Resolución: Manual de Procesos Patología Clínica - Santa Rosa

Nº
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D G - H S R - JG S S
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de
eo/s
del
VISTO:
EL I N F O R M E
Ejecutiva
de
Procesos
y
Nº172-2015-HSR-OEPE,
Planeamiento
de fecha 25 de
Estratégico,
Procedimientos
(MAPRO)
remite
del
la
Mayo del
actualización
Departamento
de
2015
del
la
Oficina
Manual
Patología
de
Clínica
y
Anatomía Patológica del Hospital "Santa Rosa".
CONSIDERANDO:
Que,
el
Manual
de
Procesos
y
Procedimientos
(MAPRO)
del
Departamento
de
Patología Clínica y Anatomía Patológica. Ha sido elaborado tomando como base la
T. QUINTANA C.
Directiva NºOO?-MINSA/OGPP-V.02 "Directiva para la Formulación de Documentos
Técnicos
Normativos
de
Gestión
Institucional",
aprobado
con
Resolución
Ministerial Nº 603-2006/MINSA;
Que, el numeral 5 . 6 . 7 de la Directiva NºOO?-MINSA/OGPP-V.02, establece que los
Jefes
de
las
Unidades
Procedimientos
por
modificaciones,
Orgánicas
lo
menos
siguiendo
las
deberán
una
vez
mismas
evaluar
al
normas
el
año,
y
Manual
de
debiendo
Procesos
ejecutarse
procedimientos
que
han
y
las
sido
establecidas para su formulación y aprobación;
Que,
mediante
Mayo
del
remite
a
Memorando
2015
la
el
Nº100-2015-SA-DS-HSR-DPCyAP,
Departamento
Oficina
Ejecutiva
de
de
Patología
Planeamiento
Clínica
y
de
fecha
Anatomía
Estratégico
la
18
de
Patológica,
actualización
del
Manual e Procesos y Procedimientos (MAPRO) para su revisión y aprobación;
Que,
en base a la
Departamento
Resolución
de
Directoral
Patología
Clínica
Nº
y
140-2013-SA-DS-HSR-OEPE/DG,
Anatomía
Patológica,
del
establece
la
actualización del Manual de Procesos y Procedimientos (MAPRO);
Que,
eleva
mediante
a
la
Informe de visto,
Dirección
Procedimientos,
el
V.02
para
"Directiva
General
cual
la
el
la Oficina Ejecutiva de Planeamiento
Estratégico
documento
Procesos
denominado
ha sido elaborado con
Formulación
de
la Directiva
Documentos
Manual
de
y
Nº 007-MINSA/OGPP­
Técnicos
Gestión Institucional", a efectos que se apruebe y aplique por el
Normativos
de
Departamento de
Patología Clínica y Anatomía Patológica; del Hospital Santa Rosa;
De
conformidad
Formulación
acuerdo
a
las
consignadas
con
de
la
Directiva
Documentos
funciones
en
el
de
inciso
Santa
Rosa;
Resolución Ministerial
en
y
Normativos
Oficina
Ejecutiva
Articulo
8º
de
la
de
de
"Directiva
Gestión
Planeamiento
Resolución
para
Institucional",
la
de
Estratégico,
Ministerial
Nº
1022-
Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del
2007 /MINSA que aprueba el
Hospital
la
del
f)
NºOO?-MINSA/OGPP-V.02
Técnicos
uso
de
las
facultades
y
atribuciones
conferidas
con
N°701-2004/MINSA;
Con la visación del Sub Director General,
Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva
de
de
Planeamiento
Estratégico
y
la
Jefa
la
Oficina
de
Asesoría
Jurídica
del
Hospital Santa Rosa;
SE RESUELVE:
Primero.-
la
APROBAR
actualización
del
"MANUAL
DE
PROCESOS
Y
T
. QUINTANA C.
PROCEDIMIENTOS"
Clínica
y
Anatomía
(MAPRO)
del
del
Hospital
Departamento
"Santa
de
el
Rosa";
Patología
mismo
que
contiene Treinta y Seis (36) folios debidamente visados, y que anexo
adjunto formando parte de la presente Resolución.
Segundo.-
DEJAR sin efecto la Resolución
Di rectoral
Nº140-2013-SA-DS-HSR­
OEPE/DG.
A. YNGAM
Tercero.-
ENCARGAR
Manual
de
a
la
Oficina
Procesos
y
de
Comunicaciones
Procedimientos
Patología Clínica y Anatomía Patológica
del
la
publicación
del
Departamento
de
del Hospital Santa Rosa, en
"
la página web de la entidad en mención.
.
Cuarto.-
La
presente
Resolución
entrará
en
vigencia
al
día
siguiente
expedición.
Regístrese, Comuníquese y Publíquese.
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OIRE
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e.e.
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R GENERAL
11
RNE. 21539
Sub Director General
Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico
Departamento de Patología Clínica y Anatomía Patológica
Oficina da Asesoria Juridica
011cina de Comunicaciones
CATB/ TOQC/IMACC/Nem.
de
su
'.,;1;
.•
MINISTERIO
HOSPITAL
DE SALUD
SANTA ROSA
" A Ñ O DE LA D I V E R S I F I C A C I Ó N PRODUCTIVA Y D E L
F O R T A L E C I M I E N T O DE LA E D U C A C I Ó N "
MANUAL DE PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS
D E P A R T A M E N T O D E PATOLOGÍA
C L I N I C A Y ANATOMIA
PATOLOGICA
ANO 2 0 1 5
•
INDICE
CAPITULO
I
INTRODUCCION
CAPITULO
II
OBJETIVO
CAPITULO
111
BASE
CAPITULO
LEGAL
IV
INVENTARIO
CAPITULO
DE
PROCEDIMIENTOS
V
FICHAS
DE
DESCRIPCION
PROCEDIMIENTOS
DE
LOS
CAPITULO
I
INTRODUCCION
El
Manual
Clínica
y
de
Procesos
Anatomía
y
procedimientos
Patológica
del
técnico de sistematización normativa,
las acciones
que se siguen en
subprocesos
organizacionales
además
cargos
los
o
la
ejecución
de
Departamento
Santa
Rosa,
es
de
un
Patología
documento
que contiene la descripción detallada de
por una
puestos
del
Hospital
de las actividades,
o más
trabajo
unidades
que
de procesos y
orgánicas
intervienen,
incluyendo
precisando
sus
responsabilidades y participación.
Asimismo,
el
manual
contiene
modelos
de
formatos
e
instrucciones
para
la
automatización del flujo de información y para el uso de máquinas o equipos a
utilizar en caso necesario y cualquier otro documento o información como dato
necesario para el correcto desempeño del procedimiento.
Para
el
desarrollo
Departamento de
Rosa,
se
han
del
presente
Patología
identificado
Manual
de
Procesos
Clínica y Anatomía
los
procedimientos
y
Procedimientos
Patológica del
más
importantes
Hospital
que
del
Santa
permiten
cumplir con los objetivos funcionales y estratégicos del Departamento.
El
objetivo
del
sistematizar
desarrollo
del
presente
los
flujos
Plan
manual
de
es
de
información
Estratégico del
ser
y
utilizado
como
sistema de
como
instrumento
documento
Información
del
base
para
para
el
Departamento,
del hospital y del Sector S a l u d .
Asimismo,
se
intenta
que
este
tenga
la
información
más
completa,
concisa,
clara, que sea de fácil manejo e identificación para los usuarios.
Se
recomienda
su
permanente
actualización,
la
cual
debería
ser
anual
debiéndose ejecutar las modificaciones siguiendo las normas y procedimientos
que han sido establecidos para su formulación y aprobación.
2
C A P I T U L O II
OBJETIVO DEL M A N U A L
El M a n u a l de procesos y procedimientos del departamento de Patología C l í n i c a
y
Anatomía
Patológica,
como
documento
técnico
normativo
de
gestión
institucional, tiene como objetivos:
1.
Establecer formalmente
la
ejecución
de
departamento
de
los
los
procesos
procesos
Patología
y procedimientos
organizacionales
Clínica
y Anatomía
que
requeridos
para
correspondan
Patológica,
al
detallando
sus actividades y flujos.
