CASO 1

CASO CLINICO No. 1
insuficiencia Renal Crónica Terminal
Paciente masculino, 67 arias de edad, quien cursa su 10mo. dia de ingreso
en la Unidad de Cuidados Intermedios, luego de sufrir un episodio de escalofrio y
desvanecimiento durante una sesion de hemodialisis, asociado a infección del
cateter de hemodialisis. El paciente tiene historia de HTA, DM-2 e Insuficiencia
Renal Crónica de larga data, en programa de hemodialisis (4 horas x 3 veces /
semana), con muy buena tolerancia. Hace 3 meses tuvo uii ingreso previo par
sufrir un AVC isquernico, que dejó coma secuela una hemiplejia derecha,
disartria y disfagia, por lo cual se le colocó una sonda de gastrostomia
endoscapica percutanea (PEG), para fines de terapia nutricional enteral. Una
semana despues del egreso, el paciente se retira accidentalmente el tubo de
PEG, siendo alimentado desde entonces por via oral; con una ingesta habitual
muy pobre, a base de alimentos licuados (aproximadamente un 25% de sus
requerimientos proteino-energeticos), par la disfagia y los frecuentes accesos de
tos cuando se alimenta. Los familiares refieren que el paciente ha tenido una
perdida de peso de aproximadamente 25 lb (14%PH), con deplecion severa de
grasa corporal y masa muscular, evidente a nivel clavicular, temporal,
extremidades superiores (deltoides) e inferiores (cuadriceps); acompañado de
debilidad generalizada y perdida de la fuerza muscular. Ademas, presenta Ulceras
de decubito a nivel sacro, como resultado del encamamiento prolongado y la
pobre ingesta alimentaria. No hay ascitis ni edema. Desde su ingreso, segOn
recordatorio alimentario de 24 h del dia anterior, el paciente ingiere 400 kcal y
25 gramos de proteinas. Actualmente el paciente esta somnoliento, hidratado,
con oxigeno por canula nasal.
1-Signos vitales: T=38.6 oC; FR=24 r/min; FC=100 lat./min; TA=130/85 (TAM= 100 mm Hg)
2- Antropometria: PH= 175 lb (79.5 kg), PA=150 lb (68.18 kg), T= 1.78 m (T2=3.16 m2),
IMC= 21.6 kg/m2; PCT= 10 mm (80%STD); PB= 20 cm (68% STD)
3- Laboratorios: Leucocitos= 20, 391 cel/mm3; PMN= 77.6%; Hb= 9.1
g/dL; Hto= 27.8 %; Linfocitos= 1,250 cell mm3; BUN= 40 mg/dL; Cr=7.16
mg/dL; Glucemia= 149 mg/dL; C1=98 mEq/L; Na= 139 mEq/L; K= 4.5 mEq/L.
4- Riesgo Nutricional: [
Baja [ ] Moderado
[ ] Alto
[ ] Muy alto
5-Dx. Nutricional Según la etiologia:
Justificacion:_____________________________________________________________________
a)__________________________________________________________________________________
b) ____________________________________________________________________________________
c) _____________________________________________________________________________________
d)_____________________________________________________________________________________
e)_____________________________________________________________________________________
PLAN: 1- Tipo/Via de alimentación:___________________________________________________
2- Requerimientos nutricionales:
a) Energía: [______] - [______] kcal/kg.
b) Energía total: [______]- [______] Kcal/dia.
c) Proteínas: [______] - [______] g/kg.
d) Proteínas Totales [______] - [______] gramos/dia.
e) Lipidos: [______] - [______] g/kg.
f) Lipidos Totales: [_________________gramos/dia.
g) HC: [______] - [________] g/kg.
h) HC Totales [_______] - [________] gramos/dia.
