (%) Factor X (%) Plasminógeno (%) tPA (ng/ml) Antitrombina III (%) Proteína C (%) Proteína S total (%) No embarazada 31.6 256 99.3 97.7 105.5 5.7 98.9 77.2 75.6 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 4.9 58 19.4 15.4 14.1 3.6 13.2 12.0 14.0 Embarazada a término 31.9 473 181.4 144.5 136.2 5.0 97.5 62.9 49.9 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 2.9 72a 48.0a 20.1a 19.5a 1.5 33.3 20.5a 10.2a a p <0.05. Los datos se presentan como media ± desviación estándar. PTT, tiempo parcial de tromboplastina; tPA, activador tisular del plasminógeno. Datos tomados de Uchikova, 2005. que induce fibrinólisis y la creación de productos de degradación de la fibrina, como dímeros d. Los estudios del sistema fibrinolítico en el embarazo han arrojado resultados contradictorios, aunque la mayor parte de los datos sugiere que la actividad fibrinolítica en realidad se reduce en el embarazo normal (Kenny, 2014). Por ejemplo, la actividad del tPA disminuye de manera gradual durante el embarazo normal. Además, el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1) y 2 (PAI-2, plasminogen activator inhibitor 2), que inhiben al tPA y regulan la degradación de la fibrina por efecto de la plasmina, aumentan durante el embarazo normal (Hui, 2012; Robb, 2009). Como revisaron Holmes y Wallace (2005), estos cambios, que podrían indicar una anomalía en el sistema fibrinolítico, se contrarrestan con los niveles altos de plasminógeno y los bajos de otro inhibidor de la plasmina, la antiplasmina α2. Dichos cambios sirven para asegurar el balance hemostático durante el embarazo normal. Plaquetas El embarazo normal también implica cambios en las plaquetas. En un estudio con casi 7 000 embarazadas sanas al término, Boehlen et al. (2000) observaron que el recuento promedio de plaquetas disminuye un poco durante la gestación a 213 000/μl, en comparación con 250 000/μl en las mujeres de control no embarazadas. Estos autores definieron la trombocitopenia como un nivel inferior al percentil 2.5, que correspondía a 116 000 plaquetas/μl. El descenso en las concentraciones plaquetarias se debe en parte a los efectos de la hemodilución. Sin embargo, también es probable que representen un incremento del consumo de plaquetas, lo que causa un mayor porcentaje de plaquetas más jóvenes y, por lo tanto, más grandes (Valera, 2010). En apoyo a este concepto, Hayashi et al. (2002) observaron que a partir de la mitad del embarazo aumenta en forma progresiva la producción de tromboxano A2, que induce agregación plaquetaria. Debido al crecimiento esplénico, también puede haber un elemento de “hiperesplenismo” (Kenny, 2014). Proteínas reguladoras Existen varios inhibidores naturales de la coagulación, como las proteínas C y S, y la antitrombina. Las deficiencias hereditarias o adquiridas de éstas y otras proteínas reguladoras naturales, conocidas en conjunto como trombofilias, causan muchos de los episodios tromboembólicos durante el embarazo. Se describen con detalle en el capítulo 52 (pág. 1029). La proteína C activada, junto con los cofactores proteína S y factor V, funciona como anticoagulante porque neutraliza los procoagulantes factor Va y factor VIIIa (fig. 52-1, pág. 1030). Durante el embarazo, la resistencia a la proteína C activada aumenta progresivamente, y se acompaña de un descenso concurrente en la proteína S libre y aumento en el factor VIII. Entre el primer y el tercer trimestres, la concentración de proteína C activada disminuye de 2.4 a 1.9 U/ml y la de proteína S desciende de 0.4 a 0.16 U/ml (Walker, 1997). Los anticonceptivos orales también disminuyen la concentración de proteína S libre. Las cifras de antitrombina se mantienen bastante constantes durante el embarazo y el puerperio temprano (Delorme, 1992). ■ Bazo Para el final del embarazo normal, el bazo crece en 50% con respecto al primer trimestre (Maymon, 2007). Además, en un CAPÍTULO 4 bacterianas graves, pero se mantiene baja en las infecciones virales y la enfermedad inflamatoria inespecífica. Con base en su estudio longitudinal, Paccolat et al. (2011) concluyeron que puede usarse un límite de 0.25 μg/L durante el tercer trimestre y el puerperio para descartar la infección. 57 Anatomía y fisiología maternas APARATO CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco (L/min) Durante el embarazo y el puerperio, el corazón y la circulación sufren adaptaciones fisiológicas notables. Los cambios en la función cardiaca se vuelven evidentes durante las primeras ocho semanas de gestación (Hibbard, 2014). El gasto cardiaco aumenta desde la quinta semana y refleja un descenso de la resistencia vascular sistémica y un aumento de la frecuencia cardiaca. En comparación con las cifras previas al embarazo, la presión sanguínea sistólica braquial, la presión sanguínea diastólica y la presión sanguínea sistólica central descienden de manera significativa seis a siete semanas después de la última menstruación (Mahendru, 2012). La frecuencia del pulso en reposo aumenta alrededor de 10 latidos/min durante el embarazo. Entre las semanas 10 y 20 comienza la expansión del volumen plasmático y aumenta la precarga. El funcionamiento ventricular durante el embarazo se modifica por el descenso en la resistencia vascular sistémica y los cambios en el flujo arterial pulsátil. Muchos factores contribuyen a este cambio general en la función hemodinámica, lo que permite cubrir las demandas fisiológicas del feto al tiempo que se conserva la integridad cardiovascular materna (Hibbard, 2014). La figura 4-7 presenta un resumen gráfico de estos cambios durante la segunda mitad del embarazo. También se ilustran los Supina Lateral Sedente 6 4 100 Frecuencia cardiaca (lpm) SECCIÓN 2 estudio en 77 mujeres con parto reciente, Gayer et al. (2012) encontraron que el tamaño del bazo era 68% mayor que el de las mujeres de control no embarazadas. Se desconoce la razón de la esplenomegalia, pero podría deberse al aumento del volumen sanguíneo y los cambios hemodinámicos del embarazo, que se describen más adelante. En la ecografía, se conserva la apariencia ecógena homogénea del bazo durante todo el embarazo. Volumen por latido (ml) 58 80 60 90 70 50 20–24 28–32 38–40 Semanas de gestación 6– 8 semanas PP FIGURA 4-7. Efecto de la postura materna en la hemodinámica. PP, posparto. (Copiada con autorización de Ueland, 1975.) FIGURA 4-8. Cambio en el perfil radiográfico cardiaco ocurrido durante el embarazo. Las líneas azules representan las relaciones entre el corazón y el tórax en la mujer no gestante; las líneas negras representan las condiciones existentes en el embarazo. Estos datos se basan en imágenes radiográficas de 33 mujeres. (Copiada de Klafen, 1927.) efectos importantes de la postura materna en la función hemodinámica. ■ Corazón Conforme el diafragma se eleva en forma progresiva, el corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba, además gira un poco sobre su eje longitudinal. En consecuencia, la punta se desplaza en sentido lateral con respecto a su posición habitual y esto produce una silueta cardiaca más grande en la radiografía torácica (fig. 4-8). Además, las embarazadas con frecuencia tienen cierto grado de derrame pericárdico benigno, lo cual aumenta la silueta cardiaca (Enein, 1987). La variabilidad de estos factores dificulta la identificación precisa de la cardiomegalia moderada en estudios radiográficos simples. El embarazo normal no induce cambios electrocardiográficos característicos aparte de la ligera desviación del eje a la izquierda por la modificación de la posición cardiaca. Muchos de los ruidos cardiacos normales se alteran durante la gestación. Cutforth y MacDonald (1966) usaron la fonocardiografía y documentaron: 1) separación exagerada del primer ruido cardiaco con aumento en la intensidad de ambos componentes; 2) ningún cambio categórico en los elementos aórtico y pulmonar del segundo ruido, y 3) un tercer ruido cardiaco intenso y fácil de escuchar (fig. 49-2, pág. 975). El 90% de las embarazadas también escucharon un soplo sistólico que se intensificaba durante la inspiración en algunas y con la espiración en otras, pero que desaparecía poco después del parto. Se notó un soplo diastólico suave transitorio en el 20% y un soplo continuo originado en la vasculatura mamaria en el 10%. El incremento del volumen plasmático que ocurre en el embarazo normal se refleja de manera estructural en el aumento de las dimensiones cardiacas telesistólicas y telediastólicas. Sin embargo, no existe cambio en el grosor del tabique ni en la fracción de expulsión. Esto se debe a que los cambios en las dimensiones se acompañan de remodelación ventricular sustancial, Fisiología materna ■ Gasto cardiaco 110 Hiperdinámica 100 LVSWI (g/m/m–2) 90 Normal 80 70 60 50 Deprimida 40 30 0 0 5 10 15 20 25 30 PCWP (mmHg) FIGURA 4-9. Relación entre el índice de trabajo por latido del ventrículo izquierdo (LVSWI) (gasto cardiaco) y la presión capilar pulmonar en cuña (PCWP) en 10 embarazadas sanas en el tercer trimestre. (Datos de Clark, 1989.) Comparados con los embarazos de un solo feto, en los múltiples el gasto cardiaco aumenta casi 20% más por el volumen sanguíneo (15%) y la frecuencia cardiaca (3.5%) más altos. El diámetro auricular izquierdo y el diámetro del ventrículo izquierdo al final de la diástole también aumentan por el incremento de la precarga (Kametas, 2003b). El aumento de la frecuencia cardiaca 10 9.3 8.9 9 8 Gasto cardiaco (litros por minuto) Durante el embarazo normal, la presión arterial media y la resistencia vascular disminuyen, en tanto el volumen sanguíneo y la tasa metabólica basal aumentan. Como resultado, el gasto cardiaco en reposo, medido en decúbito lateral, aumenta de forma significativa desde el comienzo del embarazo (Duvekot, 1993; Mabie, 1994). Continúa en aumento y se mantiene elevado durante el resto del embarazo (fig. 4-10). Durante el embarazo en etapa avanzada, con la mujer en posición supina, el útero gestante grande comprime en forma casi constante el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo. También puede comprimir la aorta (Bieniarz, 1968). En consecuencia, el llenado cardiaco podría reducirse, con descenso del gasto cardiaco. En particular, Bamber y Dresner (2003) observaron que el gasto cardiaco al término aumenta 1.2 L/min, casi 20%, cuando la mujer pasa de estar acostada a colocarse sobre su lado izquierdo. Además, en la paciente grávida supina, el flujo sanguíneo uterino calculado por velocimetría Doppler disminuye en un tercio (Jeffreys, 2006). Es importante señalar que Simpson y James (2005) encontraron que la saturación fetal de oxígeno es casi 10% más alta cuando una mujer en trabajo de parto se encuentra en decúbito lateral, en comparación con la posición supina. Al ponerse de pie, el gasto cardiaco desciende al mismo grado que en una mujer no embarazada (Easterling, 1988). 120 CAPÍTULO 4 caracterizada por expansión excéntrica de la masa ventricular izquierda del 30 al 35% en promedio cerca del término. En ausencia de embarazo, el corazón es capaz de remodelarse como respuesta a estímulos como la hipertensión y el ejercicio. Es probable que la plasticidad cardiaca sea un continuo que abarca el crecimiento fisiológico, como en el ejercicio, así como la hipertrofia patológica, como ocurre en la hipertensión (Hill, 2008). Si bien muchos sostienen que existe hipertrofia fisiológica de los miocitos cardiacos a causa del embarazo, esto no se ha comprobado en forma concluyente. Hibbard et al. (2014) concluyeron que cualquier aumento en la masa no cumple los criterios de hipertrofia. Es cierto que para fines clínicos, la función ventricular durante el embarazo es normal, según el cálculo mediante la gráfica de función ventricular de Braunwald mostrada en la figura 4-9. Para las presiones de llenado determinadas, existe un gasto cardiaco apropiado, por lo que la función cardiaca durante el embarazo es eudinámica. A pesar de estas observaciones, todavía hay controversia sobre si la función miocárdica per se es normal, aumentada o disminuida. En mujeres no embarazadas con corazón sano que cursan por un estado de gasto alto, el ventrículo izquierdo experimenta remodelación longitudinal y los índices funcionales ecocardiográficos de esta deformación proporcionan valores normales. En cambio, en el embarazo parece haber una remodelación esférica y estos índices calculados que miden la deformación longitudinal están reducidos (Savu, 2012). Por tanto, es probable que estos índices normales sean inexactos cuando se usan para valorar la función en las embarazadas ya que no consideran la hipertrofia excéntrica esférica característica del embarazo normal. 7.2 7.1 6.8 7 6.2 5.8 6 5 5 4 3 2 1 0 59 No embarazada 20–24 28–32 38–40 Semanas de gestación Inicial Tardío 2a etapa Puerperio inmediato Trabajo de parto FIGURA 4-10. Gasto cardiaco durante tres etapas del embarazo, el trabajo de parto y el puerperio inmediato en comparación con los valores de mujeres no embarazadas. Todos los valores se obtuvieron con las mujeres en decúbito lateral. (Adaptada de Ueland, 1975.) 60 Anatomía y fisiología maternas CUADRO 4-4. Cambios hemodinámicos centrales en 10 nulíparas normales casi a término y después del parto Presión arterial media (mmHg) Presión capilar pulmonar en cuña (mmHg) Presión venosa central (mmHg) Frecuencia cardiaca (lpm) Gasto cardiaco (L/min) Resistencia vascular sistémica (dinas/s/cm-5) Resistencia vascular pulmonar (dinas/s/cm-5) Presión coloidosmótica sérica (mmHg) Gradiente COP-PCWP (mmHg) Índice de trabajo por latido del ventrículo izquierdo (g/m/m2) 90 8 4 83 6.2 1 210 78 18.0 10.5 48 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 6 2 3 10 1.0 266 22 1.5 2.7 6 Posparto (11–13 semanas) Cambiob ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± NSC NSC NSC +17% +43% −21% −34% −14% −28% NSC 86 6 4 71 4.3 1 530 119 20.8 14.5 41 8 2 3 10 0.9 520 47 1.0 2.5 8 a Medidos en decúbito lateral. Cambios significativos, a menos que se indique NSC (sin cambios significativos). COP, presión coloidosmótica; PCWP, presión capilar pulmonar en cuña. Adaptado de Clark (1989). b y la contractilidad inotrópica implican que la reserva cardiovascular se reduce en los embarazos con varios fetos. Durante la primera etapa del trabajo de parto, el gasto cardiaco tiene un aumento moderado. Durante la segunda etapa, con los esfuerzos vigorosos para la expulsión, es mucho mayor (fig. 4-10). El incremento inducido por el embarazo se pierde después del parto, a veces en función de la pérdida sanguínea. ■ Función hemodinámica en el embarazo avanzado Para aclarar mejor los cambios cardiovasculares netos inducidos por el embarazo normal, Clark et al. (1989) realizaron estudios con penetración corporal para medir la función hemodinámica en el embarazo avanzado (cuadro 4-4). Se practicó cateterismo cardiaco derecho en 10 nulíparas sanas con 35 a 38 semanas de gestación, y de nuevo 11 a 13 semanas después del parto. El embarazo avanzado se acompañó de los aumentos esperados en la frecuencia cardiaca, volumen por latido y gasto cardiaco. La resistencia vascular sistémica y la vascular pulmonar disminuyeron en forma significativa, al igual que la presión coloidosmótica. La presión capilar pulmonar en cuña y la presión venosa central no tuvieron cambios apreciables entre el embarazo avanzado y el puerperio. Por lo tanto, como se muestra en la figura 4-9, aunque el gasto cardiaco se incrementa, la función ventricular izquierda medida con el índice de trabajo por latido permanece dentro del intervalo normal para la mujer no embarazada. Visto de otra manera, el embarazo normal no es un estado continuo de “gasto alto”. La presión venosa antecubital permanece sin cambios durante el embarazo. Sin embargo, en posición supina la presión venosa femoral se incrementa en forma constante, desde cerca de 8 mmHg a principios del embarazo hasta 24 mmHg al término. Wright et al. (1950) demostraron que el flujo sanguíneo venoso en las piernas se retrasa durante el embarazo, excepto en la posición de decúbito lateral. Esta tendencia al estancamiento sanguíneo en las extremidades inferiores durante la última parte del embarazo es atribuible a la oclusión de las venas pélvicas y la vena cava inferior por el crecimiento del útero. La presión venosa alta se normaliza cuando la embarazada se acuesta de lado y justo después del parto (McLennan, 1943). Estas alteraciones contribuyen al edema por declive tan frecuente y al desarrollo de várices en piernas y vulva, así como 120 Supina 110 SISTÓLICA 100 Presión arterial (mmHg) SECCIÓN 2 Embarazadaa (35–38 semanas) 90 Decúbito lateral izquierdo 80 70 DIASTÓLICA 60 50 40 ■ Circulación y presión arterial Los cambios en la postura afectan la presión sanguínea arterial. La presión en la arteria braquial con la paciente sentada es menor que cuando ésta se encuentra en posición supina lateral (Bamber, 2003). Por lo general, la presión arterial disminuye hasta un nadir a las 24 a 26 semanas y luego se eleva. La presión diastólica disminuye más que la sistólica (fig. 4-11). 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 Gestación (semanas) 36 40 PP FIGURA 4-11. Cambios secuenciales (±SEM) en la presión arterial durante el embarazo en 69 mujeres en posición supina (líneas azules) y en decúbito lateral izquierda (líneas rojas). PP, posparto. (Adaptada de Wilson, 1980.) Fisiología materna hemorroides. Estos cambios también predisponen a la trombosis venosa profunda (cap. 52, pág. 1035). ■ Renina, angiotensina II y volumen plasmático El eje renina-angiotensina-aldosterona tiene una participación básica en el control renal de la presión arterial mediante el equilibrio del sodio y el agua. Todos los componentes de este sistema aumentan en el embarazo normal (Bentley-Lewis, 2005). La renina se produce tanto en los riñones maternos como en la placenta, y tanto el hígado materno como el fetal producen mayores cantidades del sustrato de la renina (angiotensinógeno). La concentración alta de angiotensinógeno se debe en parte al incremento en la producción de estrógeno durante el embarazo normal y es importante para mantener la presión sanguínea en el primer trimestre (August, 1995). Gant et al. (1973) estudiaron la reactividad vascular a la angiotensina II durante el embarazo. Las nulíparas que permanecieron normotensas se volvieron y permanecieron resistentes a los efectos presores de una infusión de angiotensina II. Por el contrario, las que al final se volvieron hipertensas desarrollaron esta falta de respuesta, pero luego la perdieron. Los estudios de seguimiento realizados por Gant (1974) y Cunningham (1975) et al., indicaron que el aumento de la resistencia a la angiotensina II se debía a la falta de respuesta vascular individual. En otras palabras, la sensibilidad alta anormal era una alteración en la ausencia de respuesta vascular y no una consecuencia de una alteración del volumen sanguíneo o la secreción de renina-angiotensina. Es probable que la capacidad de respuesta vascular a la angiotensina II se vincule con la progesterona. En condiciones normales, las embarazadas pierden su falta de respuesta adquirida a la angiotensina II 15 a 30 min después de la expulsión de la placenta. Además, las grandes cantidades de progesterona intramuscular administradas durante el trabajo de parto tardío retrasan la disminución de esta resistencia. Asimismo, aunque la progesterona exógena no restaura el estado refractario a la angiotensina II en las mujeres con hipertensión gestacional, sí puede lograrse con la infusión de su principal metabolito, la 5α-dihidroprogesterona. ■ Péptidos natriuréticos cardiacos Los miocitos cardiacos secretan al menos dos tipos de estas sustancias en respuesta al estiramiento parietal de las cámaras cardiacas: péptido natriurético auricular (ANP, atrial natriuretic peptide) y el péptido natriurético del tipo B (BNP, B-type natriuretic peptide). Estos péptidos regulan el volumen sanguíneo mediante la inducción de natriuresis, diuresis y relajación del músculo liso vascular (Clerico, 2004). En las pacientes no embarazadas y en las embarazadas, las concentraciones de BNP y del péptido natriurético procerebral aminoterminal (Nt pro-BNP, amino-terminal ■ Prostaglandinas Se cree que el aumento en la producción de prostaglandinas durante el embarazo tiene una función central en el control del tono vascular, la presión arterial y el equilibrio del sodio. La síntesis de prostaglandina E2 en la médula renal aumenta mucho durante etapas avanzadas del embarazo y se supone que tiene acción natriurética. La prostaciclina (PGI2), la principal prostaglandina del endotelio, también aumenta durante el embarazo avanzado y regula la presión arterial, así como la función plaquetaria. También se le ha implicado en la resistencia a la angiotensina, característica del embarazo normal (Friedman, 1988). El índice entre PGI2 y tromboxano en la orina y sangre maternas se considera importante en la patogenia de la preeclampsia (cap. 40, pág. 735). Majed y Khalil (2012) revisaron recientemente los mecanismos moleculares que regulan las vías de la prostaciclina durante el embarazo. ■ Endotelina Durante el embarazo se generan varias endotelinas. La endotelina 1 es un vasoconstrictor potente que se produce en las células endoteliales y del músculo liso vascular; regula el tono vasomotor local (Feletou, 2006; George, 2011). La angiotensina II, arginina vasopresina y trombina inducen su producción. A su vez, las endotelinas estimulan la secreción de ANP, aldosterona y catecolaminas. Como se explica en el capítulo 21 (pág. 427) hay receptores para endotelinas en el miometrio gestante y no gestante. También se han identificado endotelinas en el amnios, líquido amniótico, decidua y placenta (Kubota, 1992; Margarit, 2005). La sensibilidad vascular a la endotelina-1 no se altera durante el embarazo normal. Ajne et al. (2005) postularon que los factores vasodilatadores contrarrestan los efectos vasoconstrictores de la endotelina-1 y reducen la resistencia vascular periférica. ■ Óxido nítrico Las células endoteliales liberan este potente vasodilatador y es probable que tengan implicaciones importantes para la modificación de la resistencia vascular durante el embarazo. Además, el CAPÍTULO 4 Hipotensión supina En cerca del 10% de las mujeres, la compresión uterina de los grandes vasos en posición supina causa hipotensión arterial significativa, a veces denominada síndrome de hipotensión arterial en decúbito dorsal (Kinsella, 1994). También en posición supina, la presión arterial en el útero y, por lo tanto, el flujo sanguíneo, es mucho menor que en la arteria braquial. Como se explica en el capítulo 24 (pág. 424), esto podría afectar en forma directa los patrones de frecuencia cardiaca fetal (Tamás, 2007). Esto también ocurre con hemorragia o analgesia raquídea (cap. 25, pág. 511). pro-brain natriuretic peptide) pueden ser útiles en la detección de hipofunción sistólica ventricular y para establecer el pronóstico de la insuficiencia cardiaca crónica (Jarolim, 2006; Tanous, 2010). Durante el embarazo normal, las concentraciones plasmáticas de ANP y BNP se mantienen en las mujeres no embarazadas a pesar del incremento del volumen plasmático (Lowe, 1992; Yurteri-Kaplan, 2012). En un estudio, Resnik et al. (2005) encontraron una mediana de BNP estable durante todo el embarazo, con valores <20 pg/ml. La concentración de BNP aumenta en la preeclampsia grave, y Tihtonen et al. (2007) concluyeron que esto se debía al esfuerzo cardiaco por aumento de la poscarga. Al parecer las adaptaciones fisiológicas inducidas por el ANP participan en la expansión del volumen extracelular y el aumento de las concentraciones plasmáticas de aldosterona característicos del embarazo normal. Una tercera especie, el péptido natriurético tipo C (CNP, C-type natriuretic peptide), se secreta sobre todo en tejidos no cardiacos. Entre sus funciones biológicas diversas, parece que este péptido es un regulador importante del crecimiento del hueso fetal. Walther y Stepan (2004) presentaron una revisión detallada de su importancia durante el embarazo. 61 62 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓN 2 óxido nítrico es uno de los mediadores principales del tono vascular y el desarrollo placentario (Krause, 2011; Lulandavelu, 2013). Como se explica en el capítulo 40 (pág. 735), la síntesis anormal de óxido nítrico se ha vinculado con el desarrollo de preeclampsia (Baksu, 2005; Teran, 2006). APARATO RESPIRATORIO Como se muestra en la figura 4-12, el diafragma se eleva alrededor de 4 cm durante el embarazo. El ángulo subcostal se ensancha de manera apreciable conforme el diámetro transversal de la caja torácica aumenta cerca de 2 cm. El perímetro torácico aumenta alrededor de 6 cm, pero no lo suficiente para prevenir el decremento en los volúmenes pulmonares residuales secundarios a la elevación del diafragma. Aun así, el desplazamiento del diafragma es mayor en las mujeres embarazadas que en las que no lo están. ■ Función pulmonar Los cambios fisiológicos pulmonares durante el embarazo se ilustran en la figura 4-13. La capacidad funcional residual (FRC, functional residual capacity) disminuye en cerca de 20 a 30%, o 400 a 700 ml, durante el embarazo. Esta capacidad está compuesta por el volumen de reserva espiratorio, que se reduce cerca de 15 a 20%, o 200 a 300 ml, y el volumen residual, que disminuye en 20 a 125%, o 200 a 400 ml. La FRC y el volumen residual disminuyen debido a la elevación del diafragma; para el sexto mes existe una reducción significativa, con declive progresivo durante todo el embarazo. La capacidad inspiratoria, el volumen máximo que puede inhalarse desde la FRC, aumenta en 5 a 10%, o 200 a 250 ml, durante el embarazo. La capacidad pulmonar total, la combinación de la FRC y la capacidad inspiratoria, permanece sin cambios o disminuye menos del 5% al llegar al término (Hegewald, 2011). La frecuencia respiratoria no se modifica, pero el volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por minuto en reposo aumentan de manera significativa conforme el embarazo avanza. En un estudio de 51 mujeres embarazadas sanas, Kolarzyk et al. (2005) informaron que el volumen de ventilación pulmonar medio (0.66 a 0.8 L/min) y la ventilación por minuto en reposo (10.7 a 14.1 L/min) eran significativamente mayores que en las mujeres no embarazadas. El incremento en la ventilación por minuto se debe a varios factores, que incluyen la intensificación del impulso respiratorio, sobre todo por la acción estimulante de la progesterona, el bajo volumen de reserva espiratoria y la alcalosis respiratoria compensada, que se trata con más detalle más adelante (Wise, 2006). Respecto a la función pulmonar, Grindheim et al. (2012) estudiaron a 75 mujeres embarazadas sanas y encontraron que la velocidad de flujo espiratorio máximo aumenta de manera progresiva conforme el embarazo avanza. La distensibilidad pulmonar no se modifica. La conductibilidad de las vías respiratorias aumenta y la resistencia pulmonar total se reduce, quizá como resultado de la progesterona. La capacidad respiratoria máxima y la capacidad vital forzada o cronometrada no experimentan cam- 4 cm 68.5° 103.5° Útero (37 semanas) FIGURA 4-12. Mediciones de la pared torácica en mujeres no embarazadas (A) y embarazadas (B). Con el embarazo, el ángulo subcostal aumenta, igual que los diámetros anteroposterior y transversal del tórax, y el perímetro torácico. Estos cambios compensan la elevación de 4 cm del diafragma para que la capacidad pulmonar total no se reduzca en grado significativo. (Copiada con autorización a partir de Hegewald, 2011.) ↑5–7 cm 2 cm A B Fisiología materna 6 No embarazada 6 Embarazada (7-9 meses) IRV 4 IC FVC VT 3 FVC VT TLC ERV 2 2 ERV FRC FRC 1 RV 3 TLC Volumen (L) Volumen (L) IRV IC RV RV 1 RV 0 0 FIGURA 4-13. Cambios en los volúmenes pulmonares con el embarazo. Los cambios más significativos son la reducción de la capacidad funcional residual (FRC) y sus componentes, el volumen de reserva espiratoria (ERV) y el volumen residual (RV); además aumentan la capacidad inspiratoria (IC) y el volumen de ventilación pulmonar (VT). (Copiada con autorización a partir de Hegewald, 2011.) bios apreciables. No está claro si el volumen de cierre crítico, el volumen pulmonar en el que las vías respiratorias de las regiones inferiores del pulmón empiezan a cerrarse durante la espiración, es más alto durante el embarazo (Hegewald, 2011). El aumento en las necesidades de oxígeno y tal vez el aumento del volumen de cierre crítico que induce el embarazo tienden a hacer que las enfermedades respiratorias sean más graves. McAuliffe et al. (2002) compararon la función pulmonar de 140 mujeres con embarazo de un solo producto con la de 68 mujeres con embarazo gemelar. No observaron diferencias significativas entre ambos grupos. ■ Aporte de oxígeno Está claro que la cantidad de oxígeno que llega a los pulmones con el aumento del volumen de ventilación pulmonar excede las necesidades impuestas por la gestación. Además, la cantidad total de hemoglobina y a su vez, la capacidad total transportadora de oxígeno, aumentan en forma apreciable durante el embarazo normal, al igual que el gasto cardiaco. En consecuencia, la diferencia arteriovenosa materna de oxígeno disminuye. El consumo de oxígeno aumenta cerca de 20% durante el embarazo y es casi 10% mayor en los embarazos múltiples. Durante el trabajo de parto, el consumo de oxígeno se incrementa 40 a 60% (Bobrowski, 2010). ■ Equilibrio acidobásico Durante el inicio del embarazo es frecuente un aumento en la conciencia del deseo de respirar (Milne, 1978). Esto podría interpretarse como disnea, que sugiere alteraciones pulmonares o cardiacas cuando en realidad no existe ninguna. Se cree que esta disnea fisiológica, que no debe interferir con la actividad física normal, es resultado del aumento del volumen de ventilación pulmonar que reduce un poco la Pco2 y causa disnea, de manera paradójica. Lo más probable es que el aumento del esfuerzo respiratorio y, a su vez, el descenso en la Pco2 durante la gestación se deban en gran parte a la progesterona y en menor medida al estrógeno. Parece que la progesterona tiene acción central, disminuye el umbral y aumenta la sensibilidad de la respuesta química refleja al CO2 (Jensen, 2005). Para compensar la alcalosis respiratoria resultante, los niveles plasmáticos de bicarbonato disminuyen de 26 a cerca de 22 mmol/L. Si bien el pH sanguíneo sólo tiene aumento mínimo, desplaza la curva de disociación de oxígeno a la izquierda. Este cambio aumenta la afinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno, el efecto Bohr, lo que reduce la capacidad liberadora de oxígeno de la sangre materna. Esto se contrarresta porque el ligero aumento del pH también estimula un aumento de 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos maternos. Esto desvía de regreso la curva a la derecha (Tsai, 1982). Por lo tanto, la Pco2 reducida por la hiperventilación materna ayuda a la transferencia de dióxido de carbono (desecho) del feto a la madre, al tiempo que también facilita la liberación de oxígeno al feto. APARATO URINARIO ■ Riñones El embarazo causa varios cambios notables en el sistema urinario (cuadro 4-5). El tamaño renal aumenta cerca de 1.5 cm (Bailey, 1971). Tanto la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) como el flujo plasmático renal aumentan desde el inicio del embarazo. La GFR aumenta hasta 25% para la segunda semana después de la concepción y 50% al principio del segundo trimestre. Parece que esta filtración intensificada se debe a dos factores principales. Primero, la hemodilución causada por la hipervolemia reduce la concentración de proteína y la presión oncótica del plasma que entra a la microcirculación glomerular. Segundo, el flujo plasmático renal aumenta en casi 80% antes del final del primer trimestre (Conrad, 2014; Cornelis, 2011). Como se muestra en la figura 4-14, la GFR se mantiene elevada hasta el término, aunque el flujo plasmático renal disminuye en el embarazo avanzado. Sobre todo como consecuencia de este aumento en la GFR, cerca del 60% de las mujeres refiere polaquiuria durante el embarazo (Sandhu, 2009). Durante el primer día del puerperio persiste la GFR elevada; la principal razón es la presión oncótica capilar glomerular dis- CAPÍTULO 4 5 5 4 63 64 Anatomía y fisiología maternas CUADRO 4-5. Cambios renales en el embarazo normal Alteración Relevancia clínica Tamaño renal Cerca de 1 cm más grande en la radiografía El tamaño se normaliza después del parto Dilatación Parecida a hidronefrosis en la ecografía o IVP (más notable en el derecho) Función renal Aumento ~50% en índice de filtración glomerular y flujo plasmático Mantenimiento acidobásico Descenso del umbral para bicarbonato; la progesterona estimula el centro respiratorio Osmolalidad plasmática Regulación osmótica alterada: disminuyen los umbrales osmóticos para liberación de AVP y disminución de la sed; aumenta el ritmo de eliminación hormonal Puede confundirse con uropatía obstructiva; la orina retenida causa errores de recolección; las infecciones renales son más virulentas; puede ser causa del “síndrome de distensión”; el pielograma programado debe posponerse al menos hasta 12 semanas después del parto La creatinina sérica disminuye durante el embarazo normal; >0.8 mg/100 ml (>72 μmol/L) de creatinina ya es un valor limítrofe; aumenta la excreción de proteína, aminoácidos y glucosa El bicarbonato sérico disminuye en 4-5 meq/L; PCO2 disminuye 10 mmHg; una PCO2 de 40 mmHg ya representa retención de CO2 La osmolalidad sérica disminuye 10 mosm/L (Na sérico ~5 meq/L) durante el embarazo normal; el aumento del metabolismo placentario de AVP puede causar diabetes insípida transitoria durante el embarazo AVP, arginina vasopresina; IVP, pielograma intravenoso; PCO2, presión parcial de dióxido de carbono. Modificado de Lindheimer, 2000. minuida. La reversión de la hipervolemia y hemodilución gestacionales, todavía evidente en el primer día posparto, se completa hacia la segunda semana del puerperio (Hladunewich, 2004). Los estudios sugieren que la relaxina es importante para mediar el aumento de la GFR y el flujo sanguíneo renal durante el embarazo (Conrad, 2014; Helal, 2012). La relaxina aumenta la síntesis de endotelina y óxido nítrico en la circulación renal. Esto causa vasodilatación renal y descenso en la resistencia de las arteriolas renales aferentes y eferentes, con el aumento consecuente en el flujo sanguíneo renal y la GFR. También es proba- 100 80 Cambio porcentual SECCIÓN 2 Parámetro 60 Índice de filtración glomerular 40 Flujo plasmático renal efectivo 30 Fracción de filtración 0 –20 No embarazada 20–30 0–20 Semanas de gestación 30–40 FIGURA 4-14. Cambios relativos en las mediciones del índice de filtración glomerular (GFR), flujo plasmático renal eficaz (ERPF) y fracción de filtración durante el embarazo normal. (Copiada con autorización de Davison, 1980.) ble que la relaxina aumente la actividad de la gelatinasa vascular durante el embarazo, lo que causa vasodilatación renal, hiperfiltración glomerular y menor capacidad de reacción del músculo de las pequeñas arterias renales (Conrad, 2005). Como sucede con la presión sanguínea, la postura materna tiene un efecto considerable en varios aspectos de la función renal. Por ejemplo, en el embarazo avanzado, el flujo urinario y la excreción de sodio promedio en posición supina se reducen más de la mitad con respecto a la tasa de excreción en decúbito lateral. El impacto de la postura en la GFR y el flujo plasmático renal es más variable. Una característica excepcional de los cambios inducidos por el embarazo en la excreción renal es el aumento notable en la cantidad de varios nutrientes que se pierden en la orina. La embarazada pierde aminoácidos y vitaminas hidrosolubles en cantidades mucho mayores (Hytten, 1973; Powers, 2004). Pruebas de función renal Los cambios fisiológicos en la hemodinámica renal inducidos por el embarazo normal repercuten de diversas maneras en la interpretación de las pruebas de función renal (Apéndice, pág. 1292). Los niveles de creatinina sérica disminuyen en la gestación normal, de una media de 0.7 a 0.5 mg/100 ml. Los valores de 0.9 mg/100 ml o más sugieren enfermedad renal subyacente y obligan a una valoración más detallada. La depuración de creatinina promedio en la embarazada es 30% más alta que los 100 a 115 ml/min normales en ausencia de embarazo (Lindheimer, 2000). La depuración de creatinina es una prueba útil para calcular la función renal, siempre y cuando se haga una recolección completa de orina durante un periodo medido. Si cualquiera de estos dos elementos se hace de manera incorrecta, los resultados son engañosos (Lindheimer, 2010). Durante el día, las embarazadas tienden a acumular agua en forma de edema postural; por la noche, cuando están acostadas, movilizan este líquido mediante diuresis. Esta reversión del patrón diurno habitual del flujo urinario causa nicturia en la mujer grávida y la orina está más diluida que en ausencia de Fisiología materna Análisis de orina Es posible que la glucosuria durante el embarazo no sea anormal. La mayor parte de los casos de glucosuria se explica por aumento apreciable en la filtración glomerular, junto con el deterioro de la capacidad de reabsorción tubular para la glucosa filtrada (Davison, 1974). Sólo por estas razones, Chesley (1963) calculó que casi la sexta parte de las embarazadas deben perder glucosa en la orina. Aclarado esto, aunque es frecuente durante el embarazo, no debe ignorarse la posibilidad de diabetes mellitus cuando se detecta glucosuria. La hematuria a menudo es resultado de la contaminación durante la recolección. De lo contrario, casi siempre sugiere enfermedad de vías urinarias. La hematuria es frecuente después del trabajo de parto y parto difíciles por el traumatismo a la vejiga y la uretra. Por lo general, la proteinuria se define en las pacientes no embarazadas como una tasa de excreción proteínica mayor de 150 mg/día. Debido a la hiperfiltración ya mencionada y al posible decremento en la resorción tubular, por lo general la proteinuria significativa durante el embarazo se define como una excreción de proteína de al menos 300 mg/día (Hladunewich, 2011). Higby et al. (1994) midieron la excreción de proteína en 270 mujeres sanas durante todo el embarazo (fig. 4-15). La excreción media en 24 h para los tres trimestres fue 115 mg y el límite de confianza superior de 95% fue 260 mg/ día, sin diferencias significativas por trimestre. Estos investigadores también mostraron que la excreción de albúmina es mínima y varía entre 5 y 30 mg/día. Sin embargo, resulta muy interesante que Cornelis et al. (2011) notaron que la proteinuria es mayor en la segunda mitad del embarazo, lo que no corresponde con precisión al nivel máximo anterior de la GFR (fig. 4-14). Las explicaciones posibles incluyen alteraciones en la capacidad de reabsorción tubular o la presencia de otros residuos proteicos detectables en la orina de las mujeres embaraza1er trimestre 2o. trimestre 3er trimestre Proteína (mg/24 h) 300 95% 200 Media 100 0 0 10 20 30 40 Edad gestacional (semanas) FIGURA 4-15. Gráfica dispersa de la excreción urinaria de proteína total en 24 h de mujeres. Se delinean la media y los límites del intervalo de confianza a 95%. (Copiada con autorización a partir de Higby, 1994.) das. Un estudio reciente en embarazadas sanas también mostró cifras de proteinuria mayores a los umbrales establecidos (Phillips, 2014). Medición de la proteína urinaria Las tres estrategias más usuales para medir la proteinuria son la tira reactiva cualitativa típica, la recolección cuantitativa de 24 h y el índice albúmina/creatinina o proteína/creatinina de una muestra de orina individual. En fecha reciente, Conrad et al. (2014) hicieron una revisión de las limitaciones de cada opción. El principal problema con la valoración con tira reactiva es que no considera la concentración o dilución renal de la orina. Por ejemplo, en caso de poliuria y dilución extrema de la orina, un resultado negativo o de trazas con la tira reactiva en realidad podría relacionarse con excreción excesiva de proteína. La recolección de orina por 24 h se altera en caso de dilatación de las vías urinarias, que se describe más adelante. Las vías dilatadas pueden generar errores por retención (cientos de mililitros de orina remanentes en las vías dilatadas) y derivados del tiempo (la orina residual pudo haberse producido horas antes de su recolección). Para minimizar estas limitaciones, Lindheimer y Kanter (2010) recomendaron hidratar primero a la paciente y colocarla en decúbito lateral, la postura definitiva para evitar la obstrucción, durante 45 a 60 min. Después de este tiempo, se le pide que orine y esta muestra se desecha. Justo después de esta micción inicia la recolección por 24 h. Durante la hora final de la recolección, la paciente se coloca de nuevo en decúbito lateral, pero al final de esta hora, la orina final recolectada se incorpora en el volumen total obtenido. El índice proteína/creatinina es un parámetro alentador porque los datos se obtienen en poco tiempo y se evitan los errores de recolección. La desventaja es que la cantidad de proteína por unidad de creatinina excretada durante un periodo de 24 h no es constante, y se han definido varios límites para definir la anormalidad. Waugh et al. (2003) desarrollaron nomogramas para los índices urinarios de microalbúmina y creatinina durante los embarazos sin complicaciones. ■ Uréteres Cuando el útero sale por completo de la pelvis, descansa sobre los uréteres, que se desplazan en sentido lateral y quedan comprimidos en el borde pélvico. Por arriba de este nivel, el tono intraureteral aumenta (Rubi, 1968). La dilatación ureteral es impresionante y Schulman y Herlinger (1975) observaron que es mayor del lado derecho en el 86% de las mujeres (fig. 4-16). La dilatación desigual puede deberse al acojinamiento que proporciona el colon sigmoides al uréter izquierdo y quizá a la mayor compresión uréter derecha ejercida por el útero en dextrorrotación. El complejo de la vena ovárica derecha, que muestra una dilatación notable durante el embarazo, tiene una posición oblicua sobre el uréter derecho y es posible que contribuya mucho a la dilatación ureteral derecha. Es probable que la progesterona tenga algún efecto. Van Wagenen y Jenkins (1939) describieron dilatación ureteral continua después de extirpar el mono fetal, pero con la placenta in situ. Sin embargo, el inicio relativamente súbito de la dilatación en la parte intermedia del embarazo parece más compatible con la compresión ureteral. La distensión ureteral se acompaña de elongación, y muchas veces el uréter tiene curvas de tamaño variable, la más pequeña de las cuales podría tener un ángulo agudo. Estas denominadas CAPÍTULO 4 embarazo. La incapacidad de una embarazada de excretar orina concentrada después de privarla de líquidos durante casi 18 h no siempre indica daño renal. De hecho, en estas circunstancias los riñones funcionan de manera perfectamente normal mediante la excreción del líquido extracelular movilizado con una osmolalidad relativamente baja. 65 66 Anatomía y fisiología maternas ■ Vejiga SECCIÓN 2 A Hay pocos cambios anatómicos significativos en la vejiga antes de las 12 semanas. Sin embargo, a partir de ese momento, el tamaño uterino creciente, la hiperemia que afecta a todos los órganos pélvicos y la hiperplasia del músculo y tejido conjuntivo vesicales eleva el trígono de la vejiga y produce engrosamiento de su margen posterior, o intraureteral. La continuación de este proceso hasta el final del embarazo causa profundización y ensanchamiento notables del trígono. No hay cambios mucosos aparte de un aumento del tamaño y tortuosidad de sus vasos sanguíneos. Iosif et al. (1980) usaron la uretrocistometría e informaron que la presión de la vejiga en las primigestas aumentaba de 8 cm H2O al principio del embarazo, hasta 20 cm H2O al término. Para compensar la menor capacidad de la vejiga, la longitud absoluta y funcional de la uretra aumentó en 6.7 y 4.8 mm, respectivamente. Al mismo tiempo, la presión intrauretral máxima aumentó de 70 a 93 cmH2O, por lo que se mantiene la continencia. Aun así, al menos la mitad de las mujeres experimenta cierto grado de incontinencia urinaria en el tercer trimestre (van Brummen, 2006; Wesnes, 2009). De hecho, esto siempre se considera en el diagnóstico diferencial de la rotura de membranas. Hacia el final del embarazo, sobre todo en las nulíparas en las que la parte de la presentación a menudo se encaja antes del trabajo de parto, toda la base de la vejiga es empujada hacia adelante y arriba, lo que convierte la superficie convexa normal en una concavidad. Como resultado de ellos, se dificultan mucho los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Además, la presión de la parte de la presentación afecta el drenaje de sangre y linfa de la base vesical, lo que a menudo hace que esta área esté edematosa, sufra traumatismos con facilidad y tal vez sea más susceptible a la infección. APARATO DIGESTIVO B FIGURA 4-16. Hidronefrosis. A. Radiografía simple con imagen a los 15 min de un pielograma intravenoso (IVP). La hidronefrosis moderada en el lado derecho (flechas) y la hidronefrosis leve en el lado izquierdo (puntas de flecha) son normales en este embarazo de 35 semanas. B. Imagen axial por resonancia magnética de un estudio realizado por una indicación fetal. La hidronefrosis moderada del lado derecho (flecha blanca) y leve del lado izquierdo (flecha negra) son datos incidentales. torceduras tienen un nombre equivocado, ya que el término denota obstrucción. Casi siempre son curvas sencillas o dobles, que observadas en la radiografía tomada en el mismo plano que la curva, pueden parecer angulaciones agudas. Otra exposición en ángulo recto casi siempre confirma que se trata de curvas menos marcadas. A pesar de estos cambios anatómicos, Semins et al. (2009) hicieron una revisión y concluyeron que los índices de complicaciones relacionadas con la ureteroscopia en pacientes embarazadas y no embarazadas no difieren mucho. Durante el embarazo, es probable que las encías se encuentren hiperémicas y reblandecidas, y sangran con traumatismos leves, como el cepillado dental. La gingivitis gestacional casi siempre cede después del parto. El épulis gestacional es una tumoración focal muy vascularizada de las encías; es un granuloma piógeno que se desarrolla en ocasiones, pero por lo general regresa de manera espontánea después del parto. Casi toda la evidencia indica que el embarazo no induce la caries dental. Conforme avanza el embarazo, el estómago e intestino se desplazan a causa del útero en crecimiento. Por consiguiente, los datos físicos de ciertas enfermedades se alteran. Por ejemplo, el apéndice casi siempre se desplaza hacia arriba y un poco al lado a medida que crece el útero. A veces puede llegar al flanco derecho. La pirosis (agruras) es frecuente durante el embarazo y la causa más probable es el reflujo de secreciones ácidas a la parte inferior del esófago (cap. 54, pág. 1072). Aunque quizá el cambio de posición del estómago contribuya a su frecuencia, el tono del esfínter esofágico inferior también disminuye. Además, en las embarazadas las presiones intraesofágicas son más bajas y las intragástricas son más altas. Al mismo tiempo, la peristalsis esofágica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud (Ulmsten, 1978). Parece que el tiempo de vaciamiento gástrico no cambia entre los trimestres ni en comparación con las mujeres no embarazadas (Macfie, 1991; Wong, 2002, 2007). Sin embargo, durante el trabajo de parto y sobre todo después de administrar analgésicos, el tiempo del vaciamiento gástrico puede prolongarse de Fisiología materna ■ Hígado A diferencia de algunos animales, no aumenta el tamaño hepático durante el embarazo humano (Combes, 1971). Sin embargo, el flujo sanguíneo arterial hepático y venoso portal aumentan de manera considerable (Clapp, 2000). El estudio histológico de las biopsias hepáticas, incluido el examen al microscopio electrónico, no muestra cambios morfológicos distintivos en las mujeres con embarazo normal (Ingerslev, 1946). Los resultados de algunas pruebas de laboratorio de la función hepática se alteran durante el embarazo normal y algunos se considerarían anormales para pacientes no embarazadas (Apéndice, pág. 1289). La actividad total de la fosfatasa alcalina casi se duplica, pero gran parte del aumento es atribuible a las isoenzimas de la fosfatasa alcalina placentarias termoestables. Las concentraciones séricas de aspartato transaminasa (AST, aspartate transaminase), alanina transaminasa (ALT, alanine transaminase), glutamiltransferasa γ (GGT, γ-glutamyltransferase) y bilirrubina son un poco más bajas en comparación con los valores sin embarazo (Girling, 1997; Ruiz-Extremera, 2005). La concentración de albúmina sérica disminuye durante el embarazo. Para finales del mismo, el nivel de albúmina puede estar cerca de 3.0 g/100 ml, en comparación con cerca de 4.3 g/100 ml en las mujeres no grávidas (Mendenhall, 1970). Sin embargo, la concentración de albúmina corporal total aumenta debido al incremento del volumen plasmático propio del embarazo. La concentración de globulinas séricas también es un poco más alta. La leucina aminopeptidasa es una enzima hepática proteolítica cuyos niveles séricos aumentan si hay hepatopatía. Su actividad se eleva mucho en las embarazadas, pero esto se debe a la aparición de una enzima específica del embarazo con especificidades de sustrato distintivas (Song, 1968). La aminopeptidasa inducida por el embarazo tiene actividad de oxitocinasa y vasopresinasa, que a veces produce diabetes insípida transitoria (cap. 58, pág. 1162). ■ Vesícula biliar Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vesícula biliar se reduce, lo que aumenta su volumen residual (Braverman, 1980). La progesterona puede afectar la contracción vesicular porque inhibe la estimulación del músculo liso mediada por la colecistocinina, que es el principal regulador de la contracción vesicular. El vaciamiento disminuido, la ectasis consecuente y el aumento en la saturación biliar de colesterol durante el embarazo contribuyen a la mayor prevalencia de cálculos biliares de colesterol en las mujeres multíparas. Los efectos de la gestación en las concentraciones séricas maternas de ácidos biliares no se han descrito por completo, pese a la propensión del embarazo, reconocida desde hace tiempo, a causar colestasis intrahepática y prurito gravídico por la retención de sales biliares. La colestasis intrahepática se ha vinculado con niveles circulantes altos de estrógeno, lo cual inhibe el transporte intraductal de ácidos biliares (Simon, 1996). Además, el aumento de la progesterona y factores genéticos se han asociado a la patogenia (Lammert, 2000). La colestasis del embarazo se detalla más en el capítulo 55 (pág. 1084). SISTEMA ENDOCRINO Algunos de los cambios endocrinos más importantes del embarazo se abordan en otra parte, sobre todo en los capítulos 57 y 58. ■ Glándula hipófisis Durante el embarazo normal, la hipófisis crece en casi 135% (Gonzalez, 1988). Aunque se ha sugerido que el aumento podría ser suficiente para comprimir el quiasma óptico y reducir los campos visuales, la alteración visual es infrecuente (Inoue, 2007). El crecimiento hipofisario se debe sobre todo a la hipertrofia estimulada por el estrógeno y la hiperplasia de los lactotrofos (FeldtRasmussen, 2011). Como se explica más adelante, la concentración de prolactina en el suero materno es paralela al tamaño creciente. El número de los gonadotrofos disminuye, los corticotrofos y tirotrofos se mantienen constantes. Por lo general, los somatotrofos se suprimen por la retroalimentación negativa de la hormona del crecimiento producida en la placenta. El tamaño máximo de la hipófisis puede llegar a 12 mm en la imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) los primeros días después del parto, pero a partir de ese momento la glándula involuciona con rapidez y alcanza su tamaño normal seis meses después del parto (Feldt-Rasmussen, 2011). Según Scheithauer et al. (1990), la incidencia de prolactinomas no aumenta durante el embarazo. Cuando estos tumores son grandes antes de la concepción (un macroadenoma mide ≥10 mm), es más probable que crezca durante el embarazo (cap. 58, pág. 1162). La hipófisis materna no es esencial para mantener el embarazo. Muchas mujeres sometidas a hipofisectomía completaron un embarazo con éxito e iniciaron el trabajo de parto mientras recibían glucocorticoides, hormona tiroidea y vasopresina de reemplazo. Hormona del crecimiento Durante el primer trimestre, la hormona del crecimiento se secreta sobre todo en la hipófisis materna; las concentraciones en suero y líquido amniótico están dentro de los límites de mujeres no gestantes, 0.5 a 7.5 ng/ml (Kletzky, 1985). Desde las ocho semanas, se detecta la hormona del crecimiento producida por la placenta (Lønberg, 2003). Alrededor de las 17 semanas, la placenta es la principal fuente de hormona del crecimiento (Obuobie, 2001). Los valores séricos maternos aumentan despacio, desde cerca de 3.5 ng/ml a las 10 semanas hasta una meseta de alrededor de 14 ng/ml después de las 28 semanas. La hormona del crecimiento en el líquido amniótico alcanza su nivel máximo a las 14 a 15 semanas y luego disminuye despacio hasta alcanzar los valores basales después de las 36 semanas. La hormona del crecimiento placentaria, diferente a la hipofisaria en 13 residuos de aminoácidos, se secreta en el sincitiotrofoblasto en forma no pulsátil (Fuglsang, 2006). La regulación y los efectos fisiológicos de la hormona del crecimiento placentaria no se comprenden del todo, pero parece que tiene cierta influencia en el crecimiento fetal y en el desarrollo de preeclampsia (Mittal, 2007, Pedersen, 2010). La hormona del crecimiento placentaria es un factor determinante de la resistencia materna a la insulina en la etapa intermedia del embarazo, y los niveles séricos maternos tienen una relación positiva con el peso al nacer, así como un vínculo negativo con la restricción del crecimiento fetal y la resistencia arterial uterina (Chellakooty, 2004; Schiessl, 2007). Así, el crecimiento fetal de cualquier manera avanzará en ausencia completa de hormona del crecimiento placentaria. Freemark (2006) CAPÍTULO 4 modo considerable. Como resultado, un peligro de la anestesia general para el parto es la regurgitación y aspiración del contenido gástrico con alimento o muy ácido (cap. 25, pág. 519). Las hemorroides son bastante frecuentes durante el embarazo (Avsar, 2010). Se deben en gran medida al estreñimiento y presión alta en las venas por debajo del nivel del útero crecido. 67 68 Anatomía y fisiología maternas concluyó que aunque esta hormona no es indispensable, podría intervenir junto con el lactógeno placentario humano y otros somatolactógenos para regular el crecimiento fetal. SECCIÓN 2 Prolactina Las concentraciones plasmáticas maternas de prolactina aumentan mucho durante el embarazo normal y casi siempre son 10 veces mayores al término (cerca de 150 ng/ml), en comparación con las mujeres no embarazadas. Lo paradójico es que las concentraciones plasmáticas disminuyen después del parto, incluso en mujeres lactantes. Durante el comienzo de la lactancia, hay brotes pulsátiles en la secreción de prolactina como respuesta al amamantamiento. Todavía se desconoce la base fisiológica del aumento notable en la prolactina antes del parto. Lo que se sabe es que la estimulación estrogénica aumenta el número de lactotrofos en la hipófisis anterior y que podría estimular la liberación de prolactina (Andersen, 1982). La hormona estimulante de la tiroides también actúa para incrementar el nivel de prolactina en las mujeres embarazadas en comparación con las que no lo están, pero la respuesta disminuye conforme el embarazo avanza (Miyamoto, 1984). También se cree que la serotonina aumenta la concentración de prolactina. En contraste, la dopamina, antes conocida como factor inhibidor de la prolactina, inhibe su secreción. La principal función de la prolactina materna es asegurar la lactancia. Al principio del embarazo, la prolactina actúa para iniciar la síntesis de DNA y la mitosis de las células epiteliales glandulares y de las células alveolares presecretoras de la mama. La prolactina también incrementa el número de receptores para estrógeno y prolactina en estas células. Por último, la prolactina facilita la síntesis de RNA en las células alveolares mamarias, así como la galactopoyesis y la producción de caseína, lactalbúmina, lactosa y lípidos (Andersen, 1982). Una mujer con una deficiencia aislada de prolactina descrita por Kauppila et al. (1987) no consiguió amamantar después de dos embarazos, lo que permitió establecer que la prolactina es un requisito para la lactancia, pero no para el embarazo. La prolactina se encuentra en altas concentraciones en el líquido amniótico. Se observan niveles de hasta 10 000 ng/ml entre las 20 y 26 semanas. Luego, los niveles disminuyen y alcanzan el nadir después de las 34 semanas. Hay datos convincentes de que la decidua uterina es el sitio donde se sintetiza la prolactina que se halla en el líquido amniótico (cap. 5, pág. 88). Aunque se desconoce la función exacta de la prolactina en el líquido amniótico, se ha sugerido que esta hormona altera la transferencia de agua del feto al compartimiento materno, lo que previene la deshidratación fetal. Se ha propuesto una posible participación patológica para un fragmento de la prolactina en la génesis de la miocardiopatía periparto (cap. 49, pág. 988) (Cunningham, 2012). Oxitocina y hormona antidiurética Estas dos hormonas se secretan en la hipófisis posterior. La función de la oxitocina en el parto y la lactancia se describen en los capítulos 21 (pág. 426) y 36 (pág. 672), respectivamente. Brunton y Russell (2010) revisaron los complejos mecanismos que promueven la quiescencia de los sistemas de oxitocina durante el embarazo. La concentración de hormona antidiurética, también llamada vasopresina, no cambia durante el embarazo. Como se explica en el capítulo 58 (pág. 1162), la deficiencia de vasopresina causa diabetes insípida. ■ Glándula tiroides Los cambios fisiológicos del embarazo hacen que la glándula tiroides aumente la síntesis de hormonas tiroideas en 40 a 100% para cubrir las necesidades maternas y fetales (Smallridge, 2005). Para lograr esto, hay varios cambios documentados inducidos por el embarazo. En cuanto a los cambios anatómicos, la tiroides experimenta crecimiento moderado durante el embarazo por hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad. Glinoer et al. (1990) publicaron que el volumen medio de la tiroides aumentaba de 12 ml en el primer trimestre a 15 ml al momento del parto. El volumen total era inversamente proporcional a las concentraciones séricas de tirotropina. Este crecimiento no es patológico, pero la gestación normal no causa tiromegalia significativa. Por lo tanto, cualquier bocio debe investigarse. La figura 4-17 esboza varias alteraciones de la fisiología tiroidea y la función durante el embarazo. Al principio del primer trimestre aumenta la concentración de la proteína portadora principal, la globulina transportadora de tiroxina (TBG, thyroxine-binding globulin), y alcanza su cenit alrededor de las 20 semanas, cuando se estabiliza en casi el doble del valor basal durante el resto del embarazo. Las concentraciones altas de TBG se deben al incremento en la síntesis hepática por estimulación estrogénica, y al metabolismo disminuido a causa del incremento en la sialilación y glucosilación de la TBG. Estas cifras altas de TBG elevan las concentraciones séricas de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), pero no influyen en las concentraciones de T4 y T3 libres, que son las que tienen importancia fisiológica. En particular, la T4 sérica total aumenta mucho entre las semanas 6 y 9, y alcanza una meseta a las 18 semanas. La concentración de T4 sérica libre se eleva un poco y alcanza su nivel máximo junto con la hCG, luego se normaliza. El incremento en la T4 total es más pronunciado hasta las 18 semanas, después se estabiliza. Como se detalla en el capítulo 58 (pág. 1147), el feto depende de la tiroxina materna, que cruza la placenta en pequeñas cantidades para mantener la función tiroidea fetal normal. Se debe recordar que la tiroides fetal no comienza a concentrar yodo sino hasta las 10 o 12 semanas de gestación. La síntesis y secreción de hormona tiroidea por efecto de la hormona estimulante de la tiroides de la hipófisis fetal comienza alrededor de la semana 20. Al nacer, cerca del 30% de la T4 del cordón umbilical es de origen materno (Leung, 2012). La hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropinreleasing hormone) se secreta por el hipotálamo y estimula las células tirotropas de la hipófisis anterior para liberar hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone) o tirotropina. Las concentraciones de la TRH no se elevan en el embarazo normal, pero este neurotransmisor cruza la placenta y puede estimular la hipófisis fetal para que secrete tirotropina (Thorpe-Beeston, 1991). Es interesante, pero la secreción de T4 y T3 no es similar en todas las embarazadas (Glinoer, 1990). Cerca de un tercio de las mujeres tiene hipotiroxinemia relativa, secreción preferencial de T3 y niveles de tirotropina sérica altos, pero normales. Por lo tanto, puede haber variabilidad considerable en los ajustes tiroideos durante el embarazo normal. Las modificaciones en las concentraciones séricas de TSH y hCG en función de la edad gestacional se muestran en la figura 4-17. Como se explica en el capítulo 5 (pág. 101), las subunidades α de las dos glucoproteínas son idénticas, mientras que aunque las subunidades β son similares, difieren en la secuencia de aminoácidos. Como resultado de esta similitud estructural, la hCG tiene actividad tirotrópica intrínseca y, por lo tanto, los Fisiología materna 6 Madre Embarazo con un solo producto Embarazo gemelar 5 TSH (mU/L) 4 T4 total hCG T4 libre Percentil 97.5 CAPÍTULO 4 TBG 4.0 3 Percentil 50 2 1 Tirotropina Percentil 2.5 0.4 0 0 10 20 30 40 Edad gestacional (semanas) FIGURA 4-18. Curvas normales de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) específica por edad gestacional derivadas de 13 599 embarazos únicos y 132 gemelares. Los embarazos de un solo producto se representan con líneas azules continuas y los gemelares con líneas punteadas. Los valores de referencia sin embarazo de 4.0 y 0.4 mU/L se representan con líneas negras continuas. El área superior sombreada representa el 28% de embarazos únicos con valores de TSH por arriba del percentil 97.5 umbral que no se habría identificado como anormal con base en el valor de referencia de la prueba de 4.0 mU/L. El área sombreada inferior representa embarazos con un solo producto que se habrían identificado (de manera falsa) con supresión de TSH con base en el valor de referencia de la prueba de 0.4 mU/L. (Tomada con autorización de Dashe, 2005.) Feto TBG T4 total Tirotropina T4 libre T3 total T3 libre 10 20 30 40 Semana de embarazo FIGURA 4-17. Cambios relativos en los analitos relacionados con las tiroides materna y fetal durante el embarazo. Los cambios maternos incluyen un aumento inicial y notable en la síntesis hepática de globulina para unión con tiroxina (TBG) y producción placentaria de gonadotropina coriónica humana (hCG). El aumento de la globulina para unión con tiroxina incrementa la concentración sérica de tiroxina (T4). La hCG tiene actividad semejante a la tirotropina y estimula la secreción de T4 libre materna; este incremento transitorio inducido por la hCG inhibe la secreción materna de tirotropina. Salvo por un aumento mínimo en el nivel de T4 libre cuando la hCG alcanza su cifra máxima, estos parámetros permanecen sin cambios notorios. Las concentraciones fetales de los analitos tiroideos aumentan en forma progresiva durante la gestación. La triyodotironina (T3) fetal no se eleva hasta la etapa tardía de la gestación. (Modificada a partir de Burrow, 1994.) niveles séricos altos estimulan la tiroides. De hecho, la concentración de tirotropina disminuye en más de 80% en las embarazadas, mientras en las que no lo están permanece en el intervalo normal. Como se muestra en la figura 4-18, la supresión normal de la TSH durante el embarazo puede ocasionar un diagnóstico erróneo de hipertiroidismo subclínico. Más preocupante es la posibilidad de no identificar a las mujeres con inicio de hipotiroidismo a causa de las concentraciones de TSH suprimidas. Para disminuir la probabilidad de tales diagnósticos equivocados, Dashe et al. (2005) realizaron un estudio poblacional en el Parkland Hos- 69 pital para desarrollar nomogramas de TSH por edad gestacional específica para embarazos de producto único y gemelares (cap. 58, pág. 1148). Asimismo, Ashoor et al. (2010) establecieron intervalos normales de TSH, T4 libre y T3 libre entre las 11 y 13 semanas. Estas alteraciones complejas en la regulación tiroidea no parecen alterar el estado tiroideo materno medido con estudios metabólicos. Aunque el índice metabólico basal aumenta en forma progresiva durante la gestación normal hasta en 25%, la mayor parte de este aumento en el consumo de oxígeno puede atribuirse a la actividad metabólica fetal. Si se considera la superficie corporal fetal junto con la de la madre, los índices metabólicos basales esperados y observados son similares a los de mujeres no embarazadas. Estado del yodo Las necesidades de yodo aumentan durante el embarazo normal. En las mujeres con ingestión baja o marginal, la deficiencia puede manifestarse como concentraciones bajas de tiroxina y elevación de la TSH. Es importante señalar que más de un tercio de la población mundial vive en áreas en las que el consumo de yodo es apenas marginal. Para el feto, la exposición inmediata a la hormona tiroidea es esencial para el sistema nervioso, y la deficiencia de yodo es la causa prevenible más frecuente de alteraciones en el desarrollo neurológico, después de la hambruna (Kennedy, 2010). La deficiencia grave causa cretinismo. ■ Glándulas paratiroideas La regulación de la concentración de calcio está muy interrelacionada con la fisiología del magnesio, el fosfato, la hormona paratiroidea, la vitamina D y la calcitonina. Es probable que cualquier alteración en alguno de estos factores cambie a los Anatomía y fisiología maternas 50 500 400 40 300 ) ) 200 Calcitonina Las acciones conocidas de la calcitonina casi siempre se consideran opuestas a las de la hormona paratiroidea y la vitamina D de proteger la calcificación esquelética durante periodos de estrés para el calcio. El embarazo y la lactancia causan un notable estrés de calcio y durante estos periodos, los niveles de calcitonina son mucho más altos que los de mujeres no embarazadas (Weiss, 1998). El origen embriológico de las células C secretoras de calcitonina es la cresta neural y se localizan sobre todo en las áreas perifoliculares de la tiroides. El calcio y el magnesio aumentan la biosíntesis y la secreción de calcitonina. Varias hormonas gástricas (gastrina, pentagastrina, glucagon y pancreozimina) y el consumo de alimentos aumentan también el nivel plasmático de calcitonina. ■ Glándulas suprarrenales Cortisol En el embarazo normal, las glándulas suprarrenales maternas experimentan poco o ningún cambio morfológico, a diferencia de sus contrapartes fetales. La concentración sérica de cortisol 80 30 70 60 20 50 40 30 10 Cortisol (μg/100 ml) ( Hormona paratiroidea Los descensos agudos o crónicos del calcio plasmático o la caída súbita del magnesio estimulan la liberación de hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone). Por el contrario, el aumento en la concentración de calcio y magnesio suprime la liberación de PTH. La acción de esta hormona en la resorción ósea, absorción intestinal y reabsorción renal eleva las concentraciones de calcio y reduce las de fosfato en el líquido extracelular. Según la revisión de Cooper (2011), la mineralización del esqueleto fetal requiere cerca de 30 g de calcio, sobre todo durante el tercer trimestre. Aunque esta cantidad representa sólo el 3% del total de calcio que existe en el esqueleto materno, la provisión de calcio aún representa un desafío para la madre. En la mayoría de las circunstancias, el aumento de la absorción materna de calcio proporciona el mineral adicional. Durante el embarazo, la cantidad de calcio absorbida se eleva de manera gradual y llega a cerca de 400 mg/día en el tercer trimestre. Parece que el aumento en la absorción de calcio está mediado por el incremento en la concentración de 1,25-dihidroxivitamina D materna. Esto ocurre a pesar de las concentraciones bajas de PTH durante el embarazo, que es el estímulo normal para la síntesis activa de vitamina D en los riñones. En realidad, la concentración plasmática de PTH disminuye en el primer trimestre y luego aumenta de manera progresiva durante el resto del embarazo (Pitkin, 1979). Es probable que el aumento en la producción de vitamina D activa se deba a la síntesis placentaria de PTH o proteína relacionada con PTH (PTH-rP). En ausencia de embarazo y lactancia, por lo general la PTH-rP sólo se detecta en el suero de las mujeres con hipercalcemia secundaria a neoplasias malignas. Sin embargo, durante el embarazo la concentración de PTH-rP aumenta en forma significativa. Esta proteína se sintetiza en tejidos fetales y en las mamas. ( SECCIÓN 2 demás. En una investigación longitudinal de 20 mujeres, More et al. (2003) observaron que todos los marcadores de recambio óseo aumentaron durante el embarazo normal y no alcanzaron el nivel basal a los 12 meses después del parto. Concluyeron que el calcio necesario para el crecimiento fetal y la lactancia puede obtenerse en parte del esqueleto materno. ACTH (pg/ml) 70 20 10 0 10 20 30 40 Semanas de gestación FIGURA 4-19. Aumentos progresivos del cortisol sérico (línea azul) y de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) (línea roja) durante el embarazo normal. (Copiada con autorización a partir de Carr, 1981.) circulante aumenta, pero gran parte está unida con transcortina, la globulina de unión con cortisol. El ritmo de secreción suprarenal de este principal glucocorticoide no aumenta y es probable que disminuya en comparación con el estado no gestante. Sin embargo, la depuración metabólica del cortisol es menor durante el embarazo, ya que su semivida casi se duplica en comparación con las mujeres no embarazadas (Migeon, 1957). La administración de estrógeno, incluido el de la mayoría de los anticonceptivos orales, produce cambios en la concentración sérica de cortisol y transcortina similares a los del embarazo (Jung, 2011). Durante el inicio del embarazo, la concentración de hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone) circulante, también llamada corticotropina, se reduce de manera significativa. Conforme el embarazo progresa, la ACTH y el cortisol libre aumentan por igual hasta cifras muy elevadas (fig. 4-19). Aún no se comprende del todo esta aparente paradoja. Nolten y Rueckert (1981) sugieren que las concentraciones más altas de colesterol libre durante el embarazo se deben a un “reajuste” del mecanismo materno de retroalimentación en cifras más altas. También proponen que esto se debe a la falta de respuesta tisular al cortisol. Más tarde, Keller-Wood y Wood (2001) confirmaron que estas incongruencias podrían derivar de un efecto antagonista de la progesterona en los mineralocorticoides. Por lo tanto, en respuesta a la concentración alta de progesterona durante el embarazo, se requiere un nivel alto de cortisol para mantener la homeostasis. De hecho, los experimentos en ovejas gestantes demostraron que la secreción alta de cortisol y aldosterona es necesaria para mantener el aumento normal del volumen plasmático durante etapas avanzadas del embarazo (Jensen, 2002). Aldosterona Desde las 15 semanas de gestación, las glándulas suprarrenales maternas secretan cantidades mucho más altas de aldosterona, el principal mineralocorticoide. Para el tercer trimestre secretan casi 1 mg/día. Si se limita el consumo de sodio, la secreción de Fisiología materna Desoxicorticosterona Los niveles plasmáticos maternos de este potente mineralocorticoide aumentan en forma progresiva durante el embarazo. De hecho, la concentración plasmática de desoxicorticosterona se incrementa a cerca de 1 500 pg/ml para el término, un aumento de más de 15 veces (Parker, 1980). Este incremento notable no proviene de la secreción suprarrenal, sino que representa un incremento de la producción renal debido a la estimulación estrogénica. Las concentraciones de desoxicorticosterona y su sulfato en la sangre fetal son mucho más altos que en la sangre materna, lo que sugiere transferencia de desoxicorticosterona hacia el compartimiento materno. ■ Andrógenos En balance, existe una mayor actividad androgénica durante el embarazo. Las concentraciones plasmáticas maternas de androstenediona y testosterona aumentan. Este dato no se explica del todo por los cambios en su depuración metabólica. Ambos andrógenos se convierten en estradiol en la placenta, lo que aumenta su ritmo de depuración. Por el contrario, el aumento de la globulina plasmática de unión con hormonas sexuales en las embarazadas retrasa la depuración de testosterona. Por lo tanto, el ritmo de producción materna de testosterona y androstenediona durante el embarazo humano se incrementa. Se desconoce la fuente de este aumento en la producción de esteroide A C19, pero es probable que se origine en el ovario. Resulta interesante que la testosterona del plasma materno no entra o entra poco a la circulación fetal en forma de testosterona. Incluso cuando hay cantidades masivas de testosterona en la circulación de las embarazadas, como en presencia de tumores secretores de andrógenos, es probable que los niveles de testosterona en la sangre del cordón umbilical sean indetectables; esto es resultado de la conversión trofoblástica casi completa de la testosterona en 17β-estradiol (Edman, 1979). Las concentraciones séricas y urinarias maternas de sulfato de dehidroepiandrosterona disminuyen en la gestación normal. Como se explica en el capítulo 5 (pág. 107), esto es consecuencia del aumento de la eliminación metabólica a través de la 16β-hidroxilación hepática materna extensa y la conversión placentaria a estrógeno. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO La lordosis progresiva es una característica del embarazo normal. Para compensar la posición anterior del útero en crecimiento, la lordosis desvía el centro de gravedad de regreso a las extremidades inferiores. Las articulaciones sacroiliacas, sacrococcígea y púbica tienen mayor movilidad durante el embarazo. Como se explicó antes (pág. 49), el incremento en la laxitud articular durante el embarazo no guarda relación con un aumento de los niveles séricos maternos de estradiol, progesterona o relaxina (Marnach, 2003). La mayor parte de la relajación ocurre en la primera mitad del embarazo. Puede contribuir a alteraciones en la postura materna, que a su vez causan molestias en la región lumbar. Aunque es probable que muchos partos se acompañen de cierta separación de la sínfisis, los espacios mayores a un 1 cm pueden causar dolor intenso (fig. 4-20) (Jain, 2005). A veces existe dolorimiento, entumecimiento y debilidad en las extremidades superiores. Esto puede ser resultado de la lordosis marcada, que se acompaña de flexión anterior del cuello y caída del cinturón escapular, lo que tira de los nervios cubital y mediano (Crisp, 1964). El fortalecimiento articular comienza justo después del parto y casi siempre se completa en tres a cinco meses. Las dimensiones pélvicas medidas hasta tres meses después del parto mediante B FIGURA 4-20. A. Diastasis de sínfisis. Ensanchamiento notable de la sínfisis púbica (flechas) después de parto vaginal. B. Ensanchamiento de la articulación sacroiliaca (SI). Ensanchamiento izquierdo (flecha) mayor que el derecho (punta de flecha) de las articulaciones SI anteriores. (Imágenes proporcionadas por el Dr. Daniel Moore.) CAPÍTULO 4 aldosterona se eleva todavía más (Watanabe, 1963). Al mismo tiempo, los niveles de renina y el sustrato de la angiotensina II tienen un aumento normal, sobre todo durante la segunda mitad del embarazo. Esta situación da origen al aumento del nivel plasmático de angiotensina II, que al actuar en la zona glomerulosa de las glándulas suprarrenales maternas, explica la secreción tan alta de aldosterona. Se ha sugerido que el aumento en la secreción de aldosterona durante el embarazo normal brinda protección contra el efecto natriurético de la progesterona y el péptido auricular natriurético. En fecha más reciente, Gennari-Moser et al. (2011) aportaron evidencia de que la aldosterona podría participar en la modulación del crecimiento del trofoblasto y el tamaño placentario. 71 72 Anatomía y fisiología maternas imágenes MR no muestran diferencias significativas respecto a las mediciones previas al embarazo (Huerta-Enochian, 2006). SECCIÓN 2 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ■ Memoria Los cambios en el sistema nervioso central son pocos y casi todos sutiles. Las mujeres a menudo refieren dificultad para la atención, concentración y memoria durante todo el embarazo y el inicio del puerperio. Sin embargo, hay pocos estudios sistemáticos de la memoria y a menudo son anecdóticos. Keenan et al. (1998) hicieron una investigación longitudinal de la memoria de embarazadas, así como de un grupo control equiparable. Observaron un declive en la memoria relacionado con la gestación, limitado al tercer trimestre. Este descenso no fue atribuible a depresión, ansiedad, privación de sueño ni otros cambios físicos asociados al embarazo. El descenso fue transitorio y se resolvió poco después del parto. Henry y Sherwin (2012) también publicaron que durante el embarazo tardío, las mujeres tenían un desempeño mucho más pobre en pruebas de recuerdo verbal y velocidad de procesamiento en comparación con los controles equiparables no gestantes. Un hecho interesante es que Rana et al. (2006) encontraron que la atención y la memoria mejoraban en mujeres con preeclampsia que recibían sulfato de magnesio, comparadas con las embarazadas sanas. Zeeman et al. (2003) usaron imágenes por resonancia magnética para medir el flujo sanguíneo cerebral durante el embarazo en 10 mujeres sanas. Observaron que el flujo sanguíneo medio en las arterias cerebrales media y posterior disminuía en forma progresiva de 147 y 56 ml/min sin embarazo a 118 y 44 ml/min a finales del tercer trimestre, respectivamente. Se desconoce el mecanismo y la importancia clínica de esto. No parece que el embarazo impacte en la autorregulación vascular cerebral (Bergersen, 2006; Cipolla, 2014). ■ Ojos La presión intraocular disminuye durante el embarazo, lo que se atribuye en parte al aumento del drenaje de humor vítreo (Sunness, 1988). La sensibilidad corneal disminuye, y los cambios más importantes se observan en el embarazo avanzado. La mayoría de las embarazadas tiene un aumento mensurable, pero leve, en el grosor corneal; se cree que se debe a edema. En consecuencia, es probable que tengan dificultad con lentes de contacto que antes les resultaban cómodas. Durante el embarazo también se encuentran opacidades de color pardo rojizo en la superficie posterior de la córnea, llamadas husos de Krukenberg, con más frecuencia de la esperada. Se postuló que este aumento en la pigmentación podría ser resultado de efectos hormonales similares a los observados para lesiones cutáneas. Además de la pérdida transitoria de la acomodación informada tanto en el embarazo como en la lactancia, la función visual no se altera con la gestación. Grant y Chung (2013) hicieron una revisión reciente de estos cambios durante el embarazo, así como las alteraciones oculares patológicas. ■ Sueño Desde las 12 semanas de gestación y hasta los primeros dos meses después del parto, las mujeres tienen dificultad para dormir, se despiertan con frecuencia, tienen menos horas de sueño nocturno y el rendimiento del sueño se reduce (Pavlova, 2011). Se informó que la frecuencia y duración de los episodios de apnea durante el sueño disminuyeron significativamente durante el embarazo en comparación con el puerperio (Trakada, 2003). Sin embargo, en posición supina la Pao2 promedio fue más baja. La mayor perturbación del sueño tiene lugar después del parto y podría contribuir a la depresión puerperal o a la depresión franca (cap. 61, pág. 1205). BIBLIOGRAFÍA Ajne G, Ahlborg G, Wolff K, Nisell H: Contribution of endogenous endothelin-1 to basal vascular tone during normal pregnancy and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 193:234, 2005 Alvarez H, Caldeyro-Barcia R: Contractility of the human uterus recorded by new methods. Surg Gynecol Obstet 91:1, 1950 Amoah C, Yassin A, Cockayne E, et al: Hyperreactio luteinalis in pregnancy. Fertil Steril 95(7):2429.e1, 2011 Andersen JR: Prolactin in amniotic fluid and maternal serum during uncomplicated human pregnancy. 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INTERACCIONES HORMONALES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES EN LA PLACENTA . . . . . regulación endocrina, paracrina e inmunitaria de los tejidos fetales y maternos en una forma que no se observa en otras circunstancias. La placenta media un sistema de comunicación maternofetal exclusivo, que crea un ambiente hormonal y ayuda de manera inicial a conservar el embarazo y al final activa los sucesos que llevan al parto. En la siguiente sección se incluye la fisiología de los ciclos ovárico y endometrial, la implantación, la placenta y las membranas fetales, así como los ajustes endocrinos especializados entre feto y madre. 100 101 108 Todos los obstetras deben conocer los procesos biológicos básicos de la reproducción, que son necesarios para la consecución del embarazo. Varias anormalidades pueden afectar cada uno de ellos y causar infertilidad o la pérdida del embarazo. En la mayoría de las mujeres, la ovulación cíclica espontánea a intervalos de 25 a 35 días se repite durante casi 40 años, entre el momento de la menarca y la menopausia. En ausencia de anticoncepción, las mujeres tienen casi 400 oportunidades de embarazarse, lo que puede ocurrir con el coito en cualesquiera de los 1 200 días correspondientes (el día de la ovulación y los dos precedentes). Tal espacio estrecho para la fecundación se regula por una producción altamente controlada de esteroides ováricos. Estas hormonas promueven la regeneración óptima del endometrio después del término de la menstruación en preparación para el siguiente periodo de implantación. Si hay fecundación, los sucesos que se presentan después de la implantación inicial del blastocisto en la superficie del endometrio y continúan hasta el parto son efecto de una interacción singular entre las células fetales del trofoblasto y el endometrio y la decidua maternos. La capacidad de madre y feto de coexistir como dos sistemas inmunitarios diferentes es posible por la CICLOS OVÁRICO Y ENDOMETRIAL Los ciclos menstruales ovulatorios predecibles, regulares, cíclicos y espontáneos están regulados por interacciones complejas del eje hipotálamo-hipófisis, los ovarios y el aparato genital (fig. 5-1). La duración promedio del ciclo es de 28 días, con un intervalo de 25 a 32 días. La secuencia hormonal que causa la ovulación dirige este ciclo. Al mismo tiempo se producen exactamente los cambios histológicos cíclicos del endometrio. Rock y Bartlett (1937) sugirieron por primera vez que los rasgos histológicos endometriales son lo bastante característicos para permitir “fechar” el ciclo. En este esquema, la fase folicular-proliferativa y la fase lútea-secretora posterior a la ovulación suelen dividirse en etapas inicial y tardía. Estos cambios se detallan en el capítulo 15 de Williams. Ginecología, 2ª. edición (Halvorson, 2012). ■ Ciclo ovárico Fase ovárica folicular o preovulatoria El ovario humano contiene dos millones de ovocitos al nacer y existen cerca de 400 000 folículos al inicio de la pubertad (Baker, 1963). Los folículos restantes se eliminan a razón de casi 1 000 folículos por mes hasta los 35 años de edad, cuando dicha tasa se acelera (Faddy, 1992). En condiciones normales, durante la vida reproductiva de la mujer sólo se liberan 400 folículos. Por lo tanto, más de 99.9% de los folículos sufre un proceso 82 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 Durante la fase folicular, las concenFASE FOLICULAR FASE LÚTEA/EMBARAZO traciones de estrógenos aumentan paraCélula de la teca luteínica Célula de la teca lelamente al crecimiento del folículo Colesterol Colesterol dominante y al incremento del número LH LH cAMP cAMP de células de la granulosa (fig. 5-1). Estas células son el sitio exclusivo de expresión Androstenediona Androstenediona del receptor de FSH. El aumento de la FSH circulante durante la fase luteínica Circulación Circulación del ciclo anterior estimula un increMembrana basal mento de los receptores de FSH y, más adelante, la capacidad del citocromo P450 aromatasa para convertir la androsEstradiol Androstenediona Estradiol Androstenediona tenediona en estradiol. La necesidad de Progesterona células de la teca, que responden a la hormona luteinizante (LH, luteinizing LDL cAMP hormone), y células de la granulosa, que cAMP reaccionan a la FSH, representa la hipóColesterol Célula de la granulosa tesis de dos gonadotropinas y dos células Célula de la granulosa luteínica para la biosíntesis de estrógenos (Short, 1962). Como se muestra en la figura FSH LH 5-2, la FSH induce la enzima aromatasa y la expansión del antro del folículo en FIGURA 5-2. Principio de dos células y dos gonadotropinas en la producción de hormonas estecrecimiento. El folículo que experimenta roideas ováricas. Durante la fase folicular (lado izquierdo), la hormona luteinizante (LH) controla mayor respuesta a la FSH dentro de la la producción de androstenediona por las células de la teca, que se difunde a las células de la cohorte es, con toda probabilidad, el pri- granulosa adyacentes y actúa como precursor para la biosíntesis de estradiol. La capacidad de mero que produce estradiol e inicia la las células de la granulosa para convertir la androstenediona en estradiol está controlada por la hormona estimulante del folículo (FSH). Después de la ovulación (lado derecho), se forma el expresión de los receptores de la hor- cuerpo amarillo y las células de la teca granulosa luteínicas responden a la LH. Las células tecamona luteinizante. luteínicas continúan su producción de androstenediona, en tanto que las células de la granulosa Después de la aparición de los recep- luteínicas aumentan en gran medida la capacidad de producir progesterona y de convertir la tores de la LH, las células de la granu- androstenediona en estradiol. La LH y la hCG se unen con el mismo receptor para LH-hCG. Si se losa preovulatorias empiezan a secretar produce el embarazo (lado derecho), la gonadotropina coriónica humana (hCG) rescata al pequeñas cantidades de progesterona. Se cuerpo amarillo mediante su receptor LH-hCG compartido. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son una fuente importante de colesterol para la esteroidogénesis. cAMP, monofosfato de cree que la secreción preovulatoria de adenosina cíclico (cyclic adenosine monophosphate). progesterona, si bien algo limitada, ejerce una retroalimentación positiva sobre la cuerpo polar. Estudios actuales sugieren que la mayor produchipófisis cebada por estrógenos para inducir una mayor secreción de progesterona y prostaglandina por las células del disco ción de LH o favorecerla. Además, durante la fase folicular tarprolígero, así como GDF-9 y BMP-15 por el ovocito en respuesta día, la LH estimula la producción de andrógenos por las células a la LH, activa la expresión de genes esenciales para la formación de la teca, en particular androstenediona, que después se transde la matriz extracelular rica en hialuronano en el complejo fiere a los folículos adyacentes, donde se fragmenta para producir cúmulo (Richards, 2007). Como se observa en la figura 5-3, estradiol (fig. 5-2). Durante la fase folicular inicial, las células de durante la síntesis de esta matriz, las células del disco prolígero la granulosa también producen inhibina B, que puede ejercer pierden contacto entre sí y se mueven hacia afuera desde el ovoretroalimentación positiva sobre la hipófisis para suprimir la cito a lo largo del polímero de hialuronano, un proceso llamado secreción de FSH (Groome, 1996). Conforme el folículo domiexpansión. Esto produce un aumento de 20 veces en el volumen nante empieza a crecer, la síntesis de estradiol e inhibinas del complejo, además de remodelación inducida de la matriz aumenta, lo que reduce la FSH en la fase folicular. Esta caída en extracelular ovárica por la LH para permitir la liberación del ovola concentración de la FSH es la causa del fracaso de los folículos cito maduro y su cúmulo circundante de células a través del epiadicionales para alcanzar el estado preovulatorio, la etapa folicutelio superficial. Es posible que la activación de proteasas tenga lar de De Graaf, en cualquier ciclo. Por lo tanto, 95% del estraparticipación medular en el debilitamiento de la membrana basal diol plasmático producido en ese momento lo secreta el folículo del folículo y la ovulación (Curry, 2006; Ny, 2002). dominante, que es el destinado a la ovulación. De manera simultánea, el ovario contralateral presenta inactividad relativa. Ovulación El inicio de la secreción súbita de gonadotropinas resultante del aumento de la secreción de estrógenos por los folículos preovulatorios constituye un indicador preciso de predicción del momento de la ovulación. Esto se presenta 34 a 36 h antes de la liberación del ovocito por el folículo (fig. 5-1). La máxima secreción de LH se presenta 10 a 12 h antes de la ovulación y activa el reinicio del proceso de meiosis en el ovocito, con la expulsión del primer Fase luteínica o posovulatoria del ovario Después de la ovulación, se desarrolla el cuerpo amarillo a partir de los restos del folículo de De Graaf predominante, en un proceso que se conoce como luteinización. La membrana basal que separa las células luteínicas de la granulosa y la teca se rompe y para el segundo día posovulatorio se observa una invasión de la capa de células de la granulosa por vasos sanguíneos y capilares. La rápida neovascularización de la anterior granulosa avascular puede deberse a factores angiógenos, entre ellos el factor de cre- Implantación y desarrollo placentario FIGURA 5-3. Un complejo cúmulo-ovocito después de la ovulación. El ovocito se encuentra en el centro del complejo. Las células del disco prolígero están separadas ampliamente entre sí por la matriz extracelular, rica en hialuronano. (Contribución fotográfica del Dr. Kevin J. Doody.) cimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor) y otros producidos en respuesta a la LH por las células tecaluteínicas y luteínicas de la granulosa (Albrecht, 2003; Fraser, 2001). Durante la luteinización, estas células sufren hipertrofia y aumentan su capacidad de síntesis de hormonas. La LH es el principal factor luteotrópico que mantiene el cuerpo amarillo (Vande Wiele, 1970). En realidad, las inyecciones de LH pueden prolongar dos semanas la vida del cuerpo amarillo en las mujeres sanas (Segaloff, 1951). En mujeres con ciclos menstruales normales, el cuerpo amarillo se mantiene por pulsos de LH de baja frecuencia y una gran amplitud secretados por gonadotropos de la hipófisis anterior (Filicori, 1986). La secreción hormonal del cuerpo amarillo es diferente de la secreción folicular (fig. 5-1). La mayor capacidad de las células luteínicas de la granulosa de producir progesterona es efecto de un mayor acceso a precursores considerablemente más esteroidogénicos a través del colesterol proveniente de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) de origen hematológico como se describe en la figura 5-2 (Carr, 1981a). La importante participación del colesterol de LDL en la biosíntesis de progesterona se sustenta en la observación de que las mujeres con cifras muy bajas de éste muestran poca secreción de progesterona durante la fase luteínica (Illingworth, 1982). Además, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) puede contribuir a la producción de progesterona en células luteínicas de la granulosa (Ragoobir, 2002). La concentración de estrógenos depende de un patrón de secreción más complejo. De manera específica, justo después de la ovulación, la cifra de estrógenos decrece, un fenómeno seguido por el aumento secundario que alcanza la producción máxima de 0.25 mg/día de 17β-estradiol en la fase luteínica media. Hacia el término de la fase luteínica hay un decremento secundario de la producción de estradiol. La síntesis ovárica de progesterona alcanza su máximo de 25 a 50 mg/día en la fase luteínica media. Con el embarazo, el cuerpo amarillo continúa la producción de progesterona en respuesta a la hCG embrionaria, que se une a los mismos receptores de LH en células luteínicas(fig. 5-2). Acción de los estrógenos y la progesterona Las concentraciones fluctuantes de esteroides ováricos son causa directa del ciclo endometrial. Los avances recientes en la biología molecular de receptores de estrógenos y progesterona han mejorado mucho la comprensión de su fisiología. El estrógeno natural más potente desde el punto de vista biológico, el 17β-estradiol, se secreta por células de la granulosa del folículo ovárico dominante y las células de la granulosa luteínicas del cuerpo amarillo (fig. 5-2). Los estrógenos constituyen la señal hormonal esencial de la que dependen casi todos los sucesos del ciclo menstrual normal. La participación del estradiol es compleja y parece incluir a dos receptores típicos de hormonas nucleares, que se han designado receptor α de estrógenos (ERα, estrogen receptor alpha), y receptor β de estrógenos (ERβ, estrogen receptor beta) (Katzenellenbogen, 2001). Estas isoformas del receptor son producto de genes distintos y pueden mostrar diferencias específicas de tejido en su expresión relativa. Ambos complejos de receptorestradiol actúan como factores de transcripción, que se vinculan con el elemento de respuesta a estrógenos de genes específicos, y comparten una sólida activación por el estradiol. Sin embargo, las diferencias en sus afinidades de unión de otros estrógenos y sus patrones de expresión celular específica sugieren que los receptores ERα y ERβ tienen una función distinta y superpuesta (Saunders, 2005). Ambos receptores se expresan en el endometrio uterino (Bombail, 2008; Lecce, 2001). Los estrógenos actúan en muchos tipos celulares para regular el desarrollo folicular, receptividad uterina o flujo sanguíneo. La mayoría de las acciones de la progesterona en el aparato reproductor femenino están mediadas por receptores hormonales nucleares, el receptor para progesterona tipo A (PR-A) y tipo B (PR-B). La progesterona entra a las células por difusión y en los tejidos con capacidad de respuesta se une con los receptores para progesterona (Conneely, 2002). Ambas isoformas del receptor para progesterona están codificadas por un solo gen, son miembros de la superfamilia de receptores para esteroides de los factores de transcripción y regulan la transcripción de genes determinados. Estos receptores tienen acciones únicas. Cuando se expresan ambos receptores, PR-A y PR-B, parece que PR-A puede inhibir la regulación génica de PR-B. Las glándulas endometriales y el estroma parecen tener distintos patrones de expresión para los receptores de progesterona, que varían durante el ciclo menstrual (Mote, 1999). Además, la progesterona puede producir respuestas rápidas, como cambios en la concentración del calcio libre CAPÍTULO 5 El cuerpo amarillo humano es un órgano endocrino transitorio que, en ausencia de embarazo, regresa con rapidez nueve a 11 días después de la ovulación por apoptosis (Vaskivuo, 2002). Aún no se dilucidan los mecanismos que regulan la luteólisis en el cuerpo amarillo humano. Sin embargo, es resultado en parte de la combinación de cifras disminuidas de LH circulante en la fase luteínica tardía y menor sensibilidad de las células luteínicas a la LH (Duncan, 1996; Filicori, 1986). La participación de los factores luteotrópicos es menos clara en mujeres; sin embargo, la prostaglandina F2α (PGF2α) parece ser luteolítica en primates no humanos (Auletta, 1987; Wentz, 1973). Los efectos endocrinos del decremento notorio en las cifras circulantes de estradiol y progesterona son esenciales para posibilitar el desarrollo folicular y la ovulación en el siguiente ciclo ovárico. Además, la regresión del cuerpo amarillo y el descenso de las concentraciones de esteroides circulantes dan una señal al endometrio para el inicio de sucesos moleculares que llevan a la menstruación. 83 Implantación y desarrollo placentario Menstruación ias la s a r te r iral e Fase secretora media En Enrollamiento am p roll a li o d miento e xcesivo de las ar terias espirales Fase secretora tardía Menstruación Disminuye Día 25 Día 26 Día 27 Día 28 el volumen Enrollamiento La vasoconstricción Hipoxia, hístico intenso de las arterias vasodilatación limita la hemorragia espirales; homeostasis Día 24 FIGURA 5-5. Modificaciones en las arterias espirales del endometrio humano durante el ciclo ovulatorio. De manera inicial, los cambios en el riego sanguíneo de estos vasos facilitan el crecimiento endometrial. El ensortijamiento excesivo y el flujo sanguíneo coinciden con la regresión de la función del cuerpo amarillo y llevan a una declinación de volumen del tejido endometrial. Por último, el enrollamiento de la arteria espiral ocasiona hipoxia y necrosis endometriales. Antes del sangrado endometrial, el espasmo intenso de la arteria espiral ayuda a limitar la pérdida sanguínea durante la menstruación. Menstruación La fase luteínica media secretora del ciclo menstrual constituye un punto crítico en el desarrollo y diferenciación del endometrio. Con el rescate del cuerpo amarillo y la continuación de la producción de progesterona continua persiste el proceso de formación de decidua. Si la producción de progesterona por el cuerpo amarillo decrece por luteólisis, se inician los cambios que llevan a la menstruación (Critchley, 2006; Thiruchelvam, 2013). Una característica histopatológica notable del endometrio de la fase premenstrual tardía es la infiltración de su estroma por neutrófilos, que le confieren un aspecto seudoinflamatorio. Estas células ingresan el día o dos inmediatamente antes del inicio de la menstruación. Las células epiteliales y del estroma del endometrio producen interleucina 8 (IL-8), que es un factor quimiotáctico activador de los neutrófilos (Arici, 1993). De igual manera, la proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1, monocyte chemotactic protein-1) se sintetiza en el endometrio e induce la incorporación de monocitos (Arici, 1995). La infiltración leucocítica se considera clave para la degradación de la matriz extracelular endometrial y la reparación de la capa funcional. El término “cuerda floja inflamatoria” se refiere a la capacidad de los macrófagos de asumir fenotipos que varían desde proinflamatorios y fagocíticos hasta inmunosupresores y reparadores. Es probable que tengan relevancia para la menstruación, en la que hay degradación y restauración simultáneas del tejido (Evans, 2012). Los leucocitos invasores secretan enzimas que son miembros de la familia de metaloproteasa de la matriz (MMP, matrix metalloproteinases). Éstas se agregan a las proteasas ya producidas por las células estromales endometriales e inician la degradación de la matriz. Se ha propuesto que este fenómeno inicia los fenómenos conducentes a la menstruación (Dong, 2002). Cuando el desprendimiento del tejido se completa, los cambios en el fenotipo de los macrófagos regulados CAPÍTULO 5 Fase pr olifer at Prolonga ción d iva e la art er esp ia Fase endometrial secretora o posovulatoria Durante el inicio de la fase secretora, la asignación de una fecha al endometrio se basa en la imagen histopatológica del epitelio glandular. Después de la ovulación, el endometrio cebado por estrógenos responde a cifras crecientes de progesterona de una manera muy predecible. Para el día 17 se ha acumulado glucógeno en la porción basal del epitelio glandular que da lugar a vacuolas subnucleares y seudoestratificación. Éste es el primer signo de ovulación que se refleja en términos histopatológicos. Esto es quizá el resultado de la acción directa de la progesterona a través de sus receptores expresados en las células glandulares (Mote, 2000). En el día 18, las vacuolas se desplazan a la porción apical de las células secretoras no ciliadas. Para el día 19, éstas empiezan a secretar su contenido de glucoproteínas y mucopolisacáridos hacia la luz (Hafez, 1975). Las mitosis de las células glandulares cesan con el inicio de la actividad secretora en el día 19, debido a las cifras crecientes de progesterona, que antagonizan los efectos mitóticos de los estrógenos. La actividad del estradiol también disminuye por expresión glandular de la isoforma tipo 2 de deshidrogenasa de 17β-hidroxiesteroides, que convierte el estradiol en una estrona menos activa (Casey, 1996). La determinación de la fecha en la fase secretora intermedia o tardía se basa en los cambios del estroma endometrial. En los días 21 a 24 del ciclo, el estroma se torna edematoso. En los días 22 a 25, las células del estroma que rodean a las arteriolas espirales comienzan a crecer y se hacen evidentes las mitosis del estroma. Los días 23 a 28 se caracterizan por las células predeciduales que rodean a las arteriolas espirales. Una característica importante del endometrio en la fase secretora que ocurre entre los días 22 y 25 es el notorio cambio vinculado con la transformación predecidual del 66% superior de la capa funcional. Las glándulas muestran enrollamiento extenso y se hacen visibles las secreciones en su luz. Los cambios en todo el endometrio también pueden señalar el llamado espacio de implantación, que aparece en los días 20 a 24. Las células de la superficie epitelial muestran disminución de las microvellosidades y los cilios, pero también la aparición de protrusiones luminales en la superficie de las células apicales (Nikas, 2003) llamadas pinópodos, que son importantes en la preparación para la implantación del blastocisto. También coinciden con cambios en el glucocáliz superficial que posibilitan la aceptación de un blastocisto (Aplin, 2003). La fase secretora sobresale también por el crecimiento y desarrollo continuo de las arterias espirales. Boyd y Hamilton (1970) destacaron la extraordinaria importancia de las arterias espirales endometriales. Éstas surgen de las arterias radiales, que son ramas miometriales arqueadas de los vasos uterinos (fig. 5-4). Las propiedades morfológicas y funcionales de las arterias espirales son únicas e indispensables para establecer los cambios del riego sanguíneo que permiten la menstruación o la implantación. Durante la fase de crecimiento endometrial, las arterias espirales aumentan su longitud a una velocidad que es notablemente mayor que la tasa de aumento de la altura del tejido endometrial o su grosor (fig. 5-5). Tal discordancia en el crecimiento produce un mayor ensortijamiento de las arterias espirales. El desarrollo de las arterias espirales refleja una inducción notoria de la angiogénesis, constituida por amplios brotes vasculares y su extensión. Perrot-Applanat et al. (1988) describieron receptores de progesterona y estrógenos en las células de músculo liso de las arterias uterinas, incluidas las espirales. Esta angiogénesis rápida está regulada, en parte, por la síntesis de VEGF controlada por el estrógeno y la progesterona (Ancelin, 2002; Chennazhi, 2009). 85 86 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal por el microambiente favorecen la reparación y la resolución (Evans, 2012; Thiruchelvam, 2013). SECCIÓN 3 Cambios anatómicos durante la menstruación. En un estudio clásico de Markee (1940) se describieron los cambios hísticos y vasculares que ocurren en el endometrio antes de la menstruación. Primero, se reconocieron cambios en el riego sanguíneo del endometrio esenciales para la menstruación. Con la regresión del endometrio, el ensortijado de las arterias espirales se torna más intenso para que la resistencia al flujo sanguíneo aumente de manera notoria y produzca hipoxia endometrial. La estasis resultante es la principal causa de isquemia endometrial y degeneración del tejido (fig. 5-5). La vasoconstricción precede al inicio de la menstruación y es el suceso más notable y constante que se observa en el ciclo menstrual. La vasoconstricción intensa de las arterias espirales sirve para limitar la pérdida sanguínea menstrual. El riego sanguíneo se regula al parecer de manera endocrina por modificaciones inducidas por hormonas esteroideas sexuales en el sistema local de péptidos vasoactivos de mediación paracrina, como se describe más adelante. Prostaglandinas y menstruación. La supresión de la proges- terona aumenta la expresión de la ciclooxigenasa-2 (COX-2, ciclooxigenase-2), también llamada prostaglandina sintasa 2, para la síntesis de prostaglandinas. La supresión igualmente reduce la expresión de la 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (PGDH, 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase), que degrada las prostaglandinas (Casey, 1980, 1989). El resultado neto es una mayor producción de prostaglandinas por las células del estroma, junto con una mayor concentración de receptores de prostaglandinas en los vasos sanguíneos y las células circundantes. Se ha sugerido la intervención de las prostaglandinas, en particular la PGF2α, en el inicio de la menstruación (Abel, 2002). Hay grandes cantidades de prostaglandinas en la sangre menstrual. La administración de PGF2α produce síntomas que simulan la dismenorrea. La menstruación dolorosa es frecuente, y es probable que se deba a las contracciones miometriales e isquemia uterina. Se considera que esta respuesta tiene la mediación de la vasoconstricción de las arterias espirales inducida por la PGF2α, que da lugar a que las zonas endometriales superiores experimenten hipoxia. Se trata de un potente inductor de la angiogénesis y de factores de permeabilidad vascular, como el VEGF. Las prostaglandinas tienen participación importante en la serie de sucesos que llevan a la menstruación e incluyen vasoconstricción, contracciones miometriales y regulación ascendente de las reacciones proinflamatorias. Activación de los mecanismos líticos. Después de los cambios de la vasoconstricción y las citocinas endometriales, se requiere la activación de las proteasas dentro de las células del estroma y la invasión por leucocitos para degradar la matriz intersticial endometrial. Se liberan las metaloproteinasas de la matriz, MMP-1 y MMP-3, de las células del estroma y pueden activar a otras proteinasas neutrofílicas, como MMP-8 y MMP-9. Origen de la sangre menstrual. El sangrado menstrual es una hemorragia arterial, más que venosa. Parece que el sangrado endometrial sigue a la rotura de una arteriola espiral y el desarrollo consecuente del hematoma. Con formación subsiguiente de un hematoma, el endometrio superficial se distiende y se rompe. A continuación, aparecen fisuras en la capa funcional adyacente y se desprenden sangre y fragmentos de tejido. La hemorragia se detiene por constricción arteriolar. Los cambios que acompañan a la necrosis hística parcial también sirven para sellar las puntas de los vasos. La superficie endometrial se restablece por crecimiento de rebordes o collaretes que forman los extremos libres evertidos de las glándulas endometriales (Markee, 1940). Estos rebordes aumentan de diámetro con mucha rapidez y la continuidad epitelial se restablece por la fusión de los bordes de estas hojas de células delgadas en migración. Intervalo entre las menstruaciones. El intervalo modal de la menstruación se considera de 28 días, pero hay variación considerable entre mujeres, así como en la longitud del ciclo de una sola. Las notorias diferencias en los intervalos entre los ciclos menstruales no son indicativas de infecundidad. Arey (1939) analizó 12 estudios que incluyeron 20 000 registros calendáricos de 1 500 mujeres y concluyó que no hay pruebas de una regularidad perfecta del ciclo menstrual. En las mujeres adultas promedio, 33% de los ciclos está separado por más de dos días de la media de todos. En este análisis de 5 322 ciclos en 485 mujeres sanas se calculó un intervalo promedio de 28.4 días. DECIDUA La decidua es un endometrio especializado, muy modificado del embarazo. Es esencial para la placentación hemocoriónica, aquella en la que la sangre materna tiene contacto con el trofoblasto. Esta relación requiere la invasión del trofoblasto y muchos estudios se han enfocado en la interacción entre las células de la decidua y los trofoblastos invasores. La decidualización (la transformación del endometrio secretor en decidua) depende de la acción de estrógenos y progesterona, así como de factores secretados por el blastocisto en proceso de implantación. La relación especial que existe entre la decidua y el trofoblasto invasivo desafía en apariencia las leyes de la inmunología de trasplantes. El éxito de este semialoinjerto único no es sólo de gran interés científico, sino que podría incluir procesos reveladores que harían posibles operaciones de trasplantes más exitosas, y tal vez incluso tratamientos inmunitarios de las neoplasias (Billingham, 1986; Lala, 2002). ■ Estructura decidual La decidua se clasifica en tres partes con base en su localización anatómica. Aquella situada directamente debajo de la implantación del blastocisto se modifica por la invasión del trofoblasto y se convierte en la decidua basal. La decidua capsular cubre al blastocisto en crecimiento y lo separa inicialmente del resto de la cavidad uterina (fig. 5-6). Esta porción es más notoria durante el segundo mes del embarazo y está constituida por células deciduales cubiertas por una sola capa de células epiteliales aplanadas. En el plano interno, el corion liso entra en contacto con la membrana fetal extraembrionaria avascular. El resto del útero se halla revestido por la decidua parietal. Durante el inicio del embarazo hay un espacio entre la decidua capsular y la parietal porque el saco gestacional no llena toda la cavidad uterina. Para las semanas de gestación 14 a 16, el saco en expansión ha crecido lo suficiente para llenar la cavidad uterina. La aposición resultante de la decidua capsular y la parietal crea la decidua verdadera, y la cavidad uterina experimenta una oclusión funcional. En el inicio del embarazo, la decidua empieza a engrosarse, y al final alcanza una profundidad de 5 a 10 mm. Con magnificación es posible detectar túneles y numerosas aberturas pequeñas que representan las salidas de las glándulas uterinas. Más ade- Implantación y desarrollo placentario Saco vitelino Vellosidades coriónicas Decidual basal Decidua parietal Vellosidades coriónicas Decidua capsular Cavidad exocelómica Conducto cervicouterino Cavidad uterina FIGURA 5-6. Se ilustran las tres porciones de la decidua (basal, capsular y parietal). lante en el embarazo, la decidua se adelgaza, quizá por la presión que ejerce el contenido creciente del útero. Las deciduas parietal y basal están constituidas por tres capas. Por una zona superficial o compacta; una porción media o zona esponjosa con restos de glándulas y numerosos vasos sanguíneos pequeños, y una zona basal. Las zonas compacta y esponjosa juntas forman la zona funcional. La zona basal persiste después del parto y da origen al nuevo endometrio. ■ Histología decidual En las etapas iniciales del embarazo, la zona esponjosa de la decidua está formada por grandes glándulas distendidas, que suelen mostrar hiperplasia notoria y están separadas por una cantidad mínima de estroma. Al principio, las glándulas están revestidas por epitelio cilíndrico uterino común con gran actividad secretora que contribuye a la nutrición del blastocisto. A medida que avanza el embarazo, el epitelio se torna gradualmente cúbico o incluso aplanado, para después degenerar y descarnarse en un gran porcentaje hacia la luz de las glándulas. Conforme avanza el embarazo, los elementos glandulares casi desaparecen. En la comparación de la decidua parietal a las 16 semanas con el endometrio proliferativo inicial de mujeres sin embarazo, es claro que hay una hipertrofia notoria pero sólo ligera hiperplasia del estroma endometrial durante la transformación decidual. La decidua basal contribuye a la formación de la placa basal de la placenta (fig. 5-7). Difiere desde el punto de vista histopatológico de la decidua parietal en dos aspectos importantes. En primer lugar, la zona esponjosa de la decidua basal consta sobre todo de arterias y venas ampliamente dilatadas, pero para el tér- ■ Reacción decidual En el embarazo humano, la reacción decidual concluye sólo con la implantación del blastocisto. Sin embargo, los cambios predeciduales se inician primero durante la fase luteínica media en células del estroma endometrial adyacentes a las arterias y arteriolas espirales. Después se dispersan en ondas a través del endometrio uterino y a continuación forman el sitio de implantación. Las células del estroma endometrial crecen para formar células poligonales o redondas deciduales. Los núcleos se redondean y se hacen vesiculares y el citoplasma se torna claro, ligeramente basófilo y rodeado por una membrana translúcida. Cada célula decidual madura se rodea de una membrana periférica. En consecuencia, las células deciduales humanas construyen claramente paredes a su alrededor y tal vez en derredor del feto. La matriz pericelular que rodea las células deciduales puede posibilitar la inserción al citotrofoblasto a través de moléculas de adherencia celular. La membrana celular también puede proveer protección a las células deciduales contra proteasas seleccionadas de las células del citotrofoblasto. Corion Vellosidad Trofoblasto extracelular ■ Riego sanguíneo decidual Como efecto de la implantación, el riego sanguíneo a la decidua capsular se pierde conforme el embrión o feto crece. La irrigación sanguínea de la decidua parietal a través de las arterias espirales persiste. Estas arterias conservan una pared de músculo liso y endotelio, por lo que tienen la capacidad para responder a los fármacos vasoactivos. En cambio, se altera de manera considerable el sistema de arterias espirales que riega la decidua basal directamente bajo el blastocisto en implantación y al final el espacio intervelloso. Las células del citotrofoblasto invaden a estas arterias y arteriolas espi- Decidua FIGURA 5-7 Corte a través de la unión de corion, vellosidades y decidua basal al inicio del primer trimestre del embarazo. (Utilizada con autorización del Dr. Kurt Benirschke.) CAPÍTULO 5 Embrión en el saco amniótico rales. Durante dicho proceso se destruyen las paredes de los vasos en la capa basal. Sólo permanece una cubierta sin músculo liso o células endoteliales residuales. Es importante señalar que, como consecuencia, estos conductos vasculares de sangre materna, que se transforman en vasos uteroplacentarios, no responden a los agentes vasoactivos. Por el contrario, los vasos coriónicos fetales que transportan sangre entre placenta y feto contienen músculo liso y reaccionan a los fármacos vasoactivos. 87 88 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 mino las glándulas casi han desaparecido. En segundo lugar, muchas células del trofoblasto intersticial y trofoblásticas gigantes invaden la decidua basal. Aunque más abundantes en la decidua, estas últimas suelen penetrar la porción superior del miometrio. Su número y capacidad de invasión pueden ser tan notables que semejan a un coriocarcinoma. Cuando el trofoblasto invasivo se une con la decidua, hay una zona de degeneración fibrinoide, la capa de Nitabuch. Cuando hay defectos de la decidua, como en la placenta accreta, casi nunca existe la capa de Nitabuch (cap. 41, pág. 804). También se observa un depósito más superficial, aunque inconstante de fibrina, las estrías de Rohr, en la base del espacio intervelloso y en derredor de las vellosidades de fijación. McCombs y Craig (1964) encontraron que la necrosis decidual es un fenómeno normal en el primer trimestre y tal vez en el segundo. En consecuencia, la decidua necrótica obtenida por legrado después de un aborto espontáneo del primer trimestre no debe interpretarse siempre como causa o efecto de la pérdida gestacional. Ambas deciduas contienen muchos tipos celulares, cuya composición varía con la edad gestacional (Loke, 1995). Los elementos celulares principales son las células deciduales verdaderas, que se diferencian de las células estromales deciduales, y muchas células derivadas de la médula ósea materna. Al inicio del embarazo existe una gran cantidad de linfocitos granulares grandes llamados linfocitos citolíticos naturales deciduales (dNK, decidual natural killer cells) en la decidua. En la sangre periférica existen dos subgrupos de linfocitos NK. Cerca del 90% tiene alto potencial citolítico. El 10% tiene menor capacidad citolítica, pero mayor capacidad secretora de citocinas. En contraste con la sangre periférica, 95% de los linfocitos dNK secreta citocinas y casi la mitad de estas células únicas también expresan factores angiogénicos. Es probable que los linfocitos dNK desempeñen una función importante en la invasión trofoblástica y vasculógena. ■ Prolactina decidual Además del desarrollo placentario, la decidua tiene otras funciones potenciales. La decidua es fuente de la prolactina presente en cantidades enormes en el líquido amniótico (Golander, 1978; Riddick, 1979). No se debe confundir la prolactina decidual con el lactógeno placentario humano (hPL, human placental lactogen), producido sólo por el sincitiotrofoblasto. Más bien, la prolactina decidual es producto del mismo gen que codifica a la hormona de la hipófisis anterior y, aunque la secuencia de aminoácidos de la prolactina en ambos tejidos es idéntica, se hace uso de un promotor alternativo dentro del gen de la prolactina para iniciar la transcripción en la decidua (Telgmann, 1998). Se cree que esto último explica los diferentes mecanismos que regulan la expresión de la hormona en la decidua con respecto a la hipófisis (Christian, 2002a,b). La prolactina ingresa de forma preferencial al líquido amniótico y sólo una proporción muy pequeña a la sangre materna. En consecuencia, las cifras de prolactina en el líquido amniótico son extraordinariamente altas y pueden alcanzar hasta 10 000 ng/ml durante las semanas de gestación 20 a 24 (Tyson, 1972), en comparación con las concentraciones séricas fetales de 350 ng/ml y las de 150 a 200 ng/ml séricas maternas. Como resultado, la prolactina decidual es un ejemplo típico de la función paracrina entre tejidos maternos y fetales. Aún se desconocen las funciones fisiológicas exactas de la prolactina decidual. Su acción tiene la mediación de la expresión relativa de dos receptores únicos de la prolactina, y por la cantidad de la proteína de longitud completa, en comparación con la forma trunca de 16 kDa (Jabbour, 2001). Se ha demostrado expresión de receptores en la decidua, las células del citotrofoblasto coriónico, el epitelio amniótico y el sincitiotrofoblasto placentario (Maaskant, 1996). Son diversas las posibles funciones de la prolactina decidual. Primero, la mayor parte de esta hormona proteínica entra al líquido amniótico. Por lo tanto, puede participar en el transporte transmembranario de solutos y agua, y en el mantenimiento del volumen del líquido amniótico. En segundo lugar, hay receptores de prolactina en varias células inmunitarias derivadas de la médula ósea y la hormona puede estimular a las células T en una forma autocrina o paracrina (Pellegrini, 1992). Esto hace surgir la posibilidad de que la prolactina decidual intervenga en la regulación de funciones inmunitarias durante el embarazo. La hormona puede tener participación en la regulación de la angiogénesis durante la implantación. Por último, se ha demostrado que la prolactina decidual en el ratón tiene una función protectora al suprimir la expresión de genes dañinos para el mantenimiento del embarazo (Bao, 2007). La regulación de la prolactina decidual no se ha definido con precisión. Se sabe que la mayor parte de los fármacos, incluidos la dopamina, sus agonistas y la hormona liberadora de tirotropina, inhiben o estimulan la secreción de prolactina por la hipófisis y no alteran la secreción de prolactina decidual in vivo o in vitro. Brosens et al. (2000) demostraron que los progestágenos actúan de modo sinérgico con el monofosfato cíclico de adenosina sobre las células del estroma endometrial en cultivo para aumentar la expresión de la prolactina. Esto sugiere que el grado de expresión del receptor de progesterona puede determinar el proceso de decidualización, al menos como lo indica la producción de prolactina. Por el contrario, diversas citocinas y factores de crecimiento, endotelina-1, IL-1, IL-2, y el factor de crecimiento epidérmico, disminuyen la secreción decidual de prolactina (Chao, 1994; Frank, 1995). Los estudios sobre la decidualización de las células endometriales en cultivo llevaron a la identificación de varios factores de transcripción que regulan la prolactina decidual (Jiang, 2011; Lynch, 2009). IMPLANTACIÓN Y FORMACIÓN TEMPRANA DEL TROFOBLASTO El feto depende de la placenta para sus funciones pulmonar, hepática y renal. Éstas se llevan a cabo mediante la relación anatómica única de la placenta y su interfase uterina. La sangre materna sale de los vasos uteroplacentarios hacia el espacio intervelloso placentario y baña a la parte externa del sincitiotrofoblasto. Esto permite el intercambio de gases, nutrimentos y otras sustancias con la sangre capilar fetal dentro del centro velloso. Por lo tanto, en condiciones normales la sangre materna y la fetal no se mezclan en esta placenta hemocorial. También existe un sistema paracrino que vincula a la madre y al feto mediante la yuxtaposición anatómica y bioquímica de la decidua parietal materna y el corion liso extraembrionario, que es de origen fetal. Esta es una disposición esencial para la comunicación entre el feto y la madre, así como para la aceptación materna inmunitaria del producto de la concepción (Guzeloglu-Kayisli, 2009). ■ Fecundación e implantación Con la ovulación, el ovocito secundario y las células adheridas del complejo cúmulo-ovocito se liberan del ovario. Aunque en reali- Implantación y desarrollo placentario El cigoto Después de la fecundación, el cigoto, una célula diploide con 46 cromosomas, se divide y las células resultantes se llaman blastómeras (fig. 5-8). En el cigoto de dos células, las blastómeras y el cuerpo polar continúan rodeados por la zona pelúcida. El cigoto sufre segmentación lenta durante tres días mientras permanece en el interior de la trompa de Falopio. Conforme las blastómeras continúan con la división, se produce una esfera de células que Etapa de dos células Cuerpo polar Etapa de Etapa de cuatro células ocho células Blastómeras Mórula (etapa de 16 células) Blastocisto Masa celular interna Cavidad del blastocisto Trofoblasto FIGURA 5-8. Segmentación del cigoto y formación del blastocisto. El periodo de mórula se inicia en la etapa de 12 a 16 células y termina cuando se forma el blastocisto, lo que ocurre cuando hay 50 a 60 blastómeras. Los cuerpos polares, que se muestran en la etapa de dos células, son pequeñas células no funcionales que pronto se degeneran. simula una mora sólida y se conoce como mórula, que ingresa a la cavidad uterina casi tres días después de la fecundación. La acumulación gradual de líquido entre las células de la mórula lleva a la formación del blastocisto inicial. El blastocisto Cuatro o cinco días después de la fecundación, la blástula de 58 células se diferencia en cinco células productoras de embrión, la masa celular interna, y 53 destinadas a formar el trofoblasto (Hertig, 1962). En un blastocisto de 58 células, las externas llamadas trofectodermo pueden distinguirse de la masa celular interna que da origen al embrión (fig. 5-8). Resulta interesante que el blastocisto de 107 células no sea de mayor volumen que en las primeras etapas de la segmentación a pesar del líquido acumulado. Sus dimensiones son de 0.155 mm de diámetro, similares a las del cigoto inicial posfecundación. En esta etapa, las ocho células formativas o productoras del embrión están rodeadas por 99 células del trofoblasto. El blastocisto se libera de la zona pelúcida por la secreción de proteasas específicas de las glándulas endometriales en su fase secretora (O’Sullivan, 2002). El desprendimiento de la zona pelúcida permite a las citocinas y hormonas producidas por el blastocisto influir de manera directa sobre la receptividad endometrial (Lindhard, 2002). El blastocisto secreta IL-1α e IL-1β, y esas citocinas pueden influir de manera directa en el endometrio. Se ha demostrado que los embriones secretan hCG, que podría influir en la receptividad endometrial (Licht, 2001; Lobo, 2001). Se cree que el endometrio receptivo responde con la producción del factor inhibidor de la leucemia (LIF, leukemia inhibitory factor) y el factor estimulante de colonias 1 (CSF-1, colony-stimulating factor-1). Éstos incrementan la producción de proteasas por el trofoblasto. Lo anterior fragmenta las proteínas de la matriz extracelular endometrial seleccionadas y permite la invasión del trofoblasto. En consecuencia, la “segmentación” del embrión es un paso crítico hacia el embarazo exitoso, ya que permite el vínculo de las células del trofoblasto con las epiteliales del endometrio y el paso de hormonas producidas por el trofoblasto hacia la cavidad uterina. ■ Implantación del blastocisto Seis o siete días después de la fecundación, el embrión se implanta en la pared uterina. Este proceso puede dividirse en tres fases: 1) aposición, adosamiento inicial del blastocisto a la pared uterina; 2) adhesión, aumento del contacto físico entre el blastocisto y el epitelio uterino, y 3) invasión, penetración o invasión del sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto al interior del endometrio, el tercio interno del miometrio y la vasculatura uterina. La implantación exitosa requiere un endometrio receptivo estimulado con estrógeno y progesterona del cuerpo amarillo. Tal receptividad uterina se limita al periodo de los días 20 al 24 del ciclo. La adherencia al epitelio tiene la mediación de receptores de superficie celular en el sitio de implantación, que interactúan con receptores del blastocisto (Carson, 2002; Lessey, 2002; Lindhard, 2002; Paria, 2002). Si el blastocisto llega al endometrio después del día 24 del ciclo, su posibilidad de adherirse disminuye por la síntesis de glucoproteínas adherentes que evitan las interacciones con los receptores (Navot, 1991). En el momento de su interacción con el endometrio, el blastocisto está constituido por 100 a 250 células y se adhiere laxamente al epitelio endometrial por un proceso denominado apo- CAPÍTULO 5 dad esta masa de células se libera a la cavidad peritoneal, el ovocito es captado con rapidez por el infundíbulo de la trompa de Falopio. El transporte del ovocito por esta última estructura hacia el útero se logra por el movimiento direccional de la acción ciliar y su peristaltismo. En condiciones normales, la fecundación ocurre en las trompas de Falopio y debe presentarse unas cuantas horas y no más de un día después de la ovulación. Debido a este estrecho espacio de oportunidad, los espermatozoides deben estar presentes en la trompa de Falopio al momento en que llega el ovocito. Casi todos los embarazos se producen cuando el coito ocurre en los dos días previos o el día mismo de la ovulación. Por tanto, las edades del desarrollo posovulatorio y posfecundación son similares. Los pasos de la fecundación son muy complejos. Los mecanismos moleculares permiten que los espermatozoides pasen entre las células foliculares; a través de la zona pelúcida, que es una capa gruesa de glucoproteína que rodea la membrana celular del ovocito, y al citoplasma del ovocito. La fusión de los dos núcleos y la combinación de los cromosomas maternos y paternos crea el cigoto. Primakoff y Myles (2002) revisaron estos pasos. El inicio del desarrollo humano se describe en días o semanas posfecundación, esto es, posconcepcionales. Por el contrario, en casi todos los capítulos de este libro, el fechado clínico del embarazo se calcula a partir del inicio de la última menstruación. Como se discutió antes, la duración de la fase folicular es más variable respecto de la fase luteínica. Por lo tanto, una semana posfecundación corresponde a casi tres a partir del último periodo menstrual en mujeres con ciclos regulares de 28 días. 89 90 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 sición, que ocurre por lo general en el endometrio de la pared posterosuperior del útero. La unión del trofectodermo del blastocisto a la superficie endometrial por aposición y adherencia parece regulada de manera estrecha por interacciones paracrinas entre estos dos tejidos. La adherencia exitosa del blastocisto al endometrio también implica la modificación de la expresión de las moléculas de adherencia celular (CAM, cellular adhesion molecules). Las integrinas, una de cuatro familias de CAM, son receptores de superficie que median la adherencia de células a las proteínas de la matriz extracelular (Lessey, 2002). Es posible obtener una gran diversidad de uniones celulares con distintas proteínas de la matriz extracelular mediante la regulación diferencial de los receptores para integrina. Las integrinas endometriales tienen regulación hormonal y un conjunto determinado de ellas se expresa en la implantación (Lessey, 1996). De modo específico, las integrinas αVβ3 y α4β1, que se expresan en el epitelio endometrial, se consideran marcadores de la receptividad para la unión del blastocisto. La expresión aberrante de αVβ3 se ha relacionado con la infecundidad (Lessey, 1995). El bloqueo del sitio de reconocimiento de las integrinas para unirse con moléculas de la matriz extracelular, como la fibronectina, impide la unión del blastocisto (Kaneko, 2013). ■ El trofoblasto La formación de la placenta humana comienza con el trofectodermo, que aparece en la etapa de mórula. Da origen a una capa celular trofoblástica que rodea el blastocisto. Desde ese momento hasta el término, el trofoblasto tiene una función crítica en la interfase fetomaterna. El trofoblasto tiene la estructura, función y patrón de desarrollo más variables de todos los componentes de la placenta. Su invasividad favorece la implantación; su participación nutricional para el producto de la concepción se refleja en su nombre; y su función endocrina es esencial para las adaptaciones fisiológicas maternas y el mantenimiento del embarazo. Diferenciación del trofoblasto Para el octavo día posfecundación, después de la implantación inicial, el trofoblasto se ha diferenciado en un sincitio externo Glándula endometrial multinucleado, el sincitiotrofoblasto primitivo, y una capa interna de células mononucleares primitivas o citotrofoblasto (fig. 5-9). Estas últimas son células germinativas para el sincitiotrofoblasto. Cada citotrofoblasto tiene un borde celular bien delimitado, un solo núcleo y la capacidad para la síntesis de DNA y la mitosis (Arnholdt, 1991). El sincitiotrofoblasto carece de estas características. Se denominan así porque no tienen células individuales, presentan un citoplasma amorfo sin bordes celulares, núcleos que son múltiples y diversos en tamaño y forma, y un revestimiento sincitial continuo. Esta configuración favorece el transporte. Después del término de la implantación, el trofoblasto se diferencia aún más por dos vías principales, lo que da origen al trofoblasto de las vellosidades y el extravelloso. Como se muestra en la figura 5-10, ambas vías crean una población de células del trofoblasto que posee funciones distintivas (Loke, 1995). El trofoblasto de las vellosidades origina las vellosidades coriónicas, que transportan en especial oxígeno y nutrimentos entre el feto y la madre. El trofoblasto extravelloso migra hacia el interior de la decidua y el miometrio, y también penetra en la vasculatura materna, por lo que entra en contacto con diversos tipos de células maternas (Pijnenborg, 1994). De forma adicional, los trofoblastos extravellosos se clasifican en trofoblastos intersticiales y trofoblastos intravasculares. Los trofoblastos intersticiales invaden la decidua y al final penetran en el miometrio para formar las células gigantes del lecho placentario. Estas células de los trofoblastos también rodean a las arterias espirales. Los trofoblastos endovasculares penetran la luz de las arterias espirales (Pijnenborg, 1983). Estos dos elementos se describen con más detalle en secciones subsiguientes. ■ Invasión trofoblástica inicial Después de la erosión suave entre las células epiteliales del endometrio superficial, las células invasivas del trofoblasto se introducen de manera más profunda. Para el décimo día, el blastocisto está por completo rodeado por ese tejido. Los mecanismos que llevan a la invasión trofoblástica son similares a los de las metástasis de las células malignas y se describen en la página 93. Arteria espiral Sangre materna Red lacunar Glándula erosionada Red lacunar Cavidad amniótica Sincitiotrofoblasto Amnios Disco embrionario Citotrofoblasto Endodermo extraembrionario Mesodermo extraembrionario A Saco vitelino primitivo B Citotrofoblasto FIGURA 5-9. Representaciones de cortes de blastocistos implantados. A. A los 10 días. B. A los 12 días, después de la fecundación. Esta etapa del desarrollo se caracteriza por la intercomunicación de las lagunas llenas de sangre materna. Obsérvese en (B) que han aparecido grandes cavidades en el mesodermo extraembrionario, que forman el inicio de un celoma extraembrionario. También puede advertirse que han empezado a formarse las células del endodermo extraembrionario en el interior del saco vitelino primitivo. (Adaptada de Moore, 1988.) Implantación y desarrollo placentario 91 Trofoblasto intersticial extravelloso Vellosidad de fijación Trofoblasto intravascular extravelloso Citotrofoblasto Células del trofoblasto extravelloso Endotelio Decidua basal Arteria espiral Miometrio Embarazo inicial Final del primer trimestre Etapa intermedia de la gestación Tercer trimestre FIGURA 5-10. Se encuentran células del trofoblasto extravelloso y se pueden dividir en categorías intravascular e intersticial. Las células del trofoblasto intravascular invaden a las arterias espirales y las transforman durante el embarazo para lograr el flujo sanguíneo de baja resistencia que es característico de la placenta. Las células intersticiales del trofoblasto invaden la decidua y rodean a las arterias espirales. A los nueve días del desarrollo, la pared de blastocisto está dispuesta hacia la luz del útero y está constituida por una sola capa de células aplanadas (fig. 5-9A). La opuesta, más gruesa, se integra con dos zonas, la masa celular interna que forma al embrión y las células del trofoblasto. Tan pronto como 7.5 días después de la fecundación, la masa celular interna o disco embrionario se diferencia en una placa gruesa de ectodermo primitivo y una subyacente de endodermo. Algunas pequeñas células aparecen entre el disco embrionario y el trofoblasto, y cierran un espacio que se convierte en la cavidad amniótica. El mesénquima embrionario aparece en primer lugar como un conjunto de células aisladas dentro de la cavidad del blastocisto. A la cavidad completamente revestida por mesodermo se la conoce como vesícula coriónica, y su membrana, ahora llamada corion, se conforma con células del trofoblasto y mesénquima. De manera eventual, algunas células mesenquimatosas se acumulan para formar el tallo del cuerpo. Éste une el embrión al corion y luego se transforma en el cordón umbilical. Se puede reconocer el pedículo corporal en una etapa inicial del desarrollo, en el polo caudal del disco embrionario (fig. 7-4, pág. 129). Formación de lagunas dentro del sincitiotrofoblasto A medida que el embrión crece, el sincitiotrofoblasto basal invade más decidua basal materna. Alrededor de 12 días después de la concepción, un sistema de conductos intercomunicantes de lagunas trofoblásticas atraviesa la capa de sincitiotrofoblasto del trofoblasto. Tras la invasión de las paredes de los capilares deciduales superficiales, las lagunas se llenan de sangre materna (figs. 5-9B y 5-11). Al mismo tiempo, la reacción decidual se intensifica en el estroma circundante. Esto se caracteriza por un crecimiento de las células del estroma decidual y el almacenamiento de glucógeno. ■ Organización de la placenta Vellosidades coriónicas Con la invasión más profunda de la decidua por el blastocisto, las células del citotrofoblasto extravelloso dan origen a las vellosidades primarias sólidas, constituidas por un núcleo de citotrofoblasto rodeado por sincitiotrofoblasto. Tales vellosidades surgen a partir de yemas de citotrofoblasto que empiezan a protruir en el sincitiotrofoblasto primitivo antes de los 12 días posfecundación. Conforme las lagunas se conjuntan, se forma un complejo laberinto que divide estas columnas citotrofoblásticas sólidas. Los conductos laberínticos revestidos por el trofoblasto crean el espacio intervelloso, y las columnas celulares sólidas forman los tallos vellosos primarios. De manera inicial, las vellosidades se localizan sobre toda la superficie del blastocisto. Las vellosidades se localizan al principio sobre toda la superficie del blastocisto y después desaparecen, excepto en la porción más profundamente implantada, sitio destinado para formar la placenta. A partir de aproximadamente el 12o día después de la fecundación, los cordones mesenquimatosos derivados del meso- Embrión Decidua FIGURA 5-11. Implantación inicial de un embrión. (Utilizada con autorización del Dr. Kurt Benirschke.) CAPÍTULO 5 Sincitiotrofoblasto 92 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 dermo extraembrionario invaden las columnas sólidas del trofoblasto. Éstos forman las vellosidades secundarias. Una vez que la angiogénesis comienza en los centros mesenquimatosos, se forman las vellosidades terciarias. Aunque los senos venosos maternos se abren desde el inicio de la implantación, la sangre arterial materna no entra al espacio intervelloso hasta cerca del día 15. Sin embargo, alrededor del día 17 los vasos sanguíneos embrionarios son funcionales y se establece la circulación placentaria. La circulación fetoplacentaria se completa cuando los vasos sanguíneos del embrión se conectan con los vasos coriónicos. En algunas vellosidades fracasa la angiogénesis por falta de circulación. Esto puede verse en condiciones normales, pero en la mola hidatiforme ocurre de manera más notoria (fig. 20-1, pág. 397). Las vellosidades están recubiertas por la capa externa de sincitiotrofoblasto y la interna de citotrofoblasto, integrado por las también llamadas células de Langhans. La proliferación del citotrofoblasto en las puntas de las vellosidades produce las columnas de células trofoblásticas que forman las vellosidades de fijación, que no invaden el mesénquima fetal, y se fijan a la decidua en la placa basal. Por lo tanto, la base del espacio intervelloso se encuentra frente al lado materno; ésta consta de células de citotrofoblasto de las columnas celulares, la capa de recubrimiento de sincitiotrofoblasto y la decidua materna de la placa basal. La base de la placa coriónica forma el techo del espacio intervelloso y se integra con dos capas de células del trofoblasto por fuera y de mesodermo fibroso por dentro. La placa coriónica “definitiva” se forma en ocho a 10 semanas, a medida que se funden la cavidad amniótica y el mesénquima de la placa coriónica primaria. Esta formación se logra por la expansión del saco amniótico que también circunda al pedículo de fijación y la alantoides y se une a dichas estructuras para crear el cordón umbilical (Kaufmann, 1992). * * Espacio intervelloso FIGURA 5-12. Micrografía electrónica de una vellosidad placentaria humana a término. Se observa un capilar velloso lleno de eritrocitos (asteriscos) en estrecha proximidad con el borde de la microvellosidad. (De Boyd, 1970, con autorización.) Ultraestructura de las vellosidades La interpretación de la fina estructura de la placenta proviene de los estudios de microscopia electrónica de Wislocki y Dempsey (1955). Hay microvellosidades notorias en la superficie sincitial que corresponden al llamado borde en cepillo, descrito mediante microscopia óptica. Las vacuolas pinocitóticas y las vesículas relacionadas tienen vínculo con las funciones placentarias de absorción y secreción. Las microvellosidades actúan para aumentar la superficie en contacto directo con la sangre materna. Este contacto entre las superficies del trofoblasto y la sangre materna es la característica definitoria de la placenta hemocorial. La placenta hemocorial humana se puede subdividir en hemodicorial y hemomonocorial (Enders, 1965). El tipo dicorial es más notorio durante el primer trimestre de la gestación. Consta de la capa interna de células del citotrofoblasto con su lámina basal relacionada, recubierta por una capa de células del sincitiotrofoblasto. Más adelante en la gestación, la capa interna de células del citotrofoblasto ya no es continua y para el término presenta sólo células dispersas (fig. 5-12). Éstas crean una barrera hemomonocorial más estrecha que ayuda a transportar nutrimentos y oxígeno al feto. DESARROLLO DE LA PLACENTA Y EL CORION ■ Desarrollo del corion y la decidua Durante el inicio del embarazo, las vellosidades se distribuyen sobre toda la periferia de la membrana coriónica. Un blastocisto desalojado del endometrio en esta etapa del desarrollo tiene aspecto lanoso (fig. 5-13). Conforme el blastocisto con sus célu- FIGURA 5-13. Fotografía de un saco coriónico abierto. Se observan un embrión inicial y el saco vitelino. Nótese la prominente fronda de vellosidades coriónicas. (De Boyd, 1970, con autorización.) Implantación y desarrollo placentario Regulación materna de la invasión trofoblástica y el crecimiento vascular Durante la primera mitad del embarazo, los linfocitos citolíticos naturales deciduales (dNK, decidual natural killer cells) se acumulan en la decidua y están en contacto directo con los trofoblastos. Como se describe en la página 88, estas células carecen de funciones citotóxicas y son capaces de disminuir las células inflamatorias T(H)17. Ésta y otras propiedades únicas distinguen a los linfocitos dNK de los linfocitos NK circulantes y de los linfocitos NK que se encuentran en el endometrio antes del embarazo (Fu, 2013; Winger, 2013). Estudios recientes sugieren que los macrófagos de la decidua tienen una función reguladora, ya que inhiben la destrucción de los linfocitos NK durante el embarazo (Co, 2013). Esto es importante porque impide que reconozcan a las células fetales como “extrañas” y las destruyan. Hanna et al. (2006) aclararon la capacidad de los linfocitos dNK para favorecer la invasión del trofoblasto a la decidua y promover el crecimiento vascular. Los linfocitos dNK expresan tanto la IL-8 como la proteína 10 inducible por interferón, que se unen a receptores en las células del trofoblasto invasoras para promover su internamiento en la decidua en dirección de las arterias espirales. Las células NK deciduales también producen factores proangiogénicos, incluidos el VEGF y el factor de crecimiento placentario, que promueven el crecimiento vascular en la decidua. Además, las células del trofoblasto secretan quimiocinas específicas que atraen a los linfocitos dNK hacia la interfase fetomaterna. Por consiguiente, ambos tipos de células se atraen de modo simultáneo entre sí. Invasión del endometrio por el trofoblasto Los trofoblastos extravellosos de la placenta en el primer trimestre son altamente invasores. Éstos forman columnas de células que se extienden desde el endometrio hasta el tercio interno del miometrio. Hay que recordar que el desarrollo de la placenta hemocorial requiere la invasión del endometrio y las arterias espirales. Este proceso ocurre en condiciones de hipoxia y los factores reguladores que se inducen en estas circunstancias contribuyen en parte a la activación del trofoblasto invasivo (Soares, 2012). Los trofoblastos invasivos secretan numerosas enzimas proteolíticas que digieren la matriz extracelular y activan las proteinasas ya presentes en el endometrio. Las células del trofoblasto producen un activador del plasminógeno de tipo urocinasa, que convierte el plasminógeno en la proteasa de serina de amplia acción, plasmina, que a su vez degrada a las proteínas de la matriz y activa a las metaloproteinasas de la matriz (MMP), que constituyen una familia de enzimas estructuralmente similares. Un miembro de la familia MMP, la metaloproteinasa-9 de la matriz (MMP-9), parece esencial para la invasión trofoblástica humana. El momento y la magnitud de la invasión trofoblástica están regulados por la interrelación balanceada entre factores que favorecen e impiden la invasión. La capacidad relativa de invadir el tejido materno en etapas iniciales del embarazo, en comparación con la limitada de las fases avanzadas de la gestación, se controla por factores endometriales y trofoblásticos autocrinos y paracrinos. Las células del trofoblasto secretan el factor II de crecimiento similar a la insulina, que actúa de una forma autocrina y promueve la invasión del endometrio, en tanto que las células deciduales secretan la proteína de tipo 4 de unión al factor de crecimiento similar a insulina, que bloquea esa asa autocrina. Por lo tanto, el grado de invasión trofoblástica se controla por la regulación de la degradación de la matriz, así como por factores que causan la migración del trofoblasto. Las concentraciones bajas de estradiol en el primer trimestre son cruciales para la invasión del trofoblasto y la remodelación de las arterias espirales. Estudios recientes en primates no humanos sugieren que el aumento en la concentración de estradiol en el segundo trimestre suprime y limita la remodelación vascular al reducir la expresión trofoblástica del VEGF y receptores específicos para integrina (Bonagura, 2012). Conforme el trofoblasto extravelloso se diferencia, aumenta su expresión de receptores para integrina que reconocen las proteínas de la matriz extracelular colágena IV, laminina y fibronectina. La unión de estas proteínas de la matriz extracelular con receptores específicos para la integrina inicia señales que favorecen la migración y diferenciación del trofoblasto. Conforme el embarazo avanza, la concentración creciente de estradiol reprime y controla la magnitud de transformación vascular uterina mediante el decremento en la expresión de receptores para VEGF e integrina. ■ Invasión de las arterias espirales Una de las características más notorias del desarrollo placentario humano es la amplia modificación de la vasculatura materna por las células del trofoblasto, que por definición son de origen fetal. Estos sucesos ocurren en la primera mitad del embarazo y se consideran con detalle debido a su importancia para el riego sanguíneo uteroplacentario. También son parte integral de algunos trastornos como la preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro. Las modificaciones de las arterias espirales son efecto de la acción de dos poblaciones de células del trofoblasto extravelloso, el trofoblasto intersticial, que rodea a las arterias, y el trofoblasto intravascular, que penetra a la luz de las arterias espirales (fig. 5-10). Aunque se han publicado ya estudios sobre la participación del trofoblasto intravascular, en fecha más reciente se ha investigado la función del trofoblasto intersticial (Benirschke, 2000; Pijnenborg, 1983). Hoy se sabe que estas células intersticiales constituyen un porcentaje considerable del lecho placentario, con penetración de la decidua y el miometrio adyacente. Se agregan alrededor de las arterias espirales y sus funciones pueden incluir la preparación de los vasos para la invasión por el trofoblasto intravascular. CAPÍTULO 5 las del trofoblasto circundantes crece y se expande hacia la decidua, un polo se proyecta en dirección de la cavidad endometrial. El polo opuesto forma la placenta a partir de las células del trofoblasto de las vellosidades y las células de fijación del citotrofoblasto. Las vellosidades coriónicas en contacto con la decidua basal proliferan para formar el corion frondoso, o corion de hojas, que es el componente fetal de la placenta. A medida que continúa el crecimiento de los tejidos embrionarios y extraembrionarios, el riego sanguíneo del corion que se encuentra frente a la cavidad endometrial se restringe. Por ello, las vellosidades en contacto con la decidua capsular dejan de crecer y se degeneran. Esta porción del corion se convierte en la membrana fetal avascular que se adhiere a la decidua parietal, esto es, el corion leve o liso. Este corion liso está compuesto por citotrofoblastos y el mesénquima mesodérmico fetal que sobrevive en una atmósfera con relativamente poco oxígeno. Hasta cerca del final del tercer mes de la gestación, el corion liso está separado del amnios por la cavidad exocelómica. Después entran en contacto estrecho para formar el amniocorion avascular. En general, el corion liso es más translúcido que el amnios y rara vez con un grosor mayor de 1 mm. Estas dos estructuras son sitios importantes de transferencia molecular y actividad metabólica. Además, constituyen una rama paracrina importante del sistema de comunicación fetomaterna. 