(1) - ObservaSalud

REGIMEN CONTRIBUTIVO
Es el sistema de salud mediante el cual todas las
personas vinculadas a través de contrato de
trabajo, los servidores públicos, los pensionados
y jubilados y los trabajadores independientes con
capacidad de pago, hacen un aporte mensual
(cotización) al sistema de salud pagando
directamente a las EPS lo correspondiente según
la ley para que a su vez éstas contraten los
servicios de salud con las IPS o los presten
directamente a todas y cada una de las personas
afiliadas y sus beneficiarios. Según la ley 100 de
1993 todos los empleados, trabajadores
independientes (con ingresos totales mensuales a
un salario mínimo) y los pensionados, deben
estar afiliados al Régimen Contributivo. La
responsabilidad de la afiliación del empleado es
del empleador,
REGIMEN SUBSIDIADO
DEFINICION
Mecanismo mediante el cual la población más
pobre, sin capacidad de pago tiene acceso a los
servicios de salud por medio de una encuesta
previa llamada SISBEN donde se les asigna un
corte que los ubicara en un nivel ya sea 1,2 y 3.
POBLACION POBRE NO ASEGURADA
Es aquella población urbana y rural de cada distrito,
municipio o corregimiento departamental, identificada
como pobre por el Sistema de Identificación de
Beneficiarios que defina el Conpes, no afiliada al régimen
contributivo, a un régimen excepcional o al régimen
subsidiado.
TIPOS DE USUARIOS
COTIZANTE: Son las personas que mensualmente
pagan o se les descuenta de su salario o pensión
por la afiliación de Salud (EPS). En el caso de los
trabajadores independientes se establece un
ingreso mensual base de cotización por sobre el
cual se realizan los aportes mensuales. Los pagos
de cotización son realizados a una Entidad
Promotora
BENEFICIARIOS: Toda persona pobre y vulnerable
del territorio nacional identificada, en los niveles
1 y 2 de pobreza por el SISBEN y por el Listado
Censal, que no tienen capacidad de cotizar al
régimen contributivo y en consecuencia, reciben
un subsidio total o parcial del Estado, para
completar el valor de la unidad de pago por
capitación del régimen
USUARIOS: Son todas aquellas personas que no tiene
ningún tipo de aseguramiento, es decir, no pertenecen ni
al régimen contributivo, régimen de excepción y régimen
subsidiado.
BENEFICIARIO: Son todas las personas que quedan
cubiertas por la cotización realizada por el
miembro de la familia con capacidad de pago.
Dentro de éstas se incluyen él (la) cónyuge o él (la)
compañero(a) permanente del cotizante, cuya
unión sea superior a dos años; los hijos menores
de 18 años de cualquiera de los cónyuges que
hagan parte del núcleo familiar y dependan
económicamente del cotizante, los hijos mayores
de 18 años con discapacidad permanente o
aquellos que tengan menos de 25 años y sean
estudiantes con dedicación exclusiva y dependan
económicamente del afiliado.
BENEFICIARIOS ADICIONALES En los casos en que
el cotizante ya tenga como beneficiarios a los
miembros del núcleo familiar inmediato, puede
pagar un valor adicional por la afiliación de otros
miembros de la familia (padres, padres del (la)
cónyuge, sobrinos, tíos, hijos mayores de 25 años,
etc.).
Los recursos para financiar el plan de beneficios
provienen básicamente de fuentes parafiscales
que aportan al sistema tanto empleado como
empleador. Dichos recursos pertenecen al Fosyga
y los recaudan las EPS por delegación.