I) Na_____mEq/d. K_____mEg/d. P_____mg/d. Ca____mg/d. Agua______mL/d
3- Formula nutricional:___________________________________#___________/dia
4- Metodo alimentación:________________________________________________
5- Estrategia: a) Inicio:__________________________ b) Progreso:______________
c) Meta:_______________
días. d) Monitoreo:________________
NRS- 2002 (Nutritional Risk Screening 2002):
Nombre;_____________________________________________________________No. Expte.:___________________
Edad:__________años
Sexo:
M
F Sala/Cama:_________/_________Fecha de ingreso: _________________
Dx. de ingreso:____________________________________________________________________________________
Comorbilidades:___________________________________________________________________________________
Servicio:
UCI
Medicina Interna
Cribado inicial
Endocrinología
Cardiología
Si
Cirugía
Otro______________
No
¿IMC <20?
¿perdida de peso en los
ultimos 6 meses?
¿reducion de la ingesta en la
ultima semana?
¿enfermedad grave?
Si la respuesta a alguna de las preguntas es SI, debe pasar el cribado completo:
Estado nutricional
Gravedad de la enfermedad
Estado nutricional normal
Requerimientos nutricionales normales
Ausente
Ausente
0 punto
0 punto
Perdida de peso >5% en 3
Fractura de cadera, pacientes crónicos
Leve
Leve
meses
o
ingesta
del
50-75%
de
(cirrosis, EPOC, hemodiálisis, diabetes
1 punto
1 punto
Moderado
2 puntos
Grave
3 puntos
los requerimientos en la ultima
semana
Perdida de peso >5% en 2
meses o IMC 18.5-20.5 +
ingesta del 25-60% de los
requerimientos en la ultima
semana
Perdida de peso >5% en 1 mes
(>15% en tres meses) o IMC
<18.5 + ingesta del 0-25% de
los requerimientos en la ultima
semana
mellitus, oncológicos)
Moderado
2 puntos
Cirugia mayor abdominal, ictus,
neumonia grave, neoplasias
hematologicas
Grave
3 puntos
TCE, TMO, Pacientes criticos (UCI)
Edad: si ≥70 años, añadir 1 punto a la suma total
Si la puntuación total es ≥3, paciente con desnutrición o riesgo de presentarla
Si la puntuación total <3, se recomienda la reevaluación semanal
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal; TCE: traumatismo
craneoencefálico; TMO: transplante de medula ósea
NUTRICIÓN CLÍNICA
<< VALO RACIÓN GLOBAL SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIO >>
PACIENTE: __________________________________
INSTITUCIÓN: _______________________________
HABITACIÓN: __________ CAMA No.: ___________
EDAD: ______ AÑOS
SEXO:
MASC.
FEM.
DIAS DE HOSPITALIZACION: 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 >7 DIAS
REFERIDO POR:_______________________________________________
SIGNOS VITALES:
DX PRINCIPAL: ____________________________
CO-MORBILIDADES:_______________________
__________________________________________
INDICADOR
ESTADO CONCIENCIA: ( ) Alerta
VALORACION
( ) Estupor ( ) Somnolencia ( ) Coma
CALIFICACION
B
A
C
1.- Estrés Metabólico. (Según Patología)
Leve
Moderado
2.- Pérdida de
peso corporal.
Ninguno
Leve (<5%)
Moderado (5-10%)
Severo (>10%)
Ninguno
Ganancia
Leve ( 1 - 2 lbs.)
Moderado ( 3 - 4 lbs.)
Severo ( > 4 lbs.)
a) Peso perdido ____ Lb.
Tiempo _________
b)(Peso perd. ___ / PH:__ )x100:__ %
c) Peso perdido en las últimas
2 semanas:
3.- Cambios e n la
alimentación.
