Amputaciones, Reimplantes, Protesis y Ortesis (5)

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1.- Amputaciones
Generalidades, incidencia e indicaciones:
•
•
•
•
•
Dos conceptos distintos, muy similares:
o Amputar: Técnica quirúrgica que extirpa una parte del cuerpo a través de uno
o más huesos.
o Desarticular: Técnica quirúrgica que extirpa una parte del cuerpo a través de
una articulación.
Consta de dos fases:
o Eliminación de la parte disfuncional.
o Reconstrucción del remanente del miembro.
Es el procedimiento quirúrgico más antiguo: Templo de Ramses II (siglo XIII a.c.)
Epidemiologia
o Edad: entre los 50 y los 75 años.
o Varones 75%.
o Miembro inferior en el 75% de los casos.
o Incidencia en aumento por aumento de la esperanza de vida.
Etiología (por orden de incidencia)
o adultos
1º: Enfermedad vascular: es la causa más frecuente en paises
desarrollados (80-90% de las amputaciones).
2º: Traumatismos: segunda causa: 15%
3º: Infecciones.
4º: Tumores.
5º: Malformaciones congénitas.
6º: Lesiones nerviosas.
o Jóvenes:
1º: Traumatismos.
2º: Neoplasias.
o Niños
1º: Malformaciones congénitas
2º: Traumatismos
3º: Tumores malignos.
•
Indicaciones de amputación:
o Indicación absoluta: Isquemia irreversible en la extremidad enferma o
traumatizada.
o Indicaciones relativas:
• Infección incontrolable.
• Tumores en los que no se puede conservar el miembro.
• Malformaciones congénitas.
o Elección del nivel de amputación: equilibrio entre:
• Cuanto más distal hay un menor coste metabólico de la marcha (ver
más adelante), por eso se intenta siempre lo más distal posible.
• Cuanto más proximal mejor vascularización. Hay que asegurar que el
muñón cicatrizará, eligiendo la localización óptima (ver más adelante).
•
Cicatrización del muñón: depende del estado nutricional, inmunitario y del flujo
vascular (tabla 1). Hay indicadores que nos pronostican si cicatrizará:
o Estado nutricional: desnutrición si albumina sérica <3.5 g/dl, tratar de
remontar mediante soporte nutricional o en casos urgentes realizar
amputaciones abiertas.
3
o Estado inmunitario: inmunodeficiencia si recuento linfocitario < 1500/mm
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o
Flujo vascular (muy útil para determinar el nivel de amputación en
amputaciones de causa vascular):
• Siempre que haya una Hb> 10gr/dL
• La arteriografía no es útil, la cicatrización se realiza por flujo colateral.
• Ecodoppler: índice isquémico (presión arterial en la zona/presión
arterial el el brazo debe ser > 0.5 para considerar que la perfusión es
aceptable). Puede haber falsos positivos por la rigidez vascular en
arteriopatías periféricas.
• Oximetría transcutánea: patrón oro, capacidad de liberación de
oxigeno del sistema vascular, adecuada si >40 mmHg, si < 20 mmHg
escaso potencial de cicatrización
Tabla 1: valores umbral para la cicatrización en amputaciones
del miembro inferior (por debajo de dichos límites hay alto
riesgo)
Estado nutricional
Albumina serica
3.5 gr/dL
3
Estado inmunitario
Recuento linfocitario
1.500 mm
Flujo vascular
Índice isquémico
>0.5
Oximetría transcutanea
>20 mmHg
•
Coste metabólico de la marcha:
o Cuanto más proximal es la amputación menor es la velocidad máxima y mayor
el consumo de oxígeno.
o Los pacientes que presentan amputación por causa vascular son menos
eficientes para deambular que los amputados por causa traumática
o Requerimiento energéticos de la marcha con prótesis
• amputado del miembro inferior que usa muletas o andador, usa un
65% más de energía.
• por debajo de la rodilla unilateral 10-20%.
• por debajo de la rodilla bilateral 20-40%.
• por encima de la rodilla unilateral 60-70%.
• por encima de la rodilla bilateral >200%.
•
Transferencia de cargas:
o Las partes blandas: actúan como interfaz entre el hueso remanente y el encaje
protésico.
o Idealmente debe constar de una masa muscular móvil firmemente insertada
que cubra el hueso y una piel de buena calidad que tolere la presión directa y
el “pistoneo” del encaje protésico
o Tipos de transferencia
• Directa: Peso sobre la punta del muñón (desarticulaciones).Solo
requiere un ajuste estrecho en la fase de suspensión.
• Indirecta: Se reparte la carga sobre todo el miembro. Requiere un
ajuste protésico por contacto total.
Indicaciones específicas de amputación:
•
Enfermedad vascular periférica:
o
o
o
o
o
o
o
La enfermedad vascular
periférica es la primera
causa de amputación en
países desarrollados
Se asocia a ateroesclerosis y diabetes (en el 50%
de amputaciones)
Edad: 50-75 años.
1ª causa de amputación en países desarrollados.
Prevención: cuidado de los pies, uso de calzado y tratamiento precoz de las
ulceras
Mortalidad perioperatoria 30%.
Se suele asociar a otras lesiones (cerebro, coronarias, riñones…).
El mejor sistema para predecir la necesidad de amputación en diabéticos es la
neuropatía periférica medida por la insensibilidad al monofilamento 5.07 de
Semmes-Weinstein (Figura 1).
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Nivel de amputación: depende de actividad
y estado general del paciente. Debe de
optarse por el más distal que pueda
cicatrizar (ver apartado “ciactrización del
muñón” antes).
 Amputacion transfemoral
(supracondílea). El de elección.
 Amputación transtibial si:
• Control escrupuloso de
infecciones.
