COLPOSCOPÍA HUINCHO ESCALANTE LISETH YANINA LLALLIRE HUAMAN THALIA MERCEDES COLPOSCOPÍA HUINCHO ESCALANTE LISETH YANINA COLPOSCOPÍA INSTRUMENTOS • Colposcopio • Especulo medianos y grandes. • Pinzas de biopsia cervical: Pinza de Kevorkian, de Kogan • Gancho para traccion cervical (Hook). • Cito brush • Soluciòn salina isotonica. • soluciòn de acido acetico al 5%. • Solucion Yodo yodurada de Lugol al 10 %. • Frasco formol al 10%. • Jeringa para anestesia local. La colposcopia es un procedimiento de diagnóstico en el que se utiliza un colposcopio (un microscopio de disección con varios lentes de aumento) para proporcionar una vista ampliada e iluminada del cuello uterino, la vagina, la vulva . Objetivo principal: detección topografía lesiones invasivas o precursoras cáncer y toma selectiva de biopsias Básicamente se compone de una fuente de luz, lentes de aumento y filtros ópticos vasculares (azul o verde) INDICACIONES COLPOSCOPÌA 1 2 CITOLOGICAS Cuello uterino de aspecto sospechoso. CITOLOGIAS CON RESULTADO ANORMAL a) b) c) d) e) ASC – ASC-US repetido, ASC – H, ASCUS y VPH+ LEBG (repetida x2 en 25 años LEAG Carcinoma escamosa celular. Anormalidades de las celulas epiteliales en celulas glandulares, AGC, ACG-N, AIS, adenocarcinoma 3 CCV REPETIDA INFLAMATORIA 4 INSPECCIÒN VISUAL CON ACIDO ACETICO 5 POSITIVA (IVA). INSPECCION VISUAL CON LUGOL POSITIVA (IVL) Consenso sobre prevención del cáncer de cuello uterino antes de la vacunación contra el virus del papiloma humano de las sociedades españolas: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC), Sociedad Española de Citología (SEC), Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) (en español). CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACIÓN O DIÁTESIS HEMORRÁGICA: la anticoagulación o diátesis hemorrágica no son contraindicaciones absolutas para la colposcopia. El sangrado suele ser mínimo, incluso en pacientes con estos problemas. Sin embargo, se debe obtener una historia clínica completa en pacientes con alto riesgo de hemorragia INMUNOSUPRESIÓN: los pacientes que están gravemente inmunosuprimidos (recuento absoluto de neutrófilos <500 células / ml) tienen riesgo de translocación bacteriana y bacteriemia potencial a causa de un examen con espéculo CERVICITIS: se recomienda tratar la cervicitis activa (p. Ej., Trichomonas vaginalis) , si está presente, antes de la colposcopia, ya que la inflamación y la infección pueden impedir una evaluación precisa de las anomalías epiteliales. EMBARAZO: los cambios fisiológicos del cuello uterino durante el embarazo (p. Ej., Hiperemia) dificultan la colposcopia y la identificación de lesiones cancerosas. Wentzensen N, Massad LS, Mayeaux EJ Jr, et al. Recomendaciones de consenso basadas en evidencia para la práctica de la colposcopia para la prevención del cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos. J Low Genit Tract Dis 2017; 21: 216 . TOMA DE MUESTRAS PARA CRIBADO DEL CANCER DE CUELLO DE ÚTERO TOMA DE CITOLOGÍA Recomendación: • Idealmente la toma citológica se debe realizar fuera del periodo menstrual. • La presencia de signos de sospecha de lesión cervical invasiva implica remitir a la paciente a una Unidad especializada para estudio ginecológico específico MATERIAL Y METODOLOGÍA Recomendación: • La toma citológica debe obtener muestra del exocérvix y del endocérvix. • La toma citológica preferentemente se debe realizar en medio líquido con espátula de plástico y citocepillo o con dispositivo único. La toma convencional y extensión en portaobjetos es aceptable. INFORMES Recomendación: los informes citológicos deben realizarse según la terminología Bethesda. TOMA DE MUESTRAS PARA DETERMINACIÓN DEL VPH Recomendación: La prueba para determinación de VPH debe estar aprobada por agencias reguladoras (FDA y/o EMA) o cumplir con los criterios de equivalencia de sensibilidad y especificidad. METODOLOGÍA Y MATERIAL Recomendación: • La toma para VPH debe obtener muestra del exocérvix y de la zona de transformación. • La toma para VPH se debe realizar en medio líquido con espátula de plástico y citocepillo o con dispositivo único. INFORMES Recomendación: los informes de la prueba VPH en el cribado primario, según el método elegido, nos deben informar