Cambios morfologicos en los puntos gatillo miofasciales de tres musculos del manguito rotador

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
SECCIÓN DE FISIOTERAPIA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
Cambios morfológicos en los puntos gatillo
miofasciales de tres músculos del manguito rotador
Carmen Milagros Seoane Gutiérrez
María Felisa Suero El Haltouti
CURSO ACADÉMICO 2018-2019
CONVOCATORIA DE JUNIO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
SECCIÓN DE FISIOTERAPIA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
Cambios morfológicos en los puntos gatillo
miofasciales de tres músculos del manguito rotador
Carmen Milagros Seoane Gutiérrez
María Felisa Suero El Haltouti
CURSO ACADÉMICO 2018-2019
CONVOCATORIA DE JUNIO
-
SR./SRA. PRESIDENTE/A DEL TRIBUNAL DE EVALUACIÓN
Resumen.
Introducción: Los puntos gatillo miofasciales (PGM) se han descrito clínicamente
como áreas restringidas de sensibilidad muscular que se presentan en bandas tensas
del músculo esquelético.
Objetivo: Analizar la correlación anatómica entre la localización de los puntos
gatillo descritos en tres músculos del manguito rotador y los hallazgos histológicos
compatibles con la disposición de estos.
Material y métodos: Se analizaron los puntos gatillo de los músculos supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor de tres cadáveres adultos fijados con formaldehido (2
hombres y 1 mujer). Para ello, se realizaron biopsias de 2 cm x 2 cm, en todos los
casos, estas áreas corresponden a los lugares de localización descritos clínicamente
por Travell y Simons en 2002. En cada pieza se realizaron cortes transversales y
longitudinales de 10 μ en 3 series alternas (A, B y C)
Resultados: En nuestro estudio, el músculo donde pudimos apreciar mayor número
de fibras de gran diámetro fue el supraespinoso. Tanto en los casos de 51 y 58 años,
fue donde se encontró una gran cantidad de miofibrillas dilatadas de gran diámetro.
También, podemos señalar que el caso de 51 años, presentó mayores hallazgos
morfológicos con respecto a un punto gatillo miofascial que el resto de casos
estudiados.
Conclusión: En conclusión, podemos afirmar que el músculo donde pudimos
apreciar mayores puntos gatillos fue el supraespinoso. Tanto en los casos de 51 y 58
años, fue donde se encontró una gran cantidad de miofibrillas dilatadas de gran
diámetro.
Palabras clave: Punto gatillo miofascial; Síndrome de dolor miofascial; Dolor
musculoesquelético.
Abstract.
Introduction: Myofascial trigger point (MTP) has been clinically described as
restricted areas of muscle sensitivity which are present in taut bands of skeletal
muscle.
Objective: To analise the correlation between the localization of trigger points
described in three muscles of the rotator cuff and the histological findings matched
with the disposition of them.
Methods: The trigger points of supraspinatus, infraspinatus and teres minor of three
corpses fixed with formaldehyde (two men and one woman) were analized. In order
to do that, biopsies of 2 cm x 2 cm were performed, in all cases, these places
correspond to the location sites described clinically by Travell and Simons in 2002.
In each piece, sagittal and transverse sections of 10 μ in 3 alternate series (A, B and
C) were performed.
Results: In our study, we can affirm that the muscle where we could appreciate
greater points was the supraspinatus. In the cases of 51 and 58 years, it was where a
large number of large diameter dilated myofibrils were found. In addition, we can
indicate that the case of 51 years presented greater morphological findings with
respect to a myofascial trigger point than the rest of the cases studied.
Conclusion: In conclusion, we can affirm that the muscle where we could appreciate
greater points was the supraspinatus. In the cases of 51 and 58 years, it was where a
large number of large diameter dilated myofibrils were found.
Keywords: Myofascial trigger point; Myofascial pain syndrome; Musculoskeletal
pain.
ÍNDICE:
INTRODUCCIÓN
1
El síndrome de dolor miofascial
1
Punto gatillo miofascial
3
Tipos de puntos gatillo
5
Fisiopatología de los puntos gatillo
6
Tratamiento de los puntos gatillo
7
El músculo supraespinoso
9
El músculo infraespinoso
10
El músculo redondo menor
11
OBJETIVOS
12
Objetivo general
12
Objetivos específicos
12
MATERIAL Y MÉTODOS
13
RESULTADOS
16
DISCUSIÓN
27
CONCLUSIONES
32
BIBLIOGRAFÍA
33
INTRODUCCIÓN:
El dolor es una sensación que todos experimentamos a lo largo de la vida. La
Internacional Association for the Study of Pain, (IASP) elaboró la definición
mayormente aceptada para describir el dolor: “Experiencia sensorial o emocional
desagradable asociada a un daño tisular real o potencial” 1.
Podemos
distinguir
diferentes
tipos
de
dolor,
entre
ellos
el
dolor
musculoesquelético que se presenta en músculos, huesos o tejidos que se encuentren
en relación con estos. Los músculos esqueléticos pueden dar lugar a puntos
desencadenantes miofasciales (PGM) a los que se asocia el dolor y disfunción, los
cuales influyen en la calidad de vida y trabajo. El 50% del peso total del organismo
se encuentra representado por dicha musculatura. Cabe destacar, que la prevalencia
de esta afección aumenta de manera directa con la edad2,3.
La prevalencia de los PGM abarca una amplia franja entre el 20% y el 90%,
pudiendo afirmar que en algún momento de la vida adulta casi el 100% de las
personas podrían padecerlos4,5.
6
Simons y Travell definieron un punto gatillo miofascial (PGM) como "un punto
hiperirritable" dentro de una banda tensa dolorosa en un músculo esquelético,
acompañado de dolor referido de forma característica, disfunción motora y
fenómenos vegetativos cuando se comprime.
La falta de un criterio de evaluación formal considerablemente aceptado, ha
resultado ser un serio inconveniente para el diagnóstico correcto, la comunicación
clínica y la investigación relacionada con este tema6.
El síndrome de dolor miofascial
El síndrome de dolor miofascial (SDM) tiene su origen en el dolor
musculoesquelético agudo y crónico. Esta disfunción prevalece sobre una gran parte
de la población mundial siendo uno de los motivos más olvidados de la discapacidad.
Se piensa que el dolor tiene estrecha relación con la placa motora terminal y la fibra
muscular, teniendo en cuenta la participación de los vasos sanguíneos de la zona y
los neurotransmisores a nivel celular. Para llevar a cabo el diagnóstico, se efectúa
una evaluación clínica con el objetivo de encontrar PGM, no obstante, se puede
7
recurrir a algunas pruebas que ayuden aportando información complementaria .
1
Se recurre a la fisioterapia como tratamiento habitual, para así conseguir una
mejora de la eslasticidad muscular y aumento en el rango de movilidad. En aquellos
casos en los que el tratamiento inicial no sea suficiente o fracase, se opta por
tratamientos complementarios, ya sean intervenciones farmacológicas o no
farmacológicas que aportan diferentes grados de beneficio en los casos refractarios.
La prueba que ha mostrado una mayor eficacia para este tipo de pacientes es la
inyección de toxina botulínica A7.
El término “miofascial” ha avanzado con el tiempo, en el pasado, la terminología
incorporaba la “fibrositis”, que es la inflamación del tejido conectivo que reviste el
músculo junto con el dolor muscular crónico. Esta nomenclatura ha sido sustituida
por el término “dolor miofascial”8.