93 94 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 Hamilton y Boyd (1966) informan que Friedlander describió por primera vez en 1870 los cambios estructurales de las arterias espirales. Los trofoblastos endovasculares entran primero a la luz de las arterias espirales y al principio forman tapones celulares. Luego destruyen el endotelio vascular mediante un mecanismo de apoptosis, e invaden y modifican la media vascular. De esta manera, el músculo liso y el tejido conjuntivo de la media vascular se sustituyen por material fibrinoide. Más tarde, las arterias espirales regeneran el endotelio. La invasión del trofoblasto intravascular puede extenderse varios centímetros a lo largo de la luz del vaso y debe migrar en contra del flujo arterial. Estos cambios vasculares no se observan en la decidua parietal, esto es, en sitios deciduales removidos de las células del citotrofoblasto invasor. Hay que señalar que la invasión por células del trofoblasto afecta sólo a las arterias espirales de la decidua y no a las venas deciduales. En su resumen sobre la vasculatura uteroplacentaria, Ramsey y Donner (1980) describieron que el desarrollo vascular placentario procede en dos oleadas o etapas. La primera ocurre antes de las 12 semanas posfecundación y consta de invasión y modificación de las arterias espirales hasta el borde entre las deciduas y el miometrio. La segunda onda se presenta entre las 12 y 16 semanas e implica alguna invasión de los segmentos intramiometriales de las arterias espirales. La remodelación convierte a A las arterias espirales musculares de luz estrecha en vasos uteroplacentarios dilatados de baja resistencia. Kaufmann (2003) y Red-Horse (2006), revisaron los mecanismos moleculares de estos cruciales sucesos y su importancia para la patogenia de la preeclampsia y la restricción del crecimiento fetal. Riego sanguíneo materno Aproximadamente un mes después de la concepción, la sangre materna ingresa al espacio intervelloso en chorros, a manera de fuente, desde las arterias espirales. La sangre es impulsada hacia afuera de los vasos maternos y se dispersa sobre el sincitiotrofoblasto al que irriga directamente. La superficie apical del sincitiotrofoblasto consta de una estructura compleja de microvellosidades la cual sufre descamación continua y reconstitución durante el embarazo. ■ Ramificación de las vellosidades Si bien ciertas vellosidades del corion frondoso se extienden desde la placa coriónica hasta la decidua para funcionar como vellosidades de fijación, en su mayor parte se ramifican y terminan libremente en el espacio intervelloso. Conforme avanza la gestación, la vellosidad inicial, corta y gruesa, se ramifica para formar subdivisiones cada vez más finas y números mayores de vellosidades cada vez más pequeñas (fig. 5-14). Cada una de las C Sincitiotrofoblasto Sincitiotrofoblasto Citotrofoblasto Vellosidad a término B Espacio intervelloso D FIGURA 5-14. Micrografías electrónicas (A, C) y microfotografías (B, D) de placentas humanas al inicio y tardías. A y B. Se observa la ramificación limitada de las vellosidades en esta placenta inicial. C y D. Con la maduración de la placenta se identifican ramificaciones vellosas crecientes y los capilares vellosos yacen más cerca de la superficie de las vellosidades. (Microfotografías proporcionadas por el Dr. Kurt Bernischke. Micrografías electrónicas tomadas con autorización a partir de King, 1975.) Implantación y desarrollo placentario ■ Crecimiento y maduración placentarios Crecimiento placentario En el primer trimestre, el crecimiento placentario es más rápido que el fetal, pero casi a las 17 semanas posmenstruales los pesos de placenta y feto son casi equivalentes. Para el término, el peso placentario es casi la sexta parte del correspondiente fetal. La placenta madura y sus formas variantes se describen con detalle en el capítulo 6 (pág. 116). En resumen, vista desde la superficie maternal, el número de zonas convexas un poco elevadas, llamadas lóbulos, varía de 10 a 38 (fig. 5-15). Los lóbulos están separados de manera incompleta por hendiduras de profundidad variable situadas sobre los tabiques placentarios, que se originan del plegamiento de la placa basal. El número total de lóbulos placentarios se mantiene constante durante toda la gestación; cada uno continúa en crecimiento, aunque menos activo en las últimas semanas (Crawford, 1959). Aunque los lóbulos visibles de modo macroscópico suelen denominarse cotiledones, esto no es preciso. Empleados de forma correcta, los nombres de lóbulos o cotiledones corresponden a las unidades funcionales provistas por cada vellosidad primaria. Maduración placentaria A medida que las vellosidades se ramifican y sus extremos terminales se tornan más numerosos y pequeños, el volumen y la notoriedad de las células del citotrofoblasto decrecen. Conforme el sincitiotrofoblasto se adelgaza, los vasos fetales se hacen más visibles y discurren más cerca de la superficie. El estroma de las vellosidades también muestra cambios a lo largo de la gestación. Durante el inicio del embarazo, las células del tejido conjuntivo en proceso de ramificación están separadas por una rica matriz FIGURA 5-15. Fotografía de la superficie materna de la placenta. Los lóbulos placentarios se forman por hendiduras en la superficie originadas en los tabiques placentarios. (Contribución fotográfica de la Dra. Judith J. Head.) intercelular laxa. Más tarde, el estroma se torna más denso y las células más fusiformes y estrechamente empaquetadas. Otro cambio observado en el estroma es la infiltración de células de Hofbauer, que son macrófagos fetales, casi redondos, con núcleos vesiculares, a menudo excéntricos, y citoplasma muy granuloso o vacuolado. De acuerdo con sus propiedades histoquímicas, las células de Hofbauer se distinguen por lípidos intracitoplásmicos y marcadores fenotípicos específicos de macrófagos. Aumentan en número y en grado de maduración durante todo el embarazo, y parece que son mediadores importantes de la protección en la interfase fetomaterna (Johnson, 2012). Estos macrófagos son fagocíticos, tienen un fenotipo inmunosupresor, pueden sintetizar varias citocinas y tienen capacidad reguladora paracrina sobre las funciones del trofoblasto (Cervar, 1999; Vince, 1996). Algunos de los cambios histopatológicos que acompañan al crecimiento y la maduración placentarios posibilitan un transporte e intercambio más eficaces para satisfacer las crecientes necesidades metabólicas fetales. Entre dichos cambios figuran la reducción del grosor del sincitiotrofoblasto, un decremento notorio del citotrofoblasto, la disminución del estroma y el mayor número de capilares, con su aproximación a la superficie sincitial. Para la semana 16, la aparente continuidad del citotrofoblasto se pierde. Al término, la cobertura de las vellosidades puede disminuir focalmente hasta una delgada capa de sincitiotrofoblasto y tejido conjuntivo mínimo, en la que los capilares fetales de pared delgada protruyen en el trofoblasto y predominan en las vellosidades (fig. 5-14D). Se advierten cambios en la estructura placentaria que pueden atenuar la eficacia del intercambio placentario si son muy pronunciados. Como se describe en el capítulo 6 (pág. 119), dichos cambios incluyen engrosamiento de la lámina basal del trofoblasto o capilares, obliteración de ciertos vasos fetales, aumento del estroma velloso y depósito de fibrina en la superficie vellosa. ■ Circulación sanguínea fetal y materna en la placenta madura Debido a que la placenta representa, desde el punto de vista funcional, una aproximación cercana del lecho capilar fetal a la sangre materna, su anatomía macroscópica comprende sobre todo relaciones vasculares. La superficie fetal está recubierta por el amnios transparente, debajo del cual discurren los vasos coriónicos. Un corte a través de la placenta incluye al amnios, el corion, las vellosidades coriónicas y el espacio intervelloso, la placa decidual (basal) y el miometrio (figs. 5-16 y 5-17). Circulación fetal La sangre fetal de tipo venoso y desoxigenada fluye a la placenta a través de dos arterias umbilicales. Cuando el cordón se une con la placenta, estos vasos umbilicales se ramifican varias veces debajo del amnios y de nuevo dentro de las vellosidades, para formar al final redes capilares en las ramas vellosas terminales. La sangre con una concentración significativamente mayor de oxígeno retorna de la placenta a través de una sola vena umbilical al feto. Las ramas de los vasos umbilicales que discurren sobre la superficie fetal de la placenta en la placa coriónica se conocen como vasos coriónicos o de la superficie placentaria. Estos vasos responden a sustancias vasoactivas pero, anatómica, morfológica, histológica y funcionalmente, son singulares. Las arterias coriónicas siempre cruzan sobre las venas coriónicas. Los vasos se reconocen con mayor facilidad por esa interesante relación, aunque son difíciles de diferenciar por criterios histopatológi- CAPÍTULO 5 vellosidades tronculares o principales y sus divisiones (ramas) constituyen un lóbulo placentario o cotiledón. Cada lóbulo recibe irrigación de una arteria troncular única, rama de la arteria coriónica. En cada lóbulo hay una sola vena, por lo que los lóbulos integran las unidades funcionales de la estructura placentaria. 95 96 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal Miometrio Amnios Decidua vera Corion SECCIÓN 3 Corion Amnios Trofoblasto Decidua capsular Decidua vera Corion Amnios Decidua vera Decidua basal Placenta Miometrio A B FIGURA 5-16. Útero de una embarazada que muestra una placenta normal in situ. A. Microfotografía de un corte histopatológico a través del amnios, el corion y la decidua vera, como se muestra en (B) (marca verde). (Contribución fotográfica del Dr. Kurt Benirschke.) cos. En 65% de las placentas, las arterias coriónicas forman una fina red que irriga los cotiledones, un patrón del tipo de ramificación dispersa. En el restante 35% se irradia al borde de la placenta sin disminuir su calibre. Ambos tipos son arterias terminales que riegan un cotiledón, ya que cada rama retorna y perfora la placa coriónica en dirección descendente. Amnios Corion SNC Vellosidades Decidua basal Miometrio FIGURA 5-17. Microfotografía de un blastocisto recién implantado. Se observan células del trofoblasto que invaden la decidua basal. (Utilizada con autorización del Dr. Kurt Benirschke.) Las arterias troncales son ramas perforantes de las arterias superficiales que avanzan a través de la placa coriónica. Cada arteria troncal irriga un cotiledón. La cantidad de músculo liso en la pared vascular disminuye y el calibre vascular aumenta conforme penetran la placa coriónica. La pérdida en el músculo continúa a medida que las arterias y venas troncales se ramifican. Antes de la semana 10 no hay un patrón de flujo diastólico terminal dentro de la arteria umbilical al término del ciclo cardiaco fetal (Cole, 1991; Fisk, 1988; Loquet, 1988). Después de ese punto aparece el flujo diastólico terminal y se mantiene durante toda la gestación normal (Maulik, 1997). En términos clínicos, estos flujos se estudian mediante ecografía Doppler para valorar el bienestar fetal (cap. 10, pág. 219). Circulación materna Debido a que es indispensable una circulación maternoplacentaria eficaz, muchos investigadores han tratado de definir los factores que regulan el riego sanguíneo hacia y desde el espacio intervelloso. Un mecanismo adecuado podría explicar cómo la sangre puede: 1) dejar la circulación materna; 2) fluir a un espacio amorfo revestido por sincitiotrofoblasto, más que endotelio capilar, y 3) retornar a través de las venas maternas sin producir derivaciones similares a las arteriovenosas, que podrían evitar que la sangre materna se mantuviera en contacto con las vellosidades el tiempo suficiente para permitir un intercambio adecuado. Los estudios iniciales de Ramsey y Davis (1963) y Ramsey y Harris (1966) ayudan a proveer una explicación fisiológica de la circulación placentaria. Estos investigadores demostraron mediante cuidadosas inyecciones a baja presión de material de contraste radiactivo, que las entradas arteriales y las salidas venosas están distribuidas de modo aleatorio sobre toda la base de la placenta. 98 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 2000). Más adelante, Hanna et al (2006) describieron un modelo “inocuo” de invasión del trofoblasto y remodelación vascular materna. En este esquema, los linfocitos citolíticos naturales de la decidua trabajan junto con las células del estroma, median la angiogénesis a través de la producción de factores proangiogénicos, como VEGF, y controlan la quimioatracción del trofoblasto hacia las arterias espirales por la producción de IL-8 y la proteína 10 inducible por el interferón. Inmunogenicidad de las células del trofoblasto Hace más de 50 años, sir Peter Medawar (1953) sugirió que la supervivencia del semialoinjerto fetal podría explicarse por la neutralidad inmunitaria. Desde el punto de vista inmunológico, la placenta se consideraba inerte y, por lo tanto, incapaz de activar una reacción inmunitaria materna. Más adelante, la investigación se centró en la expresión definitoria de los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex) de las células del trofoblasto. Los antígenos leucocíticos humanos (HLA, human leukocyte antigens) son el análogo humano del MHC. En realidad, los antígenos de las clases I y II del MHC no se encuentran en las células del trofoblasto de las vellosidades, que al parecer son inertes en términos inmunológicos en todas las etapas de la gestación (Weetman, 1999). No obstante, las células extravellosas invasoras del citotrofoblasto sí expresan moléculas de clase I del MHC, que han sido objeto de considerables estudios. Expresión de HLA clase I en las células del trofoblasto. Los genes de los HLA son producto de múltiples loci genéticos del MHC localizados en el brazo corto del cromosoma 6 (Hunt, 1992). Hay 17 genes de HLA clase I, entre ellos tres típicos, HLA-A, -B y -C, que codifican a los principales antígenos de trasplante de clase I (clase Ia). Otros tres genes de clase I, designados como HLA-E, -F y -G, codifican a los antígenos HLA clase Ib. Moffett-King (2002) propuso que la implantación normal dependía de la invasión controlada del endometrio y la decidua y las arterias espirales maternos por las células del trofoblasto. Tal invasión debe ser tan intensa que pueda proveer un crecimiento y desarrollo fetales normales, aunque debe haber un mecanismo de regulación de su intensidad. Esta investigadora sugirió que los linfocitos citolíticos naturales deciduales uterinos (uNK, uterine decidual natural killer cells), combinados con la expresión única de tres genes de HLA clase I específicos en las células del citotrofoblasto extravelloso, actuaban de forma conjunta para posibilitar la invasión por el trofoblasto y después limitarla. Los antígenos de clase I en las células del citotrofoblasto extravelloso se explican por la expresión de las moléculas típicas de HLA-C y las no típicas de HLA-E y HLA-G de clase Ib. El antígeno HLA-G se expresa sólo en los humanos, y la expresión se limita a los citotrofoblastos extravellosos contiguos a los tejidos maternos, esto es, células deciduales y uNK. De hecho, la expresión del antígeno HLA-G se identifica sólo en los citotrofoblastos extravellosos en la decidua basal y en el corion liso (McMaster, 1995). Durante el embarazo se eleva la cantidad de una isoforma mayor soluble, la HLA-G2 (Hunt, 2000a,b). Los embriones usados para fecundación in vitro no se implantan si no expresan esta isoforma soluble de HLA-G (Fuzzi, 2002). Por tanto, es probable que la HLA-G permita la discrepancia antigénica fetomaterna (LeBouteiller, 1999). Se propuso que HLA-G participa en la protección de los trofoblastos extravellosos contra el rechazo inmunitario mediante la modulación de las funciones uNK (Apps, 2011; Rajagopalan, 2012). Por último, Goldman-Wohl et al. (2000) aportaron evidencia de la expresión anormal de HLA-G en los trofoblastos vellosos de mujeres con preeclampsia. Linfocitos citolíticos naturales uterinos (uNK) Se cree que estos linfocitos distintivos se originan en la médula ósea y pertenecen al linaje de las células citolíticas naturales. Son, con mucho, la población predominante de leucocitos presente en el endometrio de fase luteínica media en el momento esperado de la implantación (Johnson, 1999). Estos linfocitos uNK tienen un fenotipo distintivo caracterizado por la presencia de una gran cantidad de moléculas CD56 o de adhesión celular neural en su superficie (Manaster, 2008; Moffett-King, 2002). Su infiltración aumenta por efecto de la progesterona y la producción de IL-15 por las células del estroma y prolactina por la decidua (Dunn, 2002; Gubbay, 2002). Cerca del final de la fase luteínica en ciclos ovulatorios sin fecundación, los núcleos de los linfocitos uNK empiezan a desintegrarse. Sin embargo, si ocurre la implantación, persisten en grandes números en la decidua durante las fases iniciales del embarazo. No obstante, para el término de la gestación hay relativamente pocos linfocitos uNK en la decidua. En la decidua del primer trimestre se reconocen muchos linfocitos uNK en estrecha proximidad con el trofoblasto extravelloso, donde sirven al parecer para regular la invasión por el trofoblasto. Estos linfocitos uNK secretan grandes cantidades del factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF, granulocytemacrophage-colony-stimulating factor), lo que sugiere que se encuentran en un estado activado. Jokhi et al. (1999) conjeturaron que el GM-CSF puede actuar en particular para detener la apoptosis del trofoblasto y no para promover su replicación. La expresión de factores angiogénicos por los linfocitos uNK también indica una participación en la remodelación vascular decidual (Li, 2001). En este caso son los linfocitos uNK, no tanto los linfocitos T, los que se encargan en especial de la inmunovigilancia decidual. EL AMNIOS Al término de la gestación, el amnios es la más interna membrana avascular fetal, dura y tenaz pero flexible, próxima al líquido amniótico, y ocupa un lugar de enorme relevancia en el embarazo humano. El amnios provee casi toda la fuerza tensil de las membranas fetales. Por lo tanto, la resistencia a la rotura es vital para el resultado exitoso del embarazo. En realidad, la rotura de membranas antes del término de la gestación es una causa importante de parto de pretérmino (cap. 42, pág. 839). Bourne (1962) describió cinco capas separadas del amnios. La superficie más interna, que irriga el líquido amniótico, es una sola capa de epitelio cúbico (fig. 5-19). Este epitelio está unido firmemente a una membrana basal distintiva que está conectada con la capa acelular compacta constituida sobre todo por colágena intersticial. En el lado externo de la capa compacta hay una hilera de células mesenquimatosas similares a fibroblastos, que están dispersas de forma amplia al término de la gestación. También se observan unos cuantos macrófagos fetales en el amnios. La capa más externa del amnios es la zona esponjosa, relativamente acelular, que es contigua con la segunda membrana fetal, el corion liso. El amnios humano carece de células de músculo liso, nervios, linfáticos y, de manera importante, vasos sanguíneos. Implantación y desarrollo placentario AE AM S D FIGURA 5-19. Microfotografía de las membranas fetales. De izquierda a derecha: AE, epitelio amniótico; AM, mesénquima del amnios; S, zona esponjosa; CM, mesénquima del corion; TR, trofoblasto; D, decidua. (Contribución fotográfica de la Dra. Judith R. Head.) ■ Desarrollo del amnios En las etapas iniciales de la implantación se desarrolla un espacio entre la masa celular embrionaria y las células del trofoblasto adyacentes (fig. 5-9). Las pequeñas células que revisten esta superficie interna del trofoblasto se conocen como células amniógenas, precursoras del epitelio amniótico. El amnios es identificable por primera vez cerca del séptimo a octavo días del desarrollo embrionario. De manera inicial es una vesícula diminuta, que después se convierte en un pequeño saco que recubre la superficie del embrión. Conforme el amnios crece, rodea de modo gradual al embrión en crecimiento, que presenta prolapso hacia el interior de la cavidad (Benirschke, 2012). Al final, la distensión del saco amniótico propicia un contacto con la cara interna del corion liso. La aposición del corion liso y el amnios cerca del final del primer trimestre causa más adelante la obliteración del celoma extraembrionario. El amnios y el corion liso, si bien ligeramente adherentes, nunca están conectados de manera estrecha y se pueden separar con facilidad. El amnios placentario cubre la superficie de la placenta, por lo que está en contacto con la superficie adventicia de los vasos coriónicos. El amnios umbilical cubre el cordón umbilical. En las placentas diamnióticas monocoriónicas no existe tejido intercalado entre los amnios fusionados. En la porción unida de las membranas de las placentas gemelares diamnióticas dicoriónicas, los amnios fusionados están separados por el corion liso fusionado. Histogénesis de las células del amnios Las células epiteliales del amnios se derivan del ectodermo del disco embrionario. No surgen por deslaminación del trofoblasto. Ésta es una consideración importante desde las perspectivas embriológica y funcional. Por ejemplo, la expresión del gen del HLA clase I en el amnios es más parecida a la observada en células del embrión que en las del trofoblasto. En contraste, es probable que la capa celular mesenquimatosa semejante a fibroblastos descrita antes provenga del mesodermo embrionario. En etapas iniciales de la embriogénesis humana, las células del mesénquima amniótico se encuentran inmediatamente adyacentes a la superficie basal del epitelio. En ese momento, la superficie del amnios es una estructura en capa de dos células con números casi equivalentes de células epiteliales y mesenquimatosa. De forma simultánea con el crecimiento y desarrollo, se depositan colágenas intersticiales entre las dos capas de células. Esto marca la formación de la capa compacta del amnios, que también representa una separación de las dos cubiertas de células amnióticas. Conforme el saco amniótico se expande para recubrir la placenta y luego el corion frondoso entre las 10 y 14 semanas, la compactación de las células mesenquimatosas disminuye en forma progresiva y éstas se dispersan más. Al inicio del embarazo, el epitelio amniótico se replica a una velocidad notoriamente más rápida que las células mesenquimatosas. Al término, estas células forman un epitelio continuo sin interrupciones en la superficie amniótica fetal. Por el contrario, las células mesenquimatosas están ampliamente dispersadas y conectadas por una fina retícula de matriz extracelular con aspecto de fibrillas delgadas largas. Células del epitelio amniótico. La superficie apical del epitelio amniótico está repleta de microvellosidades muy desarrolladas, que son consistentes con un sitio importante de transferencia entre el líquido amniótico y el amnios. Este epitelio tiene actividad metabólica y sus células sintetizan el inhibidor hístico de la MMP-1, prostaglandina E2 (PGE2, prostaglandin E2) y fibronectina fetal (fFN, fetal fibronectin) (Rowe, 1997). En los embarazos de término, la expresión amniótica de la endoperóxido H sintetasa de prostaglandinas se correlaciona con los niveles elevados de la fFN (Mijovic, 2000). Aunque los epitelios producen fFN, estudios recientes sugieren que la fibronectina funciona en las células mesenquimatosas subyacentes. Ahí, la fFN induce la síntesis de MMP que rompe las colágenas que proporcionan la fuerza y aumenta la síntesis de prostaglandinas para iniciar las contracciones uterinas y la maduración cervicouterina (Mogami, 2013). Esta vía se intensifica con la rotura prematura de membranas causada por una infección. Las células epiteliales pueden responder a señales derivadas del feto o la madre y se encargan de diversos reguladores endocrinos o paracrinos. Los ejemplos incluyen oxitocina y vasopresina, que aumentan la producción de PGE2 in vitro (Moore, 1988). Pueden también producir citocinas, como la IL-8, durante el inicio del trabajo de parto (Elliot, 2001). El epitelio amniótico también sintetiza péptidos vasoactivos, incluidos la endotelina y la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (Economos, 1992; Germain, 1992). El tejido libera péptido natriurético cerebral (BNP, brain natriuretic peptide) y hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing hormone) que son péptidos relajantes del músculo liso (Riley, 1991; Warren, 1995). La síntesis de BNP está sometida a regulación positiva del estiramiento mecánico de las membranas fetales y tiene una participación supuesta en la quiescencia uterina. El factor de crecimiento epidérmico, un regulador negativo del BNP, se incrementa en las membranas al término y disminuye la quiescencia uterina regulada por BNP (Carvajal, 2013). Parece razonable que los péptidos vasoactivos producidos en el amnios ganen acceso a la superficie adventicia de los vasos coriónicos. En consecuencia, el amnios puede participar en la regulación del tono vascular y el riego sanguíneo coriónicos. Los péptidos vasoactivos derivados del amnios actúan en otros tejidos para diversos procesos fisiológicos. Después de su secreción, estos agentes bioactivos ingresan al líquido amniótico y, por lo tanto, están disponibles para la deglución e inhalación por el feto. Células mesenquimatosas del amnios. Las células mesenqui- matosas de la capa de fibroblastos amniótica se encargan de otras funciones importantes. La síntesis de colágenas intersticiales, que constituyen la capa compacta del amnios, principal fuente de su CAPÍTULO 5 TR CM 99 100 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 fuerza tensil, ocurre en las células mesenquimatosas (Casey, 1996). Dichas células también sintetizan citocinas, entre ellas IL-6, IL-8 y la proteína 1 quimiotáctica de los monocitos. La síntesis de citocinas aumenta en respuesta a las toxinas bacteriales e IL-1. Esta capacidad funcional de las células mesenquimatosas del amnios es una consideración importante en el estudio del líquido amniótico y la acumulación de mediadores inflamatorios relacionada con el trabajo de parto (García-Velasco, 1999). Por último, las células mesenquimatosas pueden ser una mayor fuente de PGE2 que las células epiteliales, sobre todo en caso de rotura prematura de membranas (Mogami, 2013; Whittle, 2000). ■ Líquido amniótico Hasta cerca de las 34 semanas de gestación, el líquido normalmente claro que se colecta en la cavidad amniótica aumenta con la edad gestacional. Después de ese momento, el volumen disminuye. Al término de la gestación, el volumen promedio es de casi 1 000 ml, aunque puede variar ampliamente en condiciones anormales. En el capítulo 11 (pág. 231) se revisan de manera adicional el origen, la composición, la circulación y la función del líquido amniótico. EL CORDÓN UMBILICAL ■ Fuerza tensil del amnios Durante las pruebas de fuerza tensil, la decidua y después el corion liso cedieron mucho antes de la rotura del amnios. En realidad, las membranas son bastante elásticas y pueden expandirse hasta el doble de su tamaño normal durante el embarazo (Benirschke, 2012). La fuerza tensil del amnios reside casi de manera exclusiva en la capa compacta, que está constituida por colágenas I y III intersticiales con enlaces cruzados y cantidades menores de colágenas V y VI. Las colágenas representan las principales macromoléculas de casi todos los tejidos conjuntivos y son las proteínas más abundantes del cuerpo. El tipo I es la principal colágena intersticial en los tejidos caracterizados por gran fuerza tensil, como el hueso y el tendón. En otros tejidos, la colágena III contribuye al parecer a la integridad hística y sirve para acentuar la extensibilidad de los tejidos y su fuerza tensil. Por ejemplo, la relación entre las colágenas III y I en las paredes de varios tejidos muy extensibles, saco amniótico, vasos sanguíneos, vejiga urinaria, conductos biliares, intestino y útero grávido es mayor que la de tejidos no elásticos (Jeffrey, 1991). Aunque la colágena III provee cierta extensibilidad a esta membrana, también se han identificado microfibrillas de elastina (Bryant-Greenwood, 1998). La fuerza tensil del amnios se regula en parte por interacciones de la colágena fibrilar con proteoglucanos, como la decorina, que promueve la fuerza hística. Los cambios de composición en el momento del trabajo de parto incluyen una declinación de la decorina y un aumento del hialuronano. Esto causa la pérdida de la fuerza tensil y se describe con más detalle en el capítulo 42 (pág. 840) (Meinert, 2007). Las membranas fetales que recubren el cuello uterino experimentan una declinación regional de la expresión de las proteínas de la matriz, como las fibulinas. Este cambio se ha sugerido como contribuyente de la remodelación hística y la pérdida de la fuerza tensil (Moore, 2009). ■ Desarrollo del cordón El saco vitelino y la vesícula umbilical donde se desarrolla el cordón umbilical son notorios al inicio del embarazo. Al principio, el embrión es un disco aplanado interpuesto entre el amnios y el saco vitelino. Su superficie dorsal crece a mayor ritmo que la ventral en relación con la elongación del tubo neural. Así, el embrión protruye hacia el interior del saco amniótico, y la parte dorsal del saco vitelino se introduce en el cuerpo del embrión para formar el intestino. La alantoides se proyecta en la base del tallo corporal desde la pared caudal del saco vitelino y después desde la pared anterior del intestino posterior. A medida que avanza el embarazo, el saco vitelino se hace más pequeño y su pedículo relativamente más largo. Alrededor de la mitad del tercer mes, el amnios en expansión oblitera al exoceloma, se funde con el corion liso y recubre al disco placentario protruyente y la superficie lateral del tallo corporal. Este último se llama después cordón umbilical o funis. En el capítulo 6, (pág. 121), se presenta una descripción más amplia de este cordón y sus posibles anormalidades. En condiciones normales, el cordón contiene dos arterias y una vena al término de la gestación (fig. 5-20). Por lo general, la vena umbilical derecha desaparece en etapas iniciales del desarrollo fetal y sólo permanece la vena izquierda original. En cortes de cualquier porción del cordón cerca del centro se observa ■ Funciones metabólicas del amnios De acuerdo con lo anterior, es evidente que el amnios es más que una simple membrana vascular que contiene al líquido amniótico. Posee actividad metabólica, participa en el transporte de solutos y agua para la homeostasis del líquido amniótico y produce una impresionante variedad de compuestos bioactivos. El amnios responde tanto a la distensión mecánica aguda como a la crónica, lo que altera la expresión del gen amniótico (Carbajal, 2013; Nemeth, 2000). A su vez, esto puede desencadenar respuestas autocrinas y paracrinas, incluida la producción de metaloproteinasas de la matriz (MMP, matrix metalloproteinases), IL-8 y colagenasa (Bryant-Greenwood, 1998; Maradny, 1996; Morgami, 2013). Tales factores pueden regular los cambios en las propiedades de las membranas durante el trabajo de parto. FIGURA 5-20. Corte transversal del cordón umbilical. La gran vena umbilical transporta sangre oxigenada al feto (derecha). A la izquierda se observan las dos arterias umbilicales, más pequeñas, que transportan sangre no oxigenada del feto a la placenta. (Contribución fotográfica del Dr. Mandolin S. Ziadie.) Implantación y desarrollo placentario ■ Función del cordón El cordón umbilical se extiende desde el ombligo del feto hasta la superficie fetal de la placenta, la placa coriónica. La sangre fluye desde la vena umbilical y toma la vía de menor resistencia a través de dos rutas dentro del feto. Una es el conducto venoso, que se vacía directamente en la vena cava inferior (fig. 7-8, pág. 136). La otra vía consta de numerosas aberturas más pequeñas hacia la circulación hepática. La sangre del hígado fluye hacia la vena cava inferior a través de la vena hepática. La resistencia en el conducto venoso se controla por un esfínter situado en su origen que recibe inervación de una rama del nervio vago. La sangre sale del feto a través de dos arterias umbilicales, que son ramas anteriores de la arteria iliaca interna y se obliteran después del nacimiento. Se pueden observar sus vestigios como ligamentos umbilicales mediales. HORMONAS PLACENTARIAS La producción de hormonas esteroideas y proteínicas por el trofoblasto humano es mayor en cantidad y diversidad que la de cualquier tejido endocrino aislado en la fisiología de todos los mamíferos. En el cuadro 5-1 se incluye un compendio de tasas de producción promedio de diversas hormonas esteroideas en mujeres embarazadas cerca del término y sin gestación. Es aparente que las alteraciones en la producción de hormonas esteroideas que acompañan al embarazo humano normal son singulares. La placenta humana también sintetiza una enorme cantidad de hormonas proteínicas y peptídicas como se resume en el CUADRO 5-1. Tasas de producción de esteroides en mujeres no embarazadas y aquellas con gestación cerca del término Tasas de producción (mg/24 h) Esteroidesa Estradiol-17β Estriol Progesterona Aldosterona Desoxicorticosterona Cortisol Sin embarazo Gestacionales 0.1–0.6 0.02–0.1 0.1–40 0.05–0.1 0.05–0.5 10–30 15–20 50–150 250–600 0.250–0.600 1–12 10–20 a Los estrógenos y la progesterona se producen en la placenta. La aldosterona se sintetiza en la suprarrenal materna en respuesta al estímulo de la angiotensina II. La desoxicorticosterona se libera en sitios hísticos extraglandulares a través de la 21-hidroxilación de la progesterona plasmática. La producción de cortisol durante el embarazo no se incrementa, aunque sus concentraciones en sangre sean elevadas, debido a una menor depuración causada por un aumento de la globulina unidora de cortisol. cuadro 5-2. Por lo tanto, es comprensible que otra característica adicional notoria del embarazo humano sea la adaptación fisiológica exitosa de las mujeres gestantes a un medio endocrino único, como se analiza en el capítulo 4 (pág. 46). ■ Gonadotropina coriónica humana (hCG) La hCG, llamada hormona del embarazo, es una glucoproteína con actividad biológica similar a la de la hormona luteinizante (LH). Ambas actúan a través del receptor de LH-hCG en la membrana plasmática. Si bien la hCG se produce casi de forma exclusiva en la placenta, también se sintetiza en el riñón fetal. Otros tejidos fetales producen la subunidad β o la molécula íntegra de hCG (McGregor, 1981, 1983). Varios tumores malignos también liberan hCG, algunas veces en grandes cantidades, en especial las neoplasias trofoblásticas (cap. 20, pág. 396). La gonadotropina coriónica se sintetiza en cantidades muy pequeñas en tejidos de varones y mujeres no embarazadas, sobre todo tal vez en la glándula hipófisis anterior. No obstante, la detección de hCG en sangre u orina casi siempre es índice de embarazo (cap. 9, pág. 169). Características químicas La gonadotropina coriónica es una glucoproteína con un peso molecular de 36 000 a 40 000 Da. Tiene el más alto contenido de carbohidratos de cualquier hormona humana (30%). El componente carbohidratado, en especial el ácido siálico terminal, protege a la molécula del catabolismo. La semivida plasmática de 36 h de la hCG íntegra es mucho más prolongada que las 2 h de la LH. La molécula de hCG está compuesta por dos subunidades disímiles. Se encuentran en enlace no covalente y se mantienen unidas por fuerzas electroestáticas e hidrofóbicas. Las subunidades aisladas no pueden unirse al receptor de LH y, por lo tanto, carecen de actividad biológica. Esta hormona tiene relación estructural con otras tres hormonas glucoproteínicas, LH, FSH y TSH. Las cuatro glucoproteínas comparten una subunidad β común. Las subunidades β, si bien comparten ciertas similitudes, se caracterizan por tener secuencias de aminoácidos distintivas. La recombinación de una subunidad α y una subunidad β de las cuatro hormonas glucoproteínicas crea una molécula con la actividad biológica característica de la hormona de la que se derivó la subunidad β. Biosíntesis La síntesis de ambas cadenas, α y β, de la hCG se regula por separado. Un solo gen localizado en el cromosoma 6 codifica la subunidad α para hCG, LH, FSH y TSH. Hay siete genes separados en el cromosoma 19 para la familia de subunidades β-hCG-β-LH. Seis genes codifican la β-hCG y uno la β-LH (Miller-Lindholm, 1997). Estas dos subunidades se sintetizan como grandes precursores, que después se fragmentan por acción de endopeptidasas. La hCG íntegra se ensambla a continuación y se libera con rapidez de los gránulos secretores por exocitosis (Morrish, 1987). Existen múltiples formas de hCG en el plasma y la orina maternos que varían mucho en actividad biológica y capacidad inmunorreactiva. Algunas son resultado de la degradación enzimática, y otras de modificaciones durante la síntesis y el procesamiento de la molécula. Antes de las cinco semanas de gestación, la hCG se expresa en el sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto (Maruo, 1992). Después, cuando las cifras séricas maternas alcanzan el máximo, la hCG se produce casi por completo en el sincitiotrofoblasto (Beck, 1986; CAPÍTULO 5 casi siempre el conducto de la vesícula umbilical. La vesícula está revestida por una sola capa de epitelio plano o cúbico. En cortes practicados en la proximidad del ombligo se encuentra en ocasiones otro conducto que representa un vestigio de la alantoides. La porción intraabdominal del conducto de la vesícula umbilical que se extiende del ombligo al intestino suele atrofiarse y desaparece, pero algunas veces se mantiene permeable y forma el divertículo de Meckel. La anomalía vascular más frecuente es la ausencia de una arteria umbilical, que puede vincularse con malformaciones fetales (cap. 6, pág. 122). 101 102 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal CUADRO 5-2. Hormonas proteínicas producidas por la placenta humana Comparte similitud estructural o funcional LH, FSH, TSH Lactógeno placentario (PL) — GH, prolactina Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Hipotálamo — Hipotálamo — Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) Tirotropina (TRH) Hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) Variante de la hormona del crecimiento (hGH-V) Hipotálamo — Relaja el músculo liso, ¿inicia el parto? Induce la síntesis fetal y materna de glucocorticoides Regula la síntesis de hCG en el trofoblasto Hipotálamo Hipotálamo — — Desconocida Desconocida — Es probable que medie la resistencia a la insulina en el embarazo Neuropéptido Y Cerebro La variante de GH no se encuentra en el hipotálamo — Proteína vinculada con hormona paratiroidea (PTH-rP) Inhibina — — Ovario/testículo — Activina Ovario/testículo — Funciones Mantiene la función del cuerpo amarillo Regula la secreción de testosterona del testículo fetal Estimula la tiroides materna Ayuda a la adaptación materna a los requerimientos energéticos del feto Es probable que regule la liberación de CRH de los trofoblastos Regula la transferencia de calcio y otros solutos; regula la homeostasis mineral del feto Es probable que inhiba la ovulación mediada por la FSH; regula la síntesis de hCG Regula la síntesis placentaria de GnRH GH, hormona del crecimiento; FSH, hormona estimulante del folículo; LH, hormona luteinizante; TSH, hormona estimulante de la tiroides. 140 500 8 7 120 400 100 hCG hPL 300 80 60 200 40 CRH 0 5 4 3 2 100 20 6 hPL (μg/ml) Concentraciones de hCG en suero y orina La molécula combinada de hCG es detectable en el plasma de las mujeres embarazadas siete a nueve días después de la secreción súbita de LH a mitad del ciclo, que precede a la ovulación. Por lo tanto, es posible que la hCG entre a la sangre materna en el momento de la implantación del blastocisto. Las concentraciones plasmáticas aumentan con rapidez, con duplicación cada dos días en el primer trimestre (fig. 5-21). Se observan fluctuaciones evidentes en las concentraciones de una paciente determinada en el mismo día, una prueba de que la secreción trofoblástica de las hormonas proteínicas es episódica. La hCG íntegra circula como múltiples isoformas muy relacionadas con reactividad variable entre las pruebas comerciales. Por tanto, existe una variación considerable en las concentraciones calculadas de hCG sérica entre las más de cien pruebas disponibles. Las concentraciones plasmáticas maternas máximas alcanzan casi 100 000 mIU/ml entre los 60 y 80 días después de la menstruación. Entre las semanas 10 a 12, las cifras plasmáticas empiezan a declinar y se alcanza un nadir alrededor de la CRH(pmol/ml) Kurman, 1984). En ese momento, las concentraciones de mRNA para las subunidades α y β de la hCG en el sincitiotrofoblasto son más abundantes que a término (Hoshina, 1982). Ésta puede ser una importante consideración cuando se usa la hCG como procedimiento de detección para identificar fetos anormales. La concentración de subunidades β libres circulantes es baja a indetectable durante la gestación. En parte, esto es resultado de su síntesis, limitante de la velocidad de la reacción. Las subunidades α libres que no se combinan con una subunidad β se encuentran en el tejido placentario y el plasma materno. Sus concentraciones aumentan de modo gradual y constante hasta que alcanzan una meseta a las 36 semanas. En ese momento contribuyen con 30 a 50% de la hormona (Cole, 1997). En consecuencia, la secreción de α-hCG se corresponde en términos generales con la masa placentaria, mientras que la secreción de moléculas completas de hCG es máxima en las semanas ocho a 10. hCG (IU/ml) SECCIÓN 3 Sitio de expresión primario no placentario — Hormona Gonadotropina coriónica humana (hCG) 1 0 0 10 20 30 Semanas de gestación 40 FIGURA 5-21. Diferentes perfiles para las concentraciones de gonadotropina coriónica humana (hCG), lactógeno placentario humano (hPL) y hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el suero de mujeres durante el embarazo normal. Implantación y desarrollo placentario Regulación de la síntesis y depuración de la hCG Es posible que la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) placentaria participe en la regulación de la formación de hCG. Ambos, la GnRH y su receptor, se expresan en el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto (Wolfahrt, 1998). Asimismo, la administración de GnRH eleva la cifra circulante de hCG y las células del trofoblasto en cultivo responden al tratamiento con GnRH con una mayor secreción de hCG (Iwashita, 1993; Siler-Khodr, 1981). La inhibina y la activina también regulan la producción hipofisaria de GnRH. En células placentarias en cultivo, la activina estimula y la inhibina suprime la producción de GnRH y hCG (Petraglia, 1989; Steele, 1993). La depuración renal de hCG contribuye con 30% de su depuración metabólica. Es posible que el resto se elimine por el metabolismo en el hígado (Wehmann, 1980). Las depuraciones de las subunidades β y α son casi 10 y 30 veces mayores, respectivamente, en comparación con la hCG íntegra. Función biológica de la hCG Ambas subunidades de hCG son necesarias para su unión al receptor de LH-hCG en el cuerpo amarillo y el testículo fetal. Los receptores de LH-hCG están presentes en varios tejidos, pero su participación es menos definida en ellos. La más conocida función biológica de la hCG es el llamado rescate y mantenimiento de la función del cuerpo amarillo, esto es, la producción continua de progesterona. Bradbury et al. (1950) encontraron que la duración de la producción de progesterona por un cuerpo amarillo de la menstruación podría prolongarse tal vez durante dos semanas por la administración de hCG. Ésta es sólo una explicación parcial de la función fisiológica de la hCG en el embarazo. Por ejemplo, se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas de hCG bastante después de que cesa la secreción de progesterona por el cuerpo amarillo estimulado por la hormona. De manera específica, la síntesis lútea de progesterona empieza a declinar casi a las seis semanas, a pesar de una producción continua y creciente de hCG. Una segunda función de la hCG es la estimulación de la secreción de testosterona por el testículo fetal, que es máxima alrededor del punto en que se alcanzan las cifras máximas de hCG. Por consiguiente, en un tiempo crítico de la diferenciación sexual en el feto masculino, la hCG entra al plasma desde el sincitiotrofoblasto. En el feto actúa como subrogado de la LH para estimular la replicación de las células de Leydig y la síntesis de testosterona a fin de promover la diferenciación sexual masculina (cap. 7, pág. 148). Antes de los 110 días de la gestación no hay vascularización de la hipófisis anterior fetal desde el hipotálamo. Por ello, existe escasa secreción hipofisaria de LH, y la hCG actúa como LH antes de ese momento. A continuación, a medida que las cifras de hCG descienden, la LH hipofisaria mantiene un grado leve de estimulación testicular. La glándula tiroides materna también recibe estimulación de grandes cantidades de hCG. En algunas mujeres con enfermedad trofoblástica gestacional aparecen en ocasiones signos bioquímicos y clínicos de hipertiroidismo (cap. 20, pág. 399). Esto se atribuyó alguna vez a la formación de la tirotropina coriónica por células del trofoblasto neoplásicas. No obstante, después se demostró que algunas formas de hCG se unen a receptores de TSH en los tirocitos (Hershman, 1999). El tratamiento de varones con hCG exógena incrementa la actividad tiroidea. La actividad estimulante de la tiroides en el plasma de las mujeres durante el primer trimestre del embarazo varía en grado notable de una muestra a otra. Las modificaciones de los oligosacáridos de la hCG posiblemente sean importantes para la capacidad de la hormona de estimular la función tiroidea. Por ejemplo, las isoformas ácidas estimulan la actividad tiroidea y algunas isoformas más básicas activan la captación de yodo (Kraiem, 1994; Tsuruta, 1995; Yoshimura, 1994). Por último, el receptor de LH-hCG se expresa en los tirocitos, lo que sugiere que la hCG estimula la actividad tiroidea a través de los receptores de LH-hCG y TSH (Tomer, 1992). Otras funciones de la hCG incluyen la promoción de la secreción de relaxina por el cuerpo amarillo (Duffy, 1996). Se encuentran receptores de LH-hCG en el miometrio y el tejido vascular uterino. Se ha emitido la hipótesis de que la hCG puede promover la vasodilatación vascular uterina y la relajación del músculo liso miometrial (Kurtzman, 2001). La gonadotropina coriónica también regula la expansión del número de linfocitos uNK durante las etapas iniciales de la placentación, lo que asegura el establecimiento apropiado del embarazo (Kane, 2009). Concentraciones anormales de hCG altas o bajas Existen varias circunstancias clínicas en las que se encuentran concentraciones de hCG muy altas en el plasma materno. Los ejemplos incluyen embarazo múltiple, eritroblastosis fetal derivada de anemia hemolítica y enfermedad trofoblástica gestacional. Hay cifras relativamente altas de hCG en el segundo trimestre en mujeres cuyo feto tiene síndrome de Down, una observación usada en las pruebas de detección bioquímica (cap. 14, pág. 290). La razón no está clara, pero se especula que la maduración plasmática está reducida. Existen cantidades más bajas de hCG plasmática en mujeres con pérdida del embarazo al inicio de éste, incluido el embarazo ectópico (cap. 19, pág. 381). ■ Lactógeno placentario humano Ehrhardt (1936) fue el primero en describir la actividad semejante a la prolactina de la placenta humana. Debido a su potente bioactividad lactogénica y de hormona de crecimiento, así como su similitud inmunoquímica con la hormona de crecimiento humana (hGH, human growth hormone), se le denominó lactógeno placentario humano u hormona de crecimiento coriónica. En la actualidad, los especialistas usan el nombre de lactógeno placentario humano (hPL, human placental lactogen). Grumbach y Kaplan (1964) mostraron que esta hormona, igual que la hCG, se concentraba en el sincitiotrofoblasto. Se CAPÍTULO 5 semana 16. Las cifras plasmáticas se mantienen a su nivel más bajo por el resto del embarazo (fig. 5-21). El patrón de aparición de la hCG en la sangre fetal es similar al de la madre. Sin embargo, las cifras plasmáticas fetales son de sólo casi 3% respecto de las plasmáticas maternas. La concentración de hCG en el líquido amniótico al inicio del embarazo es similar a la del plasma materno. Conforme avanza el embarazo, la concentración de hCG en el líquido amniótico decrece y cerca del término las concentraciones son de casi 20% de las correspondientes en el plasma materno. La orina materna contiene la misma variedad de productos de degradación de hCG que el plasma. La principal forma urinaria es el producto de degradación terminal de hCG, el fragmento medular β. Su concentración sigue el mismo patrón general que en el plasma materno, con cifras máximas cerca de la semana 10. Es importante reconocer que el llamado anticuerpo de la subunidad β, empleado en la mayor parte de las pruebas de embarazo, reacciona tanto con la hCG íntegra, principal forma de la hormona en el plasma, como con fragmentos de hCG, las principales formas urinarias. 103 104 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 detecta en fase tan temprana de la gestación como la segunda o tercera semana después de la fecundación. De igual modo, a semejanza de la hCG, se ha demostrado el hPL en células del citotrofoblasto antes de las seis semanas (Maruo, 1992). Características químicas y síntesis El lactógeno placentario humano es una cadena polipeptídica no glucosilada con un peso molecular de 22 279 Da. Esto se deriva de un precursor de 25 000 Da. La secuencia de hPL y hGH es sorprendentemente similar, con una homología de 96%. Desde el punto de vista estructural, el hPL también es similar a la prolactina humana (hPRL), con una similitud de la secuencia de aminoácidos de 67%. Por estas razones, se ha sugerido que los genes de hPL, hPRL y hGH evolucionaron a partir de un ancestro común, tal vez el gen de prolactina, por replicación repetida (Ogren, 1994). Hay cinco genes en el grupo del lactógeno placentario humano-hormona de crecimiento que tienen relación y localización en el cromosoma 17. Dos de ellos, hPL2 y hPL3, codifican el hPL, y la cantidad de mRNA en la placenta al término de la gestación es similar para cada uno. Con cinco a 10 días después de la concepción hPL se puede detectar en el suero materno en un momento tan temprano como la tercera semana. Las concentraciones plasmáticas maternas se vinculan con la masa placentaria y aumentan de modo constante hasta las semanas 34 a 36. La tasa de producción de hPL cerca del término, aproximadamente 1 g al día, es la más alta de cualquier hormona humana conocida, por mucho. La semivida del hPL en el plasma materno es de 10 a 30 min (Walker, 1991). En el embarazo avanzado, las concentraciones en el suero materno alcanzan niveles de 5 a 15 μg/ml (fig. 5-21). Se detecta muy poco hPL en la sangre fetal o la orina de la madre o el recién nacido. Las concentraciones en el líquido amniótico son algo menores que en el plasma materno. Puesto que el hPL se secreta en particular hacia la circulación materna, con sólo pequeñas cantidades en la sangre del cordón, su participación en el embarazo tiene al parecer, si acaso, mediación de acciones en los tejidos maternos, no tanto en los fetales. No obstante, hay interés continuo por la posibilidad de que el hPL tenga funciones específicas en el crecimiento fetal. Regulación de la biosíntesis de hPL Las concentraciones de mRNA del hPL en el sincitiotrofoblasto se mantienen relativamente constantes durante el embarazo, un dato que respalda la idea de que la tasa de secreción de hPL es proporcional respecto de la masa placentaria. Hay concentraciones muy elevadas de hCG en mujeres con neoplasias del trofoblasto, pero en ellas mismas sólo se registran cifras bajas de hPL. La inanición materna prolongada en la primera mitad del embarazo lleva a un aumento de la concentración plasmática de hPL. Sin embargo, los cambios a corto plazo de la glucosa plasmática o la insulina tienen relativamente poco efecto sobre las concentraciones plasmáticas del hPL. Los estudios in vitro del sincitiotrofoblasto sugieren que la insulina y el factor de crecimiento similar a insulina 1 (IGF-1, insulin-like growth factor 1) estimulan la síntesis de hPL y que PGE2 y PGF2α la inhiben (Bhaumick, 1987; Genbacev, 1977). Acciones metabólicas El hPL ejerce acciones putativas sobre varios procesos metabólicos importantes. Primero, el hPL induce la lipólisis materna, con aumento de los ácidos grasos libres circulantes. Esto proporciona una fuente energética para el metabolismo materno y la nutri- ción fetal. Los estudios in vitro sugieren que el hPL inhibe la secreción de leptina en el trofoblasto de término (Coya, 2005). Segundo, el hPL puede ayudar a la adaptación materna a los requerimientos energéticos del feto. Por ejemplo, el incremento de la resistencia materna a la insulina asegura el flujo de nutrimentos al feto. También favorece la síntesis de proteínas y proporciona una fuente de aminoácidos accesible para el feto. Para contrarrestar el aumento en la resistencia a la insulina y evitar la hiperglucemia materna, la concentración materna de insulina se eleva. Tanto el hPL como la prolactina emiten señales por el receptor de prolactina para aumentar la proliferación de las células β a fin de intensificar la secreción de insulina (Georgia, 2010). Estudios recientes en animales proporcionan información sobre el mecanismo por el cual las hormonas lactógenas inducen la expansión celular β. En particular, la prolactina y el hPL intensifican la síntesis de serotonina mediante la regulación de la enzima limitante del ritmo de síntesis, la triptófano hidroxilasa-1, lo que a su vez aumenta la proliferación celular β (Kim, 2010). Por último, el hPL es una potente hormona angiogénica. Es probable que tenga una función importante en la formación de la vasculatura fetal (Corbacho, 2002). ■ Otras hormonas proteínicas placentarias La placenta tiene una capacidad notable para sintetizar numerosas hormonas peptídicas, incluidas algunas que son análogas o están relacionadas con las hormonas hipotalámicas e hipofisarias. En contraste con sus contrapartes, las hormonas peptídicas placentarias no están sujetas a la inhibición por retroalimentación. Los ejemplos incluyen péptidos derivados de la proopiomelanocortina, la variante de la hormona del crecimiento (hGH-V, growth hormone variant) y la hormona liberadora de gonadotropina. Adrenocorticotropina coriónica La hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone), lipotropina y endorfina β, todos productos proteolíticos de la proopiomelanocortina, se recuperan de extractos placentarios (Genazzani, 1975; Odagiri, 1979). No se conoce la actividad placentaria de la ACTH placentaria. La hormona liberadora de corticotropina placentaria (CRH) estimula la síntesis de liberación de la ACTH coriónica. El cortisol regula de forma positiva la producción de CRH placentaria, lo que crea una nueva asa de retroalimentación positiva. Como se señaló antes, este sistema puede ser importante para controlar la maduración pulmonar fetal y el momento del parto. Variante de la hormona de crecimiento humana (hGH-V) La placenta expresa una variante de la hormona de crecimiento que no está representada en la hipófisis. El gen que codifica la hGH-V se localiza en el conjunto de genes de hGH-hPL del cromosoma 17. Algunas veces conocida como hormona del crecimiento placentario, la hGH-V es una proteína de 191 aminoácidos que difiere en 15 de éstos respecto de la secuencia de hGH. Aunque la hGH-V conserva funciones inductoras del crecimiento y antilipógenas similares a la hGH, tiene funciones diabetógenas y lactógenas reducidas en comparación con ésta (Vickers, 2009). La hGH-V placentaria se sintetiza al parecer en el sincitiotrofoblasto. Sin embargo, no se conoce con precisión su patrón de producción y secreción durante la gestación porque los anticuerpos contra hGH-V sufren reacción cruzada con hGH. Se cree que la hGH-V está presente en el plasma materno entre las semanas 21 a 26, Implantación y desarrollo placentario Hormonas liberadoras similares a las hipotalámicas Las hormonas liberadoras o inhibidoras hipotalámicas conocidas incluyen la GnRH, la CRH, la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) y la somatostatina. Para cada una hay una hormona análoga producida en la placenta humana (Petraglia, 1992; SilerKhodr, 1988). Muchos investigadores sugieren que esto indica una jerarquía de control en la síntesis de agentes tróficos coriónicos. Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Existe una cantidad razonablemente grande de GnRH inmunorreactiva en la placenta (Siler-Khodr, 1978, 1988). Resulta interesante que se encuentre en el citotrofoblasto pero no en el sincitiotrofoblasto. Gibbons et al. (1975) y Khodr y Siler-Khodr (1980) demostraron que la placenta humana podía sintetizar tanto GnRH como TRH in vitro. La GnRH derivada de la placenta actúa para regular la producción de hCG por el trofoblasto, de ahí la observación de que las cifras de GnRH son mayores en las etapas iniciales del embarazo. La GnRH derivada de la placenta también es la posible causa del aumento de la concentración de GnRH durante la gestación (Siler-Khodr, 1984). Hormona liberadora de corticotropina (CRH). Esta hor- mona es un miembro de la familia más grande de péptidos relacionados con CRH, que incluye CRH, urocortina, urocortina II y urocortina III (Dautzenberg, 2002). Las concentraciones séricas maternas de CRH aumentan de 5 a 10 pmol/L en la mujer no embarazada hasta cerca de 100 pmol/L al principio del tercer trimestre de embarazo, con un incremento súbito hasta casi a 500 pmol/L durante las últimas cinco o seis semanas (fig. 5-21). La urocortina también se produce en la placenta y se libera a la circulación materna, pero en cifras mucho menores que las observadas para CRH (Florio, 2002). Después del inicio del trabajo de parto, la cifra de CRH plasmática materna se eleva dos a tres tantos más (Petraglia, 1989, 1990). Se ha definido cierta función biológica de la CRH sintetizada en la placenta, las membranas y la decidua. Hay receptores de CRH en muchos tejidos: placenta, glándula suprarrenal, ganglios simpáticos, linfocitos, tubo digestivo, páncreas, gónadas y miometrio. Algunos datos sugieren que la CRH puede actuar a través de dos familias mayores, las de receptores de CRH de tipos 1 y 2 (CRH-R1 y CRH-R2). El trofoblasto, el corion y el amnios, y la decidua expresan tanto receptores de CRH-R1 como de CRH-R2, además de diversas variables (Florio, 2000). Ambas, la CRH y la urocortina, incrementan la secreción de ACTH por el trofoblasto, lo que sustenta una función autocrina-paracrina (Petraglia, 1999). Grandes cantidades de CRH del trofoblasto ingresan a la sangre materna, pero hay también una gran concentración de una proteína específica de unión de CRH en el plasma materno, y la CRH unida parece ser biológicamente inactiva. Otras funciones biológicas propuestas incluyen la inducción de relajación del músculo liso en tejidos vasculares y miometriales, y la inmunosupresión. No obstante, se ha propuesto la acción fisiológica opuesta, esto es, la inducción de contracciones miometriales, para las concentraciones crecientes de CRH observadas cerca del término de la gestación. En una hipótesis se ha propuesto que la CRH puede intervenir en el inicio del parto (Wadhwa, 1998). La formación de prostaglandinas en la placenta, el amnios, el corion liso y la decidua aumenta con el tratamiento con CRH (Jones, 1989b). Esta última observación apoya de manera adicional su participación potencial en el momento del parto. Los glucocorticoides actúan en el hipotálamo para inhibir la secreción de CRH, pero en el trofoblasto estimulan la expresión génica de CRH (Jones, 1989a; Robinson, 1988). Por ello, puede haber una nueva asa de retroalimentación positiva en la placenta, razón por la cual la CRH placentaria estimula a la ACTH placentaria para activar la producción de glucocorticoides por las suprarenales fetal y materna, con estimulación subsiguiente de la expresión de la CRH placentaria (Nicholson, 2001; Riley, 1991). Hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH). No se conoce la función de la GHRH placentaria (Berry, 1992). La ghrelina es otra hormona reguladora de la secreción de hGH producida por el tejido placentario (Horvath, 2001). La expresión de la ghrelina en el trofoblasto alcanza su máximo a la mitad del embarazo y es un regulador potencial de la producción de hGH-V o el regulador paracrino de la diferenciación (Fuglsang, 2005; Gualillo, 2001). ■ Otras hormonas proteínicas placentarias Relaxina Se ha demostrado la expresión de relaxina en el cuerpo amarillo, la decidua y la placenta humanos (Bogic, 1995). Este péptido se sintetiza como una molécula única, la preprorrelaxina, de 105 aminoácidos y se divide en dos fragmentos, A y B. En términos estructurales, la relaxina es similar a la insulina y el factor de crecimiento similar a insulina. Dos de los tres genes de la relaxina, H2 y H3, se transcriben en el cuerpo amarillo (Bathgate, 2002; Hudson, 1983, 1984). Otros tejidos, incluidas la decidua, la placenta y las membranas, expresan H1 y H2 (Hansell, 1991). El aumento de la concentración de relaxina en la circulación materna observado en etapas iniciales del embarazo se atribuye a su secreción por el cuerpo amarillo, y las concentraciones se asemejan a las de la hCG. La relaxina, junto con las cifras crecientes de progesterona, actúa sobre el miometrio para promover su relajación y la inmovilidad del útero observadas en etapas iniciales del embarazo (cap. 21, pág. 421). Además, se cree que la producción de relaxina y factores similares dentro de la placenta y las membranas fetales tienen una función autocrinaparacrina en la regulación posparto de la degradación de la matriz extracelular (Qin, 1997a,b). Una función importante de la relaxina es el incremento de la tasa de filtración glomerular (cap. 4, pág. 64). Proteína relacionada con la hormona paratiroidea En el embarazo, la concentración circulante de la proteína relacionada con hormona paratiroidea (PTH-rP, parathyroid hormone-related protein) se eleva de manera significativa en la sangre materna, pero no en la fetal (Bertelloni, 1994; Saxe, 1997). Se han propuesto muchas funciones potenciales de esta hormona. La síntesis de PTH-rP ocurre en varios tejidos adultos normales, sobre todo en los órganos reproductivos, incluidos el miometrio, endometrio, cuerpo amarillo y tejido mamario lactante. La PTHrP no se produce en las glándulas paratiroideas de los adultos CAPÍTULO 5 aumenta su concentración hasta casi la semana 36 y se mantiene relativamente constante después. Existe una correlación entre las cifras de hGH-V en el plasma materno y las del IGF-1. Asimismo, la glucosa suprime la secreción de hGH-V por las células del trofoblasto in vitro en una forma dependiente de la dosis (Patel, 1995). La sobreexpresión de hGH-V en los ratones causa una resistencia intensa a la insulina y, por lo tanto, es un posible mediador de la resistencia a la insulina durante el embarazo (Barbour, 2002). 105 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 sanos. Con base en la información derivada de ratones sin proteína vinculada con hormona paratiroidea, es posible que la PTH-rP placentaria tenga una función importante en la regulación de genes implicados en la transferencia de calcio y otros solutos. También contribuye a la homeostasis mineral fetal en el hueso, líquido amniótico y la circulación fetal (Simmonds, 2010). Leptina En condiciones normales, los adipocitos secretan esta hormona, que actúa como hormona contra la obesidad y disminuye el consumo de alimentos a través de su receptor hipotalámico. También regula el crecimiento óseo y la función inmunitaria (Cock, 2003; La Cava, 2004). En la placenta, la leptina también se sintetiza en el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto (Henson, 2002). En la actualidad no están bien definidas las contribuciones relativas de la leptina del tejido adiposo materno en comparación con la de la placenta. Las concentraciones séricas maternas son significativamente mayores que las de mujeres no embarazadas. Las cifras de leptina fetales tienen correlación positiva con el peso al nacer y tal vez tengan participación importante en el desarrollo y crecimiento fetales. Estudios sugieren que la leptina inhibe la apoptosis y promueve la proliferación del trofoblasto (Magarinos, 2007). Neuropéptido Y Este péptido de 36 aminoácidos está ampliamente distribuido en el cerebro. También se encuentra en las neuronas simpáticas que inervan los aparatos cardiovascular, respiratorio, digestivo y genitourinario. El neuropéptido Y se ha aislado de la placenta y localizado en el citotrofoblasto (Petraglia, 1989). Hay receptores para el neuropéptido Y en el trofoblasto y el tratamiento de las células placentarias con el neuropéptido Y causa secreción de CRH (Robidoux, 2000). Inhibina y activina La inhibina es una hormona glucoproteínica que actúa de forma preferencial para inhibir la secreción hipofisaria de FSH. El testículo humano y las células de la granulosa ovárica, incluido el cuerpo amarillo, la producen. La inhibina es un heterodímero conformado por una subunidad α y una de dos subunidades β diferentes, βA o βB. El trofoblasto produce las tres y las cifras séricas maternas alcanzan su máximo a término (Petraglia, 1991). Una posible función consiste en la participación en conjunto con grandes cantidades de hormonas esteroideas sexuales para suprimir la secreción de FSH y por tanto la ovulación durante la gestación. La inhibina puede actuar a través de GnRH para regular la síntesis placentaria de hCG (Petraglia, 1987). La activina tiene relación estrecha con la inhibina y está formada por la combinación de dos subunidades β. Su receptor se expresa en la placenta y el amnios. La activina A no se detecta en la sangre fetal antes del trabajo de parto, pero está presente en la sangre del cordón umbilical después del inicio del trabajo de parto. Petraglia et al. (1994) encontraron que las concentraciones séricas de activina A declinan rápidamente después del parto. No se sabe si la activina coriónica y la inhibina participan en los procesos metabólicos placentarios diferentes de la síntesis de GnRH. ■ Producción placentaria de progesterona Después de seis a siete semanas de gestación se produce poca progesterona en el ovario (Diczfalusy, 1961). La exéresis quirúrgica del cuerpo amarillo o incluso la ooforectomía bilateral durante la séptima a décima semanas no provoca un decremento de la excreción del pregnandiol urinario, el principal metabolito Progesterona 100.0 Esteroides plasmáticos no conjugados (ng/ml) 106 50.0 Estradiol Progesterona (sin embarazo) Estriol 10.0 Estrona 5.0 Estetrol 1.0 0.5 0.1 Estradiol (sin embarazo) 0.05 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 Edad gestacional (semanas) FIGURA 5-22. Concentraciones plasmáticas de progesterona, estradiol, estrona, estetrol y estriol en las mujeres durante la gestación. (Modificada de Mesiano, 2009, con autorización.) de la progesterona en orina. Sin embargo, antes de ese momento la exéresis del cuerpo amarillo ocasiona un aborto, a menos que se administre un progestágeno exógeno (cap. 63, pág. 1227). Después de casi ocho semanas la placenta se encarga de la secreción de progesterona, que continúa en aumento de tal manera que hay un incremento gradual de las cifras séricas maternas durante la gestación (fig. 5-22). Al término del embarazo, la concentración es de 10 a 5 000 veces la que se encuentra en mujeres no embarazadas, según sea la etapa del ciclo ovárico. Tasas de producción de progesterona La tasa de producción diaria de progesterona en embarazos únicos normales avanzados es de casi 250 mg. En embarazos múltiples, la tasa de producción diaria puede ser mayor de 600 mg. La progesterona se sintetiza a partir de colesterol en una reacción enzimática de dos pasos. Primero, el colesterol se convierte en pregnenolona dentro de la mitocondria, en una reacción catalizada por la enzima de corte de la cadena lateral del colesterol citocromo P450. La pregnenolona abandona la mitocondria y se convierte en progesterona en el retículo endoplásmico por acción de la deshidrogenasa de 3β-hidroxiesteroides. La progesterona se libera inmediatamente a través de un proceso de difusión. Aunque la placenta produce una cantidad enorme de progesterona, existe una capacidad limitada de biosíntesis de colesterol en el trofoblasto. El acetato con marca radioisotópica se incorpora al colesterol por el tejido placentario a un ritmo lento. La enzima limitante de la velocidad de la reacción en la biosíntesis del colesterol es la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMGCoA, hydroxymethylglutaryl-coenzyme A) reductasa. Por ello, la placenta debe depender del colesterol exógeno para la formación de progesterona. Bloch (1945) y Werbin et al. (1957) encontraron que después de la administración intravenosa a Implantación y desarrollo placentario Síntesis de progesterona y relaciones fetales Aunque existe una relación entre el bienestar fetal y la producción placentaria de estrógenos, esto no ocurre respecto de la progesterona placentaria. La muerte fetal, la ligadura del cordón umbilical con el feto y la placenta in situ y la anencefalia son trastornos vinculados con concentraciones plasmáticas maternas muy bajas y excreción urinaria baja de los estrógenos. En tales circunstancias, no hay un decremento concomitante de la progesterona hasta algún momento indeterminado después de la muerte fetal. En consecuencia, la función endocrina placentaria, incluidas la formación de algunas proteínas de hormonas como hCG y la biosíntesis de progesterona, puede persistir durante periodos prolongados (semanas) después de la muerte fetal. Metabolismo de la progesterona durante el embarazo La tasa de depuración metabólica de la progesterona en embarazadas es similar a la que se encuentra en varones y mujeres no gestantes. Durante el embarazo, la concentración plasmática de 5α-dihidroprogesterona aumenta de manera desproporcionada por la síntesis en el sincitiotrofoblasto de la progesterona sintetizada en la placenta y del precursor derivado del feto (Dombroski, 1997). Por lo tanto, la relación de concentración de este metabolito y la progesterona se incrementa en el embarazo. Los mecanismos del proceso no están definidos por completo. La progesterona también se convierte en el potente mineralocorticoide desoxicorticosterona en embarazadas y el feto. La concentración de desoxicorticosterona aumenta de forma notoria en los compartimientos materno y fetal (cuadro 5-1). La formación extrasuprarrenal de desoxicorticosterona a partir de progesterona circulante contribuye a su mayor producción durante la gestación (Casey, 1982a,b). ■ Producción placentaria de estrógenos La placenta produce cantidades enormes de estrógenos mediante precursores sanguíneos esteroideos de las glándulas suprarrenales materna y fetal. Cerca del término, el embarazo normal humano corresponde a un estado hiperestrogénico. La cantidad de estrógenos producida al día por el sincitiotrofoblasto durante las últimas semanas de gestación es equivalente a la sintetizada en un día por los ovarios en no menos de 1 000 mujeres que ovulan. El estado hiperestrogénico del embarazo humano es uno de magnitud creciente y continúa conforme avanza la gestación y termina de modo abrupto después del parto. Durante las primeras dos a cuatro semanas del embarazo, las concentraciones crecientes de hCG mantienen la producción de estradiol en el cuerpo amarillo materno. La producción de progesterona y estrógenos en los ovarios maternos disminuye en grado significativo para la séptima semana de la gestación. En ese momento ocurre una transición luteoplacentaria. En la séptima semana, más de la mitad de los estrógenos que ingresan en la circulación materna se produce en la placenta (MacDonald, 1965; Siiteri, 1963, 1966). Estos estudios respaldan la transición de un medio esteroide dependiente del cuerpo amarillo materno a uno dependiente de la placenta en desarrollo. Biosíntesis placentaria de estrógenos Las vías de la síntesis de estrógenos en la placenta difieren de las del ovario en mujeres no embarazadas. La producción de estrógenos en el ovario tiene lugar durante la fase folicular y la luteínica por la interacción de las células de la teca y la granulosa que rodean a los folículos. De manera específica, se sintetiza androstenediona en la teca ovárica y después se transfiere a las células de la granulosa adyacentes para la síntesis de estradiol. La producción de estradiol dentro del cuerpo amarillo de mujeres sin embarazo, así como en etapas iniciales de la gestación, aún necesita la interacción entre las células de la teca y granulosa luteinizadas. Sin embargo, en el trofoblasto humano, el colesterol y la progesterona no pueden servir como precursores de la biosíntesis de estrógenos. Una enzima crucial necesaria para la síntesis de esteroides sexuales, el esteroide 17α-hidroxilasa/17,20-liasa (CYP17), no se expresa en la placenta humana. En consecuencia, la conversión de esteroides C21 en C19, esta última precursora inmediata y obligatoria de los estrógenos, no es posible. Los esteroides C19, dehidroepiandrosterona (DHEA, dehydroepiandrosterone) y su sulfato (DHEA-S, dehydroepiandrosterone sulfate) se denominan a menudo andrógenos suprarrenales, tales esteroides pueden servir también como precursores estrogénicos (fig. 5-23). Ryan (1959a) encontró que había una capacidad excepcionalmente alta de la placenta de convertir los esteroides C19 apropiados en estrona y estradiol. La conversión de DHEA-S en estradiol requiere la excreción placentaria de cuatro enzimas clave que se localizan sobre todo en el sincitiotrofoblasto (Bonenfant, 2000; Salido, 1990). En primer término, la placenta expresa cifras elevadas de esteroides sulfatasa (STS, steroid sulfatase), enzima que convierte la DHEAS conjugada en DHEA. Esta última sufre entonces la acción de la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 1 (3βHSD) para producir androstenediona. La aromatasa citocromo P450 (CYP19) convierte entonces la androstenediona en estrona y después se transforma en estradiol por acción de la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (17βHSD1, 17β-hydroxysteroid dehydrogenase-1). Esteroides plasmáticos C19 como precursores de estrógenos Frandsen y Stakemann (1961) reconocieron que las cifras de estrógenos urinarios en mujeres embarazadas con un feto anencéfalo eran de alrededor de 10% de las encontradas en el embarazo normal. Las glándulas suprarrenales de los fetos con anencefalia experimentan atrofia por ausencia de la función hipotalámica-hipofisaria, lo que impide la estimulación de ACTH. Por lo tanto, pareció razonable presuponer que las glándulas suprarrenales fetales podrían proveer las sustancias usadas para la formación de estrógenos placentarios. En subsiguientes estudios se identificó que la DHEA-S era un precursor importante de los estrógenos durante el embarazo (Baulieu, 1963; Siiteri, 1963). Las grandes cantidades de DHEA-S en plasma y su semivida mucho más prolongada la convierten en el CAPÍTULO 5 embarazadas del colesterol con marca radioisotópica, la cantidad de radiactividad de pregnandiol urinario era similar a la del colesterol plasmático. Hellig et al. (1970) también observaron que el colesterol plasmático materno era el principal precursor, hasta por 90%, de la biosíntesis de progesterona. El trofoblasto utiliza de forma preferente el colesterol de LDL para la biosíntesis de progesterona (Simpson, 1979, 1980). En estudios de babuinas preñadas, cuando la concentración sérica de LDL materna descendía, se registró un decremento significativo de la producción de progesterona placentaria (Henson, 1997). Por consiguiente, la progesterona placentaria se forma a través de la captación y el uso de un precursor circulante materno. Este mecanismo es diferente de la producción placentaria de estrógenos, que depende en particular de los precursores suprarrenales fetales. 