Estudio de Suficiencia POS-UPC 2009

TOMO 4
Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS
Ministerio de la Protección Social
Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud
Carrera 13 No. 32 - 76 Piso 15 Bogotá, D.C.
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Estudio de Suficiencia UPC-POS 2009
Este estudio, realizado por la Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud del Ministerio de la Protección Social durante 2008 a partir de información
del año 2007, tiene dos énfasis. El primero, en el análisis de los aspectos económicos y financieros de los determinantes del gasto en salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, y el segundo, en la profundización del ajuste de riesgo
por edad y sexo de los afiliados al régimen contributivo.
La publicación de la Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS, de la cual hace
parte el presente estudio, ofrece a investigadores, académicos y tomadores de
decisión de sistemas de salud con modelos equivalentes al nuestro, detalles técnicos de la metodología utilizada para el cálculo de la prima de aseguramiento en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y el costeo del Plan Obligatorio de
Salud en Colombia.
»
Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
El Ministerio de la Protección Social presenta el Estudio de la suficiencia y de los
mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009, correspondiente al cuarto tomo de
la Colección Estudios UPC-POS.
Las recomendaciones del estudio fueron recogidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS, en los Acuerdos 403 y 404 de diciembre de 2008.
Estudio de la suficiencia y de los mecanismos
de ajuste de riesgo para el cálculo de la
Unidad de Pago por Capitación para garantizar
el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2009
Estudio de la suficiencia y de los mecanismos
de ajuste de riesgo para el cálculo de la
Unidad de Pago por Capitación para garantizar
el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2009
Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Programa de Reorganización, Rediseño y
Modernización de las Redes de Prestación
de Servicios de Salud
© Ministerio de la Protección Social
Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS
Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad
de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2009
ISBN Colección: 978-958-8717-25-8
ISBN: 978-958-8717-29-6
Bogotá, Colombia
Octubre de 2011
Estudio realizado en el año 2008 y publicado en el año 2011
Ministerio de la Protección Social
Diego Palacio Betancourt
Ministro de Protección Social (hasta agosto de 2010)
Blanca Elvira Cajigas de Acosta
Vice Ministra de Salud y Bienestar (hasta abril de 2008)
Carlos Ignacio Cuervo
Vice Ministro de Salud y Bienestar (hasta agosto de 2010)
Leonardo Cubillos Turriago
Director General de Gestión de la Demanda en Salud (desde marzo de 2007 hasta
noviembre de 2009)
Autores del estudio
Mery Concepción Bolívar Vargas
Eduardo Andrés Alfonso Sierra
Giovanni Esteban Hurtado Cárdenas
Hernando Guerrero Moreno
Gonzalo Aldea Castrillón
Genny Torres Ovalle
Consultores Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud
Ministerio de la Protección Social
Coordinación editorial
Jannette Bonilla T.
Consultora Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud
Ministerio de la Protección Social
Imagen Institucional
Oficina Asesora de Comunicaciones
Ministerio de la Protección Social
Diseño, impresión y acabados
Impresol Ediciones Ltda
www.impresolediciones.com
Tanto la realización del Estudio de Suficiencia UPC-POS 2009 como su publicación fueron financiadas por el Programa
de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de Prestación de Servicios de Salud. Contrato de préstamo
BID 1742/OC-CO. - Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Protección Social
© Queda prohibida la reproducción parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa
autorización de Ministerio de la Protección Social
Mauricio Santa María Salamanca
Ministro de la Protección Social
Beatriz Londoño Soto
Viceministra de Salud y Bienestar
Paula Acosta Márquez
Viceministra Técnica
Javier Parga Coca
Viceministro de Relaciones Laborales
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
Orlando Gracia Fajardo
Director General de Gestión
de la Demanda en Salud
Contenido
Presentación ....................................................................................................................................................... 11
Introducción ....................................................................................................................................................... 13
1. AnteCeDentes ..........................................................................................................................15
2. objetIvos
.............................................................................................................................25
2.1 Objetivo general ................................................................................................................................... 25
2.2 Objetivos específicos........................................................................................................................... 25
3. metoDologíA ...........................................................................................................................27
3.1 Tipo de estudio ..................................................................................................................................... 27
3.2 Periodo de análisis ............................................................................................................................... 27
3.3 Unidad de observación ....................................................................................................................... 27
3.4 Universo ............................................................................................................................................ 27
3.5 Tipo de información............................................................................................................................ 27
3.6 Variables ............................................................................................................................................ 28
3.7 Fuentes de información ...................................................................................................................... 28
3.8 Gestión de la información ................................................................................................................. 29
3.9 Método
............................................................................................................................................ 33
4. resultADos .............................................................................................................................37
4.1 Aseguradoras que cumplen criterios de cobertura y calidad de información ........................ 37
4.2 Población ............................................................................................................................................ 46
4.3 Plan de beneficios ................................................................................................................................ 54
4.4 Suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación ........................................................................ 54
4.5 Ajuste de riesgo ................................................................................................................................... 73
5. ConClusIones ...........................................................................................................................83
5.1 Régimen contributivo ......................................................................................................................... 83
5.2 Régimen subsidiado ............................................................................................................................ 84
5. 3 Disponibilidad y calidad de la información ................................................................................... 84
6. reComenDACIones .................................................................................................................85
6.1 Régimen contributivo ......................................................................................................................... 85
6.2 Régimen subsidiado ............................................................................................................................ 86
6.3 Disponibilidad y calidad de la información .................................................................................... 86
7. bIblIogrAFíA .............................................................................................................................91
8. AneXos
...................................................................................................................................95
Anexo 1.
Variables de población del Estudio de suficiencia POS – UPC 2009 .....................................................96
Anexo 2.
Variables de prestación de servicios del plan de beneficio del
Estudio de suficiencia POS – UPC 2009 ......................................................................................................97
Anexo 3.
Variables de la Unidad de Pago por Capitación del Estudio de suficiencia POS – UPC 2009 ..........99
(Anexos para consulta en cd adjunto)
Anexo 4.
Solicitud de información a aseguradoras para el “ Estudio de la suficiencia
y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para
garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
Anexo 5.
Metodología para la evaluación de la suficiencia de la UPC
Anexo 6.
Malla de validación 2009
Anexo 7.
Nota técnica 2009
Índice general de tablas
Tabla 1. La UPC y sus variaciones porcentuales, las del Índice de Precios al Consumidor y el crecimiento del salario mínimo en
Colombia, años 1994-2007 ..........................................................................................................................................................................................................21
Tabla 2. Coberturas de información en registros y valores en el régimen contributivo, Colombia, año 2008 .....................................................................38
Tabla 3. EPS seleccionadas para el estudio de suficiencia 2009 en el régimen contributivo, Colombia, año 2008 .............................................................40
Tabla 4. Coberturas brutas de información en registros y valores en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008...............................................40
Tabla 5. Coberturas de información en registros y valores en el régimen subsidiado pleno sin valores extremos, Colombia, año 2008 ..................42
Tabla 6. EPS seleccionadas para el estudio de suficiencia 2009 en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008 ....................................................44
Tabla 7. Coberturas brutas de información en registros y valores en el régimen subsidiado parcial, Colombia, año 2008 ............................................46
Tabla 8. Distribución por edad y sexo de los afiliados equivalentes al régimen contributivo, Colombia, año 2008 ...........................................................46
Tabla 9. Distribución por EPS de los afiliados equivalentes del régimen contributivo, Colombia, año 2008 .......................................................................47
Tabla 10. Distribución porcentual de los afiliados equivalentes del régimen contributivo por departamentos, Colombia, año 2008........................48
Tabla 11. Distribución poblacional de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno por grupos de edad y sexo,
Colombia, año 2008 .................................................................................................................................................................................................. 49
Tabla 12. Distribución porcentual de los afiliados equivalentes al régimen subsidiado pleno por departamento, Colombia, año 2008 ...................49
Tabla 13. Distribución de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno según EPS, Colombia, año 2008 .......................................................50
Tabla 14. Distribución de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado parcial, según género y grupo de edad, Colombia, año 2008.............52
Tabla 15. Distribución porcentual de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado parcial según departamento, Colombia, año 2008...52
Tabla 16. Distribución porcentual de afiliados equivalentes del régimen subsidiado parcial por EPS, según sexo, Colombia, año 2008..................53
Tabla 17. Gasto per cápita en el régimen contributivo, Colombia, año 2008....................................................................................................................................55
Tabla 18. Ingreso per cápita de las EPS en el régimen contributivo, Colombia, año 2008 ...........................................................................................................56
Tabla 19. Relación gasto-ingreso en el régimen contributivo, Colombia, año 2008 .......................................................................................................................57
Tabla 20. Partidas contables para los escenarios de suficiencia del régimen contributivo, Colombia, año 2008.................................................................58
Tabla 21. Entidades del régimen contributivo incluidas en el universo del Estudio Colombia, año 2008.............................................................................60
Tabla 22. Suficiencia del universo incluidas provisiones en el régimen contributivo, con base en el gasto y el ingreso per cápita,
Colombia, año 2008 ............................................................................................................................................................................................................ 61
Tabla 23. Suficiencia del universo excluidas provisiones, régimen contributivo, con base en el gasto y el ingreso per cápita,
Colombia, año 2008 .................................................................................................................................................................................................. 62
Tabla 24. Gastos administrativos, de ventas y otros gastos como porcentaje de los ingresos operativos en el régimen contributivo,
Colombia, años 2004-2007 ..................................................................................................................................................................................................................................63
Tabla 25. Suficiencia de las EPS seleccionadas, incluidas provisiones, régimen contributivo, con base en el gasto y el ingreso per cápita.
Colombia, año 2008 ................................................................................................................................................................................................................................................64
Tabla 26. Suficiencia de las EPS seleccionadas, excluidas provisiones, régimen contributivo, con base en el gasto y el ingreso per cápita,
Colombia, año 2008 ................................................................................................................................................................................................................................................64
Tabla 27. Resumen suficiencia del régimen contributivo. Colombia, año 2008................................................................................................... 64
Tabla 28. Gasto per cápita en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2008 ............................................................................................... 65
Tabla 29. Ingreso per cápita de las EPS en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2008 ........................................................................ 66
Tabla 30. Relación gasto-ingreso en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008 ................................................................................... 66
Tabla 31. Partidas contables para los escenarios de suficiencia del régimen subsidiado. Colombia, año 2008 ............................................ 68
Tabla 32. Lista de entidades incluidas en el universo, régimen subsidiado. Colombia, año 2008.................................................................... 69
Tabla 33. Suficiencia del universo, régimen subsidiado, con base en los gastos y los ingresos totales. Colombia, año 2008 .......................70
Tabla 34. Suficiencia de las entidades seleccionadas, régimen subsidiado, con base en el gasto y el ingreso per cápita. Colombia, año 2008 ........73
Tabla 35. Resumen suficiencia del régimen subsidiado. Colombia, año 2008 ...................................................................................................... 73
Tabla 36. Ponderadores obtenidos por grupo etario. Colombia años 2005, 2006 y 2007 ................................................................................................75
Tabla 37. Ajuste de los ponderadores del régimen contributivo, grupo etario-sexo y zona. Colombia años 2007 a 2010 ...............................76
Tabla 38. Ajuste de los ponderadores para el régimen subsidiado, zona urbana y zona especial. Colombia años 2007 a 2010......................76
Tabla 39. Ponderadores estimados para el estudio de suficiencia. Colombia año 2008 .......................................................................................................76
Tabla 40. Diferencia porcentual entre los ponderadores estimados para 2009 y los ponderadores vigentes en el año 2008. Colombia, año 2008 .......77
Tabla 41. Senda de transición propuesta en el año 2007 versus ponderadores observados en 2008. Colombia año 2008...............................77
Tabla 42. Grupos de ajuste de la UPC por edad y sexo propuestos, ponderadores vigentes y observados. Colombia año 2008 ....................79
Tabla 43. Senda de transición de ajuste de los ponderadores. Colombia año 2008 .......................................................................................................................80
Tabla 44. Impacto estimado de los ponderadores del régimen contributivo en relación con la UPC promedio
real en el 2007. Colombia año 2008 ....................................................................................................................................................................... 81
Tabla 45. Impacto observado de los ponderadores del régimen contributivo en relación con la UPC promedio
real en el 2007. Colombia año 2008 ....................................................................................................................................................................... 83
Antecedentes
Índice de gráficos
Gráfico 1. Variaciones porcentuales de la UPC del régimen contributivo y del Índice de Precios al Consumidor
y crecimiento del salario mínimo en Colombia, años 1996-2008 ..................................................................................................................................... 22
Gráfico 2. Porcentaje de respuesta de las EPS del Régimen Contributivo a la solicitud de información para el Estudio de Suficiencia.
Colombia, años 2001-2007 ......................................................................................................................................................................................................... 22
Gráfico 3. Porcentaje de respuesta de las EPS del Régimen Subsidiado a la solicitud de información para el Estudio de Suficiencia.
Colombia, años 2001-2007 ......................................................................................................................................................................................................... 22
Gráfico 4. Porcentaje de registros validos del total de enviados para los Estudios de Suficiencias en el Régimen Contributivo. Colombia,
años 2001-2007 .............................................................................................................................................................................................................................. 23
Gráfico 5. Porcentaje de registros validos del total de enviados para los Estudios de Suficiencia en el Régimen Subsidiado. Colombia,
años 2001-2007 ............................................................................................................................................................................................................................... 23
Gráfico 6. Distribución del gasto de la UPC en el régimen contributivo. Colombia, años 2001-2007................................................................... 23
Gráfico 7. Gestión de información del Estudio de suficiencia POS – UPC. Colombia, año 2008........................................................................... 29
Gráfico 8. Distribución por edad y sexo de los afiliados equivalentes al régimen contributivo, Colombia, año 2008 ....................................... 47
Gráfico 9. Pirámide poblacional de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008 .......................................... 49
Gráfico 10. Distribución de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado parcial, según género y grupo de edad de riesgo,
Colombia, año 2008 ....................................................................................................................................................................................................................... 51
Gráfico 11. Evolución de los ponderadores por edad y sexo de la Unidad de Pago por Capitación. Colombia, años 1995-2008 .................. 74
Gráfico 12. Evolución de los ponderadores por edad y sexo de la Unidad de Pago por Capitación. Colombia años 1995-2008 ................... 74
Gráfico 13. Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo. Colombia año 2007.....................................................................................................78
Gráfico 14 . Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo. Colombia año 2008................................................................................................... 78
Gráfico 15. Error de predicción como porcentaje del valor de la UPC de cada grupo etario. Colombia, año 2008........................................... 79
Gráfico 16. Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo, según los nuevos grupos de ajuste de la UPC propuestos (ponderadores
observados). Colombia, año 2008 ...............................................................................................................................................................................................79
Gráfico 17. Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo, según los nuevos grupos de ajuste de la UPC propuestos
Colombia, año 2008 ....................................................................................................................................................................................................................... 81
10
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Presentación
E
l Ministerio de la Protección Social presenta el Estudio de la suficiencia y de los
mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009, correspondiente al cuarto
tomo de la Colección Estudios UPC-POS.
Este estudio, realizado por la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud
del Ministerio de la Protección Social durante 2008 a partir de información del año
2007, tiene dos énfasis. El primero, en el análisis de los aspectos económicos y financieros de los determinantes del gasto en salud del Sistema General de Seguridad Social
en Salud, y el segundo, en la profundización del ajuste de riesgo por edad y sexo de los
afiliados al régimen contributivo.
Las recomendaciones del estudio fueron recogidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS, en los Acuerdos 403 y 404 de diciembre de 2008. Frente
a la definición de la UPC del régimen contributivo, el Consejo acordó un incrementó de
8.5% de la UPC para financiar lo incluido en el POS vigente en 2009. Y para la UPC del
régimen subsidiado, consideró un incremento de 7.6%, según lo previsto por el estudio
del Ministerio de la Protección Social.
Frente al ajuste de riesgo del régimen contributivo, las decisiones del CNSSS expresan
el avance en la senda de transición propuesta desde el año anterior por el estudio y
acogida por el Consejo. Para el año 2009, el Consejo consideró pertinente profundizar
los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, en los grupos donde el estudio identificó
gran variabilidad del gasto en salud, en particular en los grupos de 45 a 59 años, los
mayores de 60 años y en alguna medida, en el grupo entre 15 y 45 años. Por ello, amplió
los ponderadores del régimen contributivo y pasó de fijar siete primas diferenciales a
fijar 14 primas de acuerdo con los correspondientes grupos etarios, en concordancia
con lo propuesto por el estudió. Además, ajustó el ponderador de las grandes ciudades
y las conurbadas de 2.25% a 4% de la UPC.
11
Antecedentes
La publicación de la Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS, de la cual hace parte
el presente estudio, ofrece a investigadores, académicos y tomadores de decisión de
sistemas de salud con modelos equivalentes al nuestro, detalles técnicos de la metodología utilizada para el cálculo de la prima de aseguramiento en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y el costeo del Plan Obligatorio de Salud en Colombia.
Orlando Gracia Fajardo
Director General de Gestión de la Demanda en Salud
Ministerio de la Protección Social - 2011
12
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
intrODUcción
E
l Ministerio de la Protección Social, como ente rector del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS), tiene a su cargo la Secretaría Técnica del
Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS). Desde hace cuatro años viene
realizando los estudios técnicos tanto en el ámbito de la suficiencia de la Unidad de
Pago por Capitación (UPC) para financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS) como
en el de las actualizaciones y ampliaciones al plan de beneficios, con el fin de entregar
al Consejo elementos de juicio para que tome las decisiones sobre el ajuste del plan
de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado, (POS), y sus respectivas
Unidades de Pago por Capitación(UPC), para la vigencia de 2009.
Los estudios de suficiencia tienen por objeto determinar la suficiencia de la UPC de
los regímenes contributivo y subsidiado para financiar los servicios contenidos en
los respectivos planes de beneficios. La fuente de información han sido las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del país de ambos regímenes. Adicionalmente, se ha
logrado conocer el comportamiento del aseguramiento, la morbilidad, los servicios
y sus costos, y los mecanismos de ajuste de riesgo vigentes en el aseguramiento en
salud del país.
En el presente documento se exponen los hallazgos identificados en el desarrollo
del estudio de suficiencia UPC- POS- para el 2009, con base en la información suministrada por las EPS, resultado de su gestión y operación en el aseguramiento en
salud. Entre ellos, se cuenta con la valoración y descripción del comportamiento de
los determinantes del gasto en salud de los afiliados al SGSSS, edad, sexo y zona
geográfica, que permitirá efectuar los ajustes de riesgo a través de los respectivos
ponderadores de la UPC.
El estudio describe los antecedentes, objetivos, aspectos y pasos metodológicos que
se utilizan para analizar la información sobre la suficiencia de la UPC y de los determinantes del gasto. Estos incluyen variables, fuentes de información, procesos de
13
Antecedentes
calidad de la información y de selección de aseguradoras, y métodos de cálculo para
la suficiencia y para los determinantes del gasto.
Los resultados contienen una descripción de los procesos de calidad de la información entregada por las aseguradoras, las características por régimen de la población
asegurada y las coberturas del aseguramiento, así como los ingresos y los gastos por
servicios de salud para el SGSSS en cada régimen y sus respectivas suficiencias, para
cerrar con los determinantes del gasto que ajustan el riesgo en salud.
Finalmente, se presenta un escenario de suficiencia para el año 2009, en el cual, tomando como base la suficiencia de 2007, se estima el impacto financiero de los ajustes
a los ponderadores. Por último, se presentan las conclusiones y las recomendaciones.
14
1. AntECEdEntEs
E
l Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), desde 1994
hasta la fecha, ha mostrado importantes avances en términos de
cobertura, instrumentos técnicos y reglamentación, sobre cada
una de sus áreas de competencia. Sin embargo, a pesar de los grandes
avances en coberturas de aseguramiento, las previsiones iniciales, sobre
universalización del aseguramiento y la convergencia en los planes de
benéficos, no se han cumplido. Muchos son los factores que determinan
la situación actual. Por una parte, las variables macroeconómicas como
el crecimiento del PIB, el déficit fiscal, el nivel de empleo, los salarios y la
informalización de las relaciones laborales, y por otra, aún con la implementación de la Planilla Integrada de la Liquidación de Aportes (Pila),
es necesario continuar trabajando en contra de la evasión, la elusión
y las afiliaciones fraudulentas. Esto configura un nivel de dependencia
coyuntural entre la cobertura y el comportamiento económico y social,
haciendo necesario ajustes periódicos en la relación Unidad de Pago por
Capitación (UPC) -Plan Obligatorio de Salud (POS).
Al inicio del Sistema normado por la Ley 100 de 1993, el contenido y
el costo del POS para el régimen contributivo, se fundamentó en la experiencia alcanzada en el sistema de salud por el plan de salud ofrecido
por el Instituto de los Seguros Sociales (ISS) para sus afiliados. En el caso
del régimen subsidiado se construyó un plan de beneficios a partir de las
normas técnicas de prestación de servicios, de las actividades más costo
efectivas en la prevención y protección de la salud y las frecuencias de uso
de las atenciones dirigidas a la recuperación y rehabilitación de la salud.
El valor de la UPC para el régimen contributivo se calculó a partir del
promedio ponderado de los costos de la atención en salud que tenía el
ISS, las Cajas de Compensación Familiar, las instituciones de la medicina prepagada y las instituciones públicas y privadas de la red hospitalaria nacional que atendía la población no afiliada a sistema alguno
de seguridad en salud. El valor de la UPC para el régimen subsidiado
se calculó a partir de los costos unitarios estimados de los insumos
necesarios para brindar las atenciones de salud y la estimación de las
frecuencias de uso, según las normas técnicas de prestación de servicios
15
Antecedentes
La estructura interna de la
UPc del régimen contributivo fue
definida por grupos de población,
en función de los costos de la
atención medidos por los años de
Vida saludable Potencialmente
Perdidos (aVisas) de acuerdo
con el estudio técnico realizado
por el Ministerio de salud.
y la demanda observada en las instituciones de salud por
los riesgos cubiertos por el plan de beneficios.
La estructura interna de la UPC del régimen contributivo
fue definida por grupos de población, en función de los
costos de la atención medidos por los Años de Vida Saludable Potencialmente Perdidos (AVISAS) de acuerdo con
el estudio técnico realizado por el Ministerio de Salud1. El
cual propuso diferenciar 6 grupos de edad: de 0-1 año, de
1-4 a años, 5-14 años, 15-44 años, 45-59 años y mayores de
60 años y diferenciar entre hombres y mujeres solo para los
grupos de edad de 15-44 años, básicamente relacionados
con la salud reproductiva de la mujer.2
Adicionalmente, se definió una UPC diferencial mayor
para las zonas con menor densidad poblacional debido a
los sobrecostos en la atención de la atención en salud de
esta población. Los departamentos definidos en ese entonces fueron los cinco que tenían dos personas por kilometro
cuadrado: Vichada, Guainía, Vaupés, Amazonas y Guaviare y los seis departamentos que tenían una densidad mayor
a dos, pero menor que diez: Caquetá, Casanare, Arauca,
Meta, Chocó y Putumayo, con excepción de las ciudades
de Villavicencio, Arauca y Yopal.3
1995: la reforma de salud en Colombia
y el Plan maestro de Implementación –
universidad de Harvard
En 1995, el Ministerio de Salud contrató una asistencia técnica con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de
Harvard, para apoyar la implementación de la Reforma de
1
2
3
16
Ministerio de Salud. Análisis de la carga de Enfermedad en Colombia.
Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Bogotá,
mayo 31 de 1994, mimeo.
Ministerio de Salud. La reforma a la seguridad social en salud.
Antecedentes y resultados. Tomo 1. 1994
Ibídem
la Salud en Colombia, generada por la Ley 100 de 1993. Esta
Escuela conceptuó en el documento final, “La Reforma de
Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementación”,
que los aspectos financieros del seguro universal de la salud
parecían razonables al final del primer año. La UPC parecía
tener la capacidad para pagar los paquetes de beneficios
bajo el régimen Contributivo y el régimen Subsidiado. “En la
actualidad parecen existir suficientes fondos para financiar
el Plan Obligatorio de Salud para los gastos de salud de la
población subsidiada hasta el año 2002”. Sin embargo, recomendó: “realizar una estrecha monitoría de la operación
financiera para asegurar la sostenibilidad y que Colombia
cambie la fórmula para la transferencia de fondos del FOSYGA para cubrir déficits en la regiones pobres”.
En este sentido, el informe de Harvard que consolida el apoyo
y asesoramiento de la Universidad a la implementación de la
reforma recomienda: “La meta del sistema colombiano de
seguridad social en salud es suministrar a toda la población los
servicios que necesitan dentro de las limitaciones económicas
existentes. Por lo tanto, el paquete básico de beneficios determina los parámetros para la atención universal de la salud. La
definición apropiada del paquete de beneficios garantiza que la
prestación de la atención de la salud necesaria sea financiable
con los recursos disponibles. Las inconsistencias en su determinación, ponen en peligro las metas de la reforma. Por esto,
es importante evaluar la suficiencia y la viabilidad financiera de
los servicios que se ofrecen en el paquete básico de beneficios.”
Al respecto la Universidad de Harvard recomendó, en su
momento 4
• Realizar los ajustes a la prima de aseguramiento (UPC)
y a los demás programas en salud atendiendo la heterogeneidad de las zonas geográficas y de los otros determinantes del consumo de servicios de salud. El ajuste
mejora la eficiencia en la asignación de recursos y la
descentralización de los servicios de salud. Uno de los
métodos sugeridos para determinar la necesidad de
ajuste fue la determinación de carga de enfermedad.
• Formular políticas en salud que regularan tanto la selección adversa como la selección de riesgo. Entendiendo
que la regulación adecuada de las mismas es condición necesaria para la operación adecuada, en el mediano y largo
plazo, de un sistema de salud basado en el aseguramiento.
• Hacer un seguimiento a la distribución del riesgo predecible en todas las entidades con información completa
sobre las características demográficas de los individuos
4
Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. “La Reforma
de Salud en Colombia y el Plan Maestro
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
La definición apropiada del
paquete de beneficios garantiza
que la prestación de la atención de
la salud necesaria sea financiable
con los recursos disponibles.
afiliados en una entidad, sus gastos de atención de salud,
la lista de los servicios que reciben y los diagnósticos que
los llevan a solicitar dichos servicios. Se sugirió que estos
datos debieran cubrir un período de tiempo razonable,
preferiblemente un mínimo de dos años.
Frente al POS, la Escuela de Salud Pública de la Universidad
de Harvard, concluyó y recomendó que “la concurrencia por
etapas del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y el Plan
Obligatorio de Salud, en lugar de una sola, crea la dificultad
de priorizar los servicios para la convergencia parcial. Para
resolver este problema se sugiere la creación de una “Fuerza
de trabajo para el paquete de beneficios”, que sea la encargada de hacer recomendaciones para aumentar los beneficios
de acuerdo al incremento de la UPC”. Adicionalmente sugirió llevar a cabo algunos estudios como “Evaluar la validez
de la metodología utilizada en los cálculos de la carga de la
Enfermedad; revisión de la metodología de costos; y revisión
del costo – efectividad del actual Plan Obligatorio de Salud”.
1997: estudio de Costos del Plan
obligatorio de salud -PosContributivo y subsidiado
En el año de 1997, el Ministerio de Salud, realizó, con base
en información considerada como muy confiable, en especial la relacionada con el alto costo, el “Estudio de Costos del
Plan Obligatorio de Salud -POS-Contributivo y Subsidiado”,
el cual concluyó que solo se estaba utilizando el 70% del
valor de la UPC en el gasto de salud. Sin embargo, podría
pensarse que este gasto puede llegar a una cifra que varía
entre 80% y 85%. En este estudio se reclasificaron como alto
costo los eventos definidos como tal en el Artículo 17 de la
Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud5.
5
Conrado Adolfo Gómez Vélez y colaboradores. El plan obligatorio de salud
-pos- contributivo y subsidiado - Estudio de Costos Santafé de Bogotá 1998.
En este estudio se hace un análisis de riesgo por grupo
etario y ponderadores y se hace referencia a la definición
de ponderaciones de la UPC con el objeto de evitar la selección adversa, en reconocimiento del gasto diferencial
de servicios de salud determinado por la diferencia en la
edad y el sexo de los afiliados al Sistema.
2001: estudio de evaluación Integral
del equilibrio Financiero del sistema
En el año 2001 se realizó un estudio de Evaluación Integral del Equilibrio Financiero del Sistema6, bajo la coordinación de la Dirección General de Aseguramiento del
entonces Ministerio de Salud, en el marco de la cooperación brindada por la Organización Panamericana de la
Salud (OPS). El estudio se orientó a implementar en el
SGSSS una metodología de revisión y ajuste sistemático
de los contenidos, costos y financiación de los planes de
beneficios que le permitieran al Ministerio de Salud y al
CNSSS tomar las decisiones sobre el incremento anual de
la UPC, garantizar su equilibrio financiero y construir los
escenarios para la sostenibilidad financiera del Sistema.
Los temas que se abordaron y sus avances se relacionan
en el recuadro:
6
Ministerio de la Protección Social “Evaluación Integral del Equilibrio
Financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud
equilibrio Financiero del sistema. colombia, año 2001
temas
Avances
Evaluación de los contenidos de los Traducción del manual de actividades, procedimientos e intervenciones del POS en CUPS, con
Planes de Beneficios
su la tabla de referencia cruzada.
Estructura y estimación de la UPC
Identificación de las tendencias históricas y actuales de los factores relacionados con el equilibrio financiero UPC / POS.
Financiamiento del SGSSS
Revisión de la evolución de la subcuenta de compensación y de los indicadores claves del proceso de compensación.
Institucionalización del proceso de Propuesta para la reorganización funcional de la Dirección General de Aseguramiento, basada
revisión y actualización sistemática en una capacitación y actualización sistemática para adquirir liderazgo técnico, articular los
del POS, UPC y financiación
apoyos y la información de otras Direcciones y coordinar la incorporación de otras instituciones.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008
17
Antecedentes
el cnsss, mediante el Acuerdo
217, estableció el mecanismo
para el reconocimiento de la
desviación del perfil epidemiológico
de la atención en salud del
régimen contributivo.