Severo
SÓLIDA INSUFICIENTE
( ) Sin cambio
( ) Cambio
Sólida
suficiente
Leve (< 7 días)
Severo (> 14 días)
Moderado (7 - 14 días)
LÍQUIDA HIPOCALÓRICA
Líquida
suficiente
Leve (< 7 días)
Tiempo: __________ (días/semanas)
Suplementos
Severo (> 14 días)
Moderado (7 - 14 días)
AYUNO
Leve (< 5 días)
Severo (> 7 días)
Moderado (5- 7 días)
4.Síntomas
gastrointestinales
( ) Anorexia _________ días
( ) Náuseas __________ días
( ) Vómitos __________ días
( )*Diarrea __________ días
Ninguno
Leve (< 7 días)
Moderado (7-14 días)
Severo (> 14 días)
Ambulatorio
Leve / Mejoría
Moderado
Severo ( Muy débil o
encamado )
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
7.- Pérdida de masa muscular (cuadrice ps/deltoides
te mporal)
8.- Ede ma (relacionado a desnutrición)
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
9.- Ascitis ( ) Grado _____________
Ausente
* Más de 3 evacuaciones líquidas al día.
5.- Cambios e n la
capacidad
( ) Ninguno
funcional
( ) Dificultad para caminar o laborar:
(relacionados a
____ días / semanas / meses
desnutrición)
6.- Pérdida de grasa subcutánea (tríceps/tórax)
10.- Lesiones piel y anexos
Ausente
Ninguna
Maleolar
Sacro
Presente
NORMAL (A)
BAJO
DN LEVE/ MODERADA (B)
MODERADO
Anasarca
Pelo seco, quebradizo,
desprendible
Palidez
Signo de bandera
Glositis
Queilosis
Piel seca
Dx Nutricional:
Riesgo Nutricional:
Rotuliano
DN SEVERA (C)
ALTO
TAMIZAJE NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS
3 Minute Nutrition Screening (3-MinNS)
(Aplicar en las 1eras 24H después del ingreso del paciente)
Nombre;_____________________________________________________________No. Expte.:___________________
Edad:__________años Sexo: M F Sala/Cama:_________/_________Fecha de ingreso: _________________
Dx. de ingreso:____________________________________________________________________________________
Comorbilidades:___________________________________________________________________________________
Servicio: UCI
Medicina Interna
Endocrinología
Cardiología
Cirugía
Otro______________
INDICADORES NUTRICIONALES
PUNTAJE
Pérdida Involuntaria
de Peso (últimos 6m)
>15 lb
3
>7-15lb
2
Sí, pero no se
cuantifica
2-7lb
1
No sabe si ha
perdido peso
Sin cambio /
ganancia de peso/
pérdida voluntaria
de peso
< 2 lb
0
Ingesta Alimentaria
(última semana)
Inanición o <¼ rac. habitual
Alimentación enteral
(<1,000 kcal/día)
¼-< ½ de la ración habitual,
sin Suplemento Oral
Alimentación Enteral
(1,000-1,250 kcal/día)
½ - < ¾ ración habitual
sin Suplemento Oral
¼-<½ de la porción habitual,
con Suplemento Oral
Alimentación enteral
(>1,250-1,500 kcal/día)
Ingesta Normal
(¾ -1 de la ración habitual)
Alimentación enteral
(>1,500kcal/día)
Perdida Muscular
Región Temporal
Clavícula
Hundimiento del
Clavícula
músculo temporal
prominente
3-2-1-0
3-2-1-0*
Hundimiento leve
músculo temporal
Protrusión leve
de la clavícula
Músculo temporal
bien definido
No hay
protrusión de
la clavícula
PUNTUACIÓN
3-2-1-0
Encierre en un
círculo, un # por
columna
PUNTUACIÓN
TOTAL
Referir al Servicio de Nutrición si la puntuación total es ≥3
Revalorar paciente en 7 días si puntuación total es <3.
Observación______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Responsable (Nombre/Categoría)_____________________________________________________________________
Fecha _________________Hora______________Fima____________________________________________________
* Si las puntuaciones del musculo temporal y la clavícula son diferentes, elegir el puntaje mayor.
