lOMoARcPSD|9597160 Fluidoterapia mayor Clínica de rumiantes (Universidad Austral de Chile) StuDocu is not sponsored or endorsed by any college or university Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 Fluidoterapia y su aplicación en la clínica de rumiantes y equinos Para neonatos potrillos y terneros la fluidoterapia es la misma, en cualquier alteración tanto por ingesta o diarrea, en muchos casos se mueren por deshidratación. Se debe considerar tan importante como una terapia de antibióticos. Entre los temas a tratar se encuentran: el equilibrio hidrosalino, evaluación de la hidratación, vías de administración, productos y formulación, protocolos/ejercicios y conclusiones Equilibrio Hidrosalino Del agua corporal total 2/3 (60%) se encuentra en el intracelular, lo que corresponde al 40% del peso vivo, a su vez 1/3 (40%) se encuentra en el extracelular correspondiente al 20% del peso vivo. Del extracelular el 75% de este se asocia al intersticio (15% del peso vivo) y un 15% del extracelular se asocia al intravascular (5% del peso vivo). El que sea un líquido Transcelular se refiere a liquido céfalo raquídeo, liquido pleural, liquido sinovial. El potasio es el principal catión intracelular, el que genera efecto osmótico para mantener el agua dentro de la célula. El catión asociado al extracelular es el sodio y aniones como cloro y bicarbonato, además de proteínas, es por esto que en casos e hipoproteinemia se generan edemas porque estas proteínas no son capaces de retener el agua. Ambos compartimientos están equilibrio osmótico, el agua fluye entre ambos. El agua corporal entre adulto y neonatos es diferente se describe que en adultos el 60% de su peso corporal adulto corresponde a agua, en tanto en neonatos el 75 a 80% de su peso corresponde a agua, lo que se debe a que en este caso los riñones en neonatos no nacen con una medula renal madura por lo que no son capaces de concentrar la orina, siendo mas predispuestos a perder agua. Deshidratación: disminución del agua corporal total osea una pérdida del volumen vascular total hipovolemia, afectando a todos los compartimentos de manera no uniforme. Se puede generar por: 1. Perdida excesiva de agua y electrolitos: acá las perdidas pueden ser isosmoticas o hiposmotica. Causas de esta - Diarreas infecciosas/no infecciosas. Ejemplos son las diarreas secretoras donde se pierden agua o electrolitos. - Acidosis ruminal, DA (desplazamiento de abomaso). - Disbacteriosis - Heridas de piel - Colitis, agotamiento (como caballos de carrera). Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 2. Falla en la ingestión de agua: son hiperosmóticas por que solo se pierde agua y no electrolitos, dadas por que el animal reduce su capacidad de consumir agua, entre sus causas: Hipocalcemia clínica: la vaca es incapaz de pararse. Toxemia de la preñez Obstrucciones esofágicas Lesiones hepáticas Entres las preguntas que debemos responder encontramos: ¿Existe necesidad de fluidoterapia? Esto en base a los signos clínicos que va presentando el animal. ¿Qué vía de administración? Bajo ciertos porcentajes de deshidratación se utiliza la vía oral, cuando ya es mucho y se necesita una rápida respuesta de absorción se elegirá la vía endovenosa. ¿Cuánta cantidad? Depende una formula, kg de animal, de la mantención, si es adulto o neonato. Que tipo de fluido, consideramos que tipo de electrolito debería tener, si alguno que sea alcalino, si necesita alguno con aporte nutricional como dextrosa. Cuál es la velocidad o tasa, depende de los kg del animal si es un animal adulto requerirá la mitad que un neonato. Determinar la causa primaria de la deshidratación Considerar el tipo de perdida, si es