Cefalea Nuestros antepasados creían que la cefalea nos visitaba como castigo por ofender a los dioses o que ocurría cuando un ser humano era poseído por los malos espíritus El tratamiento estaba dirigido a liberar el cuerpo de los demonios TREPANACIÓN Introducción CEFALEA ◼ Síntoma NRL más frecuente ◼ Uno de los motivos de consulta más frecuente en el área de Urgencias ◼ ◼ ◼ Prevalencia 98% en países occidentales. No ↑ morbi-mortalidad Impacto en calidad vida Clasificación de la cefalea 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 12. 13. 14. 15. Migraña Cefalea tensional Cluster y otras cefaleas trigémino autonómicas Otras cefaleas primarias Cefalea atribuida a traumatismo cervical o craneal Cefalea secundaria a alteración cervical o intracraneal de origen vascular Cefalea secundaria a alt. intracraneal no vascular Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su retirada Cefalea secundaria a infección Cefalea secundaria a alt. Homeostasis Cefalea secundaria a alt. estructuras craneales Cefalea secundaria a alt. psiquiátricas Neuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facial Otras cefaleas ◼ ◼ Cefalea no clasificada en las anteriores Cefalea inespecífica International Headache Society, 2004 Cefalea como síntoma predominante 90% Migraña Cefalea tensional 10% Cefaleas 2ª Otras cefaleas 1ª Anamnesis !!! TIEMPO DE EVOLUCIÓN – PERIODICIDAD ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Antecedentes personales y familiares Edad de inicio Inicio súbito o gradual Evolución crónica, recurrente, reciente y progresiva... Cambio reciente de características Anamnesis !!! CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ◼ ◼ Cualidad del dolor pulsátil, urente, opresivo, punzadas,... Intensidad interfiere actividades o sueño ◼ Localización focal, hemicraneal, en banda... Duración ◼ Horario matutina, vespertina, nocturna ◼ Anamnesis !!! FACTORES DESENCADENANTES ◼ Precipitantes ejercicio físico, maniobres de Valsalva, cambios posturales, zonas gatillo, menstruación,... ◼ Factores alivio fármacos, sueño, decúbito ◼ Síntomas asociados fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, escotomas, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, polimialgia, claudicación mandibular,... ◼ Estado anímico del paciente. ◼ Tratamiento, automedicación Exploración física ◼ Fondo de ojo ◼ Signos focales NRL ◼ ◼ ◼ Rigidez de nuca y/o signos meníngeos Arteria temporal engrosamiento doloroso Lesión III par con afectación pupilar Criterios de alarma ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Inicio agudo explosivo Cambios características de una cefalea previa Cefalea subaguda o crónica de intensidad creciente Estrictamente unilateral Reciente comienzo en edad tardía (más 55a) Embarazo / puerperio ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Asociación con fiebre, inmunodepresión, crisis, meningismo o papiledema Alt. nivel de conciencia o del comportamiento Exploración anormal Precipitada por tos, esfuerzo o cambios posturales Síntomas HTIC Expl. complementarias ◼ VSG: en ancianos (arteritis temporal) ◼ Rx simple cráneo: malformaciones óseas ◼ Neuroimagen: si criterios de alarma ◼ Punción lumbar: ◼ Infección meníngea o meningo-encefalítica ◼ HSA con TC Craneal normal ◼ Medición presión LCR (HTIC idiopática o hipopresión licuoral) CEFALEA = ENFERMEDAD → CEFALEA PRIMARIA CEFALEA = SINTOMA → CEFALEA SECUNDARIA Cefaleas secundarias Cefaleas primarias CEFALEAS PRIMARIAS Clínica autonómica NO ◼ ◼ ◼ Migraña C. tensional Neuralgias SI ◼ ◼ ◼ ◼ Cluster Hemic. paroxística Hemic. contínua SUNCT Migraña ◼ ◼ ◼ Forma más común de cefalea vascular Predisposición familiar Más frecuente en ♀ (relación 2:1) Migraña con aura - típica Migraña sin aura - común 1. 2. Migraña sin aura Migraña con aura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3. Sd periódicos de infancia precursores de migraña 1. 2. 3. 4. 