107 108 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal Colesterol LDL Circulación materna SECCIÓN 3 StAR Estriol Estradiol División de la cadena lateral 17βHSD 1 CYP17 Aromatasa Sulfotransferasa 3βHSD 1 Suprarrenal fetal Sulfatasa DHEA-S Placenta 16α-hidroxilasa Hígado fetal 16OH-DHEAS FIGURA 5-23. Representación esquemática de la biosíntesis de estrógenos en la placenta humana. El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), secretado en grandes cantidades por las glándulas suprarrenales fetales, se convierte en sulfato de 16α-hidroxidehidroepiandrosterona (16αOHDHEA-S) en el hígado fetal. Estos esteroides, DHEA-S y 16αOHDHEA-S, se convierten en estrógenos en la placenta, esto es, 17β-estradiol (E2) y estriol (E3). Cerca del término, la mitad del E2 se deriva de la DHEA-S suprarrenal fetal y la otra mitad de la DHEA-S materna. Por otro lado, 90% del E3 en la placenta proviene de la 16αOHDHEA-S y sólo 10% de otras fuentes. principal precursor de la síntesis placentaria de estradiol. Hay un aumento de 10 a 20 tantos en la tasa de depuración metabólica de la DHEA-S en mujeres a término en comparación con varones y aquellas no embarazadas (Gant, 1971). Este rápido uso produce un decremento progresivo de la concentración de DHEA-S plasmática conforme avanza la gestación (Milewich, 1978). Sin embargo, las glándulas suprarrenales maternas no producen cantidades suficientes de DHEA-S para contribuir con más de una fracción de la biosíntesis total de estrógenos placentarios. En términos cuantitativos, las glándulas suprarrenales fetales son la fuente más importante de los precursores de estrógenos placentarios en el embarazo humano. En la figura 5-23 se muestra una representación esquemática de las vías de la formación de estrógenos en la placenta. Como se observa, los productos estrogénicos liberados de la placenta dependen del sustrato disponible. Por consiguiente, la producción de estrógenos durante el embarazo refleja las interacciones únicas entre las glándulas suprarrenales fetales, el hígado fetal, la placenta y las glándulas suprarrenales maternas. Secreción direccional de esteroides a partir del sincitiotrofoblasto Más de 90% del estradiol y el estriol sintetizados en el sincitiotrofoblasto ingresa al plasma materno como se muestra en el cuadro 5-1 (Gurpide, 1966). Ochenta y cinco por ciento o más de la progesterona placentaria ingresa al plasma materno, con poca progesterona materna que cruza a la placenta y el feto (Gurpide, 1972). El principal motivo para el movimiento direccional de los esteroides recién formados en la circulación materna es la naturaleza de la placentación hemocorioendotelial. En este sistema, los esteroides secretados por el sincitiotrofoblasto pueden ingresar directamente a la sangre materna. Los esteroides que dejan el sincitio no ingresan de forma directa a la sangre fetal. Deben primero atravesar el citotrofoblasto y después ingresar al tejido conjuntivo del núcleo de las vellosidades y a continuación los capilares fetales. De cualesquiera de estos espacios, los esteroides pueden regresar al sincitiotrofoblasto. El resultado neto de esta disposición hemocorial es que hay un ingreso sustancialmente mayor de esteroides a la circulación materna en comparación con la circulación fetal. INTERACCIONES HORMONALES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES EN LA PLACENTA Desde los puntos de vista morfológico, funcional y fisiológico, las glándulas suprarrenales fetales son órganos notables. Al término, las glándulas suprarrenales fetales pesan lo mismo que las del adulto. Más de 85% de la glándula fetal está constituido por una zona única, que tiene una gran capacidad de biosíntesis de esteroides. La producción diaria de esteroides de las glándulas suprarrenales cerca del término es de 100 a 200 mg/día, que se compara con la secreción de esteroides por el adulto en reposo de 30 a 40 mg/día. La zona fetal se pierde en el primer año de vida y no está presente en el adulto. Además de ACTH, el crecimiento de la glándula suprarrenal fetal tiene influencia de factores que secreta la placenta. Esto se ejemplifica por el continuo crecimiento de las glándulas fetales durante la gestación, pero su rápida involución inmediatamente después del parto cuando se disipan los Implantación y desarrollo placentario ■ Síntesis placentaria de estriol Los productos estrogénicos liberados de la placenta dependen del sustrato disponible en el feto en desarrollo. El estradiol es el principal producto de secreción placentaria estrogénica a término. Además, se encuentran concentraciones significativas de estriol y estetrol en la circulación materna y aumentan sobre todo en etapas avanzadas de la gestación (fig. 5-22). Estas formas hidroxiladas de estrógenos se producen en la placenta a partir de sustratos formados por los esfuerzos combinados de la glándula suprarrenal y el hígado fetales. Hay importantes interacciones fetomaternas a través del hígado fetal (fig. 5-23). Las cifras elevadas de 16α-hidroxilasa hepática fetal actúan sobre los esteroides derivados de la suprarenal. Ryan (1959b) y MacDonald y Siiteri (1965) encontraron que los esteroides C19 16α-hidroxilasa, en particular la 16α-hidroxidehidroepiandrosterona (16-OHDHEA), se convierten a estriol por acción del tejido placentario. Por consiguiente, el aumento desproporcionado de formación de estriol durante el embarazo depende de la síntesis placentaria, en especial a partir de la 16-OHDHEA-S plasmática. Cerca del término, el feto es la fuente de 90% del estriol placentario y el precursor estetrol en el embarazo humano normal. En consecuencia, la placenta secreta varios estrógenos, incluidos estradiol, estrona, estriol y estetrol. Debido a su naturaleza hemocorial, casi todos los estrógenos de la placenta se liberan a la circulación materna. El estriol y el estetrol maternos se producen casi de manera exclusiva por precursores esteroideos fetales. Por lo tanto, la concentración de estos esteroides se usó en el pasado como índice del bienestar fetal. Sin embargo, la baja sensibilidad y especificidad de tales pruebas ha dado lugar a que se descarguen. ■ Consideraciones enzimáticas Existe una deficiencia notable en la expresión de la enzima microsomal 3α-hidroxiesteroide deshidrogenasa, Δ5-4-isomerasa (3βHSD) en las células de la zona fetal de la suprarrenal (Doody, 1990; Rainey, 2001). Esto limita la conversión de pregnenolona en progesterona y de 17α-hidroxipregnenolona en 17α-hidroxiprogesterona, un paso obligatorio en la biosíntesis de cortisol. No obstante, hay una actividad muy intensa del esteroide sulfotransferasa en las glándulas suprarrenales fetales. Como consecuencia, los productos principales secretores de las glándulas suprarrenales son sulfato de pregnenolona y DHEA-S. En términos comparativos, el cortisol, que posiblemente surge en particular de la neocorteza y la zona transicional de las glándulas suprarrenales y no de la zona fetal, es un producto de secreción menor hasta etapas avanzadas del embarazo. ■ Precursor de esteroides suprarrenales fetales El precursor de la esteroidogénesis suprarrenal fetal es el colesterol. El ritmo de biosíntesis de esteroides en la glándula fetal es tan grande que su esteroidogénesis sola es equivalente a 25% del recambio diario total de colesterol de LDL en adultos. Las glándulas suprarrenales fetales sintetizan colesterol a partir de acetato. Todas las enzimas que intervienen en la biosíntesis de colesterol están elevadas en comparación con las de la glándula suprarrenal del adulto (Rainey, 2001). Por lo tanto, la tasa de síntesis nueva de colesterol por el tejido suprarrenal fetal es en extremo elevada. No obstante, es insuficiente para los esteroides producidos por estas glándulas. En consecuencia, puede asimilarse colesterol a partir de la circulación fetal. El colesterol plasmático y sus ésteres están presentes en forma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), LDL y HDL. Simpson et al. (1979) encontraron que las glándulas fetales captan lipoproteínas como fuente de colesterol para la esteroidogénesis. Las LDL fueron más eficaces, las HDL mucho menos y las VLDL carecían de actividad estimulante. Estos investigadores también valoraron las contribuciones relativas del colesterol de nueva síntesis y del derivado de la captación de LDL. Asimismo, confirmaron que las glándulas suprarrenales fetales dependen en buena medida de la LDL circulante como fuente de colesterol para una esteroidogénesis óptima (Carr, 1980, 1981b, 1982). La mayor parte del colesterol plasmático fetal surge por síntesis nueva en el hígado (Carr, 1984). La cifra baja de colesterol de LDL en el plasma fetal no es consecuencia de una alteración de la síntesis de LDL por el feto, sino del rápido empleo de LDL por las glándulas suprarrenales para la esteroidogénesis (Parker, 1980, 1983). Como era de esperarse, en el recién nacido anencéfalo con atrofia de las glándulas suprarrenales, la concentración de colesterol de LDL en el plasma del cordón umbilical es alta. ■ Trastornos fetales que afectan la producción de estrógenos Varios trastornos fetales alteran la disponibilidad del sustrato para la síntesis placentaria de esteroides, lo que resalta la interdependencia del desarrollo fetal y la función placentaria. Muerte fetal La muerte fetal va seguida de una reducción llamativa en la concentración urinaria de estrógeno. De igual manera, después de la ligadura del cordón umbilical mientras el feto y la placenta permanecen in situ, la síntesis placentaria de estrógenos disminuye mucho (Cassmer, 1959). Sin embargo, la síntesis placentaria de progesterona se mantuvo. Se concluyó que con la muerte fetal se elimina una fuente importante de precursores para la biosíntesis del estrógeno placentario, pero no de la progesterona. Anencefalia fetal Con la ausencia de la zona fetal de la corteza suprarrenal, como se observa en la anencefalia, el ritmo de síntesis de estrógeno placentario, en particular de estriol, se limita mucho por la menor disponibilidad de los precursores esteroides C19. Por lo tanto, casi todos los estrógenos producidos en mujeres embarazadas con un feto anencéfalo surgen por el uso placentario de la DHEA-S materna plasmática. Más aún, en tales embarazos la producción de estrógenos puede aumentarse con la administración materna de ACTH y estimula la tasa de secreción de DHEA-S por la glándula suprarrenal materna. Puesto que la ACTH no cruza la placenta, no hay estimulación suprarrenal fetal. Por último, la producción de estrógeno placentario disminuye en embarazadas con un feto anencéfalo cuando se administra un glucocorticoide potente a la madre. Esto suprime la secreción de ACTH y por tanto reduce la tasa de secreción de DHEA-S de la corteza suprarenal materna (MacDonald, 1965a). Hipoplasia suprarrenal fetal Ocurre hipoplasia cortical suprarrenal congénita en tal vez uno de cada 12 500 nacimientos (McCabe, 2001). La producción de CAPÍTULO 5 factores derivados de la placenta. En este capítulo está justificado un análisis de las glándulas suprarrenales y el hígado del feto, dada la dependencia de la función placentaria normal de las suprarrenales fetales únicas y viceversa. 109 110 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 estrógenos en embarazos con cualquiera de las formas es limitada y sugiere la ausencia de precursores C19. ■ Trastornos maternos que afectan la producción placentaria de estrógenos Deficiencia de la sulfatasa placentaria fetal Por lo general, la disponibilidad de prohormonas esteroideas C19 en el plasma fetal y materno regula la formación de estrógenos por la placenta. De modo específico, no existe una reacción enzimática limitante de la velocidad de la reacción en la vía placentaria de esteroides C19 a la biosíntesis de estrógenos. Una excepción a esta generalización es la deficiencia de sulfatasa placentaria, que se vincula con concentraciones muy bajas de estrógenos en embarazos por lo demás normales (France, 1969). La deficiencia de sulfatasa impide la hidrólisis de sulfatos esteroideos C19, el primer paso enzimático en el uso placentario de estas prehormonas circulantes para la biosíntesis de estrógenos. Esta deficiencia es un trastorno ligado al cromosoma X y todos los fetos afectados son masculinos. Se calcula que su frecuencia es de 1 en 2 000 a 5 000 nacimientos y se vincula con un inicio tardío del trabajo de parto. También se relaciona con la aparición de ictiosis en los varones afectados en etapas más avanzadas de la vida (Bradshaw, 1986). Tratamiento con glucocorticoides La administración de glucocorticoides a embarazadas induce una disminución espectacular de la formación placentaria de estrógenos. Los glucocorticoides inhiben la secreción de ACTH por las glándulas hipofisarias materna y fetal. Esto causa la secreción materna y fetal del precursor de estrógeno placentario DHEA-S. Deficiencia de aromatasa fetal y placentaria Existen unos cuantos ejemplos bien documentados de deficiencia de aromatasa (Grumbach, 2011; Simpson, 2000). La DHEA-S suprarrenal fetal, que se produce en grandes cantidades, se convierte en la placenta en androstenediona, pero en casos de deficiencia de aromatasa placentaria, la androstenediona no puede convertirse en estradiol. Más bien, se liberan metabolitos androgénicos de la DHEA producidos en la placenta que incluyen androstenediona y algo de testosterona hacia la circulación materna o fetal, o ambas, lo que ocasiona virilización de la madre y el feto femenino (Belgorosky, 2009; Harada, 1992; Shozu, 1991). Trisomía 21: síndrome de Down La detección sérica materna en el segundo trimestre de concentraciones anormales de hCG, fetoproteína α y otros analitos se ha vuelto universal (cap. 14, pág. 290). Como resultado, se descubrió que las concentraciones séricas de estriol no conjugado eran bajas en mujeres con fetos afectados por el síndrome de Down (Benn, 2002). El posible motivo de ello es una formación inadecuada de esteroides C19 en las glándulas suprarrenales de esos fetos trisómicos. Deficiencia de la biosíntesis de colesterol de LDL fetal Se ha descrito un embarazo exitoso en una mujer con deficiencia de β-lipoproteína (Parker, 1986). La ausencia de LDL en el suero materno restringió la síntesis de progesterona en el cuerpo amarillo y la placenta. Además, las concentraciones de estriol eran menores de lo normal. En apariencia, la producción disminuida de estrógenos fue efecto de la disminución de la formación de LDL fetal, lo que limitó la producción de precursores de estrógenos por la suprarrenal fetal. Eritroblastosis fetal En algunos casos de isoinmunización fetal grave al antígeno D, las concentraciones de estrógenos en el plasma materno están elevadas. Una causa probable es el aumento de la masa placentaria por hipertrofia, lo que puede observarse con tal anemia hemolítica fetal (cap. 15, pág. 315). Disfunción suprarrenal materna En embarazadas con enfermedad de Addison, las cifras de estrógenos urinarios maternos decrecen (Baulieu, 1956). El decremento afecta sobre todo a estrona y estradiol debido a que la contribución suprarrenal fetal a la síntesis de estriol, en particular en la última parte del embarazo, es cuantitativamente mucho más importante. Tumores maternos productores de andrógenos ováricos La extraordinaria eficacia de la placenta en la aromatización de esteroides C19 puede ejemplificarse por dos consideraciones. En primer término, Edman et al. (1981) encontraron que virtualmente toda la androstenediona que ingresaba al espacio intervelloso era captada por el sincitiotrofoblasto y convertida en estradiol, y nada de este esteroide C19 ingresaba al feto. En segundo término, es raro que un feto femenino se virilice cuando hay un tumor ovárico secretor de andrógenos materno. La placenta convierte de manera efectiva los esteroides C19 aromatizables, incluida la testosterona, en estrógenos, lo que impide el paso transplacentario. En realidad, los fetos femeninos virilizados de mujeres con un tumor productor de andrógenos pueden ser casos en los que la neoplasia produce un andrógeno esteroide C19 no aromatizable, como la 5α-dihidrotestosterona. Otra explicación es que la testosterona se produce en una etapa inicial del embarazo en cantidades que rebasan la capacidad aromatasa de la placenta en ese momento. Enfermedad trofoblástica gestacional Con la mola hidatiforme completa o el coriocarcinoma, no hay fuente fetal de esteroides C19 precursores para la biosíntesis de esteroides por el trofoblasto. En consecuencia, la síntesis placentaria de estrógenos se limita al uso de los esteroides C19 presentes en el plasma materno y, por lo tanto, el estradiol es el que se produce en particular (MacDonald, 1964, 1966). Se observa una gran variación en las tasas de síntesis de estradiol y progesterona en los embarazos molares. BIBLIOGRAFÍA Abel MH: Prostanoids and menstruation. In Baird DT, Michie EA (eds): Mechanisms of Menstrual Bleeding. New York, Raven, 2002, p 139 Albrecht ED, Pepe GJ: Steroid hormone regulation of angiogenesis in the primate endometrium. Front Biosci 8:D416, 2003 Ancelin M, Buteau-Lozano H, Meduri G, et al: A dynamic shift of VEGF isoforms with a transient and selective progesterone-induced expression of VEGF189 regulates angiogenesis and vascular permeability in human uterus. Proc Natl Acad Sci USA 99:6023, 2002 Aplin JD: MUC-1 glycosylation in endometrium: possible roles of the apical glycocalyx at implantation. 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PLACENTA NORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 ANOMALÍAS DE LA PLACENTA Forma y tamaño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Placentación extracoriónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Alteraciones circulatorias . Tumores placentarios . ANOMALÍAS DE LAS MEMBRANAS . . . . . . . . . . . . . . . . ANOMALÍAS DEL CORDÓN UMBILICAL . . . . . . . . . . . . . 121 121 En obstetricia siempre se ha recalcado que después del parto es fundamental el examen macroscópico de la placenta. En algunos casos, los hallazgos obligan a que el obstetra o el pediatra tome otras medidas. Además, ha habido grandes adelantos en cuanto al examen histopatológico del tejido placentario que ofrecen información de gran utilidad clínica. Los primeros esfuerzos en este campo son los de Benirschke, Driscoll, Fox, Naeye, Salafia y Faye-Petersen. EXAMEN HISTOPATOLÓGICO Los autores coinciden con la mayoría de los expertos en que no está indicado el examen patológico sistemático de la placenta, pero todavía hay controversia sobre cuáles placentas se deben enviar a patología. Por ejemplo, el College of American Pathologists recomienda el examen sistemático para un gran número de indicaciones (Langston, 1997). Sin embargo, la información no es suficiente como para respaldar todas. Sin duda, la placenta y el cordón se deben examinar en la sala de partos. Puesto que es posible correlacionar hallazgos placentarios específicos con con- secuencias en el recién nacido a corto y largo plazos, la decisión de solicitar el examen patológico se debe basar en los hallazgos clínicos y placentarios (Redline, 2008; Roberts, 2008). En el cuadro 6-1 se enumeran las indicaciones utilizadas en el Parkland Hospital para enviar la placenta al servicio de patología. PLACENTA NORMAL Las anomalías placentarias se comprenden mejor si se conocen la implantación, el desarrollo y la anatomía de la placenta, descritos en el cap. 5 (pág. 88). Al término, la placenta “típica” pesa 470 g, es de forma redonda u ovalada, con diámetro de 22 cm y tiene un espesor central de 2.5 cm (Benirschke, 2012). Está formada por un disco placentario, membranas extraplacentarias y un cordón umbilical con tres vasos sanguíneos. La superficie materna es la placa basal, que se encuentra dividida por fisuras en porciones denominadas cotiledones. Estas fisuras señalan la ubicación de tabiques internos, que se extienden al interior del espacio intervelloso. La superficie fetal es la placa coriónica, donde se inserta el cordón umbilical casi siempre en el centro. Los vasos fetales grandes que se originan en los vasos del cordón se extienden y ramifican en la placa coriónica antes de penetrar en las vellosidades troncales del parénquima placentario. Al rastrearlas, las arterias fetales casi siempre cruzan sobre las venas. La placa coriónica y sus vasos están cubiertos por el amnios delgado, que se puede retirar fácilmente en una muestra obtenida después del parto. En la ecografía, la placenta normal es homogénea y mide de 2 a 4 cm de espesor, yace sobre el miometrio y surca el saco amniótico. El espacio retroplacentario es un área hipoecoica que separa al miometrio de la placa basal de la placenta y mide menos de 1 a 2 cm. Durante las ecografías prenatales se anotan la ubicación de la placenta y su relación con el orificio cervical interno. También se obtiene una imagen del cordón umbilical, se examina su inserción tanto fetal como placentaria y se cuentan sus vasos sanguíneos. Muchas lesiones placentarias se pueden identificar a simple vista o en la ecografía, pero otras anomalías exigen un examen Anomalías placentarias 117 CUADRO 6-1. Algunas indicaciones para el examen histopatológico de la placentaa Aloinmunización anti-CDE Cesárea e histerectomía Complicaciones inexplicables o recurrentes durante el embarazo Desprendimiento prematuro de placenta Enfermedades sistémicas con efectos conocidos Hemorragia inexplicable del tercer trimestre del embarazo Infección o fiebre periparto Infección prenatal con riesgo fetal Meconio espeso o viscoso Oligohidramnios o hidramnios Parto postérmino Parto prematuro Sospecha de lesión placentaria Traumatismo grave CAPÍTULO 6 Indicaciones maternas A Indicaciones fetales y neonatales Anemia fetal Anomalías mayores o cariotipo anormal Convulsiones neonatales Daño fetal o neonatal Embarazo múltiple Gemelo que desaparece después del primer trimestre Hidropesía fetal Infección o septicemia Ingreso a cuidados intensivos del recién nacido Muerte fetal o muerte neonatal Peso al nacer ≤ percentil 10 o ≥ percentil 95 Indicaciones placentarias Cordón umbilical al término <32 cm o >100 cm Forma o tamaño de la placenta muy anormal Inserción marginal o velamentosa del cordón umbilical Lesiones del cordón umbilical Lesiones macroscópicas Placenta muy adherida a Las indicaciones se ordenaron alfabéticamente. histopatológico para su aclaración. En este capítulo no cabe una descripción detallada de éstas y el lector interesado puede referirse a los libros de texto de Benirschke (2012), Fox (2007), Faye-Petersen (2006) et al. ANOMALÍAS DE LA PLACENTA ■ Forma y tamaño A diferencia de la arquitectura normal descrita antes, la placenta en raras ocasiones consta de discos separados casi del mismo tamaño. Esta es la placenta bilobulada, pero también se conoce como placenta bipartita o placenta doble. En ella el cordón se inserta entre los dos lóbulos placentarios, ya sea en un puente coriónico conector o en las membranas intermedias. La placenta que tiene tres o más lóbulos del mismo tamaño es rara y se denomina placenta multilobulada. Es más frecuente encontrar uno o más lóbulos accesorios pequeños (lóbulos suc- B FIGURA 6-1. Lóbulo succenturiato. A. Los vasos se extienden del disco placentario principal para irrigar al lóbulo succenturiato redondo pequeño ubicado debajo de éste (fotografía proporcionada por el Dr. Jaya George). B. Imagen ecográfica con Doppler de color que muestra el disco placentario principal implantado en la zona posterior (asterisco). El lóbulo succenturiato se ubica en la pared uterina anterior frente a la cavidad amniótica. Los vasos son las estructuras tubulares largas de color rojo y azul que viajan dentro de las membranas para conectar a ambas porciones de la placenta. centuriatos) en las membranas, a cierta distancia de la placenta principal (fig. 6-1). Estos lóbulos tienen vasos sanguíneos que atraviesan las membranas. Si estos vasos cubren al cuello uterino y crean vasos previos, cuando se rompen provocan una hemorragia que pone en peligro al feto (pág. 123). Otras veces el lóbulo accesorio es retenido en el útero después del parto, por lo que genera atonía uterina y hemorragia puerperal. En ocasiones excepcionales, la porción fetal de las membranas fetales que están cubiertas por vellosidades funcionales es anormal. En la placenta membranosa todas, o casi todas, las membranas se encuentran cubiertas de vellosidades. Esta placentación a veces origina hemorragias graves porque se acompaña de placenta previa o acreta (Greenberg, 1991). Una variante de la placenta membranosa es la placenta anular, que posee un anillo parcial o completo de tejido placentario. Al parecer estas anomalías se acompañan con mayor frecuencia de hemorragia antes y después del parto, así como de retraso del 118 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 crecimiento fetal (Faye-Petersen, 2006). En la placenta fenestrada, falta la porción central del disco placentario. En algunos casos incluso hay un agujero en la placenta, pero por lo general el defecto abarca sólo el tejido velloso, y la placa coriónica permanece íntegra. En la clínica a veces conduce a buscar erróneamente un cotiledón placentario retenido. Durante el embarazo, el espesor de la placenta normal crece a una velocidad de 1 mm semanal. Aunque no se mide como parte del estudio ecográfico sistemático, este espesor no suele exceder los 40 mm (Hoddick, 1985). El término placentomegalia define a las placentas que miden más de 40 mm de espesor y casi siempre son resultado de un crecimiento velloso excesivo. Éste puede ser secundario a diabetes materna, anemia materna pronunciada, hidropesía fetal o infección fetal causada por sífilis, toxoplasmosis o citomegalovirus. Con menos frecuencia las vellosidades están crecidas y edematosas, y hay partes fetales, como sucede en los casos de mola parcial o mola completa que coexiste con un gemelo sano (cap. 20, pág. 398). Asimismo, se observan vesículas quísticas en la displasia mesenquimatosa placentaria. Las vesículas en esta enfermedad poco frecuente corresponden a vellosidades troncales hipertróficas, pero a diferencia del embarazo molar, no hay proliferación excesiva del trofoblasto (Woo, 2011). También en algunos casos, en lugar de hipertrofia vellosa, la placentomegalia es resultado de la acumulación de sangre o fibrina. Algunos ejemplos de éstos que se describirán mejor en la página 119 son el depósito perivelloso masivo de fibrina, la trombosis intervellosa o subcoriónica y los hematomas retroplacentarios grandes. ■ Placentación extracoriónica En condiciones normales, la placa coriónica se extiende hasta la periferia de la placenta y tiene un diámetro similar al de la placa basal. Sin embargo, con la placentación extracoriónica, la placa coriónica no se extiende hasta esta periferia y genera una placa coriónica que es más pequeña que la placa basal (fig. 6-2). En una placenta circunmarginada, yace fibrina y una hemorragia antigua entre la placenta y el amnios-corion que la cubre. Por el contrario, en la placenta circunvalada el corion periférico constituye un borde circular de color blanco grisáceo, opaco y grueso Circunmarginada formado por un doble pliegue de corion y amnios. En la ecografía, el pliegue doble se observa como banda gruesa y lineal de ecos que se extiende de un borde placentario al otro. En el corte transversal parece “repisa”. Esto tiene importancia clínica porque su ubicación ayuda a distinguir a esta repisa de una banda amniótica o una hoja amniótica, que se describe más adelante. En la clínica, la mayor parte de los embarazos con una placenta extracoriónica tiene resultados normales. En los estudios de observación donde el diagnóstico se estableció por medio de un examen placentario, la placenta circunvalada se acompañó de un mayor riesgo de hemorragia previa al parto y parto prematuro (Lademacher, 1981; Suzuki, 2008a). Sin embargo, en una investigación ecográfica prospectiva, Shen et al. (2007a) encontraron una placenta circunvalada, descrita como “repisa placentaria”, en más del 10% de los embarazos al principio del segundo trimestre. Es importante señalar que éstas fueron transitorias y benignas. ■ Placenta acreta, increta y percreta Estas anomalías placentarias, de importancia clínica, se forman cuando el trofoblasto invade el miometrio a distintas profundidades y ocasiona una adhesión anormal. Son mucho más probables cuando hay placenta previa o cuando la placenta se implanta sobre una incisión o perforación uterina previa. Como se describirá en el capítulo 41 (pág. 804), una complicación frecuente es la hemorragia abundante. ■ Alteraciones circulatorias Éstas constituyen síndromes de importancia clínica y, en la mayor parte de los casos, la placenta es el órgano blanco de la enfermedad materna. En términos funcionales, las alteraciones de la perfusión placentaria se agrupan en: 1) aquellas en las que se altera la circulación materna hacia el espacio intervelloso o dentro del mismo y 2) aquellas con alteraciones de la circulación fetal a través de las vellosidades. Estas lesiones a menudo se identifican en la placenta madura normal. Si bien pueden limitar la irrigación placentaria máxima, la reserva funcional placentaria previene el daño en la mayor parte de los casos. De hecho, se Circunvalada Doble pliegue de amnios y corion Amnios Corion Placenta Depósito de fibrina A Depósito de fibrina Miometrio B Placenta FIGURA 6-2. A. En esta ilustración se muestran las variaciones circunmarginada (izquierda) y circunvalada (derecha) de placentación extracoriónica. La placenta circunmarginada se encuentra cubierta por una sola capa de amniocorion. B. Esta imagen ecográfica transabdominal en escala de grises muestra una placenta circunvalada. El pliegue doble de amnios y corion crea un anillo ancho y de color blanco opaco y un borde en la superficie fetal. Anomalías placentarias Alteraciones de la circulación materna Depósito subcoriónico de fibrina. Lo ocasiona la circulación materna lenta dentro del espacio intervelloso, que provoca el depósito posterior de fibrina. La estasis sanguínea se presenta de manera específica en el área subcoriónica, y las lesiones que se forman suelen observarse como placas firmes de color amarillo o blanco en la superficie fetal. veces recurren en los embarazos posteriores. Su etiopatogenia se desconoce, pero algunos casos se acompañan de anticoagulante de lupus (Sebire, 2002, 2003). Aunque todavía no se resuelve, otros casos se asocian a trombofilias maternas (Gogia, 2008; Katz, 2002). Estas lesiones no se observan de manera confiable en la ecografía prenatal, pero producen una placa basal más gruesa. Trombos intervellosos. Se trata de una acumulación de sangre materna coagulada que normalmente se encuentra en el espacio intervelloso mezclada con sangre fetal proveniente de una vellosidad rota. A simple vista, estas acumulaciones de forma redonda u ovalada son de tamaño variable y miden hasta varios centímetros. Las recientes son de color rojo y las más antiguas son de color amarillo blancuzco; se forman a cualquier profundidad placentaria. Los trombos intervellosos son frecuentes y no suelen acompañarse de secuelas fetales adversas. Puesto que hay posibilidades de comunicación entre la circulación materna y la fetal, pueden provocar aumento de la alfafetoproteína sérica materna (Salafia, 1988). alrededor de una vellosidad tiene como resultado el depósito de fibrina, que reduce la oxigenación vellosa y provoca necrosis del sincitiotrofoblasto (fig. 6-3). Dentro de determinados límites, estos nódulos placentarios de color amarillo blancuzco que son pequeños pero se observan a simple vista, se consideran parte normal del envejecimiento placentario. Infartos. Las vellosidades coriónicas reciben oxígeno sólo de la circulación materna que llega al espacio intervelloso. Cualquier enfermedad uteroplacentaria que disminuya u obstruya esta irrigación provoca el infarto de una vellosidad. Esta lesión es frecuente en las placentas maduras y es benigna siempre y cuando su número sea limitado. Cuando son numerosos puede haber insuficiencia placentaria. Si éstos son gruesos, centrales y de distribución aleatoria, se acompañan de preeclampsia o anticoagulante de lupus. Infarto del piso materno. Esta variante extrema del depósito perivelloso de fibrinoide es una capa densa de fibrinoide en el interior de la placa basal placentaria y se denomina, de manera errónea, infarto. La lesión tiene una superficie gruesa, blanca, firme y corrugada que impide la circulación normal de sangre materna al espacio intervelloso. Estas lesiones provocan abortos, retraso del crecimiento fetal, parto prematuro y muerte fetal (Andres, 1990; Mandsager, 1994). Estos resultados adversos a Hematoma. Algunas veces la unidad madre-placenta-feto produce distintos tipos de hematoma, como se muestra en la figura 6-3. Éstos comprenden: 1) hematoma retroplacentario (entre la placenta y su decidua adyacente); 2) hematoma marginal (entre el corion y la decidua en la periferia placentaria) que se conoce en términos clínicos como hemorragia subcoriónica; 3) trombosis subcoriónica (también conocida como mola de Breus) a lo largo del techo del espacio intervelloso y por debajo de la placa Depósito perivelloso de fibrina. La estasis de sangre materna Trombosis subcorial Hematoma subamniótico Vasculopatía trombótica fetal Hematoma marginal Depósito perivelloso de fibrina Hematoma retroplacentario Infarto del piso materno FIGURA 6-3. Ubicaciones potenciales de alteraciones circulatorias placentarias maternas y fetales (Adaptada de Faye-Petersen, 2006.) CAPÍTULO 6 calcula que es posible perder hasta 30% de las vellosidades placentarias sin efectos nocivos para el feto (Fox, 2007). Sin embargo, cuando son extensas, estas lesiones limitan profundamente el crecimiento fetal. Las lesiones placentarias que provocan una perfusión anormal se observan frecuentemente a simple vista o en la ecografía, en tanto que las lesiones más pequeñas se observan sólo en el examen microscópico. En la ecografía muchas de estas lesiones, como el depósito subcoriónico de fibrina, el depósito perivelloso de fibrina y la trombosis intervellosa, aparecen como zonas ecolúcidas focales en el interior de la placenta. Es importante señalar que en ausencia de complicaciones maternas o fetales, las zonas ecolúcidas placentarias se consideran hallazgos fortuitos. 119 120 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 coriónica, y 4) hematoma subamniótico, que se originan en los vasos fetales y se encuentran por debajo del amnios, pero por arriba de la placa coriónica. En la ecografía, estos hematomas simulan una acumulación de líquido con forma de luna creciente que es hiperecoica o isoecoica durante la primera semana luego de la hemorragia, hipoecoica entre una y dos semanas después y, por último, anecoica después de dos semanas. La mayor parte de los hematomas subcoriónicos que se observa en la ecografía es relativamente pequeño y sin consecuencias clínicas. Las acumulaciones retroplacentarias, marginales y subcoriónicas extensas conllevan una mayor tasa de abortos, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento fetal, trabajo de parto prematuro y placenta adherente (Ball, 1996; Madu, 2006; Nagy, 2003). En esencia, el desprendimiento prematuro de placenta es un hematoma retroplacentario grande de importancia clínica (cap. 41, pág. 793). Corioangioma Este tumor benigno tiene componentes similares a los vasos sanguíneos y el estroma de las vellosidades coriónicas. También se llama corangioma y su frecuencia aproximada es de 1% (Guschmann, 2003). En algunos casos, se eleva la alfafetoproteína sérica materna (MSAFP) con estos tumores, lo que constituye un hallazgo importante para el diagnóstico, como se describe en el capítulo 14 (pág. 285). Su aspecto ecográfico característico es el de una lesión circunscrita, redonda y básicamente hipoecoica cerca de la superficie coriónica que penetra en la cavidad amniótica. Como se muestra en la figura 6-4, si se demuestra una mayor circulación con Doppler de color, se puede distinguir Alteraciones de la circulación fetal Las lesiones placentarias originadas por alteraciones de la circulación fetal también se muestran en la figura 6-3. Vasculopatía trombótica fetal. La sangre fetal desoxigenada fluye de ambas arterias umbilicales a las arterias en el interior de la placa coriónica que se dividen y envían ramas por fuera de la superficie placentaria. Éstas finalmente irrigan a cada vellosidad troncal y su trombosis obstruye la circulación fetal. Distal a la obstrucción, las porciones dañadas de las vellosidades se infartan y pierden su función. En las placentas maduras suelen encontrarse trombos escasos, pero cuando varias vellosidades se infartan el número de trombos aumenta. Hematoma subamniótico. Como ya se mencionó, estos hematomas se encuentran entre la placenta y el amnios. Por lo general constituyen episodios agudos durante la tercera fase del trabajo de parto cuando la tracción del cordón rompe un vaso cerca a la inserción del mismo. Las lesiones crónicas causan hemorragia fetomaterna o restricción del crecimiento fetal (Deans, 1998). También se confunden con otras tumoraciones placentarias, como corioangioma, que se describe más adelante (Sepulveda, 2000; Van Den Bosch, 2000; Volpe, 2008). En la mayor parte de los casos, el estudio con Doppler muestra ausencia de circulación interna, lo que permite distinguir al hematoma de otras tumoraciones placentarias. A ■ Calcificación placentaria Muchas veces se depositan sales de calcio en la placenta y son más frecuentes en la placa basal. La calcificación se acumula con el avance de la gestación y tiene cierta relación con la nuliparidad, el tabaquismo, el estado socioeconómico más alto y el aumento de la concentración sérica de calcio en la madre (Fox, 2007). Las calcificaciones se observan fácilmente en la ecografía, y Grannum et al. (1979) crearon una escala de 0 a 3 que refleja el incremento de la calcificación. Sin embargo, este criterio de clasificación no pronostica el resultado neonatal (Hill, 1983; McKenna, 2005; Montan, 1986; Sau, 2004). B ■ Tumores placentarios Enfermedad trofoblástica gestacional Estas anomalías proliferativas del trofoblasto durante el embarazo se describen en el capítulo 20 (pág. 396). FIGURA 6-4. Corioangioma placentario. A. La imagen de Doppler de color muestra la circulación a través de un coriangioma grande con su borde señalado por flechas blancas. B. A simple vista, el coriangioma es una tumoración redonda y bien circunscrita que sobresale de la superficie fetal. Anomalías placentarias Metástasis placentarias Las neoplasias malignas rara vez envían metástasis a la placenta. De las que lo hacen, las más frecuentes son los melanomas, leucemias, linfomas y cáncer mamario (Al-Adnani, 2007a). Las células tumorales por lo general se confinan al espacio intervelloso. Por lo tanto, las metástasis al feto son raras y se observan sobre todo con el melanoma (Alexander, 2003; Altman, 2003). Esto se describe con mayor detalle en el capítulo 63 (pág. 1233). ANOMALÍAS DE LAS MEMBRANAS Hay unas cuantas anomalías de las membranas fetales que se acompañan de resultados adversos. ■ Tinción meconial Es frecuente que el feto expulse meconio antes del trabajo de parto o durante éste, lo que sucede en 12 a 20% de los casos (Ghidini, 2001; Oyelese, 2006; Tran, 2004). Es importante señalar que la tinción de líquido amniótico se puede observar desde las primeras 3 h, pero es imposible calcular con exactitud cuándo fue expulsado (Benirschke, 2012). Este tema y sus consecuencias se describen con detalle en el capítulo 33 (pág. 637). ■ Corioamnionitis Algunas veces la flora normal del aparato genital coloniza e infecta las membranas, el cordón umbilical y, finalmente, al feto. Las bacterias por lo general ascienden después de una rotura prolongada de membranas y durante el trabajo de parto y provocan una infección. Al principio los microorganismos infectan el corion y la decidua adyacente en el área que cubre el orificio interno. Después, avanzan hasta abarcar el espesor completo de las membranas (corioamnionitis). Los microorganismos a continuación se diseminan por la superficie corioamniótica hasta colonizar el líquido amniótico, donde se multiplican. Más tarde se inflaman la placa coriónica y el cordón umbilical (funisitis) (Al-Adnani, 2007b; Goldenberg, 2000; Redline, 2006). El feto también se infecta por diseminación hematógena de una bacteremia en la madre, pero es más probable por aspiración, deglución o algún otro contacto directo con el líquido amniótico infectado. La más frecuente es la corioamnionitis microscópica u oculta, producida por gran variedad de microorganismos. A menudo es citada como explicación posible de muchos casos, que no podrían explicarse de otra manera, de rotura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro o ambos, como se describe en el capítulo 42 (pág. 838). En algunos casos, la infección macroscópica se caracteriza por membranas turbias y algunas veces se acompaña de un olor fétido que depende de la especie de la bacteria causal. ■ Otras anomalías de las membranas El amnios nodoso se caracteriza por la presencia de numerosos nódulos de color marrón claro en el amnios sobre la placa coriónica. Se pueden raspar de la superficie fetal y contienen depósitos de escamas fetales y fibrina que reflejan un oligohidramnios prolongado y pronunciado (Adeniran, 2007). Hay cuando menos dos estructuras como bandas que forman las membranas fetales. La secuencia por bandas amnióticas es una sucesión de alteraciones anatómicas del feto producidas por bandas de amnios que atrapan estructuras fetales e impiden su crecimiento y desarrollo. La teoría aceptada de manera generalizada en cuanto a su causa es que la rotura precoz del amnios tiene como resultado la adhesión de una parte del feto al corion “pegajoso” (Torpin, 1965). Las bandas amnióticas por lo general abarcan las extremidades y generan defectos de reducción de los miembros y otras deformidades más sutiles. En ocasiones alteran otras estructuras fetales como el cráneo, y provocan encefalocele. Por el contrario, la hoja amniótica se forma cuando el amniocorion normal cubre una sinequia uterina preexistente. Por lo general estas hojas conllevan muy poco riesgo fetal, pero en fecha reciente se describió una frecuencia un poco mayor de rotura prematura de membranas y desprendimiento prematuro de placenta (Tuuli, 2012). ANOMALÍAS DEL CORDÓN UMBILICAL ■ Longitud La mayoría de los cordones umbilicales mide entre 40 y 70 cm de longitud y muy pocos miden menos de 32 cm o más de 100 cm. El volumen de líquido amniótico y la morbilidad fetal influyen positivamente sobre la longitud del cordón. Los cordones cortos se acompañan de retraso del crecimiento fetal, malformaciones congénitas, sufrimiento durante el parto y un riesgo dos veces mayor de muerte (Berg, 1995; Krakowiak, 2004). Los cordones excesivamente largos tienen más probabilidad de enredarse o prolapsarse y mayor frecuencia de anomalías fetales, acidemia y muerte. Puesto que medir el cordón umbilical antes del parto plantea ciertas dificultades técnicas, se ha utilizado el diámetro del cordón como indicador predictivo del resultado fetal. Algunos autores han asociado los cordones delgados a un crecimiento fetal deficiente y un cordón de diámetro grande con macrosomía. Sin embargo, la utilidad clínica de este parámetro aún se desconoce (Barbieri, 2008; Cromi, 2007; Raio, 1999, 2003). ■ Espirales A pesar de que ya se han informado las características de la espiral del cordón, no forman parte de la ecografía tradicional (Predanic, 2005a). Por lo general los vasos umbilicales forman una espiral siniestra, es decir, hacia la izquierda, a lo largo del cordón (Lacro, 1987). El número de espirales completas por centímetro de longitud del cordón se denomina índice de espiral umbilical (Strong, 1994). En la ecografía, un índice normal antes del parto es de 0.4, que contrasta con el valor normal de 0.2 deri- CAPÍTULO 6 entre estas lesiones y otros tumores placentarios como hematomas, mola hidatiforme parcial, metástasis de un teratoma y leiomiomas (Prapas, 2000). Los coriangiomas pequeños suelen ser asintomáticos. Los tumores grandes, por lo general los que miden >5 cm, se acompañan de derivaciones arteriovenosas en la placenta las cuales provocan anemia e hidropesía fetal. Otras complicaciones de los tumores grandes son hemorragia, parto prematuro, anomalías del líquido amniótico y restricción del crecimiento fetal (Sepulveda 2003a; Zalel, 2002). Por eso, algunos tratan los tumores grandes por medio de la obstrucción o ablación vascular para bloquear la irrigación excesiva (Lau, 2003; Nicolini, 1999; Quintero, 1996; Sepulveda, 2009). 121 122 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 vado de la medida real después del parto (Sebire, 2007). En la clínica, la hipoespiral se ha relacionado con muerte fetal, en tanto que la hiperespiral con retraso del crecimiento fetal y acidosis fetal durante el parto. Ambas se han mencionado en casos de fetos con trisomía y con una sola arteria umbilical (de Laat, 2006, 2007; Predanic, 2005b). ■ Número de vasos En ocasiones se altera la disposición habitual de dos arterias de paredes gruesas y una vena umbilical delgada pero más grande. La aberración más frecuente es la de una sola arteria umbilical, con una frecuencia aproximada de 0.63% en recién nacidos vivos, 1.92% en muertes perinatales y 3% en gemelos (Heifetz, 1984). El número de vasos del cordón forma parte del examen ecográfico prenatal tradicional (fig. 6-5). La identificación de una sola arteria umbilical obliga a que se considere la posibilidad de una ecografía dirigida y quizá una ecocardiografía fetal. Como hallazgo aislado en un embarazo de bajo riesgo sin anomalías fetales evidentes, no aumenta de manera significativa el riesgo de aneuploidia fetal. Sin embargo, los fetos con malformaciones mayores a menudo poseen una sola arteria umbilical. Cuando se observa en un feto anómalo, el riesgo de aneuploidia aumenta en forma considerable y se recomienda una amniocentesis (Dagklis, 2010; Lubusky, 2007). Las anomalías que se describen con más frecuencia son cardiovasculares y genitourinarias. En algunos estudios se ha asociado una arteria única a retraso del crecimiento intrauterino, pero no en todos (Cherry-John, 2010; Hua, 2010; Murphy-Kaulbeck, 2010; Predanic, 2005c). Una anomalía rara es la de la arteria umbilical fusionada con luz compartida. Aparece cuando las dos arterias no se separan durante el desarrollo embrionario. La luz común se extiende en ocasiones por todo el cordón, pero cuando es parcial casi siempre se observa en el sitio de la inserción placentaria (Yamada, 2005). En una publicación, ésta se acompañaba de mayor fre- FIGURA 6-5. Con la ecografía se demuestran las dos arterias umbilicales típicas del segundo trimestre. Rodean a la vejiga fetal (asterisco) en forma de extensiones de las arterias vesicales superiores. En esta imagen ecográfica con Doppler de color se observa una sola arteria umbilical en color rojo que viaja por la pared vesical antes de unirse a la vena umbilical (azul) en el cordón umbilical. Debajo de ésta se pueden ver dos vasos del cordón umbilical en forma de un círculo grande rojo y otro pequeño azul y también flotan en corte transversal de un segmento del cordón umbilical. cuencia de inserción marginal o velamentosa del cordón, pero sin anomalías fetales congénitas (Fujikura, 2003). ■ Vestigios y quistes Durante el desarrollo fetal, el cordón umbilical aloja una serie de estructuras, cuyos vestigios se observan en ocasiones en un corte transversal del cordón maduro. Recuerde que los embriones en las primeras fases tienen dos venas umbilicales y, por lo tanto, es posible observar un vestigio de una vena umbilical con una inspección minuciosa. De hecho, Jauniaux et al. (1989) seccionaron mil cordones y en 25% de las muestras observaron vestigios del conducto vitelino, conducto alantoides y vasos embrionarios. No se acompañaron de malformaciones congénitas ni complicaciones perinatales. En ocasiones también se observan quistes a lo largo del cordón. Se les llama según su origen. Los quistes verdaderos son vestigios revestidos de epitelio de los conductos alantoides o vitelino y tienden a ubicarse más cerca de la inserción fetal. Por el contrario, los seudoquistes más frecuentes se forman por la degeneración local de la jalea de Wharton y se forman en cualquier sitio a lo largo del cordón. Su aspecto ecográfico es similar. Los quistes únicos del cordón umbilical que se identifican durante el primer trimestre tienden a desaparecer por completo, pero los quistes múltiples muchas veces pronostican un aborto o aneuploidia (Ghezzi, 2003; Gilboa, 2011). Los quistes que persisten aumentan el riesgo de padecer defectos estructurales y anomalías cromosómicas (Bonilla, 2010; Zangen, 2010). ■ Inserción El cordón normalmente se inserta en el centro del disco placentario, pero también se puede insertar en forma excéntrica, marginal o velamentosa. Las dos últimas tienen importancia clínica porque durante el trabajo de parto y el parto el cordón se puede arrancar. De éstas, la inserción marginal es una variante frecuente. Se le denomina a veces placenta en “raqueta de badmington” y el cordón se fija al margen placentario. Es más frecuente en el embarazo con fetos múltiples, sobre todo en los que fueron concebidos con tecnología de reproducción asistida, y algunas veces se acompañan de discordancia de peso (Delbaere, 2007; Kent, 2011). Esta variación frecuente de la inserción rara vez genera problemas, pero algunas veces provoca que se jale y se arranque el cordón durante el alumbramiento de la placenta (Liu, 2002). La inserción velamentosa es otra variación de gran importancia clínica. Los vasos umbilicales suelen extenderse en el interior de las membranas a cierta distancia del margen placentario, al que llegan rodeados sólo por un pliegue de amnios (fig. 6-6). Como resultado, los vasos son propensos a la compresión, que genera hipoperfusión fetal y acidemia. La frecuencia de inserción velamentosa es de cerca del 1%, pero se observa principalmente cuando hay placenta previa y en embarazos múltiples (Feldman, 2002; Fox, 2007; Papinniemi, 2007). Cuando se detecta durante la ecografía prenatal, los vasos del cordón en la inserción velamentosa se observan a lo largo de la pared uterina antes de penetrar en el disco placentario. Por último, con la inserción furcada, que se observa muy pocas veces, la topografía de la conexión del cordón umbilical al disco placentario es central, pero los vasos umbilicales pierden su gelatina de Wharton protectora poco después de su inserción. Como resultado, se encuentran cubiertos sólo por una Anomalías placentarias 123 CAPÍTULO 6 A B FIGURA 6-6. Inserción velamentosa del cordón umbilical. A. El cordón umbilical se inserta en las membranas. Desde aquí, los vasos del cordón forman ramas y reciben sólo el apoyo de las membranas hasta que alcanzan el disco placentario. B. En la ecografía con Doppler de color, los vasos del cordón al parecer yacen sobre el miometrio cuando viajan para insertarse en forma marginal en el disco placentario, que yace en la parte superior de esta imagen. capa de amnios y son propensos a la compresión, el torcimiento y la trombosis. La vasa previa Se trata de una variación especialmente peligrosa de inserción velamentosa donde los vasos dentro de las membranas yacen sobre el orificio cervical. Existe la posibilidad de que los vasos se interpongan entre el cuello uterino y la presentación fetal. Por lo tanto, se pueden comprimir e incluso lacerar o arrancar y provocar exsanguinación fetal rápida. La vasa previa es rara y Lee et al. (2000) identificaron una en 5 200 embarazos. Algunos factores de riesgo son las placentas bilobuladas y succenturiatas, así como la placenta previa del segundo trimestre con o sin migración ulterior (Baulies, 2007; Suzuki, 2008b). También aumenta en los embarazos concebidos por fecundación in vitro (Schachter, 2003). Puesto que el diagnóstico prenatal ha mejorado mucho la supervivencia perinatal en comparación con el diagnóstico durante el parto, lo ideal es diagnosticarla lo antes posible (Oyelese, 2004). Por desgracia, esto no siempre es posible. En la clínica, algunos médicos pueden palpar o ver directamente un vaso fetal en las membranas que cubren la presentación. Con la ecografía transvaginal es posible observar los vasos del cordón umbilical insertados en las membranas (en lugar de hacerlo de manera directa en la placenta) y los vasos que viajan sobre el orificio cervical interno (fig. 6-7). El Doppler de color sistemático del sitio de inserción del cordón umbilical en la placenta, sobre todo en caso de placenta previa o de placenta baja, ayuda a su detección. Una vez que se identifica la vasa previa, se programa la cesárea. Al parecer el reposo en cama no ofrece ventajas. Robinson y Grobman (2011) llevaron a cabo un análisis de decisiones y recomiendan la cesárea electiva a las 34 a 35 semanas para equilibrar el riesgo entre exsanguinación perinatal y morbilidad de un parto prematuro. Durante la cesárea, el recién nacido se extrae rápidamente después de realizar la incisión de histerotomía en caso de lacerar un vaso al penetrar en el útero. En caso de una hemorragia inexplicable antes o durante el parto, se debe descartar la posibilidad de vasa previa con laceración de un vaso fetal. En muchos casos la hemorragia es rápidamente letal y no es posible salvar al recién nacido. Sin embargo, cuando la hemorragia es menos abundante, se puede distinguir entre hemorragia fetal y materna. Se utilizan diversas pruebas y cada una depende del incremento característico de la resistencia de la hemoglobina fetal a la desnaturalización con reactivos alcalinos o ácidos (Lindqvist, 2007; Oyelese, 1999). ■ Nudos, estenosis y asas Diversas anomalías tanto mecánicas como vasculares impiden la circulación sanguínea del cordón umbilical al feto o viceversa y algunas veces lo dañan. Los nudos verdaderos se producen por los movimientos del feto y se observan en cerca del 1% de los nacimientos. Son muy frecuentes y peligrosos en los gemelos monoamnióticos como se describe en el capítulo 45 (pág. 901). Cuando un nudo verdadero se acompaña de un feto único, el riesgo de muerte fetal es de cuatro a 10 veces mayor (Airas, FIGURA 6-7. Vasa previa. Con el Doppler de color, se observa un vaso umbilical (círculo rojo) sobre el orificio interno. En la parte inferior, las ondas del Doppler observadas en esta vasa previa muestran el aspecto típico de una arteria umbilical, con un pulso de 141 latidos por minuto. 124 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 2002; Sørnes, 2000). Los trazos anormales de la frecuencia cardiaca fetal son más frecuentes durante el trabajo de parto. Sin embargo, la tasa de cesáreas no es mayor y las cifras acidobásicas en sangre del cordón son normales (Airas, 2002; Maher, 1996). Los nudos falsos carecen de importancia clínica y su aspecto es el de una protuberancia que sale de la superficie del cordón umbilical. Se trata de redundancias focales de un vaso o gelatina de Wharton. Una estenosis del cordón umbilical es la reducción focal de su diámetro, por lo general cerca de la inserción del cordón en el feto (Peng, 2006). Las características patológicas de las estenosis son ausencia de gelatina de Wharton y estenosis u obliteración de los vasos del cordón en el segmento estrecho (Sun, 1995). En la mayor parte de los casos hay muerte fetal (French, 2005). Todavía más rara es la estenosis del cordón causada por una banda amniótica. Las asas del cordón umbilical son frecuentes y son producidas por el espiral alrededor de diversas partes fetales durante los movimientos. Como es de esperarse, son más frecuentes cuando el cordón es largo. El cordón alrededor del cuello (cordón nucal) es muy frecuente. Se encuentra un asa en 20 a 34% de los partos; dos asas en 2.5 a 5%, y tres asas en 0.2 a 0.5% (Kan, 1957; Sørnes, 1995; Spellacy, 1966). Durante el trabajo de parto estas asas provocan en ocasiones desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal, que persiste durante una contracción. Hasta 20% de los fetos con cordón nucal exhibe desaceleraciones moderadas o pronunciadas de la frecuencia cardiaca y éstas se acompañan de un pH menor en la arteria umbilical (Hankins, 1987). No obstante su frecuencia, los cordones nucales son causas poco frecuentes de resultados perinatales adversos (Mastrobattista, 2005; Sheiner, 2006). La presentación fúnica se refiere a la situación en la que el cordón umbilical es la presentación durante el trabajo de parto. Es poco frecuente y casi siempre se asocia a una presentación anormal. En ciertos casos se identifica una presentación fúnica durante la ecografía placentaria y el Doppler de color (Ezra, 2003). El trabajo de parto en ocasiones se complica con anomalías de la frecuencia cardiaca fetal y prolapso manifiesto u oculto del cordón, lo que obliga a realizar cesárea. ■ Vasculares Los hematomas del cordón umbilical son raros y se han vinculado con una longitud anormal del cordón, un aneurisma de los vasos umbilicales, traumatismos, cordón enredado, venopunción de un vaso umbilical y prolapso del cordón umbilical (Gualandri, 2008). Algunas veces aparecen después de la rotura de una varice, que casi siempre se ubica en la vena umbilical. Se identifican en la ecografía como tumoraciones hipoecoicas que carecen de irrigación. Las trombosis de los vasos del cordón umbilical son acontecimientos intrauterinos. Cerca del 70% es de tipo venoso, 20% es de tipo venoso y arterial y 10% es de tipo arterial (Heifetz, 1988). Frente a las trombosis venosas, las arteriales tienen una morbimortalidad perinatal mayor y se acompañan de retraso del crecimiento fetal, acidosis fetal y muerte fetal (Sato, 2006). Otra anomalía rara es la varice de la vena umbilical, que constituye una dilatación focal acentuada en la porción intraamniótica o intraabdominal fetal de la vena umbilical. Estas últimas anomalías se acompañan de una mayor frecuencia de otras anomalías estructurales fetales y aneuploidia (Byers, 2009; Mankuta, 2011). Las complicaciones comprenden rotura o trombosis, compresión de la arteria umbilical e insuficiencia cardiaca fetal por una mayor precarga (Mulch, 2006). Se observa durante la ecografía como dilatación quística de la vena umbilical. La continuidad de la varice con una porción de calibre normal de la vena umbilical se confirma por medio de un Doppler de color. El aneurisma de la arteria umbilical es raro y secundario al adelgazamiento congénito de las paredes vasculares con disminución del soporte que proporciona la gelatina de Wharton. De hecho, la mayor parte se forma cerca de la inserción placentaria del cordón umbilical, donde no existe soporte. Se acompaña de una sola arteria umbilical, trisomía 18, anomalías del volumen del líquido amniótico, retraso del crecimiento fetal y muerte fetal (Hill, 2010; Weber, 2007). Cuando menos en teoría, estos aneurismas provocan daño y muerte fetales porque comprimen la vena umbilical. El aspecto de estos aneurismas es el de un quiste con borde hiperecoico. Dentro del aneurisma, el Doppler de flujo con color y el Doppler espectral demuestran reducción de la velocidad o un flujo turbulento no pulsátil (Olog, 2011; Sepulveda 2003b; Shen, 2007b). BIBLIOGRAFÍA Adeniran AJ, Stanek J: Amnion nodosum revisited: clinicopathologic and placental correlations. 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Un resultado importante de esta investigación señala que el estado del feto se ha equiparado con el de un paciente que, en gran medida, puede recibir la misma atención meticulosa que los obstetras proveen a las mujeres embarazadas. En este capítulo se describe el desarrollo fetal normal. Las alteraciones, lesiones y enfermedades que afectan al feto y recién nacido se describen de manera detallada en el capítulo 33 y en otros. Los obstetras calculan a menudo la edad gestacional con respecto a la menstrual. En promedio, transcurren casi 280 días o 40 semanas entre el primer día del último periodo menstrual y el nacimiento. Corresponde a 9.33 meses del calendario. Un cálculo rápido de la fecha esperada del parto con base en el ciclo menstrual se efectúa como sigue: se agregan siete días al primero del último periodo menstrual y se restan tres meses. Por ejemplo, si el primer día de la última menstruación fue julio 5, la fecha probable de parto es 07-05 menos tres (meses) más siete (días) = 04-12, es decir, abril 12 del siguiente año. Este método de cálculo recibe el nombre de regla de Naegele. Muchas pacientes se someten a ecografía en el primer trimestre o principios del segundo para confirmar la edad gestacional. En tales casos, el cálculo ecográfico es casi siempre unos cuantos días posterior al determinado por el último periodo menstrual. Para rectificar esta inconsistencia y disminuir el número de embarazos con diagnóstico de postérmino, algunos asumen que el embarazo promedio tiene en verdad 283 días y añaden 10 días al último periodo menstrual en lugar de siete (Olsen, 1998). El periodo de gestación también puede dividirse en tres unidades, a lo largo de 13 o 14 semanas. Estos tres trimestres son puntos importantes de referencia obstétricos. CRECIMIENTO Y DESARROLLO EMBRIOFETALES DEFINICIONES DIVERSAS DE LA EDAD GESTACIONAL Se han usado varios términos para definir la duración del embarazo y por tanto la edad fetal (fig. 7-1). La edad gestacional o menstrual corresponde al tiempo transcurrido desde el primer día de la última menstruación, momento que precede en realidad a la concepción. Ese lapso de inicio, que suele ser de casi dos semanas antes de la ovulación y fecundación, y de casi tres antes de la implantación del blastocisto, se ha utilizado con regularidad porque la mayor parte de las mujeres conoce su último periodo menstrual. Los embriólogos describen el desarrollo embrionario y fetal por la edad ovulatoria o el tiempo en días o semanas transcurrido a partir de la ovulación. Otra denominación es la de edad posconcepcional, casi idéntica a la ovulatoria. La complejidad del desarrollo embriofetal escapa casi a la comprensión. En la figura 7-2 se muestra una secuencia esquemática de varios sistemas orgánicos a medida que se desarrollan. Con las tecnologías modernas se obtiene información acerca del desarrollo orgánico de manera continua. Por ejemplo, las técnicas de imágenes ayudan a valorar el papel de la regulación génica y la interacción tisular en la morfología tridimensional final de los órganos (Mohun, 2011). Además, Williams et al. (2009) describieron la secuencia de la activación génica que conduce al desarrollo cardiaco. ■ Desarrollo del cigoto y el blastocisto Durante las primeras dos semanas siguientes a la ovulación, y a la fecundación subsiguiente, el cigoto se desarrolla hasta la etapa 128 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal el día en que estaba prevista la menstruación. El periodo embrionario dura ocho semanas y durante él ocurre la organogénesis. El disco embrionario está bien definido y casi todas las pruebas de embarazo que se basan en la determinación de la gonadotropina coriónica humana (hCG) se tornan positivas para entonces. Como se muestra en las figuras 7-3 y 7-4, el pedículo del cuerpo está diferenciado y el saco coriónico es de casi 1 cm de diámetro. Existen centros vellosos en los que pueden distinguirse el mesodermo coriónico angioblástico y un espacio intervelloso verdadero que contiene sangre materna. Durante la tercera semana aparecen los vasos sanguíneos fetales en las vellosidades coriónicas. En la cuarta semana se ha formado un aparato cardiovascular y, en consecuencia, se establece la circulación real dentro del embrión y entre éste y las vellosidades coriónicas. Alrededor del término de la cuarta semana, el saco coriónico tiene 2 a 3 cm de diámetro y el embrión 4 a 5 mm de longitud (figs. 7-5 y 7-6). La diferenciación del corazón primitivo empieza a mediados de la cuarta semana. Ya se identifican yemas de extremidades torácicas y pélvicas y el amnios comienza a descubrir el pedículo corporal, que luego se convierte en cordón umbilical. Al concluir la sexta semana que sigue a la fecundación, el embrión mide 22 a 24 mm de longitud y la cabeza es bastante grande en comparación con el tronco. Las sinapsis más tempranas en la médula espinal se desarrollan a las seis o siete semanas (Kadic, 2012). El corazón ya se ha formado por completo. Se observan dedos y artejos y los brazos se flexionan en los codos. El labio superior está completo y los pabellones auriculares Dos semanas Tres semanas Menstruación Ovulación Fecundación Implantación SECCIÓN 3 Edad gestacional 40 semanas Edad menstrual (280 días) Edad ovulatoria Edad posconcepcional FIGURA 7-1. Terminología usada para describir la duración del embarazo. de blastocisto, que se implanta seis o siete días después de la fecundación. El blastocisto de 58 células se diferencia en cinco células productoras del embrión, la masa celular interna, y las 53 células restantes forman el trofoblasto placentario. Los detalles de la implantación y el desarrollo temprano del blastocisto y la placenta se describen en el capítulo 5 (pág. 88). ■ Periodo embrionario El producto de la concepción se denomina embrión al principio de la tercera semana después de la ovulación y la fecundación. Se forman las vellosidades coriónicas primitivas y esto coincide con Periodo Semanas Implantación 1 2 4 3 Periodo embrionario (organogénesis) 5 6 Periodo fetal (crecimiento) 7 8 9 Longitud coronarabadilla (cm) 12 16 20 24 28 32 36 6-7 12 16 21 25 28 32 110 320 630 1 100 1 700 2 500 Peso (g) Cerebro Hemisferios, cerebelo, ventrículos, plexos coroideos Tubo neural Cara Ojos Lóbulo temporal, surcos, migración celular, mielinización Labios, lengua, paladar, cavitación, fusión Cejas Cúpulas ópticas, cristalino, nervios ópticos, párpados Oídos Conductos, cóclea, oído interno, huesecillos Orejas Orejas Diafragma Pulmones Corazón Intestino Aparato urinario Genitales Se abren los ojos Tabique transverso, diafragma Tabique traqueoesofágico, bronquios, lóbulos Canalículos Sacos terminales Tubo primitivo, grandes vasos, válvulas, cavidades Intestino anterior, hígado, páncreas, intestino medio Conducto mesonéfrico Pared abdominal, rotación intestinal Sistema conector del conducto metanéfrico Glomérulo Pliegues genitales, falo, eminencia labioescrotal Pene, uretra, escroto Clítoris, labios Esqueleto axil Extremidades Piel Cartílago vertebral, centros de osificación Yemas, rayos, alas, dedos separados Uñas de los dedos Vérnix Lanugo FIGURA 7-2. Desarrollo embrionario y fetal de acuerdo con la edad gestacional determinada con base en el primer día de la última menstruación. Los tiempos son aproximados. 38 Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal Saco vitelino Saco vitelino Embrión Amnios CAPÍTULO 7 Surco neural en desarrollo Amnios Alantoides Corion Pedículo corporal Corion Alantoides Pedículo corporal Vellosidades en desarrollo B A C FIGURA 7-3. Embriones humanos tempranos. Edades ovulatorias: A. 19 días (presomítica). B. 21 días (siete somitas). C. 22 días (17 somitas). (Con base en representaciones y modelos del Carnegie Institute.) externos forman elevaciones definitivas a cada lado de la cabeza. Las imágenes tridimensionales y los videos de embriones humanos del proyecto MultiDimensional Human Embryo están disponibles en http://embryo.soad.umich.edu/ ■ Periodo fetal La mayoría de los embriólogos presupone de manera arbitraria que el punto en que termina el periodo embrionario y comienza el fetal ocurre a las ocho semanas después de la fecundación o 10 después del inicio del último periodo menstrual. Para entonces, el embrión o feto tiene casi 4 cm de longitud (fig. 7-6C). El desarrollo durante el periodo fetal consiste en crecimiento y maduración de las estructuras formadas durante el periodo embrionario. Las mediciones corona-rabadilla, correspondientes a la altura en posición sedente, son las más exactas para la determinación de la edad (cuadro 7-1). Semana 12 de gestación El útero es apenas palpable sobre la sínfisis del pubis y la longitud corona-rabadilla del feto es de 6 a 7 cm. Han aparecido ya los centros de osificación en casi todos los huesos, y los dedos y artejos están diferenciados. Se reconoce ya desarrollo de piel y uñas y Vellosidad coriónica Sincitiotrofoblasto Vellosidad Pedículo corporal con divertículo alantoideo Amnios Estría primitiva Cavidad amniótica Disco embrionario Membrana Saco vitelino coriónica Celoma extraembrionario FIGURA 7-4. Ilustración de un embrión de Mateer-Streeter de 18 días que muestra la cavidad amniótica y sus relaciones con el corion y el saco vitelino. (Modificada a partir de Streeter, 1920.) 129 aparecen rudimentos dispersados de cabello. Los genitales externos empiezan a mostrar signos definitivos del género masculino o femenino y el feto comienza a realizar movimientos espontáneos. Semana 16 de gestación La longitud corona-rabadilla del feto es de 12 cm y tiene 110 g de peso. A las 14 semanas se puede determinar correctamente el género por observadores experimentados mediante la inspección de los genitales externos. Los movimientos oculares comienzan entre las 16 y 18 semanas y coinciden con la maduración del mesencéfalo. Semana 20 de gestación Éste es el punto medio del embarazo calculado a partir de la última menstruación. El feto pesa ahora algo más de 300 g y ese parámetro empieza a aumentar de manera lineal. Desde este punto en adelante el feto se mueve casi cada minuto y está activo 10 a 30% de las veces (DiPietro, 2005). La piel fetal se ha tornado menos transparente, un lanugo afelpado cubre todo el cuerpo y ya ha aparecido algo de cabello. La función coclear se desarrolla entre las 22 y 25 semanas y su maduración continúa seis meses después del nacimiento. Semana 24 de gestación El feto pesa ahora casi 630 g, su piel está arrugada de manera característica y se inicia el depósito de grasa. En términos comparativos, la cabeza es todavía grande y se reconocen ya cejas y pestañas. Ha concluido casi el periodo canalicular del desarrollo pulmonar durante el cual bronquios y bronquiolos crecen y los conductos alveolares se desarrollan. Un feto nacido en esta fecha intenta respirar, pero casi todos mueren porque aún no se forman los sacos terminales requeridos para el intercambio de gases. En la semana 26 ya existen nociceptores en todo el cuerpo y se ha desarrollado el sistema de dolor neural (Kadic, 2012). Semana 28 de gestación Se alcanza una longitud corona-rabadilla de casi 25 cm y el feto pesa alrededor de 1 100 g. La piel es delgada y roja y está cubierta por vérnix caseosa. La membrana pupilar apenas ha desaparecido de los ojos. El parpadeo aislado alcanza su nivel máximo a las 28 semanas. El recién nacido de esta edad, normal desde otros puntos de vista, tiene una posibilidad de 90% de sobrevivir sin alteración física o neurológica. 130 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal Pliegue neural Pliegue neural Neuroporo rostral Surco neural SECCIÓN 3 Neuroporo rostral Tubo neural Somitas Somitas Neuroporo caudal Tubo neural Neuroporo caudal A B Fóvea ótica Fóvea ótica Arco hioideo Arco mandibular Placoda del cristalino Tercer arco branquial Prominencia cardiaca Arco mandibular Somitas Yema de extremidad torácica Yema de extremidad torácica Yema de extremidad pélvica C D Yema de extremidad pélvica E FIGURA 7-5. Embriones de tres a cuatro semanas. A, B. Vistas dorsales de embriones en los días 22 a 23 del desarrollo que muestran 8 y 12 somitas, respectivamente. C-E. Vistas laterales de embriones en los días 24 a 28 que muestran 16, 27 y 33 somitas, respectivamente. (Modificada a partir de Moore, 1988.) A B C FIGURA 7-6. Fotografías de embriones. A. Vista dorsal de un embrión de 24 a 26 días; corresponde a la figura 7-5C. B. Vista lateral de un embrión a los 28 días; corresponde a la figura 7-5E. C. Vista lateral de un embrión-feto a los 56 días, que marca el final del periodo embrionario y comienzo del fetal. El hígado se halla dentro del círculo blanco fino. (Tomada con autorización a partir de Werth, 2002.) Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal 131 CUADRO 7-1. Criterios para calcular la edad gestacional durante el periodo fetal Edad (semanas) Longitud corona-rabadilla (mm)a Longitud del pie (mm)a Peso fetal (g)b 11 9 50 7 8 12 10 61 9 14 14 12 87 14 45 16 14 120 20 110 18 16 140 27 200 20 18 160 33 320 22 24 26 28 30 20 22 24 26 28 190 210 230 250 270 39 45 50 55 59 460 630 820 1 000 1 300 32 30 280 63 1 700 34 32 300 68 2 100 38 36 340 79 2 900 40 38 360 83 3 400 Principales características externas Ojos cerrados o en proceso de estarlo. Cabeza más redondeada. Los genitales externos aún no son distinguibles como femeninos o masculinos. El intestino está dentro del cordón umbilical Intestino en el abdomen. Desarrollo temprano de las uñas de los dedos Sexo distinguible de manera externa. Cuello bien definido Cabeza erguida. Extremidades pélvicas bien desarrolladas Los pabellones auriculares se mantienen alejados de la cabeza Presencia de vérnix caseosa. Desarrollo temprano de las uñas de los pies Cabello corporal y cefálico (lanugo) visible Piel arrugada y roja Presencia de uñas en los dedos. Cuerpo delgado Ojos parcialmente abiertos. Presencia de pestañas Ojos abiertos. Buena cobertura por cabello. Piel ligeramente arrugada Hay uñas en los dedos de los pies. El cuerpo se va llenando. Los testículos están en proceso de descenso Las uñas de los dedos alcanzan sus puntas. Piel rosada y lisa El cuerpo suele estar redondeado. Ausencia casi total de lanugo. Las uñas de los artejos alcanzan sus puntas Tórax notorio; protrusión mamaria. Testículos en el escroto o palpables en los conductos inguinales. Las uñas de los dedos se extienden más allá de sus puntas a Estas medidas corresponden a promedios y tal vez no se apliquen a casos específicos. Las variaciones de dimensiones aumentan con la edad. Estos pesos se refieren a fetos fijados durante casi dos semanas en formalina al 10%. Por lo regular, las muestras en fresco pesan alrededor de 5% menos. Modificado a partir de Moore, 2013. b Semanas 32 y 36 de gestación En la semana 32, el feto ha alcanzado una longitud corona-rabadilla de casi 28 cm y tiene alrededor de 1 800 g de peso. Su superficie cutánea es aún roja y arrugada. En contraste, en la semana 36 la longitud corona-rabadilla promedio es de 32 cm y el peso aproximado es de 2 500 g. Debido al depósito de grasa subcutánea, el cuerpo se ha redondeado más y el aspecto antes arrugado de la cara se ha perdido. Semana 40 de gestación Se considera el término a partir del inicio del último periodo menstrual. El feto está ahora desarrollado por completo. La longitud corona-rabadilla promedio del feto a término es de casi 36 cm y su peso de 3 400 g. FISIOLOGÍA PLACENTARIA Y DESARROLLO FETAL La placenta es el órgano del transporte entre la madre y el feto. En la interfase maternofetal hay transporte de oxígeno y nutri- mentos de la madre al feto y de dióxido de carbono y otros desechos metabólicos en dirección opuesta. No hay comunicaciones directas entre la sangre fetal, contenida en los capilares dentro de las vellosidades coriónicas en el espacio intervelloso, y la sangre materna, que se mantiene en el espacio intervelloso. En cambio, el transporte bidireccional depende sobre todo de los procesos que permiten o favorecen el transporte de tales sustancias a través del sincitiotrofoblasto de las vellosidades coriónicas intactas. A pesar de lo anterior, hay roturas ocasionales en las vellosidades coriónicas que posibilitan el escape de cifras diversas de células fetales hacia la circulación materna. Tal escape es el mecanismo por el que algunas mujeres negativas al antígeno D se sensibilizan contra eritrocitos del feto positivo al antígeno D (pág. 306). También puede causar quimerismo por ingreso a la sangre materna de células fetales alogénicas, incluidas las del trofoblasto (Sunami, 2010). Se calcula que éstas fluctúan entre 1 y 6 células/ml a la mitad del embarazo y algunas son “inmortales” (Lissauer, 2007). Como corolario clínico, algunas enfermedades autoinmunitarias pueden producirse por tal quimerismo (Bloch, 2011; Boyon, 2011). Esto se analiza en el capítulo 59 (pág. 1168). CAPÍTULO 7 Menstrual Con base en la fecundación 132 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal ■ Espacio intervelloso SECCIÓN 3 La sangre materna del espacio intervelloso es la principal unidad para la transferencia maternofetal. La sangre de las arterias espirales maternas irriga de forma directa a las células del trofoblasto. Las sustancias transferidas de la madre al feto ingresan primero al espacio intervelloso y después se desplazan hacia el sincitiotrofoblasto. Por lo tanto, las vellosidades coriónicas y el espacio intervelloso funcionan de manera conjunta como pulmón, tubo digestivo y riñón para el feto. La circulación interna del espacio intervelloso se describe en el capítulo 5 (pág. 95). El riego sanguíneo intervelloso y uteroplacentario aumenta durante el primer trimestre del embarazo normal (Mercé, 2009). El volumen residual del espacio intervelloso es de casi 140 ml en la placenta a término. Sin embargo, antes del parto el volumen del espacio intervelloso puede ser el doble de esa cifra (Aherne, 1966). Se ha calculado en 700 a 900 ml/min el riego sanguíneo uteroplacentario cerca del término y al parecer la mayor parte de la sangre pasa al espacio intervelloso. Las contracciones uterinas intensas del trabajo de parto activo producen una disminución del riego sanguíneo en el espacio intervelloso. El grado de reducción depende de la intensidad de la contracción. La presión arterial dentro del espacio intervelloso es mucho menor a la presión arterial en el útero, pero algo mayor que la presión venosa. Esta última fluctúa también de acuerdo con varios factores, entre ellos la posición materna; por ejemplo, en decúbito supino, la presión de la parte inferior de la vena cava inferior se eleva y por tanto también lo hace la de las venas uterinas y ováricas y, a su vez, la del espacio intervelloso. ■ Transporte placentario Las sustancias que pasan de la sangre materna a la fetal deben atravesar primero el sincitiotrofoblasto, luego el estroma del espacio intravelloso y por último la pared capilar fetal. Aunque esta barrera histológica separa las circulaciones materna y fetal, no es una simple barrera física. Primero, el sincitiotrofoblasto permite durante todo el embarazo el transporte activo o pasivo, y facilita y ajusta la cantidad y ritmo de transferencia de sustancias al feto. La superficie materna del sincitiotrofoblasto se caracteriza por una compleja estructura de microvellosidades. La membrana celular basal de la superficie fetal es el sitio de transferencia al espacio intravelloso. Por último, los capilares vellosos son un sitio adicional para el transporte del espacio intravelloso a la sangre fetal o viceversa. Existen al menos 10 variables importantes para determinar la efectividad de la placenta humana como órgano de transferencia; se muestran en el cuadro 7-2 y se describen a continuación. Mecanismos de transferencia La mayor parte de las sustancias con una masa molecular <500 Da pasa con facilidad por el tejido placentario por difusión simple. Estas sustancias incluyen oxígeno, dióxido de carbono, agua, la mayor parte de los electrólitos y gases anestésicos (Carter, 2009). Algunos compuestos de bajo peso molecular se desplazan mediante transferencia facilitada por el sincitiotrofoblasto. Por lo general son los que se encuentran en bajas concentraciones en el plasma materno, pero son esenciales para el desarrollo fetal normal. La insulina, las hormonas esteroideas y las tiroideas cruzan la placenta pero muy lentamente. Las hormonas sintetizadas in situ en las células del trofoblasto ingresan a la circulación materna y la fetal, si bien no de manera equivalente (cap. 5, pág. CUADRO 7-2. Variables de la transferencia maternofetal de sustancias Concentración plasmática materna y unión de la sustancia con proteínas transportadoras Velocidad de flujo sanguíneo materno por el espacio intervelloso Tamaño de la superficie trofoblástica disponible para el intercambio Propiedades físicas del trofoblasto que permitan la difusión simple Recursos bioquímicos trofoblásticos para el transporte activo Metabolismo placentario de la sustancia durante la transferencia Tamaño de la superficie capilar intervellosa fetal para el intercambio Concentración sanguínea fetal de la sustancia Unión específica o proteínas transportadoras en la circulación fetal o materna Velocidad del flujo sanguíneo capilar velloso 101). Por ejemplo, las concentraciones de gonadotropina coriónica y lactógeno placentario en el plasma fetal son mucho menores que en el materno. Por lo general, las sustancias de gran peso molecular no cruzan la placenta, aunque hay notorias excepciones como la inmunoglobulina G, con peso molecular de 160 000 Da, que se moviliza a través de un mecanismo específico mediado por receptores en el trofoblasto. Transporte de oxígeno y dióxido de carbono La transferencia de oxígeno placentario está limitada por el riego sanguíneo. Mediante cálculos de la perfusión sanguínea uteroplacentaria, Longo (1991) calculó que el aporte de oxígeno era de casi 8 ml O2/min/kg de peso fetal. En la figura 7-7 se presentan las concentraciones normales de oxígeno, dióxido de carbono y pH de la sangre fetal. En virtud del paso continuo de oxígeno de la sangre materna en el espacio intervelloso hacia el feto, su saturación de oxígeno se asemeja a la de los capilares maternos. La saturación promedio de oxígeno en la sangre intervellosa se calcula en 65 a 75% con una presión parcial (Po2) de casi 30 a 35 mmHg. La saturación de oxígeno de la sangre de la vena umbilical es similar, pero con una presión parcial de oxígeno algo menor. La placenta es muy permeable al dióxido de carbono, que atraviesa la vellosidad coriónica con mayor rapidez que el oxígeno. Cerca del término, se calcula en promedio de 50 mmHg la presión parcial del dióxido de carbono (Pco2) en las arterias umbilicales, o 5 mmHg por arriba de la observada en la sangre intervellosa materna. La sangre fetal tiene menos afinidad por el dióxido de carbono que la materna y por tanto favorece el transporte de éste del feto a la madre. Asimismo, la hiperventilación leve de la embarazada produce decremento de las concentraciones de la Pco2 que favorece el desplazamiento del dióxido de carbono del compartimiento fetal al materno (cap. 4, pág. 63). Transporte selectivo y difusión facilitada Aunque la difusión simple es un método importante de transporte placentario, el trofoblasto y las vellosidades coriónicas muestran una selectividad enorme. Esto crea diferentes concentraciones de varios metabolitos en los dos lados de las vellosidades. Un dato importante señala que las concentraciones de muchas sustancias que el feto no sintetiza son varias veces más altas en la sangre fetal que en la materna. El ácido ascórbico es un buen ejemplo. Éste es una sustancia de peso molecular relativamente bajo que se asemeja a los azúcares pentosa y hexosa y de la que Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal 70 50 40 30 20 10 0 n = 58 18 20 22 A 1 mmHg aprox. = 0.133 kPa 24 26 28 30 32 34 Gestación (semanas) 36 38 40 50 Pco2 (mmHg) 40 30 20 10 0 n = 58 18 20 22 B 1 mmHg aprox. = 0.133 kPa 24 26 28 30 32 34 Gestación (semanas) 36 38 40 7.50 7.45 7.40 pH 7.35 7.30 7.25 n = 59 18 20 22 C 24 26 28 30 32 34 Gestación (semanas) 36 38 40 FIGURA 7-7. Presión de oxígeno (PO2) (A), presión de dióxido de carbono (PCO2) (B), y pH (C) venosos umbilicales a partir de cordocentesis realizadas en fetos valorados por posibles infecciones o hemólisis intrauterinas, pero que se encontraron sanos al nacer y con crecimiento adecuado. (Tomada con autorización de Ramsay, 1996.) podría esperarse que atravesara la placenta por difusión simple. Sin embargo, la concentración de ácido ascórbico es dos a cuatro veces mayor en el plasma fetal que en el materno (Morriss, 1994). Otro ejemplo es el transporte unidireccional del hierro. Por lo regular, la concentración de hierro en la sangre materna es mucho menor que la del feto. Incluso con una anemia materna grave por deficiencia de hierro, la masa de hemoglobina fetal es normal. NUTRICIÓN FETAL Debido a la pequeña cantidad de vitelo en el ovocito humano, el crecimiento del embrión o feto depende de los nutrimentos obtenidos por la madre durante los primeros dos meses. En los primeros días que siguen a la implantación, la nutrición del blastocisto proviene del líquido intersticial del endometrio y el tejido materno circundante. Las adaptaciones maternas para transportar y almacenar nutrimentos en el feto se describen en el capítulo 4 y se resumen aquí. Tres principales depósitos de almacenamiento materno, el ■ Glucosa y crecimiento fetal Si bien el feto depende de la madre para su nutrición, también participa de manera activa en la provisión de sus propios recursos. A mitad del embarazo, la concentración fetal de glucosa es independiente de la materna y puede rebasarla (Bozzetti, 1988). La glucosa es un nutrimento importante para el crecimiento y los requerimientos energéticos del feto. Es lógico que durante la gestación existan mecanismos para reducir el uso materno de glucosa a fin de que el suministro materno limitado esté disponible para el feto. Se presupone que el lactógeno placentario humano (hPL), una hormona que en condiciones normales abunda en la madre, pero no en el feto, bloquea la captación periférica y el uso de la glucosa, al tiempo que favorece la movilización y uso de ácidos grasos libres en los tejidos maternos (cap. 5, pág. 104). Transporte de glucosa El transporte de d-glucosa a través de las membranas celulares se logra por un proceso estereoespecífico mediado por transportadores no concentradores de difusión facilitada. Existen 14 proteínas transportadoras de glucosa (GLUT) codificadas por la familia de genes SLC2A y caracterizadas por su distribución en tejidos específicos (Leonce, 2006). GLUT-1 y GLUT-3 facilitan sobre todo la captación de glucosa por la placenta y se localizan en la membrana plasmática de las microvellosidades del sincitiotrofoblasto (Korgun, 2005). La metilación del DNA regula la expresión de los genes placentarios para GLUT, con modificación epigenética durante la gestación (Novakovic, 2013). La expresión de GLUT-1 es esencial para la decidualización. Aumenta conforme avanza el embarazo y la inducen casi todos los factores de crecimiento (Frolova, 2011; Sakata, 1995). El lactato es un producto del metabolismo de la glucosa y también se transporta a través de la placenta por difusión facilitada. Mediante el cotransporte con iones hidrógeno, es probable que el lactato se transporte como ácido láctico. Glucosa y función de la insulina en la macrosomía fetal Los procesos biomoleculares precisos en la fisiopatología de la macrosomía fetal no se han definido. No obstante, parece claro que la hiperinsulinemia fetal es una fuerza impulsora (Schwartz, 1994). CAPÍTULO 7 Po2 (mmHg) 60 hígado, los músculos y el tejido adiposo, así como las reservas de la hormona insulina, tienen participación estrecha en el metabolismo de los nutrimentos absorbidos del intestino materno. La secreción de insulina se sostiene por las cantidades crecientes de glucosa y aminoácidos. El efecto neto es un almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno, sobre todo en hígado y músculo, la retención de algunos aminoácidos como proteínas y el almacenamiento del exceso como grasa. El almacenamiento de grasa materna alcanza su máximo en el segundo trimestre, para después declinar conforme aumentan las demandas energéticas fetales en el tercer trimestre (Pipe, 1979). Resulta interesante que la placenta parezca actuar como sensor de nutrimentos, que modifica el transporte con base en el aporte materno y los estímulos ambientales (Fowden, 2006; Jansson, 2006b). Durante los periodos de ayuno se libera glucosa a partir del glucógeno, pero las reservas maternas de esta última sustancia no pueden proveer una cantidad adecuada de la primera para cubrir los requerimientos de energía materna y crecimiento fetal. El aumento se debe a la fragmentación de triacilgliceroles, almacenados en el tejido adiposo, y el resultado es la conversión en ácidos grasos libres y la activación de la lipólisis. 133 134 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 Como se lee en el capítulo 44 (pág. 872), el factor de crecimiento similar a insulina y el factor de crecimiento de los fibroblastos son reguladores importantes del desarrollo y la función placentarios (Forbes, 2010; Giudice, 1995). Además, trabajos recientes muestran que la hormona liberadora de corticotropina (CRH) placentaria estimula la producción trofoblástica de GLUT-1 e inhibe la expresión de GLUT-3 mediante la interacción en el receptor CRH-R1. Esto sugiere la participación de la CRH en la regulación nutricional del crecimiento y desarrollo fetales (Gao, 2012). ■ Leptina En un principio, esta hormona polipeptídica se identificó como producto de los adipocitos y un regulador de la homeostasis energética. También contribuye a la angiogénesis, hematopoyesis, osteogénesis, maduración pulmonar y funciones neuroendocrinas, inmunitarias y pulmonares (Henson, 2006; Maymó, 2009). La madre, el feto y la placenta producen leptina, que se expresa en el sincitiotrofoblasto y las células endoteliales vasculares fetales. De la producción placentaria, 5% ingresa a la circulación fetal en tanto que 95% se transporta a la madre (Hauguelde Mouzon, 2006). Como resultado, la placenta contribuye en gran medida a las concentraciones maternas de leptina. Las cifras fetales empiezan a aumentar casi a las 34 semanas de gestación y se correlacionan con el peso del feto. Las concentraciones anormales se han vinculado con los trastornos del crecimiento y la preeclampsia. En el puerperio, las concentraciones de leptina declinan tanto en el recién nacido como en la madre (Grisaru-Granovsky, 2008). La leptina perinatal se relaciona con el desarrollo de síndromes metabólicos en edades ulteriores (Granado, 2012). ■ Ácidos grasos libres y triglicéridos El recién nacido tiene un gran porcentaje de grasa, en promedio 15% de su peso corporal (Kimura, 1991). Este dato indica que, en etapas avanzadas del embarazo, una parte sustancial de sustrato transportado al feto humano se almacena en la forma de grasa. Aunque la obesidad materna afecta la captación placentaria de ácidos grasos, no parece tener efecto en el crecimiento fetal (Dube, 2012). La grasa neutra en forma de triacilgliceroles no cruza la placenta, pero el glicerol sí. Existe una transferencia placentaria-fetal preferencial de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (Gil-Sanchez, 2012). Hay lipoproteinlipasa en el lado materno de la placenta, no así en el fetal, una disposición que favorece la hidrólisis de los triacilgliceroles en el espacio intervelloso materno, al tiempo que conserva esos lípidos neutros en la sangre fetal. Los ácidos grasos transportados al feto pueden convertirse en triacilgliceroles en su hígado. La captación y uso placentarios de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) son un mecanismo alternativo de asimilación fetal de ácidos grasos esenciales y aminoácidos (cap. 5, pág. 109). Las partículas de LDL del plasma materno se unen a receptores específicos en las regiones cubiertas de las microvellosidades en la cara materna del sincitiotrofoblasto. La partícula grande de LDL, de casi 250 000 Da, es captada por un proceso de endocitosis mediada por el receptor. La apoproteína y los ésteres de colesterol de LDL se hidrolizan por acción de enzimas lisosómicas en el sincitio y forman: 1) colesterol para la síntesis de progesterona; 2) aminoácidos libres, incluidos los esenciales, y 3) ácidos grasos esenciales, en particular el linoleico. Además, la concentración del ácido araquidónico que se sintetiza a partir del ácido linoleico en el plasma fetal es mayor que en el materno. El ácido linoleico, el araquidónico, o ambos, deben asimilarse a partir de la ingestión dietética materna. ■ Aminoácidos La placenta concentra muchos aminoácidos en el sincitiotrofoblasto que luego se transfieren al lado fetal por difusión (Lemons, 1979). Con base en los datos de muestras sanguíneas obtenidas por cordocentesis, la concentración de aminoácidos en el plasma del cordón umbilical es mayor que la del plasma arterial y venoso materno (Morriss, 1994). La actividad del sistema de transporte depende de la edad gestacional y de factores ambientales. Éstos incluyen estrés por calor, hipoxia y nutrición deficiente o excesiva, además de hormonas como glucocorticoides, hormona del crecimiento y leptina (Fowden, 2006). El complejo 1 del blanco de rapamicina en células de mamíferos trofoblástico (mTORC1) regula a los transportadores placentarios de aminoácidos y modula la transferencia a través de la placenta (Jansson, 2012). Los estudios in vivo sugieren intensificación del transporte de ciertos aminoácidos e incremento del suministro fetal en las mujeres con diabetes gestacional acompañada de crecimiento fetal excesivo (Jansson, 2006a). ■ Proteínas La transferencia placentaria de proteínas más grandes es limitada, pero existen excepciones. La inmunoglobulina G (IgG) cruza la placenta en grandes cantidades por endocitosis y receptores Fc en el trofoblasto. La transferencia de IgG depende de la concentración materna de IgG total, edad gestacional, integridad placentaria, subclase de IgG y naturaleza antigénica (Palmeira, 2012). La IgA e IgM de origen materno se excluyen por completo del feto (Gitlin, 1972). ■ Iones y oligoelementos El transporte de yodo es claramente atribuible a un proceso activo mediado por un portador que requiere energía. Además, la placenta concentra el yodo. La concentración de cinc en el plasma fetal también es mayor que en el materno. Por el contrario, la de cobre en el plasma fetal es menor que en el materno, un hecho de particular interés porque se necesitan importantes enzimas que requieren cobre para el desarrollo fetal. Secuestro placentario de metales pesados La proteína transportadora de metales pesados, metalotioneína 1, se expresa en el sincitiotrofoblasto humano. Esta proteína une y secuestra varios metales pesados, incluidos cinc, cobre, plomo y cadmio. El plomo entra al ambiente fetal al 90% de la concentración materna, pero la transferencia placentaria de cadmio es limitada (Kopp, 2012). La fuente más frecuente de cadmio en el ambiente es el humo del cigarrillo. La concentración de cadmio en la sangre materna y placenta aumenta con el tabaquismo materno, pero no hay mayor transporte de cadmio al feto. En la rata, los datos sugieren que el cadmio reduce el número de células del trofoblasto y propicia un deficiente crecimiento placentario (Lee, 2009). La metalotioneína también se une al cobre (Cu2+) y lo secuestra en el tejido placentario, lo que contribuye a las bajas cantidades de ese metal en la sangre del cordón (Iyengar, 2001). Varias enzimas requieren Cu2+ y su carencia genera deficiencia en los enlaces cruzados de la colágena, lo que a su vez reduce la fuerza tensil de los tejidos. Esto podría ser importante porque la con- Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal Calcio y fósforo Estos minerales también se transportan de manera activa de la madre al feto. El calcio se transfiere para la mineralización esquelética del feto (Olausson, 2012). La placenta produce una proteína transportadora de calcio. Como su nombre lo implica, la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTH-rP) actúa como sustituto de PTH en muchos sistemas (cap. 5, pág. 105). No hay PTH demostrable en el plasma fetal. Sin embargo, sí existe PTH-rP, lo que sugiere que ésta es la hormona paratiroidea fetal. La expresión de PTH-rP en células del citotrofoblasto se regula por la concentración extracelular de Ca2+ (Hellman, 1992). Por lo tanto, parece posible que la PTH-rP sintetizada en la decidua, en la placenta y en otros tejidos fetales es importante para el transporte y la homeostasis del calcio fetal. ■ Vitaminas La concentración de vitamina A (retinol) es mayor en el plasma fetal que en el materno y está unida a la proteína transportadora de retinol y la prealbúmina. La primera se transporta desde el compartimiento materno a través del sincitiotrofoblasto. El transporte de vitamina C (ácido ascórbico) de madre a feto tiene lugar por un proceso dependiente de energía mediado por un portador. La concentración de los principales metabolitos de la vitamina D (colecalciferol), que incluyen 1,25-dihidroxicolecalciferol, es mayor en el plasma materno que en el fetal. La 1β-hidroxilación de 25-hidroxivitamina D3 ocurre en la placenta y la decidua. DESARROLLO DEL SISTEMA ORGÁNICO FETAL ■ Formación del líquido amniótico En el embarazo temprano, el líquido amniótico es un ultrafiltrado del plasma materno. Para el segundo trimestre, consta sobre todo de líquido extracelular, que se difunde a través de la piel fetal y así refleja la composición del plasma del feto (Gilbert, 1993). Después de la semana 20, la cornificación de la piel fetal impide su difusión y el líquido amniótico se compone en particular de orina fetal. Los riñones del feto empiezan a producir orina a la semana 12 y en la 18 excretan 7 a 14 ml/día. La orina fetal contiene más urea, creatinina y ácido úrico que el plasma en el feto. El líquido amniótico también contiene células fetales descamadas, vérnix, lanugo y diversas secreciones. Puesto que son hipotónicas, su efecto neto es la disminución de la osmolalidad del líquido amniótico conforme avanza la gestación. El líquido pulmonar contribuye con un pequeño porcentaje del volumen amniótico y el líquido que se filtra a través de la placenta aporta el resto. Las acuaporinas 8 y 9 participan en el flujo de agua mediante absorción intramembranosa y transferencia placentaria de agua (Jiang, 2012). El volumen de líquido amniótico para cada semana de gestación es muy variable (cap. 11, pág. 231). En general, aumenta 10 ml por semana a la octava y hasta 60 ml a la 21, para declinar de forma gradual hasta estabilizarse en la semana 34 (Brace, 1989). El líquido amniótico sirve para proteger al feto, permitir su desarrollo musculoesquelético y amortiguar los traumatismos. También conserva la temperatura y tiene una mínima función nutritiva. Los factores de crecimiento epidérmico (EGF, epidermal growth factor) y el similar a EGF, como el factor de transformación de crecimiento β, están presentes en el líquido amniótico. La ingestión de este líquido hacia el tubo digestivo y su inhalación a los pulmones pueden promover el crecimiento y la diferenciación de estos tejidos. Estudios en animales han demostrado que se puede producir hipoplasia pulmonar por drenaje del líquido amniótico, drenaje crónico de líquido pulmonar a través de la tráquea y por impedimento físico de los movimientos torácicos prenatales que simulan la respiración (Adzick, 1984; Alcorn, 1977). Por consiguiente, la formación de líquido intrapulmonar y, no menos importante, la salida y retención alternas de líquido en los pulmones por los movimientos respiratorios, son indispensables para el desarrollo pulmonar normal. ■ Sistema cardiovascular La circulación fetal es muy diferente respecto de la del adulto y funciona hasta el parto, cuando se requiere un cambio notorio. Por ejemplo, debido a que no es necesario que la sangre fetal ingrese a la vasculatura pulmonar para su oxigenación, la mayor parte del gasto ventricular derecho no pasa por los pulmones. Además, las cámaras cardiacas fetales trabajan de manera paralela, no de forma seriada, lo que suministra eficazmente sangre mucho más oxigenada al cerebro y corazón que al resto del cuerpo. El oxígeno y los nutrimentos requeridos para el crecimiento y la maduración del feto llegan a él desde la placenta por la vena umbilical única (fig. 7-8). La vena se divide después en conducto venoso y seno portal. El conducto venoso es la principal rama de la vena umbilical y atraviesa el hígado para desembocar de manera directa en la vena cava inferior. Puesto que no aporta oxígeno a los tejidos interpuestos, lleva sangre bien oxigenada de manera directa al corazón. Por el contrario, el seno portal suministra sangre a las venas hepáticas, sobre todo del lado izquierdo de la víscera, donde se extrae oxígeno. La sangre relativamente desoxigenada del hígado fluye entonces de retorno a la vena cava inferior, que también recibe sangre menos oxigenada procedente de la parte inferior del cuerpo. Por lo tanto, la sangre que fluye hacia el corazón fetal desde la vena cava inferior consta de una mezcla de sangre similar a la arterial que pasa de manera directa por el conducto venoso y sangre menos oxigenada que retorna de casi todas las venas por debajo del nivel del diafragma. El contenido de oxígeno de la sangre que llega al corazón desde la vena cava inferior es, en consecuencia, menor que el de la que sale de la placenta. A diferencia de la vida posnatal, los ventrículos del corazón fetal trabajan en paralelo, no en secuencia. La sangre bien oxigenada ingresa al ventrículo izquierdo que irriga al corazón y cerebro, y la menos oxigenada pasa al ventrículo derecho que perfunde al resto del cuerpo. Las dos circulaciones se mantienen separadas por la estructura de la aurícula derecha que dirige de modo eficaz la sangre que ingresa hacia la aurícula izquierda o el ventrículo derecho, de acuerdo con su contenido de oxígeno. Esta separación de sangre, según sea su contenido de oxígeno, se facilita por el tipo de riego sanguíneo en la vena cava inferior. La sangre bien oxigenada tiende a fluir por la cara medial de la vena cava inferior y la menos oxigenada se mantiene en la cara lateral del vaso. Esto facilita su derivación a sitios opuestos del corazón. Una vez que la sangre ingresa a la aurícula derecha, la configura- CAPÍTULO 7 centración de cadmio en el líquido amniótico es similar a la presente en sangre materna. La incidencia de rotura prematura de membranas aumenta en mujeres que fuman. Es posible que el cadmio impulse la síntesis de la metalotioneína en el amnios. Esto puede causar secuestro de Cu2+, una falsa deficiencia de cobre y, a su vez, debilitamiento del amnios. 135 136 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal Conducto arterioso SECCIÓN 3 Vena cava superior AI Agujero oval AD VI VD Vena cava inferior Conducto venoso Seno de la porta Aorta Vena porta Arterias umbilicales Vena umbilical Arterias hipogástricas Oxigenada Mixta Placenta Desoxigenada FIGURA 7-8. La compleja naturaleza de la circulación fetal es evidente. El grado de oxigenación de la sangre en varios vasos difiere en gran medida de la correspondiente en el estado posnatal. (AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho.) ción del tabique interauricular superior, llamado crista dividens, es tal que desvía de forma preferencial la sangre bien oxigenada desde la parte medial de la vena cava inferior a través del agujero oval hacia las cavidades cardiacas izquierdas y después a corazón y cerebro (Dawes, 1962). Una vez que estos tejidos han extraído el oxígeno necesario, la sangre resultante, menos oxigenada, retorna a las cavidades cardiacas derechas por la vena cava superior. La sangre menos oxigenada que se desplaza a lo largo de la pared lateral de la vena cava inferior entra a la aurícula derecha y se desvía por la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho. La vena cava superior discurre en sentidos inferior y anterior a medida que ingresa a la aurícula derecha, lo que asegura que la sangre menos oxigenada que retorna del cerebro y la parte superior del cuerpo también pase directamente al ventrículo derecho. De igual modo, el ostium del seno coronario yace apenas arriba de la válvula tricúspide, de tal suerte que la sangre menos oxigenada desde el corazón también retorna al ventrículo derecho. Como resultado de este tipo de flujo sanguíneo, la sangre en el ventrículo derecho tiene 15 a 20% menos saturación de oxígeno que la del ventrículo izquierdo. Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal Cambios circulatorios durante el nacimiento En condiciones normales, los vasos umbilicales, el conducto arterioso, el agujero oval y el conducto venoso se constriñen o colapsan después del parto. Con el cierre funcional del conducto arterioso y la expansión de los pulmones, la sangre que sale del ventrículo derecho ingresa por lo regular a la vasculatura pulmonar para oxigenarse antes de retornar a las cavidades cardiacas izquierdas. Casi de manera instantánea, los ventrículos que habían trabajado en paralelo durante la vida fetal ahora lo hacen de modo eficaz y secuencial. Las porciones más distales de las arterias iliacas internas, que discurren desde el plano de la vejiga en la pared abdominal hasta el anillo y el cordón umbilicales como arterias umbilicales, sufren atrofia y obliteración tres a cuatro días después del nacimiento y se transforman en ligamentos umbilicales, en tanto que los vestigios intraabdominales de la vena umbilical forman el ligamento redondo. El conducto venoso se constriñe durante 10 a 96 h después del parto y se cierra anatómicamente en dos a tres semanas para dar origen al ligamento venoso (Clymann, 1981). ■ Desarrollo hemático Hematopoyesis En el embrión joven, la hematopoyesis es demostrable primero en el saco vitelino, luego en el hígado y al final en la médula ósea. Los primeros eritrocitos liberados hacia la circulación fetal tienen núcleo y son macrocíticos. Los volúmenes corpusculares promedio se expresan en femtolitros (fl) y un femtolitro equivale a un micrómetro cúbico. El volumen corpuscular medio es de al menos 180 fl en el embrión y en general decrece hasta 105 a 115 fl a término. Por lo general, los eritrocitos de fetos aneuploides no presentan esa maduración y mantienen volúmenes corpusculares medios altos, de 130 fl en promedio (Sipes, 1991). Conforme avanza el desarrollo fetal, más eritrocitos circulantes son pequeños y anucleados. A medida que el feto crece, no sólo aumenta el volumen de sangre en la circulación fetoplacentaria común, sino también su concentración de hemoglobina. El contenido de hemoglobina de la sangre fetal se incrementa hasta casi 12 g/100 ml a la mitad del embarazo y a término alcanza casi 18 g/100 ml (Walker, 1953). Debido a su gran tamaño, los eritrocitos fetales tienen una semivida breve, que se prolonga de modo progresivo hasta alcanzar casi 90 días a término (Pearson, 1966). Como consecuencia, la producción de eritrocitos aumenta. Al principio hay reticulocitos en concentraciones altas, pero decrecen hasta casi 4 a 5% del total a término. Los eritrocitos fetales difieren desde los puntos de vista estructural y metabólico respecto de los del adulto. Los eritrocitos fetales son más deformables, una propiedad que les sirve para soportar la mayor viscosidad, y contienen varias enzimas con actividades muy diferentes (Smith, 1981). 95° 400 000 Plaquetas (por μl) 300 000 50° 200 000 5° 100 000 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Edad gestacional (semanas) FIGURA 7-9. Recuentos plaquetarios por edad gestacional obtenidos el primer día de edad. Se muestran los valores medios y percentiles 5° y 95°. (Datos tomados de Christensen, 2012.) La eritropoyesis se halla bajo control particular de la eritropoyetina, que sintetiza el feto debido a que la materna no cruza la placenta. La producción hormonal fetal de eritropoyetina tiene influencia de la testosterona, estrógenos, prostaglandinas, hormona tiroidea y lipoproteínas (Stockman, 1992). La concentración de eritropoyetina sérica aumenta con la madurez fetal. Aunque no se ha precisado el sitio exacto de producción, el hígado fetal es al parecer una fuente importante hasta que comienza la producción renal. Existe una estrecha correlación entre la concentración de eritropoyetina en el líquido amniótico y la de sangre venosa del cordón umbilical obtenida por cordocentesis. Después del nacimiento, es normal que la eritropoyetina no sea detectable hasta por tres meses. En cambio, la producción de plaquetas alcanza cifras estables hacia la mitad del embarazo, aunque existe cierta variación durante la gestación (fig. 7-9). El recuento plaquetario fetal y neonatal está sujeto a diversos factores, como se describe en el capítulo 15, página 313. Volumen sanguíneo fetoplacentario Aunque no se dispone de cuantificaciones precisas del volumen fetoplacentario humano, Usher et al. (1963) informaron las cifras en recién nacidos normales a término y encontraron un promedio de 78 ml/kg cuando se practicó el pinzamiento inmediato del cordón. Gruenwald (1967) halló que el volumen de sangre de origen fetal contenido en la placenta después del pinzamiento rápido del cordón era de 45 ml/kg de peso fetal en promedio. Por consiguiente, el volumen sanguíneo fetoplacentario a término es de casi 125 ml/kg de peso fetal. Hemoglobina fetal Esta proteína tetramérica se integra con dos copias de dos cadenas peptídicas diferentes, que determinan el tipo de hemoglobina producido. La hemoglobina A normal del adulto se conforma con las cadenas α y β. Durante la vida embrionaria y fetal se produce una diversidad de precursores de cadenas α y β, lo que tiene como resultado la síntesis seriada de varias hemoglobinas embrionarias diferentes. Los genes de las cadenas de tipo β se localizan en el cromosoma 11 y los de las cadenas de tipo α en el cromosoma 16. Esta secuencia se muestra en la figura 7-10. Cada uno de estos genes se activa y después se desactiva durante CAPÍTULO 7 Casi 90% de la sangre que sale del ventrículo derecho se desvía a través del conducto arterioso hacia la aorta descendente. La elevada resistencia vascular pulmonar y la comparativamente menor resistencia en el conducto arterioso, así como la vasculatura umbilical y placentaria, aseguran que sólo alrededor de 15% del gasto ventricular derecho (8% del gasto ventricular combinado) pase a los pulmones (Teitel, 1992). Por lo tanto, 33% de la sangre que pasa a través del conducto arterioso se dirige al cuerpo. El resto del gasto ventricular derecho retorna a la placenta por las dos arterias iliacas internas, que en su porción distal se convierten en arterias umbilicales. En la placenta, esta sangre capta oxígeno y otros nutrimentos y después recircula por la vena umbilical. 137 138 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal ψζ ψα α2 α1 ζ Genes similares α 5′ Cromosoma 16 3′ SECCIÓN 3 ε Gγ Aγ ψβ δ β Genes similares β 5′ 3′ Cromosoma 11 Hb Gower 1 ζ2ε2 Hemoglobinas Hb Gower 2 α2ε2 Embrionario HbF α2γ2 Fetal HbA2 α2δ2 HbA α2β2 Del adulto FIGURA 7-10. Esquema de la ubicación de los precursores de los genes α y β en los cromosomas 11 y 16 y los tipos de hemoglobina sintetizados a partir de ellos. (Modificada a partir de Thompson, 1991.) la vida fetal, hasta que los genes α y β que dirigen la producción de la hemoglobina A se activan de manera permanente. El momento de producción de cada una de estas versiones de hemoglobina temprana corresponde a cambios en el sitio de producción de la proteína. La sangre fetal se produce primero en el saco vitelino, donde se sintetizan las hemoglobinas Gower 1, Gower 2 y Portland. La eritropoyesis cambia después al hígado, donde se elabora la hemoglobina F. Cuando la hematopoyesis pasa por último a la médula ósea, aparece la hemoglobina A en los eritrocitos fetales y está presente cada vez en cantidades mayores conforme el feto madura (Pataryas, 1972). La versión adulta final de la cadena α se produce de modo exclusivo a las seis semanas; después de esa fecha no hay versiones alternativas funcionales. Si se presenta una mutación o deleción en el gen de la cadena α, no hay una cadena de tipo α alternativa que pueda sustituirla para formar una hemoglobina funcional. En su lugar persisten al menos dos versiones de la cadena β (δ y γ), que se producen durante la vida fetal y después. En el caso de una mutación o deleción del gen β, las otras dos versiones de la cadena β no dejan de producirse y tienen como resultado la hemoglobina A2 o F que sustituyen a la hemoglobina anormal o faltante. Los genes se inactivan por la metilación de su región de control, que se revisa con mayor detalle en el capítulo 13 (pág. 272). En algunas circunstancias no ocurre la metilación y en los recién nacidos de mujeres diabéticas puede haber persistencia de la hemoglobina F por hipometilación del gen γ (Perrine, 1988). En presencia de anemia de células falciformes, el gen γ sigue sin metilarse y continúa la producción de grandes cantidades de la hemoglobina fetal (cap. 56, pág. 1108). El aumento de la concentración de la hemoglobina F se relaciona con menos síntomas de drepanocitemia y la modificación farmacológica de estas concentraciones por los fármacos que inducen a la hemoglobina F es una conducta terapéutica (Trompeter, 2009). Existe una diferencia funcional entre las hemoglobinas A y F. A cualquier tensión de oxígeno particular y con pH idéntico, los eritrocitos fetales que contienen sobre todo hemoglobina F captan más oxígeno que aquellos en los que se encuentra casi toda la hemoglobina A (fig. 47-2, pág. 945). Esto ocurre porque la hemoglobina A se une al 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG, 2,3-diphosphoglycerate) con mayor avidez que la hemoglobina F, lo que disminuye así la afinidad de la hemoglobina A por el oxígeno (De Verdier, 1969). Durante el embarazo, las cantidades de 2,3-DPG maternas están aumentadas y, debido a que los eritrocitos fetales tienen menores concentraciones de 2,3-DPG, experimentan mayor afinidad por el oxígeno. La cantidad de hemoglobina F en los eritrocitos fetales decrece durante las últimas semanas del embarazo. A término, casi 75% de la hemoglobina total corresponde normalmente a la forma F. Durante los primeros seis a 12 meses de vida, el porcentaje de hemoglobina F continúa en ascenso y en un momento particular alcanza la cantidad baja que se encuentra en los eritrocitos del adulto. Los glucocorticoides median el cambio de hemoglobina fetal a la del adulto y el efecto es irreversible (Zitnik, 1995). Factores de coagulación No hay formas embrionarias de las diversas proteínas hemostáticas. Con excepción del fibrinógeno, el feto empieza a producir proteínas procoagulantes, fibrinolíticas y anticoagulantes normales de tipo adulto cerca de la semana 12. Debido a que no cruzan la placenta, sus concentraciones al nacer son notoriamente menores respecto de las que aparecen en las primeras semanas de vida (Corrigan, 1992). En los recién nacidos normales, las concentraciones de los factores II, VII, IX, X, XI y de precalicreína, proteínas S y C, antitrombina y plasminógeno representan casi 50% de las correspondientes del adulto. Por el contrario, las concentraciones de los factores V, VIII, XIII y fibrinógeno son más cercanas a las del adulto (Saracco, 2009). Sin tratamiento profiláctico, los factores de coagulación dependientes de la vitamina K suelen disminuir todavía más durante los primeros días posparto. Tal decremento se amplifica en los niños amamantados y puede llevar a la hemorragia del recién nacido (cap. 33, pág. 644). El fibrinógeno fetal, que aparece desde etapas tan tempranas como la quinta semana, tiene la misma composición de aminoácidos que el fibrinógeno del adulto, pero diferentes propiedades (Klagsbrun, 1988). Forma un coágulo menos compresible y el monómero de fibrina posee un menor grado de agregación (Heimark, 1988). La concentración plasmática de fibrinógeno al nacer es menor que la de las mujeres adultas no embarazadas, pero la proteína tiene mayor actividad que el fibrinógeno del adulto (Ignjatovic, 2011). La concentración del factor XIII (estabilizador de fibrina) funcional fetal está muy disminuida en comparación con la del adulto (Henriksson, 1974). Nielsen (1969) describió cifras bajas de plasminógeno y una actividad fibrinolítica algo aumentada en el plasma del cordón en comparación con el plasma materno. La cuantificación plaquetaria en sangre del cordón se halla dentro de límites normales en mujeres adultas sin gestación (fig. 7-9). A pesar de esta disminución relativa de sustancias procoagulantes, el feto parece protegido de la hemorragia y es un suceso raro que se presente ésta. La hemorragia excesiva no suele ocurrir incluso después de procedimientos fetales penetrantes como la cordocentesis. Ney et al. (1989) mostraron que las tromboplastinas del líquido amniótico y algún factor en la gelatina de Wharton se combinaban para facilitar la coagulación en el sitio de punción del cordón umbilical. Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal La inmunoglobulina A (IgA) ingerida en el calostro confiere protección mucosa contra infecciones entéricas. Esta función como barrera inmunitaria contra la infección podría explicar la pequeña cantidad de IgA secretora fetal encontrada en el líquido amniótico (Quan, 1999). Proteínas plasmáticas El feto produce enzimas hepáticas y otras proteínas plasmáticas, cuyas concentraciones no se relacionan con las maternas (Weiner, 1992). Las concentraciones de proteínas plasmáticas, albúmina, deshidrogenasa láctica, aspartato aminotransferasa, glutamiltranspeptidasa γ y alanina transferasa aumentan, en tanto que las concentraciones de prealbúmina descienden con la edad gestacional (Fryer, 1993). Al nacer, las concentraciones promedio de proteínas plasmáticas totales y albúmina en sangre fetal son similares a las maternas (Foley, 1978). Linfocitos y monocitos El sistema inmunitario empieza a madurar en fase temprana y aparecen linfocitos B en el hígado fetal a la novena semana y están presentes en sangre y bazo a la 12. Los linfocitos T comienzan a dejar el timo casi a la semana 14. A pesar de ello, el recién nacido responde mal a la inmunización y en especial a los polisacáridos capsulares bacterianos. Tal respuesta inmadura puede deberse a una reacción deficiente de los linfocitos B del recién nacido ante activadores policlonales, o la carencia de linfocitos T que proliferen en respuesta a estímulos específicos (Hayward, 1983). En el recién nacido, los monocitos pueden procesar y presentar antígenos cuando se prueban con linfocitos T específicos de antígeno maternos. Los patrones de metilación de DNA están regulados por factores del desarrollo durante la diferenciación de monocitos-macrófagos y contribuyen al fenotipo antiinflamatorio en los macrófagos (Kim, 2012). ■ Inmunología Las infecciones intrauterinas han brindado la oportunidad de revisar algunos de los mecanismos de la reacción inmunitaria fetal. Se han comunicado pruebas de competencia inmunitaria desde etapas tan tempranas como la semana 13 (Kohler, 1973; Stabile, 1988). En la sangre del cordón al término de la gestación o cerca de éste, la cantidad promedio de la mayoría de los componentes es cercana a la mitad de los valores adultos (Adinolfi, 1977). En ausencia de un estímulo antigénico directo, como una infección, las inmunoglobulinas plasmáticas fetales constan casi por completo de la inmunoglobulina G transportada desde la madre (IgG). Por lo tanto, los anticuerpos en el recién nacido son reflejo más a menudo de las experiencias inmunitarias maternas. Inmunoglobulina G El transporte de IgG materna al feto se inicia casi a la semana 16 y aumenta después. La mayor parte de la IgG se adquiere durante las últimas cuatro semanas del embarazo (Gitlin, 1971). En concordancia, los lactantes de pretérmino tienen un aporte relativamente escaso de anticuerpos maternos. Los recién nacidos empiezan a producir IgG pero con lentitud y no se alcanzan las cantidades del adulto hasta los tres años de edad. En ciertas situaciones, la transferencia de anticuerpos IgG de madre a feto puede ser lesiva, en lugar de protectora. Los ejemplos típicos son la enfermedad hemolítica fetal y el recién nacido producto de isoinmunización al antígeno D (cap. 15, pág. 306). Inmunoglobulinas M y A En el adulto, la producción de inmunoglobulina M (IgM) en respuesta a un estímulo antigénico es rebasada en alrededor de una semana, casi siempre por la producción de IgG. En cambio, los fetos normales elaboran muy poca IgM y puede incluir anticuerpos contra linfocitos T maternos (Hayward, 1983). En presencia de infección, la respuesta de IgM predomina en el feto y se mantiene durante semanas a meses en el recién nacido. Debido a que la IgM no se transporta desde la madre, cualquier IgM en el feto o recién nacido es aquella que éste produce. Se encuentran concentraciones elevadas de IgM en recién nacidos con una infección congénita, como rubeola, citomegalovirosis o toxoplasmosis. Las concentraciones de IgM séricas en sangre del cordón umbilical y la identificación de anticuerpos específicos pueden ser útiles en el diagnóstico de una infección intrauterina. En los lactantes, la concentración adulta de IgM suele alcanzarse a los nueve meses de edad. ■ Cráneo El tamaño de la cabeza fetal es importante porque un aspecto esencial del trabajo de parto es la adaptación entre la cabeza y la pelvis ósea materna. El cráneo firme está formado por dos huesos frontales, dos parietales y dos temporales, además de la porción superior del hueso occipital y las alas del esfenoide. Estos huesos están separados por espacios membranosos llamados suturas (fig. 7-11). Las suturas más importantes son la frontal, entre los dos huesos frontales; la sagital, entre los dos huesos parietales; las dos coronales, entre el hueso frontal y los parietales, y las dos lambdoideas, entre los bordes posteriores de los huesos parietales y el superior del occipital. El término fontanela describe el espacio irregular rodeado por una membrana en la unión de varias suturas (fig. 7-11). La fontanela mayor o anterior es un espacio romboidal situado en la unión de las suturas sagital y coronal. La fontanela menor o posterior está representada por una pequeña región triangular en la Hueso occipital Sutura lambdoidea Fontanela posterior Hueso parietal Sutura sagital Diámetro biparietal = 9.5 cm Fontanela anterior Sutura coronal Hueso frontal Sutura frontal FIGURA 7-11. Cabeza fetal al término de la gestación que muestra fontanelas y suturas. CAPÍTULO 7 Varias trombofilias pueden causar trombosis y complicaciones gestacionales en individuos adultos (cap. 52, pág. 1029). Si el feto hereda una de estas mutaciones, puede haber trombosis e infarto en la placenta o en órganos fetales. Por lo general, esto se observa con la herencia homocigótica. 139 140 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal Hueso parietal Fontanela anterior Sutura coronal Vértice Hueso frontal et ám Di ro ipi cm cc occipitofro ntal = 11 .5 bo Diámetro su Sutura lambdoidea b to SECCIÓN 3 Sincipucio g re át m = 9. 5 cm = no cm ico nia nto me .5 12 Hueso occipital Occipucio to ipi cc o tro me Diá Sutura temporal A B C FIGURA 7-12. intersección de las suturas sagital y lambdoidea. La localización de las fontanelas suministra información importante en cuanto a la presentación y posición del feto durante el trabajo de parto. Por lo regular se miden ciertos diámetros y circunferencias críticos de la cabeza del recién nacido (fig. 7-12). Éstos incluyen: 1. El occipitofrontal (11.5 cm) que sigue una línea extendida desde un punto apenas arriba de la raíz de la nariz hasta la porción más prominente del hueso occipital. 2. El biparietal (9.5 cm), o diámetro transversal mayor de la cabeza, que se extiende de una prominencia parietal a la otra. 3. El bitemporal (8.0 cm), que es la mayor distancia entre las dos suturas temporales. 4. El occipitomentoniano (12.5 cm), el cual se proyecta desde el mentón hasta la parte más prominente del occipucio. 5. El suboccipitobregmático (9.5 cm), que sigue una línea trazada desde la línea media de la fontanela mayor hasta la superficie inferior del hueso occipital, justo donde se une al cuello. La máxima circunferencia de la cabeza que corresponde al plano del diámetro occipitofrontal es en promedio de 34.5 cm, muy grande para adaptarse al interior de la pelvis. La circunferencia más pequeña es de 32 cm, que corresponde al plano del diámetro suboccipitobregmático. En condiciones normales, los huesos craneales están conectados sólo por una delgada capa de tejido fibroso. Esto posibilita cambios considerables o deslizamientos de cada hueso para adaptarse al tamaño y forma de la pelvis materna. Este proceso intraparto se denomina moldeamiento. La posición de la cabeza y su grado de osificación le confieren un espectro de plasticidad craneal, desde una mínima hasta una mayor. En algunos casos contribuyen sin duda a la desproporción fetopélvica, una indicación importante de cesárea (cap. 23, pág. 463). ■ Sistema nervioso central y médula espinal Desarrollo cerebral Existe un cambio constante relacionado con la edad gestacional en el aspecto del cerebro fetal; por lo tanto, es posible calcular la edad fetal a partir de dicho aspecto externo (Dolman, 1977). La proliferación y migración neuronales avanzan junto con el crecimiento y la maduración de las circunvoluciones (fig. 7-13). Los estudios de maduración secuencial caracterizaron al cerebro fetal en desarrollo en imágenes obtenidas con resonancia magnética FIGURA 7-13. La proliferación y migración neuronales concluyen las semanas 20 a 24. Durante la segunda mitad del embarazo avanzan los procesos de organización, con formación y proliferación de las circunvoluciones, diferenciación y migración de elementos celulares. Se incluyen las edades gestacionales aproximadas. A. 20 semanas. B. 35 semanas. C. 40 semanas. (MR, magnetic resonance) (fig. 10-41, pág. 224) (Manganaro, 2007). Estudios recientes que también usaron imágenes de MR cuantificaron el desarrollo de las estructuras cerebrales subcorticales de las 12 a las 22 semanas (Meng, 2012). La mielinización de las raíces ventrales de los nervios cefalorraquídeos y el tallo encefálico se inicia cerca de los seis meses, pero en su mayor parte se presenta después del nacimiento. La carencia de mielina y la osificación incompleta del cráneo fetal permiten observar la estructura cerebral por ecografía durante la gestación. Médula espinal y órganos sensoriales La médula espinal se extiende a todo lo largo de la columna vertebral en el embrión, pero después crece con más lentitud. En la semana 24, la médula espinal se extiende hasta S1, al nacer hasta L3 y en el adulto hasta L1. La mielinización de la médula espinal empieza a la mitad de la gestación y continúa durante el primer año de vida extrauterina. La función sináptica se halla desarrollada lo suficiente a la octava semana para permitir la flexión de cuello y tronco (Temiras, 1968). Durante el tercer trimestre avanza rápidamente la integración de la función nerviosa y muscular. Los componentes interno, medio y externo del oído están bien desarrollados a la mitad del embarazo (fig. 7-2). ■ Aparato digestivo La deglución se inicia a las 10 a 12 semanas, junto con la capacidad del intestino delgado de experimentar peristaltismo y transporte activo de glucosa (Koldovsky, 1965; Miller, 1982). Gran parte del agua en el líquido deglutido se absorbe y el material no absorbido se impulsa tan lejos como la parte inferior del colon (fig. 7-14). No se ha precisado qué estimula la deglución, pero algunos factores posibles son el análogo neurológico fetal de la sed, el vaciamiento gástrico y el cambio de la composición del líquido amniótico (Boyle, 1992). Las papilas gustativas fetales tal vez participen, ya que la inyección de sacarina en el líquido amniótico incrementa la deglución, en tanto que la correspondiente de una sustancia química nociva la inhibe (Liley, 1972). Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal FIGURA 7-14. Radiografía de un feto de 115 g y edad gestacional de casi 16 semanas que muestra colorante radiopaco en los pulmones, el esófago, el estómago y todo el tubo digestivo después de su inyección en la cavidad amniótica, 26 h antes del nacimiento. Esto representa la inhalación y la deglución activa de líquido amniótico. (Tomada con autorización de Davis, 1946.) La deglución fetal parece tener poco efecto sobre el volumen del líquido amniótico en etapas tempranas del embarazo porque la cantidad ingerida es pequeña comparada con el total. En etapas posteriores de la gestación, el volumen de líquido amniótico parece regulado de modo sustancial por la deglución fetal, dado que es frecuente el hidramnios cuando ésta se inhibe (cap. 11, pág. 233). Los fetos a término degluten entre 200 y 760 ml/día, cantidad comparable a la del recién nacido (Pritchard, 1966). El ácido clorhídrico y algunas enzimas digestivas están presentes en el estómago y en el intestino delgado en cantidades muy pequeñas en el feto de edad temprana. El factor intrínseco es detectable en la semana 11 y el pepsinógeno en la 16. El lactante de pretérmino, según sea la edad gestacional a la que nazca, puede tener deficiencias transitorias de estas enzimas (Lebenthal, 1983). El vaciamiento gástrico parece estimulado en particular por el volumen. El movimiento del líquido amniótico a través del aparato digestivo puede promover el crecimiento y desarrollo del conducto alimentario. A pesar de lo citado, es posible que intervengan otros factores reguladores, debido a que los fetos anencéfalos, en quienes la deglución es limitada, suelen tener volúmenes normales de líquido amniótico y aparatos digestivos también de aspecto normal. Gitlin (1974) mostró que en etapas avanzadas del embarazo el feto ingiere al parecer cada día casi 800 mg de proteína soluble. Varias alteraciones pueden afectar el funcionamiento gastrointestinal normal fetal. La enfermedad de Hirschsprung, o megacolon aganglionar congénito, impide que el intestino experimente relajación mediada por el parasimpático y así se vacíe con normalidad (Watkins, 1992). Puede reconocerse en etapa prenatal por la detección de un intestino notoriamente crecido por ecografía. Las obstrucciones, como la atresia duodenal, el síndrome de megalocistis-microcolon o el ano imperforado, también pueden impedir que el intestino se vacíe con normalidad. El íleo meconial, que suele encontrarse ante la fibrosis quística fetal, es una obstrucción intestinal fetal producida por la presencia de meconio espeso y viscoso que obstruye el íleon distal. Hígado Las concentraciones de enzimas hepáticas séricas se incrementan con la edad gestacional. Sin embargo, el hígado fetal tiene una capacidad disminuida, relacionada con la edad gestacional, para convertir la bilirrubina no conjugada libre en bilirrubina conjugada (cap. 33, pág. 644). Puesto que la semivida de los eritrocitos fetales es más breve que la de los adultos, se produce relativamente más bilirrubina no conjugada. Como se ha mencionado, el hígado fetal conjuga sólo un pequeño porcentaje, que se excreta en el intestino y por último se oxida hasta biliverdina. La mayor parte de la bilirrubina no conjugada se excreta hacia el líquido amniótico después de la semana 12 y luego se transporta a través de la placenta (Bashore, 1969). Resulta importante que el transporte placentario es bidireccional. Por lo tanto, una mujer embarazada con hemólisis grave de cualquier causa tiene exceso de bilirrubina no conjugada, que pasa con facilidad al feto y después al líquido amniótico. Por el contrario, la bilirrubina conjugada no se intercambia en grado significativo entre la madre y el feto. Casi todo el colesterol fetal proviene de la síntesis hepática, que satisface la gran demanda de colesterol de LDL por las glándulas suprarrenales del feto. El glucógeno hepático se encuentra en baja concentración en el hígado fetal durante el segundo trimestre, pero cerca del término se observa un rápido y notorio incremento hasta una concentración de dos a tres veces la correspondiente en el hígado del adulto. Después del parto, el contenido de glucógeno decrece de manera precipitada. Páncreas Los gránulos que contienen insulina pueden identificarse en el páncreas del feto humano entre las semanas 9 y 10 y la insulina es detectable en su plasma en la 12 (Adam, 1969). El páncreas reacciona a la hiperglucemia por la secreción de insulina (Obenshain, 1970). Se ha identificado glucagon en el páncreas fetal a las ocho semanas. En el mono rhesus adulto, la hipoglucemia y la administración intravenosa en solución de alanina propician un incremento de la concentración materna de glucagon. Aunque en el ser humano los estímulos similares no provocan una reacción fetal, 12 h después del nacimiento el recién nacido es capaz de responder (Chez, 1975). Sin embargo, al mismo tiempo, las células pancreáticas α fetales reaccionan a la inyección de l-dopa en solución (Epstein, 1977). Por consiguiente, la falta de reacción a la hipoglucemia tal vez sea consecuencia del fracaso de la secreción de glucagon, más que de su producción inadecuada, lo que es consistente con los hallazgos de la expresión de los genes pancreáticos fetales durante el desarrollo (Mally, 1994). CAPÍTULO 7 Meconio El contenido intestinal fetal consta de varios productos de secreción, como los glicerofosfolípidos del pulmón, las células descamadas fetales, el lanugo, el cabello y la vérnix caseosa. También contiene detritos no digeridos del líquido amniótico deglutido. Su aspecto verde oscuro a negro es efecto de pigmentos, en especial la biliverdina. La expulsión de meconio puede provenir del peristaltismo intestinal normal en el feto maduro o de la estimulación vagal. También se presenta cuando la hipoxia estimula la secreción de arginina-vasopresina (AVP, arginine vasopressin) por la glándula hipófisis fetal. La AVP estimula al músculo liso del colon para contraerse, lo que tiene como resultado una defecación intraamniótica (DeVane, 1982; Rosenfeld, 1985). 141 142 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 En la semana 16 de gestación ya están presentes casi todas las enzimas pancreáticas. Tripsina, quimotripsina, fosfolipasa A y lipasa se reconocen en el feto de 14 semanas a concentraciones bajas y aumentan con la edad gestacional (Werlin, 1992). Se ha identificado amilasa en el líquido amniótico en la semana 14 (Davis, 1986). La función exocrina del páncreas fetal es limitada. Se observa una secreción importante desde el punto de vista fisiológico sólo después de la estimulación por un secretagogo como la acetilcolina, que se libera de modo local después de la estimulación vagal (Werlin, 1992). En condiciones normales se libera colecistocinina sólo después de la ingestión de proteínas y, por ello, no se encuentra de ordinario en el feto. ■ Aparato genitourinario Dos sistemas urinarios primitivos, el pronefros y el mesonefros, preceden al desarrollo del metanefros, que forma el riñón final (cap. 3, pág. 36). El pronefros ha involucionado a las dos semanas y el mesonefros produce orina a la quinta semana y se degenera entre la 11 y la 12. El fracaso de formación o regresión de estas dos estructuras llevará al desarrollo anormal del aparato urinario. Entre las semanas 9 y 12, la yema ureteral y el blastema nefrótico interactúan para dar origen al metanefros. El riñón y el uréter se desarrollan a partir del mesodermo intermedio. La vejiga y la uretra se desarrollan a partir del seno urogenital y la primera también proviene en parte de la alantoides. En la semana 14, el asa de Henle ya es funcional y hay resorción (Smith, 1992). Continúan en formación nuevas nefronas hasta la semana 36. En lactantes de pretérmino, su formación continúa después del nacimiento. Si bien los riñones fetales producen orina, su capacidad de concentración y modificación del pH es muy limitada, incluso en el feto maduro. La orina fetal es hipotónica con respecto al plasma y tiene una baja concentración de electrólitos. La resistencia vascular renal es alta y la fracción de filtración es baja en comparación con cifras de etapas posteriores de la vida (Smith, 1992). El riego sanguíneo renal fetal, y por tanto la producción de orina, se encuentra bajo control del sistema renina-angiotensina (o tiene influencia de él), el sistema nervioso simpático, las prostaglandinas, la calicreína y el péptido natriurético auricular. La filtración glomerular aumenta con la edad gestacional desde menos de 0.1 ml/min en la semana 12 hasta 0.3 ml/min en la 20. En etapas posteriores de la gestación, la tasa se mantiene constante cuando se corrige respecto del peso fetal (Smith, 1992). La hemorragia o hipoxia producen casi siempre un descenso del riego sanguíneo renal, la filtración glomerular y el gasto urinario. Por lo regular se encuentra orina en la vejiga incluso de fetos pequeños. Los riñones fetales empiezan a producir orina a las 12 semanas. En la semana 18 producen 7 a 14 ml/día y a término la cifra aumenta a 27 ml/h o 650 ml/día (Wladimiroff, 1974). La furosemida que se administra a la madre incrementa la formación fetal de orina, en tanto que la insuficiencia uteroplacentaria y otros tipos de afección fetal la reducen. La obstrucción de uretra, vejiga, uréteres o pelvis renales puede dañar al parénquima renal y distorsionar la anatomía fetal. Con la obstrucción ureteral, la vejiga puede distenderse lo suficiente para romperse o dar lugar a distocias. Los riñones no son indispensables para la supervivencia dentro del útero, pero sí importantes en el control de la composición y el volumen del líquido amniótico. Estas alteraciones que producen anuria crónica suelen acompañarse de oligohidramnios e hipoplasia pulmonar. En el capítulo 16, pág. 330, se describen aspectos patológicos correlacionados y el tratamiento prenatal de la obstrucción de las vías urinarias. ■ Desarrollo de los pulmones La maduración pulmonar y los índices bioquímicos de la madurez funcional del pulmón fetal son de considerable interés para el obstetra. La inmadurez morfológica o funcional del pulmón al nacer lleva a la aparición del síndrome de dificultad respiratoria (cap. 34, pág. 653). Una cantidad suficiente de materiales con acción superficial o factor tensioactivos en el líquido amniótico es signo de madurez pulmonar fetal. No obstante, como señaló Liggins (1994), la maduración estructural y morfológica del pulmón fetal también es extraordinariamente importante para un funcionamiento pulmonar apropiado. Maduración anatómica Como la ramificación de un árbol, el desarrollo pulmonar avanza en un periodo establecido, que al parecer no puede acelerarse con el tratamiento prenatal o neonatal. En consecuencia, los límites de la viabilidad parecen determinados por el proceso habitual de crecimiento pulmonar. Existen cuatro etapas esenciales del desarrollo pulmonar, según lo describe Moore (2013). La primera, la etapa seudoglandular, implica el crecimiento del árbol bronquial intrasegmentario, entre las semanas 6 a 16. Durante este periodo, el pulmón parece una glándula al microscopio. La segunda, durante la etapa canalicular, en las semanas 16 a 26, se reconoce porque las placas de cartílagos bronquiales se extienden de manera periférica. Cada bronquiolo terminal emite varios bronquiolos respiratorios y cada uno de ellos a su vez se divide para formar múltiples conductos saculares. Después comienza la etapa del saco terminal a las 26 semanas. Durante esta etapa, los bronquiolos respiratorios dan origen a los alveolos pulmonares primitivos, los sacos terminales. Por último, la etapa alveolar comienza a las 32 semanas, aunque no es clara la transición exacta de la etapa del saco terminal. Durante la etapa alveolar, el recubrimiento epitelial alveolar se adelgaza para mejorar el intercambio gaseoso. Al mismo tiempo, se desarrolla la matriz extracelular de los segmentos pulmonares proximales hacia los distales hasta el término. Se forma una extensa red capilar, se desarrolla el sistema linfático y los neumocitos tipo II comienzan la producción de factor tensioactivo. Al nacer, existe sólo cerca del 15% de la cantidad adulta de los alveolos; en consecuencia, el pulmón continúa en crecimiento y se agregan más alveolos hasta por ocho años. Varios procesos patológicos pueden modificar este fenómeno y el momento en que aparecen determina los resultados. En presencia de agenesia renal fetal, por ejemplo, no existe líquido amniótico desde el inicio del crecimiento pulmonar y se presentan defectos graves en las tres etapas. Un feto con rotura de membranas antes de la semana 20 y oligohidramnios subsiguiente suele presentar una ramificación bronquial y desarrollo de cartílagos casi normales, pero tiene alveolos inmaduros. La rotura de membranas que ocurre después de la semana 24 puede tener poco efecto a largo plazo sobre la estructura pulmonar. Factor tensioactivo pulmonar Después de la primera inspiración, los sacos terminales deben mantenerse expandidos a pesar de la presión que confiere la interfase tejido-aire, y el factor tensioactivo evita que se colapsen. Dicho factor se forma de manera específica en los neumocitos de tipo II que revisten los alveolos, células que se caracterizan por la presencia de cuerpos multivesiculares que producen Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal Composición del factor tensioactivo. Gluck et al. (1967, 1970, 1972) y Hallman et al. (1976) encontraron que casi 90% de la masa del factor tensioactivo (peso seco) corresponde a lípidos, y las proteínas constituyen el 10% restante. Casi 80% de los glicerofosfolípidos corresponde a fostatidilcolina (lecitina). El principal componente activo del factor tensioactivo, la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC o PC, dipalmitoylphosphatidylcholine), es una lecitina específica que contribuye con casi 50%. El fosfatidilglicerol (PG, phosphatidylglycerol) representa 8 a 15%. No se ha definido su participación precisa porque los recién nacidos sin fosfatidilglicerol evolucionan casi siempre bien. El otro constituyente importante es el fosfatidilinositol (PI, phosphatidylinositol). En la figura 7-15 se muestran las contribuciones relativas de cada componente. Síntesis del factor tensioactivo. La biosíntesis del factor tensioactivo tiene lugar en los neumocitos tipo II. Las apoproteínas se producen en el retículo endoplásmico y los glicerofosfolípidos se sintetizan por interacciones concertadas de varios organelos celulares. El fosfolípido es el principal componente para la disminución de la tensión superficial por el factor tensioactivo, en tanto que las apoproteínas del factor tensioactivo sirven para facilitar la formación y reformación de una película superficial. Las propiedades superficiales de los fosfolípidos del factor tensioactivo están determinadas por la composición y el grado de saturación de sus ácidos grasos de cadena larga. La principal apoproteína es el factor tensioactivo A (SP-A, surfactant-A), una glucoproteína con peso molecular de 28 000 a 35 000 Da (Whitsett, 1992). Se sintetiza en las células de tipo Fosfatidilcolina (PC) como % del glicerofosfolípido total PC 75 15 70 10 65 PI PG 60 5 55 50 20 25 30 35 Edad gestacional (semanas) 40 Fosfatidilinositol (PI) y fosfatidilglicerol (PG) como % del glicerofosfolípido total 20 80 0 FIGURA 7-15. Relación entre las concentraciones de lecitina, o dipalmitoilfosfatidilcolina (PC), fosfatidilinositol (PI) y fosfatidilglicerol (PG) en el líquido amniótico, como función de la edad gestacional. II y su contenido en el líquido amniótico aumenta conforme lo hacen la edad gestacional y la madurez pulmonar fetal. El SP-A puede también participar en el inicio del parto (Mendelson, 2005). La síntesis de SP-A aumenta con el tratamiento del tejido pulmonar fetal con análogos del monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) cíclico, factores del crecimiento epidérmico y triyodotironina. La mayor síntesis de apoproteínas del factor tensioactivo precede al incremento de la síntesis de los glicerofosfolípidos del factor tensioactivo. La expresión del gen de SP-A es detectable alrededor de la semana 29 (Snyder, 1988). Hay dos genes diferentes en el cromosoma 10, SP-A1 y SP-A2, y su regulación es distintiva y diversa (McCormick, 1994). De modo específico, el AMP cíclico es más importante para la expresión de SP-A2, mientras que la dexametasona la atenúa. Varias apoproteínas más pequeñas, como SP-B y SP-C, tal vez sean importantes para optimizar la acción del factor tensioactivo. Por ejemplo, las deleciones del gen SP-B son incompatibles con la supervivencia a pesar de la producción de grandes cantidades de factor tensioactivo. Corticosteroides y maduración pulmonar fetal. Desde que Liggins (1969) observó por primera vez la maduración pulmonar en fetos de cordero que recibían glucocorticosteroides antes del parto de pretérmino, muchos investigadores sugirieron que el cortisol fetal estimulaba la maduración pulmonar y la síntesis del factor tensioactivo en el feto. Es poco probable que los corticosteroides sean el único estímulo para el aumento y la formación del factor tensioactivo. Sin embargo, en la actualidad hay pruebas importantes de que los glucocorticosteroides administrados en grandes cantidades a las mujeres en ciertos periodos críticos de la gestación inducen un incremento de la tasa de maduración pulmonar fetal. El uso de betametasona y dexametasona para acelerar la madurez pulmonar fetal, así como el tratamiento neonatal con factor tensioactivo, se describe en el capítulo 34 (pág. 653). Respiración Minutos después del parto, el aparato respiratorio debe proveer oxígeno y eliminar dióxido de carbono. Los músculos respiratorios se desarrollan en fase temprana y los movimientos del tórax fetal se han detectado por técnicas ecográficas desde etapas tan tempranas como la semana 11 de gestación (Boddy, 1975). A partir del inicio del cuarto mes, el feto es capaz de efectuar movimientos respiratorios lo suficientemente intensos para movilizar el líquido amniótico hacia el interior y fuera del aparato respiratorio. ■ Glándulas endocrinas Hipófisis El sistema endocrino fetal es funcional durante algún tiempo antes de que el sistema nervioso central alcance la madurez (Mulchahey, 1987). La adenohipófisis se deriva del ectodermo bucal (la bolsa de Rathke) y la neurohipófisis proviene del neuroectodermo. Lóbulos anterior e intermedio. La adenohipófisis o hipófisis anterior se diferencia en cinco tipos celulares que secretan seis hormonas proteínicas: 1) lactotropos, que producen prolactina (PRL); 2) somatotropos, que elaboran hormona del crecimiento (GH, growth hormone); 3) corticotropos, productores de corticotropina (ACTH, adrenocorticotropic hormone); 4) tirotropos, que liberan tirotropina u hormona estimulante del tiroides (TSH, CAPÍTULO 7 los cuerpos laminares en los que se ensambla el factor tensioactivo. Durante la etapa avanzada de la vida fetal, en un momento en que los alveolos se caracterizan por una interfase agua-tejidos, se secretan los cuerpos laminares íntegros por el pulmón y se dirigen al líquido amniótico durante los movimientos fetales similares a los respiratorios, esto es, la respiración fetal. Al nacer, con la primera inspiración, se produce una interfase aire-tejido en el alveolo pulmonar. El factor tensioactivo se desenrolla de los cuerpos laminares y después se extiende para revestir el alveolo a fin de prevenir su colapso durante la espiración. Por lo tanto, es la capacidad de los pulmones fetales de producir factor tensioactivo y no la secreción real de ese material por esos órganos in utero lo que establece la madurez pulmonar fetal. 