hiperosmótica, isoosmótica, en base a esto se considera el tipo de electrolito que requiere el animal, para la mantención los principales electrolitos que debería tener un suero son el Na. Cl, K. Evaluación de deshidratación Porcentajes de deshidratación menor a 5% no se puede determinar, luego tenemos porcentajes de 6-8 % acá se considerar dar fluidos vía oral o endovenoso, casos de sobre el 8% solo dar fluidos vía endovenosa se requiere una rápida respuesta. Porcentaje de Hallazgos al examen clínico Compartimento afectado deshidratación <5% No detectable Pérdida intersticial inicial 5-8% Pérdida sutil de elasticidad cutánea Volumen intersticial Membranas mucosas pegajosas disminuido 8-10% Tiempo de pliegue cutáneo prolongado Pérdida de volumen Membranas pegajosas intersticial progresando a Enoftalmos, corneas opacas, t° baja. pérdidas tempranas intracelulares 10-12% Mismos signos del punto anterior. Pérdida de volumen Taquicardia, pulso débil, baja presión intracelular progresando a sanguínea. pérdida temprana de volumen intravascular T° disminuida. >12% Taquicardia que progresa a bradicardia, Pérdida de volumen pulso débil, presión sanguínea aún más intravascular. Progresa a baja muerte si no es tratado. Deshidratación Estado mental Retracción el globo Tiempo de pliegue ocular cutáneo Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 <5% 6-8% (mild) Normal none Levemente deprimido, 2-4 mm orejas caídas 8-10% (moderate) Depresivo 4-6 mm 10- 12% (severe) Comatoso, estará en 6-8 mm decúbito lateral, ausencia del reflejo palpebral. >12% Comatose/dead 8-12 mm En esta tabla además se considera el estado mental del animal. <1 1-2 2-5 5-10 >10 Un signo importante que nos sirve para medir el grado de deshidratación es la recesión del globo ocular, es decir cuan adentro está el globo ocular de la órbita, el grado de enoftalmos (mm) se puede multiplicar por dos y con ello estimar el % de DSH. %Deshidratació Frecuencia Tiempo de Hematocrito/proteínas Creatinina n Cardiaca rellene capilar totales (% / g/L) mg/dl 6% 40-60 lpm 2 40/7 1,5-2 8% 61-80 lpm 3 45/7,5 2-3 10% 81-100 lpm 4 50/8 3-4 12% >100 lpm >4 >50/>8 >4 Esta tabla considera la frecuencia cardiaca, TRc, proteínas y creatinina, a medida que estas aumentan va aumentando el % de deshidratación. Signos clínicos de deshidratación Tiempo de pliegue cutáneo: se evalúa a nivel post escapular o a nivel cervical haciendo una rotación en 90 grado de la piel, acá se ve el grado de elasticidad y cuanto demora en volver a su lugar, sobre un segundo 2 o 3 segundo esta aumentado. En ovinos se ve en el parpado o a nivel e la ingle. Se puede evaluar en hematocrito que estará aumentado además evaluar las proteínas plasmáticas, pero no siempre son útil porque se puede asociar a un caso parasitario Grado de enoftalmos, se realiza una retracción suave del parpado inferior, debería normalmente quedar pegado al parpado no haber espacios. Esto dependerá del tejido adiposo detrás del globo ocular, casos de animales caquécticos esto va a disminuir. Tiempo de rellene capilar: lo normal son 2 segundos, si están deshidratadas estarán secas y frías Reflejo de succión sobre el 8% de DSH ya estará ausente por lo que hay que poner vía e hidratar. Se ascia a la acidosis metabólica también. Estado mental: estará en decúbito, deprimido. Ausencia de reflejos corneal, reflejo de succión, reflejo palpebral este último se asocia mucho con la acidosis metabólico Hipotermia. Fluidoterapia Medida terapéutica que tiene por objetivo mantener o recuperar el volumen corporal total, con el fin de recuperar electrolitos, ayudar en desequilibrio ácido base y corregir Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 la deshidratación. La