En relación con la evaluación de la UPC, se concluye que
no ha podido ser realizada en su totalidad, debido a la
falta de la información requerida, por problemas en los
sistemas de información epidemiológica, de producción
de servicios, y contable y financiera (costos de producción)
de las instituciones aseguradoras y prestadoras públicas y
privadas del Sistema y sugiere que estas limitaciones deben
ser superadas de forma sostenida, sistemática y progresiva,
estableciendo prioridades en su implementación.
2001: Acuerdo 217 del Cnsss
El 31 de diciembre de 2001 el CNSSS, mediante el Acuerdo
217, estableció el mecanismo para el reconocimiento de la
desviación del perfil epidemiológico de la atención en salud
del régimen contributivo, los eventos incluidos para el estudio, así como el contenido de la solicitud de información de
los casos de mayor impacto en el gasto en salud.
En primer lugar definió las seis categorías que debían
ser incluidas en el estudio y reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico en la composición de
la UPC, a saber:
• Los medicamentos anti – retrovirales utilizados para el
tratamiento del VIH SIDA.
• Diálisis peritoneal y hemodiálisis renal por Insuficiencia Renal Crónica (IRC).
• Tratamientos con radioterapia del cáncer y / o medicamentos incluidos para tratamiento con quimioterapia.
• Acto quirúrgico y prótesis en reemplazos articulares de
cadera y/o rodilla.
• Acto quirúrgico para trasplante de medula ósea, corazón y/o riñón, incluyendo el salvamento de órgano y
medicamentos inmunosupresores post trasplante.
• Acto quirúrgico en tratamiento por enfermedad cardiaca: angioplastia coronaria (incluye colocación de
marcapaso y coronariograf ía post-angioplastia inmediata); puente coronario (bypass) aortocoronario (con
vena safena) uno o más vasos; recambio valvular. cambios valvulares con aplicación de prótesis; corrección
de cardiopatías congénitas.
18
Estas seis categorías corresponden a tratamientos de alto
costo que son realizados a pacientes que padecen las denominadas enfermedades catastróficas o ruinosas, términos
que hacen referencia al impacto severo que ocasionan
sobre la estabilidad económica y emocional de un grupo
familiar por los altos costos de su atención, y lo grave y
devastador de estas patologías. Por lo mismo, se decidió
cubrirlas dentro del POS como un conglomerado o paquete cuyo manejo debe ser objeto de un sistema o mecanismo
de reaseguro para dispersar los riesgos y minimizar su impacto en las finanzas de las Entidades Promotoras de Salud
(EPS), quienes deben financiarlos con recursos de una
UPC que para el Sistema como un todo, guarde equilibrio
frente al POS.
El mismo Acuerdo 217 del CNSSS definió la metodología
para la fijación del porcentaje de la UPC objeto de distribución por ajuste epidemiológico, donde debía considerarse
el número y tipo de eventos por EPS y EOC señalados en
el artículo 2° y demás información requerida previamente
analizada, criticada y validada; el cálculo de medidas estadísticas pertinentes y que reflejen un rango por encima
del cual se entenderá que existe desviación del perfil epidemiológico por cada uno de los eventos, con base en la
población efectivamente compensada de las EPS y EOC;
y el cálculo de las desviaciones por EPS y EOC sobre las
cuales se determinará el porcentaje a descontar por ajuste
epidemiológico.
2003: Acuerdo 245 del Cnsss
El 31 de enero de 2003 el CNSSS según el Acuerdo 245, y
teniendo en cuenta el estudio previo realizado, estableció
la política de atención integral de patologías de alto costo,
para los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS,
contemplando la redistribución del riesgo, el control de la
selección del riesgo, el modelo de atención y de vigilancia
epidemiológica.
2003: grupo de trabajo:
Ajuste a los Planes de beneficios
y la unidad de Pago por Capitación
En el mismo año 2003, la Dirección General de Gestión a
la Demanda, del Ministerio de la Protección Social con el
apoyo del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, PARS
conformó un grupo de trabajo para realizar los estudios
sobre “Ajuste a los Planes de Beneficios y la Unidad de Pago
por Capitación” con los siguientes objetivos: Describir el
perfil epidemiológico actual de la población colombiana en
términos de las principales causas de morbilidad, mortalidad, discapacidad y riesgo; evaluar los contenidos actuales
de los planes de beneficios básicos en cuanto a pertinencia,
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
El 28 de enero del 2005 el
CNSSS expidió el acuerdo 287
donde definió el coeficiente de
alto costo que se aplicaría a la
UPc de cada año, en el régimen
contributivo, para equilibrar las
desviaciones que se presentan
entre las distintas ePs en función
del número de pacientes con la
enfermedad de alto costo irc.
perfil epidemiológico, costo/efectividad y equidad; diseñar
procesos sistemáticos de evaluación y actualización periódica de los contenidos de los planes de beneficios; evaluar
el costo de intervenciones incluidas en los planes de beneficios; diseñar una base de datos y una metodología para
la actualización de los costos de las intervenciones que
pueda ser utilizada en forma permanente por el Ministerio
de la Protección Social; determinar el equilibrio financiero
en términos de la disponibilidad y flujo de recursos del
SGSSS; estimar el valor de la UPC/UPC-S dados los patrones de uso de servicios de la población asegurada; evaluar
los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC/UPC-s; y
diseñar e implementar un proceso para la evaluación y
ajuste periódico de la UPC.
2004: el ministerio de la Protección
adopta una metodología para
determinar la suficiencia de la uPC
En el año 2004, el Ministerio de la Protección adoptó una
metodología para determinar la suficiencia de la UPC
basada en los registros agregados de información. La solicitud de información de prestación de servicios de este
año correspondió al periodo comprendido entre los años
2001 a 2004, se realizó una solicitud diferente para los
regímenes contributivo y subsidiado, con 38variables, tres
formatos de diligenciamiento, múltiples codificaciones sin
estandarización y validación por variable de forma manual.
Los resultados del Estudio de suficiencia POS – UPC 20012004 afirman que “La falta de cobertura de las fuentes de
la EPS hace imprescindible utilizar como fuente para todas
las aseguradoras, los estados financieros, entendiendo que
estos también tienen limitaciones. La fuente menos confiable para el gasto total son los archivos de servicios individuales, dada la baja cobertura del gasto reportado en ellos
al compararlo con el total. Esta fuente de información no
es útil para los cálculos de suficiencia por EPS, pero es imprescindible para buscar los puntos medios de frecuencias
y costos del sistema, teniendo en cuenta las correcciones y
ajustes que deben hacerse para superar las limitaciones de
cobertura de los archivos.”
Los estudios de suficiencia se complementan con los
estudios de Balance Global de la Compensación y Ajuste
de la UPC que están soportados en los modelos de series de tiempo para proyectar los ingresos y egresos de
la subcuenta de compensación y finalmente presentan
un análisis de sensibilidad del balance corriente de la
subcuenta de compensación, que aporta la UPC máxima
según la variación del incremento esperado del Ingreso
Base de Cotización (IBC).
En el mismo año 2004, el ISS, elaboró y presentó a consideración del CNSSS el documento “Marco de referencia
para el control de las desviaciones de riesgo en salud”,
donde se hace una crítica a los estudios técnicos y las decisiones hasta ahora tomadas para controlar la inequidad
en el financiamiento de la atención del alto costo y plantea
alternativas para lograr equilibrio en el Sistema.
Desde un comienzo, cuando se empezó a discutir la reforma a la Seguridad Social en el tema de salud, se identificaron unos riesgos que por su alto costo tendrían un gran
impacto económico en el equilibrio financiero de las EPS y
que por lo tanto, para ser asumidos requerirían de esquemas aún más solidarios que los que se pueden encontrar al
interior de una sola EPS. Estos riesgos dentro de un sistema
de salud están influenciados por múltiples variables convolutivas7 (edad, género, accesibilidad y oportunidad de los
servicios de promoción y tratamiento, factores asociados
al medio ambiente, nutrición, etc.), que hacen complejo
su seguimiento estacional frente a las premisas sobre las
cuales fueros calculados.
2005 - 2006: Acuerdo 287 del Cnsss
El 28 de enero del 2005 el CNSSS expidió el Acuerdo 287
donde definió el coeficiente de alto costo que se aplicaría a
la UPC de cada año, en el régimen contributivo, para equilibrar las desviaciones que se presentan entre las distintas
EPS en función del número de pacientes con la enfermedad de alto costo IRC. El Coeficiente que fue calculado en
7
En la aproximación actuarial de cualquier evento, las variables
convolutivas son aquellas que pueden relacionarse entre sí a través
de funciones matemáticas y estadísticas, y donde los cambios en el
comportamiento de una de ellas afecta directamente la participación
de las otras variables relacionadas y el evento analizado en su
conjunto.
19
Antecedentes
A partir del año 2006 se mantiene
y se consolida la metodología tanto
la de suficiencia POS – UPC, como
la de los mecanismos de ajuste de
riesgo determinantes del gasto
de la UPc. De tal forma que los
Estudios de suficiencia POS –
UPc que realiza el Ministerio de
la Protección social soportan las
decisiones del cnsss relacionadas
con la fijación del valor de la UPC
de los regímenes contributivo y
subsidiado cada año.
mecanismos de ajuste de riesgo determinantes del gasto de
la UPC. De tal forma que los Estudios de suficiencia POS
– UPC que realiza el Ministerio de la Protección Social
soportan las decisiones del CNSSS relacionadas con la
fijación del valor de la UPC de los regímenes contributivo
y subsidiado cada año.
función de las frecuencias totales de casos de IRC en las
EPS – tasas brutas, abriendo una opción metodológica
para redistribuir el gasto y financiamiento de otras patologías de alto costo.
• Revisión y ajuste de instrumentos metodológicos para
la realización de los estudios de suficiencia POS – UPC.
• Diseño, desarrollo e implementación de sistemas de
obtención de información relevante para la realización de los estudios de suficiencia POS – UPC.
• Análisis crítico de estudios técnicos del POS y la UPC
realizados hasta el 2003.
• Procesamiento y conformación de una base de datos de
la población afiliada y de la prestación de servicios de
salud, 2005-2008.
• Análisis de la información obtenida, y elaboración de
documentos técnicos para la Secretaría Técnica del
CNSSS y el mismo Consejo, entre los que se pueden
destacar los siguientes:
• Resumen y evaluación de los planes de beneficios y
la UPC, documento marco para la reunión ordinaria
CXLII CNSSS, 9 de noviembre de 2003;
• Documento sobre la evaluación del POS de 2004;
• Análisis de los recobros por tutelas y medicamentos
NO POS en el regímenes contributivo y subsidiado
de 2004;
• Estudios de suficiencia de la UPC contributivo y
subsidiado en los años 2001 a 2007.
• Elaboración de un documento sobre los lineamientos
metodológicos para la Evaluación de la suficiencia de
la UPC/UPC-S;
• La caracterización de un grupo de recobros y tutelas en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud; y
• El diseño de una metodología de evaluación de Tecnologías en Salud, concepto, definiciones, modelos y perspectivas en el contexto colombiano.
En el año 2006, después de observar el impacto del coeficiente que fue calculado en función de las frecuencias
totales de casos de IRC en las EPS, se hizo un ajuste a partir
de la aplicación de las tasas específicas de casos de IRC por
los grupos de edad de la UPC, logrando un coeficiente
de alto costo ponderado en función de la estructura por
edad de los afiliados a cada una de la EPS, que se formalizó
mediante el Acuerdo del CNSSS 327 de 2006.
2005: se consolidan la metodología
de suficiencia Pos – uPC y la de
los mecanismos de ajuste de riesgo
determinantes del gasto de la uPC
En este año 2005, el Ministerio de la Protección Social con
base en la experiencia del año anterior y con el concurso
de las aseguradoras, realiza ajustes a la metodología y a la
solicitud de información por lo que se unifican las solicitudes para ambos regímenes, se disminuye la solicitud a 16
variables, se simplifica a dos formatos de diligenciamiento
uno de servicios y el otro de población, se estandarizan
las múltiples codificaciones y la validación es por registro
completo mediante software (malla de validación) la cual
verifica la consistencia interna de cada uno de los campos.
A partir del año 2006 se mantiene y se consolida la metodología tanto la de suficiencia POS – UPC, como la de los
20
Así mismo, los mecanismos de ajuste de riesgo se monitorean
desde este año con la información de los Estudios de Suficiencia
a partir del año 2005, y soportan las decisiones del CNSSS relacionadas con el ajuste a los ponderadores de la UPC por grupos
de edad y zona geográfica a partir del 1 de enero de 2007.
A manera de resumen se puede afirmar que son muchos
los avances metodológicos obtenidos, desde 1994, en la
construcción de los planes de beneficios del SGSSS y en
el análisis de su financiamiento a través de la UPC, donde
vale la pena mencionar los siguientes, entre otros muchos
que se desarrollaron, a saber:
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Aunque los estudios mencionados han aportado instrumentos metodológicos útiles para la revisión y actualización sistemática del POS - UPC y su financiamiento,
aún se hace necesario la construcción de otros que
incentiven y garanticen la operación de un sistema de
información (generación, recopilación, envío, recepción, validación, almacenamiento y custodia) para el
monitoreo y análisis permanente de la suficiencia de la
UPC y la cobertura de los planes de beneficio frente a las
necesidades y demandas de salud que tiene la población
afiliada al Sistema.
evolución de la uPC y los estudios de
suficiencia
Los ajustes de la UPC en los primeros años correspondieron al incremento del salario mínimo en el período de 1996
al 2000, tal como lo previó la Ley. En el año de 1995 se
presentó un decrecimiento de la UPC en un 14.55%.
A partir del año 2001 y hasta el 2004 el crecimiento de la UPC
fue inferior al crecimiento del salario mínimo. Para los años
2002 y 2003 el ajuste fue inferior a la inflación, ver Gráfico 1
página siguiente.
tabla 1. la uPC y sus variaciones porcentuales, las del Índice de Precios
al Consumidor y el crecimiento del salario mínimo en Colombia, años 1994-2007
Crecimiento del
salario mínimo
Índice de Precios
al Consumidor
21,09%
22,59%
-14,55%
20,50%
19,46%
144.595,00
19,50%
19,50%
21,63%
50
174.989,00
21,02%
21,02%
17,68%
1998
84
207.362,00
18,50%
18,50%
16,70%
1999
119
241.577,00
16,50%
16,01%
9,23%
2000
161
265.734,00
10,00%
10,00%
8,75%
2001
186
289.119,60
8,80%
9,96%
7,65%
2002
234
304.153,82
5,20%
8,04%
6,99%
2003
241
323.316,00
6,30%
7,44%
6,49%
2004
259
344.973,60
6,70%
7,83%
5,50%
2005
282
365.673,60
6,00%
6,56%
4,85%
2006
322
386.881,20
5,80%
6,95%
4,48%
2007
351
404.215,20
5,80%
6,30%
5,69%
2008
379
430.488,00
6,50%
6,41%
7,67%
Año
Acuerdo
uPC Promedio
1994
7
141.600,00
1995
11 y 12
121.000,00
1996
24 y 26
1997
tasa de variación
de la uPC
Fuente: Cálculos propios de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
21
Antecedentes
gráfico
Variacionesporcentuales
porcentuales de
de la
y del
Índice
de de
Gráfico
1. 1.Variaciones
la uPC
UPCdel
delrégimen
régimencontributivo
contributivo
y del
Índice
Precios
al
Consumidor
y
crecimiento
del
salario
mínimo
en
Colombia,
años
1996-2008
Precios al Consumidor y crecimiento del salario mínimo en Colombia, años 1996-2008
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Año
Tasa de variación de la UPC
Crecimiento del salario mínimo
IPC
Fuente: Cálculos propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
Para los años siguientes esta solicitud y metodología se
mantienen y consolidan (ver porcentaje de cumplimiento
por regímenes en los gráficos 2 y 3), por lo que la Suficiencia de la UPC se establece a través del estudio que realiza
el Ministerio de la Protección Social y que soporta las
decisiones del CNSSS relacionadas con la fijación del valor
de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado de
cada año.
gráfico 2.2.Porcentaje
Porcentaje de
de respuesta
respuesta de
de las
las EPS
EPs del
del régimen
Gráfico
Régimen
Contributivo
a
la
solicitud
de
información
para
el
de
Contributivo a la solicitud de información para Estudio
el Estudio
suficiencia.
Colombia,
años
2001-2007
de Suficiencia. Colombia, años 2001-2007
gráfico 3.
3. Porcentaje
Porcentaje de
de respuesta
respuestade
delas
lasEPS
EPsdel
delRégimen
régimen
Gráfico
subsidiado
a
la
solicitud
de
información
para
el
Estudio
Subsidiado a la solicitud de información para el Estudio de
de
suficiencia. Colombia,
Colombia, años
Suficiencia.
años2001-2007
2001-2007
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
% Cumplimiento en el régimen contributivo
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005, 2006 y 2007. Dirección General de
Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
22
0%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
% Cumplimiento en el régimen subsidiado
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005, 2006 y 2007. Dirección General de
Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
gráfico 4. Porcentaje de registros validos del total de
Gráfico 4. Porcentaje de registros validos del total de enviados para los Estudios de
enviados
para
losRégimen
Estudios
de suficiencias
en el
régimen
Suficiencias
en el
Contributivo.
Colombia, años
2001-2007
Contributivo. Colombia, años 2001-2007
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
% Cumplimiento en el régimen subsidiado
El ponderador de zona geográfica,
que otorgaba una prima adicional
del 33% de UPc a las zonas
geográficas apartadas se mantuvo
vigente por un poco más de una
década desde la reforma. En el año
2005 este ponderador de zona se
disminuyó a una prima adicional
del 20%.
Gráfico 6. Distribución del gasto de la UPC en el régimen
gráficocontributivo.
6. distribución
del gastoaños
de la2001-2007.
uPC en el régimen
Colombia,
contributivo. Colombia, años 2001-2007.
100%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005, 2006 y 2007. Dirección General de
Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
Gráfico
deltotal
totalde
de
gráfico5.5.Porcentaje
Porcentaje de
de registros
registros validos
validos del
enviados
enelelrégimen
Régimen
enviadospara
paralos
losEstudios
Estudiosde
de Suficiencia
suficiencia en
Subsidiado.
años2001-2007
2001-2007
subsidiado. Colombia,
Colombia, años
80%
60%
40%
100%
20%
80%
0%
60%
2004BD
2004EF
Gasto en salud
2005BD
2005EF
2006BD
2006EF
Gasto administrativo
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases
de datos Estudio de Suficiencia UPC y los Estados Financiero reportados a la
Superintendencia Nacional de Salud años 2004, 2005 y 2006. Dirección General de
Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
40%
20%
0%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
% Cumplimiento en el régimen subsidiado
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005, 2006 y 2007. Dirección General de
Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
Los resultados de la distribución del gasto de la UPC en el
régimen contributivo para los años 2004 a 2006 muestran
un incremento en el gasto en prestación de servicios de
salud año a año.
Adicionalmente, la prima denominada UPC está ajustada en
el país por riesgos, ellos son edad, sexo y zona geográfica.
El monitoreo permanente del ajuste de la UPC por riesgo
permite equilibrar el valor de la UPC al valor esperado y a la
probabilidad de siniestros.
Ajustar la UPC por riesgos hace que el pago acompañe a
cada afiliado o beneficiario del Sistema y su objetivo es el
pago justo al paquete de beneficios que brinda las EPS por
afiliado con el fin de reducir al mínimo la selección de riesgo
y afrontar la selección adversa, manteniendo los incentivos
hacia la eficiencia en la producción de servicios de salud.
A la fecha se han realizado ajustes a los ponderadores de
edad, sexo y zona geográfica y la evolución el tiempo se observa en la gráfica 34. Los ponderadores por edad y sexo se
23
Antecedentes
modificaron durante el quinquenio siguiente a la reforma en
tres ocasiones, la última realizada en 1998 estuvo vigente por nueve años y sólo hasta el año 2007 se realizaron
ajustes a los grupos extremos de la vida: menores de un
año y mayores de 60 años.
24
Por su parte el ponderador de zona geográfica, que otorgaba una prima adicional del 33% de UPC a las zonas
geográficas apartadas se mantuvo vigente por un poco
más de una década desde la reforma. En el año 2005 este
ponderador de zona se disminuyó a una prima adicional
del 20%.
2. objEtiVos
2.1 objetivo general
Determinar para el año 2009 la suficiencia de las UPC con las que se
financian los servicios contenidos en el plan de beneficios de cada uno
de los regímenes que se discriminan en actividades, intervenciones,
procedimientos, medicamentos e insumos, teniendo en cuenta los mecanismos de ajuste de riesgo.
2.2 objetivos específicos
a. Mejorar la calidad del proceso de gestión de la información para
establecer la suficiencia de las UPC.
b. Caracterizar la población asegurada al SGSSS por intermedio
de los factores demográficos, socioeconómicos, geográficos, del
aseguramiento y epidemiológicos según morbilidad atendida
que inciden o están relacionados en el uso y costo de los servicios
de salud de los afiliados a cada régimen.
c. Describir el comportamiento del plan de beneficios a través de
los indicadores de utilización y costos de los servicios de la población afiliada a cada régimen.
d. Estimar el ingreso y el gasto por servicios de salud para el SGSSS
en cada régimen.
e. Calcular la suficiencia de la UPC para financiar el plan de beneficios en cada uno de los regímenes del Sistema.
f. Evaluar los mecanismos de ajuste de riesgo con variables demográficas (edad, sexo y localización geográfica) que están dados
por los determinantes del gasto por cada uno de los componentes (ponderadores) de la UPC.
g. Establecer la UPC para el 2009 y los respectivos ponderadores.
25
Antecedentes
26
3. mEtodologÍA
E
l Estudio de Suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo
de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan
Obligatorio de Salud es una investigación interdisciplinaria que
realiza anualmente el Ministerio de Protección Social de Colombia.
3.1 tipo de estudio
El estudio es de corte transversal pues toma los datos en un momento
del tiempo. Estos datos son retrospectivos del año inmediatamente anterior al que se efectúa el análisis para realizar un cálculo prospectivo,
es decir, la UPC.
3.2 Periodo de análisis
El periodo de análisis es un año completo tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado. Es el calendario (de enero a diciembre)
previo al que se efectúa el análisis de suficiencia.
3.3 unidad de observación
las unidades de observación son los ingresos por concepto de UPC y
adicionales para financiar los planes obligatorios de salud y los gastos
en prestación de servicios de los planes obligatorios de salud de los
regímenes contributivo y subsidiado.
3.4 universo
El universo de estudio lo constituyen todas las entidades aseguradoras
autorizadas para administrar los regímenes contributivo y subsidiado
en el periodo de análisis.
3.5 tipo de información
Para efectuar los análisis requeridos para el cumplimiento de los objetivos se necesita la siguiente información.
1. Población: la afiliada a las entidades aseguradoras del régimen
contributivo y la población carnetizada en el régimen subsidiado
27
metodología
Las fuentes de información para
el análisis de suficiencia son las
bases de datos poblacionales
y de servicios. Estas bases de
datos son las de servicios de salud
para todas las aseguradoras,
las de población carnetizada
de las aseguradoras del régimen
subsidiado y las del proceso de
compensación del Fosyga.
durante el periodo de análisis, distribuida por edad, sexo,
municipio, zona de residencia, nivel de Sisben, Ingreso
Básico de Cotización (IBC), tipo de afiliado y antigüedad.
2. Prestación de servicios del plan de beneficios: la totalidad de las atenciones en salud recibidas por los afiliados
y sus costos (directos) respectivos (para el asegurador,
para el usuario y para el Sistema), al igual que las formas
de reconocimiento y pago de esas atenciones.
3. Ingresos: los ingresos para la prestación de servicios de
salud recibidos por las aseguradoras.
4. Egresos: los gastos en la prestación de servicios a los
afiliados por parte de la aseguradora.
3.6 variables
Cada tipo de información requiere unas variables que se
enumeran a continuación y se detallan de acuerdo con el
uso, el indicador o el análisis con el que se relacionan y tipo
de información que generan.
Las variables de población son: tipo de identificación,
identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, nivel
de Sisben, IBC, afiliados compensados equivalentes, afiliados carnetizados equivalentes, tipo de afiliado y fecha de
afiliación al SGSSS. (Ver anexo 1).
Las variables del plan de beneficios son: tipo de identificación, identificación; fecha de nacimiento, sexo, código del
departamento, código del municipio, zona geográfica, código del diagnóstico, fecha de prestación del servicio, código
de actividad, intervención o procedimiento y medicamentos; ámbito de prestación de la actividad, intervención o
procedimiento y medicamento; forma de reconocimiento y
pago de la actividad, intervención o procedimiento y medicamento; número de días estancia normal; valor actividad,
28
intervención o procedimiento y medicamento y valor asumido por el usuario. (Ver anexo 2).
Por último, las variables de la Unidad de Pago por Capitación
son: tipo de identificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona
geográfica, días compensados, afiliados compensados equivalentes, afiliados carnetizados equivalentes, ingresos servicios
de salud UPC, ingresos servicios de salud de promoción y
prevención, valor asumido por el usuario (cuota moderadora
y copago) y costos servicios de salud. (Ver anexo 3).
3.7 Fuentes de información
Las fuentes de información para el análisis de suficiencia son las bases de datos poblacionales y de servicios.
Estas bases de datos son las de servicios de salud para
todas las aseguradoras, las de población carnetizada de
las aseguradoras del régimen subsidiado y las del proceso
de compensación del Fosyga. Adicionalmente, los estados
financieros reportados por las aseguradoras a la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) y la información de
la población nacional del Departamento Administrativo
Nacional de Estadística (DANE). Toda la información corresponde al periodo en estudio. El tipo de información y
las fuentes correspondientes se presentan en el recuadro
siguiente:
Fuentes de información por tipo de información
tipo de
información
fuente de información
Población
base de datos de la compensación del fosyga
Histórico de población afiliada compensada (HAC)
Histórico de población afiliada no compensada (HAnC)
base de datos única de afiliados (bduA)
registro único de afiliado a la protección social (ruAf)
base de datos de carnetizados de aseguradoras rs
Archivos de población del dAnE
datos de prestación de servicios de aseguradoras
Prestación
de servicios
del plan de
beneficio
datos de prestación de servicios de aseguradoras
Estados financieros reportados por aseguradoras a
la sns
manual tarifario soAt vigentes
unidad de
Pago por
Capitación
base de datos de la compensación del fosyga
base de datos de carnetizados de aseguradoras rs
datos de prestación de servicios de aseguradoras
Estados financieros reportados por aseguradoras
a la sns
Fuente: Elaboración propias de los autores. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Base de datos de la compensación
El Ministerio de la Protección Social cuenta con las declaraciones de giro y compensación de las EPS, obtenidas de
las bases de datos del Consorcio Fidufosyga 2007. De estos
archivos se obtienen datos de población e ingresos por concepto de UPC y promoción y prevención para cada EPS.
Base de datos de carnetizados del régimen subsidiado
Las EPS cuentan con la base de la población contratada
y carnetizada, por grupo de edad y sexo, municipio y departamento de cada uno de los periodos de contratación e
ingresos percibidos por UPC en zona especial y normal. De
estos archivos se obtienen datos de población e ingresos por
concepto de UPC para cada EPS.
Bases de datos de prestación de servicios de salud
Las aseguradoras cuentan con datos de prestación de servicios por afiliado, por esto estas bases se caracterizan porque
se registran una a una las atenciones solicitadas8, por lo que
cada persona puede aparecer varias veces. Esta información se
obtiene de varias fuentes, entre ellas los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), el sistema de
facturación, las autorizaciones y los recobros y las tutelas. De
ellos se logra información de los servicios de salud prestados
a los afiliados, por individuo, con las variables de población y
de prestación de servicios del plan de beneficios.
Archivos de los estados financieros
La SNS tiene los estados financieros reportados por las
aseguradoras. Estos datos son de origen contable y corresponden al periodo fiscal, con corte a 30 de diciembre de
cada año. De allí se obtienen variables de la UPC.
Archivos de población nacional
El DANE cuenta con las proyecciones de la población nacional
total, por sexo y por grupo etario a partir del censo de 2005.
Archivos de los manuales tarifarios
El Ministerio cuenta con el manual tarifario de referencia
para accidentes de tránsito (Decreto 2423 de 1996). De ellos
se obtienen valores de referencia para el plan de beneficios.
3.8 gestión de la información
La gestión de la información se realiza a través de la solicitud de información y el procesamiento que incluye la
verificación de la calidad y cobertura y la conformación de
la base de datos. (Ver grafico 7)
8
Con excepción de las formas de reconocimiento y pago por servicios
sin detalle, diagnóstico y procedimiento en los cuales un reporte
puede pertenecer a un conjunto de actividades, intervenciones,
procedimientos, medicamentos e insumos.
gráfico 7. gestión de información del Estudio
de suficiencia Pos – uPC. Colombia, año 2008
Elaboración
de la solicitud de
información
Verificación
de la calidad
y cobertura
Conformación
de la base
de datos
Recepción
y organización de
información
Retroalimentación
MPS - EPS/ARS
Generación
de salidas
Fuente: Elaboración propias de los autores. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
a. Solicitud de información
Las solicitudes de información se realizan por fuentes de
información, de acuerdo con el tipo requerido y el periodo
de análisis del estudio, con los instrumentos que se detallan
a continuación. Además, se describe el proceso de envío de
la solicitud y las estrategias para garantizar la obtención de
los datos y recepción de información.
Base de datos de la compensación
Esta información se solicitó a la Dirección de Financiamiento del Ministerio, a través de una estructura diseñada
para tal fin por el Ministerio, con las variables de población y UPC: tipo de identificación, identificación, fecha
de nacimiento, sexo, código del departamento, código del
municipio, zona geográfica, IBC, días compensados, tipo
de afiliado y fecha de afiliación al SGSSS.
