ESTENOSIS TRAQUEAL ANA SANTOS ARRIETA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CIRUGÍA GENERAL JUN 2017 Estenosis Traqueal EMBRIOLOGÍA Etapa 4 (d 20) Divertículo respiratorio Etapa 10 (d 22) Faringe primitiva Etapa 11 (d 24) División en 2 brotes pulmonares Etapa 12 (d 26) Migración caudal “Grifo respiratorio” Inicio de Periodo Fetal CR30mm Cartílago hialino “paries membranosa” Primordio del musculo traqueal circular Bien definido: epiglotis, el tiroides, anillos traqueales CR 42-50 mm Musculo bien definido en la PM y entre cartílagos CR 62 mm Fibras de musculo longitudinal CR 100 mm 2 capas de musculo Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Estenosis Traqueal ESTRUCTURA M 25-27 mm F 21-23 mm C6 4mm 1mm M: 12 cm F: 11 cm 15-20 Cartílagos U Long: 4mm Grosor: 1 mm M 13 mm F 10 mm T4-5 Mucosa: cilíndrica pseudoestratificada ciliada con células mucinosas Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Estenosis Traqueal ANATOMÍA 1.5cm 3,0 cm 7cm Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Estenosis Traqueal RELACIONES ANATÓMICAS Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Estenosis Traqueal RELACIONES ANATÓMICAS Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Estenosis Traqueal VASCULARIZACIÓN Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Estenosis Traqueal FISIOLOGÍA Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Estenosis Traqueal TERMINOLOGÍA • La estenosis traqueal se refiere al estrechamiento de la luz de la vía aérea desde el cartílago cricoides hasta la carina. • La estenosis subglótica señala el estrechamiento de la vía aérea entre la glotis y el cartílago cricoides. • La estenosis laringotraqueal involucra cualquier obstrucción que comprometa la laringe y/o la tráquea Evaluación y clasificaciones de estenosis laringotraqueales. Rev. am. med. respir. 2014. vol.14 no.4 Estenosis Traqueal TRAQUEOMALACIA Pérdida de rigidez traqueal -Destrucción del cartílago traqueal- es un problema concomitante que provoca en un colapso de la tráquea durante la inspiración. • La estenosis frecuentemente ocurre sola • La malacia generalmente se asocia a estenosis. Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología. Vol 13 N° 3. Estenosis Traqueal Estenosis traqueal Adquiridas Congénitas Malignas Intrínsecas Benignas Extrínsecas Posintubacion Trauma Autoinmune Infecciosa Tóxicos Actínica Idiopática Estenosis Traqueal EPIDEMIOLOGIA • Las estenosis post intubación-traqueostomía representan 90% • Siguen siendo la indicación más frecuente de cirugía traqueal en la población adulta • Incidencias variables en pacientes ventilados con sondas con manguitos en el rango de 0.6 a 19% y traqueostomizados 6-65% • Solo el 1% de las estenosis son sintomaticas • La frecuencia de estenosis sintomáticas que requieren tratamiento quirúrgico sería entre 0,5 y 2% de los pacientes ventilados Manejo de la estenosis traqueal. v. Chilena de Cirugía. 2007. Vol 59 - Nº 6 Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología. Vol 13 N° 3. Estenosis Traqueal EPIDEMIOLOGIA Rev Am Med Resp 2012; 2: 38-43 Tex Heart Inst J 2005;32:154-8 Estenosis Traqueal ESTENOSIS TRAQUEALES MALIGNAS Estenosis Traqueal FACTORES CAUSALES 1. El sitio del traqueostoma 2. A nivel del manguito • La presión del manguito • La duración de la intubación • Perfusión • Infección • Movimientos • Toxicidad 3. Cirugía de vía área • Resección 50% longitud de tráquea • Pediátricos >30-40% Estenosis traqueal adquirida: estrategia diagnóstica y terapéutica Cir Pediatr 2007; 20: 19-24 Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología. Vol 13 N° 3. Estenosis Traqueal 10 años • Mas frecuente • Mas segura • Mas costoefectiva Traqueostomia percutánea 616 Ptes 351 Traq Perc 265 Traq Abier Estenosis Traqueal FISIOPATOLOGÍA Capilares venosos » 18mmHg (24cm H2O) Congestión y edema La presión arterial de los vasos >> 30mmHg (42cmH2O) Isquemia Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología. Vol 13 N° 3. Estenosis Traqueal FISIOPATOLOGÍA En un ventilado, con una situación hemodinámica normal y sin infección, si la presión del manguito excede 50mmHg 24 h • Edema y eritema • Grados variables de interrupción del flujo capilar 48 h • Áreas de isquemia epitelial y necrosis • Necrosis salpicada, raras veces es circunferencial 72 h • Esfacelo mucoso y denudación de submucosa y cartílago • No suele ser circunferencial • Necrosis cartilaginosa 5 días • Raramente circunferencial Cuando el esfacelo de la mucosa es circunferencial la incidencia de estenosis traqueal es 100%. Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología. Vol 13 N° 3. Estenosis Traqueal TIPOS DE ESTENOSIS Granulomas Diafragmas fibrosos Lesiones cartilaginosas • Intolerancia a sonda endotraqueal • Frecuente en vecindad a traqueostoma • Tto Laser • Inflamación crónica- reparación fibrosa de la mucosa y submucosa • Habitualmente membrana circular perforada • Foto resección endoscópica con laser • Fracturas, condritis y necrosis de cartílagos • Fx cartílago- Ectropión de mucosa • Isquemia> Infección > Condritis> Necrosis > Fibrosis retráctil Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología. Vol 13 N° 3. Colapso traqueal esclero cicatrizal • Diminución del diámetro interno y externo de la tráquea. • Circunferencial: reloj de arena • Hiperinsuflcion del balón > necrosis de estructuras traqueales > tejido fibroso >malacia > estenosis escleroretractil> adherencia a estructuras vecinas> desaparición de plano de clivaje peritraqueal Estenosis Traqueal Diferencia de presión Flujo = Resistencia = 8*l*n Pi*R4 Estenosis Traqueal CLÍNICA • El primer síntoma: disnea de esfuerzo – estenosis menores 50% • Tos, incapacidad para limpiar secreciones – estenosis 75% • Muchas veces manejados como asma o bronquitis • Descartar estenosis en todo pte con estos síntomas recientemente intubado o traqueostomizado • Los síntomas aparecen usualmente 1-3meses post extubación • Puede manifestarse 1-2 años de la intubación o traqueostomía • Estridor inspiratorio (menos en caso de traqueomalacia) – estenosis con luz 4-5 mm - URGENCIA Estenosis traqueal adquirida: estrategia diagnóstica y terapéutica Cir Pediatr 2007; 20: 19-24 Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología. Vol 13 N° 3. Estenosis Traqueal ENDOSCOPIA Endoscopios rígidos o traqueobroncoscopios Endoscopios flexibles o fibroendoscopios. Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Estenosis Traqueal DIAGNOSTICO Tipo • Fibrobroncospia Tratamiento Biopsia Comportamiento dinámico Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Estenosis traqueal adquirida: estrategia diagnóstica y terapéutica Cir Pediatr 2007; 20: 19-24 Localización Longitud Diámetro Movilidad de cuerdas Estenosis Traqueal RNM DIAGNOSTICO TAC RMP Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013. Vol42 N3 Computer methods and programs i n b i o m e d i c i n e 132 ( 2 0 1 6 ) 177–187 Estenosis Traqueal Estenosis Traqueal CLASIFICACIÓN DE CANTTRELL Estenosis Traqueal CLASIFICACIÓN DE MCCAFFREY Grado Localización I Subglotis o tráquea < 1 cm de largo (membrana) II Subglotis confinada al anillo cricoideo o tráquea cervical <1 cm III Subglotis, envuelve el anillo cricoideo y se extiende a tráquea superior IV Cualquier estenosis con compromiso glótico (estrechamiento o paralisis) Estenosis Traqueal CLASIFICACIÓN DE COTTON Y MYER -94 Grado Compromiso I Estenosis < 70% II 71-90% III 91-99% IV 100% Estenosis Traqueal Estenosis Traqueales TRATAMIENTO Congénitas Quirúrgico Inflamatorias Manejo endoscópico Dilataciones Dilataciones Adquiridas Membranas Manejo endoscópico Laser Cuello de botella Quirúrgico Prótesis Estenosis traqueal adquirida: estrategia diagnóstica y terapéutica Cir Pediatr 2007; 20: 19-24 Estenosis Traqueal TRATAMIENTO Estenosis traqueales del adulto. EMC – Otorrinolaringología. 2015 Estenosis Traqueal PREVENCIÓN EN PTE INTUBADO Medición diaria de presión del balón 20-30 CmH2O Higiene oral y respiratoria Predicción de vía área difícil Rotación diaria de fijación, sin movilización Evitar extubación fallida Re-evaluar posición rutinariamente TOT menor 7 dias Complications of the endotracheal tube following initial placement: Prevention and management in adult intensive care unit patients UpToDate. 