Aerosolterapía: Aerosol Suspensión de pequeñas partículas solidas o liquidas de diámetro suficientemente pequeño a para mantenerse en un medio gaseoso. Aerosolterapía Procedimiento que intenta mediante la inhalación de aerosoles lograr una concentración adecuada de sustancias con acción terapéutica en el árbol bronquial. / Obj Deposito eficiente de un producto especifico sobre un sitio blanco del sistema respiratorio, buscando su efecto farmacológico con los menores efectos colaterales y al menor costo. Inhaloterapía Procedimiento terapéutico por el cual se utilizan dispositivos que basan su acción en la producción de una pulverización mecánica muy fina de un medicamento como liquido o polvo suspendido en una fase dispersante. vía Inhalada Ruta de administración de los medicamentos que actúan directamente en las vías respiratorias o son absorbidas a través de la membrana alveolocapilar para su aplicación en otros sitios (efecto sistémico). Ventajas de la vía inhalada: - Efecto directo en el órgano blanco Alta concentraciones locales Mejor biodisponibilidad del producto que optimiza los efectos deseados Baja disponibilidad sistémica Minimización de los efectos secundarios Rápido inicio de sección Acción farmacológica directa, rápida y sostenida. Distintos tipos de inhaladores: - Nebulizador: Jet / Ultrasónico Inhalador de dosis medida (Puff) Inhalador de polvo seco Aerosol: - Fármaco Objetivos: - Manejo de broncoespasmo Manejo de la inflamación de la vía aérea Mejorar la hidratación de la vía aérea Manejo de secreciones bronquiales Control de infecciones Endo bronquiales. ¿Qué fármacos podemos encontrar en el mercado? Broncodilatadores / Corticoides / Adrenalina Racémica / Antibióticos / Enzimas (DNAsa) / Analgésicos / Hormonas / Terapía génica / Vacunas / Inducción (Solución fisiológica) / Antivirales. Formula: Absorción, distribución, metabolismo y eliminación: Absorción puede ser renal, hepático, intestinal. ¿Por donde se va absorber fármaco? Distribución ¿A que lugar llegar el fármaco? Ejemplo coloquial: Fumar Marihuana La absorción es a través de superficie de alveolos (realiza intercambio muy rápido), a pesar de efecto sistémico, los efectos del cerebro se sienten muy rapido / La vía de ingreso permite rápidamente llegar a la acción terapéutica ¿Y si me como un queque de marihuana? La absorción intestinal es lenta por el intestino porque el transporte del químico es lento hacía el torrente sanguíneo El efecto cerebral es lento / También los otros efectos sistémicos. Si nos inyectamos Adrenalina (un ejemplo), eso va a subir por todo el sistema y va a hacer que tengamos reacciones (Taquicardia, Activar SNC, disminuye efecto glomerular), en el caso del pulmón realiza broncodilatación Ejemplo Laringitis obstructiva Le doy adrenalina y tendré todos estos efectos. Pero si le doy adrenalina racémica Probablemente tendré efecto sistémico mucho menor. Adrenalina Efecto sistémico (Tendrá estos efectos). Adrenalina como efecto local Se nublan efectos sistémicos y se da descanso de adrenalina a nivel de laringitis. Disponibilidad sistémica de un medicamento Inhalado: Medicamento es Inhalado Hay una disponibilidad sistémica menor Hay una disponibilidad sistémica que es a través del intestino (Recordar que comparten vías con la vía aérea) Se va hacia el hígado y se metaboliza el medicamento Absorbido por estómago y pasar por torrente sanguíneo. Fármaco puede pasar por vía aéreo-capilar y llegar hacia el torrente sanguíneo perteneciendo a la circulación sistémica y llegar al efecto sistémico Se habla de que Salbutamol (ejemplo) puede producir taquicardia Se producen efectos no deseados. RAM Reacciones Adversas a medicamento. Propiedades físicas de los aerosoles: - Estabilidad Penetración Depósito Clearence. Estabilidad Capacidad de aerosol de mantenerse suspendido en la nube de gas Son como las gotitas de agua de una nube. / Cuando se pierde estabilidad, es porque aumenta las partículas por litros de gas (Humedad absoluta). / Depende de: Concentración de fármaco, tamaño de la partícula, humedad, homogeneidad y naturaleza de las partículas. El tamaño de la partícula es lo más relevante ¿Cómo sabremos eso? Con “diámetro Aerodinámico de masa media (DAMM)”. Penetración Corresponde a la máxima profundidad que las partículas suspendidas pueden alcanzar dentro del árbol bronquial. / Menos micra Más penetración Depósito 1 / Estabilidad Resultado de la inestabilidad del aerosol que permite que las partículas se depositen