Consentimiento Informado Cambio de Amalgamas por Resina Dr. Rubén Manuel Maldonado Dominguez. Ced. Prof. 3169966 Clínica Dental San Rafael . 16 de Septiembre No 39 piso 1 Col Azcapotzalco Centro C.P. 02000 Telefono:55-6834 Mi Dentista me ha realizado un examen clínico completo, me ha explicado que los dientes posteriores: _________________________________________________________________ actualmente obturados con amalgama requieren que éstas sean retiradas por fractura y/o reincidencia de caries, en cuyo caso Seguros Centauro recomienda que sean obturados con amalgama, que es la aleación de varios metales y mercurio, material que se ha utilizado desde hace más de 100 años en todo el mundo sin que se hayan presentado problemas de salud por sus componentes; por las condiciones de estos dientes también pueden ser obturados con resina, material sintético que requiere la aplicación de substancias químicas y que al endurecer genera calor, por lo que pueden presentarse molestias como sensibilidad, dolor y hasta muerte pulpar, mismas que mi Odontólogo tratará de minimizar pero que no puede garantizar que no vayan a presentarse, en cuyo caso acudiré con él (ella) para que se realicen las acciones pertinentes. Consciente de lo anterior y por así convenir a mis intereses, solicito a Seguros Centauro Salud Especializada conceda a mi Odontólogo realizar obturaciones con resina fotopolimerizable en los dientes posteriores anteriormente señalados, cubriendo por mi parte la diferencia entre los aranceles Centauro de obturación con amalgama y obturación con resina; además, acepto deslindar a Seguros Centauro de cualquier responsabilidad por las complicaciones que pudieran presentarse en estos tratamientos. He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad. ATENTAMENTE Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________ Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________