Es importante anotar que es la misma información que se
utiliza para el análisis de equilibrio financiero de la subcuenta de compensación, con el fin de que los datos sean
consistentes.
Base de datos de carnetizados del régimen subsidiado
Se solicitó a las EPS, a través de una estructura diseñada
para ello por el Ministerio, con las variables de población:
tipo de identificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio,
zona geográfica, nivel de Sisben y afiliados carnetizados
equivalentes. (Ver solicitud de información en el anexo 4
del CD que acompaña esta publicación)
29
metodología
Es importante resaltar que la
solicitud contiene la información
detallada de la prestación de
servicios de salud con el objeto
de obtener las frecuencias y los
costos por actividad, intervención
o procedimiento y medicamento
del plan de beneficios, de tal forma
que se obtengan los valores a
los cuales se están reconociendo
los servicios por parte de las
aseguradoras y, a su vez, los
costos de los servicios por
régimen como insumo del estudio
de la suficiencia de la UPC.
Bases de datos de prestación de servicios
Esta información se solicitó a las aseguradoras, en una
estructura diseñada para este fin por el Ministerio y una
declaración certificada del gasto en salud reportado en
la carta remisoria de la información, con las variables
de prestación de servicios del plan de beneficios: tipo
de identificación, identificación, fecha de nacimiento,
sexo, código del departamento, código del municipio,
zona geográfica, código del diagnóstico, fecha de prestación del servicio, código de actividad, intervención o
procedimiento y medicamentos; ámbito de prestación
de la actividad, intervención o procedimiento y medicamento; forma de reconocimiento y pago de la actividad,
intervención o procedimiento y medicamento; número
de días estancia normal; valor actividad, intervención o
procedimiento y medicamento y valor asumido por el
usuario.
Es importante resaltar que la solicitud contiene la información detallada de la prestación de servicios de salud con el
objeto de obtener las frecuencias y los costos por actividad,
intervención o procedimiento y medicamento del plan de
beneficios, de tal forma que se obtengan los valores a los
cuales se están reconociendo los servicios por parte de
las aseguradoras y, a su vez, los costos de los servicios por
régimen como insumo del estudio de la suficiencia de la
UPC. (Ver solicitud de información en el anexo 4 del CD
que acompaña esta publicación)
30
En el año 2008 se realizó una revisión de la solicitud de
información. El proceso de concertación con las aseguradoras tuvo lugar entre enero y mayo de 2008. Para este año
al igual que el año anterior, por solicitud de las EPS que no
tenían información desagregada, se continuó con el reporte de la forma de reconocimiento y pago por servicio sin
detalle. En el régimen subsidiado se continuó el reporte de
información de actividades individuales, realizadas en el
año 2007, en el marco del Acuerdo 326 de 2006, a través de
los códigos asignados para tal fin, producto de las reuniones con las EPS indígenas. Por iniciativa del Ministerio,
se deja explicito, en la variable forma de reconocimiento
y pago, el servicio autorizado y no facturado a la fecha de
corte de recolección de la información y que se constituyen
en reserva técnica.
La solicitud definitiva se envío el 28 de mayo de 2008 y
se otorgaron dos prorrogas por solicitud de las EPS. La
fecha de cierre final fue el 18 de julio de 2008. Se realizaron retroalimentaciones y aclaraciones durante todo el
periodo de los diferentes procesos de calidad. La última
retroalimentación se realizó el 25 de noviembre de 2008 y
se recibió información de las EPS hasta el 5 de diciembre,
a petición de Acemi, vía correo electrónico. Así mismo, se
solicitó al área encargada del régimen contributivo en el
Ministerio, la base de datos de población, así como la información sobre tutelas y recobros al Fosyga y los estados
financieros a la SNS.
Se reportó a la SNS las aseguradoras que no cumplieron
con los plazos para la entrega de información.
b. Procesamiento de información
El procesamiento de la información del Estudio es dinámico
desde la concertación para la solicitud de información, hasta
la recepción, organización, retroalimentación y validación
de la misma. Una vez recibida la información de población
y servicios de salud provenientes de las EPS se realiza un inventario de la misma y se conforma una base de datos inicial
por cada uno de los regímenes. Luego se inicia su proceso de
verificación de la calidad y cobertura de la información, los
cuales se describen a continuación. Finalmente, se conforma
la base de datos con las EPS seleccionadas.
• Verificación de la calidad de la información
A la verificación y validación de la calidad de la información reportada por las aseguradoras, se le adicionó
un nuevo proceso relacionado con valores extremos de
frecuencia y valor, los procesos que se describen a continuación, tanto para población carnetizada como para
prestación de servicios de salud.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Procesos de verificación de la calidad
Estudio de Suficiencia UPC 2009
Proceso
Descripción
El objetivo de el proceso de
la verificación cruzada de
la información es buscar la
correspondencia entre las
actividades, las intervenciones y
los procedimientos con su ámbito y
días de estancia, en los registros
de prestación de servicios.
Calidad
1
Verificación de la estructura de los archivos de reporte que incluye la completitud de los campos y el
cumplimiento del formato definido en la solicitud de
información.
Calidad
2
Verificación de la consistencia interna de la información se relaciona con la revisión de las relaciones
entre diagnósticos con edad y sexo; y actividades,
intervenciones y procedimientos con sexo.
Calidad
3
Verificación cruzada de la información busca la correspondencia entre las actividades, intervenciones y
procedimientos con su ámbito y días de estancia; y
en el ámbito ambulatorio alertas en cuanto a valores
reconocidos máximos y mínimos.
Calidad
4
Verificación de derechos de los usuarios cruza los
usuarios a los que se les prestaron servicios contra la
totalidad de las base de datos de poblacionales disponibles para el régimen contributivo y contra la base
de datos de carnetizados para el régimen subsidiado.
Calidad
5
Verificación de atenciones en salud únicas detecta
registros iguales por año y día con las variables de
identificación y fecha de servicio.
Calidad
6
Verificación de frecuencias y valor de afiliados con frecuencias mayores a 100 actividades anuales y valores
de prestación de servicios mayores a 100.000.000.
Calidad 2 Consistencia de la información epidemiológica
El objetivo de este proceso es verificar la consistencia interna de los datos de los archivos de población y prestación
de servicios de salud. Las verificaciones de la población
consisten en detectar duplicidades por aseguradora, tipo y
número de documento de identidad.
Verificación de la consistencia de la información
financiera en el gasto en salud tanto en lo declarado
como en lo soportado en los registros de prestación
de servicios de salud reportados por las EPS; y en los
ingresos en relación con la información declarada en
los estados financieros de la SNS.
Las verificaciones de los registros de prestaciones de servicios consisten en que los diagnósticos y los procedimientos
correspondan a ciertos grupos de edad y sexo. Para ello se
diseñaron unas tablas de clasificación de la CIE-10 y de
los códigos CUPS por grupo de edad y sexo, las cuales se
corrieron contra la base de datos.
Calidad
7
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2007.
Calidad 1 Verificación de estructura
El objetivo de este proceso es realizar una verificación de
que la estructura de los archivos de reporte corresponde a
la estructura solicitada, los campos están diligenciados de
forma completa y se da cumplimiento al formato definido
en la solicitud de información (longitud, texto-numérico).
Para ello se diseñó una malla de validación con las características y las tablas de cada campo según el tipo de
archivo, la cual permitía un máximo de 2.000 errores y con
un eporte que permitía identificar el número de registro, el
campo y el tipo de error.
Con este proceso se hizo un primer diagnóstico de calidad
por parte de las aseguradoras que enviaron el reporte de
la malla de validación junto con la información. Luego el
Ministerio validó nuevamente la información, e hizo las
devoluciones a las EPS tantas veces enviaron, hasta el mes
de noviembre que se cerró el proceso de validación.
Calidad 3 Verificación cruzada de la Información
El objetivo de este proceso es buscar la correspondencia
entre las actividades, las intervenciones y los procedimientos con su ámbito y días de estancia, en los registros de
prestación de servicios. En el ámbito ambulatorio de estos
mismos registros se busca generar alertas en cuanto a valores reconocidos máximos y mínimos.
Calidad 4 Verificación de Derechos de los Usuarios
El objetivo de este proceso es verificar en los registros de
prestación de servicios de salud, los derechos de los pacientes a los servicios reportados. Esto se realiza mediante el
cruce de los usuarios a los que se les prestaron los servicios
31
metodología
Una vez establecida la calidad
de la información, se determina
la cobertura de los datos a
través de la Matriz de cobertura
de registros de información
de prestación de servicios de
salud de cada una de las ePs.
Esta matriz verifica la cobertura
de registros frente al universo
de datos que debieron ser
reportados por los prestadores a
las aseguradoras, los registros
válidos y los valores soportados
en la base de datos.
contra la base de datos de afiliados compensados del Fosyga, para el caso del régimen contributivo, y contra la base
de datos de carnetizados, para el régimen subsidiado.
Calidad 5 Verificación de Atenciones en Salud Únicas
El objetivo de este proceso es detectar registros duplicados, en los registros de prestación de servicios de salud.
Estas duplicidades se pueden presentar por año y día y se
realizan con las variables de identificación y fecha de prestación del servicio de salud.
Calidad 6 Verificación de valores
extremos de frecuencia y valor
El objetivo de este proceso es verificar frecuencias y valores reportados por los afiliados. Se verifican frecuencias
mayores a cien actividades anuales y valores de prestación de servicios mayores a 100’000.000 de pesos, por
cada afiliado.
Calidad 7 Consistencia de la información financiera
El objetivo de este proceso es verificar que tanto los datos de
los registros de prestación de servicios de salud reportados
por las aseguradoras representen el gasto en salud como que
los ingresos sean consistentes. Se verificaron dos tipos de validación de las variables de gasto, una que compara los datos
de gastos declarados por la aseguradora frente a los datos de
gastos soportados en la base de datos y otra que compara los
datos declarados por la aseguradora contra los estados financieros de la SNS.
32
De igual forma, se realizó una validación de los ingresos
en el régimen contributivo con los datos arrojados por el
proceso de compensación por afiliado equivalente y los
datos declarados de ingreso en los estados financieros de la
SNS. En el régimen subsidiado se realizó entre los ingresos
estimados por afiliados equivalentes carnetizados y los datos
declarados de ingreso en los estados financieros de la SNS.
Las validaciones se expresan en un cociente entre los valores soportado en registros y los valores declarados y otro
cociente entre los valores declarados y los valores de los
estados financieros para los gastos; y un cociente entre los
valores de los ingresos por afiliado equivalente y los valores
de los ingresos en los estados financieros, en los que un valor
de 100% se considera que representa el dato oficial.
Los tres primeros procesos están incluidos en la malla de
validación. Los restantes se realizan una vez conformada la
base de datos con los registros que pasaron la malla.
• Verificación de la cobertura de información
Una vez establecida la calidad de la información, se determina la cobertura de los datos a través de la Matriz de cobertura de registros de información de prestación de servicios
de salud de cada una de las EPS. Esta matriz verifica la cobertura de registros frente al universo de datos que debieron
ser reportados por los prestadores a las aseguradoras, los
registros válidos y los valores soportados en la base de datos.
Adicionalmente, en ella se identifican los numeradores y denominadores para cada uno de los indicadores de cobertura,
teniendo en cuenta dos variables de referencia, el ámbito
en el que se realizó la prestación del servicio y, la forma de
reconocimiento o pago del servicio de salud prestado. Si se
dieran todas las formas de reconocimiento y de ámbito, se
tendría un total de sesenta indicadores por aseguradora.
(Ver anexo 6 del CD que acompaña esta publicación).
En el caso de los registros que tengan valor cero en la capitación,
se les aplica el valor correspondiente al código del servicio del
Decreto 2423 de 1996, con el objeto de estimar la cobertura. Es
importante precisar que para el reemplazo de los valores cero
en la capitación, en el caso de las EPS003, EPS013 y EPS023, se
realizaron dos reemplazos diferentes a los de las demás EPS. El
primer reemplazo correspondió al 19, 18 y 18% del valor de las
tarifas SOAT, respectivamente, y el segundo fue del 68, 72 y 63
de las tarifas SOAT, también respectivamente.
Para estas EPS no se utilizaron los valores plenos del
SOAT en el reemplazo de los valores en cero de la capitación, debido a que esto generaba coberturas en valor para
dichas EPS muy superiores al 100% del gasto declarado.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Para tomar la decisión sobre
cuáles de las aseguradoras
pueden hacer parte del estudio
porque tienen una cobertura
aceptable, con todas las
coberturas obtenidas para
cada una de las aseguradoras,
se construye una Matriz de
coberturas de registros de
información de prestación
de servicios de salud para el
conjunto de las EPS.
Una vez fueron consultadas por el Ministerio, las EPS
certificaron que no había inconsistencia en el número
de eventos reportados y que, en consecuencia, las tarifas
SOAT plenas no correspondían a la realidad de las EPS,
ya que la contratación per cápita les permitía contratar
servicios con valores inferiores a las tarifas SOAT.
Para tomar la decisión sobre cuáles de las aseguradoras
pueden hacer parte del estudio porque tienen una cobertura
aceptable, con todas las coberturas obtenidas para cada una
de las aseguradoras, se construye una Matriz de coberturas
de registros de información de prestación de servicios de
salud para el conjunto de las EPS. El criterio de selección es
una cobertura igual o mayor al 90%; sin embargo, cuando las
aseguradoras no alcanzan este porcentaje, se determina el
percentil 75 una vez eliminados valores por encima de 100%
y se selecciona el conjunto de aseguradoras. En ningún caso
las coberturas deberán ser inferiores al 70%, dado que se estima que coberturas por debajo de ese nivel ponen en riesgo
el cálculo adecuado de la suficiencia.
En el caso del régimen subsidiado, debido a que las EPS argumentan que la cobertura de registros y valor soportado
en la base de datos en la forma de reconocimiento y pago
por capitación es muy baja, se realizó un tratamiento especial. La matriz de cobertura se construyó con la estimación
de las coberturas de las otras formas de reconocimiento y
pago diferente a la capitación; es decir, pago por servicios,
por procedimiento, por diagnóstico y pago directo. El
criterio de selección sigue siendo una cobertura en valor
por encima del 90%; sin embargo, cuando no todas las
EPS alcanzan este porcentaje, se determina el percentil 75,
igual que el procedimiento descrito para el régimen contributivo. A las EPS seleccionadas se les tiene en cuenta la
totalidad del valor declarado en la capitación, tal como se
describe en el capítulo de resultados. (Ver anexo 6).
cional general y pirámide poblacional de afiliados por
régimen.
Descripción de morbilidad atendida
• Número de personas atendidas por entidad
• Distribución de diagnósticos más frecuentes por tabla
de agrupación.
b. Planes de beneficios
Utilización de los servicios
• Frecuencias de uso
• Por régimen.
Costo de los servicios
• Costos promedios de actividades, intervenciones, procedimientos y medicamentos.
• Por régimen.
3.9 método
c. Evaluación de la suficiencia de la UPC
Aunque la solicitud de información para el estudio de la suficiencia estableció como unidad de registro la relacionada con
actividad, intervención, procedimiento o medicamento prestados o entregados a una sola persona, en una fecha definida9,
algunas EPS reportaron de forma agregada tanto los servicios
como su costo. Dado lo anterior, el costo per cápita será calculado de diferentes formas, como se describe a continuación.
a. Descripción de la población
Descripción demográfica
Distribución por grupos de edad y sexo.
• Estructura total afiliados sistemas: pirámide pobla-
9
Una vez obtenidos los datos a través de la solicitud de información para el proyecto “Evaluación de POS y UPC en los
regímenes contributivo y subsidiado 2008”, se llevó a cabo la
validación de la información mediante los diferentes procesos de calidad descritos en el numeral anterior. A partir de la
verificación y la validación de la calidad de la información,
se conformó la base de datos para proceder a realizar las
descripciones y cálculos descritos a continuación:
Cuando en una misma fecha se prestan varios servicios, se registrarán
uno a uno con su respectivo código. Cada registro debe contener un
solo tipo de actividad, intervención, procedimiento o medicamento,
de acuerdo con la descripción de variables y estructura de la solicitud
de información.
33
metodología
Metodología del cálculo del gasto
método 1 de cálculo del gasto
Los elementos que componen la prima - UPC son la UPC neta, un
factor de seguridad (FS), los costos asumidos por la aseguradora por
siniestros no incluidos en los planes de beneficios y no asumidos por
el Fosyga por concepto de comités técnico-científicos (CTC) y tutelas,
denominados CTCT, los costos por concepto de pólizas de alto costo
(CPA) y los costos de administración y utilidades.
uPC = uPC neta + fs + CtCt + pólizas AC + Au
Unidad de Pago por Capitación Neta: la UPC neta resulta de la
sumatoria del costo esperado (margen de riesgo) de cada uno
de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos utilizados por los afiliados como se expresa
en la siguiente fórmula:
UPC =
NETA
∑S MR (a,i,p,m,n)
Donde MR(s) (margen de riesgo de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos (a,i,p,m,n)) =
Frecuencia (a,i,p,m,n) X costo(s)
Y
Frecuencia (a,i,p,m,n) =
Número total de actividades, intervenciones, procedimientos,
medicamentos e insumos (s) prestados a la población afiliada /
Número total de afiliados
El costo de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos es el valor que la EPS reporta haber pagado por
cada uno de ellos.
Factor de seguridad
donde:
= uPC con cargo de riesgo
= uPC neta
= percentil 1-a de la distribución normal
= desviación estándar
Costos de tutelas y comité técnico científicos: Los costos de tutelas
y comité técnico-científico, asumidos por la EPS por siniestros no
incluidos en los planes de beneficios, resultan de la diferencia del toContinúa
34
tal de los costos de las actividades, intervenciones, procedimientos,
medicamentos e insumos por concepto de CTC y tutelas facturados
al Fosyga y los costos no asumidos por el mismo.
CTCT = Σ costos de actividades, intervenciones, procedimientos,
medicamentos e insumos de CTC y tutelas facturados a Fosyga – Σ costos de actividades, intervenciones, procedimientos,
medicamentos e insumos de CTC y tutelas no asumidos por el
Fosyga
Costos de pólizas de alto costos: los costos de pólizas de
alto costo corresponden al valor pagado por las EPS por este
concepto.
Costos de administración y utilidades: los costos administrativos
son los relativos a la suscripción, emisión, cobranza, administración, control u otra función para el manejo operativo y la
utilidad definida por cada una de las aseguradoras.
método 2 de cálculo del gasto
Dado que aseguradoras argumentaron, durante el proceso de
concertación de solicitud de información para el estudio, que no
contaban con la información desagregada a través de registros
individuales de atención como se requería para calcular la UPC
neta, se les permitió el reporte de información agregada tomada de otras fuentes de información diferentes a los Registros
Individuales de Atención (RIPS), tales como la facturación y el
sistema de autorizaciones, entre otros.
Por lo anterior, la unidad de reporte no fue la misma para todas
las aseguradoras y, ya que la variable de costos representada en
el gasto soportado es igual para todas las aseguradoras, la UPC
se calculó así:
UPC neta = Σ gasto soportado en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos de calidad.
Adicionalmente, se tuvieron en cuenta los gastos reportados por
cada una de las EPS de forma agregada por concepto de pólizas de
alto costo, valores no reconocidos por el Fosyga por CTC y tutelas;
para finalmente quedar la UPC neta así:
Costo per cápita = Σ gasto soportado en la base de datos por las
aseguradoras luego de los procesos de calidad + pólizas de alto
costo + valores no reconocidos por el Fosyga por CTC y tutelas /
número total de afiliados
El régimen subsidiado tendrá una variación de cálculo en este
método, dados los argumentos de las EPS de este régimen,
sobre la cobertura, en el sentido de que los registros y el valor
soportado en la base de datos en la forma de reconocimiento
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Continuación
y pago capitación es muy baja. Se calculará la UPC teniendo en
cuenta el valor declarado para capitación, así:
declarados por pólizas de alto costo, valores no reconocidos por
el Fosyga por CTC y tutelas.
UPC neta= Σ gasto en servicios por servicios + servicios sin detalle +
procedimiento + diagnóstico + directo soportado en la base de datos
por las aseguradoras luego de los procesos de calidad + gasto declarado por capitación
UPC neta = Gastos declarados
Al final, la UPC neta queda así:
Costo per cápita = Σ gasto en servicios por servicios + servicios
sin detalle + procedimiento + diagnóstico + directo soportado
en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos
de calidad + pólizas de alto costo + valores no reconocidos por
el Fosyga por CTC y tutelas
método 3 de cálculo del gasto
De igual forma, para los costos per cápita se tuvieron en cuenta
los valores reportados en la declaración del gasto total por cada
una de las formas de reconocimiento y pago, más los valores
Costo per cápita = Σ gasto en servicios por capitación + servicios + servicios sin detalle + procedimiento + diagnóstico +
directo + gastos pólizas de alto costo + valores no reconocidos
por el Fosyga por CTC y tutelas + otros gastos
método 4 de cálculo del gasto
Para los costos per cápita se tienen en cuenta los valores
reportados en los estados financieros de las cuentas seleccionadas, de acuerdo con cada uno de los regímenes.
Costo per cápita = Σ valor de las cuentas del gasto seleccionadas de los estados financieros según el régimen
Por su parte, los ingresos se calculan de dos formas para dar
correspondencia a los diferentes abordajes de gasto.
Metodología del cálculo del ingreso
método 1 de cálculo del ingreso
En lo que respecta al ingreso, se tuvieron en cuenta las unidades
de pago por capitación, el valor per cápita de promoción y prevención, copagos, cuotas moderadoras y recobros por la póliza
de alto costo.
Ingreso per cápita = Σ UPC ± valor per cápita de promoción y
prevención + recobros de póliza de alto costo + copagos + cuotas moderadoras
mismas por concepto de primas UPC y UPC-S, copagos, cuotas
moderadoras, recursos para promoción y prevención y recobro
de pólizas de alto costo.
La suficiencia, entonces, se expresa como el cociente del valor
de la UPC neta y los ingresos recibidos por cada EPS para cubrir
los servicios establecidos en el plan:
método 2 de cálculo del ingreso
Suficiencia UPC = UPC_neta +CTCT
Ingresos
En relación con los ingresos per cápita, se toman las cuentas
seleccionadas de los estados financieros, de acuerdo con el
régimen.
El valor de este cociente estará entre 0 y 100% y se considerará
suficiente dentro de un rango que toma en cuenta los valores
aceptables de costos administrativos y utilidad.
Ingreso per cápita = Σ valor de las cuentas del ingreso seleccionadas de los estados financieros según el régimen
Cálculo de la suficiencia
A partir de esta información, se hace una revisión que tiene
como objetivo calcular la suficiencia y aquellas variables que
se relacionan con el gasto, como la morbilidad y el uso de los
servicios, entre otras.
La suficiencia se determina comparando la suma total del
valor de los siniestros en salud, amparados en los planes de
beneficios ante las contingencias en salud, más los costos
no asumidos por el Fosyga por concepto de CTC y tutelas,
con relación a la suma total de los ingresos recibidos por las
El soporte del valor de los siniestros en salud o gasto en salud se
evidencia de diferentes formas y en varias fuentes. Se plantea
una primera forma que tiene en cuenta los datos agregados y
obtenidos de las diferentes fuentes disponibles, de las cuales se
seleccionan los datos más confiables a partir de las evaluaciones
de la información y, por el otro lado, la segunda forma se basa
en datos desagregados y hace referencia al cálculo de la UPC
neta a partir de las frecuencias de uso de servicios de la población afiliada y los valores del costo de los respectivos servicios.
Con todas estas combinaciones se realizarán cuatro escenarios
con el objeto de revisar el comportamiento de la suficiencia y se
tomará el escenario basado en los datos desagregados para las
recomendaciones.
35
metodología
d. Ajuste de riesgo
La evaluación de los mecanismos de ajuste de riesgo se realiza mediante el análisis del peso que tienen las variables
edad, sexo y zona geográfica en el costo en salud, y se compara el comportamiento del ponderador estimado con ese
gasto en salud y el ponderador actual. Los ponderadores
estimados por grupo etario y zona se obtienen utilizando
dos métodos basados en el gasto en salud per cápita.
Método 1 cálculo mediante promedio de celdas
La metodología para el cálculo mediante promedio de
celdas es la siguiente:
• Conformación de una nueva base de datos con los registros de las EPS seleccionadas, en la que se obtiene un
solo registro per cápita, al cual se le suma todo el gasto
en salud anual.
• Obtención del gasto por edad y sexo de la nueva base
de datos de prestación de servicios de salud de las EPS
incluidas en el estudio.
• Obtención del gasto por zona normal, especial y ciudades capitales y sus municipios conurbados de la nueva
base de datos de prestación de servicios de salud de las
EPS incluidas en el estudio.
• Obtención del gasto per cápita para cada uno de los
grupos de edad, sexo y zona de cada una de las EPS incluidas en el estudio y el total de las mismas.
• Cálculo de la razón de ponderación o de los ponderadores para cada uno de los grupos de edad, sexo y zona
a partir del gasto per cápita promedio de todas las EPS
incluidas en el estudio, comparado con el costo promedio esperado para el año 2009, así:
• Obtención de la relación entre el gasto per cápita
promedio dividido por
86% de la UPC + valor de promoción y prevención.
• Resultado: ponderadores del gasto en salud financiados con la UPC y valor de promoción y prevención.
Ajuste de los ponderadores:
• Estimación del ingreso según los ponderadores calculados.
• Disminución de la estimación del ingreso en el valor de
promoción y prevención.
36
• Comparación del ponderador estimado para cada uno
de los factores con los ponderadores actuales de la UPC
por edad, sexo y zona geográfica normal, especial y conurbados.
• Estimación del impacto de los nuevos ponderadores de
la UPC por edad, sexo y zona.
Método 2 de cálculo con regresiones
La metodología para el cálculo con regresiones es la siguiente:
• Conformación de una nueva base de datos con los registros de las EPS seleccionadas, en la que se obtiene un
solo registro per cápita, al cual se le suma todo el gasto
en salud anual.
• Realización de regresiones con los factores de grupo
etario, sexo y zona geográfica, haciendo las respectivas
interacciones entre las variables.
• Los betas de cada una de las variables independientes
corresponden al gasto en salud promedio por cada uno
de los factores en estudio.
• Cálculo de la razón de ponderación o de los ponderadores para cada uno de los grupos de edad, sexo y zona,
a partir del gasto per cápita promedio de todas las EPS
incluidas en el estudio, comparado con el costo promedio esperado para el año 2009, así:
• Obtención de la relación entre el gasto per cápita
promedio dividido por
86% de la UPC + valor de promoción y prevención.
• Resultado: Ponderadores del gasto en salud financiados con la UPC y valor de promoción y prevención.
Ajuste de los ponderadores:
• Estimación del ingreso según los ponderadores calculados.
• Disminución de la estimación del ingreso en el valor de
promoción y prevención.
• Estimación del impacto de los nuevos ponderadores de
la UPC por edad, sexo y zona.
• Finalmente, se presentan los datos de la suficiencia de
las UPC para financiar los diferentes planes de beneficios y el comportamiento de los ponderadores del gasto
para el año 2007.
4. rEsultAdos
4.1 Aseguradoras que cumplen criterios de
cobertura y calidad de información
a. Régimen contributivo
En el régimen contributivo se recibió información de 20 de las 22 EPS
autorizadas por la SNS para operar el régimen contributivo y se aplicaron las coberturas en todos los procesos de calidad. Los resultados se
observan en la tabla 2.
37
38
100
99
62
0
100
100
100
97
98
59
97
98
98
96
91
EPs002
EPs003
EPs005
EPs006
EPs008
EPs009
EPs010
EPs012
EPs013
EPs014
EPs015
EPs016
EPs017
EPs018
EPs023
2
91
EPs001
EPs026
100
% Cobertura
de registros
EAs016
EPs
25
58
92
93
97
53
10
63
85
100
51
74
54
69
68
97
94
101
% Cobertura
de valor
Calidad 1, 2 y 3
2
90
95
97
98
96
50
97
96
98
96
99
0
61
99
99
90
96
% Cobertura
de registros
25
88
92
92
97
52
58
96
84
98
69
95
54
68
98
96
93
97
% Cobertura
de valor
Calidad 4
2
77
95
97
98
96
49
88
95
97
94
98
0
59
91
97
89
96
% Cobertura
de registros
25
77
91
92
96
51
56
91
84
98
69
95
52
68
93
95
93
96
% Cobertura
de valor
Calidad 5
2
77
95
97
98
96
49
88
95
97
94
98
0
59
90
89
89
33
25
75
88
91
94
51
56
89
84
98
69
95
52
68
89
73
93
47
% Cobertura
de valor
Calidad 7
% Cobertura
de registros
tabla 2. Coberturas de información en registros y valores en el régimen contributivo, Colombia, año 2008
resultados
Continúa
45
102
102%
97%
36%
47%
61%
99%
EPs035
total
Promedio
ponderado
mediana
desv. est.
Coef. variación
Percentil 25
Percentil 75
93%
54%
37%
26%
72%
76%
76
38
92
% Cobertura
de valor
97%
58%
48%
36%
96%
101%
101
43
0
% Cobertura
de registros
96%
66%
30%
24%
92%
86%
medidas estadísticas
86
37
111
% Cobertura
de valor
Calidad 4
96%
57%
48%
35%
93%
95%
95
43
0
% Cobertura
de registros
95%
65%
30%
23%
91%
84%
84
36
108
% Cobertura
de valor
Calidad 5
95%
48%
51%
36%
89%
94%
94
43
0
% Cobertura
de registros
90%
52%
31%
22%
74%
81%
81
36
45
% Cobertura
de valor
Calidad 7
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social.
Colombia, 2008
0
% Cobertura
de registros
EPs034
EPs
Calidad 1, 2 y 3
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Continuación
39
resultados
Se recibió información de 39
de las 49 EPS autorizadas
para la operación del régimen
subsidiado, y se aplicaron las
coberturas en todos los procesos
de calidad. el proceso de calidad
7 se realizó sobre todas las
aseguradoras.