sobre la superficie Cuando aerosol llegue a árbol bronquial, debe ser bien inestable para expandirse hacia el órgano blanco. Clearence Proceso de remoción de las partículas una vez depositadas en la superficie del árbol bronquial. / Tiene relación con la duración, efecto deseado en la vía respiratorio. Factores que determinan los principios físicos: - Gravedad Actividad cinética de las moléculas del gas Impactación inercial Sedimentación. Gravedad Todo aquello que tiene masa por efecto de la gravedad adquiere peso y eso tiende a caer. Esa caída determina la velocidad de sedimentación Todo depende del diámetro de la partícula. + Masa = Más DAMM. Actividad cinética de las moléculas de gas Al salir el gas, las partículas que salen de este gas pueden ir viajando de forma ordenada o tal vez de forma desordenada (movimiento caótico o browniano) Partículas comienzan a chocar entre sí, perdiendo energía y también precipitan antes del tiempo estimado. + Movimiento = + Impacto (velocidad). Impactación inercial Es el efecto que produce la velocidad y la turbulencia sobre las partículas, la fuerza centrifuga produce que las partículas se salgan del torrente gaseoso e impacten las paredes de la vía aérea. Esto sucede en las bifurcaciones de la vía aérea donde se produce turbulencia. Este fenómeno va a depender de Velocidad del aire, diámetro de las partículas, Angulo de bifurcación de las vías aéreas. Patrón ventilatorio Es la variable clínica más importante que determina la penetración y depósito del medicamento aerolizado, esta directamente relacionado con el volumen inhalado e inversamente con la frecuencia respiratoria. ¿Cómo esta respirando el usuario? +FR = Flujos de menor volumen y más turbulentos, lo que hace que la penetración sea menor y su impactación sea mas notorios en vía área superior. El patrón ventilatorio es fundamental, ya que puede ser influenciado tanto por la voluntad del paciente como por las instrucciones del terapeuta. Una inhalación rápida aumenta el depósito por impactación en las vías aéreas centrales, mientras que un volumen corriente alto con frecuencia respiratoria baja, flujo lento y una pausa al final de la inspiración, permitirán por mecanismos de sedimentación, que el AT alcance vías aéreas más finas por su depósito. Las partículas de 5 a 10 micras se depositan principalmente en la nariz y en la vía aérea superior; las de 2 a 5 micras en las vías aéreas pequeñas; las de 1 a 2 micras en los alveolos y las de 0,1 a 1 micras son tan estables que no logran depositarse exhalándose finalmente. Todos los aerosoles terapéuticos (AT) son higroscópicos, de tal modo que captan agua con facilidad modificando su tamaño original. Factores que influyen en la distribución de aerosoles en la vía aérea (y el depósito de las partículas): - Tamaño y forma de partículas Mecanismo de depósitos Velocidad de aire Geometría de las vías aéreas Grado de humedad Mecanismo de aclaramiento mucociliar. Presencia de secreciones Se requiere una higiene bronquial antes de realizar Aerosolterapía. Factores que influyen en el depósito y efecto: - Características de la partícula Tamaño de la partícula / Forma / Factores que influyen en el depósito y efecto: Factores funcionales - Edad de usuario Técnica inhalatoria Patrón ventilatorio anatomía regional de las vías aéreas Patologías asociadas Inhaladores de polvo seco: Multidosis Turbuhaler / Novolizer / Genuair / Twisthaler / Accuhaler / Nexthaler. Inhaladores de polvo seco: Monodosis Aerolizer / Breezhaler / Handihaler. Consideraciones en lactantes: En virtud que ellos tienen una relación de inspiración y espiración corta; poco tiempo en depositarse el aerosol. La vía aérea es pequeña y la distribución de ventilación es distinta. El aerosol tiene pequeño tiempo de estadía en el organismo, por ende, tiene bajo deposito pulmonar (inclusive puede ser menor a 1%. Mecanismos de deposito de un aerosol en la vía aérea: 1. Impacto inercial: Obedece a las leyes de la inercia / Inercia: Cuerpos no modifican su estado de reposo (si no es por la acción de una fuerza) Partícula está en movimiento, tendera a mantenerse en una trayectoria recta. La partícula se mantiene en línea recta, si partícula se le aumenta velocidad, la inercia se hace mayor y la probabilidad de chocar con una bifurcación es alta. ¿Qué factores aumentan la inercia? Tamaño de la partícula / Flujos altos / Flujos turbulentos / Inertial impaction occurs with larger (>3nanometro). II. Sedimentación