• Buen estado nutricional.
• Técnica quirúrgica
meticulosa.
• Manejo postquirúrgico
adecuado con vendajes rígidos y adaptación protésica precoz.
Traumatismos:
o Principal indicación de amputación en jóvenes. Más frecuente en varones.
o Indicación absoluta de amputación:
 miembro isquémico con lesión vascular que no es reparable.
o Indicaciones relativas
 > 6 h de isquemia caliente (isquemia en miembro no refrigerado).
 pérdida ósea de >8 cm.
 amputaciones completas en adultos no reimplantables.
 miembros catastróficos en pacientes críticos o con patología médica
grave.
 la lesión de la sensibilidad plantar es discutible por la posibilidad de
recuperación.
Ninguna escala puede
o Distintos estudios han recomendado guías para
predecir la necesidad de
decidir que extremidad se ha de conservar.
amputación de un
Actualmente se considera que ninguna es
miembro traumatizado con
absolutamente fiable.
una fiabilidad del 100%
o Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store):
La más usada:(tabla 2)
• < 6 puntos: intentar conservar la
extremidad.
• > o = a 7 puntos: indicado amputación.
o
•
Tabla 2: Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score)
Puntos
Lesión ósea de tejidos blandos
- Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.
1
- Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.
2
- Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra.
3
- Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.
4
Isquemia de la extremidad
- Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal
1*
- Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido
2*
- Extremidad fría y totalmente insensible
3*
Shock
- Presión sistólica mayor a 90 mm Hg
0
- Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg
1
- Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg
2
Edad
- menor de 30 años
0
- entre 30 y 50 años
1
- mayor de 50 años
2
Se suman los puntos de los 4 apartados. Si es igual o superior a 7 puntos está indicada la
amputación.
*Se multiplican los puntos por 2 si el tiempo de isquemia supera las 6 horas.
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o
o
•
Quemaduras térmicas o electricas:
o
o
•
Extensión inicial difícil de evaluar, esperar a que se delimite la lesión.
Tratamiento:
 Desbridamiento repetidos de tejidos desvitalizados.
 Fasciotomías.
Congelación:
o
o
•
Salvar el miembro:
 Puede llevar a un aumento de la morbi-mortalidad
 Una amputación diferida de una extremidad irrecuperable se asocia a
mayores riesgos de infección local, infección sistémica, insuficiencia
renal por mioglobinuria y muerte.
 Gran alteración emocional si se ha de amputar luego. Además, la
adaptación a la prótesis puede ser peor.
 Si se decide realizar la amputación como primera opción, es mejor de
urgencias.
En caso de amputación:
 Tejidos contaminados: Irrigar y desbridar dejando herida abierta.
 Retirar tejidos desvitalizados.
 Tejidos inciertos: conservar y nuevo desbridamiento en 24-48 horas.
 Procurar mantener una longitud funcional del muñón y si no es posible,
revisar posteriormente con expansores tisulares (colgajos).
Esperar a la demarcación de los tejidos viables. Las amputaciones por
congelación se deben diferir de 2 a 6 meses, hasta delimitar claramente la
viabilidad de los tejidos.
La gammagrafía de Tecnecio 99 puede ser útil para delimitar la viabilidad
tisular profunda.
Infección:
o
o
o
o
Indicada en infecciones agudas o crónicas que no responden a antibióticos y a
los tratamientos quirúrgicos.
Se suele optar por amputación abierta:
 Amputación en guillotina con revisión posterior a un nivel más
proximal.
 Amputación abierta al nivel definitivo invirtiendo los colgajos y
empaquetando la herida abierta con un cierre 2º a los 10-14 días.
Cualquier herida contaminada que se cierre sin el desbridamiento adecuado
tiene un gran riesgo de producción de gangrena gaseosa.
Gangrena gaseosa: En infecciones productoras de gas en las partes
blandas es fundamental un desbridamiento precoz y agresivo para salvar la
vida
 Se suelen diferenciar 3 tipos de infecciones productoras de gas (tabla
1).
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Tabla 1: Infecciones productoras de gas.
Factor
Incubación
Aparición.
Toxemia.
Dolor.
Inflamación.
Piel.
Exudado.
Gas.
Olor.
Músculo.
•
•
•
Celulitis
anaeróbica.
> 3 dias
Gradual.
Ligera.
Ausente
Ligera
Pocos cambios
Ligero
Abundante
Fétido.
Sin cambios
Mionecrosis
clostridial.
< 3 días.
Aguda
Grave
Grave
Grave
Tensa, Blanca.
Seroso-hemorrágico.
Rara vez abundante.
Variable (soso)
Severo.
Tumores
o El objetivo de la cirugía tumoral es resecar el tumor con márgenes libres.
o Con las mejoras en el tratamiento quimioterapico, uso de aloinjertos y
reconstrucción protésica la decisión de conservar el miembro se debe basar en
el resultado funcional previsible, incluyendo el efecto psicosocial y sobre la
imagen personal.
o Mejor resultado funcional y menos complicaciones tardías con la amputación y
protetización. Aunque en la actualidad se utilizan implantes de reconstrucción
expansibles en niños, todavía los resultados están por demostrar.
o La localización del tumor es el factor más importante para valorar la
funcionalidad de la amputación.