El síndrome de dolor miofascial se caracteriza por contracturas musculares
relacionadas con las placas motoras disfuncionales y con los puntos desencadenantes
miofasciales, como consecuencia, genera dolor y una disminución en el rango de
movimiento en las articulaciones9.
Este síndrome se considera como una patología que Travell y Simons definen
como: “Síntomas motores, sensoriales, y vegetativos cuyo origen se atribuye a la
activación de puntos gatillo miofasciales (PGM)”. Este mismo autor diferencia tres
componentes básicos en el síndrome de dolor miofascial: 10

La presencia de una BANDA
TENSA PALPABLE EN EL MÚSCULO AFECTADO:
“La
tensión de las fibras es producida por los nodos de contracción localizados en la
región del punto gatillo. La contracción refleja de las fibras de esta banda da
lugar a un espasmo local”.

La existencia de DOLOR
REFERIDO:
“El dolor se manifiesta a distancia de la
localización del punto gatillo. La localización del dolor referido no coincide en
su totalidad con la distribución de un nervio periférico o con un dermatoma”.

El PUNTO GATILLO (TRIGGER POINT): Se diferencia entre una definición clínica y
una etiológica.
-
Definición clínica: “Zona hiperirritable en un músculo esquelético asociada
con un nódulo palpable hipersensible, localizado en una banda tensa, que
2
puede dar lugar a dolor referido, hipersensiblidad a la presión, disfunción
motora y fenómenos vegetativos”
-
Definición etiológica: “Zonas eléctricamente activas del musculoesquelético
que se asocian con un nodo de contracción y con una placa motora terminal
disfuncional”
Muchas personas han podido experimentar dolor muscular a raíz de un
traumatismo, actividades repetitivas o de sobreesfuerzo. Este tipo de dolor con
frecuencia se resuelve en un corto plazo de tiempo con o sin tratamiento. En algunos
casos, sin embargo, el dolor muscular puede prevalecer mucho después de la
resolución de la lesión. Este dolor puede referirse a otras partes adyacentes del
cuerpo. Debido a la persistencia del dolor, este da lugar a un estado de sensibilidad
que dificulta en mayor medida el tratamiento ya que se trata de un dolor crónico. El
dolor en sí mismo es la patología, por lo que requiere intervención terapéutica para
su resolución11.
La principal característica del síndrome de dolor miofascial es el punto
desencadenante miofascial, que se localiza en una zona concreta muy pequeña y
delimitada de contracción muscular. Este punto es muy sensible y difícil de palpar.
Por lo tanto, una correcta historia clínica y un examen físico pertinente donde incluya
la palpación del punto gatillo aportarían un diagnóstico adecuado de este síndrome12.
Punto Gatillo Miofascial
El término punto gatillo fue descrito por primera vez en 1940 por Steindler,
aunque fue Travell la primera en añadir el término “miofascial”. En primer lugar, la
doctora empleó la expresión “áreas gatillo miofasciales” siendo posteriormente quien
dio vida al concepto actual de punto gatillo miofascial (PGM) y junto con David
Simons publicó el mapa de los puntos gatillos miofasciales en todos los músculos del
cuerpo. Travell fue quien estableció que los causantes del dolor miofascial son los
PGM4.
Los puntos gatillos miofasciales (PGM) son un proceso neurofisológico
fundamental en la fisiopatología del síndrome de dolor miofascial. A pesar de ello,
son una de las causas de dolor musculoesquelético más ignoradas. No obstante,
existen evidencias que sugieren que los PGM son una disfunción primaria, y no
3
necesariamente secundaria a otros diagnósticos. Estos, son considerados como la
causa más común e importante de enfermedades agudas y crónicas13,14.
Como se ha mencionado anteriormente, estos puntos se definen como lugares
sensibles localizados en bandas tensas de un músculo, con induraciones que
producen dolor local y referido, entre otros síntomas. Un PGM está formado por
numerosos nudos de contracción. Un nudo de contracción surge como un segmento
de una fibra múscular con un aumento de diámetro y sarcómeras considerablemente
contraídos. Es probable que, en algún momento de la vida adulta, desarrollemos
puntos gatillos miofasciales, los cuales provoquen dolor o, por el contrario, que el
paciente no perciba ningún síntoma, esto dependerá del tipo de punto gatillo, ya sea
activo o latente6.
Un punto gatillo activo causa una queja de dolor espóntaneo. Este punto siempre
es sensible y el paciente lo reconoce como “su dolor” cuando se le aplica
compresión. Cuando se comprime dentro de la tolerancia al dolor del paciente,
produce también dolor referido y a menudo fenómenos vegetativos6.
Un punto gatillo latente se encuentra inactivo con respecto al dolor espontáneo, es
doloroso solo cuando se palpa aunque puede tener todas las demás características de
un punto activo. Siempre tiene una banda tensa que aumenta la tensión muscular y
restringe el rango de movimiento6.
Se han propuesto y desarrollado diversas técnicas ecográficas para obtener
imágenes de los nódulos de contracción de los PGM y del tejido adyacente sin
nódulos, que han permitido discriminar con precisión la localización de los PGM
latentes14.
La evaluación actual de los PGM se basa comúnmente en técnicas de palpación,
que por sí solas no son totalmente fiables ya que requieren una experiencia clínica
considerable15.
Hasta ahora, la evaluación entre los PGM con respecto a los tejidos adyacentes
normales, se ha estudiado mediante métodos elastográficos de vibración. Sin
embargo, el elevado coste que supone realizar las elastografías provoca que no esté
disponible en ciertos lugares16.
4
Tipos de punto gatillo
Dentro de los puntos gatillo, hay que tener en cuenta los diferentes tipos que han
sido descritos, ya que se han clasificado según la localización en el músculo, sus
características clínicas, respuesta ante un estímulo, etc., dentro de estos tipos se
distingue entre (tabla 1): 10
Tabla 1: tipos de puntos gatillo.
Activos
“Punto gatillo miofascial que causa dolor a la presión, impide la
elongación completa del músculo, lo debilita y ocasiona una
respuesta de espasmo local de las fibras musculares, fenómenos
motores y, a menudo, fenómenos vegetativos, generalmente en su
zona de dolor referido”.
Asociados
“Punto gatillo que se presenta conjuntamente con otro punto
gatillo en otro músculo”.
Insercional
“Punto gatillo en la unión miotendinosa o/y en la inserción ósea”.
Central
“Punto gatillo miofascial asociado con placas motoras
disfuncionales y localizado en la zona media de las fibras
musculares”
Clave
“Clínicamente se identifica un punto gatillo clave cuando la
inactivación de este también inactiva el punto gatillo satélite”
Latente:
“El dolor aparece a la palpación y puede tener todas las demás
características de un punto gatillo activo”
Primario
“Punto gatillo miofascial central aparentemente activado de
manera directa por sobrecarga aguda o crónica, o por sobreuso
repetitivo del músculo en el que se desarrolla”.
Satélite
“Punto gatillo miofascial central inducido por terminaciones
nerviosas o mecánicamente por la actividad de un punto gatillo
miofascial clave”.
Secundario
“Actualemente se clasifican como puntos gatillo satélites”.
Resumen de “El manual de los puntos gatillo. 2ª ed. Madrid: Panamericana; Febrero 2002”.
5
Fisiopatología de los puntos gatillo
En los últimos años se ha podido comprobar diversas teorías que explican el
origen de los puntos gatillos. Es necesario continuar con nuevas investigaciones para
llegar a explicar con certeza la aparición de dichos puntos ya que existe controversia
sobre la fisiopatología de los PGM.