2.
Contribuir al cumplimiento de los objetivos funcionales y estratégicos del
Hospital
Santa
Rosa,
según
la
normatividad
vigente
del
Ministerio
de
Salud.
3.
Mejorar los procesos existentes en
beneficio de
las
usuarias y usuarios
internos y externos del Hospital Santa Rosa.
3
CAPITULO 1 1 1
BASE LEGAL
Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud.
D . S . Nº 0 1 3 - 2002 - SA Aprueba el reglamento de la Ley Nº 27657.
D . S . N ª 023 - 2005 - SA Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
Resolución Ministerial Nº 603 - 2006 - SA/DM Aprueba Directiva Nº 007
- M I N S A/ O G P E - V.
Técnicos
o2 "Directiva
Normativos de Gestión
para la
Formulación
Institucional",
y su
de Documentos
modificatoria con
la
resolución Ministerial Nº 3 1 7 - 2009/MINSA.
Resolución Ministerial Nº
/MINSA Aprueba Reglamento
de Organización y Funciones del Hospital Santa Rosa.
Resolución
Directora!
Aprueba
Manual
el
Nº 0205 - 2 0 1 0 - SA - OS - HSR - OEPE/DG.
de
Organización
y Funciones
del
departamento
de
Patología Clínica y Anatomía Patológica del Hospital Santa Rosa.
Directiva Nº.007-MINSA/OGPP - V.02 "Directiva para la Formulación de
Documentos
Técnicos
Normativos
de
Gestión
Institucional.
Aprobado
mediante R M . N º . 3 1 7 - 2 0 0 9 / M I N S A de 1 4 de Mayo del 2009.
Resolución Ministerial Nº
. Aprueba Cuadro de Asignación
de Personal del Hospital Santa Rosa.
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CAPITULO V
FICHAS D E
D E S C R I P C I O N DE
PROCEDIMIENTOS Y
DIAGRAMAS D E
FLUJO
6
FICHA DE DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
I
PROCESO
Protección, Recuperación
I
y Rehabilitación de la Salud
Nombre del
ANALISIS DE SANGRE Y
Procedimiento
FLUIDOS A PACIENTES DE
Fecha:
Mavo 2 0 1 5
Código:
01
CONSULTA EXTERNA
Propósito
Obtener resultados de los Análisis (Hematológicos,
inmunológicos
y
microbiológicos)
solicitados
bioquímicos,
por
el
Médico
Tratante
Alcance
Servicio de Patoloaia Clínica
Marco Legal
Ley Nº 26642 - Ley General de Salud
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. Nº 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS Nº072-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patoloqía Clínica
INDICES DE PERFOMANCE
Indicador
Unidad de
Fuente
Responsable
Sistema Informático
Jefatura del Servicio de
de Laboratorio
Patologia Cllnica
Medida
Nº de Análisis Clínicos
realizados en Consulta
Análisis
Externa I Nº Total de
Atenciones
NORMAS
.
Directiva
técnicos
Nº
007-MINSNOGPE-V
normativos
de
gestión
02.
Directiva
institucional.
para
Aprobado
la
formulación
mediante
de
Resolución
documentos
Ministerial
Nº
603-2006/MINSA v su modificatoria con la resolución Ministerial Nº 317-2009/MINSA.
Resolución
•
Directoral
Nº
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
el
Manual
de
Oraanización v Funciones del Deoartamento de Patoloaía Cllnica v Anatomía Patolóaica
NTS
•
N°
072-MINSNDGSP,
Norma
Técnica
de
la
Unidad
Productora
de
Servicios
de
Patoloaía Clínica, Aorobado con Resolución Ministerial N° 627-2008.
.
Manual de Bioseguridad para Laboratorios del Instituto Nacional de Salud:
¡.
R E S O L U C I O N JEFATURAL N° 478 -2005-J-OPD/INS.
MPR-CNSP-013:
FECHA: 25/08/05
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D E S C R I P C I O N DEL P R O C E D I M I E N T O
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Emisión de O R D E N
DE EXAMEN de Laboratorio por el Médico Tratante al paciente o
familiar,
datos
incluyendo
personales,
diagnóstico
presuntivo
o
definitivo
y
análisis
solicitados.
Paciente
realiza
el
pago
de análisis
en
Caja
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sellado de
la
Orden
en
Oficina
de
Sea uros v oaso oor caia o ara emisión de boleta con imoorte cero como corresoonda.
Paciente
se
recepciona
dirige
la
a
orden
Area
de
de
Toma
análisis
de
con
la
Muestras
boleta
de
donde
pago
código de pago al Sistema Informático de Laboratorio.
datos
del
paciente,
se
ingresa
el
código
y
se
el
Técnico
de
correspondiente
Laboratorio
e
ingresa
el
Se realiza la verificación de los
generan
las
etiquetas
de
código
de
fluidos
para
áreas
de
etiquetas
de
barras.
Recepción
de
Bioquímica,
Muestras:
Inmunología
De
orina,
heces,
y Microbiología
a
semen
las
y
que
otros
se
les
coloca
sus
código de barras.
Toma de Muestras de Pacientes:
Paciente ingresa a toma de muestras con su orden
numerada y con las etiquetas de código de barras que se colocarán en
se
le
extraerán.
paciente
y
El
personal técnico
procede
Bioseguridad
a
la
toma
de
recibe
la
muestra
y Procedimientos Técnicos.
Se
orden
de
codificada,
sangre,
rotulan
los
verifica
cumpliendo
tubos
con
los tubos que
los
las
las
datos
del
Normas
de
etiquetas
de
código de barra del área respectiva.
Distribución
de
las
muestras
etiauetadas
oor
el
Técnico
de
Laboratorio
en
las
7
Areas
de
Hematología,
Bioquímica,
y
Inmunología
Microbiología,
según
registro
interno del laboratorio previa verificación de los datos del naciente.
Procesamiento
de
las
muestras
por
el
Tecnólogo
Médico
de
acuerdo
a
lo
establecido en el M a n u a l de Procedimientos Técnicos del Laboratorio.
Reporte
de
Resultados:
Registro
de
los
resultados
de
pruebas
verificadas
y
validadas por el Tecnólogo Médico y refrendadas por el Médico Patólogo Clínico, Jefe
del Area en el Sistema Informático del Laboratorio.
lmoresión de los resultados Por el personal de secretaría del laboratorio.
Revisión v firma del resultado impreso por el Médico Patóloao Clínico del Area.
FINAL
Entrega de resultados impresos a Personal de Archivo para ser pegados en la Historia
Clínica del paciente.
ENTRADAS
Nombre
Orden de Análisis
1
1
Fuente
Consultorio Externo
1
Frecuencia
I
Diaria
Tino
1
l
Manual e Informático
SALIDA
Nombre
Destino
Frecuencia
Tioo
Resultado de
Historia Clínica
Diaria
Manual e Informático
Análisis
Procedimiento
Definiciones
paciente
de
mediante
Consulta
el
cual
Externa
la
para
institución
el
realiza
procesamiento
la
atención
de
análisis
del
de
sanare v fluidos.
Registros
Orden de Análisis,
Comprobante de
pago,
Formatos y Cuadernos de
Reqistro del Servicio, Sistema Informático.
Anexos
Fluiocrarna
8
Ministerio
DEPARTAMENTO DE
HOSPITAL
PATOLOGIA CLIN!CA Y
SANTA ROSA
de Salud
ANATOMIA PATOLOGICA
ANALISIS DE SANGRE Y FLUIDOS A PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre del Subproceso:
Recuperación y rehabllitación de la salud.