Lesiones nerviosas:
o En úlceras tróficas en miembro anestésico infectadas.
o Lesiones del plexo braquial completas
Alteraciones congénitas:
o Las amputaciones congénitas son resultados de fallos en la formación
(longitudinales, transversales o intercalares).
o Raramente indicada en defectos de miembros superiores, incluso los
apéndices rudimentarios son funcionales.
o En miembros inferiores se deben amputar segmentos inestables para permitir
la carga directa.
o En niños, es preferible la desarticulación para:
 mantener la mayor longitud residual del miembro (se conserva la fisis
distal y puede crecer) y
 prevenir el sobrecrecimiento óseo del muñon que es típico en las
amputaciones diafisarias y suele requerir reintervenciones.
o Momento de la amputación:
 Amputación primaria en lesiones en las que conocemos su historia
natural y van mejor con prótesis (hemimelia tibial y peroneal...).
 Amputación diferida: tras periodo de prueba con prótesis.
Principios quirúrgicos de las amputaciones:
1. Amputaciones cerradas.
•
Mionecrosis por
estreptococos.
3-4 días.
Subaguda.
Grave(tardía).
Variable
Grave
Tensa, cambios rojizos
Seropurulento.
Poco.
Ligero.
Moderado.
Si se realiza una
amputación por infección o
tumor, no se debe hacer
compresión con venda
para hacer isquemia, sino
hacerla por elevación
Isquemia (torniquete) con manguito durante la
intervención:
o esta indicado en todos los casos de amputación
excepto si se ha de realizar por causa isquémica.
o La isquemia no se debe hacer por compresión (con venda de esmarch) si
existe infección o tumor maligno (en estos casos hacerla mediante elevación
del miembro).
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•
•
•
•
Nivel de amputación: El más bajo que ofrezca seguridad y buena zona de cicatrización.
o cuanto más distal mejor función y menor gasto energético con el uso de
prótesis.
o cuanto más proximal mejor cicatrización.
Hueso:
o biselar los extremos para minimizar presión sobre la piel.
o evitar la desperiostización del mismo.
Partes blandas:
o Piel: Debe ser móvil y con buena sensibilidad (evitar las llamadas “orejas de
perro” y adherencias de la cicatriz al hueso). Los injertos de piel no suelen dar
buenos resultados (excepto los colgajos vascularizados).
o Músculos: realizar la sección muscular al menos 5 cms más distal que la ósea.
Se pueden estabilizar mediante miodesis (suturando el músculo o el tendón al
hueso) o mediante mioplastia (suturando el músculo al periostio o a la fascia de
la musculatura opuesta). Actualmente se prefiere la miodesis.
o Nervios: Controvertido. Lo más aceptado es traccionar del nervio y extirpar
para que quede enterrado lejos del muñón. En nervios grandes ligar por que
pueden sangrar (vasa nervorum).
o Vasos sanguíneos: Ligaduras individuales. En vasos de gran calibre ligaduras
dobles. Antes de cerrar, retirar isquemia y realizar hemostasia cuidadosa.
Postoperatorio
o cierre sin tensión sobre drenaje (redon o penrose, retirar a las 48-72h).
o profilaxis antibiótica y antitrombotica.
o vendaje y muñón elevado para prevenir edema.
o movilización precoz para evitar contracturas.
o retirar puntos cuando la piel haya cicatrizado correctamente.
2. Amputaciones abiertas (no se realiza un cierre primario directo):
•
•
Indicado en infecciones y en heridas traumáticas severas con gran destrucción y
contaminación por material extraño.
Técnica:
o Desbridamiento agresivo y repetido de los tejidos desvitalizados, hasta estar
seguros de que la herida está limpia, dejando abierto (sin cerrar).
o Segundo tiempo quirúrgico para cierre secundario, nueva amputación o
reparación plástica.
o Se ha de mantener con tratamiento antibiótico entre los dos tiempos
quirúrgicos.
o Dos tipos:
 Amputaciones abiertas con colgajos cutáneos: Se suele poder cerrar
sobre los 12-14 días y no precisa nuevo recorte del muñón.
 Amputaciones abiertas circulares (en guillotina): se puede realizar
tracción contínua de los tejidos periféricos para cerrar el muñón, pero
lo más frecuente es que se realice una nueva amputación proximal.
3. Tratamiento post-quirúrgico:
•
2 posibilidades: vendaje blando o rígido:
o Vendaje Blando:
 Es el más empleado actualmente , asociado a protetización
precoz.
 Se ha de realizar elevación del miembro pero sin flexionar la cadera.
 Cambiar cada 48 horas.
 No ha demostrado diferencias en tiempo de protetización y
deambulación con los vendajes rígidos.
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Vendaje rígido (Yeso):
 Se coloca un yeso con mediana compresión y de contacto total en el
posoperatorio inmediato. Está aumentando su indicación.
 Ventajas:
• Previene edema post-quirúrgico favoreciendo la cicatrización y
maduración del muñón.
• Disminuye el dolor postoperatorio.
• Permite una deambulación precoz.
 Retirar el yeso a los 7-10 días y revisar herida.
 Yesos seriados y revisión semanal hasta que el muñón no varíe de una
semana a otra.
 Se puede colocar una prótesis provisional, para iniciar la carga precoz
progresiva sin que se abra la herida.
 A las 4-8 semanas, prótesis definitiva.
Se han de realizar ejercicios para fortalecer musculatura desde el 1º día para prevenir
contracturas.
Realizar rehabilitación durante 4-6 meses.
trabajo multidisciplinar: rehabilitador, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
trabajador social.
o
•
•
•
4. Complicaciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hematoma: se ha de realizar una hemostasia cuidadosa y dejar drenajes. Si aparece
se ha de aspirar y evacuar, ya que puede retrasar la curación de la herida y servir de
medio de cultivo para una infección bacteriana.
Infección: más frecuentes en amputaciones por enfermedad vascular periférica y en
caso de infección activa previa o amputación cerca de la zona de tejido necrotico.
Cualquier infección profunda se debe lavar y desbridar en quirófano, dejando la herida
abierta. En infecciones superficiales se han de drenar abscesos, tomar cultivos y
realizar una antibioterapia adecuada.