manera en la que se corrige es mediante administración de fluidos vía oral o parenteral. Principal Objetivo de esta: Corregir la deshidratación para aumentar el GC y la perfusión tisular, para evitar una acidosis metabólica dado por metabolismo anaeróbico (se genera por menor perfusión tisular es decir menos oxígeno en tejidos) y producción de lactato. Corregir las anormalidades de electrolitos, no basta con solo administrar agua Corregir desequilibrios acido base Proveer un aporte nutricional porque muchas veces serán animales anoréxicos que no están comiendo. Fluidos a administrar deberían contener el volumen perdido, electrolitos faltantes que incluso se pueden agregar de forma externa, sobre todo considera el potasio, el bicarbonato. El cómo definir una vía de administración dependerá del % de DSH y del estado del animal. Importante conocer sinología clínica de un animal con % de DSH de 6 a 8% a uno de 12%. El primero el pliegue demora mas de 5 segundo, enoftalmos marcado. Ejemplo: Dextrosa viene al 5% en 500 ml, trae 25 gramos, si uno administra en un animal con diarrea, no se estará administrando electrolitos si no solo un volumen, el líquido entra al plasma y la glucosa se metaboliza quedando el líquido libre, disminuye más y no recupera los electrolitos que se perdieron. Por lo tanto, no es un buen suero para hidratar un animal, sí lo sería el suero fisiológico como cloruro de sodio al cual se le puede agregar dextrosa, potasio. Vías de administración 1. Oral 2. Oro ruminal 3. nasogástrica: se debería usar lo más posible, es más fácil más rápida y no requiere esterilidad. 4. Endovenosa: permite ajustes más finos, pero es más difícil si no se tiene la técnica. 5. Subcutánea: no es la vía de elección en una deshidratación, por que es lenta se demora ente 4 a 6 horas en absorber luego de administrarse y por lo general se requiere algo más instantáneo, si serviría como apoyo para dar una administración lenta de fluidos. 6. Intraósea: el hueso evita que los vasos medulares colapsen, pero en mayor no se usa es de más difícil acceso que en animales menores. 7. Intraperitoneal: se utiliza en corderos con el objetivo de administrar glucosa y no fluidos. *La vía oral es uno de los avances mas significativos de la medicina del siglo XX según OMS por el cólera, se indica en casos de una DSH leve a moderada e incluso en perdidas constantes, entonces se usa en pacientes con % de DSH < a 8%, es mucho más fácil, más rápida (Ventaja). Dentro de las complicaciones es la resistencia o que se vaya por el lado incorrecto generando neumonía por aspiración o faringitis. * En caso no críticos se podría estimular el consumo de agua dando alguna sal. Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 *en el caso del bovino importa mucho el rumen puesto que atreves de el se pueden administrar grandes cantidades de volumen como 15 a 20 litros. Volumen de terapia En bovinos adultos se pueden administrar 20 litros de agua cada 12 horas. En bovinos jóvenes se pueden administrar máximo 2 litros de agua en 2 horas. En caballos se pueden administrar 5 litros de agua en dos horas. FORMULA PARA ADMINISTRAR VOLUMENES EN UN ANIMAL Fluidos (L/día) = Mantención + Déficit + Pérdidas Mantención depende del estado fisiológico: Preñada, Lactando, alimentación, de las condiciones ambientales si es que hace más o menos calor. o Bovinos adultos: 50 a 60 ml /kg/día o Terneros y potrillos: 100 - 60 ml/Kg/día, al primer mes baja a 60 o Ovinos neonatos: 70 - 80 ml/kg/día. Déficit; es el porcentaje de deshidratación del momento. Se calcula como el peso x el % DSH. Pérdidas: causa de procesos patológicos que no son estimables como diarrea que es lo más frecuente. Ejemplo ternero de 15 días que pesa 40 kg con 8% de DSH: 40kg X100ml/kg/ día= 4000 ml = 4 lts 40X 0,08 =3,2 4 + 3,2 = 7,2 lts al día. I Administración Oral 1. Opciones de administración: - Sondas o mangueras con punta roma y una parte para colocar el embudo. - Sonda con mocheta incluida, que permite dejarla puesta y en la parte final con una bomba de succión para poder sacar directo de un balde. - Equinos: sondaje nasogástrico. 