Malnutrición por exceso Nut. Carla Cornejo Caamaño Una pandemia silenciosa PANORAMA NUTRICIONAL JUNAEB AÑO 2020 prekínder, kínder, 1° básico, 5° básico y 1° medio del sistema público Junaeb 2020 Minsal, 2013. Junaeb 2020 Junaeb 2020 Evolución Estado Nutricional 2009 – 2020 Junaeb 2020 Malnutrición por exceso Principal problema epidemiológico en gran parte de la población infantil y adolescente mundial. La prevalencia ha aumentado drásticamente en los últimos años. El problema comienza tempranamente La obesidad afecta todo el organismo y se asocia a diferentes complicaciones a corto, mediano y largo plazo. La probabilidad de ser adulto obeso es mayor al aumentar la edad en que el niño presenta obesidad: a los 5 años será de un 25% y en la adolescencia un 54%. El riesgo de obesidad aumentan a 62% (a los 5 años) y 73% (adolescencia) si al menos uno de los progenitores tiene obesidad. Malnutrición por exceso • La obesidad y sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, lo cual se expresa como un peso excesivo con respecto a la estatura. • En la adolescencia estos parámetros se modifican con el crecimiento y maduración. MALNUTRICIÓN OMS: enfermedad crónica, que en etapas posteriores induce aparición de otras patologías como DM2 u otras ECV. Enfermedad compleja y multifactorial. corporal debido a un aumento de la ingesta calórica en relación al gasto Concentración de tejido adiposo en visceral y ginecoide. Punto critico de corte es 30 % de grasa en niños. Aumento de tejido graso de energía. La magnitud de los trastornos están asociados al exceso de tejido graso. ETIOLOGÍA Factores metabólicos Factores socioeconómicos Factores genéticos Factores culturales Factores conductuales Factores ambientales (ALIMENTACIÓN/ACT.FÍSICA) Transición epidemiológica: Cambios en conducta alimentaria y en la oferta de alimentos (aumento de alimentos procesados, con alto contenido de grasas saturadas , azúcares y calorías). Factores Ambientales Factores ambientales, determinan la expresión genética. La interacción entre el niño y el medio ambiente, formarán los hábitos alimentarios. Factores asociados a los padres y a la familia Factores asociados al niño Factores de riesgo de obesidad y complicaciones metabólicas en la niñez y adolescencia. Factores Genéticos: • Múltiples genes involucrados en las vías metabólicas: Regulación de la glicemia, lipoproteínas, inflamación, adipoquinas. • Síndromes genéticos Factores Perinatales: • Antropometría al nacer: Extremos de peso (<2500 y>4000g) • Adecuación a la edad gestacional (PEG-GEG) Patologías maternas: Obesidad, DG, DM2 Etnia: ¿Relacionada a obesidad central? Factores POSTNATALES: • Crecimiento acelerado primer año de vida • Obesidad • Maduración puberal adelantada • Rebote adiposo temprano • Patologías • Medicamentos OBESIDAD EDAD Alimentación: • Lactancia materna (protector) • Consumo excesivo de fructosa, azúcares simples. Actividad física: • Sedentarismo/vida activa ¿Cómo podemos prevenir la Obesidad desde la Infancia? Lo primero es pensar en esto… Programación de embarazos. Estado nutricional materno idealmente en rango normal. Control nutricional c/ incremento de peso durante el embarazo. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses; destete hasta los dos años. Lactancia Materna Exclusiva ¿Cómo influye? Alimentarse al pecho significa: • Demorarse mas en alimentar • Menor respuesta glicémica • Menor carga proteica mas saciedad menos obesidad menos obesidad • Mejor crecimiento, menor peso, mas talla. El Fenotipo Ahorrador Phd. David Barker “Ambientes Intrauterinos Adversos, generan niños preparados metabólicamente para vivir en un ambiente extrauterino adverso” Malnutrición intrauterina por exceso y programación de obesidad Hiperglicemia Herencia obesogénica diabetogénica Generan macrosomía en el recién nacido Secreción excesiva de insulina en el páncreas fetal El peso corporal, masa grasa y magra Actividad adipogenica y antilipolitica Tipos de tejido adiposo Tejido Adiposo blanco • Formado por adipocitos uniloculares (una gran gota de grasa). • Poco citoplasma, núcleo en la orilla. • Almacén energético y regulación de la energía disponible para el organismo. • Lipogénesis/ lipolísis. • Regulación del apetito, protección mecánica, aislamiento térmico, carácter sexual secundario. • Amplia distribución. Tejido Adiposo pardo • Formado por adipocitos pluriloculares (varias gotas de grasa). • Citoplasma considerable, núcleo central, abundantes mitocondrias, muy vascularizado. • Función: termogénesis. Regulación del tejido Adiposo Blanco Regulación del peso a corto plazo. Regulador de peso a largo plazo. Esta controlado por dos hormonas: Esta controlado por dos hormonas: -Grelina activadora del apetito sintetizada en el estomago. -Leptina modula el apetito. -Peptido YY secretada en el intestino inhibidora del apetito. -Controlan el apetito de manera cotidiana. -Insulina metabolismo de lípidos –CHO. -Controlan el peso y metabolismo de manera continua por meses y años. Dos tipos de obesidad Hiperplasia • Mayor número de células adiposas. • Esta última se origina desde la etapa infantil del individuo. • Un niño alimentado de manera exagerada tiene mucho más • posibilidades de sufrir de obesidad en la etapa adulta que un • niño de peso promedio. Hipetrofia. • Producida por el aumento del tejido adiposo debido al crecimiento de los adipocitos, hasta cuatro veces su volumen, por exceso de acumulación de lípidos . Desarrollo y cantidad de tejido adiposo 15 semanas de gestación (células grasas bien diferenciadas). Máximo numero de adipocitos, 30 semanas de gestación. En 3º trim. Emb. Tej. Adiposo desde 3-15 % al nacimiento. A los 5-6 años rango va de 13-16%. Luego 7 años --- rebote adipositario. Adolescencia en mujeres adiposidad. A los 18 años --- 25% tej adiposo en mujeres , 15% en hombres. Obesidad: Alteraciones metabólicas Niños: -Genitales externos de tamaño medio. -Adiposidad en la región mamaria. Niñas: -Desarrollo de los genitales externos normal. -Menarquia puede adelantarse. •En la pubertad existe una < sensibilidad a la insulina (de manera fisiológica). •El hiperinsulinismo puede aparecer precozmente. Resistencia a la insulina: -Para favorecer utilización de ácidos grasos como combustible energético y prevenir un mayor acúmulo de tj. Adiposo. Otras complicaciones Sd. Ovario Poliquistico Psicosociales Menor autoestima rendimiento escolar. HTA y -La resistencia a la insulina favorece la HTA. -Aumenta gasto cardiaco. -Aumenta resistencia periférica. Colelitiasis -La obesidad produce una disminución de la secreción de los ácidos biliares por el hígado, ß Contractilidad de la pared vesicular y Colesterol Biliar El hiperinsulinismo y la disminuida sensibilidad a la insulina provocada por la obesidad estimularía la secreción de andrógeno a nivel ovárico. Otras complicaciones ▪ Estrías: consecuencia del rápido estiramiento de la piel. ▪Intertrigo: Es una inflamación de las capas superiores de la piel causada por la humedad, bacterias u hongos (por roce). ▪Acantosis nigricans: El hiperinsulinismo estimula los receptores de los factores de crecimiento tipo insulina de los queratinocitos y fibroblastos, provocando hiperplasia de la piel. Se caracteriza por la presencia de placas hiperpigmentadas aterciopeladas en los pliegues corporales. ▪ Escoliosis: ▪La obesidad puede producir asimetría de las presiones que soportan las vértebras. Consecuencias