La selección de aseguradoras se realizó sobre las coberturas estimadas en calidad 7, con el criterio de cobertura
de valor mayor al 90%, dado que el percentil 75 fue del
90% y no se presentaron valores extremos. Las EPS seleccionadas son las que se relacionan en la tabla 3.
b. Régimen subsidiado pleno
Se recibió información de 39 de las 49 EPS autorizadas
para la operación del régimen subsidiado, y se aplicaron las
coberturas en todos los procesos de calidad. El proceso de
calidad 7 se realizó sobre todas las aseguradoras. Sin embargo, se mantuvieron las coberturas de calidad 5 debido a
que los hallazgos fueron soportados por las aseguradoras
que tenían coberturas superiores al 90%. Los resultados seobservan en la tabla 4.
tabla 3. EPs seleccionadas para el estudio de suficiencia
2009 en el régimen contributivo, Colombia, año 2008
EPs
nombre
Calidad 7
% cobertura de valor
total
EPs001
Colmédica Entidad Promotora
de salud s.A.
93
EPs008
Caja de Compensación
familiar Compensar
95
EPs010
Compañía suramericana de
servicios de salud s.A.
98
EPs016
Coomeva EPs s.A.
94
EPs017
EPs famisanar ltda.
91
Percentil 75: 90%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
tabla 4. Coberturas brutas de información en registros y valores en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008
Calidad 1, 2 y 3
Calidad 5
Calidad 5*
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de valor
CCf001
84
60
84
61
78
57
73
CCf002
80
82
74
91
70
78
85
CCf007
49
27
49
29
47
28
14
CCf009
47
30
43
28
42
27
46
CCf015
11
9
9
7
9
7
13
CCf018
54
23
44
53
42
52
61
CCf023
22
24
18
20
17
19
5
CCf024
64
25
60
32
59
31
33
CCf027
78
62
73
57
68
53
38
CCf028
61
5
55
6
55
5
6
CCf032
100
22
95
36
94
36
24
CCf033
0
27
0
21
0
21
42
CCf035
99
23
79
19
79
18
33
Continúa
40
Calidad 4
EPs
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Continuación
Calidad 1, 2 y 3
Calidad 4
Calidad 5
Calidad 5*
EPs
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de valor
CCf037
0
132
0
90
0
78
325
CCf045
91
13
87
27
84
26
23
CCf049
37
338
32
295
32
294
648
CCf055
7
4
6
5
5
4
6
CCf101
77
20
76
81
62
75
93
CCf103
100
52
96
50
96
49
95
EPs002
57
58
55
56
53
56
97
EPs003
17
30
17
32
15
31
97
EPs009
100
103
90
90
85
88
89
EPs014
61
37
43
416
42
414
66
EPs020
40
14
34
16
32
15
11
EPs022
0
1
0
3
0
2
0
EPs025
0
59
0
58
0
56
67
EPs026
1
40
1
40
1
40
99
EPs030
97
37
64
24
62
23
35
EPs031
36
35
35
32
33
30
238
EPsi03
79
59
66
48
60
45
43
EPsi04
11
19
9
16
9
16
5
EPsi05
95
100
94
102
93
101
97
EPsi06
91
33
75
33
71
32
48
Ess062
83
62
61
57
57
52
44
Ess062
83
62
61
57
57
52
44
Ess091
197
43
183
41
180
41
94
Ess118
100
34
100
53
98
52
67
Ess133
0
31
0
26
0
26
21
Continúa
41
resultados
Continuación
Calidad 1, 2 y 3
Calidad 4
Calidad 5
Calidad 5*
EPs
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de valor
Ess207
30
68
30
68
24
52
98
total
55
42
47
55
45
52
59
medidas estadísticas
Promedio
ponderado
55%
42%
47%
55%
45%
52%
59%
mediana
57%
34%
49%
37%
47%
36%
48%
desv. est.
43%
55%
39%
76%
38%
75%
112%
Coef. variación
77%
115%
79%
131%
80%
135%
143%
Percentil 25
17%
23%
17%
25%
16%
24%
23%
Percentil 75
87%
59%
76%
57%
71%
54%
94%
* Estimación de las coberturas de las otras formas de reconocimiento y pago diferente a la capitación.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud.
Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008
Se calcularon nuevamente las medidas estadísticas para
la selección final de aseguradoras, sin tener en cuenta
aquellas que reportan valores extremos. El resultado se
encuentra en la tabla 5.
tabla 5. Coberturas de información en registros y valores en el régimen
subsidiado pleno sin valores extremos, Colombia, año 2008
Calidad 1, 2 y 3
EPs
Calidad 5
Calidad 5*
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de valor
CCf001
84
60
84
61
78
57
73
CCf002
80
82
74
91
70
78
85
CCf007
49
27
49
29
47
28
14
CCf009
47
30
43
28
42
27
46
CCf015
11
9
9
7
9
7
13
CCf018
54
23
44
53
42
52
61
CCf023
22
24
18
20
17
19
5
CCf024
64
25
60
32
59
31
33
CCf027
78
62
73
57
68
53
38
CCf028
61
5
55
6
55
5
6
CCf032
100
22
95
36
94
36
24
Continúa
42
Calidad 4
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Continuación
Calidad 1, 2 y 3
EPs
Calidad 4
Calidad 5
Calidad 5*
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de valor
CCf033
0
27
0
21
0
21
42
CCf035
99
23
79
19
79
18
33
CCf045
91
13
87
27
84
26
23
CCf055
7
4
6
5
5
4
6
CCf101
77
20
76
81
62
75
93
CCf103
100
52
96
50
96
49
95
EPs002
57
58
55
56
53
56
97
EPs003
17
30
17
32
15
31
97
EPs009
100
103
90
90
85
88
89
EPs014
61
37
43
416
42
414
66
EPs020
40
14
34
16
32
15
11
EPs022
0
1
0
3
0
2
0
EPs025
0
59
0
58
0
56
67
EPs026
1
40
1
40
1
40
99
EPs030
97
37
64
24
62
23
35
EPsi03
79
59
66
48
60
45
43
EPsi04
11
19
9
16
9
16
5
EPsi06
91
33
75
33
71
32
48
Ess062
83
62
61
57
57
52
44
Ess076
18
37
18
37
17
36
70
Ess091
197
43
183
41
180
41
94
Ess118
100
34
100
53
98
52
67
Ess133
0
31
0
26
0
26
21
Ess207
30
68
30
68
24
52
98
total
55
40
47
53
45
51
54
Continúa
43
resultados
Continuación
Calidad 1, 2 y 3
EPs
% Cobertura
de registros
Calidad 4
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
Calidad 5
% Cobertura
de valor
Calidad 5*
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de valor
medidas estadísticas
Promedio
ponderado
55%
40%
47%
53%
45%
51%
54%
mediana
61%
32%
55%
37%
54%
36%
45%
desv. est.
43%
25%
40%
67%
39%
67%
34%
Coef. variación
74%
66%
76%
132%
78%
136%
66%
Percentil 25
18%
22%
17%
23%
16%
23%
22%
Percentil 75
91%
58%
77%
57%
73%
52%
86%
* Estimación de las coberturas de las otras formas de reconocimiento y pago diferente a la capitación.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
La selección de aseguradoras se realizó sobre calidad 5,
con base en las EPS que tuvieron coberturas superiores al
percentil 75, que fue del 86%, quedando seleccionadas las
EPS que se relacionan en la tabla 6 .
tabla 6. EPs seleccionadas para el estudio de suficiencia 2009 en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008
EPs
nombre
% cobertura de valor otras formas de reconocimiento y pago diferente a cápita
CCf101
Colsubsidio
93
CCf103
Comfaca
95
EPs002
salud total
97
EPs003
Cafesalud
97
EPs009
Comfenalco Antioquia
89
EPs026
solsalud
99
EPsi05
mallamas
97
Ess091
Ecoopsos
94
Ess207
mutual sEr
98
Percentil 75: 86%.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
44
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
c. Régimen subsidiado parcial
Se recibió información de doce EPS y se aplicaron las
coberturas en todos los procesos de calidad en los que el
percentil 75 correspondió al 99%. Ninguna de las asegura-
doras cumplió este criterio, razón por la cual no hay estimación de la suficiencia en este régimen. Los resultados se
observan en la tabla 7 .
tabla 7. Coberturas brutas de información en registros y valores en el régimen subsidiado parcial, Colombia, año 2008
Calidad 1, 2 y 3
EPs
Calidad 4
Calidad 5
Calidad 5*
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de registros
% Cobertura
de valor
% Cobertura
de valor
CCf015
2
3
1
2
1
2
4
CCf018
16
10
15
47
15
46
100
CCf024
50
321
3
26
3
26
17
CCf055
44
23
22
15
14
14
14
EPs022
0
1
0
1
0
1
0
EPs026
5
69
5
69
5
69
98
EPs030
0
192
0
183
0
147
146
Ess062
82
44
56
38
56
38
40
Ess091
95
96
60
58
59
57
60
Ess118
100
30
100
30
96
30
34
Ess133
0
0
0
0
0
0
0
Ess207
28
111
28
111
23
103
115
total
33
59
20
42
17
40
48
medida estadística
Promedio
ponderado
33%
59%
20%
42%
17%
40%
48%
mediana
22%
37%
10%
34%
9%
34%
37%
desv. est.
39%
97%
32%
53%
31%
45%
51%
Coef. variación
110%
129%
132%
111%
137%
101%
97%
Percentil 25
2%
8%
1%
11%
1%
11%
11%
Percentil 75
58%
99%
35%
60%
32%
60%
99%
Percentil 75: 86%.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
45
resultados
En el régimen contributivo, se
utiliza la población de afiliados
equivalentes, entendida como un
número calculado de personas
que estuvieron afiliadas 360
días al año, resultado obtenido de
dividir el total del número de días
compensados durante el año,
por todos los afiliados al régimen
contributivo, dividido por 360 días.
4.2 Población
a. Descripción demográfica
A continuación se hace una descripción de la población
afiliada al SGSSS, en los regímenes contributivo, subsidiado
pleno y subsidiado parcial, tomando como base la información suministrada por las EPS al estudio de suficiencia y las
consultas a la base de datos de compensación. En el régimen
contributivo, se utiliza la población de afiliados equivalentes, entendida como un número calculado de personas que
estuvieron afiliadas 360 días al año, resultado obtenido de
dividir el total del número de días compensados durante el
año, por todos los afiliados al régimen contributivo, dividido
por 360 días. El número de afiliados equivalentes es utilizado
como población de referencia (denominador) para el cálculo
de los ingresos y gastos per cápita, las tasas de prevalencia
de las enfermedades, el promedio de las frecuencias de uso
y ponderadores de la UPC. La información de afiliados equivalentes al régimen contributivo se obtuvo de la base de datos
de compensación.
En el régimen subsidiado se utiliza la información del
número de días que estuvieron carnetizados los afiliados
al régimen subsidiado, según los registros de afiliados suministrados por las EPS. Se consideró el número de días de
afiliación a partir de la fecha de carnetización.
• Descripción de la población afiliada al régimen contributivo
El régimen contributivo, según los cálculos de afiliados
equivalentes, cuenta con 15’877.968 afiliados equivalentes,
que en su mayoría, en todos los grupos de edad, son del
género femenino, , con excepción de los afiliados entre 1
y 14 años. En cuanto a la distribución por edad, la mayor
cantidad de usuarios equivalentes están entre 15 y 44 años
y la menor cantidad, tiene menos de 1 año. Esto obedece a
la amplitud de los rangos de edad (ver tabla 8 y gráfico 8).
tabla 8. distribución por edad y sexo de los afiliados equivalentes al régimen contributivo, Colombia, año 2008
(total afiliados equivalentes = 15.877.968)
masculino
femenino
total
grupo de
edad (años)
número
%
número
%
número
%
relación
fem./masc.
menor de 1 año
107.847
1,43
113.278
1,36
221.125
1,39
1,05
1 a 4 años
481.032
6,36
477.409
5,74
958.441
6,04
0,99
5 a 14 años
1.439.740
19,05
1.394.435
16,76
2.834.175
17,85
0,97
15 a 44 años
3.604.350
47,69
3.988.033
47,93
7.592.382
47,82
1,11
45 a 59 años
1.151.188
15,23
1.382.148
16,61
2.533.336
15,96
1,20
60 y más años
773.755
10,24
964.754
11,60
1.738.509
10,95
1,25
total
7.557.912
100,00
8.320.056
100,00
15.877.968
100,00
1,10
Nota: Afiliados equivalentes es un número calculado de personas que estuvieron afiliadas 360 días al año.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
En la tabla 9, se observa que cerca de la mitad de los
afiliados equivalentes (48,16%) se encuentran afiliados
a tres EPS (EPS006, EPS013 y EPS016). En contraste,
46
11% de los afiliados equivalentes están distribuidos en la
mitad de las EPS.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
gráfico 8. distribución por edad y sexo de los afiliados
Gráfico 8. Distribución por edad y sexo de los afiliados equivalentes
equivalentes
al alrégimen
contributivo, Colombia, año 2008
régimen contributivo, Colombia, año 2007
(total afiliados
equivalentes
= 15.877.968)
(Total afiliados
equivalentes
= 15.877.968)
60 y más
Años
45 a 59
15 a 44
5 a 14
1a4
3.000.000
2.000.000
1.000.000
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
<1
Población
Hombres
Mujeres
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
En el régimen subsidiado
se utiliza la información del
número de días que estuvieron
carnetizados los afiliados al
régimen, según los registros
de afiliados suministrados por
las ePs.
Los entes territoriales de Bogotá D.C., Antioquia, Valle
del Cauca y Atlántico tienen la mayoría de los afiliados
al régimen contributivo (61,51%), situación que guarda
relación con la distribución de la población general del
país (tabla 10 ).
tabla 9. distribución por EPs de los afiliados equivalentes del régimen contributivo, Colombia, año 2008
(EPs = 22)
EPs
Afiliados
equivalentes
%
EPs
Afiliados
equivalentes
%
EAs016
13.203
0,08
EPs013
2.893.760
18,23
EAs027
59.386
0,37
EPs014
309.834
1,95
EPs001
368.633
2,32
EPs015
74.565
0,47
EPs002
1.287.207
8,11
EPs016
2.514.988
15,84
EPs003
674.138
4,25
EPs017
1.012.195
6,37
EPs005
713.116
4,49
EPs018
622.240
3,92
EPs006
2.237.411
14,09
EPs023
546.685
3,44
EPs008
619.874
3,90
EPs026
220.385
1,39
EPs009
289.260
1,82
EPs033
62.148
0,39
EPs010
1.008.187
6,35
EPs034
37.420
0,24
EPs012
259.743
1,64
EPs035
53.587
0,34
15.877.968
100,00
total general
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
47
resultados
tabla 10. distribución porcentual de los afiliados equivalentes
del régimen contributivo por departamentos, Colombia, año 2008
departamento
%
departamento
%
Antioquia
16,75
norte de santander
2,09
Atlántico
5,62
Quindío
1,15
bogotá, d.C.
26,80
risaralda
2,52
bolívar
2,92
santander
4,83
boyacá
2,02
sucre
0,79
Caldas
2,12
tolima
2,19
Caquetá
0,37
Valle del Cauca
12,34
Cauca
1,32
Arauca
0,16
Cesar
1,40
Casanare
0,43
Córdoba
1,60
Putumayo
0,18
Cundinamarca
4,92
san Andrés y Providencia
0,16
Chocó
0,20
Amazonas
0,06
Huila
1,42
guainía
0,01
la guajira
0,70
guaviare
0,06
magdalena
1,81
Vaupés
0,01
meta
1,69
Vichada
0,05
nariño
1,34
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Para el periodo analizado, año
2007, se recibió información
de 39 EPS del régimen
subsidiado, que reportan un
total de 12’604.532 afiliados
equivalentes carnetizados, afiliados
con 360 días de carnetización
después de la fecha en que se
carnetizaron.
Continúa
48
• Descripción de la población afiliada al régimen
subsidiado pleno
Para el periodo analizado, año 2007, se recibió información de 39 EPS del régimen subsidiado, que reportan un
total de 12’604.532 afiliados equivalentes carnetizados,
afiliados con 360 días de carnetización después de la fecha
en que se carnetizaron. Los afiliados de género femenino
representan 52% del total y los hombres 48%. En cada uno
de los géneros, el grupo de edad con mayor proporción de
afiliados equivalentes es el que está entre los 15 y 44 años,
que representa el 46%, por efecto de agrupación. La razón
femenino versus masculino es mayor que 1 (uno) en los
grupos de mayores de 15 años, y menor que 1 (uno) en los
menores de 15 años (ver tabla 11).
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
tabla 11. distribución poblacional de los afiliados equivalentes del régimen
subsidiado pleno por grupos de edad y sexo, Colombia, año 2008
masculino
femenino
total
grupo de
edad (años)
número
%
número
%
número
%
relación
fem./masc.
menor de 1 año
33.490
0,51
35.524
0,59
69.014
0,55
0,94
1 a 4 años
452.854
6,91
478.222
7,90
931.076
7,39
0,95
5 a 14 años
1.429.843
21,83
1.495.990
24,71
2.925.832
23,21
0,96
15 a 44 años
3.091.532
47,20
2.684.049
44,33
5.775.581
45,82
1,15
45 a 59 años
835.804
12,76
741.545
12,25
1.577.348
12,51
1,13
60 y más años
706.569
10,79
619.112
10,23
1.325.681
10,52
1,14
total general
6.550.092
100,00
6.054.441
100,00
12.604.532
100,00
1,08
Nota: La población equivalente corresponde a los afiliados de las EPS que enviaron información para el estudio. No hace referencia a la totalidad de los afiliados
contratados para el régimen en 2008.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
9. Pirámide
poblacional
los afiliados
equivalentes
(totalGráfico
afiliados
equivalentes
del de
régimen
subsidiado
pleno =
del régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2007
12.604.532)
(Total afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno = 12.604.532)
60 y más
45 a 59
15 a 44
5 a 14
1a4
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
<1
2.500.000
Respecto a su distribución geográfica, casi la mitad (53,5%)
de los afiliados al régimen subsidiado pleno residen en
los departamentos de Antioquia, Cundinamarca, Boyacá,
Nariño, Bolívar, Huila y Norte de Santander y en el Distrito
Capital.
gráfico 9. Pirámide poblacional de los afiliados equivalentes
del régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008
Años
En el gráfico 9 se presenta la pirámide poblacional del
régimen subsidiado pleno y se observa una distribución
romboidal, con predominio de los afiliados en edad reproductiva y uno leve de la población femenina. La pirámide se considera similar a la presentada para el régimen
contributivo. También es semejante a la de la población
colombiana al redistribuir los grupos etarios según el
riesgo epidemiológico para el aseguramiento en salud.
La tabla 12 presenta la participación porcentual de cada
uno de los grupos etarios de afiliados equivalentes, por
género.
Población
Hombres
Mujeres
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC año 2009. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
tabla 12. distribución porcentual de los afiliados equivalentes al régimen
subsidiado pleno por departamento, Colombia, año 2008
departamento
%
departamento
%
Antioquia
10,88
norte de santander
4,34
Atlántico
3,69
Quindío
1,81
Continúa
49
resultados
Continuación
departamento
%
departamento
%
bogotá d.C.
7,86
risaralda
2,50
bolívar
5,90
santander
3,53
boyacá
2,72
sucre
2,08
Caldas
2,36
tolima
3,64
Caquetá
1,08
Valle
6,00
Cauca
4,08
Arauca
0,89
Cesar
2,90
Casanare
1,48
Córdoba
3,22
Putumayo
1,78
Cundinamarca
6,28
san Andrés
0,17
Choco
0,92
Amazonas
0,24
Huila
5,03
guaina
0,24
la guajira
2,51
guaviare
0,31
magdalena
2,58
Vaupés
0,10
meta
1,57
Vichada
0,36
nariño
6,96
total
100,00
Nota: La población equivalente corresponde a los afiliados de las EPS que enviaron información para el estudio.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC año 2009. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Las EPS que presentan mayor proporción de afiliados
son Caprecom (EPS020), Solsalud (EPS026) y Emsanar
(ESS118), con 12,8, 8,2 y 7,16%, respectivamente. En la
tabla 13 se presenta la distribución porcentual de afiliados
equivalentes según aseguradora.
tabla 13. distribución de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno según EPs, Colombia, año 2008
EPs
Afiliados
equivalentes
%
EPs
Afiliados
equivalentes
%
CCf001
41.258
0,33
EPs003
764.882
6,07
CCf002
363.084
2,88
EPs009
500.394
3,97
CCf007
193.846
1,54
EPs014
376.960
2,99
CCf009
62.023
0,49
EPs020
1.535.228
12,18
CCf015
196.526
1,56
EPs022
332.111
2,63
CCf018
240.082
1,90
EPs025
163.713
1,30
CCf023
81.466
0,65
EPs026
1.012.417
8,03
Continúa
50
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Continuación
EPs
Afiliados
equivalentes
%
EPs
Afiliados
equivalentes
%
CCf024
304.409
2,42
EPs030
299.126
2,37
CCf027
79.509
0,63
EPs031
346.959
2,75
CCf028
80.010
0,63
EPsi03
186.553
1,48
CCf032
37.801
0,30
EPsi04
73.245
0,58
CCf033
51.310
0,41
EPsi05
244.927
1,94
CCf035
43.457
0,34
EPsi06
59.707
0,47
CCf037
111.620
0,89
Ess062
831.644
6,60
CCf045
162.700
1,29
Ess076
104.277
0,83
CCf049
109.908
0,87
Ess091
490.819
3,89
CCf055
255.378
2,03
Ess118
901.985
7,16
CCf101
160.854
1,28
Ess133
790.486
6,27
CCf103
44.427
0,35
Ess207
691.736
5,49
EPs002
277.692
2,20
total
12.604.532
100,00
Nota: La población equivalente corresponde a los afiliados de las EPS que enviaron información para el estudio. No hace referencia a la totalidad de los afiliados
contratados para el régimen en 2008.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
parcial,
según género
y grupo desubsidiado
edad de riesgo,
Colombia,
año 2007
(total afiliados
al régimen
parcial
= 603.269)
(Total afiliados al régimen subsidiado parcial = 603.269)
60 y más
45 a 59
15 a 44
5 a 14
1a4
140.000
120.000
80.000
100.000
60.000
40.000
20.000
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
0
<1
140.000
Se encuentra mayor participación de los grupos de edad de
5 a 14 años y de 45 a 59 años, lo cual hace que la pirámide
poblacional, igualmente romboidal, tenga un eje horizontal un poco más estrecho (ver gráfico 10 y tabla 14).
gráfico 10. distribución de los afiliados equivalentes del
régimen subsidiado parcial, según género y grupo de edad
de riesgo,
Colombia,
año 2008
Gráfico 10. Distribución
de los afiliados
equivalentes
del Régimen subsidiado
Años
• Descripción de la población afiliada
al régimen subsidiado parcial
A partir de los registros recibidos de las quince EPS para
realizar el estudio de suficiencia de la UPC del año 2009, se
calculó que en el régimen subsidiado parcial hay un total
de 603.169 afiliados equivalentes. Al analizar la distribución por género y grupo de edad de riesgo en salud, hay
predominio de hombres y mujeres con edades entre los 15
y los 44 años de edad, similar al porcentaje de participación
reportado para el régimen subsidiado pleno (27% versus
29%, respectivamente).
Población
Hombres
Mujeres
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
51
resultados
tabla 14. distribución de los afiliados equivalentes del régimen subsidiado
parcial, según género y grupo de edad, Colombia, año 2008
masculino
femenino
total
grupo de
edad (años)
número
%
número
%
número
%
relación
fem./masc.
menor de 1 año
583
0,18
610
0,21
1.193
0,20
0,96
1 a 4 años
12.039
3,80
12.731
4,45
24.770
4,11
0,95
5 a 14 años
56.701
17,88
58.980
20,62
115.681
19,18
0,96
15 a 44 años
162.259
51,17
147.378
51,51
309.637
51,33
1,10
45 a 59 años
51.496
16,24
43.009
15,03
94.505
15,67
1,20
60 y más años
33.993
10,72
23.390
8,18
57.382
9,51
1,45
total
317.071
100,00
286.098
100,00
603.269
100,00
1,11
Nota: La población equivalente corresponde a los afiliados de las EPS que enviaron información para el estudio. No hace referencia a la totalidad de los afiliados
contratados para el régimen en 2008.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Los entes territoriales con mayor proporción de afiliados
al régimen subsidiado parcial son Valle del Cauca y Santander, con 23 y 14% de los afiliados equivalentes, seguidos
por el departamento de Atlántico (9%) y el Distrito Capital
de Bogotá (9%), completando entre los cuatro el 55% de los
afiliados (ver tabla 15).
tabla 15. distribución porcentual de los afiliados equivalentes del régimen
subsidiado parcial según departamento, Colombia, año 2008
departamento
%
departamento
%
Antioquia
3,28
meta
1,54
Atlántico
8,86
nariño
0,57
bogotá, d.C.
8,91
norte de santander
1,60
bolívar
2,01
risaralda
2,05
boyacá
0,64
santander
14,04
Caldas
1,66
sucre
0,04
Cauca
2,02
tolima
0,01
Cesar
7,69
Valle del Cauca
23,52
Córdoba
2,51
Arauca
0,01
Cundinamarca
7,58
Casanare
0,00
Huila
2,42
Putumayo
0,00
la guajira
1,17
san Andrés y Providencia
0,00
magdalena
7,87
total
100,00
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
52
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Los entes territoriales con
mayor proporción de afiliados
al régimen subsidiado parcial son
Valle del cauca y santander,
con 23 y 14% de los afiliados
equivalentes, seguidos por el
departamento de atlántico (9%)
La distribución de los afiliados por grupos de edad en cada
una de las aseguradoras es similar a la de la población
total del régimen. Es decir, que el grupo predominante es
aquel conformado por las personas entre los 15 y los 44
años (rango del 48 al 50%), seguido de aquel conformado
por las personas entre los 5 y los 14 años (rango del 17 al
23%). El grupo de edad con menor participación es el de los
menores de 1 año, con un porcentaje entre el 0% y el 1%,
teniendo en cuenta el efecto de los rangos de agregación.
La EPS que concentra el mayor número de afiliados del
régimen subsidiado parcial es la aseguradora EPS026,
con 21,54%, seguida de la ESS118, con 19,64%. La EPS
con menor proporción de los afiliados al régimen subsi-
diado parcial es la CCF018, con 0,19% del total de país
(ver tabla 16).
tabla 16. distribución porcentual de afiliados equivalentes del régimen
subsidiado parcial por EPs, según sexo, Colombia, año 2008
femenino
EPs
masculino
total
número
%
número
%
número
%
CCf015
21.483
6,78
19.294
6,74
40.777
6,76
CCf018
587
0,19
551
0,19
1.138
0,19
CCf024
4.069
1,28
5.012
1,75
9.080
1,51
CCf055
30.120
9,50
27.258
9,53
57.379
9,51
EPs003
990
0,31
951
0,33
1.941
0,32
EPs020
93
0,03
64
0,02
157
0,03
EPs022
14.819
4,67
14.427
5,04
29.246
4,85
EPs026
67.487
21,28
62.441
21,83
129.929
21,54
EPs030
14.327
4,52
12.221
4,27
26.548
4,40
EPs031
24.729
7,80
22.031
7,70
46.760
7,75
Ess062
28.504
8,99
25.996
9,09
54.500
9,04
Ess091
9.913
3,13
9.258
3,24
19.170
3,18
Ess118
63.640
20,07
54.848
19,17
118.488
19,64
Ess133
23.479
7,40
21.095
7,37
44.574
7,39
Ess207
12.831
4,05
10.652
3,72
23.483
3,89
total
317.071
100,00
286.098
100,00
603.169
100,00
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
53
resultados
Los ingresos y gastos de
los estados financieros se
consideran como parámetro
de validación externa de los
datos suministrados por las
ePs, los cuales fueron tomados
en su totalidad cuando hacían
referencia directa a los regímenes
contributivo y subsidiado.
4.3 Plan de beneficios
A continuación se presentan algunas definiciones importantes para la descripción del plan de beneficios:
Extensión de uso: es la proporción de la población que
utiliza un servicio determinado en un periodo.
Es de resaltar, que el indicador para los servicios ambulatorios no es el número de consultas, sino el número de
personas que consultan dividido por la población. Con frecuencia, no es posible obtener datos sobre las personas que
consultan por primera vez. Por lo tanto, se usa el número
de consultas hechas por persona por año, que es realmente
una combinación entre intensidad y extensión de uso del
servicio.
Intensidad de uso: Z es la sumatoria de cada atención sobre
población atendida (promedio).
Intensidad de uso o concentración: Se refiere al número
promedio de los servicios recibidos por cada usuario
durante un periodo determinado. Se calcula dividiendo
el número de unidades de servicios (o actividades) por el
número de usuarios de los mismos.
Frecuencias de uso: Z es la sumatoria de cada atención
sobre población total carnetizada.
Z es la sumatoria de cada atención sobre sumatoria de días
compensados (por periodos y año).
Se refiere al número de atenciones demandadas por
la población expuesta o con derecho a la atención.
Permite proyectar el riesgo desde el punto de vista del
gasto, considerando que en la medida en que aumenta
la frecuenta aumenta el gasto, por lo que es necesario
54
realizar un análisis desde el punto de vista de control
del riesgo.
Uso y costo de los servicios
El comportamiento de utilización de cada una de las
actividades, intervenciones, procedimientos y medicamentos y los valores promedios a los cuales fueron
reconocidos se consignan en la nota técnica del presente
Estudio. (Ver anexo 7en el CD que acompaña esta publicación)
4.4 suficiencia de la unidad de Pago
por Capitación
Para determinar la suficiencia de la UPC para el año 2009,
se utiliza la información de los servicios de la población
afiliada y los valores del costo de los respectivos servicios de las EPS que alcanzaron los criterios de cobertura
y calidad fijados para el estudio, los cuales representan
35% de los afiliados al régimen contributivo, con el objeto de establecer la relación entre esta información y los
ingresos totales. Adicionalmente, se consideran como
parte de los gastos en salud los valores declarados por
las entidades como recobros de medicamentos y tutelas
no reconocidas por el Fosyga y el valor de las pólizas de
alto costo adquiridas por las aseguradoras.