2017 Estenosis Traqueal Medida de salvamento Manejo vía área difícil Respir Care 2012;57:646–9. Am J Emerg Med 2016.. http://dx.doi.org/10.1013/j.ajem2016.06.057 Estenosis Traqueal ESTEROIDES Estenosis Traqueal Estenosis Traqueal DILATACIÓN NEUMÁTICA • Paciente sintomático • Tolere fibrobroncoscopia • Medico con dominio de técnica • Estenosis susceptible de dilatación • Selección del balón: diámetro y longitud • Extremos del balón sobrapasan estenosis • Presiones 45-131 psi • Insuflacion 1-2 minutos Flexible bronchoscopy balloon dilation UpToDate. 2015 Estenosis Traqueal PRÓTESIS DE VÍA AÉREA Stent metálico expansible Stent siliconados En forma de reloj de arena Tubo en T Ann Thorac Surg 2011;92:1126–8 Ann Thorac Surg 2015;99:447–54 Retiro definitivo 12-18 meses, tasas de éxito variable: 6 meses: 40% 18 meses: 70% Re-estenosis luego de remosion: 80% Posibilidad de migración: 11-20% Estenosis Traqueal INDICACIONES PRÓTESIS Obstrucción maligna en paciente candidato a quimio, radio o sin opción terapéutica curativa Obstrucción maligna que persiste después de resección o dilatación Falla post resección o dilatación de estenosis traqueal subglotica Obstrucción benigna en pte no candidato a cx Dehiscencia o estenosis después de trasplante corazón-pulmón Fistula esofagotraqueal CONTRAINDICACIONES PRÓTESIS Contraindicación para anestesia Previo a terapia con laser Airway stents UpToDate. Literature review current through: May 2017 Estenosis Traqueal Airway stents UpToDate. Literature review current through: May 2017 Estenosis Traqueal Estenosis Traqueal COMPLICACIONES DE PRÓTESIS Airway stents UpToDate. Literature review current through: May 2017 Estenosis Traqueal Estenosis Traqueal TUBO EN T DE MONTGOMERY INDICACIONES • Estenosis doble • Traqueo malacia • Resección traqueal previa • La estenosis extensa y no hay tráquea para anastomosar • Estenosis traqueales subglótica de mayor a 6 cm longitud • Tumores irresecables • Laringo falta de cooperación por el enfermo en el posoperatorio Ann Thorac Surg 2011;92:1126–8 Estenosis Traqueal TUBO EN T DE MONTGOMERY Desventajas Ventajas Ann Thorac Surg 2011;92:1126–8 Estenosis Traqueal LASER Nd:YAG Nd:YAP Ho: YAG CO2 KTP Ann Thorac Surg 2013;95:351–4 Excimer Argon plasma Diodo Estenosis Traqueal RESECCIÓN TRAQUEAL • Obstrucción total o mayor 70% y > 1 cm longitud Contraindicación: • Borde proximal de estenosis a < 1.5 cm de cuerdas vocales • Estenosis de mas de 6 cm de longitud o 50% de longitud • Estenosis multilocalizadas • Ventilación mecánica • Exitosa: 70-94% • Mortalidad periopertaoria 1.5-9% Ann Thorac Surg 2015;99:447–54 Estenosis Traqueal CIRUGÍA Anestesia intravenosa total Hiperextensión cervical Colgajos Separación de músculos pretiroideos Resección Puntos de tracción Ubicar área estenotica Sección del istmo tiroideo Current Surgical Therapy. 5 Ed. 2017. The management of tracheal stenosis Estenosis Traqueal Tubo de Tovell Disección posterior Prueba de aproximación Maniobras de movilización Flexión cervical Puto de fijación esternón mentón Traqueostomia Sutura cara anterolateral Avance tubo endotraqueal Sutura posterior Current Surgical Therapy. 5 Ed. 2017. The management of tracheal stenosis Estenosis Traqueal J Thorac Dis 2016;8(Suppl 2):S140-S147 Estenosis Traqueal • 59 pacientes • Resección del segmento • Plastia traqueal anastomosis T-T • Sutura continua Vicryl 3-0 • En caso de resección >3 cm --- puntos de flexion cervical Resultados • Re-estenosis 8% • • Resección de 6-7 anillos traqueales ISO 4% Estenosis Traqueal Estenosis Traqueal LARINGOTRAQUEOPLASTIA Incisión vertical del cartílago laríngeo y de la tráquea con una expansión lateral, con o sin injertos Expansión de 4 mm posteriormente y 5 mm anteriormente. Injertos: Cartílago costal, cartílago septal, cartílago auricular. La fijación con stent es necesaria para estabilizar los fragmentos de cartílago durante el proceso de cicatrización Revista Med 20 (1): 74-83, 2012 Estenosis Traqueal