Necrosis: Si es pequeña (<1 cm) está indicado un tratamiento conservador, en necrosis
extensas, realizar resección en cuña o reamputar.
Contracturas:
o realizar ejercicios desde el 1º día, control del dolor y ferulización, reposo en
decúbito prono.
o Si es una contractura importante, intentar rehabilitación, si falla, yesos en cuña
sucesivos o liberación quirúrgica.
Calcificaciones heterotópicas. frecuentes en heridas de guerra, en amputaciones a la
altura de la lesión original. Pueden producir dolor y dificultar el ajuste de la prótesis, en
casos refractarios se pueden resecar.
Sensación del miembro fantasma, la sensación de poseer parte o todo el miembro
amputado, aparece en la gran mayoría de los adultos amputados, disminuye con el
tiempo Suele ser indoloro. En ocasiones puede ser doloroso y resistente (en <10%), de
manera que se ha de realizar revisión del muñón y escisión de neuromas. (ver tema 1)
Dolor:
o Generalizado: es parecido al dolor del síndrome de dolor regional complejo,
sobre todo en pacientes amputados por traumatismos. Tratamiento difícil:
regularización del muñón, infiltraciones con anestésicos locales,
simpatectomía, antidepresivos…(ver tema 1).
o Localizado: suele aparecer por proyecciones óseas, cicatrices, isquemia del
muñón, etc. Se ha de revisar el muñón.
o Neuromas: Suelen darse por tracción excesiva. Como tratamiento, realizar
cambios de la prótesis y si no mejora escisión quirúrgica directa o sección
proximal del muñón. Suele mejorar con Gabapentina o pregabalina (ver tema
1).
Edema: molesto y frecuente. El control del edema mediante compresión es la base de
la remodelación del muñón y reducirá el dolor y mejorara la movilidad.
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•
Alteraciones dermatologicas:
o dermatitis de contacto.
o foliculitis bacteriana, dermatofitosis y candidiasis.
o hiperplasia verrugosa (por edema crónico en el extremo del muñón).
Niveles de Amputación (Figuras 2 y 3):
•
Miembro inferior:
o
o
Amputación de los dedos:
 Dedos 2º a 5º:
• Nivel: base de falange proximal.
• La amputación de un solo dedo produce escasos problemas a
la deambulación y bipedestación
• En el caso del 2º dedo produce tendencia al Hallux Valgus.
 Hallux:
• Nivel: base de falange proximal, distal a la inserción del flexor
hallucis brevis
• No altera la deambulación pero si pierde impulso para la
carrera
 Desarticulación metatarsofalángica: indicado sobre todo en pie
diabético, isquemia y osteomielitis.
Amputación de los radios: Los radios laterales prácticamente no producen
alteración a la deambulación. Los radios centrales pueden producir problemas
de cicatrización.
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o
Amputación transmetatarsal:
 Cuanto más proximal el nivel de amputación mayor incapacidad por
disminuir la fuerza de despegue.(funcionalmente similar a Lisfranc).
 Nivel: metáfisis proximal para evitar úlceras distales.
 Es preferible el colgajo plantar largo a la boca de pez.
 Seccionar los huesos de forma homogénea, en “cascada” metatarsal
de medial a lateral.
 Suele ser necesario asociar el alargamiento de Aquiles
o
Amputaciones del mediopié:
 Amputación a nivel de la articulación de Lisfranc: Se aconseja realizar
elongación percutánea del Aquiles y reinserción de los peroneos y del
tibial anterior al cuello del astrágalo para evitar el equino y varo.
Conservar la base del 2º y 5º metatarsianos.
 Amputación a nivel de la articulación de Chopart: Suele acompañarse
de severa deformidad en equino-varo. Escaso brazo de palanca. No
realizar en diabéticos y vaculopatias.
o
Amputaciones del retropié y tobillo:
 amputación de Boyd: astragalectomia, desarticulación mediotrarsiana,
fibulectomía y artrodesis tibiocalcanea.
 amputación de Pirogoff: resección de la apófisis anterior del calcáneo,
rotación y artrodesis con la tibia. Ambas preservan el apoyo en la
amohadilla plantar.
 Amputación de Syme:
• Desarticulación de tobillo, resecando cartílago articular y
prominencias óseas, usando un colgajo del talón (piel dura) y
reinserción transosea de la almohadilla plantar para permitir el
apoyo.
• Es el nivel más satisfactorio en miembro inferior .
• Se puede realizar en 1 tiempo (permite carga precoz) o en 2
tiempos (1º desarticular y luego a las 6-8 semanas resecar
prominencias óseas) que permite una mejor cicatrización.
Amputación transtibial o infracondílea:(amputación de Burgess)
 La más frecuente en patología traumática.
 Nivel: por debajo de la rodilla en un adulto de entre 12.5 y 17.5 cm
(Aprox 2.5 cm por cada 30 cm de altura del paciente). Preferible un
flap miocutaneo posterior grande (de mas de 12 cm.) que se debe
anclar en la parte anterior de la tibia, tras biselar el extremo.Cortar
peroné 1-2 cm proximal a la tibia. Es aconsejable la mioplastia o
miodesis (unir músculo a hueso) en miembros no isquémicos. En
miembros isquémicos no realizar miodesis. Fijar la tibioperonea
proximal en caso de inestabilidad.
 sinostosis tibioperonea distal (técnica de Ertl), para ampliar la
superficie de contacto y evitar la movilidad del peroné, similares
resultados funcionales.