Nombre de! Procedimiento:
Análisis de sangre y fluidos a pacientes de Consulta externa
Servicio
Trlaje
Oficina de
Servicio de Patología
Seguros
Clfnica
Caja
Oficina de Archivo
Recepclona y registra en
Sistema de Laboratorio e
imprime
etiquetas
d
e
código de barras
Recepción
d
e
(orina.etc)
muestra
Distribución
muestras
y toma
de
d
e
muestras
etiquetadas con
d
e
barras
a
l
a
s
de
sangre
código
diferentes
áreas
Procesamiento
Muestras
y
d
e
Validación
d
e
resultados
Impresión de
Resultados
Revisión y firma de
resultados
9
FICHA DE DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
PROCESO
I
y Rehabilitación de la Salud
Protección, Recuperación
I
Nombre del
ANALISIS DE SANGRE Y
Procedimiento
FLUIDOS A PACIENTES
Fecha:
Mayo 2 0 1 5
02
Código:
HOSPITALIZADOS
Propósito
Obtener resultados de los Análisis (Hematológicos,
y
Inmunológicos
Microbiológicos)
solicitados
Bioquímicos,
por
el
Médico
Tratante
Servicio de Patoloqla Clínica
Alcance
Marco Legal
Ley NO 26642 - Ley General de Salud
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. Nº 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS Nº072-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patoloqía Clínica
INDICES DE PERFOMANCE
Indicador
Fuente
Responsable
Sistema Informático
Jefatura del Servicio
de Laboratorio
Patología Clínica
Unidad de
Medida
Nº de Análisis
Procesados / Nº de
"'i:,
<�
Análisis
Análisis Solicitados
'
'¡;v
\\-
.
NORMAS
Directiva
'.,y
técnicos
007-MINSNOGPE-V
Nº
normativos
de
gestión
02.
Directiva
institucional.
la
para
Aprobado
formulación
mediante
de
documentos
Resolución
Ministerial
Nº
/,
603-2006/MINSA v su modificatoria con la resolución Ministerial Nº 317-2009/MINSA.
•
Resolución
Directora!
Nº
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
el
Manual
de
O r q a n i z a c i ó n y Funciones del Departamento de Patoloqla Clínica y Anatomía P a t o l ó q i c a
.
NTS
N°
072-MINSNDGSP,
Norma
Técnica
de
la
Unidad
Productora
de
Servicios
de
Patoloola Clínica, Aprobado con Resolución Ministerial N° 627-2008.
•
Manual de Bioseguridad para Laboratorios del Instituto Nacional de Salud:
MPR-CNSP-013:
R E S OL UCION JEFATURAL N° 478 -2005-J-OPD/INS. FECHA: 25/08/05
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
INICIO
Emisión de ORDEN
datos
personales,
DE
EXAMEN
de
Laboratorio
por el
Médico Tratante,
diagnóstico presuntivo o definitivo y análisis
incluyendo
solicitados,
la cual es
llevada a Laboratorio por el Técnico de Enfermería.
Recepción
y verificación
Laboratorio
pagante
e
ingreso
como
del
de datos
en
el
del
Sistema
paciente
paciente
en
Informático
asegurado.
Se
la
orden
del
por parte
Laboratorio
ingresa
el
código
del Técnico de
tanto
del
y
generan
se
paciente
las
etiquetas de c ó d i q o de barras.
Recepción
de
otros fluidos
Muestras
por
para áreas de
el
Técnico
Bioquímica,
de
Laboratorio:
De
orina,
heces,
semen
Inmunología y Microbiología a las que se
y
les
coloca sus etiquetas de código de barras
Toma de Muestras de Pacientes Hospitalizados:
a los
de
pisos de hospitalización con
barra.
El
personal
técnico
corrobora
hospitalizado y procede a la toma de
Bioseguridad
y
Procedimientos
El Técnico de laboratorio se dirige
las órdenes codificadas y las etiquetas de códigos
los
datos
de
la
muestra de sangre,
Técnicos.
Se
rotulan
los
orden
con
los
del
cumpliendo las
tubos
con
las
paciente
Normas de
etiquetas
de
c ó d i c o de barra del área respectiva.
Distribución
Areas
de
de
las
muestras
Hematología,
etiquetadas
Bioquímica,
por
Inmunología
el
Técnico
y
de
Laboratorio
Microbiología,
según
en
las
registro
interno del laboratorio Previa verificación de los datos del paciente.
Procesamiento
de
las
muestras
de
acuerdo
a
lo
establecido
en
el
Manual
de
Procedimientos Técnicos del Laboratorio.
10
Reporte
de
Resultados:
Registro
de
los
resultados
de
pruebas
y
verificadas
validadas por el Tecnólogo Médico y refrendadas por el Médico Patólogo Clínico, Jefe
del Area en el Sistema Informático del Laboratorio.
Impresión de los resultados por el personal de secretaría del laboratorio.
Revisión v firma del resultado impreso por el Médico Patóloao Clínico del Area.
FINAL
Entrega de resultados
impresos a Técnicos de
Enfermería
para ser llevados al
piso
correspondiente y pegados en la Historia Clínica del paciente.
ENTRADAS
Nombre
Orden de Análisis
1
1
Fuente
Hospitalización
1
Frecuencia
1
Diaria
1
Tipo
1
Manual e Informático
SALIDA
Nombre
Destino
Frecuencia
Tipo
Resultado de
Historia Cllnica
Diaria
Manual e Informático
Análisis
Procedimiento
Definiciones
mediante
el
cual
paciente hospitalizado para el
la
institución
realiza
la
atención
del
procesamiento de análisis de sangre y
fluidos.
Registros
Orden de Análisis,
Comprobante de
pago,
Formatos y Cuadernos de
Reaistro del Servicio, Sistema Informático.
Anexos
Fluioqrarna
11
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA
HOSPITAL
Ministerio
CUNlCA Y ANATOMIA
SANTA ROSA
de Salud
PATOLOGICA
ANALISIS DE SANGRE Y FLUIDOS A PACIENTES HOSPITALIZADOS
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabilitación de la salud
Nombre del Subproceso:
Recuperación y rehabilitación de la salud
Nombre del Procedimiento:
Análisis de sangre y fluidos a pacientes hospitalizados
Hospitalización
Servicio de Patologla Clínica
Hospitalización
•
Entrega de orden de
análisis
Orden de análisis es
llevada a laboratorio
Recepciona y registra en Sistema
de Laboratorio según tipo de
paciente (crédito, asegurado o
exonerado)
Imprime eUquetas de código de
barras para los diferentes tubos
y muestras (orina, etc.)
Recepc!ón de muestras
(orina.etc) y toma de muestra de
sangre en pisos de
hospitalización
Distribucion de muestras
etiquetadas con código de
barras a las diferentes áreas
Impresión de
Resultados
•
ReV!sión y firma de resuttados
'--'-----
Resultado es recogido y
llevado al piso
correspondiente y pegado en
Historia CHnica
12
FICHA DE DESCRIPCION DEL P R O C E D I M I E N T O
PROCESO
I
Protección, Recuperación
I
y
Rehabilitación de la Salud
Nombre del
ANALISIS DE SANGRE Y
Procedimiento
FLUIDOS A PACIENTES DE
Fecha:
Mayo 2 0 1 5
Código:
03
EMERGENCIA Y U N I D A D E S
CRITICAS
Propósito
Obtener resultados de los Análisis (Hematológicos, Bioquímicos,
y
Inmunológicos
Microbiológicos)
solicitados
por
el
Médico
Tratante
Servicio de Patoloqía Clínica
Alcance
Marco Legal
Ley Nº 26642 - Ley General de Salud
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. Nº 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS N°072-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patoloqia Clínica
INDICES DE PERFOMANCE
Indicador
Unidad de
Fuente
Responsable
Sistema Informático
Jefatura del Servicio de
de Laboratorio
Patología Clínica
Medida
Nº de Análisis
Procesados I Nº de
Análisis
Análisis Solicitados
'
NORMAS
l1
.
'
Directiva
Nº
007-MI NSA/OGPE-V
02.
Directiva
para
formulación
la
de
documentos
-c ;,
·
técnicos
;,
normativos
de
gestión
institucional.
Aprobado
mediante
Resolución
Ministerial
Nº
603-2006/MINSA v su modificatoria con la resolución Ministerial Nº 317-2009/MINSA
•
Resolución
Directora!
Nº
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
el
Manual
de
Organización y Funciones del Departamento de Patología Clínica y Anatomía Patológica
•
NTS
N'
072-MINSA/DGSP,
Norma
Técnica
de
la
Unidad
Productora
de
Servicios
de
Patoloola Clínica, Aprobado con Resolución Ministerial N' 627-2008.