Los ingresos y gastos de los estados financieros se
consideran como parámetro de validación externa de
los datos suministrados por las EPS, los cuales fueron
tomados en su totalidad cuando hacían referencia directa a los regímenes contributivo y subsidiado. Los demás
rubros no especificados (otros ingresos operacionales,
otros gastos operacionales) se imputaron en forma proporcional a los ingresos por UPC o gastos en servicios
de salud de cada uno de los regímenes contributivo y
subsidiado, respectivamente.
a. Régimen contributivo
• Gasto per cápita
El gasto per cápita generado por la prestación de los
servicios de salud a la población afiliada al régimen contributivo se estima a partir de información de gasto de
los estados financieros y de la reportada por las EPS en la
declaración y en las bases de datos, tomando como referente de población el número de afiliados compensados
equivalentes para el periodo comprendido entre el 01 de
enero y el 31 de diciembre de 2008.
El gasto reportado por las EPS se presenta de cinco
formas y, por lo tanto, se calculan cinco escenarios de
gasto per cápita:
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
En la tabla 18, se observa
que todas las ePs reciben un
ingreso per cápita superior al
valor de la UPc normada según
el proceso de compensación
dado en el Fosyga (404.215,20
pesos). En promedio, las ePs
seleccionadas reportan un
ingreso per cápita de 423.468
pesos, superior en 5% a la UPc
normada.
a. según el gasto reportado en registros individuales o
soportado en la base de datos;
b. según el gasto total obtenido al sumar el gasto soportado en la base de datos y otro gastos (recobros y
tutelas no reconocidos por el Fosyga, asumidos por
la EPS, las pólizas y otros gastos no incluidos en los
registros individuales;
c. según el gasto total obtenido al sumar el gasto declarado en la nota remisoria y los mencionados
otros gastos;
d. según el gasto total obtenido actuarialmente y
e. según los gastos, que se obtienen de los estados financieros (ver tabla 17).
tabla 17. gasto per cápita en el régimen contributivo, Colombia, año 2008
(b)
(c)
soportado en
gasto declarado
base de datos +
+ otros (1)
otros (1)
$
$
EPs
Población
afiliados
equivalentes
(a)
soportado en
base de datos
$
EPs001
368.633
352.401
360.622
EPs008
619.874
418.795
EPs010
1.008.187
EPs016
(d)
Actuarial (1)
$
Estados
financieros sns
$
394.802
361.472
492.316
427.930
459.040
427.867
516.034
430.460
442.620
462.812
439.531
450.042
2.514.988
404.739
412.234
444.198
413.811
467.628
EPs017
1.012.195
407.947
418.132
467.565
417.019
417.125
total
5.523.877
408.106
417.177
441.174
417.277*
462.244
(1) Incluye otros gastos declarados CTC no reconocidos, tutelas no reconocidas y costo de las pólizas de alto costo.
* El valor de la UPC con cargo de riesgo corresponde a 408.205,54 pesos.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Es importante precisar que el gasto en salud reportado por
concepto de CTC y tutelas, no reconocido por Fosyga se
verificó con las bases de datos para cada una de las EPS.
De igual forma, se precisa que el proceso de calidad 4 consiste en verificar que los registros crucen contra el Histórico de Afiliados Compensados, HAC En el presente estudio
se realizaron cruces adicionales con Histórico de Afiliados
No Compensados HANC, la Base de Datos Única de Afiliados -BDUA y el Registro Único de Afiliados -RUAF.
Aquellos registros que cruzaron con algunas de las anteriores
bases fueron aceptados como válidos tanto para sumar en
el ingreso como en el egreso. No obstante, existen algunos
registros de importante peso en el gasto que no cruzaron con
algunas de las bases ya mencionadas. Estos registros fueron
sumados al gasto sin sumarlos al ingreso. Este escenario fue
realizado a solicitud de los aseguradores. Con la anterior decisión, se aumentó, por supuesto, la estimación del gasto; es
conveniente tener un escenario en que estos últimos registros
no sean tenidos en cuenta ni en el ingreso ni en el gasto.
55
resultados
Los escenarios de suficiencia
se construyen con la información
agregada obtenida de los estados
financieros, de la declaración
hecha por las ePs en la nota
remisoria, del resultado de la suma
de valores en la base de datos de
prestaciones de servicios de salud,
incluida la información de precios y
cantidades para la estimación del
escenario de gasto actuarial.
En la tabla 18, se observa que todas las EPS reciben un ingreso per cápita superior al valor de la UPC normada según
el proceso de compensación dado en el Fosyga (404.215,20
pesos). En promedio, las EPS seleccionadas reportan un ingreso per cápita de 423.468 pesos, superior en 5% a la UPC
normada, producto de los ponderadores que se aplican en
la compensación como mecanismos de ajuste de riesgo,
impacto anual sobre la subcuenta de compensación, que
estaba previsto en 6,136%11. El ingreso per cápita según
estados financieros es superior al calculado en el proceso de
compensación, adicionado en los copagos y cuotas moderadoras12, promoción y prevención y reembolsos en 31%.
• Ingreso per cápita
El ingreso per cápita que recibieron las EPS por el aseguramiento al régimen contributivo se logra al relacionar los ingresos,
bien sea obtenidos del proceso de compensación Fosyga, adi-
10 Los otros ingresos incluyen: copagos y cuotas moderadoras, promoción y
prevención y reembolsos.
11 Acuerdo 351 de 2006 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
12 Los copagos y cuotas moderadoras presentan una variación muy amplia como
porcentaje de los ingresos, que tiene un rango entre el 54% y el 1%, por lo que
se realizará una estimación puntual de los ingresos por este concepto en cada
una de las aseguradoras.
cionado con otros ingresos10, o de los estados financieros, con
la población afiliada al régimen contributivo según el Fosyga.
tabla 18. ingreso per cápita de las EPs en el régimen contributivo, Colombia, año 2008
EPs
Compensación
$
Compensación (1)
$
Estados financieros sns
$
EPs001
430.715
470.494
572.950
EPs008
422.694
472.749
540.665
EPs010
420.885
462.450
549.903
EPs016
428.988
463.503
530.301
EPs017
410.157
473.399
475.961
total
423.468
466.628
527.931
(1) Incluye otros ingresos (promoción y prevención, copagos, cuotas moderadoras, reembolsos por póliza de alto costo). No incluye ingresos por compensación
extraordinaria.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC año . Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
• Suficiencia: relación gasto-ingreso
La construcción de los escenarios de la suficiencia de la
UPC del régimen contributivo para el año 2009 tiene correspondencia con los cuatro escenarios de gasto mencionados y, se estima de forma adicional, con respecto a
los estados financieros. En consecuencia, los escenarios
de suficiencia se construyen con la información agrega56
da obtenida de los estados financieros, de la declaración
hecha por las EPS en la nota remisoria, del resultado de
la suma de valores en la base de datos de prestaciones
de servicios de salud, incluida la información de precios
y cantidades para la estimación del escenario de gasto
actuarial.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Como se observa en la tabla 19, la relación entre el gasto
y los ingresos presenta un indicador de suficiencia amplio
que varía entre el 0,8746 y el 0,9455 en los cinco escenarios
propuestos. En efecto, tanto en el escenario del gasto total
soportado en base de datos, adicionado en otros conceptos
de gasto, y en el del gasto actuarial, la relación entre gastos
e ingresos es de 0,8940 y 0,8942.
Por su parte, de no incluirse los otros conceptos de gasto
relacionados con CTC y tutelas no reconocidas y el costo
de la póliza de alto costo, el indicador de suficiencia es de
0,8746; mientras que, cuando se toma el gasto declarado,
el peso relativo frente a los ingresos aumenta a 0,8940. El
indicador de suficiencia obtenido de la información de los
estados financieros es de 0,8756.
tabla 19. relación gasto-ingreso en el régimen contributivo, Colombia, año 2008
EPs
(a)
soportado en base
de datos (2)
(b)
soportado en base
de datos + otros
(1) (2)
(c)
gasto declarado +
otros (1) (2)
(d)
Actuarial (1)
(2)
Estados
financieros
sns (3)
EPs001
0,7490
0,7665
0,8391
0,7683
0,8593
EPs008
0,8859
0,9052
0,9710
0,9051
0,9544
EPs010
0,9308
0,9571
1,0008
0,9504
0,8184
EPs016
0,8732
0,8894
0,9583
0,8928
0,8818
EPs017
0,8617
0,8833
0,9877
0,8809
0,8764
total
0,8746
0,8940
0,9455
0,8942
0,8756
(1) Incluye otros gastos declarados CTC no reconocidos, tutelas no reconocidas y costo de las pólizas de alto costo. No incluye ingresos por compensaciones
extraordinarias.
(2) Incluye otros ingresos (promoción y prevención, copagos, cuotas moderadoras, reembolsos por pólizas de alto costo).
(3) Estados financieros reportados a la SNS.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC.
Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
• Análisis de suficiencia basado en los estados financieros
El análisis de suficiencia POS-UPC del régimen contributivo
basado en los estados financieros se apoya en la información
financiera reportada por las aseguradoras del régimen contributivo a la Superintendencia Nacional de Salud, con corte
a diciembre de 2007, que recoge la operación de las entidades
en el periodo entre el 01 de enero y el 31 de diciembre de 2007.
grupo de entidades que pasaron los filtros de calidad de 1
al 7 sobre la base de datos entregada.
Se presentan diversos análisis que incluyen diferentes conjuntos de entidades analizadas y varios análisis de cuentas
contables de estas entidades.
13 La razón de realizar estos dos escenarios es porque la resolución 1711 de
junio de 2007, que modifica el Plan Único de Cuentas, a la luz del Decreto
574 de 2007 de habilitación financiera, reglamenta que las reservas
técnicas se deben constituir generando el gasto en la cuenta 616565, en
especial las cuentas correspondientes a eventos autorizados no cobrados.
La norma dice acerca de las reservas técnicas por autorizaciones de
servicio lo siguiente: “… 2. Por la constitución de la Reserva Técnica en
los servicios causados no facturados por las IPS con cargo a la cuenta
616565 –Seguridad Social en Salud - Régimen Contributivo–, registrando
la subcuenta correspondiente de acuerdo al tipo de servicio” (cursivas
fuera de texto). En la norma no se modifica la cuenta 616580 –Provisiones
del SGSSS–, pero se estipula que los eventos causados no facturados,
asociados a las autorizaciones, se deben registrar en la cuenta 616565, así
que la totalidad del gasto médico de la EPS, ya sean servicios facturados o
autorizados, debe estar registrada en la cuenta 616565.
Se presentan dos análisis que difieren en el conjunto de las
EPS estudiadas. El primer conjunto de EPS, denominado el
“universo”, comprende la totalidad de EPS que reportaron
a la SNS la información contable desglosada según el rigor
requerido para este análisis. El segundo conjunto obedece
al grupo de EPS que fue objeto de análisis de suficiencia
teniendo como referencia la base de datos del gasto reportada por las entidades; entiéndase este grupo como el
Asimismo, se hicieron dos análisis de suficiencia distintos,
cuya diferencia radica en la inclusión o exclusión de la
cuenta 616580 del Plan Único de Cuentas (PUC), la cual
corresponde a “Provisión del SGSSS”13.
57
resultados
Las cuentas objeto de dichos análisis se observan en tabla 2014:
tabla 20. Partidas contables para los escenarios de suficiencia del régimen contributivo, Colombia, año 2008
Escenario incluyendo provisiones del sgsss
Escenario excluyendo provisiones del sgsss
ingreso
ingreso
Administración del régimen de seguridad social
4165
en salud
unidad de pago por capitación régimen contributivo
416535
- uPC
unidad de pago por capitación adicional régimen
416540
contributivo - uPC
Administración del régimen de seguridad social e
n salud
unidad de pago por capitación régimen contributivo
- uPC
unidad de pago por capitación adicional régimen
contributivo - uPC
416545
Cuotas moderadoras régimen contributivo
416545
Cuotas moderadoras régimen contributivo
416548
Copagos régimen contributivo
416548
Copagos régimen contributivo
416565
recuperaciones soAt
416565
recuperaciones soAt
416570
recobros ArP
416570
recobros ArP
416575
recobros de enfermedades alto costo
416575
recobros de enfermedades alto costo
416590
otros ingresos operacionales
416590
otros ingresos operacionales
416594
ingresos por duplicado de carnet y certificaciones
416594
ingresos por duplicado de carnet y certificaciones
416595
sanción por inasistencia
416595
sanción por inasistencia
4175
devoluciones, rebajas y descuentos en ventas de
servicios (db)
4175
devoluciones, rebajas y descuentos en ventas de
servicios (db)
42
ingresos no operacionales
42
ingresos no operacionales
4210
financieros
4210
financieros
4295
diversos
4295
diversos
4165
416535
416540
gasto médico
gasto médico
616565
régimen contributivo - uPC
616565
régimen contributivo - uPC
61656501
Contratos capitación - contributivo
61656501
Contratos capitación - contributivo
61656502
Contratos por actividad - contributivo
61656502
Contratos por actividad - contributivo
61656503
Contratos por conjunto de atención integral
61656503
Contratos por conjunto de atención integral
61656504
Promoción y prevención contributivo
61656504
Promoción y prevención contributivo
61656505
Costo enfermedades de alto costo
61656505
Costo enfermedades de alto costo
61656506
Costo enfermedades catastróficas
61656506
Costo enfermedades catastróficas
61656507
incapacidades contributivo
61656507
incapacidades contributivo
616580
Provisión del sgsss
616585
otros costos operacionales
Continúa
58
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Continuación
Escenario incluyendo provisiones del sgsss
Escenario excluyendo provisiones del sgsss
ingreso
ingreso
61658001
Provisión glosas
61658501
Promoción y prevención
61658002
Provisión de servicios autorizados
y no cobrados
61658502
Enfermedades alto costo
61658003
Provisión régimen subsidiado
616585
otros costos operacionales
61658501
Promoción y prevención
61658502
Enfermedades alto costo
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
El análisis de suficiencia basado en los estados financieros
de las EPS difiere del realizado en años anteriores en dos
aspectos:
• Ingresos no operativos. En este estudio no se tuvieron
en cuenta la totalidad de los ingresos no operativos
de las EPS. No se consideran inherentes a la prestación del servicio de aseguramiento en salud las siguientes cuentas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
4215
4220
4225
4230
4235
4240
4245
4248
4250
4255
4265
Dividendos y participaciones
Arrendamientos
Comisiones
Honorarios
Servicios
Utilidad en venta de inversiones
Utilidad en venta de propiedades de planta y equipo
Utilidad en venta de otros bienes
Recuperaciones
Indemnizaciones
Ingresos de ejercicios anteriores.
• Análisis independiente de cuentas incluidas. En el
estudio de suficiencia 2009 se realizan análisis independientes por entidad y por cuentas contables.
Como se observa en los análisis descritos a continuación,
adicional a la información entregada por la SNS, el estudio se
apoya en los estados financieros auditados, con sus respectivas notas aclaratorias entregadas a la Dirección General
14 La cuenta 4295 –Ingresos no operacionales - Diversos– está incluida
en el análisis, ya que en un gran número de entidades corresponde a
ingresos inherentes a la operación de aseguramiento en salud, como
son los ingresos por el Fondo de Incapacidades, el cual se ve reflejado
en el gasto en salud en la cuenta 61656507.
de Gestión de la Demanda del Ministerio de la Protección
Social por parte de las EPS, para la inclusión o exclusión
de cuentas que no presentan relación entre lo reportado a
la SNS y lo descrito en las notas aclaratorias de los estados
financieros auditados. Estos análisis se describen de manera
independiente para cada una de las entidades.
• Suficiencia del universo
El universo contempla a todas las EPS del régimen contributivo (ver tabla 21) con excepción de cuatro. Las razones
de su exclusión del análisis se explican a continuación:
• EAS016. No se incluye debido a que en la información entregada a la Superintendencia Nacional de
Salud no se encuentra la cuenta 6, referente a los
costos de operación.
• EPS006. No se incluye ya que esta entidad presenta altos ingresos extraordinarios que no es claro si se pueden asociar directamente con la prestación del aseguramiento en salud, así como altos costos registrados en
la cuenta 640290 –Otros gastos de seguridad social en
salud–, los cuales tampoco se pueden verificar.
• EPS009. Esta entidad no se incluye debido a que en la
información entregada a la SNS no presenta desglose
de las cuentas de ingreso por administración del régimen de seguridad social en salud –cuenta 4165– ni
de gasto en salud –cuenta 616565–.
• EPS020. No se incluye esta entidad ya que reporta la gran mayoría de sus gastos como asociados
a la actividad de prestación de servicios de salud - IPS, lo que no guarda relación con los ingresos reportados por administración del régimen contributivo, y tendría como consecuencia
una relación de gastos-ingresos de menos de 10%.
59
resultados
tabla 21. Entidades del régimen contributivo
incluidas en el universo del Estudio. Colombia, año 2008
Código
EPs
inclusión
EAs016
Empresas Publicas de medellín-departamento médico
no
EAs027
fondo de Pasivo social de los ferrocarriles nacionales
sí
EPs001
Colmédica s.A.
sí
EPs002
salud total s.A. EPs
sí
EPs003
Cafesalud EPs s.A.
sí
EPs005
EPs sanitas s.A.
sí
EPs006
instituto de seguros sociales EPs
no
EPs008
Compensar EPs
sí
EPs009
EPs Programa Comfenalco Antioquia
no
EPs010
susalud EPs
sí
EPs012
Comfenalco Valle EPs
sí
EPs013
EPs saludcoop
sí
EPs014
Humana Vivir s.A. EPs
sí
EPs015
salud Colpatria EPs
sí
EPs016
Coomeva EPs s.A.
sí
EPs017
EPs famisanar ltda.
sí
EPs018
EPs servicio occidental de salud s.A. - EPs sos s.A.
sí
EPs020
Caprecom EPs
no
EPs023
Cruz blanca EPs s.A.
sí
EPs026
solsalud EPs s.A.
sí
EPs033
saludvida s.A. EPs
sí
EPs034
saludcolombia EPs s.A.
sí
EPs035
red salud Atención Humana EPs s.A.
sí
Nota: Para el caso de la EPS 002, debido a que esta entidad presentó estados financieros en el primer semestre de 2007 (en 2008 reportó estados financieros con cortes
semestrales de información) con los regímenes contributivo y subsidiado agregados, se realizaron cálculos para los ingresos y gastos no independizados por régimen,
basados en la proporción de ingresos UPC que la entidad presentaba para cada uno de los regímenes.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
60
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
La suficiencia del universo, incluidas y excluidas las provisiones del SGSSS, se presenta en las tablas 22 y 2315.
tabla 22. suficiencia del universo incluidas provisiones en el régimen contributivo,
con base en el gasto y el ingreso per cápita, Colombia, año 2008
Con provisiones
gasto
ingreso
gasto/
ingreso)*100
Empresas Publicas de medellín-departamento médico
n.d.
n.d.
n.d.
EAs027
fondo de Pasivo social de los ferrocarriles nacionales
558.181
638.739
87,39
EPs001
Colmédica s.A.
495.784
572.950
86,53
EPs002
salud total s.A. EPs
423.971
486.462
87,15
EPs003
Cafesalud EPs s.A.
462.672
548.219
84,40
EPs005
EPs sanitas s.A. *
658.824
701.620
93,90
EPs006
instituto de seguros sociales EPs
n.d.
n.d.
n.d.
EPs008
Compensar EPs
513.217
540.665
94,92
EPs009
EPs Programa Comfenalco Antioquia
n.d.
n.d.
n.d.
EPs010
susalud EPs
463.781
549.903
84,34
EPs012
Comfenalco Valle EPs
467.856
523.700
89,34
EPs013
EPs saludcoop
447.793
526.576
85,04
EPs014
Humana Vivir s.A. EPs
424.472
500.919
84,74
EPs015
salud Colpatria EPs
474.463
535.349
88,63
EPs016
Coomeva EPs s.A.
468.035
530.301
88,26
EPs017
EPs famisanar ltda.
432.513
475.961
90,87
EPs018
EPs servicio occidental de salud s.A. - EPs sos s.A.
418.610
474.333
88,25
EPs023
Cruz blanca EPs s.A.
439.639
506.976
86,72
EPs026
solsalud EPs s.A.
552.843
575.608
96,05
EPs033
saludvida s.A. EPs **
375.042
487.659
76,91
EPs034
saludcolombia EPs s.A. ***
252.028
292.205
86,25
EPs035
red salud Atención Humana EPs s.A.
470.071
522.866
89,90
391.031
445.498
87,77
Código
EPs
EAs016
total
* Los altos gastos e ingresos per cápita que presenta la EPS005 se deben a los elevados niveles de gastos y de recobros de tutelas y comités técnico-científicos que presenta
esta entidad en el año 2008.
** Los bajos gasto e ingreso per cápita que presenta la EPS033 se deben a que esta entidad reporta alrededor de la mitad de los gastos e ingresos en los estados financieros
presentados a la SNS, con respecto a los reportados en la base de datos de gasto médico.
*** No se puede verificar el bajo gasto per cápita de la EPS034 reportado en los estados financieros entregados a la SNS, ya que esta entidad no presentó información de
base de datos de gasto médico.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC año 2008. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
61
resultados
tabla 23. suficiencia del universo excluidas provisiones, régimen contributivo,
con base en el gasto y el ingreso per cápita, Colombia, año 2008
sin provisiones
gasto
ingreso
gasto/
ingreso)*100
Empresas Publicas de medellín-departamento médico
n.d.
n.d.
n.d.
EAs027
fondo de Pasivo social de los ferrocarriles nacionales
558.181
638.739
87,39
EPs001
Colmédica s.A.
492.316
572.950
85,93
EPs002
salud total s.A. EPs
423.971
486.462
87,15
EPs003
Cafesalud EPs s.A.
461.120
548.219
84,11
EPs005
EPs sanitas s.A. *
654.642
701.620
93,30
EPs006
instituto de seguros sociales EPs
n.d.
n.d.
n.d.
EPs008
Compensar EPs
516.034
540.665
95,44
EPs009
EPs Programa Comfenalco Antioquia
n.d.
n.d.
n.d.
EPs010
susalud EPs
450.042
549.903
81,84
EPs012
Comfenalco Valle EPs
467.856
523.700
89,34
EPs013
EPs saludcoop
446.766
526.576
84,84
EPs014
Humana Vivir s.A. EPs
421.029
500.919
84,05
EPs015
salud Colpatria EPs
452.239
535.349
84,48
EPs016
Coomeva EPs s.A.
467.628
530.301
88,18
EPs017
EPs famisanar ltda.
417.125
475.961
87,64
EPs018
EPs servicio occidental de salud s.A. - EPs sos s.A.
415.108
474.333
87,51
EPs023
Cruz blanca EPs s.A.
438.239
506.976
86,44
EPs026
solsalud EPs s.A.
491.683
575.608
85,42
EPs033
saludvida s.A. EPs **
362.480
487.659
74,33
EPs034
saludcolombia EPs s.A. ***
252.028
292.205
86,25
EPs035
red salud Atención Humana EPs s.A.
469.971
522.866
89,88
387.446
445.498
86,97
Código
EPs
EAs016
total
* Los altos gasto e ingreso per cápita que presenta la EPS005 se deben a los elevados niveles de gastos y de recobros de tutelas y comités técnico-científicos que presenta
esta entidad en el año 2008.
** Los bajos gasto e ingreso per cápita que presenta la EPS033 se deben a que esta entidad reporta alrededor de la mitad de los gastos e ingresos en los estados financieros
presentados a la SNS, con respecto a los reportados en la base de datos de gasto médico.
*** No se puede verificar el bajo gasto per cápita de la EPS034 reportado en los estados financieros entregados a la SNS, ya que esta entidad no presentó información de
base de datos de gasto médico.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC año 2007. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
62
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Se puede observar que los
gastos de administración,
ventas y otros asociados a
la operación de las ePs del
régimen contributivo vienen
decreciendo significativamente
como porcentaje de los ingresos
operacionales. Del año 2006
al 2007, estos gastos se
redujeron en un 0,8% de los
ingresos operativos.
• Análisis de gastos administrativos
Para el análisis de gastos (tabla 24) que se realiza a continuación, se tuvieron en cuenta las siguientes consideraciones:
• Se tomó la información contable presentada por las
EPS a la SNS.
• Se tomaron los ingresos contables considerados para la
suficiencia POS UPC.
• Se tomaron los gastos de administración, gastos de ventas y otros gastos (cuentas 51, 52 y 53 del PUC).
• En los casos de entidades que hayan reportado la información financiera de las EPS del contributivo y del
subsidiado conjuntamente y para este análisis, se incluyeron gastos en un porcentaje igual al porcentaje de ingresos por UPC del contributivo, como porcentaje del
total de ingresos por UPC que presente dicha Entidad.
tabla 24. gastos administrativos, de ventas y otros gastos como porcentaje
de los ingresos operativos en el régimen contributivo, Colombia, años 2004-2007
2004
2005
2006
2007
ingresos operativos (miles de millones de pesos)
4.420.160
4.845.324
5.772.574
6.914.969
gastos de administración, ventas y otros gastos
652.851
639.590
758.251
852.778
gastos como porcentaje de los ingresos
14,8%
13,2%
13,1%
12,3%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC año 2007. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Se puede observar que los gastos de administración, ventas
y otros asociados a la operación de las EPS del régimen
contributivo vienen decreciendo significativamente como
porcentaje de los ingresos operacionales. Del año 2006 al
2007, estos gastos se redujeron en un 0,8% de los ingresos
operativos.
• Suficiencia de las entidades que cumplieron los criterios
de calidad y cobertura
La suficiencia de las entidades que cumplieron los criterios
de calidad y cobertura, incluidas y excluidas provisiones
del SGSSS, se muestra en las tablas 25 y 26.
15 Datos excluidos de la muestra:
EPS003. No se incluyó la cuenta 616585 –Otros costos operacionales–
debido a que se reporta en ella un gasto de 6.989’961.000 pesos
por concepto de gastos en promoción y prevención. Las notas a
los estados financieros entregados por esta entidad, en los cuales
se encuentra agregada la prestación de servicios de los regímenes
contributivo y subsidiado, muestran gastos de promoción y
prevención por 19.512’340.000 pesos. Al realizar la suma de los
valores reportados a la SNS, se presentan gastos por promoción y
prevención de 8.670’049.000 pesos para el régimen subsidiado y de
18.446’913.000 para el régimen contributivo, lo que suma un total de
27.116’962.000, que no guarda relación con lo reportado en las notas
de los estados financieros auditados.
EPS023. No se incluyó la cuenta 616585 –Otros costos operacionales–,
ya que en ella se encuentran 7.982’043.000 pesos que, según las
notas a los estados financieros auditados, corresponden a gastos
administrativos.
63
resultados
tabla 25. suficiencia de las EPs seleccionadas, incluidas provisiones, régimen contributivo,
con base en el gasto y el ingreso per cápita. Colombia, año 2008
Con provisiones
gasto
ingreso
(gasto/
ingreso)*100
Colmédica s.A.
495.784
572.950
86,53
EPs008
Compensar EPs
513.217
540.665
94,92
EPs010
susalud EPs
463.781
549.903
84,34
EPs016
Coomeva EPs s.A.
468.035
530.301
88,26
EPs017
EPs famisanar ltda.
432.513
475.961
90,87
467.672
527.931
88,59
Código
EPs
EPs001
total
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
tabla 26. suficiencia de las EPs seleccionadas, excluidas provisiones,
régimen contributivo, con base en el gasto y el ingreso per cápita. Colombia, año 2008
Con provisiones
gasto
ingreso
(gasto/
ingreso)*100
Colmédica s.A.
492.316
572.950
85,93
EPs008
Compensar EPs
516.034
540.665
95,44
EPs010
susalud EPs
450.042
549.903
81,84
EPs016
Coomeva EPs s.A.
467.628
530.301
88,18
EPs017
EPs famisanar ltda.
417.125
475.961
87,64
462.244
527.931
87,56
Código
EPs
EPs001
total
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
• Resumen suficiencia régimen contributivo - estados
financieros
En la tabla 27, se presenta el resumen de la suficiencia para
este régimen.
tabla 27. resumen suficiencia del régimen contributivo. Colombia, año 2008
universo
diciembre de 2007
selección
Con provisiones
sin provisiones
Con provisiones
sin provisiones
87,77
86,97
88,59
87,56
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
64
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
b. Régimen subsidiado pleno
Como indicadores de la suficiencia de la UPC del régimen subsidiado, en la vigencia del año 2009, se utilizan
las relaciones obtenidas entre los gastos y los ingresos
observados en el aseguramiento de la población pobre al
SGSSS, suministrados por la SNS y las EPS correspondientes a 2007.
• Gasto per cápita
El gasto per cápita generado por la prestación de los servicios de salud a la población afiliada al régimen subsidiado
en el año 2007 se obtiene a partir de los estados financieros
y la información reportada por las EPS, tomando como
referente de población el número de afiliados carnetizados
equivalentes para el periodo comprendido entre el 01 de
enero y el 31 de diciembre de 2007 .