Desarticulación de la rodilla:
En general, se prefieren
 Se han de realizar flaps largos (riesgo de
las amputaciones
isquemia). Permite el apoyo directo del
transóseas a las
extremo óseo.
desarticulaciones en
 Al comparar las desarticulaciones de rodilla
adultos
con las amputaciones transfemorales, los
pacientes suelen referir menor movilidad y
mayor pérdida de función en las
desarticulaciones. Además, se suelen adaptar peor a la prótesis.
Amputación transfemoral o supracondílea:
 en pacientes con vasculopatía es improbable que vuelvan a caminar
 nivel: suprancondilea a nivel del tubérculo del aductor, 12 cms proximal
a la rodilla. Lo ideal es preservar del 50 al 75 % del fémur.y lo minimo
entre el tercio proximal y medio.
o
o
o
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
o
•
Es critica la
miodesis del
adductor mayor
para la adaptación
a la prótesis, en
caso contrario en
femur puede migrar
al tejido subcutáneo
por el predominio
de los abductores.
Mioplastia de
cuádriceps y bíceps
femoral. Colgajos
en boca de pez
anterior y posterior.
Desarticulación de cadera:
Prácticamente no permite la
deambulación. Brazo de palanca muy corto. El paciente se sientan en la
prótesis y la tiene que hacer avanzar con movimientos del torso
Miembro superior (menos frecuentes):
o
o
o
o
o
Amputaciones de dedos:
 Se ha de intentar reconstrucciones a ese nivel (fundamentales 1º y 2º
dedos).
 Amputaciones traumáticas del 1º dedo se puede valorar pulgarización
de otro dedo de la mano, transposiciones de un radio o transferencia
del 1º dedo del pie con microcirugía.
 En amputaciones de dedos centrales y en amputaciones proximales a
la inserción del flexor superficial, considerar la amputación de todo el
radio.
 No suturar tendones flexores a extensores, seccionar los nervios lo
más proximal posible.
Amputación transcarpiana:
 Permite pronosupinación del antebrazo y flexo-extensión del resto de
la articulación de la muñeca, colgajo palmar mas largo que dorsal (2:1),
resección de flexores y extensores, anclaje de flexores y extensores
del carpo en el remanente del mismo
 Difícil ajuste de prótesis en muñón de amputación. Pero brazo de
palanca largo, lo que permite mejor el uso de la prótesis.
Desarticulación de la muñeca: Permite pronosupinación y mejor ajuste
protésico (el radio se engruesa distalmente).Colgajo palmar, tenodesis de
flexores y extensores.
Amputaciones del antebrazo (transradiales): es la más frecuente:
 cuanto más longitud, más fuerza y más pronosupinación. Nivel: ideal
en la unión del 1/3 medio y distal del antebrazo, donde se puede
reparar la musculatura por miodesis.
 Siempre intentar mantener articulación del codo a pesar de muñón
corto, porque la función de apertura y cierre de la prótesis depende del
movimiento del codo. Se puede mantener la función del codo si
quedan hasta 5 cm de cúbito. Si el brazo de palanca es corto es
necesario transferir el tendón del bíceps al cubito.
 Técnica de Krukenberg: convierte el radio y cúbito distal en una pinza.
Poco usada actualmente. Poco aceptada estéticamente.
Desarticulación del codo: Es necesaria una prótesis más pesada y menos
funcional. Buen apoyo en cóndilos humerales. Permite la rotación de la prótesis
al rotar el húmero. Permite mejor brazo de palanca que amputaciones más
proximales pero con codo protésico más largo que el contralateral.
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o
o
o
Amputaciones del brazo (por encima del codo):
 Nivel: la sección del hueso debe estar al menos de 3 a 5 cm por
encima del codo para dejar espacio al mecanismo de la prótesis y
proximalmente por debajo de la V deltoidea. Incluso la preservación de
la cabeza humeral aislada, produce un hombro más cosmético que la
desarticulación de hombro. Realizar miodesis de bíceps y tríceps para
mantener la fuerza en el muñón y la señal mioeléctrica (útil para la
prótesis).
Amputaciones del hombro: Indicadas sobre todo en neoplasias malignas de
huesos o partes blandas. La extensión de la amputación y el diseño del colgajo
deben ser modificados con frecuencia. Rara vez usan la prótesis que sirve
como “poste”. Hayque intentar conservar la escápula y clavícula para poder
ajustar la prótesis.
 Amputación a nivel del cuello quirúrgico del húmero. Manteniendo
inserción de pectoral y dorsal, en caso contrario realizar artrodesis de
hombro
 Desarticulación del hombro. Via deltopectoral ampliada, suturando el
deltoides a cavidad glenoidea.
Amputación de la cintura escapular.
2.- Reimplantes


Indicaciones: No se pueden realizar en todos los casos, depende de factores del
paciente (edad, ocupación, comorbilidades), situación del miembro amputado y del
muñón residual:
o Indicación habitual:
 Amputaciones por sección limpia y en un solo plano: Se pueden
realizar con facilidad y se obtienen mejores resultados que en el resto.
o Contraindicaciones:
 Muñones contundidos: suele ser la lesión más frecuente. No indicado
reimplante. Alto riesgo de infección, retirar tejido necrótico y si es
necesario acortar muñón.
 Arrancamiento de extremidades o desmembraciones: sección a distinto
nivel de las distintas estructuras. Se suelen producir por atrapamientos.
Se desaconseja la reimplantación.
o Autoimplantes: transplantes de un mismo individuo. El más frecuente es el del
1º dedo del pie a 1º dedo de la mano.
Tipos de Reimplantes:
o Mayores o totales: de una parte importante de un miembro. Causa importantes
alteraciones fisiopatológicas, mayores cuanto mayor sea la extremidad
seccionada. Actualmente se está empezando a realizar implantes completos
de miembros de cadáver. Problemas quirúrgicos:
 Técnicos: suturas vasculares correctas, osteosíntesis sólida, sutura
nerviosa adecuada, buena sutura de músculos y tendones, sutura laxa
de la piel para permitir exudado e imposible sutura de vasos linfáticos.
