Document

AUTORIZACIÓN DE SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTES
FALLECIDOS
DIA
MES
CÓDIGO: RM-FO-006
ACTUALIZACIÓN: 02
PÁGINA 1 DE 1
AÑO
CIUDAD: ____________________________
Yo ______________________________________________; identificado (a) con C.C.
Cédula de Extranjería
Pasaporte
No. __________________ expedido en ____________________, en calidad de ________________________________ (padre,
madre, hermano (a), hijo (a), conyugue o compañero (a) permanente) del (la) paciente ______________________________________
identificado con C.C.
Cédula de extranjería
Pasaporte
No. __________________ expedido en ________________, quien
falleció en la fecha ______/_____/_______, con el fin de ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
correspondiente al periodo _____________________________________________________________________________________
(indicar fecha aproximada en la cual se realizó la atención o No de contrato).
Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las necesidades en mención, manteniendo su confidencialidad
y reserva.
Firma de quien solicita: __________________________________________
Tipo de documento de identidad y número: ___________________________
Dirección: ____________________________________
Teléfono: _____________________________________
“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” Resolución 1995 de 1999.
“Sr.(a) Le recordamos que toda la información personal que nos suministre sea suya como paciente o de terceros como
sus representantes, se encuentra protegida por la Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013.
Debe anexar: copia del documento de identificación del solicitante, copia del certificado de defunción del fallecido, registro
civil donde conste el parentesco, matrimonio o extra juicio, según sea el caso