•
Manual de Bioseguridad para Laboratorios del Instituto Nacional de Salud:
RESOLUCION JEFATURAL N' 478 -2005-J-OPD/INS.
MPR-CNSP-013:
FECHA: 25/08/05
D E S C R I P C I O N DEL P R O C E D I M I E N T O
INICIO
Emisión de O R D E N
de
Emergencia,
DE EXAMEN de Laboratorio por el Médico Tratante de Pacientes
Unidades
Criticas
o
Pacientes
delicados
de
hospitalización,
incluyendo datos personales, diagnóstico presuntivo o definitivo y análisis solicitados,
la cual es llevada a Laboratorio de Emergencia por el Técnico de Enfermería.
el
paciente
puede
movilizarse,
el
familiar
paga
los
análisis
y
se
Cuando
acercan
por
Laboratorio de Emeroencia.
y verificación de datos del paciente en la orden por parte del Técnico de
Recepción
Laboratorio de
Emergencia e ingreso en
el
Sistema
Informático del
del paciente con boleta de pago como del paciente asegurado.
Laboratorio tanto
Se ingresa el código y
se generan las etiquetas de código de barras.
Recepción de Muestras por el Técnico de Laboratorio: De orina, heces y otros fluidos
para análisis de
Inmunología y Microbiología a las que se les coloca sus
Bioquímica,
etiquetas de código de barras
Toma
de
Muestras
delicados:
El
Emergencia
de
Pacientes
Técnico
o se
de
dirige
de
laboratorio
a los
Emergencia,
toma
Servicios
de
la
Unidades
muestra
Emergencia
órdenes codificadas y las etiquetas de códigos de barra.
los
datos
muestra
de
de
Técnicos.
Se
la
orden
sangre,
rotulan
con
los
del
cumpliendo
los
tubos
paciente
las
con
de
etiquetas
el
Críticas
mismo
y Unidades
Críticas
y procede
Bioseguridad
de
y pacientes
Laboratorio
con
de
las
El personal técnico corrobora
hospitalizado
Normas
las
en
código
y
de
a
la
toma
de
Procedimientos
barra
del
área
respectiva.
13
Muestras son llevadas cor el Técnico al Laboratorio de Emeraencia.
Procesamiento
de
las
de
muestras
acuerdo
a
lo
establecido
en
el
Manual
de
verificadas
y
Procedimientos Técnicos del Laboratorio.
Reporte
de
Resultados:
Registro
de
los
resultados
de
pruebas
validadas cor el T e c n ó l o c o Médico.
lmoresión de los resultados cor el cersonal de Laboratorio de Emeraencia.
Revisión v firma del resultado imnreso nor el Tecnóloao Médico.
FINAL
Entrega
de
resultados
impresos
a
pacientes,
familiares
o Técnicos
de
Enfermería
cara ser llevados a Emeraencia, Unidades Criticas o ciso.
ENTRADAS
Nombre
Fuente
Frecuencia
Tino
Orden de Análisis
Emergencia,
Diaria
Manual e Informático
Unidades Criticas
SALIDA
Nombre
Destino
Frecuencia
Tioo
Resultado de
Historia Clínica
Diaria
M a n u a l e Informático
Análisis
Procedimiento
Definiciones
mediante
el
cual
la
institución
realiza
la
atención
del
paciente de Emergencia y Unidades Criticas para el procesamiento de
análisis de sanare v fluidos.
Registros
Orden
de Análisis,
Comprobante de
pago,
Formatos y Cuadernos de
Reaistro del Servicio, Sistema Informático.
Anexos
Fluioarama
14
DEPARTAMENTO DE
HOSPITAL
Ministerio
PATOLOGIA CUNICA Y
SANTA ROSA
de Salud
ANATOMIA PATOLOGICA
ANALISIS DE SANGRE Y FLUIDOS A PACIENTES DE
EMERGENCIA Y UNIDADES CRITICAS
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre del Subproceso:
Recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre de! Procedimiento:
Análisis de sangre y fluidos a pacientes de Emergencia y
Unidades Crfticas
Servicio de Patología
Emergencia y UC
Emergencia o
Caja
Clínica Laboratorio de
Unidades Criticas
Emergen cía
,,
Realiza el
cobro de !a
orden
Recepciona y registra en
Sistema de Laboratorio e
Imprime etiquetas de código
de barras
Recepción de muestras
(onna,etc) y toma de muestra
de sangre en laboratorio, en
emergencia o en unidades
criticas
Procesamiento de Muestras y
Validación de resultados
····················r
Impresión de
Resultados
Revisión y firma de resultados H----�
15
FICHA DE DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
PROCESO
I
I
Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud
Nombre del
ANALISIS MICROBIOLOGICO A
Procedimiento
PACIENTES DE CONSULTA
Fecha:
Mavo 2 0 1 5
Código:
04
EXTERNA
Propósito
Obtener
resultados
de
los
Análisis
Microbiológicos
solicitados
por el Médico Tratante
Servicio de Patolouia Clínica
Alcance
Marco Legal
Ley Nº 26642 - Ley General de Salud
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. Nº 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS N°072-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud de la U n i d a d
Productora de Servicios de Patoloaía Clínica
INDICES DE PERFOMANCE
Indicador
Fuente
Responsable
Sistema Informático
Jefatura del Servicio de
de Laboratorio
Patología Clínica
Unidad de
Medida
Nº de Análisis Cllnicos
realizados en Consulta
Análisis
Externa I N º Total de
Atenciones
NORMAS
•
Directiva
técnicos
007-MINSNOGPE-V
Nº
normativos
de
gestión
02.
Directiva
institucional.
para
Aprobado
la
formulación
mediante
de
Resolución
documentos
Ministerial
Nº
603-2006/MINSA v su modificatoria con la resolución Ministerial Nº 317-2009/MINSA.
Resolución
�,\
�,
�
//
Directoral
N°
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
el
Manual
de
Oroanización v Funciones del Departamento de Patolooia Clínica v Anatomía Patolóoica
NTS
N°
072-MINSNDGSP,
Norma
Técnica
de
la
Unidad
Productora
de
Servicios
de
Patolocla Clínica, Aorobado con Resolución Ministerial N° 627-2008.
ó/
.
�
.
Manual de Bioseguridad para Laboratorios del Instituto Nacional de S a l u d :
MPR-CNSP-013:
R E S O L U C I O N JEFATURAL Nº 478 -2005-J-OPD/INS. FECHA: 25/08/05
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
INICIO
Emisión de O R D E N DE EXAMEN de Laboratorio por el Médico Tratante al paciente o
familiar,
incluyendo
datos
personales,
diagnóstico
presuntivo
o
definitivo
y
análisis
solicitado.
Paciente
realiza
el
pago
de análisis
en
Caja
o el
sellado de
Seo uros v paso Por caia Para emisión de boleta con
i m p o rt e
Paciente
donde
se
recepciona
dirige
la
a
orden
Area
de
de
Toma
análisis
con
de
la
Muestras
boleta
de
pago
la
Orden
en
Oficina
de
cero como corresponda.
el
Técnico
de
correspondiente
Laboratorio
e
ingresa
el
código de pago al Sistema Informático de Laboratorio. Se realiza la verificación de los
datos
del
paciente,
se
ingresa
el
código
y
se
generan
las
etiquetas
de
código
de
barras.
Recepción
de
Muestras:
De
orina,
heces,
semen
y
otros
fluidos
para
el
área
de
Microbiología a las que se les coloca sus etiquetas de código de barras.
Toma de Muestras de Pacientes:
directo
de
numerada
hongos,
y
con
las
etc,
el
En el caso de Secreción Vaginal,
paciente
etiquetas
de
ingresa
código
de
a
toma
barras
aislado se procede a la toma de muestra. Se rotulan
c ó d i q o
y
de
en
Uretral,
muestras
un
con
ambiente
los frascos con
Examen
su
orden
separado
y
las etiquetas de
de barra del área respectiva.
Distribución
de las
muestras etiquetadas
por el Técnico de
Laboratorio en el
área
de Microbiología, según registro interno del laboratorio previa verificación de los datos
del paciente.