2. Vía Oral en neonatos, existen 4 requerimientos esenciales de los fluidos orales: - Suficiente Na+, por que es el principal electrolito. - Agentes que faciliten absorción de Na+ y H2O - Un agente alcalinizante - Proveer energía Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 3. Absorción de sodio Absorción neta: se refiere a administrar sodio y algo más. Si paso Na más agua la absorción no va a ser igual. - Glucosa: relación Glucosa: Sodio es 3:1 o 1:1, si es menor a 1:1 no tiene cantidad adecuada de glucosa para facilitar la absorción de sodio, si es mayor a 3:1 hay demasiada glucosa y va a generar una diarrea osmótica. - Aminoácidos: glicina, que facilitan a la absorción del Na+ presente en el fluido. - Ácidos grasos volátiles: acetato, propionato facilitan la absorción de sodio. 4. Osmolaridad La osmolaridad efectiva en el punto de las vellosidades es de 600 mOsm. La principal diferencia entre isotónicos e hipertónicos es la glucosa porque ejerce una gran fuerza osmótica, Soluciones con osmolaridad extremadamente alta pueden generar diarrea. Por tanto, la osmolaridad ideal de un producto oral debería ser moderada entre 400 a 600 mOsm/L es decir máximo 2 a 3 gr de glucosa/kg. Ejemplo productos con 40 g de glucosa para dar de manera oral (40x 5= 200 mosm) 1 gramo glucosa = 5 mOsm 1 gramo NaCl = 34 mOsm 5. Suspensión de dieta láctea En casos de diarreas se suspenden las dietas lácteas en los campos el fundamento de da este dado por que no hay digestión de nutrientes, pero hay un estudio que demuestra dar o no leche y con o sin sales y se concluyó que la leche no prolonga ni empeora la diarrea o la velocidad de recuperación intestinal. Lo que se hace es dar la leche de manera forzada o bien retomar la leche en la siguiente alimentación. Además, este trabajo también comparo dar solo electrolitos o mantener la leche, en los que se aba solo electrolitos aumentaban los NEFAS Y EL BETAHIDROXIBUTIRATO marcando un balance energético negativo, el dar leche y sales hidratante tenían una mayor ganancia de peso diaria. Electrolitos necesarios - Na + Concentración: se sugiere que debería ser entre 90-130 mEq/L (135-155 mEq/L; Carlson 2009). 1gr NaCl : 17 mEq Na+ Entonces 130/12=7,5 entonces un producto oral debería tener como mínimo 7,5 g de Sodio. - Cl- Concentración: se sugiere que debería ser entre 40 - 80 mEq/L. 1gr tiene 17 mEq Cl. Entonces 80/17= 5,7 es lo mínimo de cloro que debe tener un producto oral. - K+ Concentración: se sugiere que debería ser entre 10 - 20 mEq/L. 1gr KCl = 14 mEq K+. importante la aldosterona que da su eliminación, en casos de diarrea o anorexia se pierde potasio, podía aumentar en acidosis metabólica, por que sale potasio de la célula para compensar. Casos de hipopotasemia son común de presentarse en bovinos y equinos, los signos clínicos son similares a una hipocalcemia como la debilidad muscular y temblores. Entonces como protocolo para animales grandes de 500 kg con 6% de deshidratación debemos dar: NaCl: 7g/L y KCl: 1,5 g/L. Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 Formulas comerciales: Cloruro de sodio 7 gr Cloruro de potasio 3 gr Bicarbonato de sodio: 5 gr Glucosa: 40 gr (mucha) Cloruro de Sodio: 3,2 gr Cloruro de Potasio: 3,2 gr Acetato de Na: 18.33 gr *este dar solo diluido con agua y no con leche por tener mucha glucosa, también se podría dar entre las horas que se alimenta. *tiene el acetato de sodio que ayudan a la absorción de sodio. 