 Isquémico: a las 4 horas se producen lesiones degenerativas de
nervios y músculos. Se ha de enfriar el miembro amputado (bolsa de
plástico o líquido frío arterial). La isquemia provoca edema y favorece
la infección.
 Descamplaje: suele producir hipotensión y taquicardia (paso de
catabolitos y sustancias ácidas al torrente circulatorio y salida de
plasma (exudado).
 Edema: es blando y deja fóvea, suele aparecer desde el 1º día postcirugía y se suele deber a insuficiente reparación venosa y de vasos
linfáticos.
 Denervación: suele durar semanas e incluso meses. En ocasiones no
se recupera. Puede producir atrofia muscular, anestesia, anhidrosis y
alteraciones tróficas.
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Menores: distales a tobillo y muñeca. Es preciso el tratamiento con
microcirugía. Factores que influyen en el pronóstico:
 En los dedos la medida más significativa del éxito y de la satisfacción
del paciente es la calidad del restablecimiento de la función sensitiva.
 Cuanto más distal la amputación y más aislado el traumatismo,
mejores resultados funcionales de las reimplantaciones.
 Mejores resultados si corte agudo en un mismo plano.
 La edad no influye en los resultados.
 El uso de tabaco condiciona peores resultados.
 Mismos problemas quirúrgicos que amputaciones mayores.
 Si isquemia caliente malos resultados.
 Si reimplante de mano, mala recuperación de las funciones motoras
intrínsecas.
manejo del paciente:
o estabilización del paciente y tratamiento de lesiones de riesgo vital.
o contacto con centro de referencia.
o Dejar en ayunas para intervención quirúrgica.
o profilaxis antitetánica y antibiótica.
manejo de la parte amputada
o gasa húmeda estéril
o dentro de una bolsa de plástico en contacto con agua con hielo, nunca en
contacto directo con el hielo.
o radiografia de la parte amputada y del muñón
o


3.- Prótesis



objetivos: confortable, fácil de poner y quitar, ligera, duradera, estéticamente aceptable,
buena función mecánica, matenimiento sencillo.
Realizadas en distintos materiales (Termoplástico, acrílico, titanio, grafito…).
pueden ser de diseño exoesquelético (son más resistentes, de menor costo y de mayor
duración) o endoesquelético (pilón central de aluminio o grafito que se recubre con una
cubierta cosmética blanda).
1.- De extremidad superior:
 Amputar al nivel más bajo posible (Menos articulaciones incluidas en la prótesis y
mayor brazo de palanca para los movimientos).
 Se ha de intentar mantener la sensibilidad del miembro (mejor un miembro sensible y
poco funcional que una prótesis).
 Se ha de iniciar el ajuste protésico lo antes posible.
 Tipos:
o Pasivas: Cosméticas (pueden ser endoesqueléticas o exoesqueléticas) y
laborales (sirven de apoyo a la otra mano).
o Funcionales:
 De energía corpórea: Son las prótesis de tracción o cinemáticas. Usan
la musculatura del individuo para realizar su acción.
 De energía extracorpórea:
• Mioeléctrica: Funciona mediante la transmisión de la actividad
eléctrica de los músculos del muñón a un motor eléctrico,
capta la señal de los electrodos cutáneos en el interior del
encaje, detectando los potenciales eléctricos de la contracción
muscular.
• Electrónica: Para malformaciones en las que quedan dedos
residuales, de manera que se acciona por microinterruptores.
• Híbrida (con características de ambas).
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

Para la prescripción se ha de tener en cuenta:
o Estado psíquico del paciente.
o Condiciones del muñón.
o Tipo y nivel de amputación.
o Mano lesionada y bilateralidad.
o Edad.
o Situación psicosocial.
o Actividades laborales / recreativas que pretende realizar.
Tratamiento protésico:
o Encaje: De contacto total, aprovechando las prominencias óseas para dar más
estabilidad. Actualmente pueden realizarse diseños por ordenador para
analizar el encaje y moldes previos.
o Suspensión: se suele realizar con arnés.
2.- De extremidad inferior:
 Componentes de las prótesis:
o dispositivo terminal (pie/tobillo).
 función: superficie de carga estable, absorber el impacto, reemplazar la
función muscular y articular, función estética
• sin almacenamiento de energía:
o pie SACH (solid ankle cushioned heel), es rígido pero
con tacón blando, permitiendo una marcha suave, bajo
coste y mantenimiento, pacientes sedentarios con
amputaciones transfemorales o transtibiales, el más
habitual.
o de un eje: añade flexión plantar y dorsal pasiva,
aumentando la estabilidad en la fase de apoyo.
• con almacenamiento de energía:
o pie multieje: añade inversión, eversión y rotación, se
adapta a terreno irregular.
o de respuesta dinámica, funcionan como un muelle,
para pacientes activos .
o Pilón, tubo de conexión entre el encaje y el pie:
 endosqueleto: eje interno con recubrimiento cosmético de espuma,
permite añadir elementos dinámicos y de recuperación elástica.
 exoesqueleto, mas antiguo, carcasa rígida con la forma del miembro.
o Rodilla protésica
 funciones: proporcionar estabilidad en la fase de apoyo, buen control
durante la fase de balanceo y permitir la sedestación y arrodillarse.
 dos tipos de ejes:
• eje simple, las mas antiguas
• policéntrica:
o si el centro de flexión queda por detrás del eje de
carga permite mayor control en la fase de apoyo y
dificulta la flexión y viceversa. solo la rodilla
policentrica permite ambas opciones.
o mecanismo de 4 barras, el centro de rotación
instantáneo se desplaza.
 control del movimiento:
• de fricción constante o variable.