143 144 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 thyroid-stimulating hormone), y 5) gonadotropos, que elaboran las hormonas luteinizante (LH, luteinizing hormone) y estimulante del folículo (FSH, follicle-stimulating hormone). La ACTH se detecta por primera vez en la hipófisis fetal a las siete semanas y se han identificado tanto GH como LH en la semana 13. Para el final de la 17, la glándula hipófisis fetal puede sintetizar y almacenar todas las hormonas hipofisarias. Más aún, la hipófisis fetal responde a las hormonas y puede secretarlas en etapas tempranas de la gestación (Grumbach, 1974). La hipófisis fetal secreta endorfina β y las concentraciones de endorfina β y lipotropina β en sangre del cordón se incrementan a medida que lo hace la Pco2 fetal (Browning, 1983). En la hipófisis fetal existe un lóbulo intermedio bien desarrollado. Las células de esta estructura comienzan a desaparecer antes del término y no existen en la hipófisis del adulto. Los principales productos secretados por las células del lóbulo intermedio son la hormona estimulante de los melanocitos α (α-MSH) y la endorfina β. Neurohipófisis. La neurohipófisis está bien desarrollada a las semanas 10 a 12 y son demostrables la oxitocina y la arginina vasopresina (AVP, arginine vasopressin). Ambas hormonas tal vez actúan en el feto para conservar agua por actividades relacionadas en buena medida con el ámbito del pulmón y la placenta más que el riñón. La concentración de AVP en plasma del cordón umbilical está muy aumentada respecto de la materna (Chard, 1971; Polin, 1977). La AVP en sangre fetal parece elevarse con el estrés fetal (DeVane, 1982). Glándula tiroides El sistema hipófisis-tiroides funciona desde el final del primer trimestre. La glándula tiroides puede sintetizar hormonas desde las semanas 10 a 12 y se han detectado TSH, tiroxina y globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG, thyroid-binding globulin) en el suero fetal desde etapas tan tempranas como la semana 11 (Ballabio, 1989). La placenta concentra yodo de manera activa en el lado fetal y, alrededor de la semana 12 y por el resto del embarazo, la tiroides concentra yodo de manera más ávida que la glándula correspondiente materna. Por consiguiente, la administración materna de yodo radiactivo o cantidades considerables de yodo normal es peligrosa después de ese periodo. Las concentraciones fetales normales de tiroxina libre (T4), triyodotironina libre (T3) y globulina transportadora de tiroxina se incrementan de modo constante durante el embarazo (Ballabio, 1989). A diferencia de las concentraciones del adulto, en la semana 36 la concentración sérica fetal de TSH es mayor, la de T3 libre y total es menor y la de T4 similar, lo que sugiere que la hipófisis fetal tal vez no sea sensible a la retroalimentación hasta etapas avanzadas del embarazo (Thorpe-Beeston, 1991; Wenstrom, 1990). La hormona tiroidea fetal participa en el desarrollo normal de casi todos los tejidos fetales, pero en especial del cerebral. Esta influencia la ilustra el hipertiroidismo congénito, que aparece cuando el anticuerpo estimulante del tiroides materno atraviesa la placenta y estimula la glándula tiroides fetal. Los fetos afectados sufren taquicardia, hepatoesplenomegalia, alteraciones hematológicas, craneosinostosis y restricción del crecimiento. En la infancia experimentan dificultades motoras de percepción, hiperactividad y disminución del crecimiento (Wenstrom, 1990). Los efectos neonatales de la deficiencia tiroidea fetal se describen en el capítulo 58 (pág. 1147). La placenta impide el paso sustancial de hormonas tiroideas maternas al feto mediante la desyodación de T4 y T3 materna hasta T3 inversa, una hormona tiroidea relativamente inactiva (Vulsma, 1989). Varios anticuerpos antitiroideos cruzan la placenta cuando sus concentraciones son altas; incluyen los estimulantes tiroideos de larga acción y el protector de éstos, así como la inmunoglobulina estimulante del tiroides. Con anterioridad se consideró que el crecimiento y desarrollo normales que ocurrían a pesar del hipotiroidismo fetal constituían pruebas de que la T4 no era indispensable para el crecimiento del feto. Sin embargo, hoy se sabe que dicho crecimiento procede de manera normal porque las pequeñas cantidades de T4 maternas evitan el cretinismo prenatal en fetos con agenesia tiroidea (Vulsma, 1989). El feto con hipotiroidismo congénito no presenta casi nunca estigmas de cretinismo hasta después del nacimiento. Puesto que la administración de hormona tiroidea evita el proceso, está indicada en todos los recién nacidos una determinación de TSH en busca de concentraciones séricas elevadas (cap. 32, pág. 631). Inmediatamente después del parto ocurren cambios importantes en la función y el metabolismo tiroideos. El enfriamiento de la temperatura ambiental provoca un incremento súbito y notorio de la secreción de la TSH, que a su vez genera un aumento progresivo de la concentración sérica de T4 que es máximo 24 a 36 h después de nacer. Se reconocen incrementos casi simultáneos de la concentración sérica de T3. Glándulas suprarrenales Las glándulas suprarrenales fetales son mucho más grandes que en adultos con respecto al tamaño corporal total. Su mayor parte está constituida por la llamada zona fetal o interna de la corteza suprarrenal e involuciona con rapidez luego del parto. Esta zona es escasa o está ausente en casos raros en los que la hipófisis fetal presenta ausencia congénita. La función de las glándulas suprarenales fetales se analiza con detalle en el capítulo 5 (pág. 108). DESARROLLO DE LOS GENITALES ■ Embriología del útero y los oviductos El útero y las trompas de Falopio provienen de los conductos de Müller, que aparecen en primer término en el polo superior de la cresta urogenital en la quinta semana del desarrollo embrionario (fig. 7-16). Esta cresta está constituida por el mesonefros, la gónada y los conductos vinculados. El primer índice de desarrollo de los conductos de Müller es un engrosamiento del epitelio celómico cerca del nivel del cuarto segmento torácico, que se convierte en el extremo fimbriado de la trompa de Falopio, se invagina y crece en sentido caudal para formar un tubo delgado en el borde lateral de la cresta urogenital. En la sexta semana, las puntas crecientes de los dos conductos de Müller se acercan entre sí en la línea media. Una semana después alcanzan el seno urogenital. En ese momento, los dos conductos de Müller se unen para formar uno solo a nivel de la cresta inguinal. Dicha cresta da origen al gubernaculum que es el primordio del ligamento redondo. Por lo tanto, los extremos superiores de los conductos de Müller dan origen a los oviductos y sus partes fusionadas forman el útero. El conducto vaginal no es permeable en toda su longitud hasta el sexto mes (Koff, 1933). Debido a la importancia clínica de las alteraciones que surgen de la fusión anormal y disgenesia de estas estructuras, su embriogénesis se revisa con detalle en el capítulo 3 (pág. 37). ■ Embriología de los ovarios A las casi cuatro semanas de gestación se forman las gónadas en la superficie ventral del riñón embrionario, en un sitio entre los Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal 145 A CAPÍTULO 7 Mesonefros Ganglio de la raíz dorsal Conducto mesonéfrico Túbulo mesonéfrico Aorta Ganglio simpático Conducto paramesonéfrico Cresta genital B C Glándula suprarrenal en desarrollo FIGURA 7-16. A. Corte transversal de un embrión de cuatro a seis semanas. B. Grandes células germinativas primordiales ameboides se desplazan (flechas) desde el saco vitelino hasta la región del epitelio germinativo en la cresta genital. C. Movilización de las células simpáticas desde los ganglios raquídeos hasta una región por arriba del riñón en desarrollo. (Modificada a partir de Moore, 1988.) segmentos torácico octavo y lumbar cuarto. El epitelio celómico se engruesa y grupos de células se proyectan hacia el mesénquima subyacente. Esta región circunscrita se denomina epitelio germinativo. Sin embargo, para la cuarta a sexta semanas hay muchas células ameboideas grandes en esta región que se han desplazado hacia el cuerpo del embrión desde el saco vitelino (fig. 7-16). Estas células germinales primordiales son distinguibles por su gran tamaño y ciertas características morfológicas y citoquímicas. Cuando las células germinales primordiales alcanzan la región genital, algunas entran al epitelio germinativo y otras se unen con grupos de células que proliferan desde éste o que yacen en el mesénquima. Hacia el término de la quinta semana, la rápida división de todos estos tipos celulares produce la aparición de una cresta genital notoria. La cresta se proyecta en sentido medial hacia la cavidad del cuerpo hasta un pliegue donde se encuentran los conductos mesonéfricos (de Wolff) y paramesonéfricos (de Müller) (fig. 7-17). En la séptima semana se separa del mesonefros, excepto en una zona central estrecha, el futuro hilio, donde ingresan los vasos sanguíneos. En este momento se puede distinguir el género porque se reconocen los testículos por la presencia de bandas radiantes de células bien definidas, los denominados cordones sexuales. Éstos están separados del epitelio germinativo por un mesénquima que se convierte en la túnica albugínea. Los cordones sexuales, que constan de células germinativas grandes y células epitelioides más pequeñas derivadas del epitelio germinativo, dan origen a los túbulos seminíferos y la red tubular. Esta última establece conexión con los túbulos mesonéfricos que crean al epidídimo. Los conductos mesonéfricos se convierten en el conducto deferente. En el embrión femenino, el epitelio germinativo prolifera durante más tiempo. Los grupos de células así formados yacen en principio en la región del hilio. A medida que aparece tejido conjuntivo entre ellos, se asemejan a los cordones sexuales. De estas estructuras se proyectan los cordones medulares y persisten durante un tiempo variable (Forbes, 1942). En el tercer mes, la médula y la corteza están bien definidas (fig. 7-17). La mayor parte del ovario está constituida por la corteza, una masa de células germinativas acumuladas y epitelioides, que muestran algunos signos de agrupamiento pero no cordones distintivos como en el testículo. Las bandas de células se extienden desde el epitelio germinativo hasta la masa cortical y las mitosis son numerosas. La rápida sucesión de mitosis reduce pronto el tamaño de las células germinativas, hasta un grado en que ya no se diferencian con claridad de las circundantes. Estas células germinativas se conocen ahora como oogonias. Hacia el cuarto mes, algunas células germinativas en la región medular comienzan a crecer, los llamados ovocitos primarios, al principio de la fase del crecimiento que continúa hasta la madurez. Durante este periodo de crecimiento celular muchos ovocitos sufren degeneración, antes y después del nacimiento. Una capa única de células foliculares aplanadas que se derivaron de manera original del epitelio germinativo rodea pronto a los ovocitos primarios. Estas estructuras se llaman hoy día folículos primordiales y se observan por primera vez en la médula y después en la corteza. Algunos folículos empiezan a crecer incluso antes del nacimiento y se cree que otros persisten en la corteza casi sin cambios hasta la menopausia. Alrededor de la edad de ocho meses, el ovario se ha convertido en una estructura larga, estrecha y lobulada que se adhiere a la pared del cuerpo en la línea del hilio por el mesovario. El epitelio germinativo se ha separado en su mayor parte de la corteza por una banda de tejido conjuntivo, la túnica albugínea, 146 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 Conducto mesonéfrico Conducto paramesonéfrico Cresta gonadal Intestino posterior Conducto mesonéfrico Conducto paramesonéfrico Células germinativas primordiales Seno urogenital Sin TDF TDF Gónada indiferenciada Conducto paramesonéfrico en degeneración Persistencia del conducto paramesonéfrico Red testicular Túnica albugínea Epitelio superficial Cordones testiculares Cordones medulares en degeneración Trompa uterina Cordones corticales del ovario Células foliculares Cordón sexual primario Oogonias Epitelio superficial Epitelio superficial Célula de Sertoli Célula germinativa primordial FIGURA 7-17. Continuación de la diferenciación sexual embriónica. TDF, factor determinante del testículo. (Modificada a partir de Moore, 1988.) una estructura que está ausente en muchas áreas pequeñas donde hay tiras de células que suelen conocerse como cordones de Pflüger, en contacto con el epitelio germinativo. Entre dichos cordones se encuentran células que muchos autores consideran oogonias y que se asemejan a las otras células epiteliales, como resultado de la mitosis repetida. En la corteza subyacente existen dos zonas distintivas. En la parte superficial se observan nidos de células germinales en las sinapsis meióticas intercalados con cor- Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal ■ Género fetal En teoría, debe haber una relación primaria genérica de 1:1 en el momento de la fecundación porque está presente una cifra equivalente de espermatozoides portadores de X y Y. Sin embargo, esto no ocurre y se ha demostrado que muchos factores contribuyen a la relación de géneros en el momento de la concepción e incluyen susceptibilidad diferencial a exposiciones ambientales, así como trastornos médicos. Además, en parejas con una gran discrepancia de edad es más probable una descendencia masculina (Manning, 1997). Cualquiera que sea la causa, es imposible determinar la razón primaria de géneros, ya que esto requeriría la asignación de género a los cigotos que no se segmentan, blastocistos que no se implantan y otras pérdidas gestacionales tempranas. La relación de géneros secundaria se refiere a los fetos que alcanzan la viabilidad y por lo regular es de 106 varones por 100 mujeres. La relación de géneros secundaria es explicable por la pérdida de más embriones-fetos femeninos que masculinos durante el embarazo temprano. Como se indicó ya, Davis et al. (1998) notificaron una declinación significativa de los nacimientos de varones desde 1950 en Dinamarca, Suecia, Holanda, Estados Unidos, Alemania, Noruega y Finlandia. Allan et al. (1997) indicaron que los varones nacidos en Canadá desde 1970 disminuyeron en 2.2 nacimientos por cada 1 000 nacidos vivos. ■ Asignación de género al nacer En la sala de partos, lo primero que desean saber los padres es el género del recién nacido. Si los genitales externos del lactante son ambiguos, el obstetra enfrenta un profundo dilema. En estos casos, para asignar el género es necesario conocer el sexo cariotípico, sexo gonadal, el ambiente hormonal al que el feto estuvo expuesto y todas las posibilidades de corrección quirúrgica. Con anterioridad, la mayor parte de los lactantes con un falo pequeño o quizás insuficiente se asignaba al género femenino. Con base en el conocimiento actual de la participación de la exposición fetal a las hormonas para establecer la preferencia y conducta de género, puede observarse que pudo ocasionarse con tal criterio un trastorno de identidad genérica (Slijper, 1998). En consecuencia, parece mejor informar a los padres que si bien el lactante parece sano, es necesario determinar el género mediante diversas pruebas. Para estructurar un plan que pueda ayudar a la determinación de la causa de la presencia de genitales ambiguos, debe considerarse el mecanismo normal y anormal de la diferenciación sexual. ■ Diferenciación sexual La diferenciación del género fenotípico se determina por la estructura cromosómica, que actúa en conjunción con el desarrollo gonadal. Género cromosómico El género genético, XX o XY, se establece en la fecundación, pero en las primeras seis semanas el desarrollo de embriones masculinos y femeninos es indistinguible desde el punto de vista morfológico. La diferenciación de la gónada primordial en el testículo u ovario señala el establecimiento del sexo gonadal. Género gonadal Como ya se describió, y según se muestra en la figura 7-16, las células germinativas primordiales se originan en el endodermo del saco vitelino y migran a la cresta genital para formar la gónada no diferenciada. Si está presente un cromosoma Y, la gónada comienza a transformarse en un testículo a las seis semanas después de la concepción (Simpson, 1997). El desarrollo testicular es dirigido por un gen localizado en el brazo corto del cromosoma Y (factor determinante del testículo [TDF, testis-determining factor]), también llamado región determinante del sexo (SRY, sexdetermining region), que codifica un factor de transcripción que actúa para regular la tasa de transcripción de un número de genes participantes en la diferenciación gonadal. El gen SRY es específico del cromosoma Y, que se expresa en el cigoto humano de una sola célula inmediatamente después de la fecundación del ovocito. No se expresa en los espermatozoides (Fiddler, 1995; Gustafson, 1994). Además, el desarrollo de un testículo requiere una región de inversión del sexo dependiente de la dosis en el cromosoma X, así como genes autosómicos aún no identificados (Brown, 2005). La contribución del género cromosómico al gonadal se ilustra en diversas condiciones paradójicas. La frecuencia de varones con fenotipo 46,XX se calcula en casi 1 en 20 000 nacidos vivos masculinos (Page, 1985), lactantes que al parecer resultan de la translocación del fragmento del cromosoma Y que contiene TDF hacia el cromosoma X durante la meiosis de las células germinativas masculinas (George, 1988). De manera similar, los individuos con cromosomas XY pueden tener aspecto fenotípicamente femenino si son portadores de una mutación en el gen TDF/SRY. Hay pruebas de que los genes del brazo corto del cromosoma X son capaces de suprimir el desarrollo testicular a pesar de la presencia del gen SRY. Además, esto contribuye a una forma de disgenesia gonadal recesiva ligada a X. La existencia de genes autosómicos determinantes del sexo se apoya en varios síndromes genéticos en los que la rotura de un gen autosómico produce, entre otros trastornos, disgenesia gonadal. Por ejemplo, la displasia camptomélica localizada en el cromosoma 17 se vincula con una inversión sexual del fenotipo XY. De manera similar, el seudohermafroditismo masculino se ha relacionado con una mutación en el gen supresor del tumor de Wilms en el cromosoma 11. Género fenotípico El desarrollo del aparato urogenital en ambos sexos es indistinguible antes de las ocho semanas. Después, el desarrollo y la diferenciación de los genitales externos hacia el fenotipo masculino dependen de la función testicular. En ausencia de testículos se produce la diferenciación femenina, cualquiera que sea el sexo genético. El anatomista francés Alfred Jost realizó los experimentos fundamentales para determinar la intervención del testículo en la diferenciación sexual masculina. De manera ulterior, este investigador estableció que el fenotipo inducido es masculino y que las secreciones de las gónadas no son necesarias para la diferenciación femenina. De modo específico, no se requiere el ovario fetal para la diferenciación sexual femenina. Jost et al. (1973) encontraron que si se efectuaba la castración de fetos de coneja antes de la diferenciación genital, todos los recién nacidos eran de fenotipo femenino con genitales externos e internos correspondientes. En consecuencia, se desarrollaban los conductos de Müller para formar el útero, las trompas de Falopio y la porción superior de la vagina. Si se practicaba la castración fetal antes de la diferenciación del primordio genital y después se implantaba un testículo en CAPÍTULO 7 dones de Pflüger y bandas de tejido conjuntivo. En la zona más profunda se reconocen muchos grupos de células germinales en sinapsis, además de ovocitos primarios, células foliculares prospectivas y unos cuantos folículos primordiales. 147 148 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 un lado, en lugar de la gónada retirada, el fenotipo de todos los fetos era masculino. Por lo tanto, los genitales externos de éstos estaban masculinizados. En el lado del implante testicular, el conducto de Wolff se transformaba en epidídimo, conducto deferente y vesícula seminal. Por efecto de la castración, en el lado sin implante se desarrollaba el conducto de Müller pero no el de Wolff. Wilson y Gloyna (1970) y Wilson y Lasnitzki (1971) demostraron que la acción de la testosterona se amplificaba por su conversión en 5α-dihidrotestosterona (5α-DHT). En casi todos los tejidos que responden a andrógenos, la testosterona se convierte en 5α-DHT por una reacción catalizada por la enzima 5α-reductasa. Dicha hormona actúa sobre todo y casi de manera exclusiva en el tubérculo genital y los pliegues labioescrotales. Mecanismos de la diferenciación de género Con base en tales observaciones, el sustento fisiológico de la diferenciación de género puede resumirse. El género genético se establece en el momento de la fecundación y el gonadal lo determinan sobre todo los factores codificados por genes en el cromosoma Y, como SRY. De una manera aún no dilucidada, se alcanza la diferenciación de la gónada primitiva en un testículo. ■ Testículos fetales y diferenciación sexual masculina El testículo fetal secreta una molécula proteinácea llamada sustancia inhibidora de los conductos de Müller, una glucoproteína dimérica con peso molecular de casi 140 000 Da que actúa de forma local como factor paracrino para precipitar la regresión de los conductos de Müller. Por consiguiente, impide el desarrollo del útero, la trompa de Falopio y la porción superior de la vagina. Las células de Sertoli de los túbulos seminíferos producen la sustancia inhibidora de los conductos de Müller. Es importante que dichos túbulos aparezcan en las gónadas fetales antes de la diferenciación de las células de Leydig, que son el sitio de síntesis de la testosterona. En consecuencia, las células de Sertoli producen la sustancia inhibidora de los conductos de Müller incluso antes de la diferenciación de los túbulos seminíferos y se secreta desde etapas tan tempranas como la séptima semana. La regresión de los conductos de Müller concluye entre las semanas 9 y 10, momento anterior al comienzo de la secreción de testosterona. Puesto que actúa localmente cerca de su sitio de síntesis, si no hubiera un testículo en un lado, el conducto de Müller persistiría en él y se desarrollarían el útero y la trompa de Falopio. La diferenciación de los genitales externos femeninos concluye en la semana 11, en tanto que la de los genitales externos masculinos lo hace en la 14 (Sobel, 2004). Secreción fetal de testosterona Al parecer por estimulación inicial de la gonadotropina coriónica (hCG), y después por la LH hipofisaria fetal, los testículos del feto secretan testosterona. Esta hormona actúa de manera directa sobre el conducto de Wolff para que se desarrollen el conducto deferente, el epidídimo y las vesículas seminales. La testosterona también ingresa a la sangre fetal y actúa sobre el primordio de los genitales externos. Sin embargo, en estos tejidos la testosterona se convierte en 5α-DHT para producir virilización de los genitales externos. ■ Ambigüedad genital del recién nacido La ambigüedad genital neonatal es resultado de una acción excesiva de los andrógenos en un feto destinado a ser mujer, o la repre- sentación inadecuada de andrógenos para uno destinado a ser varón. Rara vez, la ambigüedad genital indica un hermafroditismo verdadero. Varios factores de transcripción (SOX9, SF1 y WT1) y las alteraciones en las moléculas de señalización (hedgehog, WNT, cinasa dependiente de ciclina y cinasa Ras/MAP) causan trastornos en el desarrollo sexual. Los ejemplos son la hiperplasia suprarrenal congénita y el síndrome de insensibilidad al andrógeno (Larson, 2012). Las alteraciones de diferenciación de género que causan ambigüedad genital se pueden asignar a una de cuatro categorías clínicamente definidas que incluyen: 1) seudohermafroditismo femenino; 2) seudohermafroditismo masculino; 3) disgenesia gonadal, incluido el hermafroditismo verdadero, y, rara vez, 4) hermafroditismo verdadero (Low, 2003). Categoría 1: seudohermafroditismo femenino En este trastorno no se produce la sustancia inhibidora de los conductos de Müller. La exposición a los andrógenos es excesiva, pero variable para uno predestinado genéticamente a ser mujer. El cariotipo es 46,XX y hay ovarios. Por lo tanto, mediante los géneros genético y gonadal, todos están predestinados a ser mujeres y la alteración básica es un exceso de andrógenos. Debido a que no se elabora sustancia inhibidora de los conductos de Müller, se desarrollan útero, trompas de Falopio y la porción superior de la vagina. Si los fetos afectados se expusieran a una pequeña cantidad de andrógenos excesivos en una etapa razonablemente tardía del desarrollo fetal, el único trastorno genital sería una hipertrofia clitorídea leve a moderada, con un fenotipo femenino por lo demás normal. Con una exposición algo mayor a los andrógenos, la hipertrofia del clítoris es más pronunciada y los labios mayores se fusionan en la parte posterior. Si las concentraciones de andrógenos se elevan en etapas tempranas del desarrollo embrionario, la virilización puede ser más acusada. Ésta incluye la formación de pliegues labioescrotales; desarrollo de un seno urogenital en el que la vagina se vacía en la uretra posterior; e incluso desarrollo de una uretra peniana con formación del escroto: el síndrome del escroto vacío (fig. 7-18A). Hiperplasia suprarrenal congénita. Ésta es la causa más fre- cuente de exceso de andrógenos en fetos con seudohermafroditismo femenino. Las glándulas hiperplásicas sintetizan enzimas defectuosas que provocan alteración de la síntesis de cortisol. Esto lleva a una estimulación excesiva por la ACTH hipofisaria de las glándulas suprarrenales fetales, con secreción de grandes cantidades de precursores de cortisol, incluidas las prehormonas androgénicas. Éstas, por ejemplo la androstenediona, se convierten en testosterona en tejidos fetales extrasuprarrenales. Las mutaciones pueden incluir a cualesquiera de varias enzimas, pero las más frecuentes son esteroide 21-hidroxilasa, 11β-hidroxilasa y 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. La deficiencia de esta última enzima impide la síntesis de casi todas las hormonas esteroideas. La deficiencia de la 17β-hidroxilasa u 11β-hidroxilasa induce un incremento de la producción de desoxicorticosterona, que ocasiona hipertensión y acidosis hipopotasémica. Por lo tanto, estas formas de hiperplasia suprarrenal congénita constituyen urgencias médicas en el recién nacido (Fritz, 2011). En la actualidad, la deficiencia de 21-hidroxilasa puede diagnosticarse dentro del útero mediante análisis molecular del DNA fetal. Se ha recurrido a la administración prenatal de dexametasona a la madre para atenuar la virilización fetal, Embriogénesis y desarrollo morfológico fetal 149 CAPÍTULO 7 A B C FIGURA 7-18. Genitales ambiguos. A. Seudohermafroditismo femenino por hiperplasia suprarrenal congénita. El lactante es 46,XX y presenta virilización intensa con formación del escroto sin testículos y una uretra peniana. B. Seudohermafroditismo masculino por el síndrome de insensibilidad a andrógenos incompleto. El lactante es 46,XY con genitales externos que muestran hipertrofia del clítoris. C. Hermafroditismo verdadero en un lactante 46,XX/46,XY. Se observa un hemiescroto y diferentes tonos cutáneos a cada lado. (Fotografías proporcionadas por la Dra. Lisa Halvorson.) pero esta medida es controversial (Miller, 2013; New, 2012). Este tratamiento fetal se describe en el capítulo 16 (pág. 323). Exceso de andrógenos de origen materno. El transporte de andrógenos de origen materno puede provenir de los ovarios con hiperreacción luteínica o quistes tecaluteínicos, o de tumores como los de las células de Leydig y de Sertoli-Leydig (cap. 63, pág. 1228). Pero, en casi todos estos trastornos el feto femenino no experimenta virilización debido a que durante la mayor parte del embarazo se protege el exceso de andrógenos maternos por la extraordinaria capacidad del sincitiotrofoblasto de convertir casi todos los esteroides C19, incluida la testosterona, en estradiol-17β. La única excepción a tal generalización es la deficiencia de aromatasa fetal, que produce virilización materna y fetal (cap. 5, pág. 110). Algunos fármacos pueden ocasionar un exceso de andrógenos fetales femeninos. Más a menudo, los fármacos incluidos son progestágenos sintéticos o esteroides anabólicos (cap. 12, pág. 249). Es importante que todos los sujetos con seudohermafroditismo femenino, excepto aquellos con deficiencia de aromatasa, puedan ser mujeres normales y fecundas si se establece el diagnóstico apropiado y se inicia un tratamiento oportuno y adecuado. Categoría 2: seudohermafroditismo masculino Se caracteriza por exposición androgénica incompleta y variable de un feto predestinado a ser masculino. El cariotipo es 46,XY y no hay testículos ni gónadas. En algunos casos, la masculinización incompleta es consecutiva a una producción inadecuada de testosterona por el testículo fetal. También puede surgir como efecto de una menor capacidad de respuesta del primordio genital a las cantidades normales de andrógenos, incluido el fracaso de la formación in situ de 5α-DHT en tejidos que responden a andrógenos. Puesto que hay testículos presentes, al menos en algún momento de la vida embrionaria se elabora sustancia inhibidora de los conductos de Müller. Por consiguiente, no se desarrollan el útero, las trompas de Falopio y la porción superior de la vagina. Puede haber producción deficiente de testosterona testicular fetal si existe un defecto enzimático de la esteroidogénesis que incluya cualesquiera de las cuatro enzimas en la vía biosintética de la testosterona. La alteración de la esteroidogénesis testicular fetal también puede ser resultado de una alteración en el receptor de LH–hCG o por hipoplasia de las células de Leydig. Con la regresión testicular embrionaria, estas gónadas involucionan durante la vida embrionaria o fetal y no hay produc- ción de testosterona después (Edman, 1977). Estos resultados tienen diversos fenotipos, desde el femenino normal, sin útero, trompas de Falopio y la porción superior de la vagina, hasta el fenotipo masculino normal, con anorquia. La resistencia a los andrógenos o las deficiencias en la capacidad de respuesta a ellos son producto de una proteína receptora de andrógenos anormal o ausente, o del fracaso de la conversión de testosterona en 5α-DHT en tales tejidos por actividad enzimática deficiente (Wilson, 1978). Síndrome de insensibilidad a andrógenos. Llamada con anterioridad feminización testicular, ésta es la forma más extrema del síndrome de resistencia a andrógenos y algunos individuos carecen de respuesta hística a los andrógenos. Se han informado más de 800 mutaciones causantes de este síndrome en el receptor androgénico, que es un gen de ocho exones situado en el brazo largo del cromosoma X (Hughes, 2012; The Lady Davis Institute for Medical Research, 2013). Esto produce un fenotipo femenino con vagina corta con extremo ciego; ausencia de útero y trompas de Falopio, y falta de estructuras del conducto de Wolff. En el momento esperado de la pubertad, la concentración de testosterona en mujeres afectadas aumenta hasta cantidades similares a las de varones normales. No obstante, no hay virilización e incluso no se desarrolla vello púbico y axilar por resistencia de órgano terminal. En apariencia, debido a la resistencia a andrógenos en el ámbito cerebral e hipofisario, la concentración de LH también está incrementada. En respuesta a concentraciones elevadas de LH hay una mayor secreción testicular de estradiol-17β, en comparación con la de varones normales (MacDonald, 1979). La mayor secreción de estrógenos y la ausencia de respuesta de andrógenos actúan de modo concertado para producir feminización en la forma de desarrollo mamario. Los individuos con insensibilidad incompleta a los andrógenos tienen ligera respuesta a ellos. Por lo regular presentan una hipertrofia clitorídea leve al nacer (fig. 7-18B). En el momento esperado de la pubertad aparece vello púbico y axilar, pero no hay virilización. Estas mujeres también desarrollan mamas femeninas, al parecer por los mismos mecanismos endocrinos que en aquellos individuos con la forma completa del trastorno (Madden, 1975). La insensibilidad puede ser efecto de mutaciones de aminoácido en la línea germinal, en el gen del receptor para andrógeno ligado a X del DNA muy estructurado y los dominios para unión con el ligando (Lagarde, 2012). 150 Implantación de la placenta, embriogénesis y desarrollo fetal SECCIÓN 3 Otro grupo corresponde al denominado seudohermafroditismo masculino familiar de tipo I (Walsh, 1974). También se lo conoce a menudo como síndrome de Reifenstein y constituye un espectro de virilización incompleta. Los fenotipos son variables, desde un fenotipo similar al de una mujer con insensibilidad incompleta a los andrógenos hasta el fenotipo masculino con tan sólo escroto bífido, infecundidad y ginecomastia. El gen que codifica la proteína receptora de andrógenos se localiza en el cromosoma X. Se han demostrado más de 100 mutaciones diferentes de este gen, lo que representa una amplia variabilidad en la capacidad de respuesta a andrógenos de personas en quienes la proteína receptora de andrógenos es nula o anormal, y las múltiples mutaciones diferentes vinculadas con un trastorno (McPhaul, 1991; Patterson, 1994). Una forma alternativa de resistencia a andrógenos es efecto de la deficiencia de 5α-reductasa en tejidos que responden a tales hormonas. Puesto que la acción andrógena en el primordio de los genitales externos tiene la mediación de la 5α-DHT, las personas con esta deficiencia enzimática muestran genitales externos femeninos pero con hipertrofia clitorídea leve. Debido a que la acción de los andrógenos en los conductos de Wolff posee la mediación directa de la testosterona, se encuentran epidídimos, vesículas seminales y conductos deferentes bien desarrollados, y el conducto eyaculador masculino se vacía en la vagina (Walsh, 1974). Categoría 3: disgenesia gonadal En los sujetos afectados, el cariotipo varía y las más de las veces es anormal. Como lo señala su nombre, la mayoría tiene gónadas con desarrollo anormal y suelen encontrarse gónadas en estría. Como resultado, no se produce sustancia inhibidora de los conductos de Müller y la exposición a los andrógenos fetales es variable. Están presentes útero, trompas de Falopio y la parte alta de la vagina. La forma más frecuente de disgenesia gonadal es el síndrome de Turner (46,X). El fenotipo es femenino pero no aparecen características secundarias de género en el momento esperado de la pubertad y persiste el infantilismo genital. En algunas personas con disgenesia gonadal, los genitales son ambiguos, un hallazgo que indica que una gónada anormal produjo andrógenos, aunque en pequeñas cantidades, durante la vida embrionaria o fetal. En general, hay una disgenesia gonadal mixta; un ejemplo es la presencia de una gónada disgenética en un lado y un testículo anormal o un tumor disontogenético en el otro. La hormona del crecimiento humana recombinante (hGH, human growth hormone) tiene la aprobación de la Food and Drug Administration para el tratamiento de la talla baja en el síndrome de Turner (Chacko, 2012). Categoría 4: hermafroditismo verdadero En casi todas las personas con hermafroditismo verdadero se cumplen las características de la categoría 3. En la figura 7-18C se muestran los genitales externos de este tipo de pacientes. Además, los hermafroditas verdaderos tienen tejidos ováricos y testiculares con células germinativas para ovocitos y espermatozoides en gónadas anormales. Diagnóstico preliminar de la causa de la ambigüedad genital Se puede determinar un diagnóstico preliminar de la ambigüedad genital en el momento del nacimiento de un niño afectado. En la anamnesis, durante la exploración física y ecográfica del recién nacido, el médico experimentado puede precisar una cantidad de hallazgos importantes. Éstos incluyen localización de las gónadas, longitud y diámetro del falo, posición del meato uretral, grado de fusión de los pliegues labioescrotales e identificación de una vagina, saco vaginal o seno urogenital (Fritz, 2011). Si está presente el útero, el diagnóstico debe ser de seudohermafroditismo femenino, disgenesia testicular o gonadal, o hermafroditismo verdadero. Es útil un antecedente familiar de hiperplasia suprarrenal congénita. Si no hay útero, se establece el diagnóstico de seudohermafroditismo masculino. La resistencia a andrógenos y los defectos enzimáticos en la biosíntesis testicular de testosterona suelen ser familiares. 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Mejoramiento del conocimiento, actitudes y conductas de varones y mujeres con relación a la salud preconcepcional. 2. Aseguramiento de que todas las mujeres en edad fértil reciban servicios de atención preconcepcional (lo que incluye detección del riesgo basada en evidencias, promoción de la salud e intervenciones) que permitan llegar al embarazo en un estado óptimo de salud. 3. Reducir los riesgos indicados por un resultado adverso de un embarazo previo a través de intervenciones interconcepcionales para evitar o reducir los resultados adversos recurrentes. 4. Disminución de las disparidades en los resultados adversos del embarazo. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012c) también ha reafirmado la importancia de la atención preconcepcional y entre los embarazos. Para ilustrar las condiciones potencialmente modificables, se revisan los datos que describen el estado de salud de las mujeres que parieron un recién nacido vivo en Estados Unidos en el año 2004. En el cuadro 8-1 se demuestra la elevada prevalencia de muchas enfermedades que pueden ser susceptibles de intervenciones durante el periodo preconcepcional y entre los embarazos (D’Angelo, 2007). Sin embargo, para que sean exitosas, las estrategias preventivas que mitigan estos riesgos potenciales para el embarazo deben proporcionarse antes de la concepción. Para estas fechas, la mayor parte de las mujeres se da cuenta que está embarazada (por lo general una o dos semanas después de que ocurre la pérdida del primer periodo menstrual) cuando el embrión ya se ha formado. Así, muchas estrategias de prevención (p. ej., la administración de ácido fólico para evitar los defectos del tubo neural) serán ineficaces si se inician para esa fecha. Resulta interesante que casi 50% de los embarazos no son planificados y éstos a menudo se acompañan de un riesgo mayor (Cheng, 2009). Pocos estudios clínicos con asignación al azar han valorado la eficacia del asesoramiento prenatal, en parte porque la interrupción de dicho asesoramiento sería poco ético. Asimismo, como los resultados del embarazo dependen de la interacción de varios factores maternos, fetales y ambientales, a menudo es difícil atribuir resultados beneficiosos a una intervención específica (Moos, 2004). Sin embargo, hay estudios prospectivos observacionales y estudios de casos y testigos que demuestran el éxito del asesoramiento preconcepcional. Moos et al. (1996) valoraron la eficacia del programa de asesoramiento preconcepcional aplicado durante la valoración sistemática de atención a la salud a fin de reducir embarazos no deseados. Las 456 mujeres que recibieron asesoría tuvieron una probabilidad 50% más elevada de embarazos subsiguientes que consideraron “deseados” en comparación con 309 mujeres que no habían recibido la asesoría. Además, el grupo que recibió la asesoría tuvo una tasa 65% más elevada de embarazos deseados en comparación con las mujeres que no recibieron atención a la salud antes del embarazo. Existen aspectos éticos interesantes de las modificaciones del estilo de vida de los padres, que fueron revisados por van der Zee et al. (2013). SESIÓN DE ASESORAMIENTO Los ginecólogos, médicos internistas, médicos familiares y pediatras tienen la mejor oportunidad de proporcionar asesora- Asesoramiento preconcepcional Consumo de tabaco Consumo de alcohol Uso de multivitamínicos Falta de utilización de anticonceptivos Visita dental Valoración del estado de salud Abuso físico Tensión emocional Sobrepeso Peso insuficiente Obesidad Diabetes Asma Hipertensión Problemas cardiacos Anemia Parto previo con producto con bajo peso al nacimiento Recién nacido prematuro en embarazo previo Prevalencia (%) 23 50 35 53 78 30 4 19 13 13 22 2 7 2 1 10 12 12 a En mujeres que no estaban intentando embarazarse. Datos obtenidos de D’Angelo, 2007 miento preventivo durante exámenes periódicos para la conservación de la salud. El momento en que se informa de una prueba negativa del embarazo también es un excelente momento para la educación. Jack et al. (1995) aplicaron encuestas amplias de riesgo preconcepcional a 136 de dichas mujeres y casi 95% de ellas reportaron al menos un problema que podría afectar un futuro embarazo. Éstos incluyeron problemas médicos o reproductivos (52%), antecedentes familiares de enfermedades genéticas (50%), incremento en el riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (30%), incremento en el riesgo de hepatitis B y consumo de drogas ilegales (25%), consumo de alcohol (17%) y riesgos nutricionales (54%). Los asesores deben tener conocimientos con respecto a enfermedades relevantes, cirugías previas, trastornos reproductivos o enfermedades genéticas que deben interpretar, y proporcionar recomendaciones para valoración por otros especialistas. Si se encuentra incómodo proporcionando el asesoramiento, la mujer o la pareja deben ser enviados con un asesor apropiado. Las mujeres que acuden específicamente para valoración preconcepcional deben ser informadas que la recolección de información puede consumir tiempo, dependiendo del número y la complejidad de los factores que requieren valoración. La valoración inicial debe incluir una revisión amplia de los antecedentes médicos, obstétricos, personales no patológicos y familiares. Es más probable que se obtenga información útil al hacer preguntas específicas con respecto a cada antecedente y cada miembro de la familia en lugar de hacer preguntas generales, abiertas. Puede obtenerse alguna información importante mediante cuestionarios que atienden estos temas. Se revisan las respuestas con la pareja a fin de asegurar una vigilancia apropiada, lo que incluye la revisión de registros médicos relevantes. Con enfermedades específicas, los puntos generales incluyen la forma en que el embarazo afectará la salud materna y cómo una enfermedad de alto riesgo podría afectar al feto. Más tarde, se proporciona información para mejorar los resultados. La información preconcepcional detallada con respecto a algunas enfermedades se encuentra en las siguientes secciones, además de ser el tema específico de otros capítulos de esta obra. ■ Diabetes mellitus Como es bien conocida la patología materna y fetal relacionada con hiperglucemia, la diabetes es el prototipo de enfermedad para la cual es beneficioso el asesoramiento preconcepcional. Los riesgos relacionados con la diabetes para la madre y el feto se revisan con detalle en el capítulo 57 (pág. 1125). Muchas de estas complicaciones pueden evitarse si se logran cifras óptimas de glucosa antes del embarazo. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012b) ha concluido que el asesoramiento preconcepcional para mujeres con diabetes pregestacional es beneficioso y rentable y que debe favorecerse. La American Diabetes Association publicó recomendaciones de un consenso para la atención preconcepcional para mujeres diabéticas (Kitzmiller, 2008). Estas guías recomiendan que se realice una anamnesis amplia sobre la duración de la enfermedad y complicaciones relacionadas; solicitar exámenes clínicos y de laboratorio en busca de lesión de órganos terminales. Quizá el aspecto más importante, es la recomendación del objetivo preconcepcional del nivel más bajo posible de hemoglobina A1c sin llevar a la madre al riesgo de hipoglucemia. Además de valorar el control de la diabetes durante las seis semanas previas, la medición de la hemoglobina A1c también puede utilizarse para valorar el riesgo para anomalías mayores (fig. 8-1). Aunque estos datos se obtuvieron de mujeres con diabetes grave evidente, la incidencia de anomalías fetales en mujeres que tienen diabetes gestacional con hiperglucemia en ayuno se incrementa cuatro veces en comparación con las mujeres sanas (Sheffield, 2002). Dicho asesoramiento ha mostrado ser eficaz. En una revisión, Leguizamón et al. (2007) identificaron dos estudios que incluyeron más de 3 200 embarazos en mujeres con diabetes dependiente de insulina. De las 1 618 mujeres sin asesoramiento preconcepcional, 8.3% tuvieron un feto con anomalías congénitas graves y eso 25 Malformaciones mayores (%) Factor HISTORIA CLÍNICA 10 5 4.6–7.6 7.7–8.6 8.7–9.9 10–10.5 >10.6 Hemoglobina glucosilada (%) FIGURA 8-1. Relación entre las cifras de hemoglobina glucosilada del primer trimestre y el riesgo de malformaciones congénitas mayores en 320 mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente (datos obtenidos de Kitzmiller,1991). CAPÍTULO 8 CUADRO 8-1. Prevalencia de conductas maternas, experiencias, estado de salud y malos resultados en partos previos, en mujeres estadounidenses en el año 2004 157 158 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 se comparó con una tasa de 2.7% en 1 599 mujeres que recibieron el asesoramiento. Tripathi et al. (2010) compararon los resultados en 588 mujeres con diabetes pregestacional en las cuales casi 50% tuvo asesoramiento preconcepcional. Quienes recibieron asesoramiento tuvieron mejor control glucémico antes del embarazo y en el primer trimestre, recibieron cantidades más elevadas de folato antes del embarazo y experimentaron tasas más bajas de resultados adversos (definidos como muerte perinatal o anomalías congénitas mayores). Tales beneficios se acompañaron de una reducción en los costos por atención a la salud en mujeres diabéticas. A partir de esta revisión, Reece y Homko (2007) encontraron que por cada dólar gastado en un programa de atención preconcepcional, se ahorraron entre 1.86 y 5.19 dólares en costos de atención a la salud. Pese a tales beneficios, la proporción de mujeres diabéticas que reciben atención preconcepcional es óptima. En un estudio con casi 300 mujeres diabéticas en un plan de atención médica, Kim et al. (2005) encontró que sólo la mitad de las mujeres tuvieron asesoramiento preconcepcional. Las tasas de este último son mucho menores entre mujeres no aseguradas e indigentes. ■ Epilepsia Las mujeres con epilepsia tienen un incremento dos a tres veces mayor de tener lactantes con anomalías estructurales en comparación con mujeres no afectadas (Wide, 2004). Algunos reportes antiguos indicaron que la epilepsia incrementaba el riesgo a priori para malformaciones congénitas, lo cual era independiente de cualquier efecto del tratamiento anticonvulsivo. Aunque publicaciones más recientes no han confirmado este incremento del riesgo en mujeres sin tratamiento, es difícil refutar por completo esta aseveración porque las mujeres que se controlan sin fármacos por lo general tienen enfermedad menos grave (Cassina, 2013). Fried et al. (2004) realizaron un metaanálisis de estudios comparando mujeres epilépticas con y sin tratamiento, con un grupo testigo. En este estudio, sólo se pudo demostrar incremento de las tasas de malformaciones en la descendencia de mujeres que habían estado expuestas a tratamiento anticonvulsivo. Veiby et al. (2009) utilizaron el Medical Birth Registry of Norway para comparar los resultados en 2 861 partos en mujeres epilépticas con 369 267 partos en un grupo testigo. Se identificó un incremento del riesgo de malformaciones sólo en mujeres que habían tenido exposición a ácido valproico (5.6%) y tratamiento con varios fármacos (6.1%). Las mujeres que no recibieron tratamiento tenían tasas de anomalías similares a las incluidas en el grupo testigo, no epilépticas. De manera ideal, el control de las convulsiones debe llevarse a niveles óptimos antes del embarazo. Vajda et al. (2008) reportaron datos del Australian Register of Antiepileptic Drugs in Pregnancy. El riesgo de convulsiones durante el embarazo disminuyó en 50 a 70% si no habían ocurrido convulsiones en el año previo al embarazo. No hubo ventajas adicionales si el periodo sin convulsiones excedía un año. Deben realizarse esfuerzos para lograr el control convulsivo con monoterapia y con la administración de fármacos que se consideran menos teratógenos (Aguglia, 2009; Tomson, 2009). Como se revisa con mayor detalle en el capítulo 60 (pág. 1190) y como se muestra en el cuadro 8-2, algunos regímenes con un solo fármaco son más teratógenos que otros. En particular, se considera que el ácido valproico debe evitarse en la medida de lo posible, porque este medicamento se ha asociado de manera consistente con mayor riesgo para anomalías congénitas mayores en CUADRO 8-2. Monoterapia antiepiléptica en el primer trimestre y riesgo de malformaciones congénitas asociadas Antiepilépticos (n) Controles sin exposición (442) Lamotrigina (1 562) Carbamazepina (1 033) Difenilhidantoinato (416) Levetiracetam (450) Topiramato (359) Valproato (323) Fenobarbital (199) Oxcarbazepina (182) Gabapentina (145) Zonisamida (90) Clonazepam (64) Malformaciones congénitas mayores n (%) Riesgo relativo (intervalo de confianza de 95%)a 5 (1.1) Referencia 31 (2.0) 31 (3.0) 12 (2.9) 11 (2.4) 15 (4.2) 30 (9.3) 11 (5.5) 4 (2.2) 1 (0.7) 0 (0) 2 (3.1) 1.8 2.7 2.6 2.2 3.8 9.0 5.1 2.0 0.6 NA 2.8 (0.7–4.6) (1.0–7.0) (0.9–7.4) (0.8–6.4) (1.4–10.6) (3.4–23.3) (1.8–14.9) (0.5–7.4) (0.07–5.2) (0.5–14.8) a Riesgo comparado con la población de referencia no expuesta, de mujeres no epilépticas. NA, no aplica. Datos de Hernández-Díaz, 2012. comparación con otros (Jentink, 2010). De acuerdo con Jeha y Morris (2005), la American Academy of Neurology recomienda tomar en consideración la interrupción del tratamiento anticonvulsivo antes del embarazo, en mujeres que sean elegibles para esta conducta terapéutica. Se incluye a las mujeres que satisfagan los siguientes criterios: haber permanecido sin convulsiones por dos a cinco años, mostrar convulsiones de un solo tipo, exploración neurológica normal, inteligencia normal y electroencefalograma que muestren resultados de normalización con el tratamiento. Se debe recomendar a las mujeres epilépticas que tomen complementos de ácido fólico. Sin embargo, no está completamente claro si los complementos de folato reducen las malformaciones fetales en mujeres embarazadas en riesgo y que reciben tratamiento anticonvulsivo. En un estudio de casos y testigos, Kjær et al. (2008) reportaron que se redujo el riesgo de anomalías congénitas con la administración de complementos de folato a la madre en fetos expuestos a carbamazepina, fenobarbital, difenilhidantoinato y primidona. Por el contrario, tomando como base el United Kingdom Epilepsy and Pregnancy Register, Morrow et al. (2009) compararon los resultados fetales de mujeres que recibieron ácido fólico preconcepcional con las que no lo recibieron hasta etapas avanzadas del embarazo o que no lo recibieron en lo absoluto. En este estudio, ocurrió un incremento paradójico en el número de malformaciones congénitas mayores en el grupo que recibió folato preconcepcional. Los investigadores concluyeron que el metabolismo del folato puede ser sólo una parte del mecanismo por el cual se inducen malformaciones en mujeres que reciben estos fármacos. ■ Inmunizaciones El asesoramiento preconcepcional incluye la valoración de la inmunidad contra los patógenos comunes. Dependiendo del estado de salud, también comprende planificación de viajes, Asesoramiento preconcepcional ENFERMEDADES GENÉTICAS Los Centers for Disease Control and Prevention (2013) calcularon que 3% de los recién nacidos cada año en Estados Unidos tendrían al menos un defecto congénito. Tales efectos son la principal causa de mortalidad infantil y explican 20% de las defunciones perinatales. Los beneficios del asesoramiento preconcepcional suelen medirse al comparar la incidencia de nuevos casos antes y después del inicio del programa de asesoramiento. Las enfermedades congénitas para las cuales se obtiene beneficio evidente por la educación de las pacientes incluye defectos del tubo neural, fenilcetonuria, talasemia y otras enfermedades genéticas más comunes en individuos de Europa occidental, descendientes de judíos. ■ Antecedentes heredofamiliares El método más meticuloso para obtener los antecedentes heredofamiliares como parte de la detección genética es la construcción de un árbol genealógico utilizando los símbolos que se muestran en la figura 8-2. El estado reproductivo y de salud de cada familiar debe revisarse de forma individual en busca de enfermedades, retraso mental, defectos congénitos, infertilidad y abortos. Ciertos aspectos raciales, étnicos o religiosos pueden indicar incremento del riesgo para trastornos recesivos específicos. Aunque la mayor parte de las mujeres pueden proporcionar cierta información con respecto a sus antecedentes, su conocimiento puede ser muy limitado. Por ejemplo, varios estudios han demostrado que las mujeres embarazadas a menudo omiten reportar defectos congénitos en la familia o bien, los reportan de manera incorrecta. Así, cualquier defecto o enfermedad genética reportado debe ser confirmado mediante revisión de los registros médicos pertinentes o al establecer contacto con los familiares afectados, en busca de información adicional. ■ Defectos del tubo neural La incidencia de defectos del tubo neural (NTD, neural-tube defects) es de 0.9 × 1 000 nacidos vivos y es la segunda causa, sólo después de las anomalías cardiacas como la malformación fetal estructural más frecuente (cap. 14, pág. 283). Algunos NTD, así como ciertos defectos cardiacos congénitos, se asocian con mutaciones específicas. Un ejemplo es la sustitución 677C → T en el gen que codifica la metileno tetrahidrofolato reductasa. Para éste y para defectos genéticos similares, el estudio clínico realizado por el Medical Research Council Vitamin Study Research Group (1991) demostró que el tratamiento preconcepcional con ácido fólico reducirá de manera significativa el riesgo de NTD recurrente en 72%. De mayor importancia, como más de 90% de los recién nacidos con NTD eran hijos de mujeres con riesgo bajo, Czeizel y Dudas (1992) demostraron que la administración de complementos reducía el riesgo a priori de la aparición del primer NTD. Por tanto, a la fecha se recomienda que todas las mujeres que vayan a embarazarse reciban 400 a 800 μg de ácido fólico por vía oral al día antes de la concepción y durante todo el primer trimestre (U.S Preventive Services Task Force, 2009). Los cereales enriquecidos con folato se han vuelto obligatorios en Estados Unidos desde 1998 y esta práctica también ha ocasionado una reducción en la tasa de defectos del tubo neural (Mills, 2004). Pese a los beneficios demostrados con la complementación con ácido, sólo la mitad de las mujeres ha tomado ácido fólico antes de embarazarse (de Jong-van den Berg, 2005; Goldberg, 2006). El factor pronóstico más fuerte parece ser la valoración antes de la concepción con un miembro del equipo sanitario. ■ Fenilcetonuria Este defecto hereditario en el metabolismo de la fenilalanina ejemplifica las enfermedades en las cuales el feto podría no estar en riesgo de heredar un trastorno, pero podría sufrir lesiones por la enfermedad materna. En específico, las madres con fenilcetonuria que consumen una dieta sin restricciones tienen concentraciones anormalmente elevadas de fenilalanina. El aminoácido cruza con facilidad la placenta y puede lesionar los órganos fetales en desarrollo, en especial los tejidos nervioso y el cardiaco (cuadro 8-3). Con un asesoramiento preconcepcional apropiado y apego a una dieta con restricción de fenilalanina antes del embarazo, se reduce de manera espectacular la incidencia de malformaciones fetales (Guttler, 1990; Hoeks, 2009; Koch, 1990). Por tanto, se recomienda que la concentración de fenilalanina se normalice tres meses antes de la concepción y que dichas concentraciones se conserven a lo largo del embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009b). CUADRO 8-3. Frecuencia de las complicaciones en la descendencia de mujeres con fenilcetonuria sin tratamientoa (fenilalanina en sangre >1 200 μmol/L). Complicación Aborto espontáneo Retraso mental Microcefalia Cardiopatías congénitas Restricción del crecimiento fetal Frecuencia de embarazos afectados (%) 24 92 73 12 40 a Concentración de fenilalanina en sangre >1 200 μmol/L. Adaptado de Maillot, 2007. CAPÍTULO 8 época del año en que pueden estar indicadas otras vacunas, como se revisa en el capítulo 9 (cuadro 9-9, pág. 186). Las vacunas que contienen toxoides (pág. ej., tétanos o elaboradas con virus o bacterias inactivos, como en la influenza, neumococo, hepatitis B, meningococo y rabia) no se han asociado con resultados fetales adversos y no están contraindicadas antes del embarazo o durante el mismo. Por el contrario, durante el embarazo no se recomiendan las vacunas de virus vivos (lo que incluye virus de varicela zoster, sarampión, parotiditis, rubeola, polio, varicela y fiebre amarilla). Además, se sugiere que pase un mes o más entre la vacunación y los intentos de embarazo. Se dice que la administración inadvertida de la vacuna contra sarampión, parotiditis y rubeola (vacuna MMR) o de la varicela durante el embarazo no suelen considerarse indicaciones para la terminación del mismo. La mayor parte de los reportes indican que el riesgo fetal es sólo teórico. La inmunización contra varicela, carbunco y otras enfermedades por bioterrorismo debe analizarse si es apropiado desde el punto de vista clínico (cap. 64, pág. 1258). Con base en el estudio de aproximadamente 200 mujeres que recibieron vacuna contra la varicela cerca del momento de la concepción, Ryan et al. (2008) encontraron que las tasas de aborto, parto prematuro y defectos congénitos no fueron más elevadas de lo esperado. 159 160 Atención preconcepcional y prenatal Varón Matrimonio SECCIÓN 4 Mujer Unión libre Sexo no especificado Divorcio 4 2 Número de niños del sexo indicado Pareja consanguínea Afectado Mellizos monocigotos Heterocigoto para un rasgo autosómico Mellizos dicigotos Portador de un rasgo recesivo vinculado con el cromosoma X Caso índice ? Mellizos de cigosidad desconocida Individuo fallecido 1 2 Número de individuos en el árbol genealógico I Muerte prenatal Aborto 1 II 2 3 El caso índice es el II-2 Adoptado dentro de la misma familia Sin descendencia Adoptado de otra familia FIGURA 8-2. Símbolos utilizados para la elaboración de un árbol genealógico (redibujado de Thompson, 1991). ■ Talasemias Estos trastornos de la síntesis de la cadena de globina son los trastornos monogenéticos más comunes en todo el mundo. Hasta 200 millones de personas portan el gen para una de estas hemoglobinopatías y se sabe de miles de mutaciones que causan síndromes de talasemia (cap. 56, pág. 1112). En áreas endémicas, como países del Mediterráneo y del sudeste asiático, el asesoramiento y otras estrategias preventivas han reducido la incidencia de nuevos casos hasta en 80% (Angastiniotis, 1998). Por ejemplo, más de 25 000 estudiantes de origen mediterráneo recibieron asesoramiento y fueron sometidos a pruebas durante un periodo de 20 años (Mitchell, 1996). Pocos años después del inicio del programa, todas las parejas de alto riesgo que realizaron las pruebas de diagnóstico prenatal completaron el programa y, de forma sobresaliente, no nacieron niños afectados durante ese periodo. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) recomendó que los individuos con ancestros de alto riesgo fueran sometidos a pruebas de detección de estado de portador para permitir que tomaran decisiones informadas con respecto a la reproducción y el diagnóstico prenatal. Para pacientes con riesgo de ciertos síndromes de talasemia se encuentra disponible un método (diagnóstico genético previo a la implantación), que se revisa con mayor detalle en el capítulo 14 (pág. 301) (Chen, 2008; Kuliev, 2011). Asesoramiento preconcepcional ■ Individuos originarios de Europa occidental, descendientes de judíos 18 Porcentaje de nacimientos 16 Hipertensión 14 Diabetes 12 Parto prematuro 10 8 Producto con bajo peso al nacimiento 6 4 DesprendiPlacenta previa miento placentario 2 0 20–24 ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS Durante la detección preconcepcional, debe buscarse información con respecto a la infertilidad, resultados de embarazos anormales que pueden incluir embarazo ectópico, aborto recurrente y complicaciones obstétricas como preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta y parto prematuro (Stubblefield, 2008). Como se revisa en el capítulo 35 (pág. 664), los detalles que involucran un nacimiento previo son de especial importancia. Por ejemplo, Korteweg et al. (2008) identificaron anomalías cromosómicas en 13% de los mortinatos a los cuales se les realizó cariotipo. En fechas más recientes, Reddy et al. (2012) confirmaron que los análisis de micromatrices cromosómicas proporcionaban una mejor detección de anomalías genéticas que el cariotipo estándar, principalmente porque el tejido no viable puede usarse para análisis. La identificación de anomalías genéticas en mortinatos puede ayudar a determinar el riesgo de recurrencia y ayudar en el tratamiento preconcepcional o prenatal en embarazos subsiguientes. EDAD DE LOS PADRES ■ Edad materna Las mujeres en ambos extremos del espectro de edad reproductiva tienen resultados singulares a considerar. En primer lugar, de acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention, en el año 2010, 3.4% de los nacimientos en Estados Unidos ocurrieron en mujeres con edades entre 15 y 19 años de edad (Martin, 2012). Esta tasa representa una cifra históricamente baja en Estados Unidos para nacimientos en adolescentes con una reducción de 45% desde 1991. Se dice que las adolescentes se encuentran en mayor riesgo para anemia, parto prematuro y preeclampsia en comparación con mujeres de 20 a 35 años de edad (Usta, 2008). La incidencia de enfermedades de transmisión sexual (comunes en adolescentes) son incluso más elevadas durante el embarazo (Niccolai, 2003). Por desgracia, como la mayor parte de sus embarazos no son planificados, las adolescentes rara vez buscan asesoramiento preconcepcional. En cambio, a la fecha, los embarazos después de los 35 años de edad comprenden casi 15% en Estados Unidos (Martin, 2012). Es más probable que las mujeres de mayor edad soliciten asesoramiento preconcepcional, ya sea porque han pospuesto el embarazo y ahora desean mejorar los resultados o bien, porque se encuentran en tratamiento por infertilidad. Algunos estudios 25–29 30–34 >35 Edad de la madre FIGURA 8-3. Incidencia de complicaciones selectas del embarazo con relación a la edad materna entre 295 667 mujeres que parieron en el hospital Parkland, 1988-2012 (cortesía de Dr. Donald McIntire). (lo que incluye datos del hospital Parkland, presentados en la figura 8-3) indican que después de los 35 años de edad existe un incremento en el riesgo de complicaciones obstétricas, así como de morbilidad y de mortalidad perinatales (Cunningham, 1995; Huang, 2008). Las mujeres de edad avanzada que tienen enfermedades crónicas o con mal estado físico por lo general tienen riesgos aparentes. Sin embargo, para la mujer con buen estado físico sin enfermedades asociadas, los riesgos son mucho menores de lo previamente reportado. En términos generales, la tasa de mortalidad materna es más alta en mujeres con edades de 35 años de edad y mayores (cap. 1, pág. 5). En comparación con las mujeres en la tercera década de la vida, aquellas de 35 a 39 años de edad tienen una probabilidad 2.5 veces más elevada y para las de 40 años de edad y mayores esta cifra es de 5.3 veces de sufrir mortalidad relacionada con el embarazo (Geller, 2006). De acuerdo con Buehler et al. (1986) mejorar la atención médica puede mejorar estos factores de riesgo. Se revisaron los datos de muerte materna en Estados Unidos de 1974 a 1982. Para 1978, las mujeres de edad más avanzada tenían un incremento de cinco veces en el riesgo relativo de muerte materna en comparación con las más jóvenes. Para 1982, las tasas de mortalidad para mujeres más grandes disminuyeron en 50%. Para el feto, los riesgos relacionados con la edad materna se basan principalmente en: 1) indicación para terminación prematura del embarazo por complicaciones maternas como hipertensión y diabetes; 2) parto prematuro espontáneo; 3) trastornos del crecimiento fetal relacionados con enfermedades maternas crónicas o con embarazo múltiple; 4) aneuploidía fetal, y 5) embarazos que son consecuencia de tecnología de reproducción asistida. Tecnologías de reproducción asistida Debe recordarse que las mujeres de mayor edad tienen problemas de subfertilidad. Aunque la incidencia de mellizos dicigotos se incrementa con la edad materna, la causa más importante de embarazo múltiple en mujeres mayores ocurre después del uso de tecnología de reproducción asistida (assisted reproductive Technology, ART) e inducción de la ovulación. De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention, 40% de los embara- CAPÍTULO 8 La mayor parte de los individuos con ancestros judíos en Estados Unidos son descendientes de judíos ashkenazi y se encuentran en alto riesgo para tener descendencia con uno de varios trastornos autosómicos recesivos. Éstos incluyen enfermedad de TaySachs, enfermedad de Gaucher, fibrosis quística, enfermedad de Canavan, disautonomía familiar, mucolipidosis IV, enfermedad de Niemann-Pick tipo A, anemia de Fanconi del grupo C y síndrome de Bloom. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2009c) recomienda asesoramiento preconcepcional y detección para estas poblaciones. La frecuencia de estado de portador y las características de estas enfermedades se revisan con mayor detalle en el capítulo 14 (cuadro 14-11, pág. 298). 161 162 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 zos múltiples en Estados Unidos en el año 2005 se concibió utilizando ART (Martin, 2010). Los embarazos múltiples se explican en gran parte de la morbilidad y mortalidad por parto prematuro. Otras causas de morbilidad obstétrica, como la placenta previa y desprendimiento placentario también son riesgos relacionados con ART (Fong, 2014). Durante la última década, se ha acumulado experiencia que vincula la ART con aumento en las tasas de malformaciones congénitas mayores. Davies et al. (2002) reportaron que de 308 974 nacimientos en el sur de Australia, 8.3% de los recién nacidos que fueron concebidos con ART tuvieron defectos congénitos mayores. En este análisis, después del ajuste para la edad materna y otros factores de riesgo, la inyección intracitoplásmica se asoció con un incremento significativo en el riesgo de malformaciones, pero no la fertilización in vitro. ■ Edad paterna Aunque hay un incremento de la incidencia de enfermedades genéticas en la descendencia causada por nuevas mutaciones autosómicas dominantes en varones de edad avanzada, la incidencia es aún baja (cap. 13, pág. 270). En el mismo sentido, es motivo de controversia el estudio ecosonográfico dirigido, cuya única indicación sea la edad paterna o materna avanzada. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ■ Consumo de drogas recreativas y tabaquismo En el capítulo 12 (pág. 253) se revisan los riesgos fetales relacionados con el consumo de alcohol, mariguana, cocaína, anfetaminas y heroína. El primer paso en la prevención de riesgos fetales relacionados con drogas es cuando las mujeres con honestidad informan de su uso. Los cuestionamientos deben estar exentos de juicios. Debe llevarse a cabo la detección del riesgo por consumo de alcohol utilizando varias herramientas validadas, como las preguntas bien estudiadas del cuestionario TACE (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a). Consiste en una serie de cuatro preguntas relacionadas con la tolerancia al alcohol, molestias por comentarios sobre el consumo de alcohol, intentos por interrumpir el consumo de alcohol y antecedente de consumo de alcohol temprano por la mañana “para activarse”. En un estudio canadiense realizado en más de 1 000 pacientes puérperas, Tough et al. (2006) hallaron que un elevado porcentaje de mujeres reportaron consumo de alcohol en forma simultánea con intentos por embarazarse. En específico, casi 50% de las mujeres con embarazos planificados consumieron un promedio de 2.2 bebidas al día durante el inicio de la gestación, antes de que se reconociera su embarazo. Bailey et al. (2008) hallaron que las tasas de consumo excesivo de alcohol y consumo de mariguana en varones no se vieron afectados por el embarazo de su pareja. La frecuencia y patrón de tales conductas claramente resalta la oportunidad para el asesoramiento preconcepcional. En el año 2005, casi 14% de las mujeres que tuvieron un parto en Estados Unidos fumaba cigarrillos (Tong, 2009). Esta práctica se ha asociado de manera consistente con varios resultados perinatales adversos. Estos riesgos se han mitigado en gran medida por la interrupción del consumo antes del embarazo, lo que resalta la importancia de la detección del uso de tabaco en el periodo preconcepcional y durante el cuidado prenatal, como se menciona en el capítulo 9 (pág. 172). ■ Exposición ambiental Es inevitable el contacto con sustancias ambientales. Por tanto, es una fortuna que sólo se haya demostrado que unas cuantas sustancias causan resultados adversos en el embarazo (Windham, 2008). La exposición a enfermedades infecciosas tiene innumerables efectos nocivos, los cuales se revisan con detalle en los capítulos 64 y 65 (pág. 1239). También el contacto con algunos compuestos químicos puede acompañarse de riesgos maternos y fetales significativos. Como se revisa en los capítulos 9 y 12 (págs. 183 y 250), la exposición excesiva al metilmercurio o plomo se acompaña de trastornos del neurodesarrollo. En el pasado, surgieron ciertas preocupaciones sobre la exposición común y cotidiana a campos electromagnéticos, como los producidos por líneas eléctricas de alto voltaje, mantas eléctricas, hornos de microondas y teléfonos celulares. Por fortuna, no existe evidencia en animales o en seres humanos de que cualquiera de sus factores cause efectos fetales adversos (O’Connor, 1999; Robert, 1999). En el capítulo 47 (pág. 956) se revisan los efectos del choque eléctrico. ■ Dieta El signo de pica es el deseo de consumir hielo, almidón, barro, tierra u otras sustancias no alimentarias. Debe desalentarse porque se acompaña de sustitución de alimentos saludables por productos sin valor nutritivo (cap. 9, pág. 188). A veces, puede representar una respuesta fisiológica inusual a la deficiencia de hierro (Federman, 1997). Muchas dietas vegetarianas son deficientes en proteínas, pero esto puede corregirse con el incremento de consumo de huevos y queso. La anorexia y bulimia incrementan el riesgo materno de deficiencias nutricionales, trastornos electrolíticos, arritmias cardiacas y enfermedades gastrointestinales (Becker, 1999). Con estas alteraciones, las complicaciones relacionadas con el embarazo incluyen mayor riesgo de bajo peso al nacimiento, circunferencia cefálica pequeña, microcefalia y producto pequeño para la edad gestacional (Kouba, 2005). Por el contrario, la obesidad se asocia con varias complicaciones maternas. Como se revisa en el capítulo 48 (pág. 965), éstas incluyen hipertensión, preeclampsia, diabetes gestacional, anomalías en el trabajo de parto, operación cesárea y complicaciones quirúrgicas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013c). La obesidad también parece relacionarse con varias anomalías fetales estructurales (Stothard, 2009). Al comparar los cambios en el índice de masa corporal previo al embarazo, Villamor y Cnattingius (2006) encontraron que el incremento leve en el índice de masa corporal antes del embarazo puede acompañarse de complicaciones perinatales, aun si una mujer no padecía sobrepeso. ■ Ejercicio La mujer embarazada con buen estado físico puede continuar ejercitándose a lo largo del embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009a). Como se revisa en el capítulo 9 (pág. 182), no hay datos que sugieran que el ejercicio sea nocivo durante el embarazo. Un inconveniente es que conforme progresa el embarazo, los problemas del equilibrio y la relajación de las articulaciones suelen predisponer a lesiones ortopédicas. Debe recomendarse a la mujer que no realice ejercicio agotador y debe incrementarse la disipación del calor y la reposición de líquidos. Limitaciones adicionales incluyen posiciones en decúbito dorsal, actividades que requieran buen equilibrio y condiciones extremas de temperatura. Asesoramiento preconcepcional PRUEBAS DE DETECCIÓN El embarazo puede incrementar los problemas interpersonales y es un periodo durante el cual se incrementa el riesgo de violencia intrafamiliar. De acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012a), cada año casi 324 000 mujeres sufren abuso. Como se menciona en el capítulo 47 (pág. 951), la violencia intrafamiliar se ha relacionado con incremento del riesgo para varias complicaciones del embarazo, lo que incluye hipertensión, hemorragia vaginal, hiperemesis, parto prematuro y productos con bajo peso al nacimiento (Silverman, 2006). Como la violencia intrafamiliar puede incrementarse durante el embarazo, incluso hasta el punto del homicidio, el periodo preconcepcional proporciona un momento ideal para la detección y, si está indicado, para la intervención (Cheng, 2010). Como se menciona en el capítulo 9 (pág. 174), el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012a) ha emitido recomendaciones y proporcionado recursos para la detección de violencia intrafamiliar en mujeres embarazadas y no embarazadas. Ciertos exámenes de laboratorio pueden ser de utilidad en la valoración del riesgo y prevención de algunas complicaciones durante el embarazo. Éstas incluyen pruebas básicas que suelen realizarse durante la atención prenatal y que se revisan en el capítulo 9. Pruebas más específicas pueden ayudar en la valoración de mujeres con ciertas enfermedades crónicas. Ejemplos de algunas, aunque no es una lista exhaustiva, incluyen las enfermedades crónicas que de manera ideal deberían ser valoradas antes del embarazo y las cuales se mencionan en el cuadro 8-4. Con varios de estos trastornos, llevar el estado materno a un nivel óptimo antes de la concepción mejorará los resultados del embarazo. Cox et al. (1992) revisaron los resultados del embarazo en 1 075 mujeres de alto riesgo que fueron sometidas a dicha valoración. Reportaron que 240 mujeres con hipertensión, asma, enfermedades renales, tiroideas o cardiacas tuvieron mejores resultados en comparación con los resultados obtenidos en sus embarazos previos. CUADRO 8-4. Temas selectos de asesoramiento preconcepcional Alteración Exposición ambiental Peso anormal Capítulo de referencia Cap. 9, pág. 183 Cap. 12, pág. 250 Cap. 48, pág. 961 Enfermedades cardiovasculares Cap. 49, pág. 973 Cap. 12, pág. 247 Hipertensión crónica Cap. 50, pág. 1000 Asma Cap. 51, pág. 1011 Trombofilia Cap. 52, pág. 1028 Nefropatía Cap. 53, pág. 1051 Cap. 12, pág. 247 Cap. 54, pág. 1076 Cap. 12, pág. 248 Cap. 55, pág. 1090 Enfermedades gastrointestinales Enfermedades hepatobiliares Recomendaciones para el asesoramiento preconcepcional Metilmercurio: evitar el consumo de tiburón, pez espada, caballa gigante, blanquillo. Ingerir hasta 360 g o dos porciones de atún enlatado y hasta 180 g de atún blanco por semana. Plomo: medición de plomo en sangre si se identifican factores de riesgo de acuerdo con el cuadro 9-9; tratamiento si está indicado con base en las recomendaciones. Calcular el índice de masa corporal cada año de acuerdo con la figura 48-1 (pág. 962). BMI ≥25 kg/m2: asesoramiento en la dieta. Pruebas para diabetes y síndrome metabólico, si están indicados. Considerar la pérdida de peso antes del embarazo. BMI ≤18.5 kg/m2: valorar un posible trastorno de la alimentación. Asesoramiento sobre los riesgos de las cardiopatías durante el embarazo, analizar las situaciones en las cuales está contraindicado el embarazo. Mejorar la función cardiaca. Analizar los fármacos teratógenos (warfarina, inhibidores de la ACE, ARB) y si es posible, cambiar a los menos peligrosos cuando se planifique la concepción. Ofrecer asesoría genética para individuos con anomalías cardiacas congénitas (cuadro 49-4, pág. 977). Asesoramiento sobre los riesgos específicos durante el embarazo. Valorar a las pacientes con hipertensión de larga evolución en busca de hipertrofia ventricular, retinopatía y nefropatía. Llevar a cifras óptimas la presión arterial. Si está indicada la administración de fármacos, elegir o cambiar a un fármaco que sea apropiado para su uso durante el embarazo. Asesoramiento sobre los riesgos del asma durante el embarazo. Mejorar la función pulmonar antes del embarazo, si es posible. Tratar a las mujeres con farmacoterapia para el asma crónica con base en las recomendaciones de ACOG-ACAAI (2000). Preguntas sobre los antecedentes personales o familiares de eventos trombóticos o malos resultados recurrentes en embarazos. Si se detecta una trombofilia o si se sabe que ésta existe, ofrecer asesoramiento sobre los regímenes de anticoagulación apropiados con menor teratogenicidad. Asesoramiento sobre los riesgos específicos durante el embarazo. Llevar a cifras óptimas la presión arterial antes del embarazo. Asesorar a las mujeres que reciben inhibidores de la ACE y ARB sobre la posible teratogenicidad de estos fármacos y la necesidad de cambiar a otros fármacos antes del embarazo, si esto es posible. Enfermedad intestinal inflamatoria: asesorar a las mujeres afectadas sobre los riesgos de la subfertilidad y los riesgos de resultados adversos en el embarazo. Analizar los efectos teratógenos del metotrexato y de otros inmunomoduladores. Ofrecer anticoncepción eficaz durante su uso y cambiar a otros fármacos, si es posible, antes del embarazo. Hepatitis B: vacunar a todas las mujeres de alto riesgo antes del embarazo (cuadro 9-9, pág. 185). Asesorar a los portadores crónicos sobre la prevención de la transmisión a la pareja y al feto. Hepatitis C: detección en las mujeres de alto riesgo. Asesorar a las mujeres afectadas sobre los riesgos de la enfermedad y su transmisión. Si está indicado el tratamiento, analizar las ramificaciones y si es apropiado el embarazo. (Continúa) CAPÍTULO 8 ■ Violencia intrafamiliar 163 164 Atención preconcepcional y prenatal CUADRO 8-4. Temas selectos de asesoramiento preconcepcional (Continuación) SECCIÓN 4 Alteración Enfermedades hematológicas Diabetes Enfermedades tiroideas Capítulo de referencia Cap. 56, pág. 1101 Cap. 57, pág. 1125 Cap. 58, pág. 1147 Colagenopatías Cap. 59, pág. 1169 Cap. 12, pág. 247 Trastornos psiquiátricos Cap. 61, pág. 1204 Trastornos neurológicos Enfermedades dermatológicas Cáncer Cap. 60, pág. 1189 Cap. 12, pág. 251 Cap. 63, pág. 1219 Enfermedades infecciosas Cap. 64, pág. 1239 Enfermedades de transmisión sexual Cap. 65, pág. 1265 Recomendaciones para el asesoramiento preconcepcional Anemia ferropriva: administración de complementos de hierro, si se identifica. Drepanocitosis: detección en todas las mujeres de raza negra. Asesoramiento a las personas con el rasgo o con enfermedad. Análisis a la pareja, si se desea. Talasemias: detección de las mujeres con ancestros originarios del sudeste asiático o del Mediterráneo Mejorar el control glucémico para reducir la teratogenicidad de la hiperglucemia. Valorar el daño a órganos terminales, como retinopatía, nefropatía, hipertensión y otros. Detectar a las mujeres con síntomas de enfermedad tiroidea. Asegurar un consumo suficiente de yodo. Tratar el hipertiroidismo o hipotiroidismo evidente antes de la concepción. Asesoramiento sobre los riesgos que tienen efecto en los resultados del embarazo. Artritis reumatoide: asesoramiento sobre los riesgos de exacerbaciones de la enfermedad después del embarazo. Analizar los efectos teratógenos del metotrexato y leflunomida, así como los posibles efectos de otros inmunomoduladores. Cambiar estos fármacos antes del inicio de la concepción. Interrumpir la administración de NSAID desde las 17 semanas de gestación. Lupus eritematoso sistémico: asesoramiento sobre los riesgos durante el embarazo. Llevar la enfermedad a un estado óptimo antes del embarazo. Analizar los efectos teratógenos del micofenolato mofetilo y ciclofosfamida así como los posibles efectos de los nuevos inmunomoduladores. Cambio a estos fármacos antes de la concepción. Depresión: detección de síntomas de depresión. En personas afectadas, asesorar sobre los riesgos del tratamiento y de la falta de tratamiento de la enfermedad así como el alto riesgo de exacerbaciones durante el embarazo y puerperio. Trastornos convulsivos: mejorar el control convulsivo utilizando monoterapia, si es posible (pág. 158 y cuadro 8-2). Analizar los efectos teratógenos de la isotretinoína y etretinato y la anticoncepción eficaz durante su uso; interrumpir estos fármacos antes de la concepción. Asesoramiento sobre las opciones de conservación de la fertilidad antes del tratamiento para cáncer y sobre la disminución de la fertilidad después del uso de ciertos fármacos. Analizar si es apropiado el embarazo y equilibrarlo con la necesidad de continuar el tratamiento para el cáncer y el pronóstico de la enfermedad. Gripe: vacunar a todas las mujeres que estuvieron embarazadas durante la temporada gripal. Vacunar a todas las mujeres en alto riesgo antes de la temporada de gripe estacional. Paludismo: asesoramiento para evitar viajes a regiones endémicas durante la concepción. Si esto no es posible, ofrecer anticoncepción eficaz durante el viaje o proporcionar quimioprofilaxia para las mujeres que planifican embarazarse. Rubeola: detección en busca de inmunidad para la rubeola. Si no hay inmunidad, vacunación y asesoramiento sobre la necesidad para la anticoncepción eficaz durante los meses subsiguientes. Tétanos: actualización de la vacunación, según sea necesario, en todas las mujeres en edad fértil. Varicela: anamnesis con respecto a la inmunidad. Si no existe inmunidad, vacunación. Gonorrea, sífilis e infecciones por clamidia: detección en mujeres de alto riesgo y ofrecer tratamientos según está indicado. VIH: detección en todas las mujeres de alto riesgo. Asesoramiento de las mujeres afectadas sobre los riesgos durante el embarazo con respecto a la transmisión perinatal. Analizar el inicio del tratamiento antes del embarazo con el fin de disminuir el riesgo de transmisión. Ofrecer anticoncepción eficaz para las mujeres que no desean embarazarse. HPV: proporcionar detección con estudio de Papanicolaou de acuerdo a las guías. Vacunar a las pacientes elegibles. HSV: ofrecer detección serológica a mujeres asintomáticas con parejas afectadas. Asesoramiento de las mujeres afectadas sobre los riesgos de transmisión perinatal y medidas preventivas durante el tercer trimestre y trabajo de parto. ACAAI, American College of Allergy, Asthma, and Immunology; ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, antagonista de los receptores de angiotensina; ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; BMI, índice de masa corporal; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; HPV, virus del papiloma humano; HSV, virus del herpes simple; NSAID, fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Adaptado de Jack, 2008. Asesoramiento preconcepcional BIBLIOGRAFÍA CAPÍTULO 8 Aguglia U, Barboni G, Battino D, et al: Italian consensus conference on epilepsy and pregnancy, labor and puerperium. Epilepsia 50:7, 2009 American College of Obstetricians and Gynecologists: Exercise during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No. 267, January 2002, Reaffirmed 2009a American College of Obstetricians and Gynecologists: Maternal phenylketonuria. 