Procesamiento de las muestras por el Biólogo o Tecnólogo Médico
de acuerdo a lo
establecido en el Manual de Procedimientos Técnicos del Laboratorio.
16
Reporte
validadas
de
Resultados:
por el
Biólogo
Registro
de
los
resultados
de
pruebas
y
verificadas
o Tecnólogo Médico y refrendadas por el Médico
Patólogo
Clínico, Jefe del Area en el Sistema Informático del Laboratorio.
Impresión de los resultados por el personal de secretaría del laboratorio.
Revisión
FINAL
v
firma del resultado impreso por el Médico P a t ó l o c o Clinico del Area.
Entrega de resultados impresos a Personal de Archivo para ser pegados en la Historia
Clínica del naciente.
ENTRADAS
Nombre
Orden de Análisis
1
1
Fuente
1
Frecuencia
1
Tipo
Consultorio Externo
I
Diaria
1
Manual e Informático
SALIDA
Nombre
Destino
Frecuencia
Tioo
Resultado de
Historia Clínica
Diaria
Manual e Informático
Análisis
Procedimiento
Definiciones
paciente
de
mediante
Consulta
el
cual
Externa
la
institución
para
el
realiza
la
procesamiento
atención
de
del
análisis
microbiolóqico.
Registros
Orden de Análisis,
Comprobante de pago,
Formatos y Cuadernos de
Reqistro del Servicio, Sistema Informático.
Anexos
Fluioarama
17
HOSPITAL
Ministerio
SANTA ROSA
de Salud
DEPARTAMENTO OE
PATOLOGIA CLINICA Y
ANATOMIA PATOLOGICA
ANALISIS DE SANGRE Y FLUIDOS A PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre del Subproceso:
Recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre del Procedimiento:
Análisis Microbiológico a pacientes de Consulta externa
Servicio
Triaje
Oficina de
Servicio de Patología
Seguros
Clíntca
Caja
Oficina de Archivo
orden
Sellado de
no
Orden
y entrega
de boleta en
1----�
caja
Recepciona y registra en
Sistema de Laboratono e
imprime etiquetas de
código de barras
Recepción de muestras
(orina, heces, semen, etc)
Distribución de muestras
etiquetadas con código
de barras a área de
Microbiología
Procesamiento de
Muestras y Validación de
resultados
Impresión de
Resultados
Revisión
y firma de
resultados
Resultado es pegado
en Historia Clinica
18
FICHA DE DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
y Rehabilitación de la Salud
Protección, Recuperación
PROCESO
I
Nombre del
ANALISIS MICROBIOLOGICO A
Procedimiento
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Obtener
Propósito
resultados
de
los
Fecha:
Ma
o 2015
>-'-����-+-��������
Códi
o:
05
Microbiológicos
Análisis
solicitados
oor el Médico Tratante
Servicio de Patoloaia Clínica
Alcance
Ley Nº 26642 - Ley General de Salud
Marco Legal
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. N° 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS Nº072-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patoloaia Clínica
INDICES DE PERFOMANCE
Fuente
Responsable
Sistema Informático
Jefatura del Servicio
de Laboratorio
Patología Clínica
Unidad de
Indicador
Medida
N° de Análisis
Procesados / Nº de
Análisis
Análisis Solicitados
.
1'
&,
.
.
NORMAS
i
�1-¡
,'/
'
Directiva
técnicos
Nº
007-MINSNOGPE-V
normativos
de gestión
Directiva
02.
institucional.
para
Aprobado
la
formulación
mediante
documentos
de
Resolución
Ministerial
Nº
603-2006/MINSA v su modificatoria con la resolución Ministerial Nº 317-2009/MINSA.
'
•
Resolución
Nº
Directora!
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
Manual
el
de
Orqanización y Funciones del Departamento de Patoloaia Clínica v Anatomía Patolóaica
•
NTS
N°
Norma
072-MINSNDGSP,
Técnica
de
la
Unidad
Productora
de
Servicios
de
Patoloaía Clínica, Aprobado con Resolución Ministerial N° 627-2008.
•
Manual de Bioseguridad para Laboratorios del Instituto Nacional de Salud: M P R - C N S P - 0 1 3 :
RESOLUCION JEFATURAL Nº 478 -2005-J-OPD/INS. FECHA: 25/08/05
D E S C R I P C I O N DEL P R O C E D I M I E N T O
INICIO
Emisión de ORDEN
datos
personales,
DE
EXAMEN
de
Laboratorio
diagnóstico presuntivo
por el
Médico Tratante,
o definitivo y análisis
incluyendo
solicitados,
la cual
es
llevada a Laboratorio Por el Técnico de Enfermería.
Recepción
y verificación
Laboratorio
pagante
e
ingreso
como
del
de datos del
en
el
paciente en
Sistema
paciente
Informático
asegurado.
Se
la
orden
del
ingresa
por parte
Laboratorio
el
código
del Técnico de
tanto
del
y
generan
se
paciente
las
etiquetas de códiao de barras.
Recepción
de
secreciones
por
Muestras
para
el
área
de
el
Técnico
de
Microbiología
Laboratorio:
a las
que
se
De
les
orina,
coloca
heces,
sus
semen
etiquetas
y
de
c ó d i q o de barras.
Distribución
de
las
muestras
etiquetadas
por el
Area de Microbiología, según registro interno del
Técnico
de
Laboratorio
hacia
el
laboratorio previa verificación de los
datos del oaciente.
Procesamiento
de
las
muestras
de
acuerdo
a
lo
establecido
en
Manual
de
verificadas
y
el
Procedimientos Técnicos del Laboratorio.
Reporte
validadas
de
Resultados:
por el
Biólogo
Registro
de
o Tecnólogo
los
Médico
resultados
de
y refrendadas
pruebas
por el
Médico
Patólogo
Clínico, Jefe del Area en el Sistema Informático del Laboratorio.
lmoresión de los resultados por el oersonal de secretarla del laboratorio.
Revisión y firma del resultado impreso Por el Médico Patóloao Clínico del Area.
FINAL
Entrega de resultados
impresos a Técnicos de
Enfermería para ser llevados al piso
correspondiente v pecados en la Historia Cllnica del paciente.
19
ENTRADAS
Nombre
Orden de Análisis
1
1
Fuente
Frecuencia
1
Hospitalización
Diaria
1
Tipo
1
1
Manual e Informático
SALIDA
Nombre
Destino
Frecuencia
Tipo
Resultado de
Historia Clínica
Diaria
Manual e Informático
Análisis
Procedimiento
Definiciones
mediante
el
cual
la
institución
realiza
la
atención
del
paciente hospitalizado para el procesamiento de análisis de sangre y
fluidos.
Registros
Orden de Análisis,
Comprobante de pago,
Formatos y Cuadernos de
Registro del Servicio, Sistema Informático.
Anexos
Fluiocrarna
20
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA
HOSPITAL
Ministerio
CLINICA Y ANATOMIA
SANTA ROSA
de Salud
PATOLOGICA
ANALISIS DE SANGRE Y FLUIDOS A PACIENTES HOSPITALIZADOS
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabilitación de la salud
Nombre del Subproceso:
Recuperación y rehabilitación de la salud
Nombre de! Procedimiento:
Análisis Microbiológico a pacientes hospitalizados
Hospitalización
Servicio de Patologla CHnica
Hospitalización
•
Entrega de orden de
análisis
Orden de análisis es
llevada a laboratorio
Recepciona y registra en Sistema
de Laboratorio según tipo de
paciente (crédito, asegurado o
exonerado)
Imprime etiquetas de código de
barras para la muestra (orina,
heces, secreciones, etc.)