Historia Clínica Nutricional, 2014
Datos Generales:
Nombre;_____________________________________________________________No. Expte.:___________________
Edad:__________años Sexo: M F Sala/Cama:_________/_________Fecha de ingreso: _________________
Dx. de ingreso:____________________________________________________________________________________
Comorbilidades:__________________________________________________________________________________
Servicio: UCI
Medicina Interna
Endocrinología
Cardiología
Cirugía
Otro______________
LABORATORIOS
1.- HISTORIADE LA ENFERMEDAD ACTUAL
*Leucos
*PMN
*Linfos
Hb
Hcto
VCM
2.-RIESGO NUTRICIONAL
Bajo
Moderado
*Plaquetas
2.1.- Método Tamizaje: ___________/______ ptos.
Ferritina
2.2.-IRN
*Glucemia
Bajo (97.5-100)
BUN
3. - VALORACIÓN CLÍNICA
Creatinina
3.1.- Estado general
*NUU
a) Estado de conciencia:
AST (TGP)
b) Estado Hemodinámico:
N/V
3.2.-Historia Dietética
Alerta
c)Dieta Actual:
Reqtos: Energía
____
_
No
Regular
_
Adec. (≥75%RDD)
_
_
Cl
_
_
a) Grasa Corporal:
Amilasa
Áreas: (
Lipasa
b) Masa Muscular:
__/___
__/___
pH
HCO3
pCO2
Lactato
Diuresis: __________ml/24h
Otros:
Áreas: (
_
_
Áreas: (
____
Severa
____
Proteínas
____
Alergias/Intol.Alim-________________________
Días / Semanas / Meses
____
Kcal/día
Déficit Moderado (<75%RDD)
Déficit Severo (≤50%RDD)
____
_
Tiempo:
kcal/kg
____
g/día
_
_
≥5 días
g/kg
≥1mes
_
≥3meses
≥1mes
____
%RDD
Alterado
_
Depleción Leve
Depleción Leve
_
_
Depleción Moderada
Depleción severa
Tórax(costillas)____
Depleción Moderada
_
Lumbar_____
Depleción severa
N/A): Temporal___ Clavícula/Acromion___ Escapular___ Dorso Mano__ Muslo____ Pantorrilla___
_
Ausente
_
Edema(+)_____
_
N/A)
Ext. Superiores_______________________
Vulvar / Escrotal_____
Sacro_____
_
_
Ascitis(grado)_________
Ext. inferiores__________________________
_
d) Cavidad Oral:(
Neg) Queilosis (B6/Folato/B2/Niacina/B12/Fe)
Xerostomía (Zn)
Estomatitis Aftosa(B12/Folato)
Candidiasis (vit.C/Fe)
Palidez Tisular (Fe)
Estomatopirosis / Disestesia (Mg/Fe/B12/Folato)
Sangrado Encías/Dientes Flojos/Caries Dental (Vit.C/B12)
Glositis/Lengua Magenta/Edematosa/Papilas Atróficas Filiformes (B2/Niacina/Folato/B6/B12/Fe)
*Marcadores de inflamación
NPO
%RDD
_
>7 días
_
Tiempo:
Brazo (tríceps, bíceps) ____
Conservada
_
Especial__________________
_
_
g/kg PA
Tiempo
_
Líquida
Conservada
c) Acumulación de Líquidos:
_
____
Si
Blanda
N/A): Periorbital ____
_
Moderada
Kcal/kg PA
NºMeriendas
_
Ca
Coma
Alterada___________________________________________
____
e) Valor Proteico Dieta (actual/habitual)
3.3.- Examen Físico
Normal
Mg
Estupor
Leve
d) Valor Energético Dieta (actual/habitual)
Triglicéridos
Na
K
TP
TPT
*PCR
Somnolencia
Conservada
b) Cambio Alimentación:
HDL
LDL
Alto (<83.5)
Inestable (aminas)____________________________________________
Ausente
a) Dieta Habitual: Nº Comidas
Colest Total
Moderado (83.5-97.4)
Estable
d) Función Gastrointestinal:
*Albúmina
Riesgo alto
Temp. ______ ºC, FC____ lat/min, FR ___ r/min, TA____/_____mmHg, TAM____ mmHg
c) Respuesta Inflamatoria:
Prot Totales
Riesgo Moderado