1 cucharada de té de sal común (5 gr) 2 cucharadas de té de NaHCO3 1 caluga de caldo maggi de verduras. Sal light (tiene cloruro de potasio) 1gr sal 250 mgr kcl Glucosa *Formula cacera II Vías de administración de Endovenosa Indicada para deshidrataciones moderadas a severa, usada en pacientes con un porcentaje de deshidratación mayor al 8%. Ms difícil de realizar, la presión del animal altera el flujo del goteo. En casos independientes del porcentaje de deshidratación que se utiliza es en toxemia de la preñez, cetosis clínica (acá lo que se busca es dar energía) Ayuda en el uso de terapias combinadas se pueden dar fluidos isotónicos, hipertónicos. Complicaciones: tromboflebitis, además de mientras mas tiempo este a herida se hace más grande. Cuando se usa es en casos de acidosis metabólica (con signos nerviosos), >% DSH, hipotermia, hipoglucemia. Se recomienda en animales sin diarrea, pero con disminución del consumo de agua. SE COLOCA EN YUGULAR U OREJA Dos formas de realizar una es por goteo constante que tiene como ventaja que es más fisiológica y la otra opción es por bolos pasar de una sola vez en ciertas veces al día el volumen necesario. Tasa por la que se pasa un goteo: Adulto 40-50 ml/kg/hr. Usar catéter 14G, 16G, este último es el ideal. Jóvenes 80 ml/kg/hr. Usar catéter 16G a 18G Tasa por la que pasar Bolos: *Ideal dividirlo en 4 bolos al día. Considera el volumen total de mantenimiento+ déficit *Dosis de shock o bolo de resurrección es de 20 ml/kg. Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 1. Soluciones Endovenosas 1.2 Iso osmótica: con la misma osmolaridad que el plasma NaCL 0,9%→9,0 g/L→Na+ 154 mEq/L + Cl 154 mEq/L Dosis de 40 ml/kg/ml que no se usa mucho, más bien se dosis de soluciones hiperosmóticas (en 1 lt de agua destilada colocar 72 gr de Nacl) usar 4-5 ml en 4 a 5 min para luego proveer una fuente de agua fresca inmediatamente o bien darla por sonda. 1.3 Solucion hipertónica Diarrea en neonatos La diarrea (secretora, mala absorción) es para lo más con un que se utiliza fluidoterapia, la perdida por diarreas pueden llegar a alcanzar los 10 ml/kg. Dentro de las consecuencias metabólicas mas importantes son la deshidratación, acidosis metabólica e hiponatremia, BEN. La acidosis metabólica: Secuela de una disfunción cardiopulmonar y una pronunciada hipoxemia tisular, producto de un trastorno en la ventilación y perfusión. Es generada principalmente por el aumento de D lactato generada por una hipoxemia tisular (DSH) y el consecuente metabolismo anaeróbico. Normalmente el D lactato se produce en tracto digestivo, el objetivo es que vaya al hígado y se transforme en piruvato y se transforme e glucosa, en condiciones de deshidrataciones severas y moderadas aumenta este D lactato es el que mas se acumula por es el más difícil de metabolizar y aumenta dando una acidosis metabólica y ruminal en bovinos adultos. La acidosis se relaciona directamente con signos nerviosos, pero la DSH no se relaciona con el grado de acidosis. Causas de acidosis son perdidas de bicarbonato digestiva, deshidratación (> producción de D lactato, metabolismo anaeróbico). Tratamiento de acidosis metabólica: en animales no deshidratados el D lactato se eliminaría por los riñones, cuando hay bajas en la perfusión renal eso seria una causa de la acumulación, lo que se debe hacer primero disminuir la producción de acido láctico además de hidratar ayudando en la metabolización del d lactato, deñemos entonces: - Corrección de la acidosis metabólica con agentes alcalinizantes - Sólo