5. Vómitos cíclicos Migraña abdominal Vértigo paroxístico benigno de la infancia Migraña retiniana Complicaciones de la migraña 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aura típica con cefalea tipo migraña Aura típica con cefalea no migrañosa Aura migrañosa sin cefalea Migraña hemipléjica familiar Migraña hemipléjica esporádica Migraña tipo basilar International Headache Society, 2004 Migraña crónica Estado migrañoso Aura persistente sin infarto Infarto migrañoso Crisis comiciales desencadenadas por migraña Migraña probable Migraña sin aura a. b. c. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D Duración 4-72h (sin tratamiento) Al menos 2 de las siguientes características - Localización unilateral - Pulsátil - Intensidad moderada o severa - Se agrava por la actividad física rutinaria d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes - Náuseas y/o vómitos - Fotofobia y sonofobia e. No se puede atribuir a otra enfermedad Migraña con aura Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D b. El aura consiste en al menos 1 de los siguientes a. - síntomas visuales completamente reversibles - síntomas sensitivos completamente reversibles - disfasia completamente reversible c. Al menos 2 de las siguientes características - síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat. - al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más min. - cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos. d. e. La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60 minutos de finalizar ésta No se puede atribuir a otra enfermedad Fisiopatología Rodeados de fibras sensitivas procedentes de la rama oftálmica del nervio trigémino VASOS PIALES Y DURALES SENOS VENOSOS DURAMADRE ¿? GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO RAMAS TRIGÉMINO NUCLEO CAUDADO DEL TRIGÉMINO Fisiopatología Transmisión nociceptiva Inflamación neurógena SISTEMA TRIGÉMINOVASCULAR VASOS MENINGEOS ¿? GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO RAMAS TRIGÉMINO NUCLEO CAUDADO DEL TRIGÉMINO Fisiopatología CORTEZA PARIETAL Percepción consciente del dolor VD con extravasación de proteínas, agregación plaquetas, activación de macrófagos y liberación de serotonina RECEPTORES 5HT1B TÁLAMO RECEPTORES 5HT1D VASOS MENINGEOS INFLAMACIÓN NEURÓGENA ESTÉRIL GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO RAMAS TRIGÉMINO TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA Fisiopatología CORTEZA PARIETAL PERCEPCIÓN CONSCIENTE DEL DOLOR TÁLAMO HIPOTÁLAMO FOTOPSIA FONOFOBIA OSMOFOBIA VASOS MENINGEOS LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFE SENSACIÓN PULSATIL GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO RAMAS TRIGÉMINO NÁUSEAS VÓMITOS N. SOLITARIO DEL X PC. Fisiopatología ◼ Depresión cortical (Leao, 1944) → despolarización neuronal y glial propagada a lo largo de la corteza a una velocidad de 2-5 mm/min, con disminución del flujo sanguíneo cerebral. Supresión cortical propagada Fisiopatología Fase de hiperemia cortical y hipoperfusión mantenida con supresión de la actividad cortical Liberación de neurotransmisores y metabolitos DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA Sensibilización de fibras trigeminales ¿? CORTEZA OCCIPITAL AURA VISUAL Fisiopatología DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFE ¿? CORTEZA OCCIPITAL AURA VISUAL Aura VISUAL (99% migrañas clásicas) ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Escotoma en zigzag Borrosidad visual bilateral Distorsión de los objetos Hemianopsia visual Alucinaciones visuales NO fotopsias aisladas SENSITIVA (30-40% migrañas clásicas) ◼ Parestesias (queiro-braquiales) MOTORA (< 10% migrañas clásicas) Siempre asociada a Aura sensitiva (dd AIT) AFÁSICA (10-20% migrañas clásicas) Factores precipitantes PSICOLÓGICOS – SUEÑO – FATIGA ◼ Ansiedad o Depresión ◼ Exceso o déficit sueño ◼ Estrés Post-estrés ◼ Ejercicio físico ◼ DIETA ◼ Alimentos ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Chocolate, té, café Queso, lácteos Cítricos, plátanos Vino tinto, cava dulce Marisco Ayuno Aditivos químicos ◼ Nitrito, Glutamato, Aspartamo CAMBIOS HORMONALES ◼ (Pre) menstruación ◼ Ovulación ◼ Anovulatorios ◼ Terapia hormonal AMBIENTALES ◼ Luz intensa ◼ Cambios climáticos ◼ Altitud elevada FÁRMACOS ◼ Nitroglicerina ◼ Estrógenos ◼ Indometacina ◼ Nifedipino ◼ Dipiridamol ◼ Reserpina ◼ ... Tratamiento MENOR CANTIDAD DE FÁRMACOS EL MENOR TIEMPO POSIBLE Tto sintomático Tto específico Tto preventivo “CEFALEA DE REBOTE” POR ABUSO DE FÁRMACOS Tratamiento sintomático Crisis leve AINES - AAS - Naproxeno sódico - Ibuprofeno - Dexketoprofeno - Diclofenaco Crisis moderada / grave Triptanes Almotriptan 12.5 mg vo Eletriptan 20 y 40 mg vo Naratriptan 2.5 mg vo Sumatriptan 50 mg vo / 10 y 20 mg inh / 6 mg sc Zolmitriptan 2.5 y 5 mg vo / 5 mg inh Rizatriptan 10 mg vo * Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D Triptanes ◼ ◼ ◼ VC cerebral selectiva Inhiben el proceso de inflamación neurógena Modulan la transmisión de estímulos nociceptivos - ¿Y si no funciona? - Cambiar de triptano Tratamiento precoz Duplicar dosis Asociar un AINE Formulación no oral Tratamiento preventivo Tratamiento preventivo ◼ Más de 3 crisis/mes ◼ Intensidad severa ◼ Ineficacia del tratamiento agudo ◼ Abuso de fármacos ◼ Aura hemipléjica o aura prolongada Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos Propanolol* 40-160 mg/d Metoprolol 50-200 mg/d Nadolol* 40-160 mg/d Atenolol 50-200 mg/d Timolol* 10- 20 mg/d Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos Flunarizina* 5-10 mg/d Verapamilo* 320 mg/d Nimodipino 120 mg/d Nicardipino 40 mg/d Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos Amitriptilina* 10-75 mg/n Imipramina 25-75 mg/n Fluoxetina 20-40 mg/d Paroxetina 20-40 mg/d Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos Ác Valproico* 500-1500 mg/d Lamotrigina 100-150 mg/d Gabapentina 600-1800 mg/d Topiramato* 50-200 mg/d Vigabatrina 1000-2000 mg/d Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos Naproxeno AAS Antiserotoninérgicos - Metisergida - Pizotifeno - Lisuride - Ciproheptadina Toxina botulínica Cefalea tensional ◼ ◼ ◼ Cefalea primaria más frecuente Más frecuente en ♀ (2:1) Factores psicológicos en su inicio y su perpetuación C. tensional ocasional C. tensional episódica C. tensional crónica Clínica cefalea tensional ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Carácter tirante u opresivo. Intensidad leve o moderada. No imposibilita actividades diarias. No empeora con el esfuerzo. Ausencia de síntomas asociados a excepción de hipersensibilidad dolorosa en musculatura pericraneal y náuseas. Clasificación C. tensional a. Cefalea tensional ocasional b. Cefalea tensional episódica Cefalea < 15 días al mes durante los últimos 3 meses. c. Cefalea tensional crónica cefalea más de 15 días al mes durante los últimos 3 meses. Tratamiento C. T. ocasional Tratamiento sintomático - Analgésicos comunes - Aines - Benzodiacepinas C. T. episódica o crónica Tratamiento preventivo C. T. abuso analgésicos Neuralgia del trigémino ◼ ◼ ◼ ◼ El 90 % de las algias faciales El 10 % son neuralgias sintomáticas Edad de inicio suele ser a partir de 50a Periodo refractario Rama oftálmica Rama maxilar Rama mandibular Neuralgia del trigémino a. b. Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1 segundo y 2 minutos, afectando 1 o más divisiones del nervio trigémino, y que cumplan los criterios B y C Al menos 1 de las siguientes características - Intenso, agudo, superficial y como una puñalada - Precipitado por áreas gatillo Los ataques de dolor son estereotipados en cada individuo d. No hay evidencia clínica de déficit neurológico. e. No se puede atribuir a otra causa. c. Otras neuralgias ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ N. glosofaríngea N. laríngea superior N. nasociliar N. supraorbitaria N. infraorbitaria N. lingual N. mentoniana Cefalea numular N. occipital Cefalea en racimos ◼ ◼ ◼ ◼ Cefalea trigémino-autonómica Esporádica o familiar (poligénica) Más frecuente en ♂ (9:1) entre 20-50a Precipitantes: OH, VD, NO, ↓PpO2, sueño C. Racimos episódica C. Racimos crónica Criterios diagnósticos a. b. c. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D Dolor severo o muy severo, estrictamente unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de 15-180 minutos de duración sin tratamiento Acompañado por al menos, uno de los siguientes - Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo - Congestión nasal y/o rinorrea - Edema palpebral ipsilateral - Sudoración frontal o facial - Ptosis o miosis ipsilateral - Sensación de inquietud o agitación d. e. Frecuencia de 1 a 8 ataques diarios No se puede atribuir a otro proceso Características Cluster ◼ ◼ ◼ Durante un brote sintomático los episodios cefálicos suelen presentarse a hora fija fase inicial sueño nocturno primera hora de la tarde (siesta) Características Cluster ◼ ◼ Pequeñas ingestas de OH pueden precipitar 1 crisis cefálica durante los periodos sintomáticos. Fuera de este periodo no lo desencadena. Tratamiento sintomático Suprimir precipitantes - Evitar OH, VD, siesta,… Ataque dolor Sumatriptán 6 mg sc. (máx 12mg/d) - Zolmitriptan 5 mg inh - Ergotamina 2 mg sl o rectal - Oxígeno 100% a 7-8lx’ durante 15-20 minutos - Tratamiento preventivo ◼ Emplear 2 ttos profilácticos asociados ◼ Efecto rápido - Prednisona 1mg/Kg/d x 3-7d Esteroides* Tartrato ergotamina Frovatriptán ◼ Efecto lento - Metilprednisolona 250 mg/d x 3d + pauta descendente Si dolor exclusivamente nocturno durante máximo de 6 semanas -1-2 mg rectal/n -2-4 mg vo/n Verapamilo Triptán de vida media larga Carbonato de Litio Antiepiléptico Impide uso de triptán sintomático Tratamiento preventivo ◼ Emplear 2 ttos profilácticos asociados - Dosis habitual de 80-120 mg/8h ◼ Efecto rápido - Forma retard 120-240 mg/d Esteroides Habitual 240-360 mg/d Tartrato ergotamina Máximo 720 mg/d Frovatriptán ◼ - Carbonato Litio 200 mg/12h Efecto lento Aumentar 200 mg/s Verapamilo Litermia < 1 mEq/L Carbonato de Litio Antiepiléptico Habitual 400-1200 mg/d - Ác.valproico 0.5-2 gr/d (3 dosis) - Topiramato 50-200 mg/d (2 dosis) Otras cefaleas trigémino-autonómicas ◼ ◼ ◼ Características autonómicas Distribución trigeminal del dolor Periodicidad de las crisis Cefalea en racimos Hemicrania paroxística Hemicrania continua SUNCT SUNCT Shortlasting Unilateral Neuralgiform Headache attacks with Conjuntival injection and Tearing Más frecuente en ♂ 50a Sdr. muy infrecuente Hemicrania ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Cefalea hemicraneal Fronto-orbitaria Signos vegetativos oculofaciales ipsilat. Respuesta absoluta a indometacina (150 mg vo – 100 mg im) Predominio femenino dd. TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS Sexo ♂:♀ Nº episodios Duración episodio Relación temporal Cluster 4:1 1-15/d 15-180’ Tarde y 1er REM Hemicrania continua 1:3 1-40/d 2-45’ No Hemicrania paroxística 1:1 3-30/d 1-30’ 1er REM SUNCT 4:1 Hasta 30/h 5 - 240’’ No Bibliografía ◼ ◼ ◼ Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24, Supl 1. Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Hansen P, Welch K. The headaches. 3 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Marcos M. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas, Sociedad Española de Neurología. 1 ed. Barcelona: Prous Science; 2006. Bibliografía ◼ ◼ Victor M, Ropper AH. Cefalea y otros dolores craneofaciales. En: Victor M, Ropper AH. Principios de Neurología. Séptima edición. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002; 165-190. Boes CJ, Capobianco DJ, Cutrer FM, Dodick DW, Eross EJ, Swanson JW. Cefalea y dolor craneofacial. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurología clínica. Cuarta edición. Madrid: Elsevier, 2005; 20372089.