El gasto per cápita se presenta según: a) el gasto por
capitación aumentado en el gasto diferente a capitación
soportado en la base de datos y en otros gastos (CTC no
reconocidos, tutelas no reconocidas y costo de pólizas); b)
el gasto declarado en la nota remisoria, aumentado en los
otros conceptos de gastos ya aclarados, y c) el gasto per
cápita derivado de los estados financieros (tabla 28).
tabla 28. gasto per cápita en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2008
EPs
Afiliados
carnetizados
equivalentes
gasto soportado
en base de datos
+ otros (1)
$
CCf101
160.854
187.331
CCf103
44.427
EPs002
gasto soportado en base
de datos, en frP distintas
a capitación + valor
declarado de gasto en
capitación + otros (1)
$
gasto declarado
por la EPs +
otros (1)
$
Estados
financieros sns
$
243.031
246.285
222.602
117.098
228.052
233.423
236.397
277.692
149.232
260.045
263.776
259.800
EPs003
764.882
61.822
181.460
182.999
215.947
EPs009
500.394
235.023
248.453
266.114
251.687
EPs026
1.012.417
69.453
168.757
169.651
228.085
EPsi05
244.927
189.178
184.245
187.218
233.224
Ess091
490.819
90.309
214.776
220.593
229.234
Ess207
691.736
122.671
232.242
234.373
230.191
total
4.188.148
116.399
206.918
211.162
231.452
(1) Incluye otros gastos declarados CTC no reconocidos, tutelas no reconocidas y costo de las pólizas de alto costo.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
El promedio del gasto per cápita según gasto declarado es de
211.162 pesos, cifra inferior en 7,21% al valor promedio de la
UPC-S reconocida en 2007 (227.577,60 pesos). En el caso del
gasto per cápita, según lo soportado en la base de datos, se
observa el mismo comportamiento, pero con niveles de gasto
per cápita aún más bajos. Así, el gasto per cápita promedio,
según la información soportada en base de datos (116.399 pesos), es 48,85% inferior a la UPC-S de 2007, y el que se realiza
de acuerdo con lo declarado en cápita y lo soportado en la
base de datos, en otras formas de reconocimiento y pago de
los servicios de salud diferentes a cápita (206.918 pesos), es
7,21% inferior a la UPC-S promedio de 2007.
Por su parte, el gasto per cápita obtenido de los estados financieros (231.452 pesos) es superior en 1,7% a la UPC normada
para esta población, y es tan solo bajo este escenario que se
65
resultados
El promedio del gasto per cápita
según gasto declarado es de
211.162 pesos, cifra inferior
en 7,21% al valor promedio de
la UPc-s reconocida en 2007
(227.577,60 pesos). En el caso
del gasto per cápita, según lo
soportado en la base de datos, se
observa el mismo comportamiento,
pero con niveles de gasto per
cápita aún más bajos.
reporta un gasto per cápita superior a la UPC-S promedio
ponderado del año. Cabe resaltar que en los estados financieros, en los casos de las EPS que tienen los dos regímenes, este
no se discrimina.
• Ingreso per cápita
El ingreso per cápita que recibieron las EPS por el aseguramiento al régimen subsidiado pleno se obtiene de dos
fuentes: a) al relacionar los ingresos según los afiliados
equivalentes carnetizados con la UPC promedio y b) de
los estados financieros y la población afiliada al régimen.
El ingreso per cápita en el régimen subsidiado pleno, durante el año 2007, según el estimativo hecho con base en los
afiliados carnetizados equivalentes, es de 232.195 pesos,
y, según estados financieros, es de 252.505 pesos. Nótese
que el ingreso calculado según carnetizados equivalentes
resulta ligeramente superior (2,03%) a la UPC-S de la vigencia 2006 (227.577,60 pesos), mientras que el estimado
por estados financieros es superior (10,95%) (tabla 29).
tabla 29. ingreso per cápita de las EPs en el régimen
subsidiado pleno. Colombia, año 2008
EPs
ingresos por uPC según
afiliados carnetizados
equivalentes (1)
Estados
financieros sns
$
CCf101
230.807
228.462
CCf103
253.208
253.028
EPs002
243.519
308.436
EPs003
227.920
226.679
EPs009
231.891
261.481
EPs026
230.031
256.690
EPsi05
241.608
251.557
Ess091
229.260
249.804
Ess207
233.485
253.798
total
232.195
252.505
(1) Incluye otros ingresos (copagos, cuotas moderadoras, reembolsos).
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
• Suficiencia: relación gasto-ingreso
La suficiencia de la UPC del régimen subsidiado, a partir
de los tres escenarios de gasto contemplados, reporta valores promedio de 0,5013, para los gastos soportados en la
base de datos, y de 0,90 tanto para el gasto declarado como
para el gasto soportado en la base de datos, en formas de
reconocimiento y pago de servicios de salud distintas a
capitación, más el valor declarado de gasto en capitación
y los otros conceptos. El escenario de estados financieros,
por su parte, reporta una suficiencia de 0,9166 (tabla30).
tabla 30. relación gasto-ingreso en el régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2008
EPs
según gasto
soportado en
base de datos +
otros (1) y (2)
según gasto soportado en base de
datos, en frP distintas a capitación
+ valor declarado de gasto en
capitación + otros (1) y (2)
según gasto declarado +
otros (1) y (2)
Estados
financieros sns
(3)
CCf101
0,8116
1,0530
1,0671
0,9743
CCf103
0,4625
0,9007
0,9219
0,9343
EPs002
0,6128
1,0679
1,0832
0,8423
Continúa
66
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Continuación
EPs
según gasto
soportado en
base de datos +
otros (1) y (2)
según gasto soportado en base de
datos, en frP distintas a capitación
+ valor declarado de gasto en
capitación + otros (1) y (2)
según gasto declarado +
otros (1) y (2)
Estados
financieros sns
(3)
EPs003
0,2712
0,7962
0,8029
0,9527
EPs009
1,0135
1,0714
1,1476
0,9625
EPs026
0,3019
0,7336
0,7375
0,8886
EPsi05
0,7830
0,7626
0,7749
0,9271
Ess091
0,3939
0,9368
0,9622
0,9177
Ess207
0,5254
0,9947
1,0038
0,9070
total
0,5013
0,8911
0,9094
0,9166
(1) Incluye otros gastos declarados CTC no reconocidos, tutelas no reconocidas y costo de las pólizas de alto costo.
(2) Incluye otros ingresos (copagos, cuotas moderadoras, reembolsos).
(3) Estados financieros reportados a la SNS.
Nota: Debido a que en los estados financieros no se discrimina por régimen, el resultado de este escenario corresponde a la suficiencia conjunta del régimen subsidiado
pleno y parcial.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Si se toma como referente de una operatividad viable de
las EPS del régimen subsidiado pleno un indicador de
suficiencia de 0,92, se tiene que bajo el escenario del gasto
declarado y soportado en base de datos, con otras formas
de reconocimiento y pago diferentes a cápita, existe un
margen de alrededor 2 puntos porcentuales. En el caso del
escenario de los estados financieros, el margen es estrecho.
• Análisis de suficiencia basado en los estados financieros
El análisis de suficiencia POS-UPC del régimen subsidiado,
con base en los estados financieros, se apoya en la información financiera reportada por las entidades aseguradoras
del régimen subsidiado a la SNS, con corte a diciembre de
2007, y que recoge la operación de las entidades en el periodo comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre de 2007. En el análisis se incluyen diferentes conjuntos
de entidades.
El primer conjunto de EPS, denominado el “universo”,
comprende la totalidad de EPS que reportaron a la SNS la
información contable, desglosada según el rigor requerido
para el estudio. El segundo conjunto corresponde al grupo de
EPS que fue objeto de análisis de suficiencia teniendo como
El segundo conjunto
corresponde al grupo de ePs
que fue objeto de análisis
de suficiencia teniendo como
referencia la base de datos
del gasto reportada por las
entidades; entiéndase este grupo
como el grupo de entidades que
pasaron los criterios de calidad
y cobertura del estudio.
referencia la base de datos del gasto reportada por las entidades; entiéndase este grupo como el grupo de entidades que
pasaron los criterios de calidad y cobertura del estudio.
Las cuentas contables que se tienen en cuenta se describen
en la tabla 31:
67
resultados
tabla 31. Partidas contables para los escenarios de suficiencia del régimen subsidiado. Colombia, año 2008
EPs del subsidiado - reporte estándar
EPs del subsidiado - reporte público
ingreso
ingreso
4165
Administración del régimen de
seguridad social en salud
4311
Administración del régimen de
seguridad social en salud
416555
unidad de pago por capitación
régimen subsidiado - uPC
431106
unidad de pago por Capitación
régimen subsidiado- uPC
416560
Copagos régimen subsidiado
431107
Copagos régimen subsidiado
416575
recobro de enfermedades alto costo
431112
recobro de enfermedades alto costo
416590
otros ingresos operacionales
431190
otros ingresos por administración del
régimen de seguridad social
4175
devoluciones, rebajas y descuentos
en ventas de servicios (db)
42
ingresos no operacionales
48
ingresos no operacionales
4210
financieros
4805
financieros
4295
diversos
gasto médico
616570
régimen subsidiado
61657001
Contratos de capitación - subsidiado
61657002
Contratos por evento - subsidiado
61657003
Promoción y prevención - subsidiado
616580
Provisión del sgsss
616585
otros costos operacionales
61658501
Promoción y prevención
61658502
Enfermedades alto costo
gasto médico
6402
seguridad social en salud
(1) Incluye otros gastos declarados CTC no reconocidos, tutelas no reconocidas y costo de las pólizas de alto costo.
(2) Incluye otros ingresos (copagos, cuotas moderadoras, reembolsos).
(3) Estados financieros reportados a la SNS.
Nota: Debido a que en los estados financieros no se discrimina por régimen, el resultado de este escenario corresponde a la suficiencia conjunta del régimen subsidiado
pleno y parcial.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
El análisis de suficiencia basado en los estados financieros
de las EPS, realizado para 2009 difiere del realizado en
68
años anteriores principalmente en lo relacionado con los
ingresos no operativos.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
• Ingresos no operativos
Para la realización de este informe no se tendrá en cuenta
la totalidad de los ingresos no operativos de las EPS, ya
que no se consideran inherentes a la prestación del servicio de aseguramiento en salud las siguientes cuentas:
• 4215 Dividendos y participaciones
• 4220 Arrendamientos
• 4225 Comisiones
• 4230 Honorarios
• 4235 Servicios
• 4240 Utilidad en venta de inversiones
• 4245 Utilidad en venta de propiedades de planta y equipo
• 4248 Utilidad en venta de otros Bienes
• 4250 Recuperaciones
• 4255 Indemnizaciones
• 4265 Ingresos de ejercicios anteriores.
Los análisis del estudio se basan en la información reportada por las EPS a la SNS para el periodo comprendido entre
el 01 de enero y el 31 de diciembre de 2007.
• Suficiencia del universo
El universo contempla a todas las EPS del régimen subsidiado, con excepción de seis de ellas (tabla 32). Las razones
de su exclusión del análisis se explican así:
• CCF001. Esta entidad no presentó información financiera a la SNS para el corte de diciembre de 2007.
• CCF023. No se incluye debido a que en la información entregada a la SNS no se presenta desglose de las cuentas de
ingreso –cuenta 4– ni de costos de ventas –cuenta 6–.
• CCF045. No presentó información financiera a la SNS
para el corte a diciembre de 2007.
• EPS020. No se incluye esta entidad ya que no se puede
dividir claramente la operación de prestación de servicios
en salud - IPS de la actividad de aseguramiento en salud.
• EPS025. No se incluye ya que no se puede dividir claramente la operación de prestación de servicios en salud
- IPS de la actividad de aseguramiento en salud.
• EPS028. No se puede dividir claramente la operación
de prestación de servicios en salud - IPS de la actividad
de aseguramiento en Salud.
tabla 32. lista de entidades incluidas en el universo, régimen subsidiado. Colombia, año 2008
Código
EPs
inclusión
Código
EPs
inclusión
CCf001
Caja de Compensación familiar Camacol Comfamiliar Camacol
no
CCf035
Caja de Compensación familiar de
barrancabermeja - Cafaba
sí
CCf002
Caja de Compensación familiar de
Antioquia - Comfama
sí
CCf037
Caja de Compensación familiar de
fenalco del tolima
sí
CCf007
CCf Cartagena - Comfamiliar Cartagena
sí
CCf045
Caja de Compensación familiar de norte
de santander - Comfanorte
no
CCf009
Caja de Compensación familiar de boyaca
- Comfaboy
sí
CCf049
Caja de Compensación familiar del
oriente Colombiano
sí
CCf015
Caja de Compensación familiar de
Córdoba - Comfacor
sí
CCf053
Caja de Compensación familiar de
Cundinamarca - Comfacundi
sí
CCf018
Caja de Compensación familiar Cafam
sí
CCf023
Caja de Compensación familiar de la guajira
no
CCf055
Caja de Compensación familiar Cajacopi
Atlántico
sí
CCf024
Caja de Compensación familiar del Huila
sí
CCf101
sí
CCf027
Caja de Compensación familiar de nariño
sí
Caja Colombiana de subsidio familiar Colsubsidio
CCf028
Caja de Compensación familiar de
fenalco, seccional del Quindío
sí
CCf102
Caja de Compensación familiar del Chocó
- Comfachocó
sí
CCf103
Caja de Compensación familiar del Caquetá
sí
CCf031
Caja santandereana de subsidio familiar
- Cajasan
sí
EPs002
salud total s.A. Entidad Promotora de salud
sí
CCf032
Caja de Compensación familiar de
fenalco, seccional santander
sí
EPs003
Cafesalud medicina Prepagada s.A.
sí
CCf033
Caja de Compensación familiar de sucre
sí
EPs009
Caja de Compensación familiar
Comfenalco Antioquia
sí
Continúa
69
resultados
Continuación
Código
EPs
inclusión
Código
EPs
inclusión
EPsi06
Pijaos salud EPs indígena
sí
Ess002
Emdisalud Ess
sí
EPs014
Humana Vivir EPs
sí
EPs020
Caja de Previsión social de
Comunicaciones - Caprecom
no
EPs022
Ars Convida
sí
Ess024
Coosalud Ess Coop. de salud y desarrollo
integ. zona suroriental Cartagena
sí
EPs025
Caja de Previsión social y seguridad del
Casanare - Capresoca EPs
no
Ess062
Asociación mutual la Esperanza de El
tambo - Asmetsalud Ess Ars
sí
EPs026
solidaria de salud solsalud EPs s.A.
sí
EPs028
Cali salud Entidad Promotora de salud
no
Ess076
Asociación mutual barrios unidos de
Quibdó - Ambuq Ess
sí
EPs030
Entidad Promotora de salud Cóndor s.A.
sí
Ess091
Ecoopsos Empresa solidaria de salud
sí
EPs031
selvasalud s.A. EPs
sí
Ess118
Asociación mutual solidaria de salud Emssanar Ess
sí
EPs033
saludvida EPs
sí
Ess133
Ess Comparta
sí
EPsi01
Asociación de Cabildo indígenas del Cesar
y la guajira, dusakai EPsi
sí
Ess207
Asociación mutual ser
sí
EPsi02
manexka EPs indígena
sí
EPsi03
Asociación indígena del Cauca
sí
EPsi04
Anas Wayuu EPs indígena
sí
EPsi05
mallamas EPs indígena
sí
Los siguientes datos no están expresados en términos de
pesos per cápita para el gasto y para el ingreso, porque
no se cuenta con la información de carnetizados para
todas la entidades. En consecuencia, los datos se pre-
Nota: Para el caso de la EPS 002, debido a que esta entidad presentó estados
financieros en el primer semestre de 2007 (en 2007 reportó estados financieros con
cortes semestrales de información) con los regímenes contributivo y subsidiado
agregados, se realizaron cálculos para los ingresos y gastos no independizados por
régimen, basados en la proporción de ingresos UPC que la entidad presentaba para
cada uno de los regímenes.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
sentan en términos de millones de pesos corrientes. La
información de suficiencia del universo se muestra en la
tabla 3316.
tabla 33. suficiencia del universo, régimen subsidiado, con base en los gastos y los ingresos totales. Colombia, año 2008
Código
EPs
ingresos
gasto
(gasto/ingreso)*100
CCf001
Caja de Compensación familiar Camacol Comfamiliar Camacol
n.d.
n.d.
n.d.
CCf002
Caja de Compensación familiar
de Antioquia - Comfama
90.944
84.777
93,22
CCf007
CCf Cartagena - Comfamiliar Cartagena
43.107
39.119
90,75
CCf009
Caja de Compensación familiar de boyaca - Comfaboy
20.733
18.977
91,53
CCf015
Caja de Compensación familiar de Córdoba - Comfacor
62.213
55.926
89,89
CCf018
Caja de Compensación familiar Cafam
56.040
59.169
105,58
CCf023
Caja de Compensación familiar de la guajira
n.d.
n.d.
n.d.
Continúa
70
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
Continuación
Código
EPs
ingresos
gasto
(gasto/ingreso)*100
CCf024
Caja de Compensación familiar del Huila
73.904
67.329
91,10
CCf027
Caja de Compensación familiar de nariño
20.229
18.348
90,70
CCf028
Caja de Compensación familiar de fenalco, seccional
del Quindío
19.632
18.967
96,61
CCf031
Caja santandereana de subsidio familiar - Cajasan
13.425
12.938
96,37
CCf032
Caja de Compensación familiar de fenalco, seccional
santander
8.946
8.448
94,44
CCf033
Caja de Compensación familiar de sucre
18.052
16.654
92,25
CCf035
Caja de Compensación familiar de barrancabermeja Cafaba
7.297
6.741
92,39
CCf037
Caja de Compensación familiar de fenalco del tolima
26.919
26.948
100,11
CCf045
Caja de Compensación familiar de norte de santander
- Comfanorte
n.d.
n.d.
n.d.
CCf049
Caja de Compensación familiar del oriente Colombiano
27.661
25.130
90,85
CCf053
Caja de Compensación familiar de Cundinamarca Comfacundi
22.425
21.178
94,44
CCf055
Caja de Compensación familiar Cajacopi Atlántico
87.493
80.492
92,00
CCf101
Caja Colombiana de subsidio familiar - Colsubsidio
36.749
35.806
97,43
CCf102
Caja de Compensación familiar del Chocó Comfachocó
10.460
9.623
91,99
CCf103
Caja de Compensación familiar del Caquetá
11.241
10.502
93,43
salud total s.A. Entidad Promotora de salud
85.650
72.144
84,23
EPs003
Cafesalud medicina Prepagada s.A.
173.383
165.174
95,27
EPs009
Caja de Compensación familiar Comfenalco Antioquia
130.844
125.943
96,25
EPs014
Humana Vivir EPs
111.119
102.118
91,90
EPs020
Caja de Previsión social de Comunicaciones Caprecom
n.d.
n.d.
n.d.
EPs022
Ars Convida
84.308
79.458
94,25
EPs025
Caja de Previsión social y seguridad del
Casanare - Capresoca EPs
n.d.
n.d.
n.d.
EPs026
solidaria de salud solsalud EPs s.A.
259.878
230.917
88,86
EPs028
Cali salud Entidad Promotora de salud
n.d.
n.d.
n.d.
EPs030
Entidad Promotora de salud Cóndor s.A.
96.944
89.887
92,72
EPs031
selvasalud s.A. EPs
100.816
93.281
92,53
Continúa
71
resultados
Continuación
Código
EPs
ingresos
gasto
(gasto/ingreso)*100
EPs033
saludvida EPs
183.653
166.385
90,60
EPsi01
Asociación de Cabildo indígenas del Cesar y la guajira,
dusakai EPsi
44.470
42.221
94,94
EPsi02
manexka EPs indígena
30.295
28.544
94,22
EPsi03
Asociación indígena del Cauca
44.945
42.708
95,02
EPsi04
Anas Wayuu EPs indígena
24.837
22.799
91,79
EPsi05
mallamas EPs indígena
61.613
57.123
92,71
EPsi06
Pijaos salud EPs indígena
14.071
14.082
100,08
Ess002
Emdisalud Ess
222.610
212.100
95,28
Ess024
Coosalud Ess Coop. de salud y desarrollo integ. zona
suroriental Cartagena
254.303
238.913
93,95
Ess062
Asociación mutual la Esperanza de El tambo Asmetsalud Ess Ars
241.915
226.801
93,75
Ess076
Asociación mutual barrios unidos de Quibdó - Ambuq
Ess
104.501
105.485
100,94
Ess091
Ecoopsos Empresa solidaria de salud
122.608
112.512
91,77
Ess118
Asociación mutual solidaria de salud - Emssanar Ess
214.367
208.011
97,04
Ess133
Ess Comparta
273.095
252.198
92,35
Ess207
Asociación mutual ser
175.561
159.232
90,70
3.713.253
3.465.109
93,32
total
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008
• Suficiencia de las entidades que cumplieron los criterios
de calidad y cobertura
Para este análisis se toma la muestra de las entidades que
cumplieron los filtros de calidad y cobertura en su información, según el análisis en la base de datos de gasto médico
del corte diciembre de 2007 (tabla 34).
16
72
El análisis de suficiencia del universo del régimen subsidiado se
realiza tomando el ingreso total y el gasto en salud total y no per
cápita, debido a que de las 49 entidades autorizadas para la operación
del régimen subsidiado, solo 39 enviaron información para el estudio.
En consecuencia, no se tiene el número de afiliados carnetizados total
del régimen subsidiado.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
tabla 34. suficiencia de las entidades seleccionadas, régimen subsidiado, con base en el gasto
y el ingreso per cápita. Colombia, año 2008
Código
EPs
ingresos
gasto
(gasto/ingreso)*100
CCf101
Caja Colombiana de subsidio familiar - Colsubsidio
228.462
222.602
97,43
CCf103
Caja de Compensación familiar del Caquetá
253.028
236.397
93,43
EPs002
salud total s.A. Entidad Promotora de salud
308.436
259.800
84,23
EPs003
Cafesalud medicina Prepagada s.A.
226.679
215.947
95,27
EPs009
Caja de Compensación familiar Comfenalco Antioquia
261.481
251.687
96,25
EPs026
solidaria de salud solsalud EPss.A.
256.690
228.085
88,86
EPsi05
mallamas EPs indígena
251.557
233.224
92,71
Ess091
Ecoopsos Empresa solidaria de salud
249.804
229.234
91,77
Ess207
Asociación mutual ser
253.798
230.191
90,70
252.505
231.452
91,66
total
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
• Resumen suficiencia subsidiado - estados financieros
El resumen de la suficiencia del universo y de las entidades
seleccionadas para este régimen se incluye en la tabla 35.
tabla 35. resumen suficiencia del régimen subsidiado.
Colombia, año 2008
universo
selección
93,32
91,66
diciembre de 2007
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
4.5 Ajuste de riesgo
En la actualidad existen ponderadores de la UPC por
edad, sexo y ubicación geográfica de los afiliados y de la
red prestadora de servicios de salud (zonas normal, especial y centros urbanos). Tras no haber sido modificados,
desde el año 1998, los ponderadores por edad y sexo de
la UPC fueron ajustados en tres oportunidades en el año
2007 para los menores de 1 año, así como para los grupos
de 45 a 59 años y los mayores de 60. La prima adicional
que se reconoce por los afiliados en los departamentos de
Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, La Guajira,
Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés y Vichada y en la región de Urabá
fue modificada por primera vez en el año 2005, al pasar del
El cnsss consideró pertinente
establecer una senda de transición
de tres años para alcanzar los
ponderadores ideales, aplicando en
el primer año (2008) el 25% de
la diferencia positiva o negativa
entre el ponderador vigente y el
ideal para los grupos etarios de 1
a 4 años, de 5 a 14 años, de 15
a 44 años (hombres), de 15 a 44
años (mujeres) y de 45 a 59 años.
33% adicional al 20% adicional sobre el valor de la UPC del
régimen contributivo.
Para el año 2008, en consideración a que el Estudio de
suficiencia Plan Obligatorio de Salud - Unidad de Pago
por Capitación realizado por el Ministerio de la Protección Social, encontró que los factores diferenciales
de gasto en salud en el régimen contributivo por edad,
sexo y zona geográfica presentaban diferencias con los
73
resultados
ponderadores vigentes, el CNSSS consideró pertinente
establecer una senda de transición de tres años para alcanzar los ponderadores ideales, aplicando en el primer
año (2008) el 25% de la diferencia positiva o negativa
entre el ponderador vigente y el ideal para los grupos
etarios de 1 a 4 años, de 5 a 14 años, de 15 a 44 años
(hombres), de 15 a 44 años (mujeres) y de 45 a 59 años.
Igualmente, el CNSSS decidió modificar la prima adicional que se reconoce por los afiliados en zonas especiales,
fijando dicho monto en el 19% de la UPC-C. Adicionalmente, el CNSSS también consideró pertinente establecer un nuevo ponderador correspondiente al 2,25% de la
UPC del régimen contributivo para las grandes ciudades
(Bogotá, Cali, Medellín y Barranquilla) y para los municipios de Soacha, Bello, Itagüí, Envigado, Sabaneta y Soledad, conurbados con las ciudades de Bogotá, Medellín y
Barranquilla, respectivamente.
La evolución histórica de los distintos ponderadores de la
UPC del régimen contributivo se muestra en los gráficos
11 y 12 .
gráfico 11. Evolución de los ponderadores por edad
y sexo de la unidad de Pago por Capitación.
Gráfico 11. Evolución de los ponderadores por edad y sexo de
años Colombia,
1995-2008
la Unidad deColombia,
Pago por Capitación.
años 1995-2008
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de los Acuerdos
del CNSSS. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de
la Protección Social, 2008.
El Ministerio de la Protección Social ha realizado tres estudios anuales consecutivos de los mecanismos de ajuste de
riesgo de la UPC, desde el año 2005 para calcular la prima
del año 2007 hasta la fecha.
El primero de ellos tomó como población la de cuatro aseguradoras del régimen contributivo (Salud Total EPS, Compensar EPS,
Susalud EPS y Comfenalco Valle EPS), que presentaron la mejor
calidad de información para el estudio de suficiencia del mismo
año. La población de estas cuatro aseguradoras representaba 28%
de la población total, y se concluyó: “Las variables demográficas
edad y sexo tienen un valor predictivo del 1,12%, consistentes con
los datos de referencia nacionales e internacionales. Los ponderadores presentan diferencias con los actuales, que son consistentes
con las tres metodologías de cálculo y que se ajustaron, como
resultado de aplicar el ponderador a la estructura poblacional”17
Los resultados de los ponderadores recomendados en cada uno de
los estudios son los que se relacionan en la tabla 36.
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
El segundo estudio de ajuste de riesgo para calcular la prima del año 2007 fue presentado en forma conjunta con el
estudio de suficiencia18, en sesión de diciembre al CNSSS.
De 15 a 44 años (Mujeres)
De 5 a14 años
De 45 a 59 años
2008
2006
2007 (Abr-Jul)
De 1 a 4 años
2007 (Ago-Dic)
De 15 a 44 años (hombres)
2007 (Ene-Mar)
Menores de un año
2005
2004
2003
2002
2001
2000
2000
1999
1998
1997
1996
1995
0,00
Mayores de 60 años
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de los Acuerdos
del CNSSS. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de
la Protección Social, 2008
74
gráfico 12. Evolución de los ponderadores por edad y sexo de
la unidad de Pago por Capitación. Colombia años 1995-2008
17 Bolívar, M.; Guerrero, H.; Hurtado, G., Ordóñez, I y Rondón, M.
Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para
el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan
Obligatorio de Salud en el Año 2006. Informe al Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.
18 Bolívar, M.; Guerrero, H.; Hurtado, G., Ordóñez, I y Rondón, M.
Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para
el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan
Obligatorio de Salud en el Año 2007. Informe al Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
En este estudio, las EPS seleccionadas que remitieron
mejor información en el año respectivo, en términos de cobertura y calidad, fueron seis (Colmédica EPS, Compensar
EPS, Susalud EPS, Comfenalco Valle EPS, Famisanar EPS y
Salud Vida EPS) y representaban 20% de la población total
del régimen contributivo.
Los resultados de los ponderados obtenidos en este segundo
estudio evidenciaron que los ponderadores más deficitarios
eran los de los grupos de 45 a 59 años y mayores de 60 años,
en 65 y 43%, respectivamente, datos que eran consistentes
con los obtenidos en el estudio del año anterior. Con base en
estos cálculos, se realizan los tres ajustes de los ponderadores de estos grupos etarios del final del ciclo vital.
tabla 36. Ponderadores obtenidos por grupo etario.
Colombia años 2005, 2006 y 2007
grupo etario
2005
2006
2007
menores de
1 año
1,45
2,79
3,0678
1 a 4 años
0,72
0,76
0,7996
5 a 14 años
0,42
0,34
0,3687
15 a 44 años
(hombres)
0,69
0,53
0,6052
15 a 44 años
(mujeres)
0,86
0,9
1,0412
45 a 59 años
1,41
1,34
1,3793
60 y más años
2,52
3,27
2,9388
Fuente: Cálculos propios de los autores con la información de las bases de datos
de los estudios de suficiencia UPC años 2005, 2006 y 2007. Dirección General de
Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social, 2008
El estudio de 2008 se realizó con base en siete aseguradoras
(Colmédica EPS, Cafesalud EPS, Compensar EPS, Susalud
EPS, Saludcoop EPS, Famisanar EPS y Cruz Blanca EPS), las
cuales representan 45% de la población del régimen contributivo. Los resultados de los ponderadores muestran un mayor
Los resultados de los
ponderadores muestran un
mayor gasto en salud en los
grupos extremos de la vida.
Se presenta un gasto de tres
veces la UPC promedio en
los menores de 1 año y los
mayores de 60 años, seguidos
del gasto en el grupo de 45
a 59 años, que representa
aproximadamente una UPC y
media, y de las mujeres en
edad fértil, que está alrededor
del valor de la UPc.
gasto en salud en los grupos extremos de la vida. Se presenta
un gasto de tres veces la UPC promedio en los menores de 1
año y los mayores de 60 años, seguidos del gasto en el grupo
de 45 a 59 años, que representa aproximadamente una UPC y
media, y de las mujeres en edad fértil, que está alrededor del
valor de la UPC. Los grupos que presentan un gasto menor a
la UPC promedio son, en su orden, el de 1 a 4 años, los hombres de 15 a 49 años y, por último, el grupo de 5 a 14 años, que
no alcanza a gastar el 50% del valor de la UPC.
Los resultados obtenidos en el ponderador de zona geográfica muestran un gasto cercano a la UPC, en las zonas normales, de 0,98, en ambos cálculos. En las zonas especiales,
los gastos soportados son de 0,83 y 0,72 de la UPC; estos
valores fueron estimados en el cálculo estadístico y cálculo
mediante promedio de celdas, respectivamente. Por último, en ciudades capitales y sus municipios conurbados, se
observó un gasto de 1,06 y 1,14 de la UPC.
La senda de transición propuesta en diciembre de 2007
para el ajuste de los ponderadores se muestra en la
tabla 37.
75
resultados
tabla 37. Ajuste de los ponderadores del régimen contributivo, grupo etario-sexo y zona. Colombia años 2007 a 2010
Año
menores
de 1 año
de 1 a 4
años
de 5 a 14
años
de 15 a
44 años
(hombres)
de 15 a
44 años
(mujeres)
de 45 a
59 años
de 60 y
más años
zonas
urbanas
(C)
zona
especial
(E)
2007
2,4936
1,2800
0,6800
0,6000
1,2400
0,8683
2,4441
0,00
1,20
2008
2,4936
1,1599
0,6022
0,6013
1,1903
0,9960
2,4441
1,02
1,18
2009
2,7807
0,9918
0,4932
0,6031
1,1207
1,1749
2,6915
1,04
1,15
2010
3,0678
0,7996
0,3687
0,6052
1,0412
1,3793
2,9388
1,06
1,10
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Igualmente, para el caso del régimen subsidiado, se propuso una senda de tres años para el ajuste de los ponderadores por
zona de dicho régimen. Esta senda se muestra en la tabla 38.
tabla 38. Ajuste de los ponderadores para el régimen
subsidiado, zona urbana y
zona especial. Colombia años 2007 a 2010
Ponderadores
grupo etario vigentes uPC
2008
método cálculo
mediante
método por
promedio
regresión de celdas estudio
estudio
Año
zonas urbanas (C)
zona especial
(E)
2007
1.0200
1,2000
2008
1,0500
1,1500
2009
1,0550
1,1000
menores de
1 año
2,4936
1,9068
1,4454
2010
1,0600
1,0500
1 a 4 años
1,1599
0,9591
1,0104
5 a 14 años
0,6022
0,3471
0,3591
15 a 44 años
(hombres)
0,6013
0,6123
0,6570
15 a 44 años
(mujeres)
1,1903
1,1900
1,3331
45 a 59 años
0,9961
1,5342
1,5051
60 y más
años
2,4441
3,6447
3,6803
zona especial
1,1900
1,0043
1,0560
zona
conurbados
1,0250
1,1706
1,1695
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
El estudio del presente año para defiir la suficiencia del año 2009
se realizó con la información de cinco entidades promotoras de
salud del régimen contributivo (Colmédica EPS, Compensar
EPS, Susalud EPS, Famisanar EPS y Coomeva EPS), EPS que
superaron los niveles aceptables de calidad de la información
y representan 35% de los afiliados equivalentes compensados,
durante el año 2007, en el régimen contributivo.
La tabla 39 muestra los valores observados de los ponderadores, calculados con la información de gasto en salud reportada para el Estudio de Suficiencia del presente año. Allí se
muestra, además de los ponderadores vigentes establecidos
por el Acuerdo 381, los valores estimados por los métodos
cálculo mediante promedio de celdas y de regresión.
La tabla 40, por su parte, muestra las diferencias porcentuales entre los ponderadores estimados en el presente
estudio frente a los ponderadores vigentes.
76
tabla 39. Ponderadores estimados para el estudio de
suficiencia. Colombia año 2008
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
tabla 40. diferencia porcentual entre los ponderadores
estimados para 2009 y los ponderadores vigentes en el
año 2008. Colombia, año 2008
grupo etario
diferencia porcentual
Cálculo mediante
promedio de celdas vs.
vigentes
diferencia
porcentual
regresión vs.
vigentes
menores de
1 año
-23,53%
-42,04%
1 a 4 años
-17,31%
-12,89%
5 a 14 años
-42,36%
-40,37%
15 a 44 años
(hombres)
1,83%
9,26%
15 a 44 años
(mujeres)
-0,03%
12,00%
45 a 59 años
54,02%
51,10%
60 y más años
49,12%
50,58%
zona especial
-15,61%
-11,26%
zona conurbados
14,20%
14,10%
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Se recomienda continuar en la
senda de transición para ajustar
gradualmente los ponderadores
a los valores observados en el
presente estudio.
Tal como se ha evidenciado en los estudios anteriores, aquí
se muestra que los grupos de 45 a 59 años y los mayores
de 60 años presentan una subestimación importante de sus
respectivos ponderadores, diferencia que es cercana al 50%.
En el caso de los afiliados entre 5 y 14 años, se evidencia
una sobrestimación del ponderador vigente frente al gasto
en salud soportado en la base de datos del presente estudio.
Situación similar se evidencia en los ponderadores de localización geográfica, en los que se encuentra que el factor de
ajuste vigente para las zonas especiales está sobrestimado
cerca del 15%, mientras que el ponderador vigente para las
zonas urbanas se encuentra subestimado en 14%.
En la tabla 41, se observa que la mayoría de ponderadores
muestran valores consistentes con los estimados en 2007
(con excepción del ponderador de menores de 1 año). Teniendo en cuenta lo anterior, se recomienda continuar en
la senda de transición para ajustar gradualmente los ponderadores a los valores observados en el presente estudio.
tabla 41. senda de transición propuesta en el año 2007 versus ponderadores observados en 2008. Colombia año 2008
Año
menores
de 1 año
de 1 a 4
años
de 5 a 14
años
de 15 a
44 años
(hombres)
de 15 a
44 años
(mujeres)
de 45 a
59 años
de 60 y
más años
zonas
urbanas
(C)
zona
especial
(E)
2007
2,4936
1,2800
0,6800
0,6000
1,2400
0,8683
2,4441
0,00
1,20
2008
2,4936
1,1599
0,6022
0,6013
1,1903
0,9960
2,4441
1,02
1,18
2009
2,7807
0,9918
0,4932
0,6031
1,1207
1,1749
2,6915
1,04
1,15
2010
(Ponderador
observado en
2007
3,0678
0,7996
0,3687
0,6052
1,0412
1,3793
2,9388
1,06
1,10
2010
(Ponderador
observado en
2008)
1,9068
0,9591
0,3471
0,6123
1,1900
1,5342
3,6447
1,1706
1,0043
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
77
resultados
Los actuales mecanismos de
ajuste de riesgo pueden ser
profundizados para permitir que
cumplan de mejor manera con
su principal objetivo: reducir los
incentivos a la selección de riesgos.
con diferencia en los ponderadores observados frente a
los vigentes, y también que en varios grupos de edad se
presenta la posibilidad de profundizar el ajuste para que
la UPC refleje aun mejor el gasto en salud per cápita en
el sistema.
gráfico
14. gasto per cápita y ponderadores por edad y
Gráfico 14. Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo, ponderadores.
sexo.Colombia
Colombia
año 2008
año 2008
2.500.000
El gráfico 13 muestra el comportamiento del gasto per
cápita y los valores de la Unidad de Pago por Capitación,
según la edad y el sexo de los afiliados. Allí, además de
identificarse claramente los grupos con ponderadores
sobrestimados y aquellos con subestimación, se evidencia
que para algunos grupos de edad, principalmente entre
45 y 59 años y mayores de 60 (y en menor medida el grupo
entre 15 y 45 años), se encuentra una gran variabilidad
del gasto en salud per cápita en el interior del grupo. Esto
sugiere que los actuales mecanismos de ajuste de riesgo
pueden ser profundizados para permitir que cumplan
de mejor manera con su principal objetivo: reducir los
incentivos a la selección de riesgos.
gráfico 13. gasto per cápita y ponderadores por
edad
y ysexo.
Colombia
año
2007
Gráfico 13. Gasto per
cápita
ponderadores
por edad
y sexo.
Colombia año 2007
2.500.000
2.000.000
1.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91
Gasto per cápita (Mujeres)
UPC 86% F
Gasto per cápita (Hombres)
UPC 86% M
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Consistente con lo anterior, el gráfico 15 muestra para
cada uno de los grupos de edad y sexo, vigentes en los
actuales mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, el
error de predicción de la UPC como porcentaje del valor
de la UPC de cada grupo. El error de predicción se define
como:
1.000.000
500.000
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91
Gasto per cápita (Mujeres)
UPC 86% F
Gasto per cápita (Hombres)
UPC 86% M
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC año 2007. Dirección General de Gestión de la
Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
En el gráfico 14, se ilustra el comportamiento del gasto
per cápita y de los valores de la Unidad de Pago por
Capitación, según la edad y el sexo de los afiliados, pero
en esta ocasión utilizando los ponderadores vigentes
durante el año 2008. Allí se evidencia que si bien el
ajuste realizado en el año 2008 presenta un mejor ajuste
de la UPC frente al gasto en salud, aún persisten grupos
78
Y es una medida de qué tan bien se ajusta el valor que
se entrega por concepto de UPC en cada grupo etario al
gasto en salud correspondiente. (ver gráfico 15 página
siguiente)
Dado lo anterior, se considera conveniente profundizar
los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, en aquellos
grupos en los que existe una gran variabilidad del gasto en
salud, en particular en el grupo de 45 a 59 años, los mayores
de 60 años y, en alguna medida, el grupo entre 15 y 45 años.
La tabla 42 muestra los nuevos grupos de ajuste de la UPC
propuestos, con los ponderadores vigentes, así como con
los ponderadores observados para cada uno de los grupos
en el presente estudio.
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
gráfico 15. Error de predicción como porcentaje
del valor de la uPC de cada grupo etario.
Gráfico 15. Error de predicción como porcentaje del valor de la UPC de
cada grupo
etario. Colombia,
año 2008
Colombia,
año 2008
tabla 42. grupos de ajuste de la uPC por edad y sexo
propuestos, ponderadores vigentes y observados.
Colombia año 2008
2,5%
2,0%
1,5%
grupo etario
Ponderadores
vigentes
uPC 2008
método cálculo
mediante promedio
de celdas estudio
menores de
1 año
2,4936
1,9068
1 a 4 años
1,1599
0,9591
5 a 14 años
0,6022
0,3471
15 a
18 años
(hombres)
0,6013
0,3616
15 a
18 años
(mujeres)
1,1903
0,5849
19 a
44 años
(hombres)
0,6013
0,6501
19 a
44 años
(mujeres)
1,1903
1,2695
45 a 49
años
0,9961
1,2391
50 a 54
años
0,9961
1,5718
55 a 59
años
0,9961
2,0011
60 a 64
años
2,4441
2,5429
64 a 69
años
2,4441
3,1950
70 a 74
años
2,4441
3,9495
75 y más
años
2,4441
5,2531
1,0%
0,5%
0%
Menores de
un año
De 1 a
4 años
De 5 a
14 años
De 15 a
44 años
(Hombres)
De 15 a
44 años
(Mujeres)
De 45 a
59 años
(Mujeres)
Mayores
de 60 años
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
El gráfico 16 presenta de nuevo el comportamiento del
gasto per cápita por edad y sexo, pero ahora frente a los
nuevos grupos de ajuste de la UPC propuestos, con sus
respectivos ponderadores observados.
gráfico 16. gasto per cápita y ponderadores por edad
y sexo, según los nuevos grupos de ajuste de la uPC
Gráfico 16. Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo, según los nuevos grupos de
propuestos
(ponderadores
observados).
Colombia,
año
ajuste de la UPC
propuestos (ponderadores
observados).
Colombia, año
20092008
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91
Gasto per cápita (Mujeres)
UPC 86% F
Gasto per cápita (Hombres)
UPC 86% M
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
No obstante lo anterior, con el fin de permitir un ajuste gradual
de los distintos actores del sistema a los nuevos mecanismos
de ajuste de riesgo propuestos, se propone, de manera similar
a los años anteriores, una senda de transición para modificar
gradualmente los ponderadores en dirección de sus valores
observados. Esta senda se presenta en la tabla 43
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008
79
resultados
tabla 43. senda de transición de ajuste de los ponderadores. Colombia año 2008
grupo etario
Ponderadores
vigentes uPC
2008
método
matemático estudio
Año 2009
Año 2010
Año 2011
menores de 1 año
2,4936
1,9068
2,4936
2,4936
2,4936
1 a 4 años
1,1599
0,9591
1,0595
1,0093
0,9591
5 a 14 años
0,6022
0,3473
0,4748
0,4111
0,3473
15 a 18 años
(hombres)
0,6013
0,3616
0,4815
0,4216
0,3616
15 a 18 años
(mujeres)
1,1903
0,5849
0,8876
0,7363
0,5849
19 a 44 años
(hombres)
0,6013
0,6501
0,6086
0,6294
0,6501
19 a 44 años
(mujeres)
1,1903
1,2695
1,2022
1,2359
1,2695
45 a 49 años
0,9961
1,2391
1,0326
1,1359
1,2391
50 a 54 años
0,9961
1,5718
1,0825
1,3272
1,5718
55 a 59 años
0,9961
2,0011
1,1469
1,5740
2,0011
60 a 64 años
2,4441
2,5429
2,4589
2,5009
2,5429
64 a 69 años
2,4441
3,1950
2,5567
2,8759
3,1950
70 a 74 años
2,4441
3,9495
2,6699
3,3097
3,9495
75 y más años
2,4441
5,2531
2,8655
4,0593
5,2531
zona especial
1,1900
1,0043
1,1500
1,0772
1,0043
zona conurbados
1,0250
1,1706
1,0400
1,1053
1,1706
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
80
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
La senda propuesta permite
avanzar gradualmente hacia
los valores observados de los
ponderadores, manteniendo el
equilibrio de la subcuenta de
compensación.
La senda propuesta permite avanzar gradualmente hacia
los valores observados de los ponderadores, manteniendo
el equilibrio de la subcuenta de compensación. El gráfico
17 muestra de nuevo la gráfica del comportamiento del
gasto per cápita con los valores de la UPC, según los nuevos
grupos de ajuste de la UPC propuestos, y los ponderadores
correspondientes al año 2009, en la senda de transición
nombrada en la tabla 43
gráfico 17. gasto per cápita y ponderadores por edad
y sexo, según los nuevos grupos de ajuste de la uPC
Gráfico 17. Gasto per cápita y ponderadores por edad y sexo, según los nuevos
propuestos Colombia, año 2008
grupos de ajuste de la UPC propuestos Colombia, año 2009
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91
Gasto per cápita (Mujeres)
UPC 86% F
Gasto per cápita (Hombres)
UPC 86% M
a. Impacto de los ponderadores propuestos en las
fuentes de financiación de los regímenes
Por último, se realizó el seguimiento a los ponderadores
de 2007 y las proyecciones del impacto de los ponderadores propuestos en las fuentes de financiación, de acuerdo
con el régimen.
El impacto que se había previsto de los ponderadores
sobre la UPC promedio fue de 1,09157, para 2007, con
información de 15’373.500 afiliados equivalentes compensados, con corte al 17 de enero de 2008, llevado al
CNSSS el día 21 de enero. Este valor quedó registrado
en el Acuerdo 381 de 2008 del CNSSS, producto de los
cálculos realizados, tal como se observa en la tabla 44.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de
datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda
en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
tabla 44. impacto estimado de los ponderadores del régimen contributivo
en relación con la uPC promedio real en el 2007. Colombia año 2008
Código
ingresos
ene.-mar.
ingresos
abr.-jul.
ingresos
ago.-dic.
sumatoria
EAs016
1.395.637.389
1.834.130.441
2.312.833.542
5.542.601.372
EAs027
9.691.272.950
13.001.113.376
16.568.386.997
39.260.773.322
EPs001
38.850.841.732
52.011.668.933
63.423.571.455
154.286.082.119
EPs002
126.159.692.212
172.138.527.138
219.972.309.495
518.270.528.845
EPs003
68.249.164.186
91.419.473.000
111.021.869.096
270.690.506.282
EPs005
81.315.287.650
110.554.247.374
137.001.802.419
328.871.337.443
EPs006
291.322.910.870
400.520.452.758
479.622.256.068
1.171.465.619.696
Continúa
81
resultados
Continuación
Código
ingresos
ene.-mar.
ingresos
abr.-jul.
ingresos
ago.-dic.
sumatoria
EPs008
62.903.167.166
86.965.464.794
108.373.460.769
258.242.092.729
EPs009
28.861.188.923
39.411.885.917
48.652.097.186
116.925.172.025
EPs010
100.346.498.316
138.961.602.848
176.514.267.260
415.822.368.424
EPs012
25.606.202.384
34.968.263.610
43.438.343.210
104.012.809.203
EPs013
289.453.374.648
393.537.286.421
485.361.067.443
1.168.351.728.512
EPs014
32.298.362.086
43.476.442.146
50.138.763.563
125.913.567.794
EPs015
8.464.091.388
11.257.324.768
13.538.151.596
33.259.567.751
EPs016
259.169.882.996
354.222.377.623
438.403.559.241
1.051.795.819.860
EPs017
98.924.518.953
135.804.243.937
172.365.922.818
407.094.685.708
EPs018
60.113.517.615
81.868.462.499
102.576.582.456
244.558.562.570
EPs023
52.138.922.386
70.148.576.886
86.501.230.533
208.788.729.805
EPs026
24.270.182.737
33.340.446.349
40.509.666.864
98.120.295.950
EPs033
6.628.587.778
8.592.046.934
9.362.330.132
24.582.964.844
EPs034
3.913.995.234
5.085.269.944
7.849.535.153
16.848.800.330
EPs035
5.752.350.999
7.078.839.029
7.650.531.677
20.481.721.704
total
1.675.829.650.595
2.286.198.146.725
2.821.158.538.968
6.783.186.336.289
109.451
147.054
184.723
441.228
0,27077
0,36380
0,45699
1,09157
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia, 2008.
Con corte al 15 de noviembre de 2008, se observa que el
impacto de los ponderadores establecido para el año 2007
fue de 1,08941 sobre la UPC promedio, con una población
82
de 15’877.968 afiliados equivalentes compensados. Se
observa muy poca variación en relación con el comportamiento previsto inicialmente (tabla 45 ).
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
tabla 45. impacto observado de los ponderadores del régimen contributivo
en relación con la uPC promedio real en el 2007. Colombia año 2008
Código
ingresos
ene.-mar.
ingresos
abr.-jul.
ingresos
ago.-dic.
sumatoria
EAs016
1.442.507.401
1.839.206.058
2.317.199.077
5.598.912.536
EAs027
9.901.506.550
13.204.610.200
16.699.993.180
39.806.109.929
EPs001
39.397.884.583
52.584.540.268
66.793.516.968
158.775.941.818
EPs002
127.530.561.787
173.550.305.417
227.359.833.213
528.440.700.417
EPs003
71.103.476.597
93.952.289.424
118.514.309.178
283.570.075.199
EPs005
82.558.700.581
111.711.617.492
142.676.029.538
336.946.347.612
EPs006
292.149.364.823
401.904.874.801
498.836.905.023
1.192.891.144.647
EPs008
63.610.799.610
87.649.366.236
110.756.944.057
262.017.109.903
EPs009
29.569.322.881
40.188.082.137
51.159.585.655
120.916.990.673
EPs010
101.343.585.715
140.239.230.795
182.748.409.097
424.331.225.607
EPs012
26.345.429.936
35.413.680.378
44.943.005.997
106.702.116.311
EPs013
303.609.490.709
407.517.260.091
521.341.428.542
1.232.468.179.342
EPs014
34.081.056.559
44.414.034.821
53.727.368.153
132.222.459.534
EPs015
8.540.903.052
11.377.605.929
14.126.662.268
34.045.171.250
EPs016
264.509.155.009
357.808.554.625
456.582.398.065
1.078.900.107.700
EPs017
100.388.522.474
137.092.484.822
177.678.093.821
415.159.101.118
EPs018
61.250.554.240
83.308.446.028
107.711.374.798
252.270.375.067
EPs023
54.293.742.482
72.148.120.295
91.675.043.331
218.116.906.108
EPs026
24.797.739.169
33.585.481.046
41.889.519.534
100.272.739.749
EPs033
6.915.059.601
8.961.514.916
11.463.533.536
27.340.108.053
Continúa
83
resultados
Continuación
Código
ingresos
ene.-mar.
ingresos
abr.-jul.
ingresos
ago.-dic.
sumatoria
EPs034
3.991.981.947
5.163.976.766
8.760.254.629
17.916.213.342
EPs035
5.986.960.389
7.675.315.449
9.600.485.095
23.262.760.933
total
1.713.318.306.097
2.321.290.597.996
2.957.361.892.756
6.991.970.796.849
109.302
146.861
184.177
440.357
0,27041
0,36332
0,45564
1,08941
Fuente: Cálculos propios de los autores con la información de las bases de datos estudio de suficiencia UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud.
Ministerio de la Protección Social. Colombia. Consulta realizada el 15 de noviembre de 2008.
84
5. ConClusionEs
5.1 régimen contributivo
a. Frente a la UPC
La razón de suficiencia, en el escenario del POS soportado en la base de
datos, fue de 0,8746, mientras que en el calculado a través de los estados
financieros es 0,8756. Las razones de suficiencia para los escenarios que
incluyen otros elementos en el egreso19, así como para el escenario actuarial, son 0,8940 y 0,8942, respectivamente. La declaración de gasto de
los representantes legales produce una razón de suficiencia de 0,9455.
Es importante anotar que el gasto puede estar sobrestimado, dada la
inclusión de registros de personas que no cruzan con las bases de datos
consultadas,. En consecuencia, no hay reporte de ingreso para estos afiliados ni de aquellos que recibieron por compensaciones extraordinarias.
El escenario que incluyó el egreso relacionado con los montos recobrados20 ante el Fosyga, pero no pagados, aumenta la razón de suficiencia
de 0,8746 a 0,8940. Estas bases presentan importantes inconsistencias,
como el reporte de medicamentos contenidos en el Acuerdo 228 de
2002. Por lo anterior, y mientras los análisis de estas bases de datos no se
profundicen, no se recomienda tener en cuenta la razón de suficiencia
(0,8940) que incorpora los recobros por CTC y tutelas.
En los escenarios de gasto soportados en la base de datos, existe evidencia de sub registro de los ingresos por conceptos de copagos y cuotas
moderadoras. Lo anterior puede significar una razón de suficiencia
mayor a la real y, por ende, una posible menor necesidad de ajuste de la
UPC, en el escenario soportado en la base de datos.
19 Como gastos por CTC declarados más no reconocidos, tutelas no reconocidas y
costos de las pólizas de alto costo.
20 Por CTC y tutelas.
85
Conclusiones
La razón de suficiencia, en el
escenario del POs soportado en
la base de datos, fue de 0,8746,
mientras que en el calculado a
través de los estados financieros
es 0,8756. Las razones de
suficiencia para los escenarios
que incluyen otros elementos en el
egreso, así como para el escenario
actuarial, son 0,8940 y 0,8942,
respectivamente.
b. Frente a los factores de ajuste de riesgo de la UPC
Se concluye la conveniencia de profundizar los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, en particular en aquellos
grupos en los que existe una gran variabilidad del gasto en
salud, como en el grupo de 45 a 59 años, los mayores de 60
años y, en alguna medida, el grupo entre 15 y 45 años. En
relación con los ajustes por zona geográfica, se concluye
la conveniencia de continuar con la tendencia en el ajuste
iniciado con el Acuerdo 381 de 2008.
86
5.2 régimen subsidiado
a. Frente a la UPC
En el escenario del gasto soportado en la base de datos, al que
se le suma el valor declarado per cápita, el régimen subsidiado
presenta una razón de suficiencia de la UPC-S de 0,8911,
mientras que, en el escenario que usa el reporte de los representantes legales de las EPS, esta razón fue de 0,9094. Para
los estados financieros, que reflejan la operación tanto del
subsidiado pleno como del parcial, esta razón fue de 0,9166.
5. 3 Disponibilidad y calidad
de la información
La información recogida en este estudio es suficiente para
tomar las decisiones del caso. Sin embargo, después de quince
años de existencia del sistema de aseguramiento, es exigible
que los aseguradores provean información de mejor calidad.
Lo anterior es particularmente cierto en el régimen subsidiado.
En el régimen contributivo son notorios dos hechos: a) la
caída en la cobertura de información al pasar de 45% de los
afiliados a 35% y la notable calidad en los reportes generados por Colmédica EPS, Compensar EPS, Susalud EPS y
Famisanar EPS, que por cuarto años consecutivo proveen
datos con la suficiente calidad como para orientar la toma
de decisiones. En el régimen subsidiado, se destacan Mallamas EPSI y Ecoopsos ESS.
6. rEComEndACionEs
Con los hallazgos del estudio, se recomienda:
6.1régimen contributivo
a. Frente a la UPC
• No hacer ninguna inclusión de servicios en el POS del régimen contributivo hasta que desaparezca la necesidad de hacer ajuste en pesos reales de la UPC.
• Efectuar un incremento real de la UPC que no supere 1,46 puntos
porcentuales, en la medida que incrementos mayores pondrán en
riesgo la estabilidad financiera de la subcuenta del Fosyga.
• Profundizar en el primer trimestre de 2009 el análisis de recobros
no reconocidos por Fosyga, con el fin de precisar la estimación de la
razón de suficiencia 2007.
• Profundizar en el primer trimestre de 2009 el análisis de copagos y
cuotas moderadoras, con el fin de precisar la estimación de la razón
de suficiencia 2007.
• Realizar durante el primer semestre de 2009 un estudio de suficiencia y ajuste de ponderadores con la información recogida entre enero y diciembre de 2008.
• Desglosar las cuentas de los estados financieros. Es recomendable que
se esté actualizando la información contable, acorde con la realidad
cambiante del sector, y que el plan de cuentas refleje este cambio. Para
citar un ejemplo, sería ideal que en los estados financieros reportados a la SNS se tenga claridad del gasto médico y del ingreso real por
concepto de tutelas y CTC y los ingresos por fondo de incapacidades,
entre otros.
• Establecer la correlación con los estados financieros auditados. Se recomienda que para el corte contable a diciembre, la información financiera que entregan las EPS a la SNS se complemente con los estados
financieros auditados, con sus respectivas notas aclaratorias, y el flujo
de caja que deben presentar las entidades por requerimiento de ley.
87
Conclusiones
Continuar con la senda de
transición en el régimen
subsidiado a dos años, en la que
se continúe el ajuste de riesgo en
zona especial, con un ponderador
de 1,10, y para ciudades capitales
y sus municipios conurbados, con
un ponderador de 1,055.
b. Frente al ajuste de riesgo
• Continuar con la senda de transición en el régimen
contributivo a dos años, en la que se ajusten los mecanismos de ponderación del riesgo tanto por grupo
etario como por zona, así:
88
grupo etario
Año 2009
menores de 1 año
2,4936
1 a 4 años
1,0595
5 a 14 años
0,4748
15 a 18 años (hombres)
0,4815
15 a 18 años (mujeres)
0,8876
19 a 44 años (hombres)
0,6086
19 a 44 años (mujeres)
1,2022
45 a 49 años
1,0326
50 a 54 años
1,0825
55 a 59 años
1,1469
60 a 64 años
2,4589
64 a 69 años
2,5567
70 a 74 años
2,6699
75 y más años
2,8655
zona especial
1,1500
zona conurbados
1,0400
• Iniciar los estudios y ajustes necesarios encaminados
a ponderar por diagnóstico la UPC del régimen contributivo.
6.2régimen subsidiado
a. Frente a la UPC
• No hacer ninguna inclusión de servicios en el POS del
régimen subsidiado hasta que desaparezca la necesidad
de hacer ajuste en pesos reales de la UPC.
• Que no haya incremento de la UPC-S en pesos reales.
• Continuar con la senda de transición en el régimen
subsidiado a dos años, en la que se continúe el ajuste
de riesgo en zona especial, con un ponderador de 1,10,
y para ciudades capitales y sus municipios conurbados,
con un ponderador de 1,055.
6.3 Disponibilidad y calidad
de la información
a. Frente a la calidad y cobertura de información
Generar un reconocimiento positivo a las EPS que han
enviado información que permitió nutrir los estudios
de suficiencia y ajuste de riesgo de la UPC entre los
años 2006 y 2008. Las EPS en mención son (en orden
alfabético):
• Colmédica
• Compensar EPS
• Ecoopsos ESS
• Famisanar EPS
• Mallamas EPSI
• Susalud EPS.
b. Frente a la calidad y cobertura de información de los
estados financieros
Calidad de la información: es recomendable mejorar la
calidad de la información financiera que entregan las EPS
a la SNS y de los controles que se presentan sobre ella.
Con corte a diciembre, por ejemplo, hay cuatro EPS cuya
ecuación contable (activos = pasivos + patrimonio) no es
igual a cero.
Homogeneidad de la información: es necesario que se
tenga claridad sobre la homogeneidad de las cuentas
que las EPS reportan a la SNS. Por ejemplo, los gastos
por promoción y prevención se pueden registrar en
la cuenta 61656504 del gasto médico o en la cuenta
61658501, en otros costos operacionales. Algunas de las
EPS registran utilidades en el patrimonio, en la cuenta
36, mientras otras lo hacen en la cuenta 59 de gastos. Así
Estudio dE lA sufiCiEnCiA y dE los mECAnismos dE AjustE dE riEsgo dE lA unidAd dE
PAgo Por CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn obligAtorio dE sAlud En El Año 2009
mismo, se requiere más claridad en cuanto a la función
de la cuenta 616580, provisiones del régimen contributivo. Adicionalmente, en el caso de las entidades públicas,
presentan sus estados financieros conjuntamente con la
operación de las IPS, lo que dificulta los análisis independientes en la labor aseguradora.
Es necesario que se
tenga claridad sobre la
homogeneidad de las cuentas
que las ePs reportan a la
sns. Por ejemplo, los gastos
por promoción y prevención se
pueden registrar en la cuenta
61656504 del gasto médico
o en la cuenta 61658501, en
otros costos operacionales.