Las aseguradoras obtienen sus ingresos mediante
el reconocimiento que el sistema realiza sobre la
base de una Unidad de Pago por Capitación (UPC)
o prima, reconocida por cada uno de sus
afiliados. Operativamente, existe el proceso de
FINANCIACION
En este régimen el Estado subsidia la afiliación a
la población sin empleo, contrato de trabajo o
ingresos económicos, es decir considerada pobre
y vulnerable, quien no tiene capacidad de pago
que le permita cotizar al sistema (ingreso menor a
dos salarios mínimos legales vigentes) por lo
tanto quienes ingresan a él reciben subsidios
totales o parciales, los cuales se financian con dos
recursos fundamentales: las trasferencias de la
nación a los departamentos y municipios y el
Distribución de los recursos del Sistema General de
Participaciones destinados a la financiación de la
prestación de servicios a la población pobre no asegurada
y a las actividades no cubiertas con subsidios a la
demanda. Para efectos de la distribución del monto de los
recursos del SGP-S descontados los recursos destinados a
la financiación del régimen subsidiado y a salud pública, se
definirá un porcentaje para la financiación de la prestación
de servicios de salud a la población pobre no asegurada
La participación de recursos se determinará teniendo en
compensación, que compara el recaudo obtenido
por un núcleo familiar con base en el salario o
ingresos de uno o más de sus miembros frente al
valor de la UPC reconocida por todos las personas
incluidas en dicho núcleo familiar. El sistema
reconoce mensualmente las UPC teniendo en
cuenta el recaudo efectivo de las cotizaciones.
Las EPS obtienen otros ingresos por concepto de
pagos que tienen como finalidad contribuir a la
financiación de los servicios o regular la demanda
de los usuarios por dichos servicios (estos pagos
se denominan copagos y cuotas moderadoras).
Adicionalmente, obtienen ingresos por recobros
que realizan frente al Fosyga por concepto de
servicios, dispositivos, medicamentos e insumos
que, sin estar en el plan de beneficios ,son
obligados a prestar o suministrar mediante
órdenes de tutela o mediante la emisión de
conceptos de comités técnico-científicos
Subcuenta compensación: Recauda el valor de la
compensación en el régimen contributivo,
entendiéndose como compensación el descuento
de las cotizaciones recaudadas por las EPS y
demás entidades obligadas a compensar
derivadas de los descuentos en salud y pensión
que se realizan a los empleados y empleadores.
La subcuenta de compensación financia el
régimen contributivo mediante el pago de UPC
(Unidad de pago por capitación), es decir la CRES
fija una tarifa fija para la UPC la cual se reconoce
por un usuario afiliado, de ésta forma el Fosyga
con recursos de ésta cuenta gira a cada una de las
EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de
afiliados independientemente si éstos utilizan los
servicios o no.
Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, que a
su vez se nutre con una contribución uno punto
cinco puntos (1.5) de la cotización de los
regímenes especiales y de excepción y hasta un
punto cinco (1.5) puntos de la cotización de los
afiliados al Régimen Contributivo, y de aportes de
la nación.
Las personas que ingresan al régimen subsidiado
son escogidas por cada uno de los municipios o
distritos, teniendo en cuenta unos criterios de
priorización, así:
-Recién nacidos.
-Menores desvinculados del conflicto armado,
bajo la protección del Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar.
-La población del área rural y del área urbana de
bajos recursos.
Población indígena.
La selección y asignación de subsidios, la hacen
las entidades ejecutoras de programas sociales
del Estado a partir de la información de la base
consolidada y certificada por el Departamento
Nacional de planeación (DNP) y los otros
instrumentos de focalización que utiliza el
respectivo programa.
Cada municipio identifica la población potencial
mediante la aplicación de la encuesta sisbén,
mediante el listado censal de las comunidades
indígenas, mediante la certificación de la
población infantil abandonada expedida por el
cuenta la participación que tenga la población total
nacional afilada al régimen subsidiado ponderada por el
factor No POS-S frente al total nacional de la población
pobre no asegurada ajustada por el factor de dispersión
poblacional más la totalidad de los afilados al régimen
subsidiado ponderados por el factor No POS-S.
La distribución de los recursos para la prestación de
servicios de salud a la población pobre no asegurada se
realizará por municipio, distrito y corregimiento
departamental, teniendo en cuenta la participación de la
población pobre no asegurada ajustada por el factor de
dispersión poblacional de cada entidad territorial, frente al
total nacional de la población pobre no asegurada ajustada
por el factor de dispersión poblacional.
La asignación entre departamentos, municipios y distritos
se hará con base en el porcentaje que para el efecto
definan anualmente el Ministerio de la Protección Social y
el Departamento Nacional de Planeación, el cual deberá
considerar tanto el nivel de complejidad de los servicios
que deben ser financiados así como los responsables de
garantizar su prestación. La determinación del porcentaje
deberá construirse a partir de los Registros Individuales de
Prestación de Servicios de Salud -RIPS, validados y
disponibles. Segun decreto 2878 de 2007 art. 4, 5
ICBF, o mediante la identificación de la población
indigente en los formatos establecidos o en los
instrumentos que hagan sus veces.