La hipótesis integrada fue descrita por primera vez en 1999 por Simons, y hasta el
momento, ha sido la más reconocida. En esta teoría, se indica que la existencia de un
punto gatillo miofascial ocurre debido a la presencia de un conjunto de placas
motoras disfuncionales que, a su vez, tienen estrecha relación con la fibra muscular.
Esta fibra se encuentra contraída al máximo formando, en consecuencia, un nodo de
contracción10.
La zona de loci activos del punto gatillo miofascial puede dar lugar a actividad
eléctrica espontánea (AEE), lo que demuestra la irregularidad de los potenciales de
acción, que se encuentran liberando niveles excesivos de acetilcolina (Ach). Según
esta hipótesis, el nodo de contracción y la placa motora terminal, comparten una gran
relación puesto que la aparición del nodo ocurre como consecuencia de la disfunción
de la placa10.
La hipótesis integrada está basada en la continua liberación de Ach en la
hendidura sináptica de la placa motora disfuncional. De esta manera, se activan los
receptores de Ach y aumenta el número de potenciales de acción hasta producir el
ruido de placa motora terminal o AEE. Esto conlleva a una despolarización
mantenida de la membrana postsináptica de la fibra muscular, que provoca una serie
de cambios destacados que solicitarían una mayor demanda energética. Estos
cambios son:
10
-
Liberación excesiva de calcio (Ca++) del retículo sarcoplásmico local.
-
Disminución de su posterior captación.
-
Acortamiento mantenido de las sarcómeras.
Finalmente, la contractura mantenida de las sarcómeras comprime los vasos
sanguíneos locales (isquemia) lo que dificulta el aporte de nutrientes y oxígeno
(hipoxia). Esto, disminuye la capacidad del organismo de hacer frente a las
demandas energéticas por lo que se produce una crisis energética. Como resultado, se
liberan sustancias sensibilizantes en las zonas del recorrido de los nervios sensitivos
6
y vegetativos (algunos nociceptivos) contribuyendo, cada vez más, a mayor
liberación de Ach. Este proceso da lugar a un continuo círculo vicioso10.
Otra teoría a destacar, plantea si la aparición de los PGM se debe a un fenómeno
de sensibilización central o periférico.
Azkue et al17 en su trabajo sobre la
sensibilización central en la fisiopatología del dolor, señala que la sensibilización
central se debe a un incremento en la excitabilidad de las neuronas medulares de
segundo orden, encargadas de transmitir hacia el encéfalo información aferente que
procede de los receptores nociceptivos. Las neuronas hiperexcitables ante la llegada
de una señal nociceptiva periférica, pueden incrementar la transmisión de
información nociceptiva hacia centros superiores, y favorecer la generación de
estados clínicos de dolor patológico.
Otros autores señalan que los puntos gatillo constituyen una barrera nociceptiva
aferente que perdura en el sistema nervioso central (SNC). La existencia de diversos
puntos gatillo localizados en un mismo músculo, o la manifestación de puntos gatillo
durante periodos prolongados de tiempo, pueden dar lugar a una sensibilización de
las neuronas de la médula espinal y estructuras cerebrales superiores18,19,20.
Tratamiento de los puntos gatillo
El tratamiento de los PGM consiste en su inactivación y en el abordaje de los
factores predisponentes para prevenir la recurrencia. Tanto la inactivación manual
como la invasiva del PGM son tratamientos efectivos21.
Numerosos estudios han analizado la efectividad de las inyecciones de anestesia
local y de la punción sin inyección (punción seca). Algunos de los más recientes
afirman que no hay diferencias significativas entre ambas técnicas, demostrando la
efectividad de cualquiera de ellas. Sin embargo, se considera que la evidencia
científica era inadecuada para hacer una recomendación21,22,23.
Tras el tratamiento, es cierto que los puntos gatillo miofasciales pueden volver a
aparecer. Por esta razón, debe incluir el abordaje de los facotres predisponentes como
pueden ser escoliosis, asimetrías o espondilosis. Por ello, son necesarias las historias
clínicas y toda aquella información relacionada con el paciente, con su entorno
laboral y vida diaria, que pueda ser útil para reconocer estos factores. Un tratamiento
7
reiterativo es efectivo ya que los cambios se modifican y la sensibilización central
disminuye, dando lugar a un dolor menos intenso21.
La mecánica de lugar de trabajo y las tensiones psicológicas son factores que
pueden influir en la formación de PGM. Por lo tanto, estos deben ser evaluados
puesto que un programa de prevención debe asegurar, a largo plazo, una correcta
recuperación21.
Con respecto a la inactivación manual, el fisioterapeuta aplica una presión
directamente sobre el PGM24. En cuanto al tratamiento invasivo, la punción seca
superficial penetra solo en la piel y en el músculo superficial. Por el contrario, la
punción seca profunda, implica la introducción de una aguja sólida directamente en
el del PGM25.
La fisiopatología de los PGM no se conoce bien, pero se plantea la hipótesis de
que las posturas sostenidas y/o las tareas repetitivas de bajo nivel conducen al
desarrollo de los PGM26.
Se ha demostrado que la punción seca es más efectiva que la presión manual a
corto plazo en la reducción del dolor cervical, la discapacidad, la elasticidad y la
fuerza muscular27.
Recuerdo anatómico: 3 Músculos del manguito de los rotadores. Puntos Gatillo.
Fuente: Adaptación de TR Olson A.D.A.M Atlas de Anatomía Humana.
8
El músculo Supraespinoso
Músculo Supraespinoso
ORIGEN
INSERCION
DISTAL
FUNCION
INERVACION
IRRIGACION
Fosa supraespinosa 2/3 mediales y cara inferior de la espina de
la escápula. Pasa debajo de la bóveda acromial. Cubre la
cabeza del húmero
Cara superior del tubérculo mayor (faceta superior)
Abductor del brazo. Estabiliza la cabeza humeral (sujeción de
la cabeza humeral impidiendo que se desplace inferiormente
cuando el brazo cuelga al lado del cuerpo).
Nervio Supraescapular (C5, C6) fascículo posterior.
Arteria supraescapular y arteria descendente de la escápula.
Fuente: Libro Gray Anatomía para estudiantes.
Además de desempeñar su acción, es un músculo que se encuentra activo casi
permanentemente pues interactúa en la estabilidad del hombro tanto de manera
dinámica como cuando el brazo está sujetando una carga estática. Por esta razón, es
probable que presente mayor tendencia a la aparición de lesiones, fatiga muscular o
puntos gatillos miofasciales. Provocan dolor en reposo o durante todo el movimiento
sin que se intensifique en una zona concreta del arco de movimiento. Los puntos
gatillo del supraespinoso se suelen activar por transportar cargas pesadas, realizar
trabajos a la altura y/o por encima de los hombros, actividades con los brazos de
manera repetida o continuada en el tiempo10.
Dicho músculo presenta tres puntos gatillos miofasciales los cuales desencadenan
unos patrones de dolor referido. Los puntos gatillo activos del supraespinoso se
perciben como un dolor profundo a nivel del hombro, en la región lateral que
corresponde con el deltoides medio aunque este dolor puede confundirse con
facilidad con una bursitis subdeltoidea, el dolor puede extenderse por el brazo y
antebrazo e incluso intensificarse sobre el epicóndilo, esta última característica ayuda
a distinguir los puntos gatillos del infraespinoso, los cuales no refieren dolor al
epicóndilo. El dolor referido del supraespinoso no suele alcanzar la muñeca10.
9
El músculo Infraespinoso
Músculo Infraespinoso
ORIGEN
INSERCION
DISTAL
FUNCION
INERVACION
IRRIGACION
Fosa infraespinosa, cara posterior e inferior de la espina de la
escápula 3/4 mediales, pasa debajo de la bóveda acromial.