adicionales • • • • • • • • Cardiovasculares: dislipidemia, hipertensión, ateroesclerosis. Metabólicas : SM Y DM2 Hepáticas: HGNA (No alcohólico) , colelitiasis Ortopédicas: epifisiolisis femoral, enf de Blount. Pulmonares: apnea obstructiva del sueño, asma(exacerbación) Neurológicas: seudotumor cerebral Sicológicas: depresión , mala calidad de vida Renal (proteinuria). Daniels SR, Donna K. Arnett DK ET AL.Prevention, and Treatment Overweight in Children and Adolescents: Pathophysiology, Consequences, Prevention and Treatment. Circulation 2005;111;19992012. ABORDAJE NUTRICIONAL Evaluación clínica Anamnesis Examen físico Estudio complementario de laboratorio Anamnesis Encuesta alimentaria: recordatorio 24 h, incluir preferencias y rechazos. Indagar en el consumo de frutas y verduras, comidas fuera de horario y alimentación el fin de semana. En adolescentes preguntas dirigidas sobre atracones o vómitos y consumo OH. Ambiente: comidas son en familia, distractores como TV, celular. Actividad física y sedentarismo: preguntar sobre el tipo y la regularidad de la actividad física, tiempo destinado a actividades sedentarias y uso de pantalla. Contexto escolar: rendimiento, nivel, horarios, tipo de jornada, alimentación en el colegio, si lleva dinero. Anamnesis En adolescentes: edad menarquia, FUR, regularidad de menstruaciones. Calidad del sueño: número de horas de sueño, presencia de ronquidos y/o apneas. Hábitos y síntomas digestivos: prevalencia de constipación, síntomas funcionales o vómitos Anamnesis remota: consignar antecedentes perinatales, duración de la lactancia materna, edad de introducción de AC y cambios en los hábitos alimentarios. Preguntar sobre la magnitud y evolución del exceso de peso, revisar curva de crecimiento. Antecedentes familiares: antecedentes de obesidad y ECNT en padres y abuelos. Anamnesis Alimentaria Es importante identificar: ❖Dónde, cómo y con quién este come, quien compra, quien prepara loa alimentos. ❖Etnia, religión y país de origen del niño/a y su familia. ❖Estimar la ingesta calórica habitual del niño/a. ❖Evaluar la existencia de desequilibrios alimentarios o nutricionales (tanto cualitativos como cuantitativos). ❖Estimar el tamaño habitual de las porciones de alimentos consumidos. ❖Evaluar los horarios de alimentación del niño/a. ❖Evaluar la calidad de los alimentos consumidos en los diferentes tiempos de comida y fuera de estos. ❖Evaluar la presencia de alergias alimentarias y la aceptación o aversión de alimentos. Anamnesis Alimentaria Identificar patrones alimentarios del niño Patrones: número de comidas realizadas, ingesta de alimentos ricos en calorías, grasas saturadas, azúcares y bajo valor nutritivo; análisis de patrones alimentarios (ejemplo: horarios lugares donde comen los niños) Consumo de lácteos, cantidades y tipo Consumo de vegetales y frutas Consumo de carnes y derivados, porciones Consumo de comidas entre horas, colaciones o picoteo • Los niños menores de 2 años no deben someterse a restricciones dietéticas, ya que su desarrollo cerebral se vería afectado por pobre ingesta de ácidos grasos esenciales, energía y micronutrientes. • Promover alimentación saludable, modificando hábitos alimentarios perjudiciales mediante educación alimentaria nutricional, y adecuación de la alimentación a las necesidades según edad. Examen físico Permite determinar la magnitud y características de la obesidad, descartar causas secundarias y verificar la presencia de comorbilidades, Se incluye antropometría completa: Peso, talla y CC Buscar signos de comorbilidades: hiperpigmentación de la piel o acantosis nigricans, acrocordones, estrías. Realizar palpación tiroídea y palpación abdominal (presencia