PLANILLA DE DATOS PERSONALES CUIL N° ___________________________ COLOCAR FOTO APELLIDOS ___________________________________________ NOMBRES ________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO _____/_____/_____- DEPTO. __________________-PROVINCIA ______________- PAIS___________ LC __ LE__DNI__ N°____________________- CI N° ____________________- POLICIA_________________ CEDULA DE EXTRANJERÍA N° _________________ - EXPEDIDA POR ______________________________ ESTADO CIVIL: (marcar con una cruz) SOLTERO ___ - CASADO ___ ___/___/___ - VIUDO ___ ___/___/___ - SEPARADO / DIVORCIADO ___ OTRO (aclarar)__________ DOMICILIO: CALLE ___________________________________________________________ N° _______ PISO ________ DEPTO. ________ LOCALIDAD _______________ DEPARTAMENTO __________________ PROVINCIA_____________ COD. POSTAL ________ TELÉFONO N° ____________________________ DIRECCION DE E-MAIL:___________________________________________ Firma y sello del Director/a del Establecimiento Sello del Establecimiento Firma del docente/no docente Mendoza _____/_____/_____ DATOS FAMILIARES NACIMIENTO DOCUMENTO APELLIDO Y NOMBRES D N° M A OCUPACIÓN DOMICILIO FALLECIO D M A PADRE MADRE CONYUGE HIJOS HIJOS HIJOS HIJOS HIJOS HIJOS HIJOS HIJOS TÍTULOS: 1. ______________________________________________________________ expedido por _________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ expedido por _________________________________________________ ** ADJUNTAR A LA PRESENTE: FOTOCOPIA DE: CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA (vigente), CERTIFICADO DE APTITUD PSICOFISICA (vigente), D.N.I., C.U.I.L., TITULOS, BONOS DE PUNTAJE (Solo de Educación Primaria que hayan sido completados), CERTIFICADO DE ALTA Y CONTINUA (a la fecha de presentación de la documentación), CERTIFICADOS DE ALTAS Y BAJAS.