de la positividad para VPH de alto riesgo o específicamente para cada uno de los genotipos o para los genotipos 16 y 18. NHS Cervical Screening Programme Colposcopy and Programme Management. NHSCSP Publication number 20. Third TOMA DE MUESTRAS EN SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES ESTENOSIS CERVICAL Recomendación: en caso de estenosis cervical se puede realizar la toma endocervical tras dilatación. En casos difíciles es preferible realizar una toma para prueba VPH HISTERECTOMÍA PREVIA Recomendación: el cribado en mujeres con histerectomía por SIL/CIN debe continuarse al menos durante 20 años CERVICITIS, LEUCORREA, CONTAMINANTES ATROFIA SEVERA Recomendación: la toma cervical en casos de cervicitis preferiblemente debe diferirse hasta después de realizar un tratamiento específico Recomendación: en caso de atrofia severa puede realizarse tratamiento con estrógenos tópicos antes de la citología o prueba VPH RADIOTERAPIA PREVIA AUSENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES O DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN Recomendación: una citología sin alteraciones celulares que es informada como “adecuada, pero limitada por ausencia de células endocervicales o de la zona de transformación”, se considera negativa AEPCC-Guía: COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD. Coordinador: Torné A. Secretaria: del Pino M. Autores: Andía D., Castro M., de la Fuente J., Hernández J.J., López J.A., DIRECTRICES PARA REMITIR A UNA PACIENTE A COLPOSCOPIA. CITOLOGÍA CON RESULTADO LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (HSIL) la evaluación colposcópica de una paciente con citología de HSIL debería realizarse antes de 4 semanas CITOLOGÍA DE ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS QUE NO PUEDE DESCARTAR LESIÓN DE ALTO GRADO (ASC-H) la evaluación colposcópica de una paciente con citología de ASC-H debería realizarse antes de 4 semana TIEMPO DE ESPERA PARA REALIZAR UNA COLPOSCOPIA EN PACIENTES ASINTOMÁTICAS CON UN RESULTADO ANORMAL EN LAS PRUEBAS DE CRIBADO CITOLOGÍA CON RESULTADO DE ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASC-US) Recomendación: la evaluación colposcópica de una paciente con citología de ASCUS y determinación de VPH positiva debería realizarse antes de 8 semanas CITOLOGÍA CON RESULTADO DE LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LSIL) Recomendación: la evaluación colposcópica de una paciente con citología de LSIL debería realizarse antes de 8 semana AEPCC-Guía: COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD. Coordinador: Torné A. Secretaria: del Pino M. Autores: Andía D., Castro M., de la Fuente J., Hernández J.J., López J.A., Martínez J.C, Medina N., Quílez J.C, Ramírez M., Ramón y Cajal J.M. Publicaciones AEPCC. 2018; pp: 1-80. PRUEBA VPH POSITIVA Y CITOLOGÍA NEGATIVA Recomendación: la evaluación colposcópica de una paciente con prueba VPH positiva persistente al menos 1 año y citología negativa debería realizarse antes de 16 semanas ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES (ACG), ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES QUE NO PUEDEN DESCARTAR LESIÓN DE ALTO GRADO (ACG-H) Recomendación: la evaluación colposcópica de una paciente con citología de ACG o ACG-H debería realizarse antes de 4 semana CITOLOGÍA DE ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) O CARCINOMA Recomendación: la evaluación colposcópica de una paciente con citología de AIS o carcinoma debería realizarse antes de 2 semana AEPCC-Guía: COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD. Coordinador: Torné A. Secretaria: del Pino M. Autores: Andía D., Castro M., de la Fuente J., Hernández J.J., López J.A., Martínez J.C, Medina N., Quílez J.C, Ramírez M., Ramón y Cajal J.M. Publicaciones AEPCC. 