de visceromegalia) Extremidades inferiores:anomalías osteoarticulares o trastornos de la columna. Maduración puberal (Tanner) Signos vitales: PA (niños mayor a 3 años) Diagnóstico antropométrico Se considera la distribución de P/T o del IMC/e y T/E Para evaluar el T/E e IMC/E sebe evaluarse según edad biológica Clasificar con ZSCORE para análisis más específico. CC, sobre el p90 indica Obesidad abdominal Registro de Clasificación Nutricional: Menores de 5 años • Indicador P/T >a 1 mes Posición Registro - 2DE Desnutrición -1DE Riesgo de desnutrir N Normal o Eutrófico + 1DE Sobrepeso o Riesgo de Obesidad + 2DE Obesidad Indicador IMC/E Estudio complementario de laboratorio Son útiles para diagnosticar complicaciones, confirmar o cuantificar comorbilidades y estudiar causas de obesidad secundaria. General: Perfil lipídico, bioquímico, hepático. En de obesidad severa, obesidad central, hepatomegalia o antecedente familiar de hígado graso, se recomienda solicitar perfil hepático y ecografía abdominal Casos específicos: PTGO, HgA1c, estudios hormonales específicos y de factores de crecimiento. Objetivos del tratamiento dietoterapéutico • Mantener o alcanzar un peso saludable, el objetivo terapéutico en un niño obeso puede NO ser la pérdida de peso, sino evitar el incremento de peso mientras aumente la talla. • Favorecer el crecimiento y desarrollo del niño. • Promover hábitos alimentarios saludables. • Prevenir aparición de complicaciones. • Modificar patrones de sedentarismo. • Corregir los trastornos metabólicos y CV que preceden a las ECNT. Objetivos del tratamiento de la obesidad , según edad, magnitud del exceso de peso y presencia de factores de riesgo/complicaciones adaptado Barlow SE, 2007 Edad Categoría IMC Objetivo para mejorar el percentil de IMC 2-5 años Eutrofia o sobrepeso sin factores de riesgo Mantener la velocidad de incremento de peso Sobrepeso con factores de riesgo Mantener el peso o enlentecer el aumento Obesidad Mantener el peso (o bajar, si el IMC>21-22, máximo 0,5 kg por mes) Eutrofia o sobrepeso sin factores de riesgo Mantener la velocidad de incremento de peso Sobrepeso con factores de riesgo Mantener el peso Obesidad Bajar de peso gradual (0,5 kg/mes) Obesidad severa Baja de peso (máximo 1 kg/semana) Eutrofia o sobrepeso sin factores de riesgo Mantener la velocidad de incremento de peso. Cuando se haya alcanzado la talla final, mantener el peso. Sobrepeso con factores de riesgo Mantener el peso o baja de peso gradual Obesidad Baja de peso (máximo 1 kg/semana) Obesidad severa Baja de peso (máximo 1 kg/semana) 6-11 años 12-18 años DESDE EL INICIO DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Lactancia materna---- lactante percibe distintos sabores en leche materna y disminuye riesgo de neofobias. 6 meses ---- inicio de alimentación complementaria ---- incorporación de hábitos saludables desde los padres. Desarrollo de hábitos alimentarios Porción de postre 100 cc. ( frutas naturales crudas, modificadas en consistencia sin sacarosa agregada) Porciones de plato principal de volumen acorde a la edad del lactante (200 cc) por 2 veces al día 6-23 meses alimentación sin sal agregada, idealmente sin o baja en sacarosa 1 año, incorporación progresiva de ensalada en bajo volumen ( hasta ½ taza), formar el habito diario Ingesta de agua libre en vez de otros bebestibles azucarados DESARROLLO DE HÁBITOS ALIMENTARIOS Neofobias ( como manejarlas). Preferencias o rechazos (pref. innata sobre lo dulce y salado). Volúmenes adecuados y tipo de alimentos recomendados, variedad de alimentos. Padres deben determinar que alimentos son o no adecuados para sus hijos en base a necesidades según edad. No considerar la comida como solución