Recepción de muestras (orina,
heces, secreciones etc)
Traslado de Muestra
a Lboratorio de
M1erobio!ogia
Procesamiento de Muestra y
Validación de resultados
Impresión de
Resultados
Revisión y firma de resultados
f.-+----,
Resultado es recogido y
llevado al piso
correspondiente y pegado en
Historia Clínica
21
FICHA DE DESCRIPCION DEL P R O C E D I M I E N T O
PROCESO
I
I
Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud
Nombre del
ANALISIS MICROBIOLOGICO A
Procedimiento
PACIENTES DE EMERGENCIA
Mavo 2 0 1 5
Fecha:
Código:
06
Y UNIDADES CRITICAS
Propósito
Obtener resultados de los Análisis Microbiológico solicitados por
el Médico Tratante
Alcance
Servicio de Patoloaía Clínica
Marco Legal
Ley Nº 26642 - Ley General de Salud
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. Nº 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS Nº072-MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud de la Unidad
Productora de Servicios de Patoloaía Clínica
INDICES DE PERFOMANCE
Indicador
Fuente
Responsable
Sistema Informático
Jefatura del Servicio de
de Laboratorio
Patología Clínica
Unidad de
Medida
Nº de Análisis
t, <-
Análisis
Procesados / Nº de
.\\ Análisis Solicitados
'
'¡
i
§
NORMAS
���//
.·
�:,
Directiva
técnicos
Nº
007-MINSNOGPE-V
normativos
de
gestión
02.
Directiva
institucional.
para
Aprobado
formulación
la
mediante
de
Resolución
documentos
Ministerial
Nº
603-2006/MINSA v su modificatoria con la resolución Ministerial Nº 317-2009/MINSA.
•
Resolución
Directora!
Nº
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
el
Manual
de
Oraanización v Funciones del Deoartamento de Patoloaía Clínica v Anatomía Patolóaica
•
NTS
Nº
072-MINSNDGSP,
Norma
Técnica
de
la
Unidad
Productora
de
Servicios
de
Patoloqía Clínica, Aprobado con Resolución Ministerial N' 627-2008.
•
Manual de Bioseguridad para Laboratorios del Instituto Nacional de S a l u d : M P R - C N S P - 0 1 3 :
RESOLUCION JEFATURAL Nº 478 -2005-J-OPD/INS. FECHA: 25/08/05
D E S C R I P C I O N DEL P R O C E D I M I E N T O
INICIO
Emisión de ORDEN DE EXAMEN de Laboratorio por el Médico Tratante de Pacientes
de
Emergencia,
Unidades
Críticas
o
Pacientes
delicados
de
hospitalización,
incluyendo datos personales, diagnóstico presuntivo o definitivo y análisis solicitados,
la cual es llevada a Laboratorio de Emergencia por el Técnico de Enfermería. Cuando
el
paciente
puede
movilizarse,
el
familiar
paga
los
análisis
y
se
acercan
por
Laboratorio de Emeraencia.
Recepción
y verificación
Laboratorio de
de datos
del
paciente en
Emergencia e ingreso en el
la
Sistema
orden
por parte del Técnico de
Informático del
del paciente con boleta de pago como del paciente asegurado.
Laboratorio tanto
Se ingresa el código y
se aeneran las etiauetas de códiao de barras.
Recepción de Muestras por el Técnico de Laboratorio: De orina, heces y otros fluidos
para análisis de
Inmunología y Microbiología a las que se les coloca sus
Bioquímica,
etiquetas de código de barras
Se rotulan los frascos con las etiquetas de c ó d i c e de barra del área de microbiolooía.
Muestras son llevadas cor el Técnico al Laboratorio de Emeraencia.
Procesamiento
de
las
muestras
de
acuerdo
a
lo
establecido
en
el
Manual
de
verificadas
y
Procedimientos Técnicos del Laboratorio.
Reporte
de
Resultados:
Registro
de
los
resultados
de
pruebas
validadas por el T e c n ó l o q o Médico.
Impresión de los resultados cor el oersonal de Laboratorio de Emeraencia.
Revisión v firma del resultado imoreso cor el Tecnóloao Médico.
FINAL
Entrega
de
resultados
impresos
a
pacientes,
familiares
o Técnicos
de
Enfermería
para ser llevados a Emerqencia, Unidades Críticas o oiso.
22
ENTRADAS
Fuente
Frecuencia
Tipo
Emergencia,
Diaria
M a n u a l e Informático
Nombre
Orden de Análisis
Unidades Críticas
SALIDA
Nombre
Destino
Frecuencia
Tipo
Resultado de
Historia Clínica
Diaria
Manual e Informático
Análisis
Procedimiento
Definiciones
mediante
el
cual
la
institución
realiza
la
atención
del
paciente de Emergencia y Unidades Críticas para el procesamiento de
análisis de sanare v fluidos.
Registros
Orden
de Análisis,
Comprobante de
pago,
Formatos y Cuadernos
de
Reqistro del Servicio, Sistema Informático.
Anexos
Fluioarama
23
DEPARTAMENTO DE
..
HOSPITAL
Ministerio
PATOLOGIA CLINICA Y
SANTA ROSA
de Salud
ANATOMIA PATOLOGICA
•
ANALISIS DE SANGRE Y FLUIDOS A PACIENTES DE
EMERGENCIA Y UNIDADES CRITICAS
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre del Subproceso:
Recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre del Procedimiento:
Análisis Microbiológico a pacientes de Emergencia y
Unidades Críticas
Servicio de Patologia
Emergencia o
Caja
Clínica Laboratorio de
Unidades Criticas
Emergencia
Reahza el
cobro de la
orden
Recepcrona y registra en
Sistema de Laboratorio e
imprime etiquetas de código
de barras
Recepción de muestras (orina,
heces, LCR, etc)
en
laboratorio de emergencia y
traslado a Microbiología
Procesamiento de Muestras y
vehdecron de resultados
Impresión de
Resultados
Revisión y firma de resultados tt----�
Resultado es recogido y
llevado a area
correspondiente
UC: Unidades Críticas
24
FICHA DE DESCRIPCION DEL P R O C E D I M I E N T O
PROCESO
I
I
Protección, Recuperación
Nombre del
y Rehabilitación de la Salud
Estudio Anatomopatológico
Fecha:
Procedimiento
Códi
Propósito
Ma
o 2015
07
o:
Realizar el análisis macroscópico y microscópico y establecer el
diaqnóstico anatomopatolóqico en muestras de tejidos sólidos
Alcance
Servicio de Anatomía Patolóaica
Ley Nº 26642 - Ley General de Salud
Marco Legal
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. Nº 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS Nº21-MINSA/DGSPN. Norma Técnica de Salud "Categorías
de Establecimientos del Sector Salud"
INDICES DE PERFOMANCE
Unidad de
Indicador
Fuente
Responsable
Registro de Ingreso
Jefatura del Servicio de
de Muestras
Anatomía Patológica
Medida
Nº de Muestras
Procesadas I Nº de
Examen
Muestras Solicitadas
NORMAS
Directiva
técnicos
-=·0
/
..
'
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•
't.h'�
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007-MINSA/OGPE-V
normativos
v
603-2006/MINSA
A�¡,.����i�
,f:,
Nº
Resolución
de
gestión
02.
Directiva
institucional.
para
Aprobado
la
formulación
mediante
de
Resolución
documentos
Ministerial
Nº
su modificatoria con la resolución Ministerial Nº 317-2009/MINSA:
Directoral
Nº
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
el
Manual
de
Organización y Funciones del Deoartamento de Patoloala Cllnica v Anatomía Patolóaica
�� cr � � �,¡:, �.,----1--=-c==c=,cc.='--L.c....=cc.c='-c=�cc.=..c,c=-c=.c�������������c"'=�-'='-'-"c��---,
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R E S O L U C I O N JEFATURAL N' 478 -2005-J-OPD/INS. FECHA: 25/08/05
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D
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E
:
s
:
c
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R
=
P
I:
c
:
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1 o
:
N
:
D
:
E
:
L
:
:
P
�
R
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º
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"C
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E
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· -
Toma de muestra de biopsia y espécimen quirúrgico por el médico tratante en sala de
operaciones, sala de procedimientos o consultorios.
Envio de muestras al Servicio de Anatomía
Patológica con el Técnico de Enfermería,
familiar o oaciente si es ambulatorio.
Si son oacientes ambulatorios se diriaen a Caia a oaaar la orden de pedido
El técnico
de
laboratorio
recepciona
las
muestras
con
sus
respectivas
solicitudes de
pedido y ticket de paco si son pacientes ambulatorios.
