Hipertrofia Ventricular izquierda Dr. Jesús Antonio Campuzano Chacón Hipertrofia Ventricular izquierda La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es el resultado de la sobrecarga de presión crónica y un factor de riesgo importante para fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, y muerte súbita en pacientes con hipertensión. Este aumento en el trabajo miocardio se traduce en incremento del tamaño de las células miocárdicas. REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 707-714 Hipertrofia Ventricular izquierda El ECG tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de hipertrofia ventricular, pero es una herramienta de extrema utilidad en la sala de urgencias, dada su amplia disponibilidad y fácil de realizar Causas de HVI El aumento en el trabajo miocardio es la principal causa de HVI, ahora sabemos que, también están involucrados la activación de factores neurohumorales, como el sistema simpático, el sistema renina angiotensina aldosterona, la insulina y diversos factores genéticos. Hipertensión arterial sistémica Insuficiencia aórtica o mitral Estenosis mitral o aórtica Síndrome metabólico Corazón de atleta Cambios electrocardiográficos Al aumentar la masa muscular del ventrículo izquierdo se producen los siguientes cambios electrocardiográficos: Onda R alta en V5-V6 S profunda en V1 y V2. QRS >100 ms y deflexión intrinsecoide >50 ms o bloqueo de rama izquierda. Eje normal o desviado a la izquierda. Onda P ancha o predominantemente negativa en V1. Alteraciones de la repolarización ventricular por descenso del ST asimétrico con onda T invertida en las derivaciones izquierdas así como ascenso del ST en derivaciones derechas con onda T positiva. Criterios electrocardiográficos Existen varios métodos para poder diagnosticar la hipertrofia ventricular izquierda. La mayoría de ellos tienen una alta especificidad pero baja sensibilidad. Estos criterios solo son válidos en ausencia de bloqueo de rama. Criterio Sensibilidad (%) Especificidad (%) Criterio de Voltaje de Sokolow Lyon 23 97 Criterios Cornell 40 91 R aVL > 11 mm 20 92 Romhilt-Estes 54 85 SD + SV4 Criterio de Peguero-Lo Presti (2017) 70 89 Peguero JG, Lo Presti S, Perez J, Issa O, Brenes JC, Tolentino A. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 2017;69(13):1694-1703. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.037 Criterios voltaje Sokolow-Lyon Es el más conocido y quizás el más sencillo de aplicar. Consiste en medir la profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 ó V6 (la de mayor voltaje de las dos). Es diagnóstico de HVI si la suma es mayor de 35 mm. SV1 + R V5o V6= 35 mm 21 mm +16 = 37 mm 16 mm 21 mm Criterios Cornell Se obtiene de sumar la onda R de aVL con la onda S de V3. Tiene una sensibilidad en torno al 40% y una especificidad en torno al 92%. Si se usa junto con el Sokolow-Lyon aumenta la sensibilidad del mismo. Es positivo para HVI si es mayor de: 20 mm en mujeres y 28 mm en hombres. R aVL + S V3 24 mm +11 = 35 mm 24 mm 11 mm Criterios Cornell Se obtiene de sumar la onda R de aVL con la onda S de V3. Tiene una sensibilidad en torno al 40% y una especificidad en torno al 92%. Si se usa junto con el Sokolow-Lyon aumenta la sensibilidad del mismo. Es positivo para HVI si es mayor de: 20 mm en mujeres y 28 mm en hombres. R aVL + S V3 24 mm +11 = 35 mm 24 mm 11 mm Sistema de puntuación Romhilt-Estes Mide cada una de las alteraciones que puede provocar la hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma y le asigna puntos. Criterio Puntos Cualquier R o S en derivaciones de los miembros > 20 mm o S en V1V2 > 30 mm o R en V5-V6 > 30 mm Cambios ST-T típicos de HVI Tomando digital No tomando digital Crecimiento auricular izquierdo 3 ÂQRS: Desviado a la izquierda >-30° 2 Deflexión intrinsecoide >50 msg en V5-V6 1 Duración del QRS > 90 msg 1 1 3 3 Es diagnóstica de HVI si es mayor o igual de 5 puntos, y alta sospecha si es igual a 4 Romhilt, DW, Bove KE, et al. A critical appraisal of the electrocardiographic criteria for the diagnosis of left ventricular hypertrophy. Circulation. 40:185, 1969. Criterio de Peguero-Lo Presti En 2017, Peguero, Lo Presti, propusieron un nuevo criterio electrocardiográfico para la hipertrofia ventricular izquierda, tomando en consideración los cambios dinámicos del voltaje que ocurren en el EKG. Los autores demostraron que la suma de la amplitud de la onda S más profunda en cualquier derivación (SD) con la de la onda S en V4 (SV4) proporciona una mayor sensibilidad en diagnóstico por EKG de la HVI comparado con los criterios existentes 5. En los casos en los cuales la SD se encuentra en la derivación V4, se duplica la amplitud de la onda S para obtener el valor de SD + SV4. Un valor de SD + SV4 ≥2.3 mV en mujeres y ≥2.8 mV en hombres es considerado positivo positivos para HVI. Peguero JG, Lo Presti S, Perez J, Issa O, Brenes JC, Tolentino A. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 2017;69(13):1694-1703. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.037. Criterio de Peguero-Lo Presti SD + SV4 26 mm +2 mm = 28 mm 2 mm 26 mm Un valor de SD + SV4 ≥2.3 mV en mujeres y ≥2.8 mV en hombres es considerado positivo positivos para HVI. Este criterio no mejora las limitaciones de los criterios previos en los pacientes con bloqueos de rama, marcapaso ventricular, hipertrofia ventricular derecha concomitante u otras miocardiopatías Peguero JG, Lo Presti S, Perez J, Issa O, Brenes JC, Tolentino A. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 2017;69(13):1694-1703. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.037. Hipertrofia ventricular izquierda con bloqueos de rama Como es de suponer los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda también pueden presentar bloqueos de rama. Incluso es más frecuente encontrar la HVI en pacientes con bloqueo de rama izquierda que en el resto de la población. Entonces... ¿Cómo diagnosticar la HVI ante la presencia de bloqueo de rama? Hipertrofia ventricular izquierda con bloqueos de rama Hipertrofia ventricular izquierda con bloqueo de rama derecha El bloqueo de rama derecha altera la morfología del complejo QRS, por lo que los criterios de voltaje no son válidos en estos pacientes. Se puede sospechar hipertrofia ventricular izquierda cuando se observe crecimiento auricular izquierdosin otra patología asociada; o sea, presencia de ondas P anchas en derivaciones inferiores o ondas P predominantemente negativas en V1. Si la sospecha es alta se debe solicitar un ecocardiograma. Hipertrofia ventricular izquierda con bloqueos de rama Hipertrofia ventricular izquierda con bloqueo de rama izquierda La presencia de hipertrofia ventricular izquierda es mayor en pacientes con bloqueo de rama izquierda, por lo que es importante poder realizar su diagnóstico con el electrocardiograma. Algunos autores han demostrado que los criterios de voltaje son igual de válidos en esta patología que en los pacientes con QRS menor de 120 ms. La presencia de criterios de crecimiento de la aurícula izquierda aumentaría la posibilidad diagnóstica