Subcuenta solidaridad: Recauda los recursos
aportados por todos los actores del sistema con
destino al régimen subsidiado (una parte es
aportada por las personas afiliadas al régimen
contributivo que tengan un ingreso mayor a 4
salarios mínimos). Los recursos que administra la
subcuenta tienen por objeto permitir la afiliación
de la población pobre y vulnerable a éste régimen
mediante un subsidio a la demanda consistente
en el pago de la prima o UPC a las EPS del
Régimen subsidiado. Entre más recursos obtenga
ésta cuenta se abren más cupos para ser
ocupados por las personas del régimen
subsidiado.
AFILIACION
Según la ley todos los empleados, trabajadores
independientes y los pensionados.
Cuando se contrata a un pensionado hay que
realizar los respectivos aportes a salud, como en
cualquier
otro
tipo
de
contrato.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que según
el Ministerio de la protección social, un
pensionado no se puede vincular mediante
contrato de trabajo, sino mediante contrato de
servicios, luego, los aportes a salud deben ser
realizados en su totalidad por el contratista, que
en este caso, es un pensionado.
*Los afiliados al nivel dos pagan un copago del
10% por el total de los servicios recibidos.
El nivel 3 paga el 30% por el pago total de los
servicios.
*Toda la población que no tiene los recursos o
capacidad de pago y este encuestado por el
SISBEN
PLANES DE BENEFICIOS
*Tiene derecho a ser atendidos en instituciones públicas y
aquellas privadas que tengan contrato con el ente
territorial, con cargos a los recursos de subsidio a la oferta
en lo establecido con los artículos 47-49-70 de la ley
715/2001.
ECAT
POS
PAMI
ATEP
AIU
PNSP
PLANES VOLUNTARIOS EN SALUD
POS
ECAT
PAMI
AIU
PNSP
ECAT
PAMI
AIU
PNSP
FORMAS DE PAGO
CUOTAS MODERADORAS
Es un aporte de dinero que tiene por objeto
regular la utilización del servicio de salud y
estimular su buen uso, promoviendo en los
afiliados la inscripción en los programas de
atención integral desarrollados por las EPS, es
decir, evitar el uso inadecuado por parte del
usuario por el régimen contributivo
COPAGOS
CUOTAS DE RECUPERACIÒN
El copago, en general, es el deducible o la vía de
Es el dinero que debe pagar el usuario directamente a las
financiación de un servicio de salud por la cual el
instituciones Prestadora de Servicios de Salud; sirve para
usuario paga una cantidad cada vez que lo utiliza y
financiar parte del servicio de salud cuando este es
tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema
suministro por fuera de la red de servicios de las EPS o es
un servicio no cubierto por el POS
.
PORCENTAJES
Cuotas moderadoras:
Para beneficiarios y cotizantes. Por laboratorio,
consulta externa, odontología, medicamentos
Copagos:
Nivel 1 según su puntaje está exento de pago.
Nivel 2: según su puntaje paga el 10% del total del
servicio.
Rango 1: 1-2 salarios mínimo 11.7%
Rango 2: 2- 5 salarios mínimos 46.1%
Rango 3: más de 5 salarios mínimos 121.5%
Copagos:
Solo para beneficiarios
Cuota de recuperación:
Cuando no cubre algún tratamiento y/o
medicamento por el plan obligatorio de salud.
Estas instituciones cobraran una cuota de recuperación de
acuerdo con las normas vigentes y de conformidad con lo
establecido por contrato de la institución prestadora de
servicio de salud que se dé lugar a firmar.
Cuota de recuperación:
Nivel 1: pagan 5% del servicio
Nivel 2: pagan 10% del servicio
Nivel 3: pagan 30% del servicio
Rango 1: 11.5%
Rango 2: 17.3%
Rango 3: 23%
Cuota de recuperación:
Cuando no cubre algún tratamiento y/o
medicamento por el plan obligatorio de salud.