El
técnico
de
laboratorio
numera
y
registra
en
el
Libro
diario
de
cada
espécimen
auirúraico.
El
médico anatomopatólogo
realiza
la
descripción
Macroscópica
de
las
biopsias
mayor tamaño y especímenes quirúrgicos siguiendo las pautas generales
de
y para cada
óroano en oarticular. de los orotocolos de control macroscópico.
El técnico
de
laboratorio
realiza
la
preparación
de fijadores
y soluciones,
entre otros
seqún técnica, realiza el fijado de la muestra con formol.
El técnico de laboratorio realiza el procesamiento automático de los tejidos celulares.
El
técnico
de
laboratorio
realiza
la
inclusión,
confección
procesamiento de la muestra mediante cortes al micrótomo
de
v
bloques
de
parafina,
coloración histolóaica.
El médico anatornopatóloqo realiza el examen microscópico y formula los resultados.
Rotulado, clasificación, registro y ubicación de muestras estudiadas en el depósito de
archivo del servicio.
La
secretaria
del
servicio
transcribe
los
resultados
emitidos
por
el
Médico
Anatomopatóloao.
Firma de los resultados por el Médico Anatomopatóloqo.
FINAL
Entrega
de
resultados
impresos
a pacientes,
familiares
o personal
de archivo
para
ser oeaados en la historia cllnica.
25
ENTRADAS
Nombre
Fuente
Biopsia y Orden de
Sala de
examen
Procedimientos, Sala
anatomopatológico
de Operaciones,
Frecuencia
Tipo
Diaria
Manual
Consultorio
SALIDA
Nombre
1
Destino
1
Frecuencia
1
Tipo
Resultado de Análisis
1
Historia Clínica
1
Diaria
1
Manual
Procedimiento
Definiciones
paciente
de
mediante
Consulta
el
cual
Externa
la
para
institución
el
realiza
procesamiento
la
atención
de
análisis
del
de
sanare v fluidos.
Registros
Orden
de Análisis,
Comprobante de pago,
Formatos y Cuadernos de
Reqistro del Servicio, Sistema Informático.
Anexos
Fluioarama
26
HOSPITAL
Ministerio
DEPARTAMENTO DE PATOLOGJA
CLINICA Y ANATOMIA
SANTA ROSA
de Salud
PATOLOGICA
ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre del Subproceso
Recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre del Procedimiento
Estudio Anatomopatológico
Oficina de
Servicio de Anatomfa
Seguros
Patológica
Caja
Oficina de Archivo
Recepción de
muestras y registro
en Libro Diario
Descripción Macroscópica
Procesamiento de la
muestra o especímen
quirúrgico
Examen Microscópico y
Formulación de Resultado
Impresión de
Resultado
Firma de
resultado
27
FICHA DE DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
PROCESO
j
Protección, Recuperación
y Rehabilitación de la Salud
Nombre del
Examen Diagnóstico de
Procedimiento
Papanicolaou
Propósito
Fecha:
Códi
Ma
o 2015
o:
08
Determinar el diagnóstico citológico de Cáncer de C u e l l o Uterino
del Tracto Genital Femenino
Alcance
Servicio de Anatomía Patolóaica
Marco Legal
Ley Nº 26642 - Ley General de Salud
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. Nº 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS Nº21-MINSA/DGSPN. Norma Técnica de Salud "Categorías
de Establecimientos del Sector Salud"
INDICES DE PERFOMANCE
Indicador
Unidad de
Fuente
Responsable
Medida
Nº de Papanicolaou
Procesados I Nº de
Papanicolaou
Registro de
Papanicolaou
Jefatura del Servicio de
Papanicolaou
Anatomía Patológica
Solicitados
NORMAS
.
Directiva
técnicos
Nº
007-MINSNOGPE-V
normativos
de
gestión
02.
Directiva
institucional.
para
Aprobado
la
formulación
mediante
de
Resolución
documentos
Ministerial
Nº
603-2006/MINSA v su modificatoria con la resolución Ministerial Nº 317-2009/MINSA:
•
.
·
"1
!
I
Resolución
Directora!
Nº
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
el
Manual
de
Oraanización v Funciones del Deoartamento de Patoloaía Clínica v Anatomía Patolóaica
Manual de Bioseguridad para Laboratorios del Instituto Nacional de Salud: M P R - C N S P - 0 1 3 :
R E S O L U C I O N JEFATURAL N° 478 -2005-J-OPD/INS.
FECHA: 25/08/05
D E S C R I P C I O N DEL P R O C E D I M I E N T O
INICIO
Toma
de
muestras
ce
células
de
cuello
uterino,
extensión
de
muestra
en
lámina
y
fijación con alcohol por el médico tratante.
El
médico
tratante
elabora
la
solicitud
del
Examen
Diagnóstico
Citológico
de
Cuello
Uterino "Papanicolaou" PAP.
El técnico de enfermería transporta la muestra al Servicio de Anatomía Patolóaica.
El técnico de laboratorio recepciona la muestra (lámina y orden de pedido).
El técnico de laboratorio rotula la muestra con los datos de la orden.
El técnico de laboratorio
colorea la muestra con la Técnica de Papanicolaou y realiza
su montaie.
El técnico de laboratorio realiza un tarnizaie de la lámina con el microscópico.
La
lámina
con
la
muestra
es
revisada
por
el
Médico
Anatomopatólogo
mediante
estudio microscópico v emite el diaanóstico.
La secretaria del servicio realiza la transcrioción v tioeo de resultados.
El médico anatornopatóloqo firma los resultados.
FINAL
Envío de resultados a la Historia Clínica por secretaria del servicio.
28
ENTRADAS
Nombre
Muestra de PAP
Nombre
1
Fuente
1
Frecuencia
1
Tipo
1
Consultorio
1
Diaria
1
M a n u a l e Informático
1
Destino
1
Historia Clínica
SALIDA
Resultado de Análisis
Procedimiento
Definiciones
paciente
de
1
Frecuencia
1
Tipo
Diaria
1
Manual e Informático
1
mediante
Consulta
el
cual
Externa
la
para
institución
el
realiza
procesamiento
la
atención
de
análisis
del
de
sanare v fluidos.
Registros
Orden
de Análisis,
Comprobante de
pago,
Formatos y Cuadernos de
Reqistro del Servicio, Sistema Informático.
Anexos
Fluioarama
29
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HOSPITAL
Ministerio
SANTA ROSA
de Salud
.
.....
•
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•
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DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA �
CLINICA Y ANATOMIA PATOLOGICA
EXAMEN DIAGNOSTICO DE PAPANICOLAOU
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabilitación de ta salud.
Nombre del Subproceso
Recuperación y rehabilitación de la salud.
Nombre del Procedimiento
Examen Diagnóstico de Papanicolaou (PAP)
Servicio
Oficina de
Servicio de Anatomla
Seguros
Patológica
Caja
Oficina de Archivo
Sellado de
Orden
Recepción de
muestras y registro
en Libro Diario
Rotulación de lámina
Procesamiento de la
lámina
(coloración y
montaje)
Tamizaje
M1croscóp1co
Revisión de
Resultado
y
Diagnóstico
Transcripción e Impresión
de Resultado
Firma de Resultado
Resultado
es
pegado
en Historia Clínica
30
FICHA DE DESCRIPCION D E L PROCEDIMIENTO
I
PROCESO
Protección, Recuperación
I
y Rehabilitación de la Salud
Nombre del
Admisión de Postulantes por
Procedimiento
Reposición
Fecha:
Ma
o 2015
1---=����+-���=--=����
Códi
o:
09
Propósito
Alcance
Servicio de Banco de Sangre
Marco Legal
Ley Nº 26642 - Ley General de Salud
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. Nº 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS N°21-MINSA/DGSPN. Norma Técnica de Salud "Categorías
de Establecimientos del Sector Salud"
RM Nº 604-2004-MINSA que Aprueba las Normas Técnicas del
Sistema de Gestión de la Calidad del Programa Nacional de
Hemoterapia v Bancos de Sanqre, Junio del 2004
INDICES DE PERFOMANCE
Indicador
Unidad de
Fuente
Responsable
Ficha de Selección
Jefatura del Servicio de
de Postulante
Banco de Sanqre
Medida
Nº de Postulantes
Aptos/N° de Postulantes
Postulante Apto
Atendidos
NORMAS
•
Directiva
técnicos
Nº
007-MINSNOGPE-V
normativos
603-2006/MINSA
•
Resolución
v
de gestión
02.