Cubre la cabeza del húmero.
Cara superior del tubérculo mayor (faceta media)
Rotación externa del hombro, aunque también estabiliza la
articulación del hombro en la cavidad glenoidea, como ocurre
en la mayoría de la musculatura del hombro.
Nervio Supraescapular (C5, C6) fascículo posterior.
Arteria supraescapular y arteria descendente de la escápula.
Fuente: Libro Gray Anatomía para estudiantes.
El infraespinoso es uno de los músculos más destacados del complejo articular del
hombro debido a su importante acción rotadora. Pertenece al conocido “manguito
rotador” desarrollando su papel de rotador externo. Además de su función principal,
es un músculo fundamental para la articulación del hombro por su componente
estabilizador. Fija y estabiliza el hombro cuando este se encuentra en reposo, y
también, en movimiento. Es por esto que, la aparición de puntos gatillo, puede ser
común ya que está constantemente activado10.
Los puntos gatillo de este músculo suelen activarse por sobrecargas o esfuerzos
agudos que impliquen movimientos del hombro hacia detrás y hacia arriba. Como en
el resto de músculos, el infraespinoso se va afectar al realizar movimientos
repetitivos y continuados en el tiempo. Cuando el paciente presenta puntos gatillo en
este músculo, refiere que no puede llevar el hombro hacia la espalda o que no puede
abrocharse el sujetador. La presencia de estos puntos va a provocar agotamiento en la
cintura escapular y va a impedir el movimiento natural normal del hombro10.
El dolor característico ocasionado por los puntos gatillo en el infraespinoso suele
ser profundo a nivel de la articulación del hombro. Se percibe como un dolor en la
cara anterior de este y se extiende a lo largo del brazo por su cara anterolateral, hacia
el lado externo del antebrazo y a la zona radial de la mano. En ocasiones, llega a los
dedos o a la región cervical posterosuperior10.
10
El músculo Redondo menor
Fuente: adaptación de TR Olson A.D.A.M Atlas de Anatomía Humana
Músculo Redondo menor
ORIGEN
INSERCION
DISTAL
FUNCION
INERVACION
IRRIGACION
Cara dorsal de la fosa infraespinosa 2/3 superiores, cerca de
su borde axilar.
Cara superior del tubérculo mayor (faceta inferior).
Rotador externo de la articulación glenohumeral. Funciona
como un “hermano pequeño” del músculo infraespinoso.
Nervio Axilar o Circunflejo (C5,C6).
Arteria Circunfleja posterior.
Fuente: Libro Gray Anatomía para estudiantes.
El músculo redondo menor y el músculo infraespinoso actúan conjuntamente
proporcionando estabilidad a la articulación. Por lo tanto, ambos ayudan a los demás
músculos del manguito rotador a fijar la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea
durante los movimientos del brazo10.
En este músculo, podemos observar 1 punto gatillo miofascial, los cuales generan
un patrón característico de dolor referido. Un paciente con puntos gatillo
miofasciales en este músculo puede referir dolor en la parte posterior del hombro,
concretamente cerca de la región de la inserción miotendinosa de este, al contrario
del infraespinoso, que presentaría dolor en la parte anterior10.
El dolor referido suele aparecer como dolor residual tras la inactivación de los
puntos gatillo del infraespinoso que, al liberar la tensión de este, se descubre el
patrón de dolor propio del redondo menor10.
11
En algunas ocasiones, los PGM pueden provocar disestesia referida en los dedos
cuarto y quinto, lo cual puede ser una estrategia para diferenciarlo de posibles puntos
gatillo en otros músculos. La activación de estos PGM puede ocurrir debido a la
sobrecarga del músculo al alargar el brazo hacia arriba, hacia fuera o hacia detrás de
la articulación. Durante la exploración, el paciente revela una leve restricción de la
rotación interna del hombro al pedirle que lleve la mano a la espalda10.
Debido a este alto índice de dolores musculoesqueléticos, vemos necesario
estudiar qué procesos son los causantes de la disfunción para poder comprender qué
es lo que desencadena el dolor. Uno de los conceptos estudiados a lo largo de los
años son los puntos gatillos miofasciales (PGM), se definen como puntos sensibles
localizados en bandas tensas del músculo que dan lugar a dolor referido. Estos suelen
ser una causa común de dolor musculoesquelético que tiene estrecha relación con
otras patologías y que, a su vez, incrementa las comorbilidades entre estas. Los
puntos gatillos miofasciales tienen características que inducen a que su diagnóstico y
tratamiento se dificulte, es por ello que es importante estudiar y conocer las
alteraciones estructurales que se producen en ellos28.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Analizar la correlación anatómica entre la localización de los puntos gatillo
descritos en tres músculos del manguito rotador y los hallazgos histológicos
compatibles con la disposición de estos.
Objetivos específicos:
Determinar qué músculo es el que presenta más características compatibles
con un punto gatillo miofascial.
Establecer las posibles diferencias entre los puntos gatillo de un mismo
músculo.
Identificar qué caso es el que presenta más características compatibles con un
punto gatillo miofascial.
12
MATERIAL Y MÉTODOS
MATERIAL
Hemos analizado los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor de
tres cadáveres adultos fijados con formaldehido (2 hombres y 1 mujer) procedentes
de donaciones para la docencia e investigación del Área Anatomía y Embriología
humana. Se diseccionaron cuidadosamente por planos para preservar la inervación
motora.
Una vez hecha la disección, se realizaron biopsias de 2 cm x 2 cm, en todos los
casos, estos lugares se corresponden a las localizaciones de los puntos gatillo
miofasciales descritos clínicamente por Travell y Simons en 2002.
MÉTODOS
Posteriormente, las piezas fueron deshidratadas en alcoholes decrecientes e
incluidos en parafina.
En cada pieza, se realizaron cortes transversales y
longitudinales de 10 μ en 3 series alternas (A, B y C) una de las secciones seriadas
(A) fue teñida por el método de hematoxilina-eosina.
Tras la obtención de las muestras, se procedió a analizarlas bajo el microscopio
donde se podían visualizar en cada una de las portas cinco cortes de 10 μ entre cada
uno de ellos. Se realizaron fotografías de las zonas que presentaban hallazgos de
interés para el estudio. Para el posterior análisis de las muestras, se observaron más
de 600 imágenes, de las cuales pudimos obtener los resultados de este estudio.
LOCALIZACIÓN PUNTOS GATILLO EN EL MÚSCULO SUPRAESPINOSO:
En este músculo se han descrito tres puntos gatillo miofasciales, nosotros solo
hemos analizados los dos puntos localizados en el vientre muscular (SE-1 y SE-2).
SE-1: Localizado en la zona medial del vientre muscular (se localiza por
palpación plana encima de la espina de la escápula, varios centímetros por fuera
del borde medial de la escápula, en la parte central de las fibras musculares).
SE-2: Se encuentra localizado en su zona lateral en la unión miotendinosa. (Se
palpa en el espacio entre la espina de la escápula y la clavícula, por dentro del
acromion).
13
SE-3: El tercer punto se localiza en la inserción del tendón sobre la cabeza
humeral.
Fuente: Travel y Simon2002. Disección de la región escapular
LOCALIZACIÓN PUNTOS GATILLO EN EL MÚSCULO INFRAESPINOSO
Aunque se han descrito tres o cuatro localizaciones, también hemos analizado
aquellos puntos localizados en el vientre muscular (IE-1 y IE-2).
IE-1: Localizado en el vientre muscular, en una zona medial del borde de la
escápula. Es la zona gatillo más común de este músculo.
IE-2: Localizado en el vientre muscular en 3/4 partes de la longitud total de la
espina de la escápula. Es el segundo más común, se encuentra superior al IE-1.
IE-3: Suele localizarse por debajo del punto medio de la espina de la escápula,
pero puede encontrarse a la altura del borde lateral de la escápula. Es el siguiente
más común además de ser el más lateral de los tres.
IE-4: Realmente se trata de una zona de sensibilidad dolorosa, está situado en el
borde medial de la escápula y puede referir dolor como un punto gatillo
miofascial.
14
Fuente: Travel y Simon2002. Disección de la región escapular
LOCALIZACIÓN PUNTOS GATILLO EN EL MÚSCULO REDONDO MENOR
En este músculo solo se ha descrito un punto gatillo, que es el que hemos
estudiado.
RM-1: Se localiza cerca de la región de la inserción miotendinosa del
músculo.
Fuente: Travel y Simon2002. Disección de la región escapular
15
RESULTADOS
Para el análisis de las imágenes obtenidas, se han realizado dos tipos de cortes:
Transversal y longitudinal.
Las fibras musculares correspondientes al corte transversal son generalmente
poligonales y de tamaño uniforme. En los cortes longitudinales, las fibras musculares
poseen una disposición ordenada. Tanto en una visión transversal como longitudinal,
los núcleos se encuentran localizados en la periferia (Fig. 1).
Fig. 1. Corte transversal de fibra muscular esquelética. Tinción: Hematoxilina-Eosina. Corte
longitudinal de las fibras del músculo redondo menor. N: Núcleos; S: Sarcómeras; A: Bandas A; I:
Bandas.
MICROSCOPÍA ÓPTICA
Tras el estudio con microscopía óptica de los tres casos analizados, hemos
observado de forma global en cada una de ellas las siguientes características:
Fig. 2. Corte transversal y longitudinal de las fibras musculares del músculo supraespinoso. Tinción:
Hematoxilina-Eosina.
-
En los cortes transversales: Se encontraron numerosas fibras musculares
aumentadas de tamaño y ensanchadas que perdían su estructura uniforme. Debido a
16
la contracción mantenida de estas, se puede apreciar un aumento de su diámetro,
obteniendo como resultado una morfología redondeada. Como también podemos
apreciar en las imágenes, hay un aumento del espacio que rodea a cada miofibrilla.
-
En los cortes longitudinales: Al comparar las fibras musculares con otras
contiguas, se puede observar como algunas destacan sobre las demás por el aumento
de su diámetro. Además, presentan un cambio en la coloración, ya que algunas de
ellas tienen un aspecto menos rojizo. La disposición de los diferentes núcleos no se
encuentra únicamente en la periferia de las fibras, sino dispuestos desordenadamente
a lo largo de estas. Por último, en el resto de fibras musculares se puede distinguir la
disposición de las sarcómeras, mientras que en las que se encuentran ensanchadas no
se distinguen en algunos casos. Si analizamos cada músculo individualmente
podemos destacar:
MÚSCULO SUPRAESPINOSO (SE)
En los cortes transversales (Fig. 3), en el caso de la mujer de 51 años de edad, se
detecta una gran cantidad de miofibrillas ensanchadas y de gran diámetro. A su vez,
se puede apreciar un aumento del espacio que rodea a estas miofibrillas. Hay
concordancia entre los cortes coronal y longitudinal puesto que en ambas visiones se
puede percibir las mismas características. Además, en los cortes longitudinales (Fig.
4), se puede distinguir con mayor claridad la pérdida de coloración en algunas
miofibrillas. No encontramos diferencias notables en los hallazgos histológicos entre
los puntos gatillo miofasciales SE-PGM1 y SE-PGM2, ya que ambos presentan gran
número de fibras dilatadas.
SE-PGM1
SE-PGM2
Fig.3. Cortes transversales de las fibras musculares los PGM1 y PGM2 del músculo supraespinoso
(♀51 años)
17
SE- PGM-1
SE- PGM2
Fig.4. Cortes longitudinales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo supraespinoso
(♀51 años)
Al realizar una comparación con el mismo músculo en el caso del varón de 58
años, también vemos que presenta una gran cantidad de nudos de contracción con
aumento del espacio del endomisio, aunque el diámetro de las miofibrillas es menor.
Las características de SE-PGM1 son similares a las del SE-PGM2 (Fig.5). En una
visión longitudinal del supraespinoso, al igual que en el individuo de 58 años, se
aprecia un aumento del espacio entre las fibras y la pérdida del color es notable.
Cabe destacar que, en las miofibrillas cuyas sarcómeras pueden distinguirse, los
núcleos se encuentran ordenados en el borde de estas.
18
SE-PGM1
SE-PGM2
Fig.5. Cortes transversales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo supraespinoso
(♂58 años)
SE-PGM1
SE-PGM2
Fig. 6. Cortes longitudinales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo
supraespinoso (♂58 años)
En cuanto al músculo supraespinoso del varón de 59 años, la disposición de las
fibras del PGM1 (Fig.7) es más uniforme y el endomisio no presenta tanto aumento
de diámetro. No obstante, hay determinadas miofibrillas (2-3 nudos de contracción)
que destacan por su gran tamaño. El PGM2 (Fig.7), presenta una organización
uniforme de sus fibras. En los cortes longitudinales, vemos alguna miofibrilla de
mayor diámetro y pérdida de coloración (Fig: 8). Por lo general, en el supraespinoso
del varón de 59 años debido a las características que posee, se puede interpretar que
muestra menores hallazgos compatibles con puntos gatillo que en los casos de 58
años y 51 años.
19
SE-PGM1
SE-PGM2
Fig.7. Cortes transversales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo supraespinoso
(♂59 años)
SE-PGM1
SE-PGM2
Fig. 8. Cortes longitudinales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo
supraespinoso (♂59 años)
MÚSCULO INFRAESPINOSO (IE)
En el músculo infraespinoso del caso de 51 años, los PGM1 y PGM2 presentan un
estado de la musculatura similar al supraespinoso del mismo caso. Estos contienen
un gran número de miofibrillas con diámetro aumentado y un gran espacio entre
estas, siendo el PGM1 el que presenta mayor cantidad de miofibrillas. También se
observa en los cortes longitudinales, la presencia de fibras con aumento del grosor
20
con sarcómeras disminuidas y un aumento de estas en las zonas no dilatadas al
compararlas con las fibras adyacentes (Fig 9 y 10).
IE-PGM1
IE-PGM2
Fig. 9. Cortes transversales de las fibras muscul ares de los PGM1 y PGM2 del músculo infraespinoso
(♀51 años)
IE-PGM1
IE-PGM2
Fig. 10. Cortes longitudinales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo
infraespinoso (♀51 años)
Respecto al músculo infraespinoso del caso de 58 años, el PGM1 contiene
muchos nudos de contracción con su respectivo espacio aumentado, pero en
21
comparación con otros músculos, el diámetro es mucho menor. En el plano
longitudinal, se puede apreciar diferencias en cuanto a la mala organización de los
núcleos y la pérdida de las sarcómeras. Sin embargo, no hay diferencias entre el
diámetro de las miofibrillas (Fig 11 y 12). Al realizar una comparación con el PGM1,
el endomisio de las miofibrillas del PGM2 es menor, las miofibirllas están muy
organizadas y uniformes encontrando unas pocas dilatadas.
IE-PGM1
IE-PGM2
Fig. 11. Cortes transversales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo infraespinoso
(♂58 años)
IE-PGM1
IE-PGM2
Fig. 12. Cortes longitudinales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo
infraespinoso (♂58 años)
22
Por último, en el músculo infraespinoso del caso de 59 años, es preciso mencionar
el estado de las miofibrillas. La integridad de estas parece no estar conservada.
Además, el endomisio está aumentado y algunas fibras se encuentran dilatadas. Con
respecto al PGM1, cabe señalar una mayor cantidad de miofibrillas de mayor
diámetro que en el PGM2 (Fig 13 y 14).
IE-PGM1
IE-PGM2
Fig. 13. Cortes transversales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo infraespinoso
(♂59 años)
IE-PGM1
IE-PGM2
Fig. 14. Cortes longitudinales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo
infraespinoso (♂59 años)
23
MÚSCULO REDONDO MENOR (RM)
Podemos apreciar en algunas áreas, aumento del endomisio, cambios en la
coloración y alguna miofibrilla grande y redondeada. A su vez, en la visión
longitudinal, también se encontraron cambios en la coloración.
Cabe destacar que, al comparar este músculo con los anteriores, el redondo menor
es el que presenta menores cambios morfológicos compatibles con la presencia de
puntos gatillo miofasciales. Dentro de las tres edades analizadas, es en el caso de 59
años, donde la fibra muscular se encuentra más conservada. (Fig 15 y 16).
RM-PGM1
RM-PGM1
Fig. 15. Cortes transversales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo redondo
menor RM-PGM-1 (♂51 años y ♀58 años)
24
RM-PGM-1
Fig. 16. Cortes transversales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo infraespinoso
(♂59 años)
Con respecto al músculo redondo menor del caso de 59 años, la disposición es,
generalmente, más uniforme. Este músculo contiene algunas miofibrillas de
morfología redondeada, pero una cantidad y tamaño menor al resto de los casos y
músculos estudiados. En el plano longitudinal, resalta la presencia considerable de
los núcleos alrededor de las fibras, fue curiosamente mayor en los músculos
redondos menores de los 3 casos que en el resto de músculos (Fig 17).
RM-PGM1 51 años ♀
Fig. 17. Cortes longitudinales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo
infraespinoso (♀51 años)
25
RM-PGM1 58 años ♂
Fig. 17. Cortes longitudinales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo
infraespinoso (♂58 años)
RM-PGM1 59 años ♂
Fig. 17. Cortes longitudinales de las fibras musculares de los PGM1 y PGM2 del músculo
infraespinoso (♂59 años)
En conclusión, podemos afirmar que el músculo donde pudimos apreciar mayores
puntos gatillos fue el supraespinoso. Tanto en los casos de 51 y 58 años, fue donde se
encontró una gran cantidad de miofibrillas dilatadas de gran diámetro. También,
podemos señalar que el caso de 51 años, presentó mayores hallazgos morfológicos
con respecto a un punto gatillo miofascial que el resto de individuos estudiados.
Además, hemos observado que el supraespinoso y el infraespinoso compartían
características similares a lo que se relaciona como un punto gatillo miofascial.
26
DISCUSIÓN
Los puntos gatillo asociados con el síndrome de dolor miofascial son
considerablemente comunes. Un punto gatillo miofascial (PGM) es una zona
hipersensible y palpable, localizada en una banda dilatada de musculoesquelético,
que puede estar situada en un músculo y/o fascia. Estos puntos se encuentran más
frecuentemente en los músculos posturales29.
Son muchos los estudios que tratan sobre los puntos gatillos miofasciales, pero
hay muy pocos que se centren en la histopatología de estos. Akamatsu et al30 postula
que existe una gran relación anatómica de los puntos gatillos con la inervación de la
musculatura y que, por lo tanto, la fisiopatología del dolor no está relacionada
únicamente con la musculatura y su fascia.
En nuestro análisis al microscopio de los PGM se observan cambios histológicos
en los músculos suparaespinoso, infraespinoso y redondo menor en los tres casos
analizados. En las secciones transversales, se aprecia la presencia de fibras
musculares con forma circular o elíptica de gran diámetro y variaciones en la
intensidad de la coloración en las zonas descritas de localización de los PGM, que
contrastan con las fibras musculares normales. El espacio endomisial se incrementó
en estas células. En las secciones longitudinales, algunas fibras mostraron un
aumento del diámetro con sarcómeras contracturadas. Ocasionalmente, las fibras
musculares tenían sarcómeras vacías.
También se han descrito cambios histopatológicos con microscopía en modelos de
ratas con PGM. Estas variaciones consistían en unas pocas fibras musculares
anormales de morfología circular y / o con formas elípticas en secciones
transversales y fibras cónicas dilatadas en la sección longitudinal31.
En los trabajos que hemos analizado, se describe al músculo trapecio como el
músculo más afectado por los PGM, donde se han descrito 6 puntos gatillo, de ellos
el PGM1 del trapecio superior es probablemente el más común10.
En un estudio realizado en cuatro cadáveres en el músculo trapecio, GonzálezToledo et al32 encontraron en las secciones transversales variaciones en las fibras
musculares en cuatro de los seis puntos analizados. Observaron un marcado aumento
del diámetro en fibras de los PGM 1, 2 y 4, y menos acusados en los PGM 3 y 5. El
27
análisis microscópico de las muestras obtenidas del músculo trapecio mostró
diferencias entre los PGM así como entre los cuatro casos analizados.
En nuestro estudio, de los tres músculos analizados, el que más características
histológicas compatibles presentó, fue el músculo supraespinoso en la mujer de 51
años donde apreciamos un mayor número de fibras dilatadas y con mayor tamaño al
compararlo con los otros dos casos de varones de 58 y 59 años, no apreciándose
diferencias entre los PGM1 y PGM2.
En el músculo infraespinoso el PGM1 de los 3 casos muestra también la presencia
de datos histológicos compatibles con los puntos hipersensibles, aunque igual que en
el caso del supraespinoso fue en la mujer de 51 años donde se aprecia un mayor
diámetro de las fibras musculares dilatadas. El PGM2 de los casos de 51 y 59 años
presenta menor número de células musculares gigantes redondeadas.
En el músculo redondo menor en los tres casos, el número y tamaño de las fibras
contraídas, fue menor al compararlos con los otros 2 músculos.
En un trabajo de Villafañe et al33 se investigó los PGM localizados en los
músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y trapecio superior, donde
analizó la prevalencia de los puntos desencadenantes miofasciales (PGM) y la
correlación entre los puntos gatillo, el dolor y la función, en pacientes que presentan
dolor de hombro después de un accidente cerebrovascular.
Estos autores obtienen una prevalencia en el músculo supraespinoso del 68% de
PGM latentes y del 34% de PGM activos, en el músculo infraespinoso un 92% de
PGM latentes y 35 % de PGM activos, en el redondo menor 40% de PGM latentes y
12% de PGM activos y un 62% de latentes y un 20% de activos para el trapecio
superior. Además, señalan que el dolor estaba correlacionado de forma moderada
con los puntos gatillo latente y activo del músculo supraespinoso y la discapacidad
de forma moderada con el infraespinoso y supraespinoso33.
En un estudio realizado en 72 pacientes que participaban en un ensayo, en el que
se analizaba la efectividad de la fisioterapia en pacientes con dolor de hombro
unilateral no traumático donde se habían identificado PGM en todos los pacientes, en
los músculos infraespinoso, trapecio superior, redondo mayor y fascículos anteriores
del deltoides. Refieren que el número medio de músculos con PGM por sujeto fue
de 6 PGM activos y 4 PGM latentes. Entre los músculos analizados describen que los
28
PGM activos fueron más prevalentes en el infraspinoso y en trapecio superior,
mientras que los PGM latentes fueron más prevalentes en el redondo mayor y en el
deltoides anterior34.
Este estudio demuestra que los PGM son muy prevalentes en pacientes con dolor
crónico unilateral y no traumático en el hombro. Además, el número de PGM está
moderadamente
correlacionado
con
las
características
puntuaciones
sociodemográficas y de síntomas referidos por el paciente. Estos autores hacen una
recomendación para los pacientes con dolor de hombro tanto en estudios clínicos
como en la práctica clínica, donde señalan que el examen y el tratamiento del PGM
sean considerados en estos casos de pacientes con dolor de hombro34.
También se ha descrito el dolor de hombro como una afección prevalente en los
adultos mayores, donde algunos autores asocian el dolor de hombro inespecífico con
puntos desencadenantes miofasciales (PGM) en músculos como infraespinoso35.
Estos mismos autores exponen que el dolor de hombro inespecífico tiene una alta
prevalencia en adultos mayores lo que conlleva a alteraciones funcionales. Además,
indican que existen limitaciones para establecer un diagnóstico clínico, faltan
tratamientos efectivos y se han apreciado pocas pruebas del uso de técnicas de
fisioterapia en adultos de edad avanzada36.
El conocimiento de la localización anatómica de los PGM es esencial no sólo para
proporcionar un diagnóstico correcto sino también para muchas modalidades
terapéuticas.
En un estudio basado en datos obtenidos en la disección anatómica se investiga la
correlación entre la localización anatómica, los síntomas clínicos y la distribución de
los ramos nerviosos de los puntos gatillos, aspectos importantes de esta patología.
Proponen que deberían realizarse estudios futuros teniendo en cuenta la evaluación
de las placas motoras terminales en el papel de la estimulación nerviosa en la
fisiopatología del dolor miofascial, ya que podrían aportar información adicional.
Este estudio y el nuestro comparten una misma reflexión, pues apoyan la idea de que
se deberían realizar más estudios a nivel histológico y fisiopatológico que aporten
mayor comprensión del tema30.
Los PGM dolorosos activan los nociceptores musculares que, tras una
estimulación nociva sostenida, inician cambios motores y sensoriales en los sistemas
29
nervioso periférico y central. Existen trabajos que han detectado diferencias
bioquímicas entre los PGM activos y los latentes, así como en comparación con el
tejido muscular sano, donde se han registrado niveles elevados de sustancias
sensibilizantes en el músculo con dolor muscular y el desarrollo de PGM37.
En un artículo sobre la patogenia y la fisiopatología de los puntos gatillos, así
como el papel que desempeñan en el síndrome de dolor miofascial se argumenta que
este tema sigue siendo desconocido. Además, sostienen que los puntos gatillos son
fundamentales para el diagnóstico del síndrome de dolor miofascial, así como para
obtener un correcto tratamiento. Expone que teorías anteriores respecto a la
patogénesis de los puntos gatillos y del síndrome miofascial, teniendo en cuenta el
sobreesfuerzo muscular y las posibles dificultades mecánicas, siguen permaneciendo
actuales y tampoco han sido probadas ni refutadas8.
Akamatsu et al9 llevan a cabo otro estudio similar, pero respecto al músculo
glúteo mayor, llegando a la misma conclusión y apoyando la propuesta de seguir
realizando investigaciones sobre este tema.
En una revisión bibliográfica se llegó a la conclusión que la mayoría los estudios
tenían una escasa calidad metodológica, debido al tamaño de las muestras, que en la
mayoría de los casos era baja, unido a la falta de grupos control y el sesgo. Aunque
también se mostró que los PGM activos y latentes eran prevalentes en todos los
trastornos, sin embargo, los PGM latentes no tenían una prevalencia más alta en
comparación con los controles saludables38.
El aumento de la edad también puede estar asociado con un aumento del número
de PGM ya que las molestias musculoesqueléticas tienden a incrementarse con la
edad39. Por otro lado, las mujeres pueden ser más propensas a los trastornos
musculoesqueléticos en general40. En nuestro estudio, también observamos este
aspecto, donde la mujer de 51 años presentó mayores características morfológicas de
PGM.
30
Limitaciones y fortalezas del estudio
Por un lado, una de las limitaciones de nuestro estudio es no conocer la historia
clínica, por ello no disponemos de datos de la presencia de dolor crónico o agudo que
responda a la presencia de PGM. Con esta información, se podría haber determinado
una relación entre la clínica y los resultados obtenidos en las muestras.
El pequeño tamaño de la muestra es otra limitación de este estudio lo que nos
impide realizar un análisis estadístico de los resultados y extrapolarlos a otros casos.
Otra limitación del presente estudio fue la escasa literatura científica referente al
tema, pues gran parte de la información en relación a la fisiopatología y criterios
diagnósticos, muestran la existencia de una gran controversia, que representa una
dificultad para abordar el tema en cuestión. En concreto, se tuvo gran dificultad para
encontrar estudios que se centren o que mencionen mínimamente la histopatología de
los PGM.
Por otro lado, en cuanto a las fortalezas, cabe destacar que no hemos encontrado
trabajos que hayan estudiado los cambios morfológicos de estos músculos bajo
microscopía óptica.
Este estudio aborda el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor
conjuntamente analizando los cambios morfológicos de estos y es de los pocos que
aborda el músculo redondo menor.
31
CONCLUSIONES
-
En nuestro estudio de los tres músculos analizados, el que más características
histológicas compatibles con los descritos como PGM, fue el músculo
supraespinoso.
-
En la mujer de 51 años fue donde apreciamos un mayor número de fibras
dilatadas y con mayor tamaño al compararlo con los otros dos casos, no
apreciándose diferencias entre los PGM1 y PGM2.
-
En el músculo infraespinoso, el PGM1 de los 3 casos muestra también datos
histológicos compatibles con la presencia de estos puntos hipersensibles,
aunque igual que en el caso del supraespinoso, fue en la mujer de 51 años
donde se aprecia un mayor diámetro de las fibras musculares dilatadas.
-
El PGM2 de los casos de 58 y 59 años presenta menor número de células
musculares gigantes redondeadas.
-
En el caso del músculo redondo menor, en los tres casos el número y tamaño
de las fibras contraídas fue menor al compararlos con los otros 2 músculos.
-
Teniendo en cuenta los resultados encontrados, podemos decir que son muy
pocos los estudios que mencionen la histopatología y fisiopatología de los
puntos gatillos miofasciales, quedando muchas preguntas aún por responder.
-
Creemos conveniente que se realicen futuras investigaciones que puedan
aportar mayor conocimiento, para así abordar con mayor eficacia el
diagnóstico y tratamiento de los PGM.
32
BIBLIOGRAFÍA
1. Guy-Coichard C, Rostaing-Rigattieri S, Doubrère J, Boureau F. Tratamiento
en los pacientes con dolor crónico. EMC - Kinesiterapia - Medicina física.
2007;28(3):1-15.
2. Norman HR. Muscle pain syndromes. Am J Phys Med Rehabil.
2007;86(1):47–58.
3. Zhuang X, Tan S, Huang Q. Understanding of myofascial trigger points.
Chin Med J. 2014;127(42):71–7.