• control en la fase de apoyo, bloquea la flexión con la carga.
• bloqueo manual en extensión.
• control hidráulico de la cadencia de paso.
• control con microprocesador, modifican la resistencia
dependiendo de la posición de la pierna en relación al muslo.
• nuevos diseños con extensión activa.
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


Encaje protésico:
o proporciona la conexión entre la prótesis y el muñón.
o función: debe proteger el muñón y transmitir fuerzas.
o encajes provisionales hasta que se estabiliza en tamaño del muñón.
o pueden ser duros o blandos.
o ajuste por succión y de contacto total para prevenir el edema.
o encaje en amputación transtibial o infracondílea:
 Con apoyo en tendón rotuliano: Es el habitual en amputaciones
transtibiales.
 Puede tener extensión supracondilea y suprapatelar, evitando las
zonas que no toleran presión (cresta tibial y tuberosidad, peroné, CPE
e isquiotibiales) para muñones residuales pequeños (< 5cm) y para
evitar cinchas adicionales de suspensión.
o encaje en amputación transfemoral o supracondílea:
 Encaje cuadrangular: el más antiguo, el peso pasa a través del isquion
y glúteos.
 De englobamiento isquiático: Parecido al anterior pero mas ajustado
(Medial-lateral estrecho).mejor control rotacional y de la aduccion.
Suspensión protésica:
o Por succión: es el mecanismo habitual sobre un encaje rigido ajustado
mediante una válvula unidireccional o por medio de una funda de silicona que
se ajusta al muñon (en amputaciones transtibiales se añade un tornillo distal
que se introduce en el encaje).
o Sin succión: Cinturón sintético o banda pélvica.
Nuevas tecnologías en el tratamiento con prótesis:
o Escáner digital para obtener un modelo en 3 dimensiones del muñón residual.
o Osteointegración: consiste en integrar la prótesis de titanio directamente en el
hueso mediante una fijación estable. El principal problema es el riesgo de
infección a nivel de la piel que recubre el implante y del hueso al que se
estabiliza (osteomielitis).
4.- Ortesis
•
•
•
•
•
•
Son dispositivos que sirven para restaurar, mantener o mejorar una función, o corregir
una deformidad del aparato locomotor.
Se denominan según las articulaciones que controlan.
Usos:
o Proteger huesos largos o articulaciones inestables.
o Dar apoyo a deformidades flexibles.
o En ocasiones sustituir una tarea.
o No útil para la corrección de deformidades fijas o espásticas que no se corrigen
normalmente.
Tipos: estáticas, dinámicas y combinadas.
Materiales: Metales (Acero o aluminio) y plásticos (Termoplásticos de alta o baja
temperatura).
Ortesis de miembro inferior:
o Calzado. Se pueden considerar una forma de ortesis adaptándose a
deformidades o proporcionando soporte:
 zapatos de tacón negativo en caso de rigidez de tobillo,
 cuñas mediales o laterales en el talón o en la suela, para compensar
deformidades de los pies o de las rodillas,
 expansiones en la suela o talón para aumentar la base de sustentación
 suela de balancín para reducir las cargas en medio pie (metatarsalgias,
hallux rigidus, patología de antepie),
 zapato profundo para permitir el uso de plantilla y evitar el roce de los
dedos.
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•
o
Plantillas: para alinear y dar soporte al pie, prevenir, corregir o acomodarse a
deformidades del pie,
 rígidas: limitan la movilidad y estabilizan las deformidades flexibles,
 blandas: absorben el impacto, se acomodan a deformidades fijas, y
son especialmente útiles en patología vascular y pie diabético.
o
Ortesis de tobillo: para compensar la debilidad o hiperactividad de la
musculatura del tobillo y para prevenir o corregir deformidades. Tipos:
 elástica: proporciona masaje, prevención de edema, control de la
inversión del pie.
 semirrígida: con flejes para restringir la inversión.
 rígida: inmovilización completa en esguinces graves y fracturas.
 de control del movimiento: articulación graduada, en lesiones del
tendón de Aquiles.
 antiequino/proequino.
 con talonera para tendinitis de Aquiles.
 de descarga: apoyo en tendón rotuliano y sobre dos tutores metálicos.
o
Ortesis de rodilla: control la estabilidad mediolateral y la restringe la
flexo/extensión. Algunas pueden extenderse hasta el pie. Tipos:
 elástica: con orificio rotuliano, aumentan el tono muscular, soporte
lateral para rotula, cincha rotuliana para tendinitis.
 semirrígidas: para inestabilidades, con flejes medial y lateral.
 de control: flejes laterales articulados graduables, en lesiones
ligamentosas.
 control de ejes: apoyo en tres puntos para genu varo, valgo y
recurvatum (poco usadas).
 extensora: suplir o favorecer la función del cuádriceps.
 De descarga: ortesis bitutor de apoyo isquiático.
o
Ortesis de cadera, rodilla y pie: se utilizan en paraplejias. Es demasiado
aparatosa. Se están robotizando (experimentalmente) en mielomeningoceles
altos.
o
Ortesis de cadera:
 De abducción: para la contención de la cadera en displasia de cadera,
pueden ser rigidas (Frejka) o móviles (arnes de Pavlik).
 De abducción y descarga: para la enfermedad de Perthes.
 De control postural: para evitar la luxación en prótesis inestables.