Directiva
institucional.
para
Aprobado
la
formulación
mediante
de
Resolución
documentos
Ministerial
Nº
su modificatoria con la resolución Ministerial Nº 317-2009/MINSA.
Directora!
Nº
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
el
Manual
de
Oraanización y Funciones del Departamento de Patología Cllnica y Anatomía Patolóqica
•
Resolución
Ministerial
de Gestión
de la Calidad del
N° 604-2004-MINSA que Aprueba las
Programa
Nacional
de
Normas Técnicas del Sistema
Hemoterapia y Bancos de
Sangre,
15
de J u n i o del 2004
.
Manual de Bioseguridad para Laboratorios del Instituto Nacional de Salud:
R E S O L U C I O N JEFATURAL N° 478 -2005-J-OPD/INS.
MPR-CNSP-013:
FECHA: 25/08/05
DESCRIPCION DEL P R O C E D I M I E N T O
INICIO
El encarnado recibe al postulante.
El encaraado identifica si se trata de un Postulante oor reoosición.
El
encargado
solicita
información
referente
a
la
edad,
antecedentes
de
donación
(tiempo transcurrido desde la última donación y si fue excluido).
El encarnado solicita al postulante el documento de identidad.
El encaraado inaresa los datos del oostulante al Sistema v los verifica.
Si el encargado detecta algún factor de exclusión del postulante entonces se concluye
el proceso.
El
encargado
llena
el
Formato
de
Selección
del
Postulante
con
los
datos
del
oostulante.
FINAL
El encargado explica al postulante los pasos que debe seguir para su atención.
31
ENTRADAS
Nombre
Muestra de PAP
1
1
T
Fuente
Consultorio
1
Frecuencia
1
Diaria
1
Tioo
Manual e Informático
SALIDA
Nombre
1
Resultado de Análisis
I
Destino
1
Frecuencia
1
Tioo
Historia Clínica
1
Diaria
1
Manual e Informático
Procedimiento
Definiciones
Reolstros
Anexos
mediante
el
cual
la
institución
realiza
la
atención
del
postulante para donación de sangre por reposición.
Ficha de Selección de Postulante. Sistema Informático.
Fluioarama
32
HOSPITAL
Ministerio
SANTA ROSA
de Salud
DEPARTAMENTO DE PATOLOG1A CUNICA V
•
ANATDMIA PATOLOGICA
ADMISIÓN DE POSTULANTES POR REPOSICIÓN
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabrlitación de la salud
Nombre del Subproceso:
Recuperación y rehabilitación de la salud
Nombre del Procedimiento:
Admisión de Postulantes por Reposición
Servicio de Banco de Sangre
r---t>-<..�"'''°"
de exclusión
Recibe al Postulante
Enlrega para llenado el
Formal o de Selección
N O �
�
causa?
del Postulante
Postulante
Reposición
Verifica el correcto
llenado del Formato de
Selección del
Presenta su ONI
Asigna:��
postulanle
I
Informa al postulante
lllgresa datos del
que ha sido admílido
postulante al sistema
Informa al postulante los
Verifica la información
pasos que debe seguir
para su atención
33
FICHA DE DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
PROCESO
I
Protección, Recuperación
I
Nombre del
y Rehabilitación de la Salud
Selección del Postulante
Fecha:
Procedimiento
Códi
Ma
o:
o 2015
10
Propósito
Alcance
Servicio de Banco de Sanare
Marco Legal
Ley Nº 26642 - Ley General de Salud
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud
D.S. Nº 013-2002-SA-Aprueba Reglamento de Ley Nº 27657
NTS N°21-MINSA/DGSPN. Norma Técnica de Salud "Categorías
de Establecimientos del Sector Salud"
RM Nº 604-2004-MINSA que Aprueba las Normas Técnicas del
Sistema de Gestión de la Calidad del Programa Nacional de
Hemoterapia y Bancos de Sangre, J u n i o del 2004
INDICES DE PERFOMANCE
Indicador
Unidad de
Fuente
Responsable
Ficha de Selección
Jefatura del Servicio de
de Postulante
Banco de Sanare
Medida
Nº de Postulantes
Aptos/Nº de Postulantes
Postulante Apto
Atendidos
'
.
'
'
t;
e. ·
'
¡,
"
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:_,. �
NORMAS
'
Directiva
écnicos
Nº
007-MINSNOGPE-V
normativos
de
gestión
02.
Directiva
institucional.
para
Aprobado
la
formulación
mediante
de
Resolución
documentos
Ministerial
Nº
'f
,,603-2006/MINSA v su modificatoria con la resolución Ministerial N° 317-2009/MINSA
Resolución
Directoral
Nº
0205-2010-SA-DS-HSR-OEPE/DG
que
aprueba
el
Manual
de
Oraanización v Funciones del Departamento de Patoloaia Clínica v Anatomía Patolóaica
.
Resolución
Ministerial
de Gestión de
Nº 604-2004-MINSA que Aprueba
la Calidad del
Programa
Nacional
de
las
Normas Técnicas del
Hemoterapia y Bancos
de
Sistema
Sangre,
15
de Junio del 2004
•
Manual de Bioseguridad para Laboratorios del Instituto Nacional de Salud:
MPR-CNSP-013:
R E S O L U C I O N JEFATURAL Nº 478 -2005-J-OPD/INS. FECHA: 25/08/05
D E S C R I P C I O N DEL P R O C E D I M I E N T O
INICIO
Examen Físico
El examinador verifica a identidad del postulante.
El examinador explica al postulante el proceso de selección.
El examinador pesa,
talla,
mide la
presión arterial y el pulso del
postulante y registra
los datos.
El
examinador
determina
si
el
postulante
es
apto
para
seguir
con
el
proceso
de
donación, o si posee criterios de exclusión.
El encargado verifica la identidad del postulante.
El encaraado toma muestras para: Hematocrito, hernoqlobina, qrupo sanauíneo v Rh.
El encaraado realiza las pruebas solicitadas.
El encargado registra los resultados.
El encaraado inaresa los datos del proceso de selección al sistema informático.
De acuerdo a los resultados el Postulante es seleccionado.
FINAL
Se le informa al postulante los resultados de su evaluación
34
ENTRADAS
Nombre
1
Fuente
1
Frecuencia
1
Tipo
Muestra de PAP
1
Consultorio
1
Diaria
1
Manual e Informático
Nombre
1
Destino
1
Frecuencia
1
Resultado de Análisis
1
Historia Clínica
1
Diaria
1
SALIDA
Procedimiento
Definiciones
Reqistros
Anexos
mediante
el
cual
la
institución
Tino
Manual e Informático
realiza
la
atención
del
postulante para donación de sangre por reposición.
Ficha de Selección de Postulante, Sistema Informático.
Fluioarama
35
Ministerio
HOSPITAL
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CUHtCA Y ANATOMtA PAT
SANTA ROSA
de Salud
SELECCIÓN DE POSTULANTES
Nombre del Proceso:
Protección, recuperación y rehabilitación de ta salud
Nombre del Subproceso:
Recuperación y rehabilitación de fa salud
Nombre del Procedimiento:
Selección de Postulantes
Servicio de Banco de Sangre
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de exclusión
e
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51
'
,.,,'?.?'
8celu1ión
permanente?
Venfrca ta ldenüdad del
Postulan!e
Entrega pera llenado el
Explica el proceso de
Formato de Selección
selección
del Postulante
Peralsle
cauoa?
NO·�
e
Mide el peso y talle
Verifica e! correcto
llenado del Formato de
Selección del
Toma el pulso y la
1
presión arterial
lnfonna al postulante
Ingresa datos del
que ha s;do edm,tido
postulante al sistema
,-----'
I
Informa al
p
o
s
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u
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n
t
e
t
o
s
Verifica la mformac.6n
pasos que debe seguir
•
r--t-----3>
para su atención
36