4. Mayoral O, Salvat I. Punción seca de los puntos gatillo miofasciales. En:
Valera F, Minaya F. Fisioterapia invasiva. 2ª ed. Barcelona: ELSEVIER;
2017. p. 297- 312
5. Srbely JZ, Dickey JP, Lee D, Lowerison M. Dry needle stimulation of
myofascial trigger points evokes segmental anti-nociceptive effects. J Rehabil
Med. 2010; 42(5): 463–468.
6. Simons DG, Travell TG, Simons LS, et al. Myofascial Pain and Dysfunction:
The Trigger Point Manual. Vol 1. 2ª ed. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins; 1999.
7. Comeau D, Otis J, Weller, J. Myofascial Pain. Semin Neurol. 2018; 38(6):
640–643.
8. Shah JP, Thaker N, Heimur J, Aredo JV, Sikdar S, Gerber L. Myofascial
Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective.
PM&R. 2015; 7(7): 746–761.
9. Akamatsu FE, Yendo TM, Rhode C, Itezerote AM, Hojaij F, Andrade M, et
al. Anatomical Basis of the Myofascial Trigger Points of the Gluteus
Maximus Muscle. BioMed Res Int. 2017; 1–5.
10. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. El
manual de los puntos gatillo. 2ª ed. Madrid: Panamericana; 2002.
11. Gerwin R. Classification, epidemiology and natural history of myofascial
pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412–420.
33
12. Gerwin R. Diagnosis of Myofascial Pain Syndrome. Phys Med Rehabil Clin
N Am. 2014; 25(2): 341–355.
13. Bron C, Dommerholt JD. Etiology of Myofascial Trigger Points. Curr Pain
Headache Rep. 2012;16(5):439–444.
14. Jafari M, Bahrpeyma F, Mokhtari-Dizaji M, Nasiri A. Novel Method to
measure active myofascial trigger point stiffness using ultrasound imaging. J
Bodyw Mov Ther. 2018; 22(2):374-378
15. Hsieh CY, Hong CZ, Adams AH, Platt KJ, Danielson CD, Hoehler FK, et al.
Interexaminer reliability of the palpation of trigger points in the trunk and
lower limb muscles. Phys Med Rehabil. 2000;81(3): 258-264.
16. Thomas K, Shankar H. Targeting myofascial taut bands by ultrasound. Curr
Pain Headache Rep. 2013;17(7):349
17. Azkue J, Ortiz V, Torre F, Aguilera L. La Sensibilización Central en la
fisiopatología del dolor. Gaceta Médica de Bilbao. 2007;104(4):136-140
18. Fernández-de-las-Peñas C, Dommerholt J. Myofascial trigger points:
peripheral or central phenomenon?. Curr Rheumatol Rep. 2014;16(1):395.
19. Lisi AJ, Breuer P, Gallagher RM, Rodriguez E, Rossi MI, Schmader K, et al.
Deconstructing Chronic Low Back Pain in the Older Adult-Step by Step
Evidence and Expert-Based Recommendations for Evaluation and Treatment:
Part II: Myofascial Pain. Pain Med. 2015;16(7):1282-1289
20. Arendt-Nielsen L, Castaldo M. MTPs are a Peripheral Source of
Nociception. Pain Med. 2015;16(4):625-627
21. Gerwin R. Myofascial Trigger Point Pain Syndromes. Semin Neurol. 2016;
36(5):469–473.
22. Cagnie B, Castelein B, Pollie F, Steelant L, Verhoeyen H, Cools A. Evidence
for the use of ischemic compression and dry needling in the management of
trigger points of the upper trapezius in patients with neck pain: a systematic
review. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94(7):573–583
23. . Liu L, Huang QM, Liu QG, et al. Effectiveness of dry needling for
myofascial trigger points associated with neck and shoulder pain: a
34
systematic review and
2015;96(5):944–955
meta-analysis.
Arch
Phys
Med
Rehabil.
24. Cagnie B, Dewitte V, Coppieters I, Van Oosterwijck J, Cools A, Danneels L.
Effect of ischemic compression on trigger points in the neck and shoulder
muscles in office workers: a cohort study. J Manip Physiol Ther.
2013;36(8):482-489.
25. Kalichman L, Vulfsons S. Dry needling in the management of
musculoskeletal pain. J Am Board Fam Med. 2010;23(5): 640-646.
26. Hoyle JA, Marras WS, Sheedy JE, Hart DE. Effects of postural and visual
stressors on myofascial trigger point development and motor unit rotation
during computer work. J Electromyogr Kinesiol. 2011;21(1):41-48.
27. De Meulemeester KE, Castelein B, Coppieters I, et al. Comparing trigger
point dry needling and manual pressure technique for the management of
myofascial neck/shoulder pain: a randomized clinical trial. J Manipulative
Physiol Ther. 2017; 40(1):11–20.
28. Zhang H, Lü JJ, Huang QM, Liu L, Liu QG, Eric OA. Histopathological
nature of myofascial trigger points at different stages of recovery from injury
in a rat model. Acupunct Med. 2017;35(6):445-451.
29. Ruane JJ. Identifying and injecting myofascial trigger points. Phys
Sportsmed. 2001;29(12):49-50.
30. Akamatsu FE, Ayres BR, Saleh SO, Hojaij F, Andrade M, Hsing WT, et al.
Trigger Points: An Anatomical Substratum. Biomed Res Int. 2015; 1–5.
31. Huang QM, Lv JJ, Ruanshi QM, et al. Spontaneous electrical activities at
myofascial trigger points at different stages of recovery from injury in a rat
model. Acupunct Med. 2015;33(4):319–24.
32. González-Toledo JM, Carmona-Calero EM, González-Marrero I and
Castañeyra-Perdomo. Human trapezium triggers point. Anatomy and
expression of collagen and elastin. Joint Meeting of the Anatomical Society
of Great Britain and Ireland and Spanish Anatomical Society. Madrid 2006
35
33. Villafañe JH, Lopez-Royo MP, Herrero P, Valdes K, Cantero-Téllez R,
Pedersini P, et al. Prevalence of Myofascial Trigger Points in Poststroke
Patients With Painful Shoulders: A Cross-Sectional Study. PM R. 2019.
34. Bron C, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RA. High
prevalence of shoulder girdle muscles with myofascial trigger points in
patients with shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:139.
35. Calvo-Lobo C, Pacheco-da-Costa S, Martínez-Martínez J, Rodríguez-Sanz D,
Cuesta-Álvaro P, and López-López D. Dry Needling on the Infraspinatus
Latent and Active Myofascial Trigger Points in Older Adults With
Nonspecific Shoulder Pain: A Randomized Clinical Trial. J Geriatr Phys
Ther. 2018;41(1):1–13.
36. Calvo-Lobo C, Pacheco-da-Costa S, Hita-Herranz E. Efficacy of Deep Dry
Needling on Latent Myofascial Trigger Points in Older Adults With
Nonspecific Shoulder Pain: A Randomized, Controlled Clinical Trial Pilot
Study. J Geriatr Phys Ther. 2017;40(2):63-73.
37. Shah JP, Gilliams EA. Uncovering the biochemical milieu of myofascial
trigger points using in vivo microdialysis: an application of muscle pain
concepts to myofascial pain syndrome. J Bodyw Mov Ther. 2008;12(4):371384.
38. Ribeiro DC, Belgrave A, Naden A, Fang H, Matthews P, Parshottam S. The
prevalence of myofascial trigger points in neck and shoulder-related
disorders: a systematic review of the literature. BMC Musculoskelet Disord.
2018;19(1):252
39. Vecchiet L. Muscle Pain and Aging. J Musculoskeletal Pain. 2002;10(1):5–
22.
40. Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL.
Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings.
J Pain. 2009;10(5):447–485.
36