Gravitacional: Esto es principalmente la acción de fuerza de gravedad. En las zonas en que el flujo se hace laminar (bronquiolos) el deposito se realiza principalmente por sedimentación lo cual es favorecido por la retención de la respiración al final de la inspiración / Esta condicionado con el tiempo de estadía de la partícula. / Si el usuario hace pausa al final de inspiración, fármaco puede descantar en la vía aérea. III. Difusión En las vías aéreas más pequeñas, como bronquiolos respiratorios y alveolos, será este mecanismo de deposito el factor preponderante en partículas menores, entre 1 y 2 micras. Tamaño de partículas y depósito: Partículas más grandes (15 a 10) Predomina en nariz y boca. Partículas más pequeñas (5 a 1) Predominan bronquiolos 6ta generación. Usuario con laringitis Podemos desear son partículas grandes en la tráquea, Se piden flujos más turbulentos y partículas más grandes. Volumen respiratorio tiene relación a la edad de usuario. Las dosis deben ajustarse a cada usuario, puesto que cada usuario tiene diferente nivel de depósito. La más típica 2 puff cada 4 horas. La cantidad de deposito pulmonar depende respecto al dispositivo que se utiliza. Aerocámara Orofaringe. Riesgos: Depende del fármaco que se utiliza y de su concentración. ¿Qué podría reportar el usuario? Insomnio / Temblor fisiológico / Efectos tópicos / Dolor de cabeza / Nerviosismo / Candidiasis. Se puede producir efecto patológico: Si doy broncodilatador a un usuario que es alérgico (ya sea al tipo de inhalador (ejemplo)) Puede producir broncoespasmo por producto de broncodilatadores. + Concentración de fármaco = + Efectos secundarios. Al reutilizar Inhaladores No se confirmar el logro del 100% / Tener cuidado con la higiene. / Infecciones. Generadores de Aerosoles Terapéuticos: Inhaladores dosis medida / Nebulizadores / Inhaladores Polvo seco Inhaladores de dosis medida Presurizados (IDMp). ¿Qué son? Dispositivos que tienen mezcla de fármaco (o un solo fármaco). La gran virtud que tiene es que la cantidad de fármaco que sale es conocida. Recomendación de uso respecto del flujo: Menor a 30 L/m, idealmente con pausa tele inspiradora. Una de las virtudes es que no requieren de mucho flujo inspiratorio asociado al usuario. Las personas que pueden colaborar tras la inspiración puedan sostener un momento el aire (Pausa tele inspiratorio). Tipos: Dos principales. 1. los convencionales, sus principales componentes son: a. Canister (Recipiente o Bidón): Inerte, capaz de soportar altas presiones internas y utilizar un recubrimiento para evitar la adherencia a los medicamentos. El recipiente alinea el orificio en la válvula de la medición con la cámara de medición cuando se presiona hacia abajo. Entonces, la alta presión de vapor del propulsor fuerza una dosis medida previamente de medicamento fuera de este orificio y a través de la boquilla del actuador. b. Propelente: Gases comprimidos licuados en los que el fármaco se disuelve o suspende. El fármaco se disuelve o se mezcla en el propelente. En sometido a la fricción de gravedad tiene a estallar la nube característica y liberar los fármacos. Es importante saber es casi el 80% de la mezcla. Estos agentes evitan la agregación de las partículas del fármaco y lubrican la válvula dosificadora. También aseguran que el medicamento este bien suspendido en el recipiente. La vaporización inicial del propelente enfría la suspensión del aerosol. Los propelentes utilizados con pMDI son HidroFluoroAlkanos. Los HFA son farmacológicamente inertes y no contienen tensioactivos ni usan alcohol para este propósito. Clorofluorocarbonos (CFC) Salieron del mercado chileno. /La mayoría utiliza Hydrofluoroalkano. (HFA) ¿Cuál es la gracia del HFA Es estable y no inflamable / No daña capa de ozono / No contiene átomos de clorina / 80% menos de efecto potencial de calentamiento global que propelentes CFC. Deposito de beclometasona en comparación entre ambos propelentes: CFC v/s HFA HFA: El depósito dentro de caja torácica aumente y disminuye el deposito orofaríngeo (Debido a aumento de dispersión). Diferencia en el “Puff” entre ambos: CFC vs HFA: HFA El propelente genera una nube más ancha (más respirable a menor distancia). ¿Qué otros componentes se pueden encontrar? Formulario de drogas en aerosol: Suspensiones o soluciones de partículas en presencia de tensioactivos o alcohol, que asigna la dosis del fármaco y el tamaño de la partícula especifico. El medicamento representa solo el 1-2% de la mezcla