% = [14.89x alb_____g/dL]+ [41.7 x (PA____/PH____)]
Muy bajo (>100)
ALT (TGO)
Alto
Bajo riesgo
3.4.-Antropometría
T
____
____
cm PA
kg PAc
a)Peso Perdido
lb
%PH
Tiempo _____________
Perdida Moderada : 1-2%/1sem; 5%/1mes; 7.5%/3m; 10%/6m; 20%/1año
Perdida Severa: >2%/1sem; >5%/1mes; >7.5%/3m; >10%/6m; >20%/1año
____
____
kg , PH
____
lb PIc
____
kg IMC
____
kg/m2
Asoc. enfermedad aguda (1sem-3m)
____
_
_
_
Asoc. enf. Crón. /socio-amb. (1m-1a)
_
b) PCT
_
mm
_
%STD Depleción Grasa:
_
(STD: M:12.5mm, F:16.5mm)
c) Perímetro Braquial
_
_
cm
Grasa Conservada (90-109)
%STD Depleción Musc.:
_
(STD: M:29.3cm, F:28.5cm)
d) Cintura:
cm Riesgo CV:
3.5.- Estatus Funcional
a) Fuerza Prensión Manual :
____
b) Actividades Cotidianas:
_
_
_
Leve (80-89)
Grasa Aumentada (>109)
Mod. (60-79)
Masa Musc. Adec. (90-109)
_
Leve (80-89)
_
Masa Musc. Aumentada (>109)
_
NL (m: <94 / f: <80)
Alto (m: 94 - 102 / f: 80 - 88)
Muy alto (m: >102 / f: >88)
Conservado
Disfunción Leve/Moderada
Disfunción Severa
Kg
____
Normales
%STD (F=20kg / M=30kg)
Disminución Leve/Moderada
DPE Leve /Mod. Asoc. a____________
DPE Severa, asoc. a_____________
Riesgo DN Mod/Alto asoc. a_____________________
4.2.- Anemia Nutricional
Normocítica Normocrómica
Disminución Severa
Fundamento (seleccione las características diagnósticas presentes)*
__1. Disminución de la ingesta energética: _______%RDD, Tiempo (__________)
__2. Pérdida de peso:____lb, ____%PH, Tiempo (________)
__3. Perdida de grasa corporal: (leve / mod. / sev.) Áreas: _______________
__4. Pérdida de masa muscular: (leve / mod. / sev.) Áreas: _______________
__5. Retención de líquidos: ascitis (grado)___ Edema (áreas/+)___________/___
__6. Disminución capacidad funcional (dinamometría____kg/actv. cotidianas___)
__Otros___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
*2 o más características hacen el diagnóstico
Síntomas y signos___________________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Microcítica Hipocrómica
Megaloblástica
5. PLAN
Sev.(<60)
_
Moderada (60-79)
_
4.- DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
4.1.-Estado Nutricio según Etiología:
Bien Nutrido
4.3-Dislipidemia
_
_
____
_
Severa (<60)
No Hipercolesterolemia
Reqtos Energía:
kcal/kg
5.1. Tipo de Alimentación
Dieta Oral_______________________
Laboratorios_______________________________________________________
_________________________________________________________________
Hipertrigliceridemia
Mixta
kcal/día
Proteínas:
g/kg
g/día
Fundamento / justificación de la intervención nutricional
Suplementación Oral____________________
Alimentación Enteral:
a) Fórmula Nutricional_____________________
b) Vía:
SNG SOG SNY Gastrost.
c)Método: : Inf. Continua
Inf. Interm
Nutrición Parenteral:
NPP
5.2. Fármacos
Yeyunost.
Bolos
NPC
5.3. Laboratorios / Estudios
5.4. Interconsultas
5.5. Seguimiento
Responsable (Nombre/Categoría) ______________________________________ Firma__________________ Fecha/Hora:____________________
Evaluación del edema : 1(+): 2mm de depresión, poco detectable, rebote inmediato.
2(+): 4mm de profundidad de la huella/ rebote en pocos segundos
3(+) : 6mm de profundidad de la huella / rebote en 10-12 segundos. 4(+): 8mm, huella muy profunda / rebote en >20 segundos
SERVICIO DE NUTRICION CLINICA
VALORACION NUTRICIONAL ESPECIALIZADA
I- DATOS GENERALES
NOMBRE__________________________________
EDAD: _______ SEXO:
MASC.
FEM
SALA_______ CAMA_____ No.REGISTRO ________
FECHA INGRESO:________ DIAS HOSP. _________
Dx PRINCIPAL:______________________________
COMORBILIDADES:__________________________
_________________________________________
II- VALORACIÓNCLÍNICO-NUTRICIONAL
PA______Kg PH _____Kg
PIc ______Kg
TALLA________cm
IMC______Kg/m2
TA ______mmHg FC____l/m FR____r/m T____⁰C
1.
2.
3.
4.
5.
Estado de conciencia:
Estado hemodinámica:
Ventilación mecánica:
Estado de hidratación:
Desbalance electrolítico:
Conservado
Estable
No
Hidratado
No
Alterado _____________ N/V
Inestable ____________________
Sí ___________________________
Deshidratado
Edema________
Sí___________________________
LABORATORIOS
1- Biometría Hemática
Leucocitos_________cel/mm3
Linfocitos__________cel/mm3
Plaquetas__________cel/mm3 Hb
_______g/dL Hto ______% VCM
_______fL
HCM____ pg CHCM_____g/dL
2- Perfil Metabólico
Glucemia ______mg/dL
Proteínas Totales________g/dL
Albúmina _________g/dL
BUN _____mg/dL Cr____mg/dL
ALT______ U/L
ALT ____ U/L
Amilasa__________ U/L
Lipasa___________ U/L
Triglicéridos_______mg/dL
Colesterol total________mg/dL
3- Electrolitos Séricos
Na _____mEq/L K_____ mEq/L
Cl ______mEq/L Mg___mEq/L
Ca _____ mg/dL P_____mg/dL
4- Equilibrio Acido-Base
SINOPSIS CLINICA
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
1. HISTORIA ALIMENTARIA:
a) Alimentación últimas 2 semanas
Adecuada
Inadecuada
Tipo de dieta ___________________ Días de Ayuno______
b) Alimentación Actual ________________________________
2. PERDIDA DE PESO:
No
Sí _____Lb_____%PH
(Tiempo_____)
3. SISTEMA GASTROINTESTINAL:
a) Síntomas
No
Sí _____________________________
b)Función GI
Conservada
Alterada__________________
4. PERDIDA DE GRASA CORPORAL:
No
Sí (PCT___mm)
___%STD
5. PERDIDA DE MASA MUSCULAR:
No
Sí (PB____cm)
___%STD
Dx NUTRICIONAL:
RIESGO NUTRICIONAL:
ESTRÉS METABOLICO:
III. PLAN NUTRICIONAL:
1. Terapia Nutricional
Oral (Dieta___________
Suplementos____________________)
NE Vía________ Método ____________Fórmula_______________
NPP
NPT Vía_________ Tipo de mezcla____________________
2.Requerimientos Nutricionales / Meta
pH________ EB______________
Energía ______Kcal/Kg
Total ________Kcal/24h
HCO3_________ pCO2___________
Proteínas
_____g/Kg
_____%
VET
Total ________ g/24h
5- Examen General Orina
HC __________g/Kg _____% VET
Total ________ g/24h
Densidad _________pH______
Lípidos _______g/Kg _____% VET
Total ________ g/24h
Diuresis ______ml/24h____mL/h
OTRAS PRUEBAS:______________ 3. Electrolitos (mEq) : Na_____ K_____ Cl_____ P_____ Mg____ Ca_____
4. Agua _______ml/24 h
____________________________
5.Observaciones________________________________________________
_____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
FECHA:________________ HORA:____________________NUTRIOLOGO:________________________________