rehidratar no es suficiente - Terapia buffer IV sumado a electrolitos orales y antibióticos (por las bacterias que podrían estar presentes en el tracto gastrointestinal) Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 Corrección de una acidosis metabólica Existen fórmulas para el cálculo estimativo de bases totales requeridas para el tratamiento, el total de bases se refiere al bicarbonato, DB: déficit de bases 520mEq/L. 1g NaHCO3 12 0,6mEq (1.07) Adultos → Total de bases requeridas m(Eq) = DB (mEq) x 0,3 x PV (kg) Jóvenes → Total de bases requeridas (mEq) = DB (mEq) x o,6 x PV (kg) Ejemplo un ternero (40 kg) con una diarrea muy marcada y con ausencia de reflejo de succión y palpebral con un déficit de base de 20 mEq entonces: 20mEq X 0,6 X 40 kg = 480 mEq del agente alcalinizante. Pero como lo que yo quiero añadir son gramos y no en mEq tengo que considerar que Considerar 1g NaHCO3 = 12 mEq. Por lo que 480mEq / 12mEq= 40grs de NaHCO3 Si no estamos seguro de que estamos presentes a un acidosis se ocupan un valor de déficit de bases 10 mEq si es que la tuviera lo ayudaría mucho pero si no lo tuviera no pasaría nada. Consideraciones: *Los cationes y aniones como sodio, potasio, cloro, D lactato o cuerpos cetónicos actúan como determinantes del Ph, los cationes tienden a la alcalinización y lo aniones tienden a la acidificación. Por otro lado, hay que considerar que el potasio es un catión intracelular por lo que no vamos a saber cuánto es su déficit, lo que esta en sangre no nos sirve por lo que la cantidad máxima que vamos a tener que administrar es 0,5 mEq/kg/hora. *Para el caso de dextrosa esta es necesaria como soporte nutricional, tratamiento de hipotermia- hipoglicemia en neonatos, toxemia de la preñez y cetosis clínica. *Coloides son compuestos de alto peso molecular que son retenidos a nivel intravascular. *Como monitoreo de respuesta hay que esperar que orinen en 30 o 60 min de administrado un fluido, ver su estado mental, hidratación y reflejo de succión Complicaciones de dar mucho fluido Hipotermia: difícil de no crearla porque casi siempre está presente Sobrehidratación cuando damos a mucha velocidad es un buen ejemplo, como signos clínicos podemos ver edema pulmonar, sintiéndose crepitancias al auscultar, taquipnea, exudado nasal. Agravar más la hidratación en casos de anemia Hipoproteinemia Ejemplo de ejercicio Animal de 50 kg de un mes de vida, con un % de deshidratación del 10%, que está en decúbito lateral, ausencia de reflejos de succión, amenaza y palpebral además de taquicardia, pliegue cutáneo aumentado y depresivo. Fluidos necesarios son 8L al día : Perdidas= 50kgX 0,1= 5L Mantención= 60ml/ kg/ hora X 50=3000ml = 3L ¿Velocidad por la que lo doy? 80ml/kg/hrs= 80X50kg=4800ml= 4,8 L en 1 hora Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected]) lOMoARcPSD|9597160 ¿Cuántas gotas por segundo? 4,800 ml en 1 hora es decir 4,800/60 min= 80 ml. Y estos 80ml/ 60seg= 1,3ml/seg Una bajada de suero da 20 ml en 1 segundo entonces 1,3X 20= 26 gotas/min Hay que considerar que es un ternero y que puedo pasar máximo 2 lts Ahora considera el factor alcalinizante entonces 0,6(factor)X50kgX10mEq= 300 mEq/L entonces luego tengo que Considerar 1g NaHCO3 = 12 mEq. Por lo que 300mEq/L dividido 12 mEq= 25 g de NaHCO3 vía endovenosa. Conclusiones - Importancia del uso de anamnesis y signos clínicos para la fluidoterapia empírica. - La fluidoterapia es crítica en la evolución de un paciente deshidratado o con un trastorno en electrolitos acido base - Ventaja de uso de terapias combinadas - Los costos de tratamiento no serían una razón para no utilizar la fluidoterapia Downloaded by VALENTINA HINCAPIE GIRALDO ([email protected])
