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Pza. de la Inmaculada, nº8 bajo
34001 – Palencia
ANEXO I. FICHA DE INSCRIPCIÓN
Programa de educación ambiental “No todo el Monte es orégano”.
Nombre del centro o entidad
Dirección
Teléfono
Persona responsable del
grupo
Correo electrónico
Nº de participantes
Nº de monitores
acompañantes
Participantes con
necesidades especiales
Marque con una X un par de fechas preferentes
Fecha de la salida
14
Julio
Agosto
11
16
13
21
18
23
20
25
Horario: 9.00 a 13.00 h
La inscripción a esta actividad es gratuita. Los menores de edad vendrán siempre
acompañados de un adulto responsable. El seguro de responsabilidad civil, así como
el de accidentes, de los/as participantes correrá a cargo de la entidad a la que
pertenezca el grupo.
En ……………………, a ……de............................. de 2015
Fdo. (Nombre y apellidos):..............................................................
De conformidad con lo dispuesto de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de Datos de Carácter personal (LOPD),
se le informa que sus datos de carácter personal facilitados, serán incluidos en un fichero titularidad del Ayuntamiento de Palencia, con
la finalidad de tramitar y gestionar los servicios del Programa Mixto de Formación y Empleo “Palencia en Verde” del Ayuntamiento de
Palencia. Los datos serán tratados de manera confidencial y sólo serán cedidos a otras entidades con competencias en la materia, de
conformidad con la legislación vigente de Protección de Datos. El Ayuntamiento de Palencia dispone de las medidas técnico-organizativas
que garantizan el cumplimiento de la normativa vigente en materia de protección de Datos de Carácter Personal. Usted podrá ejercitar
los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos previstos en la Ley, mediante un escrito dirigido al
responsable del fichero: Ayuntamiento de Palencia, Plaza Mayor, s/n – 34001 PALENCIA (Palencia) indicando en el asunto: Ref.
Protección de Datos.