emitida por el PMDI y se suspende o se disuelve en la mezcla de propulsor / excipiente. Válvula dosificadora: El componente más critico unido al recipiente y que es el responsable de medir un volumen o dosis reproducible. Válvulas elastoméricas para sellar y prevenir perdidas o fugas de drogas. La válvula de medición actúa para proporcionar una dosis de medicamento, medida previamente junto al propelente. El volumen de la válvula dosificadora cambia de 25 a 100 ul y proporciona de 50 ug a 5mg de fármaco por dosis, según la formulación del fármaco. Al liberar la válvula dosificadora se vuelven a llenar las cámaras con otra dosis de la mezcla de fármaco-propulsor. Solenoide (Válvula interna de salida): Frecuentemente referido como la “Bota” parcialmente responsable del tamaño de partícula basado en la longitud y el diámetro de la boquilla para los diversos Pmdi (Cada bota es única para un Pmdi / medicamento específico). Contador de dosis: Este componente proporciona un seguimiento visual del numero de dosis restantes en el Pmdi (No esta disponible en todos los IDMp). Formula ¿Cuántas dosis aproximadas queden? Hacer registro Cantidad de dosis * Días = Cantidad de dosis máxima. Partes de un IDMp: Recomendación: Siempre usar Aerocámara. ¿Cómo se realiza este proceso en Lactantes? Posición de usuario: Sedente (Si no se puede, semi fowler). Una mano en el mentón y la aerocámara (con misma mano) Usuario siempre debe estar tranquilo No hacerlo durante el llanto ni intranquilo. Siempre usar aerocámara. Esperar 6 respiraciones o 10 segundos. Luego de realizar una dosis, esperar 1 minuto para la siguiente. Coordinar gatilló con inspiración para no generar salida del Fármaco (Efecto Chimenea) Espaciadores – Aerocámara: ¢ Reducen la Velocidad del aerosol. ¢ Disminuyen el problema de coordinación en la técnica. ¢ Retienen partículas más grandes en sus paredes. ¢ Permiten evaporación del propelente. Consecuencias finales: ¢ Disminución del depósito oro faríngeo. ¢ Reducción del tamaño final del aerosol. ¢ Aumento de dosis de partículas finas que alcanzan el árbol traqueobronquial. ¢ Ayuda a reducir los efectos secundarios sistémicos y locales. ¿Por qué es importante usar aerocámara? Hacerlo sin cámara, el 80% del aire queda en el orofaríngeo (genera efecto sistémico y locales adversos). Segundo tipo de IDMp: Niebla Suave (Soft-Mist Pmdi): ¢ Es un inhalador de vapor suave sin propelente. ¢ Su formato comercial es el Respimat®, este utiliza energía mecánica en forma de un resorte tensado para generar el penacho o pluma de aerosol suave. ¢ La energía de girar la base transparente a la media vuelta derecha extrae un volumen medido predeterminado de solución del cartucho de medicación a través de un tubo capilar en una micro bomba. ¢ Cuando se presiona el botón de liberación de la dosis, la energía del resorte fuerza la solución a la boquilla, creando un penacho o pluma de aerosol suave que dura aproximadamente 1,5 segundos. ¢ Similar a los pMDI, el Respimat® deberá prepararse antes de su uso y en momentos en que el dispositivo no haya tenido uso. Si no se usa por más de 3 días, accione el inhalador una vez. Después de más de 21 días sin uso, es recomienda accionar el dispositivo hasta que se vea aerosol, luego active 3 veces más. ¢ Como el dispositivo no tiene propelente, no es necesario sacudirlo. El Respimat® tiene un indicador de dosis y se bloqueará una vez que se usen todos los medicamentos. Se utilizan en usuarios mayores de 4 años. Al realizar la inspiración, mantener el fin de la inspiración. (al menos 10 segundos). Gmdi Deposito pulmonar 8% / Orofaringeo: 80% / Boca: 10% / Espiración: 2% Ventajas de los IDM(p). ¢ Portátiles, ligeros y compactos. ¢ Conveniencia por dosis múltiples. ¢ Requieren poco tiempo de tratamiento para su aplicación. ¢ Dosis entregada reproducible. ¢ No requiere fuente de gas o eléctrica. ¢ No requiere preparación de la droga por el usuario. ¢ Escaso riesgo de contaminación cruzada. ¢ Todo esto hace posible continuar tratamiento inhalatorio en casa. Desventajas de los IDM(p). ¢ Requieren de coordinación entre gatillo e inhalación. ¢ Requiere de la activación del paciente, de un adecuado patrón respiratorio y una mantención de la inspiración. ¢ Las concentraciones y drogas son fijas. ¢ Se pueden aspirar cuerpos extraños desde la boquilla. ¢ Alto deposito oro faríngeo. ¢ Dificultad para identificar el número de dosis restantes en los dispositivos sin contador de dosis. Inhalador de Polvo seco:
