1 Tema | Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. Implicación en la práctica anestésica Módulo | Últimos avances en anestesiología Juan Vicente Llau Pitarch OBJETIVO Este addendum se ha realizado para actualizar la información respecto a la reversión de los anticoagulantes orales de acción directa, concretamente el dabigatrán, dadas las novedades que muy recientemente se han producido a este respecto. INTRODUCCIÓN En los últimos años la introducción de los anticoagulantes orales directos (ACOD) ha revolucionado el manejo de la anticoagulación, fundamentalmente en los pacientes en tratamiento crónico con fármacos antivitamina k (AVK). Las indicaciones de los ACOD han evolucionado y de la indicación inicial de tromboprofilaxis en artroplastia total de cadera o rodilla programada, se ha pasado actualmente a la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular, prevención y tratamiento de pacientes con enfermedad tromboembólica venosa o tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Una de las preocupaciones más importantes en los pacientes anticoagulados con ACOD ha sido, desde el primer momento, la ausencia de antagonista específico para revertir sus efectos anticoagulantes. Por ello, se ha desarrollado un trabajo de investigación importante que ha determinado la aprobación y comercialización de un antagonista de dabigatrán (idarucizumab) y la investigación de antagonistas de los ACOD tipo xabanes (andexanet alfa, todavía en desarrollo). Dado que idarucizumab (Praxbind®) ya está disponible para su uso, se desarrollan a continuación algunas de sus características más relevantes. CARACTERÍSTICAS DE IDARUCIZUMAB Idarucizumab es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dabigatrán con alta afinidad y especificidad, determinando la reversión rápida de la actividad anticoagulante del mismo(1). El hecho de ser un fragmento de anticuerpo y no una inmunoglobulina completa reduce su potencial inmunogénico y acorta su vida media(1). Su mecanismo de acción es la inhibición no competitiva tras unión al dabigatrán con una alta afinidad (hasta 300 veces superior a la de éste por la trombina (2)). Este mecanismo de acción hace que el inicio de la reversión de la acción anticoagulante sea prácticamente instantáneo. La unión de idarucizumab a dabigatrán incluye no solo el fármaco libre, sino también el fármaco unido a trombina y los metabolitos activos del mismo (1). Tras dicha unión y formación de los complejos correspondientes, la acción anticoagulante de dabigatrán se neutraliza completamente. Estos complejos son estables e irreversibles, habiéndose descrito sólo una mínima disociación de dabigatrán del complejo, sin repercusión clínica (1). Contenido Objetivo Introducción Características de idarucizumab Indicaciones de uso de idarucizumab Bibliografía Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. Implicación en la práctica anestésica | 2 La especificidad del antídoto es exclusivamente por dabigatrán. Esto implica que idarucizumab no tiene ningún efecto sobre la trombina que no esté unida al anticogulante y por lo tanto no hay efectos adversos que pudieran implicar a las acciones de la trombina sobre las plaquetas o el fibrinógeno, y ni siquiera existe interacción que altere la capacidad de generación de trombina. Esta es la razón que justifica que idarucizumab no posee efectos procoagulantes ni anticoagulantes propios ni derivados de su administración que no sean los que afectan exclusivamente a dabigatrán. (2, 3). No se considera necesaria la monitorización rutinaria de la administración de idarucizumab dada su farmacocinética estable y predecible(2). Sin embargo, en la práctica clínica habitual puede ser útil la determinación de la evolución de algunos de los test de coagulación, como el tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTa). Aunque no son tan habituales, también pueden ser de utilidad el tiempo de trombina (TT), tiempo de trombina diluido (dTT) o el tiempo de coagulación con ecarina (TCE). Una vez se administra el antídoto, estos test se normalizan de forma prácticamente inmediata, a la vez que se observa una caída hasta prácticamente cero de la concentración plasmática de dabigatrán (2, 4, 5). INDICACIONES DE USO DE IDARUCIZUMAB Idarucizumab es un reversor específico para dabigatrán, que actúa como antídoto para restituir la capacidad hemostática en los pacientes anticoagulados con éste. Está indicado en pacientes adultos en tratamiento con dabigatrán cuando se precise la reversión rápida de su efecto anticoagulante en alguna de las siguientes situaciones: • Intervenciones quirúrgicas urgentes o técnicas invasivas diagnósticas o terapéuticas de elevado riesgo hemorrágico. • Hemorragia aguda grave que no responda a las medidas generales, que presente riesgo vital o que se localice en un órgano crítico por su sensibilidad al sangrado o riesgo de secuelas. La dosis aceptada y s u administración es de 5 g en dos bolos de 2.5 g/50 ml de forma consecutiva o en infusión intravenosa. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. Schiele F, van Ryn J, Canada K, Newsome C, Sepulveda E, Park J, Nar H, Litzenburger T. A specific antidote for dabigatran: functional and structural characterization. Blood. 2013; 121:3554–62. Eikelboom JW, Quinlan DJ, van Ryn J, Weitz JI. Idarucizumab. The antidote for reversal dabigatran. Circulation 2015; 132:2412-22. Arellano-Rodrigo E, Lopez-Vilchez I, Molina P, Pino M, Diaz-Ricart M, van Ryn J, Escolar G. Idarucizumab fully restores dabigatran-induced alterations on platelet and fibrin deposition on damaged vessels: studies in vitro with circulating human blood [abstract]. Blood. 2014; 124: abstract 2878. Pollack CV, Reilly PA, Eikelboom J, Glund S, Verhamme P, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med 2015; 373:511-20. Pollack CV, Reilly PA, van Rhyn J, Eikelboom J, Glund S, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. Full cohort analysis. N Engl J Med 2017; 377:431-41.
