Ministerio
de Salud Pública
Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud
Dirección Nacional de Discapacidades, Rehabilitación y
Cuidado Especial en Salud - DNDRCES
CERTIFICADO MEDICO ESPECIALISTA/TRATANTE
Lugar y Fecha:
Lü,ÍÜ.)Á
Lía
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CERTIFICADO MEDICO
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Certifico haber realizado ia Evaluación Médica Sr/a.
Cédula
de Identidad
Ho....Q.í.U.i.%lJ¡S3.á
,
quien
... ih.^kCSk&Jja^lMl
líJ..JJ¿MJ&WJAMMM^
Se empezó tratamiento el(fecha)
I
dosis),
rehabilitación,
etc.......
un diagnóstico de
GIE10),
de tipo farmacológico (describir fármacos y
(tipo
quirúrgico
U
presenta
y
fecha
de
cirugía),
UlUíüMÉ
Como consecuencia de esta condición de salud el (la) paciente presenta una secuela permanente
desde el(fecha)
Dicha secuela podría mejorar
pi2£fi
nada)funcionalmente; si es sometido(a) (Terapia/nueva cirugía/fármacos/etc).
OBSERVACIONES:..Z2ii.C^|2k.».:£fí
míoÁ
(mucho, poco,
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!^m^uü.....JMJi^.^É...X^^
Es todo cuanto puedo certificar para los fines consiguientes.
^J±íM^~
BfTjorge¥¿¡.€rtfl ü'niidte
"í"
Jiménez
m. IÜÍM: 01013233S0
<*tMK> INTERNISTA
Dr.(a)
:
Medico(a) Especialidad
HOSPITAL) Ü.O.tñ
PROVINCIA
DE..Á...
(sello)
Pasaje San Javier N26-175 v Avenida OreHana. Casilla 17-17733 Quito. Pichincha-Ecuador
Telefax: (593-2] 381.4400 Ext.11416/17/18/19. correo-e: xavler.mavore.agTnip,«ob,ec /www.ialud.fob.ec
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