Formulario de Autorizaciones Internas Para Trabajadores Conducción de EMS Fuera de Carretera: Camión Tolva …………… Cargador Frontal ……….. Excavadora …………….. Retrexcavadora ………… Motoniveladora …………. Rodillo ……………………. Weeldozer ………………. Perforadora ……………... Camión Aljibe …………… Camión Petrolero ……….. Camión Lubricador ……… Equipos de Levante: Grúa Móvil ………………. Grúa Pluma ……………… Grúa Horquilla ………….. Manipulador …………….. Alza Hombre ……………. Trabajos Especiales Trabajo en Altura ……………………. Aislación y Bloqueo …………………. Sustancias Peligrosas ………………. Rigger – Señalero …………………… Soldador Calificado Plancha ………. Soldador Calificado Cañería ………. Oxigenista …………………………… Espacio Confinado ………………….. Eléctrico ……………………………… Andamiero ……………………………. Cuchillos Especiales ………………… Otro: _________________________ Nombre trabajador Rut Conducción Vehículos de Carretera: Buses ……………………. Minibuses ……………….. Furgones ………………... Vans ……………………… Empresa Cargo trabajador Firma Administrador Empresa Servicios Firma Administrador Contrato M.B. Fecha Información del equipo (marca, tipo, modelo, patente, etc. Lo que corresponde según el equipo). Observaciones: Tipo _____________ Modelo ____________ Otro ________________________________