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Acta Paediatr 93:174, 2004 Windham G, Fenster L: Environmental contaminants and pregnancy outcomes. Fertil Steril 89:e111, 2008 167 CAPÍTULO 9 Atención prenatal ATENCIÓN PRENATAL EN ESTADOS UNIDOS . DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO . . . . . . . . . 167 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 VALORACIÓN PRENATAL INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . CONSULTAS PRENATALES SUBSIGUIENTES NUTRICIÓN . 170 . . . . . . . . . . 175 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 PREOCUPACIONES FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Como describen la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012), “Un programa prenatal integral implica una estrategia coordinada para la atención médica, valoración continua del riesgo y apoyo psicológico que en condiciones óptimas comienza antes de la concepción y se prolonga por todo el periodo prenatal y el periodo entre las concepciones”. Resulta lógico que la optimización de la salud y bienestar de las mujeres antes del embarazo sea un preludio integral a la atención prenatal. La atención adecuada y apropiada antes de la concepción, como se describe con detalle en el capítulo 8, tiene la capacidad de ayudar a las mujeres mediante la reducción de riesgos, promoción de estilos de vida saludables y mejora de la preparación para el embarazo. ATENCIÓN PRENATAL EN ESTADOS UNIDOS Casi un siglo después de su introducción, la atención prenatal se ha convertido en uno de los servicios de salud más usados en Estados Unidos. En 2001 hubo alrededor de 50 millones de consultas prenatales, la mediana fue de 12.3 visitas por embarazo y muchas mujeres acudieron a 17 visitas o más en total. La información se recopila de certificados de nacimiento y se introdujo un formato revisado en 2003. Ahora se usa en 27 estados y en Puerto Rico, mientras que los 23 estados restantes todavía usan un formato de 1989. Por desgracia, no es posible hacer una comparación directa de los datos sobre el marco temporal de la atención prenatal entre estos dos sistemas (Osterman, 2011). Desde principios de la década de 1990, los grupos minoritarios son los que más se han beneficiado de la atención prenatal oportuna. Sin embargo, como se muestra en la figura 9-1, las disparidades continúan. De los 27 estados que usan el certificado de nacimiento revisado, el porcentaje de mujeres caucásicas, hispanas y afroamericanas que no recibieron atención prenatal en 2008 fue 1.1, 2.7 y 3.3, respectivamente (Osterman, 2011). Algunos de los factores de riesgo obstétricos y médicos o complicaciones identificables durante la atención prenatal se resumen en el cuadro 9-1. Es importante mencionar que muchas de estas complicaciones son tratables. ■ Valoración de la atención prenatal apropiada Un sistema usado con frecuencia para medir la eficacia de la atención prenatal es el índice de Kessner et al. (1973). Este Índice de Kessner incorpora tres elementos del acta de nacimiento: duración de la gestación, momento de la primera consulta prenatal y número de consultas. Aunque no mide la calidad de la atención, el índice se conserva como medida útil de la atención prenatal adecuada. Con este índice, el National Center for Health Statistics concluyó que 12% de las mujeres estadounidenses que dieron a luz en 2000 recibió atención prenatal adecuada (Martin, 2002a). Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2000) analizaron los datos de actas de nacimiento de los años 1989 a 1997 y observaron que la mitad de las mujeres que no recibieron atención prenatal o lo hicieron de forma tardía deseaba iniciarla antes. Las dificultades para la atención variaron según el grupo étnico, edad y método de pago. La razón citada con mayor frecuencia fue la identificación tardía del embarazo por parte de la paciente. La segunda dificultad citada más a menudo fue la falta de dinero o seguro médico para recibir tal atención. La tercera fue la imposibilidad de obtener una cita. ■ Eficacia de la atención prenatal La atención prenatal diseñada a principios del siglo xx se orientaba a disminuir los elevados índices de mortalidad materna. No hay duda que esta atención contribuyó al descenso drástico de los índices de mortalidad materna de 690 por 100 000 nacimientos en 1920, a 50 por 100 000 para 1955 (Loudon, 1992). Como se explica en el capítulo 1(pág. 5), quizá la actual tasa de 168 Atención preconcepcional y prenatal 100 1989 2006 88% 85% 83% Porcentaje SECCIÓN 4 90 2001 80 76% 77% 75% 76% 60% 60% 50 Caucásica Afroamericana Hispana FIGURA 9-1. Porcentaje de mujeres en Estados Unidos con atención prenatal desde el primer trimestre por grupo étnico en 1989, 2001 y 2006. (Adaptada a partir de Martin, 2002b, 2009.) mortalidad materna relativamente baja de aproximadamente 10 a 15 por 100 000 se relacione con la elevada atención prenatal (Xu, 2010). De hecho, en un análisis de datos de 1998 a 2005 del Pregnancy Mortality Surveillance System (PRAMS), Berg et al. (2010) identificaron un aumento de cinco veces en el riesgo de muerte materna en mujeres que no recibieron atención prenatal. Otros estudios certifican la eficacia de la atención prenatal. Herbst et al. (2003) observaron que la falta de atención prenatal se relaciona con un aumento a más del doble de parto prematuro. Los datos del National Center for Health Statistics mostraron que las mujeres con atención prenatal tenían una tasa general de mortinatos (óbitos) de 2.7 por 1 000, comparada con 14.1 por 1 000 entre las mujeres sin atención prenatal (Vintzileos, 2002a). Más tarde, estos mismos investigadores publicaron que la atención prenatal se acompaña de menores tasas de parto prematuro y muerte neonatal relacionada con placenta previa, restricción del crecimiento fetal y embarazo postérmino (Vintzileos, 2002b, 2003). Al valorar el formato de atención, Ickovics CUADRO 9-1. Factores de riesgo obstétricos y médicos detectados durante la atención prenatal en Estados Unidos en 2001 Nacimientos Total de nacidos vivos Factor de riesgo Hipertensión gestacional Diabetes Anemia Polihidramnios/oligohidramnios Neumopatía Otros Total Datos de Martin (2002b). 4 025 933 150 329 124 242 99 558 54 694 48 246 139 860 616 929 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Por lo general, el embarazo se identifica cuando una mujer acude por síntomas y quizá una prueba urinaria de embarazo doméstica positiva. Con frecuencia, estas mujeres se someten a una prueba urinaria o sanguínea confirmatoria para gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin). Además, es probable que haya datos presuntivos o diagnósticos de embarazo en la exploración. A menudo se usa la ecografía, sobre todo si existe preocupación de aborto espontáneo o embarazo ectópico. 70 60 et al. (2007) compararon la atención prenatal individual y la atención prenatal en grupo. En este último se mantuvo la vigilancia habitual del embarazo en circunstancias grupales, con enfoque especial en el apoyo, educación y participación activa en la atención de salud. Las mujeres incluidas en la atención prenatal en grupo tuvieron tasas mucho más bajas de parto prematuro que aquellas que recibieron atención individual. Porcentaje 100 3.7 3.1 2.5 1.4 1.2 <1 cada uno 15.3 ■ Signos y síntomas Amenorrea El cese súbito de la menstruación en una mujer sana en edad reproductiva que antes experimentó menstruación espontánea, cíclica y predecible es muy sugestivo de embarazo. Como se explica en el capítulo 5 (pág. 80), los ciclos menstruales tienen una variación apreciable en la duración entre las mujeres, incluso en la misma mujer. Por tanto, la amenorrea no es un indicador confiable de embarazo hasta que pasen 10 días o más de la fecha anticipada para la menstruación. En ocasiones existe hemorragia uterina después de la concepción y puede ser sugestiva de menstruación. Durante el primer mes de embarazo, es probable que estos episodios sean consecuencia de la implantación del blastocisto. Aun así, por lo general la hemorragia en el primer trimestre es indicación para una valoración pronta a fin de descartar un embarazo anormal. Cambios en el aparato reproductor inferior En el transcurso del embarazo, la mucosa vaginal casi siempre adquiere un tono rojo azulado oscuro y se encuentra congestionada. Se le denomina signo de Chadwick, por el médico que lo difundió en 1886. Aunque aporta evidencia presuntiva de embarazo, no es concluyente. Conforme el embarazo avanza, también existe reblandecimiento del cuello uterino. Sin embargo, otras condiciones como los anticonceptivos con estrógeno y progestina, pueden causar un reblandecimiento semejante. Conforme el embarazo progresa, el orificio cervicouterino externo y el conducto cervical pueden abrirse lo suficiente para permitir la entrada de la punta de un dedo, pero el orificio interno debe permanecer cerrado. El aumento sustancial en la secreción de progesterona relacionado con el embarazo afecta la consistencia y la apariencia microscópica del moco cervicouterino. En particular, la observación microscópica de un patrón con forma de helecho en el moco, típico a la mitad del ciclo menstrual, hace que el embarazo sea improbable (fig. 4-2, pág. 49). Cambios uterinos Durante las primeras semanas del embarazo, el tamaño del útero aumenta, sobre todo en el diámetro anteroposterior. En la exploración bimanual se percibe como pastoso o elástico. Entre las seis y ocho semanas de edad menstrual, el cuello uterino Atención prenatal Cambios mamarios y cutáneos Los cambios anatómicos mamarios que acompañan al embarazo son característicos durante la primera gestación (cap. 4 , pág. 50). Son menos evidentes en las multíparas, cuyas mamas pueden contener una pequeña cantidad de material lechoso o calostro durante meses, incluso años después del nacimiento de su último hijo, sobre todo si se amamantó al lactante. El aumento de la pigmentación y la aparición de estrías abdominales son frecuentes, pero no diagnósticos de embarazo. Pueden estar ausentes durante el embarazo y observarse en mujeres que toman anticonceptivos que contienen estrógeno. coproteína con un alto contenido de carbohidratos. Existen variantes sutiles de hCG que difieren en su fracción de carbohidrato. La estructura general de la hCG es un heterodímero compuesto por dos subunidades distintas, designadas α y β, unidas de manera no covalente. Como se describe en el capítulo 5 (pág. 101), la subunidad α es idéntica a la de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone), la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone). La hCG impide la involución del cuerpo amarillo, el principal sitio de formación de progesterona durante las primeras seis semanas. El sincitiotrofoblasto produce hCG en cantidades que aumentan de manera exponencial durante el primer trimestre después de la implantación. Con una prueba sensible, la hormona puede detectarse en el suero u orina materno ocho o nueve días después de la ovulación. El tiempo de duplicación de la concentración sérica de hCG es 1.4 a 2.0 días. Como se muestra en la figura 9-2, la concentración sérica de hCG aumenta desde el día de la implantación y alcanza su nivel máximo entre los 60 y los 70 días. Después, la concentración disminuye despacio hasta llegar a una meseta alrededor de las 16 semanas. hCG (mIU/ml) Medición de hCG Como se indicó, la hCG está formada por subunidades α y β, pero la subunidad β tiene una estructura distinta a la de las LH, FSH y TSH. Con esta diferenciación, se desarrollaron anticuerpos muy específicos contra la subunidad β de la hCG. Esta especificidad permite su detección; existen muchos inmunoensayos Movimiento fetal comerciales para medir la concentración de hCG en suero y orina. Aunque cada inmunoensayo detecta una mezcla un poco La percepción materna del movimiento fetal depende de factodistinta de variantes de hCG, sus subunidades libres, o sus metares como el número de partos previos y la constitución corporal. bolitos, son adecuados para la prueba de embarazo (Cole, 1998). En general, después de un primer embarazo exitoso, una mujer Una técnica usada con frecuencia es el inmunoanálisis tipo puede percibir los movimientos fetales por primera vez entre las emparedado. Con esta prueba, un anticuerpo monoclonal contra 16 y 18 semanas de gestación. Es factible que la primigesta no la subunidad β se une con una fase sólida de soporte. El antilos perciba hasta unas dos semanas más tarde. Alrededor de las cuerpo unido se expone luego y se une a hCG en la muestra de 20 semanas, según la constitución corporal materna, un examisuero u orina. Luego se agrega un segundo anticuerpo para fornador puede detectar movimientos fetales. mar el “emparedado” con la hCG unida. En algunas pruebas, el segundo anticuerpo se une a una enzima, como la fosfatasa alca■ Pruebas de embarazo lina. Cuando se agrega el sustrato para la enzima, se desarrolla un color, cuya intensidad es proporcional a la cantidad de enzima y, La detección de hCG en sangre y orina maternas es la base para por lo tanto, a la cantidad del segundo anticuerpo unido. A su las pruebas endocrinas de embarazo. Esta hormona es una gluvez, esto está en función de la cantidad de hCG de la muestra. La sensibilidad para la detección de la hCG sérica en el laboratorio es de 100 000 tan sólo 1.0 mIU/ml con esta téc50 000 nica. Con análisis inmunorradiométricos de sensibilidad extrema, el límite de detección es aún más bajo 10 000 (Wilcox, 2001). Los resultados positivos falsos en 5 000 la prueba para la hCG son raros (Braunstein, 2002). Unas cuantas mujeres tienen factores séricos circulantes que se unen de manera 1 errónea con el anticuerpo de prueba 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 dirigido contra la hCG en un inSemanas de gestación munoensayo determinado. Los factores más frecuentes son anticuerFIGURA 9-2. Concentración media (intervalo de confianza a 95%) de gonadotropina coriónica humana pos heterófilos, que produce un (hCG) en suero de mujeres durante el embarazo normal. CAPÍTULO 9 firme contrasta con el fondo ahora más blando, y el istmo compresible y blando entre ellos, el signo de Hegar. El reblandecimiento del istmo puede ser tan notable que el cuello uterino y el cuerpo del útero parecen órganos separados. Para las 12 semanas de gestación, el cuerpo uterino es casi globular, con un diámetro promedio de 8 cm. En el embarazo avanzado, puede auscultarse el soplo uterino mediante estetoscopio. Éste es un sonido soplante suave, sincrónico con el pulso materno. Se produce por el paso de la sangre a través de los vasos uterinos dilatados y se escucha mejor cerca de la porción inferior del útero. En contraste, el soplo funicular es un sonido agudo y silbante, sincrónico con el pulso fetal. Se produce por el paso rápido de sangre por las arterias umbilicales y es posible que no sea constante. También es posible escuchar los tonos fetales, que se describen en la página 176. 169 170 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 individuo y se unen con los anticuerpos de prueba de origen animal usados en un inmunoensayo determinado. Por lo tanto, las mujeres que han trabajado de manera estrecha con animales tienen mayor probabilidad de desarrollar estos anticuerpos y existen técnicas de laboratorio alternativas (ACOG, 2013a). Las concentraciones altas de hCG también pueden ser signo de un embarazo molar, que se relaciona con cánceres (cap. 20, pág. 396). Otras causas raras de resultados positivos sin embarazo son: 1) inyección de hCG exógena usada para pérdida de peso, 2) insuficiencia renal con depuración anormal de hCG, 3) hCG hipofisaria fisiológica y 4) tumores de hCG, que por lo general se originan en el tubo digestivo, ovario, vejiga o pulmón (Montagnana, 2011). Pruebas domésticas de embarazo Cada año se venden millones de estuches para prueba de embarazo de venta sin receta en Estados Unidos. En un estudio, Cole et al. (2011) encontraron que se necesitaría un límite de detección de 12.5 mIU/ml para diagnosticar el 95% de los embarazos al momento del retraso menstrual. Señalaron que sólo una marca comercial tenía este grado de sensibilidad. Otras dos tuvieron resultados positivos falsos o inválidos. En realidad, con una concentración de 100 mIU/ml, sólo 44% de las marcas comerciales muestra un resultado positivo claro. Por tanto, sólo 15% de los embarazos pudo diagnosticarse al momento del retraso menstrual. Algunos de los fabricantes de pruebas urinarias domésticas incluso más modernas afirman una exactitud >99% el día (y algunos hasta cuatro días antes) en que se anticipa la menstruación. No obstante, el análisis cuidadoso sugiere que a menudo estas pruebas no son tan sensibles como dicen ser (Cole, 2011). ■ Identificación ecográfica del embarazo La ecografía transvaginal ha revolucionado la imagenología del embarazo en etapa inicial y se usa a menudo para establecer con exactitud la edad gestacional y confirmar la localización del embarazo. Un saco gestacional, una pequeña acumulación de líquido anecoico dentro de la cavidad endometrial, es la primera evidencia ecográfica de un embarazo. Puede observarse en la ecografía transvaginal a las cuatro o las cinco semanas de gestación. Sin embargo, también puede verse una acumulación de líquido dentro de la cavidad endometrial en un embarazo ectópico, en cuyo caso se llama saco seudogestacional o seudosaco (fig. 19-5, pág. 382). Por lo tanto, es probable que se requiera una valoración adicional si este es el único signo ecográfico, sobre todo si la paciente tiene dolor o hemorragia. Un saco gestacional normal se implanta en un punto excéntrico del endometrio, mientras que el saco seudogestacional está en la línea media de la cavidad endometrial. Otra posible indicación del inicio de un embarazo intrauterino es un centro anecoico rodeado de un borde ecógeno sencillo, el signo intradecidual, o dos anillos ecógenos concéntricos alrededor del saco gestacional, el signo decidual doble (fig. 9-3) (Chiang, 2004). Si la ecografía muestra rasgos equívocos, lo que se conoce como embarazo de localización desconocida, la cuantificación en serie de hCG también ayuda a diferenciar un embarazo intrauterino normal de uno extrauterino o del inicio de un aborto (cap. 19, pág. 381). La visualización del saco vitelino, un anillo ecógeno brillante con un centro anecoico, confirma con certeza que el embarazo está dentro del útero y lo normal es observarlo a mediados de la quinta semana. Como se muestra en la figura 9-3, después de seis semanas se observa un embrión como una estructura lineal adyacente inmediata al saco vitelino, y a esa edad casi siempre se identifica el movimiento cardiaco. Hasta las 12 semanas de ges- FIGURA 9-3. Ecograma transvaginal de un embarazo intrauterino en el primer trimestre. El signo decidual doble se nota alrededor del saco gestacional y se define por la decidua parietal (asterisco blanco) y la decidua capsular (asterisco amarillo). La flecha señala el saco vitelino y la longitud corona-rabadilla del embrión se marca con el calibrador de medición. (Imagen aportada por la Dra. Elysia Moschos.) tación, la longitud corona-rabadilla indica la edad gestacional con un margen de error de cuatro días (cap. 10, pág. 195). VALORACIÓN PRENATAL INICIAL La atención prenatal debe iniciarse tan pronto como exista una probabilidad razonable de embarazo. Los objetivos principales son: 1) definir el estado de salud de la madre y el feto; 2) calcular la edad gestacional, y 3) iniciar un plan para continuar la atención obstétrica. Los elementos usuales de la primera visita se resumen en el cuadro 9-2. El plan inicial para la atención subsiguiente varía desde visitas habituales relativamente infrecuentes hasta la hospitalización pronta a causa de una enfermedad materna o fetal grave. ■ Registro prenatal El uso de un registro estandarizado dentro de un sistema de atención a la salud perinatal ayuda mucho al manejo antes y durante el parto. La documentación estandarizada permite la comunicación y la continuidad de la atención entre los profesionales de la salud; además, permite hacer mediciones objetivas de la calidad de la atención a fin de evaluarla en el transcurso del tiempo y entre distintas instituciones clínicas (Gregory, 2006). La American Academy of Pediatrics (AAP) y el American College of Obsterician and Gynecologists (ACOG) (2012) presentaron un prototipo en su Guidelines for Perinatal Care, 7a. edición. Definiciones Hay varias definiciones pertinentes para el establecimiento de un registro prenatal exacto. 1. Nuligesta (nuligrávida): una mujer que no está embarazada ni lo ha estado nunca. 2. Grávida: una mujer que está embarazada o lo ha estado alguna vez, sin importar el resultado del embarazo. Con el establecimiento del primer embarazo, se convierte en primigrávida (primigesta) y con los embarazos sucesivos, una multigrávida (multigesta). Atención prenatal 171 CUADRO 9-2. Componentes típicos de la atención prenatal habitual Semanas Anamnesis Completa Actualizada Cap. 9, Exploración física Completa Presión arterial Peso materno Examen pélvico/cuello uterino Altura del fondo Frecuencia/posición del corazón fetal Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. 9, 40, 9, 9, 9, 9, pág. pág. pág. pág. pág. pág. 174 729 177 174 176 176 • • • • • • Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. 56, 15, 15, 63, 57, 14, 14, pág. pág. pág. pág. pág. pág. pág. 1101 307 307 1221 1137 288 283 • • • • Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. Cap. 14, 4, 53, 64, 65, 65, 65, 55, 65, 64, 51, pág. pág. pág. pág. pág. pág. pág. pág. pág. pág. pág. 295 65 1053 1243 1265 1269 1270 1090 1276 1249 1020 Pruebas de laboratorio Hematócrito o hemoglobina Tipo sanguíneo y factor Rh Detección de anticuerpos Papanicolaou de detección Prueba de tolerancia a la glucosa Detección aneuploidía fetal Detección de defecto del tubo neural Detección de fibrosis quística Valoración de proteína urinaria Cultivo urinario Serología para rubeola Serología para sífilis Cultivo para gonococo Cultivo para clamidia Serología para hepatitis B Serología para VIH Cultivo de estreptococo del grupo B Detección de tuberculosisb pág. 172 • 15–20 24–28 29–41 • • • • • • • • • • • • • • • • A • Ba y/o B B Bo • • • • D • • B B C D C D D E a La detección de aneuploidía en el primer trimestre puede ofrecerse entre las 11 y 14 semanas. La detección puede realizarse con la prueba cutánea de tuberculina de Mantoux o la prueba sanguínea de tuberculosis, según esté indicado en clínica en cualquier visita. A Se practica a las 28 semanas, si está indicado. B Debe ofrecerse la prueba. C En las mujeres de alto riesgo se repite la prueba al principio del tercer trimestre. D Las mujeres de alto riesgo deben practicarse la detección en la primera consulta prenatal y de nuevo en el tercer trimestre. E El cultivo rectovaginal debe obtenerse entre las 35 y 37 semanas. VIH, virus de inmunodeficiencia humana. b 3. Nulípara: una mujer que nunca ha rebasado las 20 semanas de gestación. Puede o no haber estado embarazada, pudo haber experimentado un aborto espontáneo o electivo, o un embarazo ectópico. 4. Primípara: una mujer que ha dado a luz sólo una vez a uno o varios fetos vivos o muertos, con una duración calculada de la gestación de 20 semanas o más. Antes se usaba un umbral de 500 g de peso al nacer para definir el número de partos. Como se explica en el capítulo 1 (pág. 2), este umbral ahora es tema de controversia porque muchos estados en Estados Unidos todavía usan este peso para distinguir entre un mortinato y un aborto. Sin embargo, ya no es infrecuente que sobrevivan recién nacidos con peso <500 g al nacer. 5. Multípara: una mujer que ha completado dos o más embarazos hasta las 20 semanas o más. El número de partos se determina por el número de embarazos que llegó a las 20 semanas. El número no se incrementa si un embarazo determinado es múltiple. Además, el mortinato no reduce esta cifra. En algunas instituciones, los antecedentes obstétricos se resumen con una serie de dígitos conectados con guiones. Éstos se refieren al número de lactantes de término, de lactantes prematuros, abortos menores de 20 semanas e hijos vivos. Por ejemplo, una mujer para 2-1-0-3 tuvo dos partos de término, uno prematuro, ningún aborto y tiene tres hijos vivos. Como esta forma de registro no es convencional, es conveniente especificar el resultado de cualquier embarazo que no terminó de manera normal. CAPÍTULO 9 Referencia al texto Primera consulta 172 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 Duración normal del embarazo La duración media del embarazo calculada desde el primer día del último periodo menstrual normal es muy cercana a los 280 días o 40 semanas. En un estudio de 427 581 embarazos únicos del Swedish Birth Registry, Bergsjø et al. (1990) observaron que la duración media del embarazo era de 281 días, con una desviación estándar de 13 días. Se acostumbra calcular la fecha esperada de parto mediante la suma de siete días a la fecha del primer día de la última menstruación y contar tres meses hacia atrás (regla de Naegele). Por ejemplo, si la última menstruación comenzó el 10 de septiembre, la fecha esperada de parto es el 17 de junio. Sin embargo, una edad gestacional o edad menstrual calculada de esta manera asume que el embarazo comenzó alrededor de dos semanas antes de la ovulación, lo que no siempre es el caso. Los médicos clínicos usan esta edad gestacional para marcar fenómenos temporales durante el embarazo. En contraste, los embriólogos y otros biólogos de la reproducción suelen usar la edad ovulatoria o edad de fecundación, ambas dos semanas antes. Al respecto, Bracken y Belanger (1989) pusieron a prueba la exactitud de varios “discos gestacionales o gestogramas” proporcionados por tres compañías farmacéuticas y encontraron que estas herramientas predicen fechas de parto incorrectas en 40 a 60% de los cálculos, con un error habitual de cinco días. Sin embargo, conforme los médicos y los hospitales migran cada vez más a los expedientes médicos electrónicos, estos errores deben eliminarse con estimaciones más precisas de la edad gestacional, obtenida con aplicaciones de software que la calculan. Trimestres Se ha vuelto costumbre dividir el embarazo en tres periodos iguales de unos tres meses del calendario. Por costumbre, el primer trimestre se extiende hasta que se completan 14 semanas, el segundo hasta la semana 28 y el tercero incluye de la semana 29 a la 42 de la gestación. Por eso, hay tres periodos de 14 semanas cada uno. Ciertos problemas obstétricos mayores tienden a agruparse en cada uno de estos tres periodos. Por ejemplo, la mayor parte de los abortos espontáneos ocurre durante el primer trimestre, mientras que la mayoría de las mujeres con trastornos hipertensivos por el embarazo se diagnostica durante el tercer trimestre. En la obstetricia moderna, el uso clínico de los trimestres para definir un embarazo específico es demasiado impreciso. Por ejemplo, en casos de hemorragia uterina es inapropiado asignar una clasificación temporal de “hemorragia del tercer trimestre”. El tratamiento adecuado de la madre y el feto varían mucho, según si la hemorragia comienza al principio o al final del tercer trimestre (cap. 41, pág. 782). Como es indispensable el conocimiento preciso de la edad fetal para el tratamiento obstétrico ideal, la unidad apropiada en la clínica es semanas completas de gestación. Además, desde hace poco, los médicos designan la edad gestacional con semanas completas y días; por ejemplo, 334/7 semanas, o 33 + 4, para referirse a 33 semanas completas y cuatro días. ■ Estado de salud previo y actual En su mayor parte, los mismos elementos esenciales se aplican para la anamnesis apropiada de la embarazada que de cualquier otro paciente. Además de las preguntas sobre trastornos médicos o quirúrgicos, es esencial la información detallada sobre los embarazos previos, ya que muchas complicaciones obstétricas tienden a recurrir en embarazos subsiguientes. Los antecedentes menstruales tienen importancia extrema. Es muy probable que una mujer con menstruación espontánea regular cada 28 días, aproximadamente, ovule a la mitad del ciclo. Por eso, la edad gestacional o menstrual es el número de semanas transcurrido desde el inicio del último periodo menstrual. Si los ciclos menstruales son mucho mayores de 28 a 30 días, es probable que la ovulación haya ocurrido después de los 14 días. Si los intervalos son mucho más largos e irregulares, es probable que la anovulación crónica haya precedido a algunos de los episodios identificados como menstruación. Por lo tanto, sin un antecedente de menstruaciones regulares, predecibles, cíclicas y espontáneas que sugieran ciclos ovulatorios, es difícil establecer con exactitud la edad del embarazo con base en la anamnesis y la exploración física. También es importante confirmar si se usaron o no anticonceptivos esteroideos antes del embarazo. Como es posible que la ovulación no se haya reanudado dos semanas después del inicio del último sangrado por privación, sino que haya ocurrido en una fecha muy posterior y variable, sería erróneo en estas circunstancias utilizar el momento de la ovulación para predecir el momento de la concepción. El uso de ecografía al comienzo del embarazo aclara la edad gestacional en estas situaciones. Detección psicosocial La AAP y el ACOG (2012) definen los factores de riesgo psicosociales como aquellos factores no biomédicos que afectan el bienestar mental y físico. La detección debe aplicarse a las mujeres sin importar su posición social, nivel educativo, raza o grupo étnico. Esta detección debe buscar dificultades para la atención; obstáculos para la comunicación; estado nutricional; cambios de residencia; deseo del embarazo; preocupaciones de seguridad que incluyen violencia de pareja, depresión, estrés y consumo de sustancias como el tabaco, alcohol y drogas ilegales. Esta detección debe realizarse con regularidad, al menos una vez por trimestre, para identificar problemas importantes y reducir los resultados adversos en el embarazo. Coker et al. (2012) compararon los resultados del embarazo en mujeres antes y después de la implementación de un programa de detección psicosocial universal, y encontraron que las mujeres examinadas tenían menor probabilidad de tener recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer. Aunque este estudio fue de observación, los investigadores también señalaron menores tasas de diabetes gestacional, rotura prematura de membranas y hemorragia vaginal en mujeres a las que se aplicó la detección universal. Tabaquismo El tabaquismo tiene secuelas perinatales adversas inequívocas (United States Department of Health and Human Services, 2000). Estos datos se incluyeron en el certificado de nacimiento desde 1989. El número de mujeres embarazadas que fuman continúa en descenso. De 2000 a 2010, la prevalencia fue de 12 a 13% (Tong, 2013). Con base en el Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), 13% de las mujeres admitió que fumaba. Estas mujeres eran más jóvenes, tenían menos educación, y eran nativas de Alaska o nativas norteamericanas (CDC, 2012b). Resultados adversos se han asociado al tabaquismo durante el embarazo. Los efectos teratógenos potenciales se revisan en el capítulo 12 (pág. 255). Hay un riesgo dos veces más alto de placenta previa, desprendimiento placentario y rotura prema- Atención prenatal Cese del tabaquismo. El United States Department of Health and Human Services recomienda a los médicos ofrecer asesoría y opciones efectivas de intervención a las fumadoras embarazadas en la primera visita prenatal y en las subsiguientes. Aunque los beneficios son mayores si el tabaquismo se suspende al inicio del embarazo o de preferencia antes de la concepción, el cese en cualquier etapa del embarazo mejora los resultados perinatales (England, 2001; Fiore, 2008). Las intervenciones psicosociales individuales son mucho más exitosas para lograr la abstinencia del tabaco en el embarazo que las simples recomendaciones para suspender el tabaquismo (Fiore, 2008). Un ejemplo es una breve sesión de asesoría que cubra las cinco “A” del cese del tabaquismo (cuadro 9-3). Esta estrategia de asesoría puede realizarse en 15 min o menos, y se ha demostrado que es efectiva cuando la inician los profesionales de la salud (ACOG, 2013i). Los productos para reemplazo de nicotina no se han estudiado lo suficiente para determinar su efectividad y seguridad en el embarazo. Los estudios que valoran este tratamiento aportan evidencia contradictoria. Wisborg et al. (2000) distribuyeron 250 mujeres con asignación al azar que fumaban al menos 10 cigarrillos al día para recibir un parche de nicotina o placebo a partir del final del primer trimestre. No hubo diferencias significativas en el peso al nacer ni en las tasas de cese de tabaquismo o parto prematuro entre ambos grupos. Pollack et al. (2007) distribuyeron 181 embarazadas fumadoras con asignación al azar para que recibieran terapia cognitiva conductual únicamente frente a esta terapia más un reemplazo de nicotina. Encontraron tasas de cese del tabaquismo significativamente mejores en las mujeres con remplazo de nicotina siete semanas después de la distribución con asignación al azar y a las 38 semanas de gestación. El estudio se terminó antes por el aumento en la tasa de resultados negativos del nacimiento en el grupo con reemplazo de nicotina. Algunos de éstos fueron ingreso a la unidad de cuidados intensivos, lactante pequeño para la edad gestacional y desprendimiento placentario. Debido a la escasa evidencia disponible que apoye el tratamiento farmacológico para suspender el tabaquismo en el embarazo, el ACOG (2013i) recomendó que si se usa el reemplazo de nicotina, debe hacerse CUADRO 9-3. Las cinco “A” para la abstinencia del tabaquismo AVERIGUAR sobre el tabaquismo en la primera visita prenatal y en las subsiguientes. Para mejorar la exactitud de la valoración, una paciente debe elegir entre las siguientes, la afirmación que mejor describa su estado respecto al tabaquismo: Ahora fumo con cierta regularidad, igual que antes del embarazo. Fumo con regularidad, pero en menor cantidad durante el embarazo. Fumo de cuando en cuando. Dejé de fumar desde que comenzó el embarazo. No fumaba antes del embarazo y no fumo ahora. Si ya se inició la abstinencia de tabaco, reforzar su decisión de suspenderlo, felicitarla por su logro y alentarla a mantenerse abstinente. Para las fumadoras persistentes, continuar los pasos siguientes: ASESORAR con afirmaciones claras y fuertes que expliquen los riesgos del tabaquismo para la mujer, el feto y el recién nacido. APRECIAR la disposición de la paciente para intentar suspenderlo. AYUDAR con materiales de autoayuda para suspensión del tabaquismo específicos para el embarazo. En Estados Unidos, ofrecer una referencia directa a la línea telefónica para suspensión del tabaquismo (1-800-QUIT NOW) a fin de proporcionar asesoría y apoyo continuos. ARREGLAR el seguimiento del progreso en la abstinencia en las visitas subsiguientes. Adaptado a partir de Fiore, 2008. con supervisión estrecha y después de considerar con cuidado los riesgos del tabaquismo frente al reemplazo de nicotina. Alcohol El alcohol etílico o etanol es un potente teratógeno que causa un síndrome fetal el cual se caracteriza por restricción del crecimiento, anormalidades faciales y disfunción del sistema nervioso central (cap. 12, pág. 245). Las embarazadas o que consideran embarazarse deben abstenerse de consumir cualquier bebida alcohólica. Los Centers for disease Control (CDC) (2012a) analizaron datos del Behavioral Risk Factor Surveillance System de 2006 a 2010 y calcularon que 7.6% de las embarazadas consumía alcohol y 1.4% informaba episodios agudos de consumo excesivo. En comparación, en 1999 las tasas de consumo y consumo agudo excesivo se calculaban en 12.8 y 2.7%, respectivamente (CDC, 2002). Entre las embarazadas, quienes tienen mayor probabilidad de consumir alcohol son las del grupo de 35 a 44 años, caucásicas, con estudios universitarios o con un empleo. El comité de opinión sobre este tema del ACOG (2008) revisó los métodos para detectar el abuso de etanol y el consumo de drogas ilegales durante el embarazo. Consumo de drogas ilícitas Se calcula que 10% de los fetos está expuesto a una o más drogas ilegales (AAP y ACOG, 2012). Las sustancias incluyen heroína y otros opiáceos como cocaína, anfetaminas, barbitúricos y marihuana. El consumo crónico de grandes cantidades es dañino para CAPÍTULO 9 tura de membranas comparado con las no fumadoras. Además, los recién nacidos de mujeres fumadoras tienen mayor probabilidad de ser prematuros, tener menor peso al nacer y de sucumbir por síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS, sudden infant death syndrome) que los lactantes nacidos de no fumadoras (Tong, 2009). En 2005, la incidencia de lactantes con peso bajo al nacer nacidos de mujeres estadounidenses que fumaron durante el embarazo fue 11.9%, comparado con el 7.5% de los hijos de no fumadoras (Martin, 2007). Los riesgos de aborto espontáneo, muerte fetal y anomalías digitales fetales también aumentaron (Man, 2006). Por último, los niños expuestos al tabaquismo intrauterino tienen mayor riesgo de asma, cólico infantil y obesidad infantil (ACOG, 2013i). Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos para explicar estos resultados adversos. Incluyen hipoxia fetal por aumento de la carboxihemoglobina, reducción del flujo uteroplacentario y efectos tóxicos directos de la nicotina y otros compuestos del humo (Jazayeri, 1998). La transferencia de nicotina es tan eficiente que la exposición fetal a este compuesto es mayor que la materna (Luck, 1985). Los fetos expuestos tienen menor variabilidad de la frecuencia cardiaca por la alteración de la regulación autonómica (Zeskind, 2006). 173 174 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 el feto (cap. 12, pág. 253). Se han documentado secuelas que incluyen sufrimiento fetal, peso bajo al nacer y cuadro de abstinencia farmacológica poco después del parto. Las mujeres que consumen drogas con frecuencia no buscan atención prenatal y cuando lo hacen, no admiten el uso de tales sustancias. ElMohandes et al. (2003) informaron que cuando las mujeres que consumen drogas ilegales reciben atención prenatal, los riesgos de parto prematuro y peso bajo al nacer se reducen. Para las mujeres que consumen heroína, el mantenimiento con metadona puede iniciarse dentro del marco de un programa terapéutico registrado para el uso de metadona, lo que reduce las complicaciones del consumo de opioides ilegales y la abstinencia al narcótico; lo anterior alienta la atención prenatal, además de evitar los riesgos que conlleva la cultura de las drogas (ACOG, 2012c). Los programas disponibles se encuentran mediante el localizador de tratamiento de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration en www. samhsa.gov. Las dosis de metadona casi siempre se inician en 10 a 30 mg al día y se ajustan como sea necesario. Aunque su empleo es menos frecuente, médicos con autorización específica también pueden ofrecer y administrar la buprenorfina sola o combinada con naloxona. Violencia de pareja Este término se refiere a los comportamientos violentos y coercitivos que pueden incluir lesión física, maltrato psicológico, ataque sexual, aislamiento progresivo, acoso, privación, intimidación y coerción reproductiva (ACOG, 2012a). Tal violencia se ha identificado como un problema principal de salud pública. Por desgracia, la mayoría de las mujeres víctimas de abuso continúa sufriendo el maltrato durante el embarazo. Con la posible excepción de la preeclampsia, la violencia intrafamiliar es más frecuente que cualquier otro trastorno médico identificable mediante detección prenatal sistemática (AAP y ACOG, 2012). Se calcula que la prevalencia durante el embarazo es de entre 4 y 8%. Como se explica en el capítulo 47 (pág. 951), la violencia por parte de la pareja íntima se relaciona con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos, como parto prematuro, restricción del crecimiento fetal y muerte perinatal. El ACOG (2012a) proporcionó métodos para detectar la violencia intrafamiliar y recomienda emplearlos en la primera consulta prenatal, luego al menos una vez por trimestre y de nuevo en la consulta posparto. Esta detección debe hacerse en privado y lejos de familiares y amigos. Las herramientas de detección aplicadas por la misma paciente o computarizadas parecen ser tan efectivas para la identificación como las entrevistas dirigidas por el médico (Ahmad, 2009; Chen, 2007). Los médicos deben conocer las leyes estatales que quizá requieran el informe de la violencia de pareja. La coordinación con los servicios sociales puede ser invaluable en tales casos. En Estados Unidos, la National Domestic Violence Hotline (1-800-799-SAFE [7233]) es un número telefónico del servicio de referencia que proporciona información individualizada sobre la localización de los refugios para mujeres en cada ciudad, recursos para asesoría y asistencia legal. ■ Valoración clínica Debe realizarse una exploración física general minuciosa en la primera consulta prenatal. Muchos de los cambios esperados en la exploración física derivados del embarazo normal se revisan en el capítulo 4 (pág. 46). La exploración pélvica se efectúa como parte de la valoración. El cuello uterino se visualiza con un espéculo lubricado con agua tibia o un gel lubricante de base agua. La hiperemia pasiva rojo-azulada del cuello uterino es característica del embarazo, pero no diagnóstica por sí sola. Es posible que sean prominentes las glándulas cervicouterinas dilatadas y ocluidas debajo de la mucosa ectocervical, los quistes de Naboth. En condiciones normales, el cuello uterino no está dilatado, salvo su orificio externo. Para identificar anomalías citológicas, se lleva a cabo un Papanicolaou de acuerdo con las guías actuales señaladas en el capítulo 63 (pág. 1221). También se obtienen, cuando está indicado, muestras para identificación de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (pág. 175). Se practica una palpación bimanual, con atención especial en la consistencia, longitud y dilatación del cuello uterino; en el tamaño uterino y de los anexos; en la arquitectura ósea de la pelvis, y en cualquier anomalía en la vagina y el perineo. Más adelante en el embarazo, a menudo puede identificarse la presentación fetal. Las lesiones del cuello uterino, vagina o vulva deben valorarse según sea necesario mediante colposcopia, biopsia, cultivo o análisis de campo oscuro. Es preciso visualizar la región perianal, además se practica examen rectal si hay quejas de dolor, hemorragia o tumoración rectal. Valoración de la edad gestacional El conocimiento preciso de la edad gestacional es uno de los aspectos más importantes de la atención prenatal porque en caso de complicaciones del embarazo, el tratamiento óptimo depende de la edad fetal. La edad gestacional puede calcularse con precisión considerable mediante la medición clínica del tamaño uterino cuidadosa y bien programada, aunada al conocimiento de la fecha de la última menstruación. El tamaño uterino similar a una naranja pequeña se relaciona a grandes rasgos con un embarazo de seis semanas; el de una naranja grande con uno de ocho semanas, y el de una toronja con uno de 12 semanas (Margulies, 2001). Dicho esto, durante el primer trimestre la longitud corona-rabadilla es la herramienta más exacta para asignar la edad gestacional y se realiza cuando hay indicación clínica. Como se describe en el capítulo 10 (pág. 198), la exploración ecográfica ulterior también permite calcular la edad gestacional, pero con menor exactitud. ■ Pruebas de laboratorio Las pruebas habituales recomendadas en la primera consulta prenatal se listan en el cuadro 9-2. Los análisis sanguíneos iniciales incluyen biometría hemática completa, determinación del tipo sanguíneo y estado Rh, y detección de anticuerpos. El Institute of Medicine recomienda incluir la prueba universal para virus de inmunodeficiencia humana (VIH), con notificación a la paciente y derecho a rechazarla, como parte habitual de la atención prenatal. Los CDC (2006), la AAP y el ACOG (2012) apoyan esta práctica. Si una mujer rechaza la prueba, debe registrarse en el expediente prenatal. En la primera visita también debe referirse a todas las embarazadas para la detección del virus de hepatitis B, sífilis e inmunidad contra rubeola. Con base en su investigación prospectiva en 1 000 mujeres, Murray et al. (2002) concluyeron que en ausencia de hipertensión, no era Atención prenatal Infecciones cervicouterinas En 2 a 13% de las embarazadas se aísla Chlamydia trachomatis del cuello uterino. La AAP y el ACOG (2012) recomiendan la detección de clamidia en la primera visita prenatal de todas las pacientes, con una prueba adicional en el tercer trimestre para las de riesgo elevado. Los factores de riesgo incluyen soltería, cambio reciente de pareja sexual o múltiples parejas simultáneas, edad menor de 25 años, residencia urbana, antecedente o presencia de otras enfermedades de transmisión sexual y escasa o nula atención prenatal. Durante el embarazo, se recomienda una segunda prueba, la llamada prueba de curación, tres o cuatro semanas después de completar el tratamiento (cap. 65, pág. 1270). La bacteria Neisseria gonorrhoeae es el diplococo gramnegativo causante de la gonorrea. Los factores de riesgo para la gonorrea son similares a los de la infección por clamidia. La AAP y el ACOG (2012) recomiendan la detección en la primera visita prenatal y de nuevo en el tercer trimestre entre las embarazadas con factores de riesgo y las que viven en un área con alta prevalencia de N. gonorrhoeae. Se administra tratamiento para gonorrea y para la posible infección concomitante por clamidia, como se describe en el capítulo 65 (pág. 1269). También se recomienda obtener una prueba de curación después del tratamiento. ■ Valoración del riesgo en el embarazo Existen muchos factores que pueden afectar el bienestar materno y fetal. Algunos son evidentes desde la concepción, pero otros se vuelven aparentes durante el embarazo. La designación para “embarazo de alto riesgo” es demasiado vaga para una paciente individual y es probable que deba evitarse si ya se hizo un diagnóstico más específico. Algunos factores de riesgo frecuentes para los que la AAP y el ACOG (2012) recomiendan la consulta se muestran en el cuadro 9-4. Algunos trastornos requieren la participación de un subespecialista en medicina maternofetal, genetista, pediatra, anestesiólogo u otro especialista médico en la valoración, asesoría y atención de la mujer y el feto. CONSULTAS PRENATALES SUBSIGUIENTES Las consultas prenatales posteriores suelen programarse a intervalos de cuatro semanas hasta la semana 28; cada dos semanas hasta la semana 36, y luego cada semana. Las mujeres con embarazos complicados a menudo necesitan regresar a consulta cada una o dos semanas. Por ejemplo, Luke et al. (2003) observaron que un programa de atención prenatal especializado que pone énfasis en la nutrición y educación, y que requería visitas cada dos semanas obtuvo mejores resultados en embarazos gemelares. En 1986, el Department of Health and Human Services reunió un panel de expertos para revisar el contenido de la atención prenatal. Este informe se evaluó de nuevo y se revisó en 2005 (Gregory, 2006). El panel recomendó, entre otras cosas, la valoración de riesgo oportuna y continua específica para cada paciente, con flexibilidad de consultas clínicas; promoción y educación de la salud, incluida la atención previa a la concep- CUADRO 9-4. Trastornos para los que puede ser provechosa la consulta de medicina maternofetal Antecedentes y trastornos médicos Enfermedad cardiaca: incluye cardiopatía cianógena; infarto miocárdico previo; estenosis o insuficiencia valvular moderada a grave; síndrome de Marfan; válvula prostética; clase II o mayor de la American Heart Association. Diabetes mellitus con evidencia de daño orgánico o hiperglucemia no controlada. Antecedente familiar o personal de anormalidades genéticas. Hemoglobinopatía. Hipertensión crónica, si no está controlada o se relaciona con enfermedad renal o cardiaca. Insuficiencia renal, si se acompaña de proteinuria significativa (≥500 mg en 24 h), creatinina sérica ≥1.5 mg/100 ml o hipertensión. Enfermedad pulmonar, si es restrictiva u obstructiva grave, incluye asma grave. Infección del virus de inmunodeficiencia humana. Antecedente de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda. Enfermedad sistémica grave, incluidos trastornos autoinmunitarios. Cirugía bariátrica. Epilepsia, si está mal controlada o requiere más de un anticonvulsivo. Cáncer, sobre todo si el tratamiento está indicado en el embarazo. Antecedentes y trastornos obstétricos Aloinmunización CDE (Rh) o a otro grupo sanguíneo (excepto ABO, Lewis). Anormalidad estructural o cromosómica fetal presente o previa. Deseo o necesidad de diagnóstico prenatal o terapia fetal. Exposición periconcepcional a teratógenos conocidos. Infección o exposición a organismos que causan infección congénita. Embarazo múltiple de alto orden. Trastornos graves en el volumen de líquido amniótico. ción; intervenciones médicas y psicosociales; documentación estandarizada, y objetivos ampliados de la atención prenatal para incluir la salud de la familia hasta un año después del nacimiento del lactante. La Organización Mundial de la Salud realizó un estudio multicéntrico con asignación al azar de casi 25 000 mujeres para comparar la atención prenatal sistemática con un modelo experimental diseñado para reducir al mínimo las consultas (Villar, 2001). En el nuevo modelo, las mujeres se atendían una vez en el primer trimestre y se sometían a la detección de ciertos factores de riesgo. Aquellas sin ninguna complicación prevista, 80% de las mujeres que pasaron por la detección, se veían de nuevo a las 26, 32 y 38 semanas. En comparación con la atención prenatal sistemática, que requiere una mediana de ocho consultas, el nuevo modelo requería una mediana de sólo cinco visitas. No se observaron desventajas en las mujeres que acudieron a menos visitas, y estos datos coincidieron con otros estudios con asignación al azar (Clement, 1999; McDuffie, 1996). CAPÍTULO 9 necesario el análisis de orina habitual después de la primera visita prenatal. Se practica urocultivo porque el tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce de manera significativa la probabilidad de desarrollar infecciones urinarias sintomáticas durante el embarazo (cap. 53, pág. 1053). 175 176 Atención preconcepcional y prenatal ■ Vigilancia prenatal SECCIÓN 4 En cada visita subsiguiente se valora el bienestar de la madre y del feto (cuadro 9-2), también el ritmo de crecimiento fetal, el volumen de líquido amniótico y la actividad. Se mide la presión sanguínea y el peso materno, así como la magnitud del cambio. Se interroga sobre síntomas como cefalea, alteración visual, dolor abdominal, náusea y vómito, hemorragia, fuga de líquido vaginal y disuria. En el examen uterino se mide el tamaño desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino. En el embarazo avanzado, el examen vaginal a menudo aporta información valiosa que incluye la confirmación de la parte de presentación y su estación; valoración clínica de la capacidad pélvica y su configuración general; adecuación del volumen de líquido amniótico, y consistencia, borramiento y dilatación del cuello uterino (cap. 22, pág. 438). Altura del fondo uterino Entre las 20 y 34 semanas, la altura del fondo uterino medida en centímetros mantiene una correlación cercana con la edad gestacional en semanas (Calvert, 1982; Jimenez, 1983; Quaranta, 1981). Esta medición se usa para vigilar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Se mide la distancia sobre la pared abdominal desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. Es importante señalar que la vejiga debe vaciarse antes de medir el fondo. Worthen y Bustillo (1980) demostraron que entre las 17 y 20 semanas, la altura fúndica era 3 cm mayor con la vejiga llena. La obesidad y la presencia de tumoraciones uterinas, como leiomiomas, también limita la exactitud de la altura fúndica. En tales casos, quizá sea necesaria la ecografía para hacer la valoración. Además, si se usa sólo la altura del fondo uterino, es posible que la restricción del crecimiento fetal pase inadvertida hasta en un tercio de los casos (ACOG, 2013b). Ruidos cardiacos fetales A menudo se usan instrumentos que incorporan ultrasonido Doppler para detectar con facilidad la actividad cardiaca fetal, y en ausencia de obesidad materna los ruidos cardiacos casi siempre se detectan con estos instrumentos hacia las 10 semanas (cap. 24, pág. 474). La frecuencia cardiaca fetal varía de 100 a 160 l/min y casi siempre se escucha como un sonido doble. Con un estetoscopio estándar sin amplificación, el corazón fetal es audible desde las 16 semanas en algunas mujeres. Herbert et al. (1987) informaron que el corazón fetal se puede escuchar a las 20 semanas en el 80% de las mujeres, y a las 22 semanas, los ruidos cardiacos se escuchan en todas. Como el feto se mueve con libertad en el líquido amniótico, cambia el sitio del abdomen materno donde pueden escucharse mejor los ruidos cardiacos fetales. Ecografía Como se describe con detalle en el capítulo 10 (pág. 199), la ecografía aporta información valiosa sobre la anatomía, crecimiento y bienestar fetales, y la mayoría de mujeres en Estados Unidos se practica al menos un examen ecográfico prenatal (ACOG, 2011b). Las tendencias recientes sugieren que el número de estos exámenes que se practican por embarazo va en aumento. Siddique et al. (2009) informaron que el número promedio de valoraciones ecográficas por embarazo aumentó de 1.5 de 1995 a 1997, hasta 2.7 casi 10 años después. Esta tendencia se observó en los embarazos de alto y bajo riesgos. No se ha demostrado la utilidad clínica real del incremento en el uso de la ecografía en el embarazo, y tampoco está claro si se justifica la relación entre costo y beneficio (Washington State Health Care Authority, 2010). El ACOG (2011b) concluyó que la ecografía debe realizarse sólo cuando exista una indicación médica válida en las condiciones de exposición ultrasónica más baja posible. Además indica que un médico no está obligado a realizar una ecografía sin una indicación específica en una paciente de bajo riesgo, pero que si ella solicita la detección ecográfica, es razonable responder a su solicitud. ■ Pruebas de laboratorio subsiguientes Si los resultados iniciales fueron normales, no es necesario repetir la mayor parte de las pruebas. La detección de aneuploidía fetal puede hacerse entre las 11 y 14 semanas o entre las 15 y 20 semanas, según el protocolo que se elija en el capítulo 14. La detección sérica para los defectos del tubo neural se ofrece entre las 15 y 20 semanas (cap. 14, pág. 284). La medición de hematócrito o hemoglobina, junto con la prueba serológica para sífilis si es frecuente en la población, debe repetirse a las 28 a 32 semanas (Hollier, 2003; Kiss, 2004). Para las mujeres con riesgo elevado de contraer VIH durante el embarazo, se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre, de preferencia antes de las 36 semanas de gestación (ACOG, 2011a). De igual manera, las mujeres con comportamientos que las ponen en un alto riesgo de infección por hepatitis B deben someterse de nuevo a la prueba al momento de ingresar al hospital para el parto (AAP y el ACOG, 2012). A las mujeres negativas para antígeno sanguíneo D (Rh) sin sensibilización previa se les debe practicar una prueba para detección de anticuerpos que se repite a las 28 o 29 semanas, con administración de inmunoglobulina anti-D si aún no están sensibilizadas (cap. 15, pág. 311). Infección por estreptococo del grupo B Los CDC (2010b) recomendaron la práctica de cultivos vaginal y rectal para estreptococos del grupo B (GBS, group B streptococcal) en todas las mujeres de 35 a 37 semanas y el ACOG (2013g) ha respaldado estas recomendaciones. La profilaxis antimicrobiana durante el parto se administra a las pacientes con cultivo positivo. Las mujeres con bacteriuria por GBS o un lactante previo con enfermedad invasora reciben profilaxis empírica durante el parto. Estas infecciones se abordan con detalle en el capítulo 64 (pág. 1249). Diabetes gestacional Todas las embarazadas deben someterse a detección de diabetes mellitus gestacional, ya sea por anamnesis, factores clínicos o prueba de laboratorio sistemáticos. Aunque la estrategia más sensible es la prueba de laboratorio entre las 24 y las 28 semanas, es probable que algunas embarazadas con bajo riesgo no se beneficien con la prueba (AAP y ACOG, 2012). La diabetes gestacional se aborda en el capítulo 57 (pág. 1136). Atención prenatal NUTRICIÓN ■ Recomendaciones sobre el aumento de peso En la primera mitad del siglo xx se recomendaba limitar el aumento de peso durante el embarazo a menos de 9.1 kg. Se creía que tal restricción prevendría la hipertensión gestacional y la macrosomía fetal. Sin embargo, para la década de 1970, se alentó a las mujeres a aumentar al menos 11.4 kg para prevenir el parto prematuro y la restricción del crecimiento fetal, una recomendación respaldada por las investigaciones posteriores (Ehrenberg, 2003). El Institute of Medicine y el National Research Council (2009) revisaron sus lineamientos para el aumento de peso en el embarazo y todavía estratifican los intervalos de ganancia ponderal basados en el índice de masa corporal (BMI, body mass index) previo al embarazo (cuadro 9-5). El BMI es fácil de calcular con las gráficas disponibles (fig. 48-1). Hay que señalar que los nuevos lineamientos incluyen un intervalo específico relativamente estrecho de ganancia ponderal para las mujeres obesas. Además, se aplican las mismas recomendaciones a las adolescentes, las mujeres de talla baja y las de todos los grupos raciales o étnicos. La AAP y el ACOG (2012) respaldaron estos lineamientos. En fecha reciente, Catalano (2007) destacó que cuando se redactaron los lineamientos del Institute of Medicine, la preocupación se centraba en el lactante de bajo peso al nacer, en tanto que hoy en día, la atención está en la epidemia de obesidad. Quizá esto explique el interés renovado en el menor aumento de peso durante el embarazo. Como se explica en el capítulo 48 (pág. 965), la obesidad se relaciona con un aumento significativo de los riesgos de hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes gestacional, macrosomía, parto por cesárea y otras complicaciones. Parece que el riesgo está “relacionado en dosis” con el aumento de peso prenatal. En un grupo poblacional de más de 120 000 embarazadas obesas, Kiel et al. (2007) observaron que aquellas que aumentaban menos de 6.8 kg tenían los menores índices de preeclampsia, lactantes grandes para la edad gestacional y parto por cesárea. Entre 100 000 mujeres con índice de masa corporal normal antes del embarazo, DeVader et al. (2007) encontraron que las que aumentaban menos de 11.3 kg durante el embarazo tenían el menor riesgo de preeclampsia, inducción fallida, desproporción cefalopélvica, cesárea y lactantes grandes para la edad gestacional. Sin embargo, este grupo tuvo mayor riesgo de tener lactantes pequeños para la edad gestacional. Hay datos irrefutables de que el aumento de peso materno durante el embarazo influye en el peso al nacer. Martin et al. (2009) estudiaron esto con los datos de actas de nacimiento de 2006. Como se muestra en la figura 9-4, 60% de las embarazadas aumentó 11.8 kg o más. El aumento de peso materno tuvo una relación positiva con el peso al nacer y las mujeres con el mayor riesgo (14%) de dar a luz un lactante con peso inferior a 2 500 g fueron aquellas que aumentaron menos de 7.2 kg. Casi 20% de los partos en mujeres con este aumento de peso tan pequeño fue prematuro. ■ Desnutrición grave Es difícil elaborar estudios que merezcan la pena sobre nutrición en seres humanos porque la deficiencia alimentaria experimental no es una práctica ética. En los casos en los que se propicia- CUADRO 9-5. Recomendaciones de ganancia ponderal total y ritmo de incremento durante el embarazo según el BMI previo al embarazoa Aumento ponderal en el 2° y 3er trimestres Media en kg/ semana (intervalo) Peso bajo (<18.5) 12.7-18.1 0.5 (0.5-0.6) Peso normal (18.524.9) 11.3-15.9 0.5 (0.4-0.5) Sobrepeso (25.029.9) 6.8-11.3 0.3 (0.2-0.3) 5-9 0.2 (0.2-0.3) Obesa (≥30.0) a Las recomendaciones empíricas para aumento ponderal en embarazos gemelares incluyen: BMI normal, 16.7-24.5 kg; mujeres con sobrepeso, 14-22.7 kg, y mujeres obesas, 11.3-19 kg. BMI, índice de masa corporal. Modificado a partir de Institute of Medicine y National Research Council, 2009. 16% Porcentaje de mujeres Categoría (BMI) Intervalo de aumento ponderal total (kg) 20 15 13% 13% 13% 12% 11% 10% 10 7% 5 0 <7.2 7.2 a 9.0 9.5 11.7 14.6 16.3 18.5 a a a a a 11.3 13.0 15.8 18.1 20.8 Aumento de peso en el embarazo (kg) >20.8 FIGURA 9-4. Porcentaje de distribución de aumentos de peso materno en Estados Unidos informados en las actas de nacimiento de 2006. (Tomada de Martin, 2009.) CAPÍTULO 9 Detección genética seleccionada Debe ofrecerse detección específica para ciertas anomalías genéticas a las parejas de riesgo alto con base en los antecedentes familiares, o en los antecedentes étnicos o raciales (ACOG, 2009c, 2011c, 2013h). Estos temas se abordan en los capítulos 13 y 14 (págs. 275 y 294). Algunos ejemplos incluyen prueba para enfermedad de Tay-Sachs en descendientes de judíos europeos orientales o franco-canadienses; talasemia β para los que tienen ancestros del Mediterráneo, el sureste de Asia, India, Pakistán o África; talasemia α para los descendientes del sureste de Asia o África, y anemia drepanocítica para personas de origen africano, mediterráneo, del Medio Oriente, Caribe, Latinoamérica o India, y trisomía 21 para aquellas de edad materna avanzada. 177 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 ron deficiencias nutricionales graves como consecuencia de problemas sociales, económicos o desastres políticos, los fenómenos coincidentes a menudo crearon muchas variables, cuyos efectos no son susceptibles de cuantificación. Sin embargo, algunas experiencias previas sugieren que en mujeres por lo demás sanas, se requiere un estado de casi inanición para establecer diferencias claras en el resultado del embarazo. Durante el intenso invierno europeo de 1944-1945, hubo privación nutricional de intensidad conocida en un área bien circunscrita de los Países Bajos ocupada por el ejército alemán (Kyle, 2006). En el punto más bajo durante ese invierno de hambruna holandesa, las raciones llegaron a 450 kcal por día, con desnutrición generalizada, en lugar de selectiva. Smith (1947) analizó los resultados de embarazos que estaban en progreso durante esta hambruna de seis meses. La mediana de peso al nacer de los lactantes disminuyó cerca de 250 g y se incrementó de nuevo cuando hubo alimento disponible. Esto indicó que el peso al nacer puede verse afectado en forma significativa por la inanición durante el embarazo avanzado. Sin embargo, el índice de mortalidad perinatal no se modificó, tampoco tuvo un aumento significativo la incidencia de malformaciones. Resulta interesante que la frecuencia de la “toxemia” del embarazo se redujo. Se han obtenido datos de alteración del desarrollo cerebral en algunos fetos animales cuyas madres estuvieron sujetas a privación alimentaria intensa. Stein et al. (1972) estudiaron el desarrollo intelectual subsiguiente en varones adultos jóvenes cuyas madres habían sufrido privación alimentaria intensa durante el embarazo en el invierno del hambre. El estudio completo fue posible porque todos los varones de 19 años de edad se sometieron a un examen obligatorio para el servicio militar. Se concluyó que la privación alimentaria grave durante el embarazo no causaba efectos detectables en el desempeño mental futuro. Se han hecho varios estudios sobre las consecuencias a largo plazo en este grupo de hijos de mujeres con privación alimentaria, y Kyle y Pichard hicieron una revisión reciente (2006). La descendencia expuesta en la etapa media y avanzada del embarazo fue más ligera, más baja y más delgada al nacer, y estos individuos tuvieron una incidencia más alta de menor tolerancia a la glucosa, hipertensión, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, dislipidemia y coronariopatía. La privación al comienzo del embarazo se vinculó con aumento de la obesidad de mujeres adultas, pero no en varones. También se relacionó con aumento de las anomalías en el sistema nervioso central, esquizofrenia y trastornos de la personalidad del espectro de la esquizofrenia. Éstas y otras observaciones originaron el concepto de programación fetal, según el cual la morbilidad y mortalidad de los adultos se relaciona con la salud fetal. Este concepto, conocido generalmente como hipótesis de Barker, ya que fue promulgada por Barker et al. (1989), se describe en el capítulo 44 (pág. 876). ■ Retención de peso después del embarazo No todo el peso ganado en el embarazo se pierde durante y justo después del parto (Hytten, 1991). Schauberger et al. (1992) estudiaron el peso prenatal y el posparto de 795 mujeres. El aumento promedio de peso fue 12.98 kg. Como se muestra en la figura 9-5, la mayor pérdida de peso ocurrió en el parto, cerca de 5.5 kg, y en las dos semanas siguientes (alrededor de 4 kg). Entre dos semanas y seis meses después del parto se perdieron 2.5 kg más. Por lo tanto, la pérdida total aproximada de peso indicó una retención promedio de 1.4 kg del peso obtenido en 18 16 Pérdida de peso (kg) 178 14 ** 12 10 * 8 6 4 2 0 2 4 6 8 N = 790 618 313 554 222 10 12 14 16 18 20 22 24 26 483 409 Tiempo en semanas FIGURA 9-5. Pérdida acumulativa de peso desde la última consulta antes del parto hasta seis meses después del parto. *Con diferencia estadística con respecto a la pérdida ponderal a las 2 semanas; **con diferencia estadística con respecto a la pérdida ponderal a las 6 semanas. (Tomada con autorización de Schauberger, 1992.) el embarazo. En general, mientras más peso se gane durante el embarazo, más se pierde después del parto. Resulta interesante que no existe relación entre el BMI previo al embarazo o el aumento de peso prenatal y la retención de peso (AAP y ACOG, 2012). Se considera que el principal factor de aumento de peso con el transcurso del tiempo es la acumulación de peso con la edad, y no el número de partos. ■ Recomendaciones alimentarias Cada determinado periodo, el Institute of Medicine (2006, 2011) publica las recomendaciones alimentarias, incluidas las dirigidas a embarazadas o mujeres lactantes. Estas últimas recomendaciones se resumen en el cuadro 9-6. Ciertos complementos prenatales de vitaminas y minerales pueden generar consumos mayores a las cantidades recomendadas. Además, el uso de complementos excesivos, muchas veces por automedicación, ha despertado preocupación por toxicidad de nutrientes durante el embarazo. Los que tienen efectos tóxicos potenciales son hierro, cinc, selenio y vitaminas A, B6, C y D. En particular, el exceso de vitamina A (más de 10 000 IU al día) puede ser teratógeno (cap. 12, pág. 252). Debe evitarse el consumo de vitaminas y minerales mayor al doble de la recomendación diaria mostrada en el cuadro 9-6. ■ Calorías Como se muestra en la figura 9-6, el embarazo requiere 80 000 calorías adicionales, la mayor parte en las últimas 20 semanas. Para cubrir esta demanda, se recomienda un aumento calórico de 100 a 300 kcal al día durante el embarazo (AAP y ACOG, 2012). Sin embargo, este incremento en el consumo no debe dividirse por igual durante todo el embarazo. El Institute of Medicine (2006) recomienda la adición de 0, 340 y 452 kcal al día a los requerimientos energéticos calculados sin embarazo para el primer, segundo y tercer trimestres, respectivamente. Las calorías son necesarias para obtención de energía. Siempre que la ingestión calórica sea insuficiente, se metaboliza la proteína, Atención prenatal Embarazada Edad (años) 14–18 Lactante 19–50 14–18 19–50 Vitaminas liposolubles Vitamina A 750 μg 5 μg Vitamina Da Vitamina E 15 mg 75 μg Vitamina Ka 770 μg 5 μg 15 mg 90 μg 1 200 μg 5 μg 19 mg 75 μg 1 300 μg 5 μg 19 mg 90 μg Vitaminas hidrosolubles Vitamina C 80 mg Tiamina 1.4 mg Riboflavina 1.4 mg Niacina 18 mg 1.9 mg Vitamina B6 Folato 600 μg 2.6 μg Vitamina B12 85 mg 1.4 mg 1.4 mg 18 mg 1.9 mg 600 μg 2.6 μg 115 mg 1.4 mg 1.6 mg 17 mg 2 mg 500 μg 2.8 μg 120 mg 1.4 mg 1.6 mg 17 mg 2 mg 500 μg 2.8 μg 1 300 mg 1.5 g 4.7 g 27 mg 12 mg 220 μg 60 μg 1 000 mg 1.5 g 4.7 g 27 mg 11 mg 220 μg 60 μg 1 300 mg 1.5 g 5.1 g 10 mg 13 mg 290 μg 70 μg 1 000 mg 1.5 g 5.1 g 9 mg 12 mg 290 μg 70 μg 71 g 175 g 28 g 71 g 175 g 28 g 71 g 210 g 29 g Minerales Calcioa Sodioa Potasioa Hierro Cinc Yodo Selenio Otro Proteína Carbohidrato Fibraa 71 g 210 g 29 g a Recomendaciones medidas como Consumo Adecuado (AI). Tomado del Institute of Medicine, (2006, 2011). en lugar de ahorrarse para su función vital en el crecimiento y desarrollo fetales. Los requerimientos fisiológicos totales durante el embarazo no siempre derivan de la suma de los requerimien- 80 000 70 000 60 000 Mantenimiento kcal 50 000 40 000 30 000 Grasa 20 000 10 000 Proteína 0 10 20 tos ordinarios sin embarazo más aquellos específicos del embarazo. Por ejemplo, la energía adicional necesaria durante el embarazo debe compensarse en su conjunto o en parte con reducción de la actividad física (Hytten, 1991). 30 40 Semanas de embarazo FIGURA 9-6. Kilocalorías acumuladas necesarias para el embarazo. (Tomada con autorización de Chamberlain, 1998.) ■ Proteína A las necesidades básicas de proteína de la mujer no embarazada se agregan las demandas para el crecimiento y remodelación del feto, placenta, útero y mamas, así como el aumento del volumen sanguíneo materno (cap. 4, pág. 53). Durante la segunda mitad del embarazo se depositan cerca de 1 000 g de proteína, equivalentes a 5 a 6 g al día (Hytten, 1971). Las concentraciones de la mayor parte de los aminoácidos en el plasma materno se reducen mucho, incluidas la ornitina, glicina, taurina y prolina (Hytten, 1991). Las excepciones durante el embarazo son el ácido glutámico y la alanina, cuya concentración se incrementa. De preferencia, la mayor parte de la proteína debe provenir de fuentes animales, como carne, leche, huevos, queso, aves y pescado, ya que aportan aminoácidos en las combinaciones óptimas. Desde hace tiempo, la leche y los productos lácteos se consideran fuentes casi ideales de nutrientes, sobre todo proteína y calcio, para embarazadas o mujeres lactantes. El consumo de pescados específicos y la toxicidad por metilo de mercurio se describe en la página 183. ■ Minerales Hierro El consumo recomendado por el Institute of Medicine (2006) para diversos minerales se presenta en el cuadro 9-6. Con la excepción del hierro y el yodo, casi todas las dietas que aportan calorías suficientes para el aumento adecuado de peso contienen minerales suficientes para prevenir la deficiencia. Las razones del aumento sustantivo de las necesidades de hierro durante el embarazo se ven en el capítulo 4 (pág. 55). De los casi 300 mg de hierro que se transfieren al feto y la placenta, y los 500 mg que se incorporan en la masa creciente de hemoglobina materna, casi todo se usa después de la mitad del embarazo. Durante ese periodo, las necesidades de hierro impuestas por el embarazo y la excreción materna suman un total cercano a 7 mg por día (Pritchard, 1970). Pocas mujeres tienen reservas de hierro suficientes o un consumo adecuado de hierro para cubrir esta cantidad. Por lo tanto, la AAP y el ACOG (2012) respaldan la recomendación de la National Academy of Sciences de administrar al menos 27 mg de hierro ferroso complementario al día a las embarazadas. Esta cantidad está contenida en la mayor parte de las preparaciones prenatales de vitaminas. Scott et al. (1970) establecieron que con tan sólo 30 mg de hierro elemental, suministrado como gluconato, sulfato o fumarato ferroso, y tomado todos los días durante la segunda mitad del embarazo, se obtiene el hierro suficiente para cubrir las necesidades del embarazo y proteger las reservas preexistentes del mineral; también cubre las necesidades de hierro para la lactancia. La embarazada podría beneficiarse con 60 a 100 mg de hierro al día si es grande, tiene dos fetos, comienza la complementación en el embarazo avanzado, toma hierro en forma irregular o tiene un nivel un poco bajo de hemoglobina. La mujer con anemia franca por deficiencia de hierro responde bien a la complementación oral con sales de hierro (cap. 56, pág. 1102). CAPÍTULO 9 CUADRO 9-6. Raciones alimentarias diarias recomendadas para adolescentes y adultas embarazadas, y mujeres lactantes 179 180 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 Como las necesidades de hierro son pocas durante los primeros cuatro meses del embarazo, no es necesario aportar hierro complementario en esta etapa. La omisión del hierro complementario durante el primer trimestre evita el riesgo de agravar la náusea y el vómito (Gill, 2009). El consumo del hierro al acostarse o con el estómago vacío favorece la absorción y parece reducir al mínimo la probabilidad de una reacción gastrointestinal adversa. Desde 1997, la Food and Drug Administration (FDA) exige que las preparaciones que contienen 30 mg o más de hierro elemental por comprimido se empaquen como dosis individuales, como en blister. Esta regulación pretende prevenir la intoxicación con hierro accidental en los niños. Yodo La recomendación diaria de yodo es de 220 μg (cuadro 9-6). Se recomienda el uso de sal yodada y productos de pan durante el embarazo para contrarrestar el aumento de los requerimientos fetales y las pérdidas renales maternas de yodo. A pesar de esto, el consumo de yodo ha disminuido de manera sustancial en los últimos 15 años, y quizá en algunas áreas sea insuficiente (cap. 58, pág. 1155). El interés en aumentar el yodo dietético se subraya por los reportes que vinculan el hipotiroidismo materno subclínico con los resultados adversos del embarazo y los posibles defectos en el desarrollo neurológico en niños (Casey, 2005; Haddow, 1999). La deficiencia materna grave de yodo predispone a los hijos al cretinismo endémico, caracterizado por múltiples defectos neurológicos. En partes de China y África en las que es frecuente este trastorno, la complementación con yodo desde etapas iniciales del embarazo previene algunos casos de cretinismo (Cao, 1994). Para corregir esto, muchos suplementos prenatales actuales contienen diversas cantidades de yodo. Calcio Como se explica en el capítulo 4 (pág. 54), la embarazada retiene alrededor de 30 g de calcio, la mayor parte del cual se deposita en el feto en etapas avanzadas del embarazo (Pitkin, 1985). Esta cantidad representa sólo alrededor del 2.5% del calcio materno total, cuya mayor parte está en los huesos y que puede movilizarse con facilidad para el crecimiento fetal. Además, Heaney y Skillman (1971) demostraron un aumento en la absorción de calcio en el intestino y la retención progresiva durante todo el embarazo. Los esfuerzos por prevenir la preeclampsia con complementos de calcio no han sido eficaces y no se recomienda su empleo habitual en el embarazo (cap. 40, pág. 748). Cinc La deficiencia grave de cinc puede causar falta de apetito, crecimiento menor al óptimo y deficiencia en la cicatrización de heridas. Durante el embarazo, el consumo diario recomendado es cercano a 12 mg. No obstante, no se ha establecido el nivel seguro de cinc complementario para las embarazadas. Goldenberg et al. (1995) distribuyeron 580 mujeres indigentes con asignación al azar para recibir un suplemento diario con 25 mg de cinc o placebo a partir de la mitad del embarazo. La concentración plasmática de cinc fue significativamente mayor en las mujeres que recibieron suplementos. Los lactantes de las madres que tomaron el suplemento de cinc fueron un poco más grandes (aumento medio 125 g) y tuvieron un perímetro cefálico algo mayor (media, 4 mm). Más tarde, Osendarp et al. (2001) distribuyeron 420 mujeres con asignación al azar en Bangladesh para recibir 30 mg de cinc complementario o placebo desde las 12 a las 16 semanas de gestación hasta el parto. El suplemento no mejoró el peso al nacer, pero los lactantes con peso bajo al nacer de mujeres que tomaron cinc tuvieron menor riesgo de diarrea aguda, disentería e impétigo. En un estudio de seguimiento de los lactantes a los 13 meses se observó que el suplemento de cinc no mejoró el resultado de su desarrollo (Hamadani, 2002). Magnesio No se ha identificado la deficiencia de magnesio como consecuencia del embarazo. No existe duda que durante la enfermedad prolongada sin consumo de magnesio, el nivel plasmático podría alcanzar cifras bajas críticas, como ocurriría en ausencia de embarazo. Se ha observado deficiencia de magnesio durante el embarazo por las consecuencias de una operación de derivación intestinal previa. Sibai et al. (1989) distribuyeron 400 mujeres primigrávidas normotensas con asignación al azar para recibir 365 mg de magnesio elemental complementario o comprimidos de placebo de las 13 a las 24 semanas. El complemento no mejoró ningún parámetro del resultado del embarazo. Oligoelementos El cobre, selenio, cromo y manganeso tienen funciones importantes en ciertas actividades enzimáticas. En general, la mayor parte se obtiene con una dieta promedio. Se identificó una deficiencia geográfica grave de selenio en una amplia región de China. La deficiencia se manifiesta por una miocardiopatía a menudo letal en niños pequeños y mujeres en edad reproductiva. Por el contrario, también se ha observado la toxicidad por selenio causada por la complementación excesiva. No hay informes de que las mujeres estadounidenses necesiten complementos de selenio. Potasio La concentración de potasio en el plasma materno disminuye en cerca de 0.5 meq/L hacia la mitad del embarazo (Brown, 1986). La deficiencia de potasio se desarrolla en las mismas circunstancias que en mujeres no embarazadas. Flúor No hay datos de que el flúor complementario durante el embarazo sea beneficioso (Institute of Medicine, 1990). Maheshwari et al. (1983) observaron que el metabolismo del flúor no se altera en forma apreciable durante el embarazo. Horowitz y Heifetz (1967) concluyeron que no se obtienen beneficios adicionales con el consumo materno de agua fluorada si el hijo consume dicha agua desde el nacimiento. Sa Roriz Fonteles et al. (2005) estudiaron biopsias obtenidas con un microtaladro de los dientes temporales y concluyó que el flúor prenatal no produce una captación adicional de flúor en comparación con el flúor posnatal solo. El consumo de flúor complementario entre mujeres lactantes no aumenta la concentración de éste en la leche materna (Ekstrand, 1981). ■ Vitaminas El incremento de las necesidades de la mayor parte de las vitaminas durante el embarazo que se muestra en el cuadro 9-6 casi siempre se cubre con cualquier dieta general que aporte las calorías y proteína suficientes. La excepción es el ácido fólico durante periodos de necesidades inusuales, como el embarazo complicado por vómito prolongado, anemia hemolítica o fetos múlti- Atención prenatal nica de vitamina A, definida como una concentración sérica de retinol menor de 20 μg/100 ml. La deficiencia de vitamina A, ya sea manifiesta o subclínica, se relaciona con un mayor riesgo de anemia materna y parto prematuro espontáneo. Ácido fólico Los CDC (2004) calcularon que el número de embarazos afectados por defectos del tubo neural disminuyó de 4 000 embarazos por año a cerca de 3 000 por año desde la fortificación obligatoria de productos de cereal con ácido fólico en 1998. Tal vez más de la mitad de los defectos del tubo neural puede prevenirse con el consumo diario de 400 μg de ácido fólico durante el periodo próximo a la concepción. La adición de 140 μg de ácido fólico a cada 100 g de productos de grano podría aumentar el consumo de ácido fólico de la mujer estadounidense promedio en edad reproductiva en 100 μg al día. Sin embargo, como las fuentes nutricionales solas son insuficientes, todavía se recomiendan los complementos de ácido fólico (ACOG, 2013f ). De igual manera, la United States Preventive Services Task Force (2009) emitió una recomendación de nivel A para que todas las mujeres que planeaban o podían iniciar un embarazo tomaran un suplemento diario con 0.4 a 0.8 mg de ácido fólico. Con base en los datos de 15 registros internacionales, Botto et al. (2006) demostraron una reducción significativa en las tasas de defectos en el tubo neural, sólo en los países con programas de fortificación con ácido fólico. No se observó un descenso en la tasa en las regiones que sólo tenían recomendaciones de complementación. Una mujer que ya tuvo un hijo con un defecto del tubo neural puede reducir en más del 70% el riesgo de recurrencia de 2 a 5% con 4 mg de ácido fólico complementario el mes anterior a la concepción y durante el primer trimestre. Como subrayan la AAP y el ACOG (2012), esta dosis debe consumirse como complemento separado, y no en comprimidos multivitamínicos, para evitar el consumo excesivo de vitaminas liposolubles. Por desgracia, las encuestas todavía indican que muchas mujeres, sobre todo las pertenecientes a las minorías, no conocen las recomendaciones sobre complementación con ácido fólico (Perlow, 2001; Rinsky-Eng, 2002). Esta importante relación entre la deficiencia de ácido fólico y los defectos del tubo neural se aborda con más detalle en el capítulo 14 (pág. 284). Vitamina B12 Las concentraciones plasmáticas maternas de vitamina B12 disminuyen en el embarazo normal, lo que se debe sobre todo al descenso en la concentración plasmática de proteínas transportadoras, las transcobalaminas. La vitamina B12 se encuentra de manera natural sólo en alimentos de origen animal y las vegetarianas estrictas pueden dar a luz lactantes con reservas bajas de vitamina B12. De igual manera, como la leche materna de una vegetariana contiene poca vitamina B12, la deficiencia puede volverse más grave en el lactante amamantado (Higginbottom, 1978). El consumo excesivo de vitamina C también puede causar una deficiencia funcional de vitamina B12. Aunque su función todavía es motivo de controversia, los niveles bajos de vitamina B12 antes de la concepción, como ocurre con el folato, aumentan el riesgo de defectos en el tubo neural (Molloy, 2009; Thompson, 2009). Vitamina A Aunque es esencial, la vitamina A se relaciona con malformaciones congénitas cuando se toma en dosis altas (>10 000 IU al día) durante el embarazo. Estas malformaciones son similares a las causadas por el derivado de la vitamina A isotretinoína, uno de los teratógenos más potentes (cap. 12, pág. 251). No se ha demostrado que el caroteno β, precursor de la vitamina A presente en las frutas y verduras, tenga la toxicidad de la vitamina A. La mayoría de las vitaminas prenatales contienen vitamina A en dosis mucho menores al umbral teratógeno. La ingestión dietética en Estados Unidos parece ser adecuada y no se recomienda la complementación sistemática. La deficiencia de vitamina A es un problema nutricional endémico en los países en desarrollo. Se calcula que seis millones de embarazadas experimentan ceguera nocturna por la deficiencia de vitamina A (West, 2003). En un estudio de India, Radhika et al. (2002) encontraron deficiencia franca manifestada como ceguera nocturna en el 3% de 736 mujeres en el tercer trimestre del embarazo. Un 27% más tenía deficiencia subclí- Vitamina B6 (piridoxina) Los escasos estudios clínicos en embarazadas no han podido demostrar beneficio alguno de los complementos de vitamina B6 (Thaver, 2006). Para las mujeres con riesgo alto de nutrición inadecuada, como las drogadictas, las adolescentes y las que tienen embarazos múltiples, se recomienda un complemento diario de 2 mg. Como se muestra en la página 187 y el capítulo 54 (pág. 1072), se ha observado que si la vitamina B6 se combina con el antihistamínico doxilamina es útil en muchos casos de náusea y vómito del embarazo (Boskovic, 2003; Staroselsky, 2007). Vitamina C La ración alimenticia recomendada de vitamina C durante el embarazo es de 80 a 85 mg diarios, aproximadamente 20% más que en la no embarazada (cuadro 9-6). Una dieta razonable debe cubrir esta cantidad con facilidad. La concentración plasmática materna disminuye durante el embarazo, mientras que el nivel en la sangre del cordón es más alto, fenómeno que se observa con la mayor parte de las vitaminas hidrosolubles. Vitamina D Esta es una vitamina liposoluble que después de metabolizarse hasta su forma activa, aumenta la eficiencia de la absorción intestinal de calcio y estimula la mineralización y crecimiento óseos. A diferencia de la mayoría de las vitaminas que se obtienen sólo con la dieta, la vitamina D también se sintetiza en el organismo mediante la exposición a la luz solar. Cada vez se reconoce más que la deficiencia de vitamina D es frecuente durante el embarazo. Esto es válido sobre todo en grupos de alto riesgo, como mujeres con exposición solar limitada, minorías étnicas, en especial las de piel oscura, y las vegetarianas (Bodnar, 2007). Esta deficiencia materna puede alterar la homeostasis esquelética, causar raquitismo congénito y fracturas en el recién nacido (ACOG, 2011d). El Food and Nutrition Board del Institute of Medicine (2011) estableció que el consumo adecuado de vitamina D durante el embarazo y la lactancia era de 15 μg al día (600 IU al día). En mujeres con sospecha de hipovitaminosis D, puede medirse la concentración de la 25-hidroxivita- CAPÍTULO 9 ples. Por esta razón, en países pobres, la complementación habitual con vitaminas redujo la incidencia de peso bajo al nacer y restricción del crecimiento fetal, pero no alteró los índices de parto prematuro o mortalidad perinatal (Fawzi, 2007). 181 182 Atención preconcepcional y prenatal mina D. Aun así, no se han establecido las concentraciones óptimas durante el embarazo (AAP y el ACOG, 2012). SECCIÓN 4 ■ Vigilancia nutricional pragmática Aunque los investigadores continúan el estudio del régimen nutricional ideal para la mujer embarazada y su feto, los principios básicos para el médico incluyen: 1. En general, recomendar a la embarazada que coma lo que desee en cantidades que quiera y con sal al gusto. 2. Asegurar que haya alimento abundante disponible en caso de mujeres con privaciones socioeconómicas. 3. Vigilar el aumento de peso, con una meta aproximada de 11.3 a 15.8 kg en las mujeres con BMI normal. 4. Examinar en forma periódica el consumo de alimentos mediante el diario dietético para descubrir los casos ocasionales de dietas irregulares en términos nutricionales. 5. Administrar comprimidos de sales simples de hierro que aporten al menos 27 mg de hierro al día. Administrar complemento de folato antes y en las primeras semanas del embarazo. 6. Revisar de nuevo el hematócrito o la concentración de hemoglobina a las 28 a 32 semanas para detectar cualquier descenso significativo. ■ Ejercicio En general, no es necesario que las embarazadas limiten el ejercicio, siempre que no se fatiguen demasiado o tengan riesgo de lesionarse. Clapp et al. (2000) distribuyeron 46 embarazadas con asignación al azar que no realizaban ejercicio regular para que no realizaran ejercicio o que practicaran un ejercicio con soporte de peso desde las ocho semanas. El ejercicio consistía de trote en una banda sinfín, ejercicios aeróbicos con banco o uso de una escaladora durante 20 min, tres a cinco veces a la semana. Hicieron esto durante todo el embarazo con una intensidad de entre 55 y 60% de la capacidad aeróbica máxima previa a la concepción. Tanto el tamaño de la placenta como el peso al nacer fueron mucho más grandes en el grupo con ejercicio. Duncombe et al. (2006) publicaron datos similares en 148 mujeres. En contraste, Magann et al. (2002) hicieron un análisis prospectivo respecto del ejercicio en 750 mujeres sanas y observaron que las mujeres trabajadoras que realizaban ejercicio tenían lactantes más pequeños, trabajo de parto más disfuncional e infecciones de vías respiratorias superiores más frecuentes. El ACOG (2009b) aconseja una valoración clínica minuciosa antes de recomendar un programa de ejercicio. En ausencia de las contraindicaciones listadas en el cuadro 9-7, debe animarse a las embarazadas para que realicen una actividad física PREOCUPACIONES FRECUENTES ■ Empleo Más de la mitad de los niños en Estados Unidos son hijos de madres que trabajan. La ley federal prohíbe a los empleadores excluir a las mujeres de empleos a causa de un embarazo o porque tengan la posibilidad de embarazarse (Annas, 1991). El Family Medical Leave Act requiere que los empleadores establecidos otorguen hasta 12 semanas laborales de licencia sin sueldo a un empleado para el nacimiento y atención de un hijo recién nacido. En ausencia de complicaciones, las mujeres pueden continuar su trabajo hasta el inicio del trabajo de parto (AAP y ACOG, 2012). Sin embargo, algunos tipos de trabajo aumentan los riesgos de complicaciones del embarazo. Mozurkewich et al. (2000) revisaron 29 estudios que incluyeron más de 160 000 embarazos. Con el trabajo que demanda esfuerzo físico, las mujeres tuvieron un aumento del 20 al 60% en los índices de parto prematuro, restricción del crecimiento fetal o hipertensión gestacional. En un estudio prospectivo con más de 900 nulíparas sanas, Higgins et al. (2002) observaron que las mujeres que trabajaban tenían un riesgo cinco veces más alto de preeclampsia. Newman et al. (2001) publicaron resultados de 2 929 mujeres con embarazos únicos estudiados por la Maternal-Fetal Medicine Units Network. La fatiga laboral, calculada por el número de horas de pie; la intensidad de las demandas físicas y mentales, y los factores ambientales de estrés, se relacionó con un mayor riesgo de rotura prematura de membranas. Para las mujeres que refieren los grados más altos de fatiga, el riesgo fue de 7.4%. Por tanto, debe evitarse cualquier ocupación que someta a la embarazada a esfuerzo físico intenso. Lo ideal es que ningún trabajo o actividad se continúe hasta el grado de la fatiga excesiva. Deben brindarse periodos adecuados de descanso. Parece prudente recomendar a las mujeres que tuvieron complicaciones en embarazos previos y están en riesgo de recurrir (p. ej., parto prematuro), que reduzcan al mínimo el trabajo físico. CUADRO 9-7. Contraindicaciones absolutas para el ejercicio aeróbico durante el embarazo • • • • • • • • • Cardiopatía de importancia hemodinámica Enfermedad pulmonar restrictiva Insuficiencia cervicouterina/cerclaje Embarazo múltiple con riesgo de trabajo de parto prematuro Hemorragia persistente en el 1er y 2º trimestres Placenta previa después de 26 semanas Trabajo de parto prematuro durante el embarazo actual Rotura de membranas Preeclampsia/hipertensión inducida por el embarazo Contraindicaciones relativas para el ejercicio aeróbico durante el embarazo • • • • • • • • • • • • • Anemia grave Arritmia cardiaca materna no valorada Bronquitis crónica Diabetes tipo 1 mal controlada Obesidad patológica extrema Peso bajo extremo (BMI <12) Antecedente de estilo de vida muy sedentario Restricción del crecimiento intrauterino en el embarazo actual Hipertensión mal controlada Limitaciones ortopédicas Trastorno convulsivo mal controlado Hipertiroidismo mal controlado Fumadora intensa Tomado de: Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee Opinion No. 267. American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2002;99:171-173; confirmado 2009b. Atención prenatal ■ Consumo de mariscos El pescado es una excelente fuente de proteína, es bajo en grasa saturada y contiene ácidos grasos omega-3. Como casi todos los pescados y mariscos contienen restos de mercurio, se recomienda que las embarazadas y las mujeres lactantes eviten tipos específicos de pescado que pudieran tener concentraciones altas de mercurio. Éstos incluyen tiburón, pez espada, caballa rey y lofolátilo. Además, se recomienda que las embarazadas no coman más de 360 g o dos porciones de atún enlatado por semana, y no más de 180 g de albacora o atún “blanco” (U.S. Environmental Protection Agency, 2004). Si se desconoce el contenido de mercurio en la pesca local, debe limitarse el consumo de pescado en general a 180 g por semana (AAP y ACOG, 2012). Sin embargo, el estudio Avon Longitudinal Study of Parents and Children publicó efectos provechosos en los resultados del embarazo en las mujeres que consumían 340 g o más de pescados y mariscos cada semana (Hibbeln, 2007). ■ Detección de plomo La exposición materna al plomo se relaciona con varios resultados maternos y fetales adversos en un intervalo amplio de concentraciones sanguíneas maternas de plomo (Bellinger, 2005). Estos efectos incluyen hipertensión gestacional, aborto espontáneo, peso bajo al nacer y alteraciones en el desarrollo neurológico de los fetos expuestos (ACOG, 2012b). Se desconoce la magnitud de la exposición con la que aumentan estos riesgos, pero al reconocer que tal exposición se mantiene como un problema de salud significativo para las mujeres en edad reproductiva, los CDC (2010a) publicaron lineamientos para la detección y tratamiento de las mujeres expuestas embarazadas y los lactantes. Las directrices, que tienen el respaldo del ACOG (2012b), recomiendan la prueba sanguínea sólo si se identifica un factor de riesgo (cuadro 9-8). Si la concentración es >5 μg/100 ml, se completa la asesoría, y se busca y elimina la fuente de plomo. Deben hacerse cuantificaciones subsiguientes del plomo sanguíneo. La concentración sanguínea de plomo ≥45 μg/100 ml es consistente con intoxicación por plomo; las mujeres con estos resultados son prospectos para la terapia de quelación. Estos embarazos deben tratarse en consulta con expertos en el tratamiento de la intoxicación por plomo. Existen recursos nacionales y estatales en el sitio web del CDC: www. cdc.gov/nceh/lead CUADRO 9-8. Factores de riesgo para exposición a plomo en embarazadas y lactantes Inmigración reciente desde o residencia en zonas con elevada contaminación ambiental por plomo. Vivir cerca de una fuente de plomo. Trabajar con plomo o vivir con alguien que lo haga. Uso de cerámica con esmalte de plomo. Consumo de sustancias no alimentarias (pica). Uso de medicinas, hierbas o terapias complementarias. Uso de cosméticos o ciertos alimentos importados. Renovación o remodelación de casas antiguas sin implementar controles de riesgo para plomo. Consumo de agua potable contaminada con plomo. Tener antecedente de exposición a plomo o evidencia de una cantidad corporal elevada del mismo. Vivir con alguien identificado con concentraciones altas de plomo. Adaptado a partir de Centers for Disease Control and Prevention, 2010a. ■ Viaje en automóvil y viaje aéreo El ACOG (2010) formuló lineamientos de restricciones para el pasajero de automóviles durante el embarazo (cap. 47, pág. 951). Debe recomendarse a las mujeres que usen los cinturones de seguridad de tres puntos en forma apropiada durante el embarazo cuando viajen en automóviles. La parte del cinturón que va en el regazo debe colocarse bajo el abdomen y sobre la parte superior de los muslos. El cinturón debe ajustar en forma cómoda. La porción del hombro también debe estar bien ajustada entre las mamas. La información disponible sugiere que no deben desactivarse las bolsas de aire para la embarazada. En general, el viaje aéreo de una mujer sana no tiene efectos nocivos en el embarazo (Aerospace Medical Association, 2003). Por eso, en ausencia de complicaciones obstétricas o médicas, la AAP y el ACOG (2009a, 2012) concluyeron que es seguro que las embarazadas vuelen hasta las 36 semanas. Se recomienda a las mujeres embarazadas que observen las mismas precauciones para los viajes aéreos de la población general, incluido el movimiento periódico de las extremidades inferiores, ambulación al menos cada hora y uso de cinturón de seguridad mientras permanezcan sentadas. Un riesgo considerable en los viajes, sobre todo en los internacionales, es la adquisición de enfermedades infecciosas o el desarrollo de una complicación en un sitio alejado de instalaciones adecuadas (Ryan, 2002). ■ Coito En general, se acepta que en las embarazadas sanas las relaciones sexuales no son dañinas. Sin embargo, siempre que haya amenaza de aborto, placenta previa o trabajo de parto prematuro debe evitarse el coito. Casi 10 000 mujeres se incluyeron en una investigación prospectiva del Vaginal Infection and Prematurity CAPÍTULO 9 regular, de intensidad moderada, 30 min o más al día. Cada actividad debe revisarse en forma individual en busca de algún riesgo potencial. Deben evitarse las actividades con alto riesgo de caídas o traumatismo abdominal. También hay que evitar el buceo porque el feto tiene un riesgo alto de enfermedad por descompresión. En presencia de ciertas complicaciones del embarazo, es prudente abstenerse del ejercicio, incluso limitar la actividad física. Por ejemplo, para algunas mujeres con trastornos hipertensivos causados por el embarazo es conveniente el sedentarismo, al igual que muchas mujeres con trabajo de parto prematuro, placenta previa o embarazo múltiple; aquellas con sospecha de restricción del crecimiento fetal, o las que tienen cardiopatía o neumopatía grave. 183 184 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 Study Group en el que se realizó una entrevista sobre actividad sexual (Read, 1993). Informaron una menor frecuencia de las relaciones sexuales con el avance del embarazo. Para las 36 semanas, 72% había tenido relaciones sexuales menos de una vez por semana. Según Bartellas et al. (2000), el decremento se atribuye al descenso del deseo en el 58% y al temor de dañar al feto en el 48%. En particular, no se ha observado que el coito en el embarazo avanzado sea nocivo. Grudzinskas et al. (1979) no encontraron una relación entre la edad gestacional al momento del parto y la frecuencia de coito durante las últimas cuatro semanas del embarazo. Sayle et al. (2001) no encontraron un aumento, y en realidad observaron un descenso, en el riesgo de parto en las dos semanas siguientes al coito. Tan et al. (2007) estudiaron a mujeres programadas para inducción no urgente del trabajo de parto y observaron que el trabajo de parto espontáneo se presentaba en la mitad de cada grupo, las que habían tenido relaciones sexuales y las que no las habían practicado. El contacto oral-vaginal a veces es peligroso. Aronson y Nelson (1967) describieron una embolia gaseosa letal en el embarazo avanzado como resultado del aire insuflado en la vagina durante el cunnilingus. Se han descrito otros casos casi letales (Bernhardt et al., 1988). ■ Atención dental El examen dental debe incluirse en la exploración prenatal y se recomienda la higiene dental adecuada. De hecho, la enfermedad periodontal se ha asociado al trabajo de parto prematuro. Por desgracia, su tratamiento mejora la salud dental, pero no previene el trabajo de parto prematuro (Michalowicz, 2006). La caries dental no se agrava por el embarazo. Un hecho importante es que el embarazo no es contraindicación para el tratamiento dental, incluidas radiografías dentales (Giglio, 2009). ■ Inmunización Las recomendaciones actuales para la inmunización durante el embarazo se resumen en el cuadro 9-9. Las preocupaciones bien difundidas sobre un vínculo causal entre la exposición infantil al conservador timerosal de algunas vacunas y los trastornos neuropsicológicos han derivado en la prohibición de algunos padres. Aunque la controversia continúa, se demostró que estas relaciones son infundadas (Sugarman, 2007; Thompson, 2007; Tozzi, 2009). Por lo tanto, muchas vacunas pueden usarse en el embarazo. El ACOG (2013c) subraya la importancia de integrar una estrategia efectiva de vacunación en la atención de las pacientes obstétricas y ginecológicas. Dicha institución resalta además que la información sobre la seguridad de las vacunas aplicadas durante el embarazo es un tema cambiante y las recomendaciones se encuentran en el sitio web de los CDC: www.cdc.gov/ vaccines La frecuencia de la infección por tos ferina ha aumentado mucho en Estados Unidos. Esto generó recomendaciones actualizadas para usar la vacuna Tdap de tres agentes: toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular (CDC, 2013a). Los lactantes jóvenes tienen mayor riesgo de morir por tos ferina y dependen por completo de la inmunización pasiva con los anticuerpos maternos hasta que se inicia la serie de vacunación a los dos meses de edad. Como demostraron Healy et al. (2013), los anticuerpos maternos contra Bordetella pertussis tienen una duración relativamente corta y no es probable que la aplicación de Tdap antes del embarazo, incluso en la primera mitad del embarazo en cuestión, produzca un alto nivel de protección con anticuerpos en el recién nacido. Por lo tanto, el Advisory Committee on Immunizaton Practices recomendó aplicar una dosis de Tdap a las mujeres en cada embarazo, de manera óptima entre las 27 y 36 semanas de gestación, para maximizar la transferencia pasiva de anticuerpos al feto (CDC, 2013a). El ACOG respalda esta recomendación (2012j). A todas las mujeres que estarán embarazadas durante la temporada de influenza se les debe ofrecer la vacuna, sin importar la etapa de su embarazo. A aquellas con trastornos médicos que aumentan el riesgo de complicaciones se les debe ofrecer la vacuna antes que comience la temporada de influenza (AAP y ACOG, 2012). En fecha reciente, Zaman et al. (2008) mostraron que la vacunación prenatal disminuye la incidencia de influenza en los primeros seis meses en 63% de los lactantes nacidos de estas mujeres. Además, se reducen en un tercio todas las enfermedades respiratorias febriles en estos niños. Las mujeres susceptibles a rubeola durante el embarazo deben recibir la vacuna MMR (sarampión, parotiditis, rubeola) después del parto. Aunque esta vacuna no se recomienda durante el embarazo, nunca se ha publicado el síndrome de rubeola congénita por su aplicación inadvertida. No hay contraindicación para la vacuna MMR mientras se amamanta (CDC, 2011). ■ Guerra biológica y vacunas La amenaza vigente del bioterrorismo obliga a mantenerse familiarizado con las vacunas contra viruela y carbunco durante el embarazo. La vacuna de la viruela está producida con el virus de la vacuna atenuado, que se relaciona con los virus de la viruela y la viruela bovina. La infección fetal por vacuna es rara, pero puede causar aborto, mortinato o muerte neonatal. Por lo tanto, en circunstancias que no sean urgentes, esta vacunación está contraindicada en el embarazo y en mujeres que pudieran embarazarse en los 28 días siguientes a la vacunación (CDC, 2013c). No obstante, si la vacuna se aplica de manera inadvertida al inicio del embarazo, no es indicación para terminarlo (Suarez, 2002). Si la embarazada está en riesgo por exposición a viruela, ya sea como víctima directa de un ataque bioterrorista o como contacto cercano de un caso individual, los riesgos de la viruela clínica rebasan por mucho cualquier riesgo potencial de la vacunación. La vacunación para carbunco se ha limitado sobre todo a personas con exposición laboral, como veterinarios especializados, trabajadores de laboratorio y miembros de las fuerzas armadas. La vacuna no contiene virus vivo y por eso no se esperaría que implicara un riesgo significativo para el feto. Wiesen y Littell (2002) estudiaron los riesgos reproductivos de 385 mujeres en el ejército de Estados Unidos que se embarazaron después de la vacunación y no informaron efectos secundarios en la fecundidad ni en el resultado del embarazo. La viruela, el carbunco y otras infecciones relacionadas con el bioterrorismo se describen en el capítulo 64 (pág. 1258). Atención prenatal 185 CUADRO 9-9. Recomendaciones para inmunización durante el embarazo Indicaciones para inmunización durante el embarazo Esquema de dosis Comentarios Vacunas de virus vivo atenuado Sarampión Contraindicada, véase inmunoglobulinas Dosis única SC, de preferencia como MMRa Vacunar a mujeres susceptibles después del parto. El amamantamiento no es una contraindicación Parotiditis Contraindicada Dosis única SC, de preferencia como MMR Vacunar a las mujeres susceptibles después del parto Rubeola Contraindicada, pero nunca se ha descrito el síndrome de rubeola congénita después de la vacuna Dosis única SC, de preferencia como MMR El efecto teratógeno de la vacuna es teórico y no se ha confirmado; vacunar a las mujeres susceptibles después del parto Poliomielitis Oral, vivo atenuado Inyección, virus desactivado con potencia intensificada No se recomienda en forma habitual en Estados Unidos, salvo en mujeres con riesgo alto de exposiciónb Primaria: 2 dosis de virus desactivado con potencia intensificada SC a intervalos de 4-8 semanas; 3ª dosis 6-12 meses después de la 2ª dosis Protección inmediata: una dosis vacuna oral (en caso de epidemia) Vacuna indicada en mujeres susceptibles que viajan a zonas endémicas o en otras situaciones de alto riesgo Fiebre amarilla Viaje a áreas de alto riesgo Dosis única SC Riesgo teórico rebasado por el riesgo de fiebre amarilla Varicela Contraindicada, pero no hay reportes de efectos adversos en el embarazo Se requieren 2 dosis: la 2ª 4-8 semanas después de la 1ª El efecto teratógeno de la vacuna es teórico. Debe considerarse la vacunación de mujeres susceptibles después del parto Viruela (variolovacuna) Contraindicada en embarazadas y en sus contactos domésticos Una dosis SC, múltiples pinchazos con lanceta La única vacuna con daño fetal conocido Influenza Todas las embarazadas, sin importar el trimestre durante la temporada de influenza (octubre-mayo) Una dosis IM cada año Vacuna de virus muerto Rabia Las indicaciones para profilaxis no se alteran en el embarazo; cada caso se considera en forma individual Consultar con autoridades de salud pública las indicaciones, dosis y vía de aplicación Vacuna de virus vivo desactivado Virus del papiloma humano No recomendada Series de tres dosis IM a 0, 1 y 6 meses Vacunas tetravalentes o bivalentes; ambas tienen virus desactivados. No se han observado efectos teratógenos con ninguna Hepatitis B Antes y después de exposición para mujeres con riesgo de infección Tres dosis IM a 0, 1 y 6 meses Se usa con inmunoglobulina para hepatitis B en ciertas exposiciones. El recién nacido expuesto necesita vacunación al nacer e inmunoglobulina en cuanto sea posible. Todos los lactantes deben recibir la dosis de vacuna al nacer Hepatitis A Antes y después de exposición si hay riesgo (viaje internacional) Esquema de 2 dosis IM a intervalo de 6 meses Virus desactivado Otras (Continúa) CAPÍTULO 9 Agente inmunobiológico 186 Atención preconcepcional y prenatal CUADRO 9-9. Recomendaciones para inmunización durante el embarazo (Continuación) SECCIÓN 4 Agente inmunobiológico Indicaciones para inmunización durante el embarazo Esquema de dosis Comentarios Vacunas de bacterias desactivadas Neumococo Las indicaciones no cambian por el embarazo. Recomendada para mujeres con asplenia; enfermedades metabólicas, renales, cardiacas o pulmonares; mala respuesta inmunitaria, o fumadoras En adultos, sólo una dosis; considerar repetir la dosis en 6 años para mujeres de alto riesgo Vacuna de polisacárido polivalente; no se ha valorado la seguridad en el primer trimestre Meningococo Las indicaciones no cambian por el embarazo. Vacunación recomendada en epidemias inusuales Una dosis, vacuna tetravalente Vacuna inyectable de bacteria muerta o vacuna oral viva atenuada. Es preferible la vacuna oral Tifoidea Sin recomendación habitual, excepto en exposición cercana y continuada o viaje a zonas endémicas Bacteria muerta Primaria: 2 inyecciones IM separadas por 4 semanas Refuerzo: una dosis, no se ha determinado el esquema Vacuna inyectable de bacteria muerta o vacuna oral viva atenuada. Es preferible la vacuna oral Carbunco Véase el texto Vacunación primaria de 6 dosis, luego refuerzo anual Preparación de filtrado sin células de B. anthracis. Sin bacteria viva o muerta. El efecto teratógeno de la vacuna es teórico Recomendada en cada embarazo, de preferencia entre las semanas 27 y 36 para maximizar la transferencia pasiva de anticuerpos Primaria: 2 dosis IM a intervalo de 1-2 meses, la 3ª dosis 6-12 meses después de la 2ª Refuerzo: dosis única IM c/10 años, como parte del cuidado de la herida si ≥5 años después de la última dosis, o una vez por embarazo Se prefieren los toxoides de tétanos y difteria con tos ferina acelular (Tdap) combinados. La actualización del estado inmunitario debe ser parte de la atención antes del parto Toxoides Tétanos-difteriatos ferina acelular Inmunoglobulinas específicas Hepatitis B Profilaxis posterior a la exposición Depende de la exposición (cap. 55, pág. 1090) Casi siempre se aplica con la vacuna del virus de hepatitis B; los recién nacidos expuestos necesitan profilaxis inmediata Rabia Profilaxis posterior a la exposición La mitad de la dosis en el sitio de lesión, la mitad en el deltoides Se usa junto con vacuna de virus muerto de la rabia Tétanos Profilaxis posterior a la exposición Una dosis IM Se usa junto con toxoide tetánico Varicela Debe considerarse en embarazadas expuestas para proteger contra la infección materna, no congénita Una dosis IM en las 96 h siguientes a la exposición Indicada también en recién nacidos o mujeres que desarrollan varicela en los 4 días previos al parto o 2 días después del parto (Continúa) Atención prenatal 187 CUADRO 9-9. Recomendaciones para inmunización durante el embarazo (Continuación) Indicaciones para inmunización durante el embarazo Esquema de dosis Comentarios 0.02 ml/kg IM en una dosis La inmunoglobulina debe aplicarse lo antes posible y en las 2 semanas siguientes a la exposición; los lactantes nacidos de mujeres que incuban el virus o presentan la enfermedad aguda al momento del parto deben recibir una dosis de 0.5 ml lo antes posible después del parto Inmunoglobulinas estándar Hepatitis A. La vacuna con virus de la hepatitis A debe usarse con inmunoglobulina para hepatitis A Profilaxis después de exposición y alto riesgo a Son necesarias dos dosis en estudiantes que ingresan a instituciones de educación superior, personal médico recién contratado y viajes al extranjero. La vacuna de polio desactivada se recomienda para adultos no inmunizados con riesgo alto. ID, intradérmica; IM, intramuscular; MMR, sarampión, parotiditis, rubeola; VO, vía oral; SC, subcutánea. Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention, 2013a,b,c. b ■ Cafeína Existe cierta controversia acerca de que haya resultados adversos del embarazo relacionados el consumo de cafeína. Como se resume del capítulo 18 (pág. 353), el consumo abundante de café todos los días, alrededor de cinco tazas o 500 mg de cafeína, aumenta un poco el riesgo de aborto. Los estudios del consumo “moderado”, menos de 200 mg al día, no señalan aumento alguno en el riesgo. No está claro si el consumo de cafeína se relaciona con parto prematuro o alteración del crecimiento fetal. Clausson et al. (2002) no observaron una relación entre el consumo moderado de cafeína, menor de 500 mg al día, y el peso bajo al nacer, la restricción del crecimiento fetal o el parto prematuro. Bech et al. (2007) distribuyeron a más de 1 200 embarazadas con asignación al azar que bebían al menos tres tazas de café al día para beber café con cafeína o descafeinado. No encontraron diferencias en el peso al nacer ni la edad gestacional al momento del parto entre los grupos. Sin embargo, en el estudio CARE (2008) se incluyeron 2 635 embarazos de bajo riesgo y se observó que el índice de momios para restricción del crecimiento fetal aumentaba a cerca de 1.4 entre aquellas con consumo de cafeína mayor de 200 mg durante todo el embarazo, en comparación con las que consumían menos de 100 mg al día. El ACOG (2013d) concluyó que el consumo moderado de cafeína, menos de 200 mg al día, no parece relacionarse con aborto o parto prematuro, pero aún no se establece una relación entre el consumo de cafeína y la restricción del crecimiento fetal. La American Dietetic Association (2008) recomienda limitar el consumo de cafeína durante el embarazo a menos de 300 mg al día, o alrededor de tres tazas de 150 ml de café percolado. ■ Náusea y vómito Éstas son algunas quejas frecuentes en la primera mitad del embarazo. La náusea y el vómito de intensidad variable casi siempre comienzan entre el primer y segundo periodos mens- truales ausentes y continúan hasta las 14 a 16 semanas. Aunque la náusea y el vómito tienden a ser peores por la mañana, por lo que se les denominó náuseas matutinas en forma errónea, a menudo continúan durante todo el día. Lacroix et al. (2000) observaron que tres cuartas partes de las embarazadas referían náusea y vómito, y que en promedio duraban 35 días. La mitad alcanzaba el alivio para las 14 semanas y 90% para las 22 semanas. En 80% de estas mujeres, la náusea duraba todo el día. El tratamiento de la náusea y vómito relacionados con el embarazo pocas veces produce alivio completo, pero los síntomas pueden minimizarse. Una medida valiosa es el consumo frecuente de pequeñas comidas, con suspensión antes de la saciedad. Borreli et al. (2005) realizaron una búsqueda bibliográfica sistemática y publicaron que tal vez el remedio herbal de jengibre fuera efectivo. Los síntomas leves casi siempre responden a la vitamina B6 administrada junto con doxilamina, pero algunas mujeres requieren fenotiazina o antieméticos bloqueadores del receptor H1 (ACOG, 2013e). Algunas pacientes desarrollan hiperemesis gravídica, en la que el vómito es tan grave que la deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos y cetosis por inanición se convierten en problemas graves. Su tratamiento y el de la náusea menos grave se describen en el capítulo 54 (pág. 1072). ■ Dolor de espalda Casi 70% de las embarazadas informa cierto grado de dolor en la parte baja de la espalda (Wang, 2004). Los casos leves se producen por esfuerzo excesivo, o flexión, levantamiento de objetos o caminatas considerables. Puede aliviarse al flexionar las rodillas en lugar de inclinarse al frente para alcanzar objetos, con el uso de una almohada de soporte en la espalda al permanecer sentada y con la eliminación de zapatos con tacones altos. La queja del dolor de espalda aumenta conforme avanza el embarazo, es más prevalente en mujeres obesas y las que tienen antecedente de dolor lumbar. En algunos casos, la molestia del dolor persiste años después del embarazo (Norén, 2002). CAPÍTULO 9 Agente inmunobiológico 188 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 El dolor de espalda intenso no debe atribuirse sólo al embarazo hasta que se realice un examen ortopédico minucioso. El dolor intenso también tiene otras causas infrecuentes, como la osteoporosis relacionada con el embarazo, trastorno discal, osteoartritis vertebral o artritis séptica (Smith, 2008). Lo más frecuente es que el espasmo y sensibilidad musculares se clasifiquen como distensión aguda o fibrositis. Aunque la investigación clínica basada en evidencia para dirigir la atención en el embarazo es limitada, tal dolor lumbar casi siempre responde bien a los analgésicos, calor y reposo. Si es necesario, puede usarse paracetamol en forma crónica. Los antiinflamatorios no esteroideos también pueden ser provechosos, pero sólo se usan en periodos cortos para evitar los efectos fetales (cap. 12 , pág. 247). Cuando sea necesario, pueden agregarse relajantes musculares, como ciclobenzaprina o baclofeno. Una vez que el dolor agudo mejora, los ejercicios para estabilización y fortalecimiento indicados por un terapista físico mejoran la estabilidad vertebral y de la cadera, esencial para el aumento de carga durante el embarazo. En algunas pacientes es provechoso un cinturón de soporte para estabilizar la articulación sacroiliaca. También es útil la manipulación quiropráctica en mujeres seleccionadas. George et al. (2013) distribuyeron a 169 mujeres con asignación al azar con dolor lumbar entre las 24 y 28 semanas de embarazo para recibir la atención obstétrica estándar o la atención estándar más terapia multimodal, una combinación de terapia quiropráctica manual, ejercicios y educación de la paciente. Las pacientes que recibieron la terapia multimodal experimentaron mucho menos dolor, menor discapacidad y mayor mejoría global en sus actividades. ■ Várices y hemorroides Existe una predisposición congénita a las várices venosas de las piernas y se incrementan con la edad. Pueden agravarse por factores que aumentan la presión venosa en las extremidades inferiores. Como se explica en el capítulo 4 (pág. 60), la presión venosa femoral en la embarazada en posición supina aumenta de 8 mmHg en el inicio del embarazo a 24 mmHg cerca del término. Por tanto, las mujeres susceptibles desarrollan várices en las piernas que casi siempre se agravan conforme avanza el embarazo, sobre todo con la bipedestación prolongada. Los síntomas varían desde manchas que causan problemas cosméticos y molestia leve al final del día, hasta molestia intensa que requiere reposo prolongado con elevación de los pies. Por lo general, el tratamiento se limita al reposo periódico con elevación de las piernas, medias elásticas o ambos. Por lo general no está indicada la corrección quirúrgica durante el embarazo, aunque hay casos raros en los que los síntomas son tan graves que es necesaria la inyección, ligadura o arrancamiento de las venas. Las várices vulvares a menudo coexisten con las várices en las piernas, pero pueden aparecer sin otro trastorno venoso. Pocas veces se vuelven invasivas y casi incapacitantes. Si estas várices grandes se rompen, la hemorragia puede ser grave. El tratamiento es el uso de pantimedias de ajuste especial que también minimizan las várices en las extremidades inferiores. En caso de várices vulvares muy molestas, puede usarse un apósito de hule espuma suspendido contra la vulva con un cinturón para ejercer presión sobre las venas dilatadas. Las hemorroides son várices de las venas rectales y pueden aparecer por primera vez durante el embarazo por el aumento de la presión venosa. Lo más frecuente es que el embarazo cause una exacerbación o recurrencia de hemorroides previas. Por lo general, el dolor y la inflamación se alivian con anestésicos tópicos, baños tibios y fármacos ablandadores fecales. La trombosis de una hemorroide externa puede causar dolor considerable, pero casi siempre es posible evacuar el coágulo con una incisión en la pared venosa con anestesia tópica. ■ Pirosis Este síntoma es de las quejas más frecuentes de las embarazadas y se debe al reflujo del contenido gástrico hacia el inferior del esófago. Lo más probable es que el aumento en la frecuencia de la regurgitación durante el embarazo se deba al desplazamiento superior y la compresión del estómago por el útero, combinados con la relajación del esfínter esofágico inferior (cap. 4, pág. 66). En la mayoría de las embarazadas, los síntomas son leves y se alivian con un régimen de comidas más frecuentes y pequeñas, además de evitar inclinarse o acostarse. Los antiácidos pueden brindar un alivio considerable. Se administra hidróxido de aluminio, trisilicato de magnesio o hidróxido de magnesio, solos o combinados. El tratamiento de los síntomas que no responden a estas medidas sencillas se describe en el capítulo 54 (pág. 1072). ■ Pica y sialorrea El deseo intenso de las embarazadas por alimentos extraños se denomina pica. A veces predomina el consumo de productos no alimentarios, como hielo (pacofagia), almidón (amilofagia) o arcilla (geofagia). Algunos consideran que este deseo se desencadena por la deficiencia grave de hierro. Aunque el deseo casi siempre se aminora después de corregir la deficiencia de hierro, no todas las embarazadas con pica tienen deficiencia de este mineral. De hecho, si los “alimentos” extraños predominan en la dieta, al final la deficiencia de hierro se agrava o se desarrolla. Patel et al. (2004) de la University of Alabama en Birmingham realizaron un inventario dietético prospectivo de más de 3 000 mujeres durante el segundo trimestre. La prevalencia de pica era de 4%. Los elementos no alimentarios consumidos con más frecuencia fueron almidón en 64%, tierra en 14%, masa fermentada para pan en 9% y hielo en 5%. La prevalencia de anemia fue del 15% en las mujeres con pica, comparada con 6% en aquellas sin pica. Es interesante que el índice de parto prematuro espontáneo antes de las 35 semanas fue dos veces más frecuente en las mujeres con pica. Durante el embarazo, las mujeres a veces se sienten preocupadas por la sialorrea. Aunque casi siempre es inexplicable, en ocasiones la causa de dicha sialorrea parece ser la estimulación de las glándulas salivales por el consumo de almidón. ■ Sueño y fatiga Desde etapas iniciales del embarazo, muchas mujeres experimentan fatiga y la necesidad de dormir más tiempo. Es probable que esto se deba al efecto soporífero de la progesterona, pero puede complicarse por la náusea y vómito del primer trimestre, y en el embarazo avanzado, por molestias generales, polaquiuria y disnea. Además, parece que el rendimiento del sueño disminuye de manera progresiva conforme avanza el embarazo. Wilson et al. (2011) realizaron polisomnografía nocturna a 27 mujeres en el tercer trimestre, en 21 mujeres durante el primer trimestre y en 24 mujeres no embarazadas del grupo testigo. Las mujeres que estaban en el tercer trimestre de embarazo tuvieron Atención prenatal ■ Leucorrea Las embarazadas a menudo presentan aumento de la secreción vaginal, que en muchos casos no es patológica. No hay duda que un factor que contribuye es el aumento de la secreción de moco en las glándulas cervicales como respuesta a la hiperestrogenemia. A veces, la leucorrea problemática es resultado de una infección vulvovaginal. En las mujeres adultas, la mayor parte se debe a vaginosis bacteriana, candidosis o tricomonosis. Estas infecciones vulvovaginales se revisan en el capítulo 65 (pág. 1276). ■ Conservación de la sangre del cordón en banco Desde el primer trasplante exitoso de sangre del cordón en 1988, se han realizado más de 25 000 trasplantes de sangre del cordón para tratar cánceres hemopoyéticos y diversos trastornos genéticos (Butler, 2011). Hay dos tipos de bancos para sangre de cordón. Los bancos públicos promueven la donación alogénica para usarse en un receptor, pariente o no, similar a la donación de productos sanguíneos. Aunque al principio los bancos privados se desarrollaron con el fin de conservar citoblastos para su uso autólogo en el futuro, estos bancos cobran tarifas por el procesamiento inicial y por el almacenamiento anual. El ACOG (2012d) concluyó que si una mujer solicita información sobre los bancos para sangre de cordón, debe presentarse información sobre las ventajas y desventajas de los bancos públicos y privados. Algunos estados autorizaron una ley que obliga a los médicos a informar a las pacientes sobre las opciones para conservación de la sangre del cordón en bancos. Es importante señalar que se han hecho pocos trasplantes con sangre de cordón almacenada en ausencia de una indicación conocida en el receptor (Thornley, 2009). La probabilidad de que la sangre de cordón se use para el hijo o un familiar de la pareja donadora se considera remota, cuando mucho uno de 2 700 individuos (ACOG, 2008). Se recomienda considerar la donación dirigida cuando un familiar inmediato tiene el diagnóstico de un trastorno específico tratable con trasplante hemopoyético. BIBLIOGRAFÍA Aerospace Medical Association, Medical Guidelines Task Force: Medical guidelines for airline travel, 2nd ed. Aviat Space Environ Med 74:5, 2003 Ahmad F, Hogg-Johnson S, Stewart D, et al: Computer-assisted screening for intimate partner violence and control. Ann of Intern Med 151(2):94, 2009 American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for perinatal care. 7th ed. Washington, DC, 2012, p 301 American College of Obstetricians and Gynecologists: At-risk drinking and illicit drug use: ethical issues in obstetric and gynecologic practice. Committee Opinion No. 422, December 2008 American College of Obstetricians and Gynecologists: Air travel during pregnancy. 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Facco et al. (2010) hicieron una valoración prospectiva de 189 mujeres sanas nulíparas con una encuesta de sueño que respondieron una vez antes de la mitad del embarazo y otra vez durante el tercer trimestre. Encontraron que las mujeres que estaban en el tercer trimestre tenían sueño significativamente más corto y mayor probabilidad de roncar y cumplir los criterios de síndrome de piernas inquietas. La mayoría de las mujeres experimentó cierto grado de trastorno del sueño en el tercer trimestre. Las siestas diurnas y los sedantes leves al momento de acostarse, como la difenhidramina, pueden ser útiles. 189 190 Atención preconcepcional y prenatal SECCIÓN 4 Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, et al: Pregnancy-related mortality in the United States, 1998 to 2005. Obstet Gynecol 116(6):1302, 2010 Bergsjø P, Denman DW III, Hoffman HJ, et al: Duration of human singleton pregnancy. A population-based study. 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J Pediatr Psychology 31:5, 2006 194 CAPÍTULO 10 Métodos imagenológicos en el feto ECOGRAFÍA EN OBSTETRICIA. Tecnología y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Ecografía en el primer trimestre . . . . . . . . . . . . . . Ecografía en el segundo y tercer trimestres . ANATOMÍA NORMAL Y ANORMAL DEL FETO . . . . 197 . . . . . . . . 200 ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL Y TETRADIMENSIONAL . DOPPLER 195 . 218 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA . . . . . . . . . . 222 ECOGRAFÍA EN OBSTETRICIA En la segunda mitad del siglo xx se produjo un hito extraordinario en la historia de la obstetricia cuando pudieron obtenerse imágenes del contenido uterino. Al principio se dispuso de proyecciones sonográficas y a continuación de imágenes tomográficas y de resonancia magnética; estas técnicas revolucionaron la práctica de la obstetricia y posibilitaron la aparición de la especialidad de la medicina fetal. Los clínicos actuales no pueden ya imaginar la atención obstétrica sin estos progresos técnicos, que se han convertido en métodos de uso diario y se los considera casi un sexto sentido. La ecografía en la atención prenatal incluye valoración anatómica en el primer, segundo y tercer trimestres del feto, así como estudios especializados para definir las anormalidades. Al contar con resolución e imágenes mejores, es posible diagnosticar con frecuencia cada vez mayor las alteraciones desde el primer trimestre. Se han multiplicado las aplicaciones de la ecografía tridimensional y el Doppler. Un estudio ecográfico realizado con los estándares rigurosos recomendados por el American Institute of Ultrasound in Medicine (2013a) aporta información vital de la anatomía, la fisiología, el crecimiento y el bienestar fetales. En realidad, un seminario del National Institute of Child Health and Human Development concluyó que “todos los fetos tienen derecho a la práctica de una exploración física” (Reddy, 2008). ■ Tecnología y seguridad La imagen en tiempo real proyectada en la pantalla ecográfica se produce por ondas sonoras que se reflejan en forma retrógrada a partir de los planos limítrofes de líquidos y tejidos del feto, el líquido amniótico y la placenta. Los transductores sectoriales utilizados en obstetricia contienen grupos de cristales piezoeléctricos que actúan de manera simultánea en conjunto. Tales cristales convierten la energía eléctrica en ondas sonoras que se emiten en pulsos sincronizados. Las ondas sonoras pasan por las capas de tejidos y se reflejan hacia el transductor, sitio en el cual encuentran una interfase entre tejidos de densidades diferentes. Los tejidos densos como los de los huesos producen ondas reflejadas de alta velocidad, que se expresan de forma gráfica en la forma de ecos brillantes en la pantalla. Por el contrario, los líquidos generan escasas ondas reflejadas y tienen un aspecto oscuro o anecoico. Las imágenes digitales generan 50 a más de 100 cuadros por segundo y se someten a un periodo de posprocesamiento, con lo cual se generan imágenes en tiempo real. La ecografía se refiere a las ondas sonoras que se propagan con una frecuencia >20 000 hercios (ciclos por segundo). Los transductores de alta frecuencia permiten una mayor resolución de la imagen, en tanto que los de menores frecuencias penetran con mayor eficiencia los tejidos. Los transductores utilizan tecnología de banda ancha para realizar sus acciones en diversos límites de frecuencia. En el segundo trimestre, un transductor abdominal de 4 a 6 MHz se coloca muy cerca del feto para obtener imágenes precisas. Sin embargo, en el tercer trimestre quizá se necesiten frecuencias menores de un transductor de 2 a 5 MHz para penetrar, pero ello reduce la capacidad de resolución. Lo anterior explica por qué la resolución es insatisfactoria en personas obesas y se necesitan transductores de baja frecuencia para alcanzar al feto a través de los tejidos de la madre. Al principio de la gestación, con un transductor vaginal de 5 a 10 MHz, se puede obtener excelente resolución porque el feto se halla cerca del transductor en la fase temprana. Métodos imagenológicos en el feto Seguridad para el operador La prevalencia publicada de molestias o lesiones osteomusculares de tipo laboral entre ecógrafos es de 70 a 80% (Janga, 2012, Magnavita, 1999; Pike, 1997). Según datos del National Institute for Occupational Safety and Health, el principal factor de riesgo para ocasionar lesiones durante la ecografía transabdominal en el personal clínico son las posiciones defectuosas, fuerzas estáticas sostenidas y ciertas maniobras mientras se manipula el transductor (Centers for Disease Control and Prevention, 2006). Otro posible factor es la complexión de la madre, dado que se aplica mayor fuerza para obtener imágenes en mujeres obesas. Las siguientes directrices pueden ser útiles para prevenir las lesiones: 1. Colocación de la paciente en la mesa de exploraciones tan cerca del ecógrafo como sea posible para que el codo del operador se halle cerca del cuerpo de éste, con una abducción del hombro <30°, y se conserve el pulgar del operador frente a sí. 2. Ajuste de la altura de la mesa o la silla de tal modo que el antebrazo del operador quede en sentido paralelo al suelo. 3. Si el operador está sentado, uso de una silla con soporte trasero, y apoyo de los pies y los tobillos en posición neutra. Es importante no flexionar la cintura para dirigirse hacia la paciente o el monitor. 4. Colocación del monitor en un ángulo recto de tal modo que se lo pueda ver en un ángulo neutro, por ejemplo 15° en sentido inferior. 5. Omisión de maniobras como acercamiento, flexión de la cintura o giro lateral durante la práctica del ecograma. 6. Inclusión de lapsos de descanso frecuentes para evitar las distensiones musculares. Pueden ser útiles ejercicios de estiramiento y reforzamiento. ■ Ecografía en el primer trimestre En el cuadro 10-1 se incluyen las indicaciones para practicar la ecografía antes de las 14 semanas de gestación. La fase temprana del embarazo se valora con una técnica transabdominal, transvaginal, o ambas. Es importante revisar los componentes incluidos en el cuadro 10-2. La longitud coronilla-rabadilla (CRL, crownrump length) es la medición biométrica más exacta que permite determinar la edad gestacional (Apéndice, pág. 1294). Se puede cuantificar la CRL en el plano sagital, de modo tal que no incluya el saco amniótico y el primordio de una extremidad. Si se realiza de manera cuidadosa, tiene una variación de sólo tres a cinco días. CUADRO 10-1. Algunas indicaciones para la exploración ecográfica en el primer trimestre del embarazo Confirmar que el embarazo sea intrauterino Buscar un embarazo ectópico sospechado Definir la causa de la metrorragia Valorar el dolor pélvico (en los órganos genitales) Calcular la edad gestacional Diagnosticar o valorar gestaciones multifetales Confirmar la actividad cardiaca Auxiliar en la obtención de muestras de vellosidades coriónicas, en la transferencia de embriones y la localización y extracción del dispositivo intrauterino Buscar algunas alteraciones fetales como la anencefalia en pacientes de alto riesgo Valorar las masas pélvicas y las anomalías uterinas en la madre Medir la translucidez de la nuca cuando forma parte de un programa de detección sistemática de aneuploidía fetal Valorar la sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional Modificado con autorización del American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013a. CAPÍTULO 10 Seguridad fetal La ecografía debe solicitarse sólo con una indicación médica válida, con el mínimo de exposición, para obtener la información necesaria (el principio ALARA, as low as reasonably achiebable). Debe realizarla sólo personal experto en identificar afecciones de importancia médica, como las alteraciones fetales, artefactos que simulen cuadros patológicos y técnicas que eviten la exposición ecográfica superior a la segura para el feto (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2008a, 2013a). La exposición prolongada a las ondas ultrasonoras puede afectar el desplazamiento de células encefálicas en fetos murinos (Rakic, 2006). Sin embargo, no se ha demostrado una relación causal entre la práctica de la ecografía diagnóstica y efectos secundarios reconocidos en la gestación humana (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2010). Se necesitan todos los aparatos ecográficos para expresar de forma gráfica dos índices: el índice térmico y el índice mecánico. El primero es una expresión de la probabilidad relativa de que la exploración de este tipo eleve la temperatura en grado suficiente para causar lesión; en realidad, con el equipo comercial disponible en la actualidad es poco probable el daño fetal. La posibilidad de un incremento térmico es más grande cuanto mayor sea la duración de la exploración ultrasonográfica y es mayor en hueso que en partes blandas. Asimismo, los riesgos teóricos son mayores durante la organogénesis que en etapas ulteriores de la gestación. El índice térmico se incrementa en las aplicaciones del Doppler pulsado respecto de la modalidad B común (pág. 219). En el primer trimestre de la gestación, si se necesita Doppler pulsado por alguna indicación clínica, el índice térmico debe ser ≤1.0 y el tiempo de exposición lo más breve posible, sin exceder de 5 a 10 min (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2011; Salvesen, 2011). Para corroborar la frecuencia cardiaca del embrión o el feto es preciso utilizar la modalidad M en vez del Doppler pulsado (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013a). El índice mecánico es una medida de la posibilidad de infligir efectos secundarios vinculados con la presión rarefraccional, como la cavitación, que es relevante sólo en tejidos que contienen aire. Los agentes de contraste de microburbujas para ecografías no se utilizan en el embarazo por esta razón. No se han notificado efectos secundarios en tejidos de mamíferos que no contienen acumulaciones de gas, en términos de una exposición diagnóstica considerable. Puesto que los fetos no tienen cúmulos de gas, no se consideran en riesgo (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2008b). El uso de la ecografía para cualquier finalidad no médica, por ejemplo “tomar fotografías del feto como recuerdos” se considera contraria a la práctica médica responsable y no la aceptan la Food and Drug Administration (Rados, 2007), el American Institute of Ultrasound in Medicine (2012, 2013a) ni la International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (2011). 195 196 Paciente fetal CUADRO 10-2. Componentes de la exploración ecográfica regular por trimestre SECCIÓN 5 Primer trimestre Segundo y tercer trimestres Tamaño, sitio y número de sacos gestacionales Identificación del embrión o el saco amniótico Longitud coronilla/rabadilla Número de fetos, incluidas características del amnios y corion en cuanto a gestaciones multifetales Actividad cardiaca embrionaria/fetal Valoración de la anatomía embrionaria/fetal adecuada para el primer trimestre Valoración del útero materno, anexos y fondo de saco Valoración de la nuca del feto, en particular la translucidez Número de fetos, incluidas las características del amnios y el corion de las gestaciones multifetales Actividad cardiaca fetal Presentación fetal Sitio de la placenta, aspecto y relación con el orificio cervical interno, con confirmación del sitio de inserción del cordón en la placenta cuando técnicamente es factible Volumen del líquido amniótico Valoración de la edad gestacional Cálculo del peso fetal Revisión anatómica fetal, que incluye confirmación de las limitaciones técnicas Valoración del útero, los anexos y cuello uterino, si es apropiado Modificado a partir del American Institute of Ultrasound of Medicine, 2013a. La ecografía en el primer trimestre permite diagnosticar con fiabilidad la gestación anembrionaria, el óbito embrionario, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional. Es posible identificar en fase temprana la gestación multifetal y este es un momento óptimo para identificar la corionicidad (cap. 45, pág. 896). El primer trimestre también es el lapso ideal para valorar el útero, los anexos y los fondos de saco. El operador valora mejor en el segundo trimestre la longitud del cuello uterino y la relación de la placenta con el orificio cervical. A las cinco semanas se puede visualizar con precisión el saco gestacional intrauterino por medio de ecografía transvaginal, y a las seis semanas el embrión con actividad cardiaca. Este último debe identificarse con una técnica transvaginal una vez que la media del diámetro del saco alcanza los 20 mm (si no es así se califica la gestación como anembrionaria) (cap. 18, pág. 355). En las imágenes transvaginales es posible reconocer el movimiento del corazón cuando el embrión ha alcanzado una longitud de 5 mm. Si no se identifica actividad cardiaca en el embrión que tiene 7 mm se recomienda en término de una semana repetir la exploración (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013a). En el Parkland Hospital se diagnostica el óbito del primer trimestre si el embrión alcanza 10 mm pero no muestra movimiento cardiaco; en tal caso se toma en consideración el error estándar de las mediciones por ecografía. Translucidez de la nuca (NT) La valoración de la translucidez de la nuca (NT, nuchal translucency), un componente de la detección de aneuploidía en el primer trimestre, ha tenido mayor efecto en el número de embarazos en que se practica este estudio ecográfico a finales del primer trimestre. Es el espesor máximo del área translúcida subcutánea entre la piel y las partes blandas que cubren la columna del feto en la nuca (fig. 14-5, pág. 290). Se lo mide en el plano sagital entre las semanas 11 y 14 y para ello se utilizan criterios precisos (cuadro 10-3). Al aumentar la translucidez de la nuca se incrementa en grado significativo el riesgo de aneuploidía fetal y diversas alteraciones estructurales, incluidas las malformaciones del corazón. La detección sistemática de la aneuploidía mediante mediciones de la translucidez de la nuca, junto con la valoración de la gonadotropina coriónica humana en el suero de la gestante y las concentraciones mayores de proteína A plasmática, se revisan en el capítulo 14 (pág. 290). Detección de anomalías fetales en el primer trimestre Otra indicación para practicar ecografía en el primer trimestre (cuadro 10-1) es la búsqueda de anomalías fetales particulares en un embarazo de riesgo. Las investigaciones en esta área se han enfocado en las características anatómicas identificables entre las semanas 11 y 14, de tal manera que coincidan con las de la ecografía efectuada como parte del estudio de detección sistemática de aneuploidía (cap. 14, pág. 289). Con la tecnología actual, no es una actitud realista esperar que todas las grandes alteraciones detectables en el segundo trimestre se puedan visualizar en el primero. Un estudio de valoración anatómica sistemática conducido entre las 11 y 14 semanas en >40 000 embarazos generó una cifra aproximada de detección de 40%, en el caso de trastornos no cromosómicos (Syngelaki, 2011), una cifra casi idéntica a la obtenida en una revisión >60 000 embarazos, de 15 estudios CUADRO 10-3. Guías para medir la translucidez de la nuca (NT) Los bordes de NT deben tener la nitidez suficiente para la colocación exacta de un compás El feto debe encontrarse en el plano mesosagital La imagen debe amplificarse de tal modo que se llene con la cabeza fetal, el cuello y la mitad superior del tórax El cuello del feto debe encontrarse en posición neutra, no flexionado ni hiperextendido El amnios debe identificarse como una estructura separada de la línea de NT Los compases electrónicos deben utilizarse para realizar la medición Los compases + deben situarse en los bordes internos del espacio nucal, de tal forma que no sobresalga dentro del espacio la barra horizontal El compás debe colocarse en sentido perpendicular al eje longitudinal del feto La medición se efectúa en el espacio más ancho de NT Modificado a partir del American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013a. Métodos imagenológicos en el feto ■ Ecografía en el segundo y tercer trimestres Las indicaciones para solicitar ecografía en el segundo y el tercer trimestres se incluyen en el cuadro 10-4. Se conocen tres tipos de exploraciones: regular, especializada y limitada. CUADRO 10-4. Indicaciones para ecografía en el segundo o tercer trimestre Indicaciones maternas Metrorragia Dolor abdominal/pélvico Masa pélvica Sospecha de alteración uterina Sospecha de embarazo ectópico Sospecha de embarazo molar Sospecha de placenta previa y vigilancia ulterior Sospecha de desprendimiento prematuro de la placenta Rotura prematura de membranas o parto de pretérmino Insuficiencia cervicouterina Cerclaje cervical complementario Técnica complementaria de la amniocentesis u otro procedimiento Técnica complementaria de la versión cefálica externa Indicaciones fetales 1. La exploración ecográfica regular es la que se realiza con mayor frecuencia y sus componentes se mencionan en el cuadro 10-2. Es posible valorar de manera adecuada después de las 18 semanas, en promedio, las estructuras anatómicas del feto que deben conocerse durante la exploración descrita en el cuadro 10-5. Si la exploración se orienta a detectar gemelos o embarazos múltiples, la documentación también debe incluir el número de corion y amnios, comparación del tamaño de los fetos, determinación del volumen del líquido amniótico dentro de cada saco, e identificación del género fetal (cap. 45, pág. 912). 2. Se conocen varios tipos de exploraciones especializadas. La exploración con objetivos es una revisión anatómica detallada que se lleva a cabo cuando se sospecha alguna alteración a partir de datos de la anamnesis, resultados de pruebas de detección o signos anormales en una exploración común (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013a). El operador experto debe realizar e interpretar la observación con objetivos que incluye las estructuras anatómicas señaladas en el cuadro 10-5 y también proyecciones adicionales del encéfalo y el cráneo óseo, cuello, perfil, pulmones, diafragma, anatomía del corazón, hígado, forma y curvatura de la columna, manos y pies y cualquier problema placentario posible. El médico encargado de la exploración debe decidir si se necesitan en pacientes particulares otros componentes de la exploración (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). Otras exploraciones especializadas com- CUADRO 10-5. Elementos mínimos de la exploración regular de la anatomía fetal Cabeza, cara y cuello Ventrículos cerebrales laterales Plexos coroideos Hoz en la línea media Quinto ventrículo Cerebelo Cisterna magna Labio superior Considerar a las 15 a 20 semanas la medición del pliegue de la nuca Determinación de la edad gestacional Valoración del crecimiento fetal Diferencia significativa entre tamaño del útero y fecha clínica de gestación Sospecha de gestación multifetal Valoración anatómica del feto Detección sistemática de anomalías fetales Búsqueda de hallazgos que pueden agravar el riesgo de aneuploidía Marcadores bioquímicos anormales Determinación de la presentación fetal Sospecha de polihidramnios u oligohidramnios Valoración del bienestar fetal Valoración y vigilancia de alguna anomalía fetal Anomalías congénitas del feto en embarazos anteriores Sospecha de óbito fetal Valoración del estado del feto en mujeres inscritas tardíamente para atención prenatal Tórax Proyección tetracameral del corazón Infundíbulo de salida del ventrículo izquierdo Infundíbulo de salida del ventrículo dere