2018; pp: 1-80. TIEMPO DE ESPERA PARA REALIZAR UNA COLPOSCOPÌA EN PACIENTES CON SÍNTOMAS O HALLAZGOS SOSPECHOSOS EN LA EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA TIEMPO DE ESPERA ENTRE DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO CONFIRMADO TRAS COLPOSCOPIA Y TRATAMIENTO Recomendación: • Todos los tratamientos cervicales requieren estudio colposcópico previo realizado en una Unidad de Colposcopia y por profesionales especializados. • El tratamiento de HSIL/CIN 2-3 debe realizarse en menos de 8 semanas • Los procedimientos escisionales deben presentar menos de 5% de complicaciones hemorrágicas y menos de 2% de re-ingresos MUJERES CON SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE CCU Recomendación: la evaluación colposcópica de una paciente con síntomas sugestivos de CCU debería realizarse antes de 2 semanas CUELLO UTERINO MACROSCÓPICAMENTE ANORMAL EN LA TOMA DE LA PRUEBA DE CRIBADO Recomendación: la evaluación colposcópica de una paciente con un cuello uterino macroscópicamente anormal en la toma de cribado debería realizarse antes de 2 semana Wentzensen N, Schiffman M, Silver MI, et al. ASCCP Colposcopy Standards: Risk -Based Colposcopy Practice. J Low Genit Tract Dis 2017. 21(4): 230-234 COLPOSCOPÌA NORMAL Epitelio plano estratificado original: El epitelio plano estratificado original (natural) es una estructura suave, rosada, uniforme, sin lesiones Epitelio Cilíndrico. El epitelio cilíndrico está formado por una sola capa de células altas productoras de moco, que se extienden desde el endometrio hasta el epitelio plano estratificado original del orificio externo del cérvix. Vascularización La siguiente característica, en orden de importancia, que se debe observar es la vascularización. El examen de los vasos sanguíneos se facilita aplicando solución salina isotónica al cuello uterino y usando el filtro verde (o azul) del colposcopio para mejorar el contraste de los vasos Zona de Transformación Normal situada entre el epitelio plano estratificado original y el cilíndrico, se encuentra el epitelio metaplásico que ha reemplazado al cilíndrico preexistente. Este epitelio se encuentra en diversos grados de madurez FUNDAMENTOS CAMBIOS COLPOSCÓPICOS EPITELIO - Tipo - Superficie - Grosor - Maduración superficial - Diferenciación o densidad nuclear ESTROMA - Interface epitelioestroma - Vascularización - Infiltración inflamatoria NOMENCLATURA Y DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS La Clasificación Colposcópica más aceptada internacionalmente es la que propone la IFCPC [1]. La última actualización, elaborada por un comité constituido por 13 colposcopistas representantes de las diferentes Sociedades Científicas a nivel mundial, se presentó en Río de Janeiro en 2011 Esta clasificación, respecto a la previa, introdujo como principales novedades: 1. 2. 3. 4. El concepto de exploración adecuada (sustituyendo el concepto clásico de colposcopia satisfactoria) La descripción de la lesión en cuanto a tamaño, localización y ubicación con respecto a la zona de transformación Incorporó 2 nuevos signos en el apartad de los cambios grado 2 (el signo del borde interno o blanco sobre blanco “inner border sign” y el signo de la cresta “ridge sign”) Incorporó la clasificación y terminología para las lesiones de la vagina HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES Estudiante: Llallire Huaman Thalia Mercedes Principios Generales Ubicación de la lesión • Dentro de la ZT • Ubicación según zona horaria Tamaño de la lesión Epitelio acetoblanco : Cambios que impiden el paso de la luz a los vasos de la estroma Cambios en la maduración epitelial que comporta modificaciones en el contenido de glucógeno y proteínas. Cambios en el grosor epitelial Cambios en la morfología de la vascularización del tejido conectivo Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Tatti S, Torne A, Walker P. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):166-72. Criterios menores : Grado I 1. 2. 3. 4. Epitelio acetoblanco delgado Borde irregular Mosaico fino : Vasos forman líneas o separaciones alrededor de bloques de epitelio blanco . Puntillado fino LIEBG Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Tatti S, Torne A, Walker P. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):166-72. Criterios mayores : Grado II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Epitelio acetoblanco denso Aparición rápida del epitelio acetoblanco Mosaico grueso Puntillado grueso Signo de la cresta o sobre elevado Bordes delimitados Signo del limite del borde interno Orificios glandulares bordes engrosados LIEAG Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Tatti S, Torne A, Walker P. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):166-72. Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Tatti S, Torne A, Walker P. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):166-72. No específicos Leucoplasia (Hiperqueratosis) Epitelio blanco presente antes de la aplicación de ácido acético, lesión colposcópica focal . Erosión: Pérdida parcial del epitelio, quedando intacta la membrana basal Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Tatti S, Torne A, Walker P. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):166-72. Positivo :Yodo negativo Test de Schiller Negativo : Yodo positivo Captación positiva de yodo que confiere al tejido un color castaño-caoba . Yodo positivo : EEN : Marrón Oscuro Yodo negativo: Epitelio cilíndrico ,Metaplasia ,Queratosis ,Inflamación : Amarillo claro Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Tatti S, Torne A, Walker P. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):166-72. Sospechas de invasión Vasos atípicos Signos Adicionales Patrón de los vasos sanguíneos no aparece como puntiformes, en mosaico o en ramificaciones delgadas, si no más bien como vasos irregulares que muestran variación notoria de calibre y trayectoria, con ramificaciones irregulares 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vasos delgados Superficie Irregular Lesión Exofitica Necrosis Ulceración Tumoración nodular Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Tatti S, Torne A, Walker P. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):166-72. Hallazgos Varios 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Zona de transformación congénita Pólipo exocervical/endocervical Endometriosis Estenosis Condiloma Inflamación Anomalía congénita Anomalía postratamiento Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Tatti S, Torne A, Walker P. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):166-72. El caso es de una mujer de 20 años, G0P0, con inicio de relaciones sexuales a los 19 años, un solo compañero sexual. Acudió a evaluación ginecológica refiriendo prurito en genitales externos. Al examen ginecológico se encontró abundante leucorrea blanquecina y eritema a nivel de genitales externos. La vagina y el cuello uterino no tenían alteraciones evidentes. Le tomaron muestra de frotis del cuello uterino para examen citológico (Papanicolaou), cuyo resultado fue ASCUS, por lo que le indicaron requería colposcopia. Al examen colposcópico le encontraron unión escamo-columnar visible con epitelio blanquecino tenue. Le tomaron biopsia del cuello uterino, la cual fue reportada con ‘áreas sugestivas de displasia leve’. Le indicaron que se realizara cono LEEP. La paciente acudió a consulta para una segunda opinión. El tamizaje de cáncer de cuello uterino no debe iniciarse en mujeres menores de 25 años ya que no hay beneficio para la paciente. • La infección por el VPH es muy común en mujeres jóvenes y la gran mayoría no requiere ningún tipo de intervención debido a que en la mayoría de las mujeres la infección es eliminada naturalmente por el sistema inmune. • Las pacientes con ASCUS no deben tener colposcopia y/o biopsia. Las recomendaciones internacionales indican que debe realizarse seguimiento en 12 meses. • No debe realizarse colposcopia cuando hay procesos inflamatorios del tracto genital inferior ya que el proceso inflamatorio desencadena cambios benignos que pueden confundir al colposcopista. • No debe realizarse LEEP en mujeres jóvenes o en mujeres con deseos de tener hijos debido a las implicancias obstétricas de esa cirugía. Las lesiones premalignas pueden tratarse con métodos ablativos que no alteran la anatomíao función del cuello uterino. Jerónimo José, Távara Orozco Luis, Ciudad Reynaud Antonio. Bioética en la práctica de la colposcopia. Rev. peru. ginecol. obstet. [Internet]. 2021 Abr [citado 2021 Nov 26] ; 67( 2 ): 00018. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322021000200018&lng=es. http://dx.doi.org/10.31403/rpgo.v67i2332. Conclusión: La impresión colposcópica tiene una capacidad del 95 % para detectar pacientes femeninas con lesiones malignas. La impresión colposcópica tiene una capacidad del 42 % para detectar pacientes femeninas sin lesiones malignas.