Ortesis de miembro superior
o dedo y manos
 Posturales semirrígidas: para mantener en posición funcional (férula de
Stack, ortesis para la articulación trapeciometacarpiana, férulas de
mano reumática),
 Dinámicas: usadas para lesiones tendinosas.
o muñeca
 Elásticas
 Semirrígidas
 Dinámicas: usadas en parálisis.
 Posturales: sirven para prevenir deformidades, o también para
mantener una postura, por ejemplo la muñeca en extensión por la
noche en pacientes con síndrome del túnel carpiano.
o codo
 Elástica: con cinchas o almohadillas en la epicondilitis.
 Dinámica: usadas para la rigidez de codo, fracturas, etc.
o hombro
 Elástica: calor, estabilidad
 Posturales: con o sin sujeción al tronco
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•
Columna:
o Cervical:
 Blanda: rectangular en poliuretano, proporciona calor y analgesia.
Recordatorio de postura.
 Semirrígida: material plástico almohadillado: apoyo mentoniano y
occipital.
 Inmovilizadora: Minerva (lesiones por debajo de C2) o SOMI, chaleco
con apoyo occipito mentoniano, para bloquear rotaciones, se puede
incluir un halo (lesiones por encima de C2).
o Ortesis Toraco-lumbo-sacra (TLSO):
 Elásticas o semirrígidas: prevención de deformidades y dorsalgias.
 Rígidas: con pletinas (corse de Jewett) o de contacto total en
termoplástico, indicadas en fracturas D6-L4.
 Correctoras: creando fuerzas contrapuestas a la deformidad.
tratamiento de cifosis y escoliosis.
o Ortesis Lumbo-sacra:
 Elásticas.
 Semirrígidas: con flejes posteriores.
 Rígidas: que limitan ciertos movimientos (extensión lateralización).
 De contacto total: en termoplástico para fracturas (por debajo de L3) y
postquirurgicas.
BIBLIOGRAFIA básica recomendada:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Keenan MA, Smith GG. Orthoses, Amputations, and Prostheses. En: Lieberman J.R. editor. AAOS
Comprehensive Orthopaedic Review. Rosemont: AAOS; 2009. pp 171-188.
Gottschalk FA Rehabilitation: Gait, amputations, Prostheses, Ortheses, and Neurologic Injury. En: Miller DM.
et al. editor. Review of Orthopaedics. 6ª Ed. Philadelphia. Saunders, 2012. pp 675-695.
Mazurek MT, Helmers S. Lower Extremity Amputations. En: Flynn J.M. editor. Orthopaedic Knowledge
Update 10. Rosemont. AAOS 2011. pp 537-549
Foruria de Diego, AM; Gil Garay, E. Amputaciones. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT.
Madrid: Panamericana; 2010. pp 317-322
Lorenzo Gonzalez, JJ; Lorenzo Gonzalez, C. Ortesis. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
SECOT. Madrid: Panamericana; 2010. pp 323-334
Craig Murray, editor. Amputation, Prosthesis Use and Phantom Limb Pain. Springer: Nueva York; 2010
BIBLIOGRAFIA reciente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Janisse D, Janisse E. Shoe modification and the use of orthoses in the treatment of foot and ankle pathology.
The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008. 16: 152-8
Kelly AJ, Richard HB, Lori AK. Effect of Amputation Level on Energy Expenditure During Overground Walking
by Children with an Amputation. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:49-56
B Borghi, M D’Addabbo, PF White, P Gallerani, L Toccaceli, W Raffaeli,et al. The Use of Prolonged Peripheral
Neural Blockade After Lower Extremity Amputation: The Effect on Symptoms Associated with Phantom Limb
Syndrome. Anesthesia & Analgesia. 2010; 111: 1038-8
ED Sears, MM Davis, KC Chung. Relationship between Timing of Emergency Procedures and Limb
Amputation in Patients with Open Tibia Fracture in the United States, 2003 to 2009. Plastic and
Reconstructive Surgery.2012; 130: 369-10
M Rispoli, EJ MacKenzie. Orthopaedic Outcomes: Combatand Civilian Trauma Care. Journal of the American
Academy of Orthopaedic Surgeons. 2012; 20: S1: S84
SS Agabegi, FA Asghar, HN Herkowitz. Spinal Orthoses. Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons. 2010; 18: 657-11
B A Lipsky, JA Weigelt, X SUN,RS Johannes, KG Derby, YP Tabak. Developing and Validating a Risk Score
for Lower-Extremity Amputation in Patients Hospitalized for a Diabetic Foot Infection. Diabetes Care.2011; 34:
1695-6
ZB Perkins, HD De’Ath, G Sharp, M Tai. Factors affecting outcome after traumatic limb amputation. British
Journal of Surgery 2012; 99(Suppl 1): 75–86
SM Tintle, JJ Keeling, SB Shawen, JA Forsberg, BK Potter, Current Concepts Review Traumatic and TraumaRelated Amputations. Part I: General Principles and Lower-Extremity Amputations. J Bone Joint Surg Am.
2010;92:2852-68
SM Tintle, MF Baechler, GP Nanos III, JA Forsberg, BK Potter, Current Concepts Review Traumatic and
Trauma-Related Amputations Part II: Upper Extremity and Future Directions. J Bone Joint Surg Am.
2010;92:2934-45
MS Pinzur, Outcomes-Oriented Amputation Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery.2011;127:1S:241
VY Ng, GC Berlet, Evolving Techniques in Foot and Ankle Amputation. J Am Acad Orthop Surg 2010;18: 223235
Henderson ER, Pepper AM, Marulanda G, Binitie OT, Cheong D, Letson GD. Outcome of lower-limb
preservation with an expandable endoprosthesis after bone tumor resection in children. J Bone Joint Surg
Am. 2012 Mar 21;94(6):537-47