al llanto. Orientaciones para la AC del niño amamantado https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/a85622/es/ Manejo Nutricional Aporte calórico: de acuerdo a los requerimientos para un niño normal, considerando relación Peso/ talla. (Peso máximo aceptable, peso ideal). Depende se las características de cada niño. • Aporte calórico total (GER -15 %). • De acuerdo a registro por actividad diaria • Recomendaciones por peso ideal. • De acuerdo a anamnesis con reducción de 15-25% de valor consumido. Proteínas: • De acuerdo a NSI recomendación por edad + 20% de digestibilidad, AMDR Promedio. • AMDR • Mayor al 65% ABV Manejo Nutricional Hidratos de Carbono 50- 60% • De los H de C totales un 90-95% complejos, solo 5-10% simple. **Considerar índice glicémico de alimentos y preparaciones (carga glicémica) • Aporte de fibra total/ día / edad. • 4-8 años 25 gr • 9-13 años 26 gr (niñas) 31 gr (niños) ***Fuente DRI. 2002 Academia nacional de ciencias 2002, sugiere 14 gr fibra por cada 1000 calorías. • Fraccionamiento debe ser al menos en 4 comidas, y en lo posible 1-2 colaciones pequeñas Verónica Cornejo E., Sylvia Cruchet M., Nutrición en el ciclo vital, 2014. Lípidos 25 – 30% -Proporción de grasas saturadas(1:1: 1) con énfasis en los ácidos grasos omega 3 % -La entrega de lípidos menor a 20% aumentan riesgos( déficit vitaminas Liposolubles, retraso en el crecimiento, etc). IMPORTANCIA DEL DESAYUNO Mejora rendimiento escolar Mejora rendimiento físico Mantiene buen desarrollo y crecimiento Contribuye a mantener peso corporal normal Mejora masa ósea Debe ser aprox. el 25% del requerimiento calórico diario. Estudios sugieren que ingesta de desayuno asociado a fibra, alimentos integrales, lácteos bajos en grasa---- regulación positiva del apetito. Tratamiento con Ejercicio ➢Inicio suave en casos de obesidad media o severa. ➢Diario (o muy frecuente) no esporádico. ➢Búsqueda con el paciente y su familia del más idóneo, práctica en grupo. . Beneficios: ✓Favorece el gasto energético. ✓Permite una disminución de peso en un período de tiempo más corto. ✓Mejora la adhesión al tratamiento y mantención de la pérdida de peso. ✓Entrega sensación de bienestar al niño y le permite compartir más con su pares. Tratamiento psicológico 1. Ayudar al niño cuando existan trastornos provocados por la obesidad, como la depresión, baja autoestima, aislamiento social, etc. 2. Preparar y apoyar al paciente y a la familia para el cambio de hábitos. 3. Estimular un desarrollo social eficaz. Tratamiento farmacológico En el caso de los niños y adolescentes el tratamiento farmacológico no es recomendado producto de sus efectos colaterales y la supervisión que requieren. La FDA en el año 2003 ha aprobado el uso de orlistat en una dosis de 120 mg dado con las comidas para el tratamiento de la obesidad en niños de 12 a 18 años. Tratamiento Quirúrgico • El 2003 la Academia Americana de Cirugía en Pediatría definió los criterios que debían considerarse para escoger aquellos adolescentes mórbidamente obesos que fuesen aptos para ser sometidos a la cirugía bariátrica. Se consideraron los siguientes aspectos: - Los candidatos deben ser obesos mórbidos, haber logrado la madurez esquelética y tener comorbilidades relacionadas. - La cirugía bariátrica se autoriza generalmente sólo cuando los adolescentes han experimentado durante 6 meses fracasos en sus tratamientos. Conclusión • Prevención de la obesidad desde el embarazo. • Rol fundamental de los padres. • Responsabilidad de las instituciones y empresas- industrias alimentarias. • Compromiso del equipo multidisciplinario. • Educación a la población nueva Ley del etiquetado nutricional. “La dosis hace el veneno” Paracelso
