Insuficiencia Cardiaca y Diabetes Mellitus Tipo 2 Mss. Luis Martínez Supervisa: Dra. Guevara ME GID Objetivos 1. Identificar la relación entre Diabetes Mellitus e Insuficiencia Cardiaca. 2. Determinar los factores de riesgo que presentan los pacientes con Diabetes Mellitus para desarrollar Insuficiencia Cardiaca Aguda. 3. Ofrecer un tratamiento oportuno y adecuado para mejorar la calidad de vida y el pronostico de los pacientes con ambas patologías. GID Caso Clínico GID DATOS GENERALES • Nombre: M.A.V • Sexo : Masculino • Edad : 60 años • Procedencia : Barrio el Chile, MDC • Estado Civil: casado • Ocupación : Albañil • Religión : Evangélico • Escolaridad : Primaria Completa GID Síntoma Principal • Disnea de moderados esfuerzos. • Edema en Miembros inferiores. GID Caso Clínico • Masculino, en la 7ma década de la vida quien es referido de la emergencia del INADI por encontrarle cifras tensionales 200/100, refiriendo 3 meses de disnea de moderados esfuerzos , que le ha limitado su actividad laboral, acompañado de tos seca de predominio nocturno y una semana de evolución edema en miembros inferiores, bilateral, ascendente, no doloroso, refiere sintomatología similar hace 1 año, niega fiebre u otros síntomas. GID Antecedentes Patológicos • Diabetes Mellitus tipo 2: 20 años de evolución, tratamiento insulina NPH 22u am, 12u pm, buen apego al tratamiento. • Hipertensión Arterial: 20 años de evolución , tratamiento Irbesartán 300mg, Furosemida 40mg. • Cardiopatía Isquémica: Enero 2019, ASA 100mg/día, Atorvastatina 40mg/día. • Nefropatía Diabética Grado IIIB: sin control por nefrología desde 2019. GID Antecedentes Hospitalarios • Enero 2019: Síndrome coronario agudo, no se realizó intervencionismo, hospitalizado 5 días HEU. No continuó su seguimiento por consulta externa. • Abril 2021: Infección SARS-COV-2, neumonía moderada ,18 días HGSF, egreso sin mayores complicaciones. GID Examen Físico • Signos Vitales: PA 200/100 FC: 105lpm Pulso: 105Lpm PAM:133 FR: 33x Sat02: 96% T: 37.3ºC Glu: 98mg/dL (ayuno 8hrs). Paciente lúcido y orientado en tiempo espacio y persona, colaborador, con apariencia de enfermedad crónica, taquipneíco. GID • En regular estado general, con notoria taquipnea, no toleraba el decúbito. Con ingurgitación yugular bilateral. • El murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, con crépitos basales, con ruidos cardiacos rítmicos y regulares y no se auscultan soplos. GID • El abdomen estaba doloroso en cuadrante superior derecho a expensas de hepatomegalia con reflujo hepatoyugular positivo, sin masas ni otros puntos dolorosos. • Genitourinario , sin alteraciones, refiere mantener diuresis 4 veces al día. • Edema miembros inferiores bilateral con fóvea +++ que se extiende hasta los muslos. • Resto examen físico normal. GID Laboratorios Exámenes químico sanguíneo Glucosa en ayunas 226 mg/dL Glucosa pospandrial 330 mg/dl HbA1c 6.9% Creatinina 3.1 mg/dl. -> 5.1 mg/dl BUN 32mg/dl Ácido úrico 6.3 mg/dl Colesterol total 190 mg/dl HDL 68mg/dl LDL 140mg/dl Triglicéridos 210 mg/dl TGO 28 U/ml TPG 33 U/ml GID Hemograma Glóbulos rojos 4.1 Hemoglobina 15 g/dl Hematocrito 44% VCM 86 mmc HCM 23 CHCM 34% Reticulocitos 4% Glóbulos blancos 7.800 cel/c Linfocitos 40% Plaquetas 260.000 GID Impresión diagnóstica : • Cardiopatía Isquémica en Insuficiencia Cardiaca Congestiva Clase funcional III. • El paciente es manejado con altas dosis de furosemida 80mg y posterior se Refiere a Hospital Escuela. GID Insuficiencia Cardiaca Congestiva GID Definición • Es un síndrome caracterizado por síntomas (disnea, edema y fatiga) y signos (aumento de la presión venosa yugular, crepitaciones pulmonares y edema periférico) causados por anomalías cardíacas estructurales o funcionales del llenada ventricular o de la expulsión de sangre. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 GID Epidemiología • La prevalencia es aproximadamente en el 1-2% de la población adulta en países desarrollados, y aumenta a más del 10% entre personas ≥70 años. • El riesgo de IC a los 55 años es del 33% para los varones y el 28% para las mujeres. • La tasa de mortalidad en 12 meses de los pacientes hospitalizados o estables/ambulatorios con IC son del 17 y el 7%. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 GID Clasificación • Según gravedad de los síntomas. / Según la progresión de la enfermedad Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 GID Clasificación • Según evolución • Aguda • Crónica • Según fracción de eyección Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 GID Etiología Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 GID Manifestaciones Clínicas • IC Derecha -> Incapacidad para impulsar sangre hacia la circulación pulmonar por lo que se acumula en el sistema venoso sistémico. • IC Izquierda -> Incapacidad para impulsar sangre de la circulación pulmonar a la sistémica produciéndose congestión pulmonar. GID • Síntomas cardinales: Fatiga y disnea. • Angina, palpitaciones. • Ortopnea • Disnea paroxística nocturna • Respiración de Cheyne-Stokes • Bendopnea • Trepopnea Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 GID Examen Físico Abdomen • Hepatomegalia dolorosa. Pulsatil en sístole por insuf tricúspidea • Ascitis signo tardío • Ictericia manifestación tardía: congestión e hipoxia hepatocelular, elevación de BD / BI Extremidades • Edema en zonas de declive, zona sacra, escroto • Edema de larga duración se asocia a induración y pigmentación de la piel. Caquex ia Cardiac a: • Causa multifactorial: • Elevación de la tasa metabólica en reposo • Anorexia, náuseas, vómito por hepatomegalia, congestión y sensación de plenitud abdominal • Incremento de citocinas y TNF • Alteración de absorción intestinal. • Indica mal pronóstico. Síntomas cerebrales • IC grave, edad avanzada, arteriosclerosis cerebral, hipoxemia arterial y ↓riego cerebral • Mx Clx alteraciones del estado mental Confusión, dificultad para concentrarse, alteraciones de la memoria, Cefaleas, insomnio, ansiedad. McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición • • • • • • OTRAS MANIFESTACIO NES Reducción del flujo sanguíneo: piel fría, pálida y diaforética predominio extremidades diuresis disminuida orina contiene albúmina, gran densidad, bajas concentraciones de sodio. puede haber hiperazoemia prerrenal. Insuficiencia Impotencia y renal la depresión. VENAS YUGULARES APARIENCIA • Presión venosa yugular GENERAL Inclinación a 45º. Presión • IC moderada: no Sx venosa yugular se cuantifica en cm de agua , lo en reposo, se siente normal ≤ 8 cm: se estima la incómodo en altura de la columna venosa decúbito . PA normal de sangre por arriba del ángulo del esternón en cm, o elevada después se añade 5 cm • Grave: Px sentado, no • Reflujo abdominoyugular finaliza oraciones. PA positivo (presión durante un minuto) baja. Cianosis labios y lechos ungueales McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición Exploración • Estertores Pulmonar Pulmonares: trasudación de líq del espacio intravascular hacia los alvéolos • Sibilancias Espiratorias • Derrame pleural: bilateral o unilateral derecho • Respiracion Cheyne Stokes (40%Px) Exploración área :disminución en la • Cardiomegalia cardiaca sensibilidad centro • R3 o galope:del sobre respiratorio a PaCO2 carga hemodinámica • R4 disfunción diastólica • Soplos de insuf mitral y triscuspídea Fisiopatología 1. ↓GC produce "disminución de la carga" de los barorreceptores de alta presión 2. Estimulan los Seno Carotídeo Arco Aórtic o Ventrícul o Izquierd o 4. Liberación simpática renal Aumenta producción de renina, que • Aumento de produce angiotensina II y aldosterona centros cardiorreguladores en el encéfalo, se estimula la liberación de argininavasopresina (AVP) en la neurohipófisis. Hormona 3. Hormona antidiurética antidiurética vasoconstrictor potente que incrementa la permeabilidad de los túbulos colectores renales, lo que favorece la reabsorción de agua libre. *El incremento de angiotensina II y aldosterona: • Retención de sal y agua • Vasoconstricción de la vasculatura periférica • Hipertrofia de los miocitos • Muerte celular de los mismos • Fibrosis miocárdica McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición Criterios de Framingham CRITERIOS MAYORES • • • • • • DPN Distención venosa yugular Estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmón Ritmo de galope por 3 er ruido • Aumento de la presión venosa (> 16 cmH2O) • Reflujo hepatoyugular positivo CRITERIOS MENORES • Edema en miembros • Tos nocturna • Disnea de esfuerzo • Hepatomegalia • Derrame pleural • Capacidad vital disminuida en un tercio • Taquicardia (≥ 120x´) • DIAGNOSTICO: 2 MAYORES O 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES. McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición Índice Cardio-torácico RADIOGRAFÍA PA DE TÓRAX Evalúa: Tamaño y forma corazón Vasculatura pulmonar Causas no cardiacas de síntomas. Evidencia Hipertensión pulmonar Edema intersticial Edema pulmonar Combinación de estos. GRAD O INDICE CARDIOTORA CICO I 0.51 a 0.55. II 0.56 a 0.60. III 0.61 a 0.65 IV > 0.65. Correlación entre la radiografía de tórax y el ecocardiograma para la valoración de Cardiomegalia en pacientes con hipertensión arterial sistémica. Arch Cardiol Mex 2006; 76: 179-184. CAPÍTULO 11. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOMEGALIA RADIOLÓGICA Bajado el 12 enero 2012 de http://www.ecocardio.com/rincon_alumno/pdf/Capitulo_11.pdf Figura e34-17 Insuficiencia cardiaca congestiva de poca intensidad: • Líneas B de Kerley (flecha negra ) • Manguito perivascular (flecha amarilla) • Congestión vascular pulmonar (flecha roja). McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición Diagnóstico Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 GID GID Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 Tratamiento GID Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA ETAPA A riesgo Px con sin cardiopatía ni Sx ETAPA B Px con cardiopatía estructural sin síntomas ETAPA C Px con cardiopatía y Sx ETAPA D: Px IC resistente al Tx, Sx en reposo • • • Sujetos con: hipertensión, Arteriopatía coronaria, Diabetes Mellitus Corregir la hipertensión, lípidos Abandono del tabaquismo, alcohol, drogas • Instar a la práctica regular de ejercicio • Inhibidores de ACE • Tx. Medidas de grupo A • Fármacos que evitan progresión de la enfermedad: • Inhibidores de ACE /Betabloqueadores • • • • Tx: medidas grupo A/B Diuréticos Digitálicos Restricción de sodio en alimentos • Tx todas las medidas anteriores • Dispositivos de auxilio mecánico/ Trasplante de corazón • Goteo IV continuo (no intermitente) de inotrópicos con fin paliativo • Cuidados en Instituciones de enfermos terminales McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición Objetivos del tratamiento Clase I (disfunción sistólica asintomáticos): • Disminuir la progresión de la enfermedad al bloquear los sistemas neurohormonales que favorecen la remodelación cardiaca Clase II-IV (sintomático s) • Aliviar la retención de líquidos • Disminuir la incapacidad • Reducir el riesgo de progresión adicional de la enfermedad y muerte. McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición OTRAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS Tx SI NO RESPONDEN AL TX STANDARD FÁRMACOS PREVIENEN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD DIURÉTIC OS • Interrumpir tabaco y alcohol • Evitar T° extremas MODIFICACIONES ESTILO DE • Evitar fármacos exacerbantés IC VIDA. • Vacunas MEDIDAS GENERALES • Régimen alimentario/ control de liquidos McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º • edición Actividad. Alimentos a eliminar en IC sever a Leche y Quesos Pan y Cereales Sopas enlatadas Cortes de carnes saladas Algunas verduras frescas: espinaca, apio y betabel (remolacha) • • • • Diazepam 2-5 mg 3v al dia (ansiedad) Reposo físico y emocional menor actividad física hasta estabilizar Px Compensado: ejercicios isotónicos regulares ASA: recomendada en infarto IC con isquémica para prevenir y muerte. Dosis cardiopatía bajas 75- 81 mg, dosis altas deterioran IC Prevención trombosis: • sucesos Anticoagulantes: tromboembólico en IC conarteriales Riesgo o venosos. de • ejercicios de extremidades pélvicas • medias elásticas • OTRAS MEDIDAS FARMACOLOGI CAS ACTIVID AD • Tx SI NO RESPONDEN AL TX STANDARD FÁRMACOS PREVIENEN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD DIURÉTIC OS MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA. MEDIDAS GENERALES • Evitar fármacos que empeoran IC • • • • Antagonistas de calcio: verapamilo, diltiazem Bloqueadores beta AINES Antiarritmicos clase I sotalol Anticuerpos contra TNF McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición IC con disminución de la FE OTRAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS Tx SI NO RESPONDEN AL TX STANDARD FÁRMACOS PREVIENEN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD DIURÉTIC OS • DE ASA • TIAZIDICOS • AHORRADORES D E POTASIO MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA. MEDIDAS GENERALES McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición Guias AHA 2019 PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD La Activación sistema de reninaangiotensinaaldosterona (RAAS) + sist nervioso adrenérgico, producen: • remodelamiento ventricular • > deterioro de la Fx cardíaca • Arritmias Tx Farmacológico que bloquea los dos sistemas son: • IECA/ARAII • Bloqueador beta adrenérgico • Antagonistas de la aldosterona McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición IECAS: Tx de en todas las etapas de Insuficiencia Cardiaca • Lentifica el remodelamiento • Útiles en IC sistólica originada por: IAM, HTA, insuf valvular • Evita o retarda la aparición de IC • Aminora Sx y Mejora el rendimiento ergométrico • En Post IAM con IC o vasculopatía • reduce la mortalidad a largo plazo • reduce necesidad de nueva hospitalización IC • La administración IECA es indefinidamente. BETA BLOQUEADORES: En dosis altas y repentinas intensifica la IC, se Inicia dosis bajas, se aumenta a intervalos de 2 semanas, Vigilar por retención de liq en 3-5 días de inicio Mejora los síntomas de la insuficiencia y ↓ mortalidad y nueva hospitalización. Indicado: IC sintomática y asintomático con ↓ FE < 40% En Pacientes con síntomas con historia de Sx congestivos deberá iniciarse junto con diuréticos . McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición Tomado de Harrison 18 ed IC con disminución de la FE OTRAS MEDIDAS FARMACOLOGI CAS Tx SI NO RESPONDEN AL TX STANDARD • • • • ARB Espironolactona Combinación de hidralazina+dinitrato isosorbide Digital FÁRMACOS PREVIENEN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD DIURÉTICOS MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA. MEDIDAS GENERALES McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición Tx DE IC CON FE CONSERVADA (> 40-50%) Tx proceso patológico subyacente: • Isquemia/HTA • Factores precipitantes: taquicardia o FA Tx disnea • Restricción de sodio y diuréticos (dosis bajas) • Disminución del vol central: nitratos (dosis bajas) • Reducir activación neurohormonal: IECAS, ARB, Bbloqueadores McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición • Los datos muestran que empagliflozina permitió reducir en un 25% el riesgo relativo combinado de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca en adultos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, con y sin diabetes tipo. • El riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca fue entre un 30% y un 35% menor entre los pacientes que recibieron inhibidores de SGLT2 que entre los que recibieron placebo. • El riesgo de progresión de la enfermedad renal (incluida la aparición de muerte renal o la necesidad de diálisis o trasplante renal) fue 35 a 50% menos entre los pacientes que recibieron inhibidores del SGLT2 que entre los que recibieron placebo. GID CRITERI OS DE ALTA FACTORES DE MAL PRONOSTI CO • Al menos 24 horas de estabilidad hídrica, presión arterial y función renal • Régimen farmacológico planificado • No deben tener disnea o hipotensión sintomática en reposo, durante el aseo y al caminar en áreas hospitalarias. • ↓ profunda de la fracción de expulsión (menos de 15%) • ↓ captación máxima de oxígeno (<10 ml/kg/ min) • lncapacidad de caminar a ritmo normal por más de 3 min • ↓ concentración sérica de sodio (<133 meq/L) • ↓ potasio sérico (<3 meq/L) • BNP extraordinariamente alto (>500 pg/ml) • Extrasístoles ventriculares frecuentes. McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 18º edición • Se recomienda que en ausencia de contraindicaciones, los pacientes con ICFEr sean tratados con terapia (en resumidas Cuadriterapia) que incluya 1 medicamento basado en la evidencia de cada uno de los siguientes grupos: ARNI o IECA/ARA II • • • Sacubitrilo/Valsartan. Enalapril, lisinopril, perindopril, Ramipril Valsartán y Candesartán Betabloqueadores • Carvedilol, Bisoprolol , Metoprolol Succinato ARM • Espironolactona y Eplerrenone iSGLT2 • Dapaglifozina y Empaglifozina Sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. Actualización 2021 de las Guías canadienses de insuficiencia cardiaca-CCS/CHFS. GID Bibliografía • Harrison: Principios de Medicina Interna, 18 Edición. McGraw-HillInteramericana de España 1998. • Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85. • Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020; 383:1413-1424. GID • Gracias GID