89
Conclusiones
90
7. bibliogrAfÍA
Acuerdo 351 de 2006 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
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Bolívar, M.; Guerrero, H.; Hurtado, G., Ordóñez, I. y Rondón, M.Estudio
de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad
de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud
en el año 2007. Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en
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Bolívar, M; Alfonso, E; Hurtado, G; Castrillón, J; Ferro, E; Soto, Camacho, N. Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de
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AnExos
93
Anexo 1.
Variables de población del Estudio de suficiencia
POS – UPC 2009
Anexo 1. Variables de población del Estudio de suficiencia Pos – uPC 2009
Variable
descripción
uso de la variable
tipo de
identificación
tipo de identificación del
afiliado
identificación
número de identificación
del afiliado según el tipo
de identificación
llave principal, identificar
persona
Verificar derechos,
identificación, registros,
duplicados
fecha de
nacimiento
fecha de nacimiento del
afiliado
sexo
sexo del grupo de afiliados
Código
departamento
Código del departamento
donde reside el afiliado
Código municipio
Código del municipio donde
reside el afiliado
zona geográfica
zona normal o especial
donde reside el afiliado
nivel de sisben
nivel de sisben de los
afiliados al régimen
subsidiado
indicador o análisis con
el que se relaciona
tipo de información que
genera
Cobertura, intensidad
Cálculo de edad y grupos
etario y análisis por grupo
etario y sexo.
Análisis por grupo etario
y sexo de: afiliación y
estructura demográfica.
Características población,
factor de ajuste
Análisis por zona
geográfica
Análisis por zona
geográfica de: afiliación y
estructura demográfica
Características
regionales, factor de
ajuste
Análisis socioeconómico
Análisis por nivel de
sisben e ibC: afiliación y
estructura demográfica
Características
socioeconómicas
ibC
ibC de los afiliados al
régimen subsidiado
Afiliados
compensados
equivalentes (rC)
usuarios compensados
equivalentes por grupo
etario y sexo para el
periodo
denominador de la
población con derecho a
la atención
Estructura población
Características población
Afiliados
carnetizados
equivalentes (rs)
número de afiliados
equivalentes que en algún
momento del periodo han
estado carnetizados
denominador de la
población con derecho a
la atención
Estructura población
Características población
tipo de afiliado
tipo de afiliado
Cálculos por tipo de
afiliado
Análisis de afiliación
Características de
aseguramiento
fecha de afiliación
al sgsss
fecha de afiliación al
sgsss
Cálculo de la antigüedad
en el sgsss
Análisis de afiliación
Características de
aseguramiento
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
94
Anexo 2.
Variables de prestación de servicios del plan de beneficio
del Estudio de suficiencia POS – UPC 2009
Anexo 2. Variables de prestación de servicios del plan de beneficio del Estudio de suficiencia Pos – uPC 2009
Variable
descripción
uso de la variable
indicador o análisis con
el que se relaciona
tipo de
identificación
tipo de identificación del
afiliado
número de identificación
del afiliado según el tipo
de identificación
Cobertura, intensidad
identificación
llave principal, identificar
persona
Verificar derechos
identificación registros
duplicados
Clasificar diagnósticos
para prevalencia
fecha de
nacimiento
fecha de nacimiento del
afiliado
sexo usuario
identificador de sexo del
afiliado
Cálculo de edad y grupos
etario y análisis por grupo
etario y sexo
Análisis por grupo etario
y sexo de: morbilidad,
indicadores de frecuencias
de uso y costo, modelos
de ajuste, equidad
Características población,
uso y costos
Código
departamento
Código del departamento
en donde reside el afiliado
Código municipio
usuario
Código del municipio en
donde reside el afiliado
Análisis por zona
geográfica; variable de
ajuste
utilización, costo,
ingresos, factores de
ajuste
zona geográfica
zona normal o especial
donde reside el afiliado
Análisis por zona
geográfica de:
morbilidad, indicadores
de frecuencias de uso y
costo, modelos de ajuste,
equidad
Código del
diagnóstico
Código del diagnóstico
principal
Perfil epidemiológico
Coberturas, tendencias,
Variable de ajuste
morbilidad
incidencia Prevalencia
indicadores de sP
modelos de ajuste
Perfil epidemiológico,
costo, factores de ajuste
fecha de
prestación del
servicio
fecha en que fue prestado
el servicio
Validación de
correspondencia al
periodo; identificación
registros duplicados;
cálculos incidencia;
periodicidad de las
atenciones o diagnósticos
Código de
actividad,
intervención o
procedimiento, y
medicamentos
Código de actividad,
intervención o
procedimiento,
medicamentos de acuerdo
con las tablas de CuPs,
mapipos y soAt y los
Acuerdos 228, 236 y 282.
utilización de servicios
tendencias
tipo de información que
genera
morbilidad
incidencia
Prevalencia
Perfil epidemiológico,
utilización
frecuencias de uso
Coberturas
intensidad de uso
tendencias
utilización, costo,
ingresos, factores de
ajuste
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
95
Anexo 2. Variables de prestación de servicios del plan de beneficio del Estudio de suficiencia Pos – uPC 2009
Continuación
uso de la variable
indicador o análisis con
el que se relaciona
tipo de información que
genera
utilización de servicios
tendencias
frecuencias de uso
Coberturas
intensidad de uso
tendencias
utilización, costo,
ingresos, factores de
ajuste
utilización de servicios
tendencias
frecuencias de uso
intensidad de uso
tendencias
Costo total por forma de
reconocimiento y pago
relación entre
procedimientos y estancia
Estructura de costos
Costo promedio
Valor per cápita
Valor reconocido por la
Aseguradora al prestador
por concepto de la
atención prestada
Estructura de costos
Costo promedio
Valor per cápita
distribución de los costos
Costo
Valor asumido por el
usuario por concepto de la
atención
Estructura de costos
Costo promedio
Valor per cápita
Costo
Valor de la factura que
corresponde a evento Pos
irrecobrable por concepto
de tutelas y CtC y no
reconocido por el fosyga
Estructura de costos
Variable
descripción
Ámbito de
prestación de
la actividad,
intervención,
procedimiento o
medicamento
identificador para
determinar el ámbito
de prestación según la
ubicación funcional
forma de
reconocimiento
y pago de
la actividad,
intervención o
procedimiento,
medicamento
Clasificar la actividad o el
procedimiento según tipo
de forma reconocimiento
y pago
número de días
estancia normal
suma de los días de
estancia facturados que no
sean en uCi
Valor actividad,
intervención y
procedimiento,
medicamento
Valor asumido por
el usuario
(cuota y copago)
Valor a recobrar
Costo promedio,
valor per cápita
utilización, costo
utilización
Costo
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
96
Anexo 3.
Variables de la Unidad de Pago por Capitación del
Estudio de suficiencia POS – UPC 2009
Anexo 3. Variables de la unidad de Pago por Capitación del Estudio de suficiencia Pos – uPC 2009
uso de la variable
indicador o análisis con
el que se relaciona
llave principal, identificar
persona
Verificar derechos,
identificación, registros,
duplicados
Cobertura, intensidad
Cálculo de edad y grupos
etario y análisis por grupo
etario y sexo
Análisis por grupo etario
y sexo de: ingresos
per cápita y gasto per
cápita
Características
ingreso y egreso
Análisis por zona
geográfica
Análisis por zona
geográfica de: ingresos
per cápita y gasto per
cápita
Características
regionales, factor
de ajuste
Variable
descripción
tipo de
identificación
tipo de identificación del
afiliado
identificación
número de identificación
del afiliado según el tipo de
identificación
fecha de
nacimiento
fecha de nacimiento del
afiliado
sexo
sexo del grupo de afiliados
Código
departamento
Código del departamento
donde reside el afiliado
Código municipio
Código del municipio donde
reside el afiliado
zona geográfica
zona normal o especial
donde reside el afiliado
días
compensados
(rC)
suma de días
compensados por todos
los afiliados en cada grupo
etario y sexo en el periodo
Cálculo de equivalencia en
afiliados
Afiliados
compensados
equivalentes(rC)
usuarios compensados
equivalentes por grupo
etario y sexo para el
periodo
Afiliados
carnetizados
equivalentes(rs)
ingresos
servicios de
salud uPC
tipo de información
que genera
Cobertura
% de rotación
factor de ajuste
denominador de la
población con derecho a
la atención
ingreso per cápita y
gasto per cápita
Características
población
número de afiliados
equivalentes que en algún
momento del periodo han
estado carnetizados
denominador de la
población con derecho a
la atención
ingreso per cápita y
gasto per cápita
Características
población
ingresos recibidos por uPC
por régimen
numerador de la
suficiencia
ingreso de uPC total y
per cápita, distribución
porcentual
suficiencia de la
uPC
Continúa
97
Anexo 3. Variables de la unidad de Pago por Capitación del Estudio de suficiencia Pos – uPC 2009
Continuación
Variable
descripción
uso de la variable
indicador o análisis con
el que se relaciona
tipo de información
que genera
ingresos
servicios de
salud PyP
ingresos recibidos por PyP
por régimen
numerador de la
suficiencia
ingreso de PyP total y
per cápita, distribución
porcentual
suficiencia de la
uPC
Valor asumido
por el usuario
(cuota y
copago)
Valor asumido por el
usuario por concepto de la
atención
numerador de la
suficiencia
ingreso de copagos
y cuotas total y per
cápita, distribución
porcentual
suficiencia de la
uPC
Costos
servicios de
salud
Egresos por servicios de
salud por régimen
denominador de la
suficiencia
suficiencia de la uPC
suficiencia de la
uPC
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
98
Anexo 4.
Solicitud de información a aseguradoras para el
“Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para
garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
Con el propósito de formular las propuestas técnicas al
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)
sobre ajuste al Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes
Contributivo y Subsidiado (POS-C y POS-S) y sus respectivas Unidades de Pago por Capitación (UPC-C y UPC-S)
para la vigencia 2009, el Ministerio de la Protección Social
continuará realizando el estudio de la suficiencia de la UPC
con base en información recopilada en todas las Empresas
Promotoras de Salud (EPS) de los dos regímenes.
Por lo anterior, es fundamental la colaboración interesada
de las EPS para que suministren la mejor información, con
el fin de establecer si las primas pagadas por el Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) son suficientes para brindar con calidad y eficiencia los planes de
beneficios a los afiliados y dar respuesta a sus necesidades
y demandas de servicios de salud; y realizar los estudios
que van a soportar la decisión del Consejo en relación con
el incremento de las UPC, la modificación de los actuales
mecanismos de ajuste del riesgo o actualización a los contenidos de los planes de beneficios.
1. Marco Legal
La Ley 100 de 19931, marco de la organización y funcionamiento del Sistema, establece entre otras cosas, que
todo ciudadano debe participar en el SGSSS, que éste debe
garantizar el acceso a los servicios de salud en todos los
niveles de atención, y que los servicios de salud a los que se
garantizará acceso están definidos en el Plan Obligatorio
de Salud (POS). Por dichos servicios se reconoce a las EPS
un valor de prima llamado Unidad de Pago por Capitación
(UPC), que debe ser definido por el CNSSS. El valor de la
UPC debe ser revisado por lo menos una vez al año y el
contenido del plan de beneficios POS según los cambios
en el perfil epidemiológico y demográfico de la población.2
1
2
“Por el cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan
otras disposiciones”
Congreso de la República de Colombia, Ley 100 de 1993 Artículos
156 y 162, publicada en el diario oficial. Año CXXIX. N. 41148. 23,
diciembre, 1993
En el Plan Nacional de Desarrollo: “Estado Comunitario,
Desarrollo para todos” -2006-2010-, expedido por La Ley
1151 de 2007, en el capítulo tercero de Reducción de la
pobreza y promoción del empleo y la equidad, acápite de
Seguridad social en salud y salud pública, Cobertura de
aseguramiento establece que: “Es indispensable revisar,
redefinir y ajustar los planes de beneficios y el valor de la
Unidad de Pago por Capitación, atendiendo los cambios
en la estructura y composición de la población, así como
la transición epidemiológica. Para ello el organismo de
regulación realizará los estudios técnicos anuales. Éstos
deberán valorar los actuales beneficios, sus costos y su
pertinencia a la luz de las condiciones de salud presentes
y futuras de la población.”
Adicionalmente en el mismo acápite de Metas y acciones requeridas contempla: “La implementación de un
sistema de monitoreo de los costos de transacción de los
servicios de salud y de un sistema de información que
dé cuenta de los factores de riesgo, costos y frecuencias
de uso, a través de los cuales sea posible tener insumos
para monitorear el equilibrio de la Unidad de Pago
por Capitación y revisar el plan de beneficios. Para el
efecto será prioritario consolidar el uso de los Registros
Individuales de Prestación de Servicios (RIPS). El organismo de regulación podrá implementar un sistema de
información que permita cumplir con los objetivos aquí
señalados y podrán definir multas o sanciones según
corresponda, con el fin de incentivar el suministro de
información.”
2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Establecer los lineamientos para la solicitud de información sobre prestaciones de servicios a las EPS en el SGSSS,
que servirá como insumo para determinar la composición
y costos de los servicios utilizados por los afiliados del
Sistema y establecer la suficiencia de la UPC para financiar
el POS.
99
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
2.2 Objetivos específicos
• Determinar la morbilidad atendida en cada EPS y en el
Sistema.
• Determinar las frecuencias de uso de los servicios
de salud de la población afiliada en cada EPS y del
Sistema.
• Establecer el promedio del valor de la prestación de
servicios a la población afiliada de cada EPS y del Sistema.
• Establecer los denominadores de población para cada
EPS en el Régimen Subsidiado, mediante la identificación de afiliados carnetizados.
• Establecer la suficiencia de la UPC y realizar los ajustes
que sean pertinentes para financiar y ajustar los servicios del POS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado respectivamente.
• Evaluar los actuales mecanismos de ajuste del riesgo
determinantes del gasto de la UPC en los Regímenes
Contributivo y Subsidiado.
3. Instructivo general
Para garantizar que la información suministrada cumpla
con las condiciones técnicas necesarias para su utilización
deberá ser preparada y enviada teniendo en cuenta las
siguientes instrucciones:
3.1 Identificación de los Archivos
El archivo con la información suministrada debe venir
identificado (nombrado en medio magnético y en el rótulo) con un código de 16 dígitos o caracteres de la siguiente
forma:
• Tipo de archivo: El primer dígito será (S) cuando el archivo corresponde a servicios y (P) cuando el archivo
corresponda a población.
• Código de la EPS: Los 6 dígitos siguientes con 3 letras
y 3 números corresponderán al Código de la EPS de
acuerdo con el asignado por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) así: EPS001 corresponde a la EPS
cuyo código es el 001
• Régimen: El dígito siguiente define el Régimen al que
pertenece la información. Para el Régimen Contributivo será C. Para el Régimen Subsidiado S, y para Régimen Subsidiado parcial será P.
• Registros: Los siguientes 8 dígitos, que corresponden al
número de registros incluidos en el archivo.
Ejemplo: SEPS001C00500000 Corresponde al archivo de
servicios (S) de la EPS001, en el régimen contributivo (C)
que contiene 500000 de filas o registros (00500000).
100
3.2 Estructura y contenido
de los archivos
Tipo de archivos y separadores
Los archivos a enviar deben ser en formato txt y las columnas deben estar separadas por coma (,).
Periodos a contemplar
El reporte de información corresponderá a los servicios de
salud prestados durante el período del 1 de enero a 31 de
diciembre de 2007, independientemente de que la facturación de los mismos sea posterior al 31 de diciembre, la
fecha de corte de la facturación es como mínimo el día de
recibo de la presente solicitud. El reporte aplica tanto para
las EPS del Régimen Contributivo como las de los Regímenes Subsidiado pleno y parcial.
En el caso del reporte de población carnetizada para el
Régimen Subsidiado aplica el mismo período.
Validaciones
La información reportada por las EPS, antes de ser enviada,
debe ser validada con la malla de validación 2008 suministrada por el Ministerio de la Protección Social tanto para
los archivos de prestación de servicios como los de población carnetizada, con el fin de detectar las inconsistencias
existentes y hacer los ajustes o correcciones requeridas.
El Ministerio de la Protección Social una vez reciba la
información realizará una nueva validación y requerirá a
las EPS por medio electrónico, para la corrección de las
inconsistencias o errores en un término no mayor a 5 días.
Para disminuir la posibilidad de errores en la información
suministrada, se solicita comprobar por una persona diferente a la que produce los informes lo siguiente:
• Que el archivo abra.
• Que el archivo esté nombrado de acuerdo con el instructivo y contenga la información acorde con el mismo.
• Que la estructura y contenido del archivo sea aceptado
por la malla de validación 2008 suministrada por el
Ministerio de la Protección Social.
Es importante precisar, que las tablas de validación están
disponibles en la malla de validación 2008.
Medios de envío
Se solicita el envío de información en CDs debidamente
rotulados individualmente así: Solicitud información
MPS 2008, período 2007, código y nombre de la EPS, el
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
número del total de medios (Ejemplo: en caso de tener 3
CDs marcar 1 de 3, 2 de 3 y 3 de 3) y el nombre de los
archivos contenidos de acuerdo con las instrucciones que
se especificaron anteriormente.
4. Requerimientos de información
Para el cumplimiento de los objetivos anteriores se requiere
información de manera desagregada acerca de la prestación de servicios, la morbilidad atendida y el valor pagado.
De manera transitoria, se reporta información agregada
por actividad, intervención, procedimiento, medicamento
e insumos, en los casos previstos en este instructivo.
Con relación a la información de población en el régimen
subsidiado se requiere del envío de los datos de identificación de los afiliados carnetizados.
4.1 Información requerida sobre
prestación de servicios de salud
La información solicitada corresponde al registro individual de cada una de las actividades, intervenciones y
procedimientos realizados; los medicamentos entregados;
e insumos suministrados a los afiliados a las EPS, considerando todas las variables que se detallan en la tabla 1.
Fuente de datos
Los registros individuales deben obtenerse del Sistema
de Información de las EPS. Se deben incluir todas las
actividades, intervenciones y procedimientos realizados;
los medicamentos entregados; e insumos suministrados
durante el año 2007 y cubiertos por los planes de beneficios, independiente de la forma de reconocimiento y pago.
Unidad de Registro
La unidad de registro para el archivo de servicios es la
actividad, intervención, procedimiento, medicamentos
entregados e insumos suministrados, a una sola persona
plenamente identificada, en una fecha definida. Cuando en
una misma fecha se prestan varios servicios se registrarán
uno a uno con su respectivo código.
Cada registro debe contener un solo tipo de actividad,
intervención, procedimiento o medicamento, de acuerdo
a la descripción de variables y estructura del siguiente
archivo:
tabla 1. Variables y estructura del archivo de prestación de servicios de salud
nº
nombre del campo
1
Código de la EPS (EPS
/EOC/ESS/CCf)
2
3
4
descripción
Código de la EPS
de acuerdo con el
asignado por la SnS
tipo de identificación
tipo de identificación
del afiliado
identificación
número de
identificación del
afiliado según el tipo
de identificación
fecha de nacimiento
fecha de nacimiento
del afiliado
longitud
7
tipo texto
2
tipo texto
Valores permitidos
Código de la EPS que reporta de acuerdo con la
tabla de códigos de EPS, SnS
ti: tarjeta identidad
CC: Cédula de Ciudadanía
CE: Cédula Extranjería
PA: Pasaporte
rC: registro Civil
nU: número Único de identificación Personal
mS: menor sin identificación (Solo para el régimen
Subsidiado).
AS: Adulto sin identificación (Solo para el régimen
Subsidiado)
20
tipo texto
Alfanumérico
Con base en las indicaciones de la resolución 890
de 2002 y 812 de 2007
10
tipo fecha
dd/mm/AAAA
(Verificar fechas de nacimiento anteriores a
01/01/1900)
Continúa
101
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
Continuación
nº
descripción
longitud
Sexo
genero del afiliado
1
tipo texto
f: femenino
m: masculino
6
Código departamento
Código del
departamento en
donde reside el
afiliado
2
tipo texto
tabla división político administrativa – dAnE.
Se anexa tAblA
7
Código municipio
Código del municipio
en donde reside el
afiliado
3
tipo texto
tabla división político administrativa – dAnE.
Se anexa tAblA
8
Código del diagnóstico
Código del diagnóstico
principal que originó la
prestación.
4
tipo texto
Codificación en CiE 10.
Se anexa tAblA
10
tipo fecha
dd/mm/AAAA
Para la Estancia o internación se registra la fecha de
ingreso.
En caso de los paquetes de atención mensual
(diálisis) se registra la fecha de inicio de la atención
mensual.
Para los medicamentos se registra la fecha de
entrega o suministro en los ámbitos ambulatorios,
urgencias y domiciliarios, en el hospitalario se
registra el día de inicio del suministro.
11
tipo texto
la única codificación permitida es CUPS; y para los
medicamentos ambulatorios incluidos en el POS los
Acuerdos 228, 236, 263, 282 y 336 del CnSSS.
(Se anexan tAblAS. El código para insumos se
incluye en la tabla CUPS.xls)
5
nombre del campo
fecha de Prestación
del servicio
fecha en que fue
prestado el servicio
Código de actividad,
intervención o
procedimiento,
medicamentos e
insumos
Código de actividad,
intervención,
procedimiento,
medicamentos e
insumos de acuerdo
a las tablas de CUPS,
y los Acuerdos 228,
236, 282 y 336,
así como el código
inSUmOS.
11
Ámbito de prestación
de la actividad,
intervención,
procedimiento,
medicamento o
insumos
identificador para
determinar el ámbito
de realización de la
actividad intervención
o procedimiento,
medicamentos,
insumos según la
ubicación funcional
donde esta se presta.
12
forma de
reconocimiento y
pago de la actividad,
intervención o
procedimiento,
medicamento,
insumos
Clasificar la actividad
o el procedimiento
según tipo de
contratación (Ver
descripción numeral
4.1.4)
9
10
Continúa
102
1
texto
1
tipo texto
Valores permitidos
A: Ambulatorio
H: Hospitalario
U: Urgencias
d: domiciliario
S: Pago por servicio
t: Pago por servicios sin detalle
C: Capitación
P: Pago por Paquete o conjunto de atención
d: Pago por diagnóstico
i: Pago directo
A: Autorizado
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
Continuación
nº
nombre del campo
descripción
13
número de días
estancia o unidades
de forma farmacéutica
entregada
Suma de los días de
estancia facturados
o de la unidad de la
forma farmacéutica
entregada.
14
Valor actividad,
intervención y
procedimiento,
medicamento,
insumos
Valor reconocido por
la EPS al prestador
por concepto de la
atención prestada
(Ver descripción
numeral 4.1.4)
15
16
Valor asumido por el
usuario
(Cuota y copago)
Valor asumido por el
usuario por concepto
de la atención
tipo de codificación
utilizada
indica a que manual
de referencia
corresponde el
código que identifica
la actividad,
procedimiento
o intervención,
medicamento,
insumos.
longitud
3
tipo número
10
tipo número
10
tipo número
4
tipo texto
Valores permitidos
días que permaneció hospitalizado.
todos los registros con código de internación
deberán diligenciar este campo. En los casos en que
se reporte registros con código de procedimiento
quirúrgico, en ámbito hospitalario y forma de
reconocimiento y pago por paquete, diagnóstico y
servicio sin detalle, se debe incluir valor en este
campo con el valor promedio del evento.
En los casos de no contar con el detalle de los
días de estancia, este campo lo debe diligenciar
estimando los días según las estadísticas de la EPS
por evento.
número de unidades de la forma farmacéuticas
entregada a los usuarios, en, los registros de
medicamentos este campo siempre debe estar
diligenciado con un número diferente de cero (0).
Cuando no aplique en ninguno de los dos casos
anteriores registrar cero (0).
Valor en pesos corrientes sin separador de miles.
Cuando no hay valor a registrar debe registrar cero
(0)
Corresponde al valor pagado por el usuario:
incluye: copagos y cuotas moderadoras. En pesos
corrientes sin separador de miles. En el caso de la
cuota moderadora cuando se aplica a ordenes de
exámenes de diagnóstico y medicamentos deberá
registrarse el valor correspondiente pagado por el
usuario en uno solo de los registros y en el resto de
exámenes o cuando no aplica, registrar cero (0).
CUPS: resolución 365 de 1999 y ss
mEdi: Acuerdos 228, 236, 263, 282 y 336 del
CnSSS
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Gestión de la Demanda. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008
NOTA: TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. NO DEBEN DEJARSE CAMPOS SIN DATO O VACIOS.
Se precisa que los códigos de reporte de traslado de
pacientes diferente a ambulancia contemplados en el artículo 2. de la Resolución 5261 de 1994 son: para traslados
acuáticos (S31102), aéreos (S31202) y terrestres (S31302).
Se reitera que siguen vigentes los códigos de reporte de
actividades individuales para dentro del marco del Acuerdo 326 de 2006, utilizados en el año 2007, producto de las
reuniones que se realizaron durante el mismo año con las
103
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
diferentes EPS indígenas. Las reuniones tenían por objeto
dar a conocer la solicitud de información del Estudio de
Suficiencia UPC 2006 y concertar las actividades, intervenciones y procedimientos de adecuación del POS del
Régimen Subsidiado3. Los códigos se relacionan en la tabla
a continuación:
tabla 2. Códigos de reporte de actividades del POS del
régimen subsidiado de los pueblos indígenas
Código
Actividad, intervención o procedimiento
S500001
Casa de paso
S500002
guías bilingües
S500003
Acciones individuales de medicina tradicional
S500004
Acciones individuales de adecuación sociocultural
de los servicios de salud no indígena
S500005
Acciones individuales de promoción y prevención
en salud indígena
S500006
Acciones individuales de subsidios y/o autonomía
alimentaria
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Gestión de la Demanda.
Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
Definiciones de actividad, intervención, procedimiento,
medicamento e insumo
1. Actividad: es la utilización de un recurso particular, bien
sea f ísico, humano o tecnológico dentro del proceso de
promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
2. Procedimiento: Es la secuencia lógica de un conjunto
de actividades utilizadas dentro de un proceso de pro3
Acuerdo 326 de 2006 “Por medio del cual se adoptan algunos
lineamientos para la organización y funcionamiento del Régimen
Subsidiado de los pueblos indígenas”
104
moción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
3. Intervención: Es la selección de un conjunto de actividades y procedimientos, acordes con un diagnóstico
dentro de un proceso de promoción y fomento de la
salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
4. Medicamento: Es toda sustancia integrada en una forma farmacéutica destinada a su utilización en las personas dotada de propiedades para prevenir, diagnosticar,
tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias o para
afectar funciones corporales o al estado mental, todo
ello por la vía de administración adecuada, y con la
dosificación de fármaco prevista.
5. Insumos: Hace referencia a los materiales, suministros,
dispositivos médicos, prótesis, ortesis, injertos, válvulas, marcapasos, elementos ortopédicos y otros elementos de uso médico incluidos en el POS; y las soluciones
para preservación, procesamiento, almacenamiento y
transporte de un órgano o componente anatómico con
fines de trasplante.
Son actividades, procedimientos e intervenciones los relacionados en la Resolución 5261 de 1994 y los Acuerdos
8, 72, 74, 226, 254, 263, 336 y 350; son medicamentos los
relacionados en los Acuerdos 228, 236, 263, 282 y 336
del CNSSS; realizados a una sola persona en una fecha
definida; y son Insumos los relacionados en el numeral 5
y suministrados para una misma actividad, intervención o
procedimiento.
Es importante aclarar que se pueden incluir actividades, intervenciones y procedimientos de acuerdo a la desagregación
de las Resoluciones 365 de 1999, 2333 de 2000, 1896 de 2001
y 3772 de 2004 y en el Decreto 2423 de 1996 y que hacen parte
del POS establecido en la Resolución 5261 de 1994.
Definición de los ítems a detallar en el valor
El valor reconocido se debe registrar de acuerdo con la
forma de reconocimiento y pago, así:
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
tabla 3. forma de registrar del valor según la forma de reconocimiento y pago de los servicios de salud
forma de
reconocimiento y
pago de la actividad,
intervención,
procedimiento,
medicamento o insumo
forma de registrar el valor de la actividad, intervención, procedimiento, medicamento o insumo
Pago por servicio: Es
el reconocimiento por la
actividad, procedimiento,
intervención, medicamento
o insumo más desagregado
registrar el valor individual reconocido por la EPS, por cada una de las actividades, intervenciones,
procedimientos, medicamentos o insumos.
En el caso de insumos registrar el valor agregado de los insumos suministrados para una misma actividad,
intervención o procedimiento.
En el caso de las intervenciones o procedimientos quirúrgicos se debe registrar el valor agregado de:
• Honorarios o servicios profesionales por médico general o especialista y valoración intra hospitalaria pre parto.
• derechos de sala de cirugía, parto y recuperación
El valor de los laboratorios, banco de sangre y procedimientos diagnósticos se deben registrar en el código
correspondiente a la actividad, procedimiento o intervención.
En caso de intervenciones bilaterales o múltiples practicadas por el mismo o diferente cirujano y/o por la
misma o diferente vía de acceso se debe registrar el valor de cada cirugía agregado de acuerdo a lo detallado
anteriormente, la intervención mayor en un 100% y las adicionales de acuerdo a los valores y/o porcentajes
acordados con el prestador.
En las intervenciones o procedimientos no quirúrgicos se debe registrar el valor agregado de servicios
profesionales, y derechos de sala de procedimientos tales como yeso, curaciones, procedimientos
especiales, entre otros.
En la diálisis peritoneal se debe registrar el valor mensual y en las hemodiálisis por sesión se debe registrar el valor
agregado de derechos de sala, servicios profesionales, materiales e insumos.
Pago por servicio
sin detalle: Es el
reconocimiento por la
actividad, procedimiento,
intervención, insumos
o medicamento más
desagregado, pero que no
fue cargado en el sistema
de información a nivel de
cada actividad, intervención
o procedimiento en forma
detallada.
Esta forma de registrar la
información derivada de la
forma de reconocimiento
y pago por servicios en
la cuál no se tiene el
detalle de las actividades,
intervenciones y
procedimientos.
registrar el valor reconocido por la EPS, por cada una de las actividades, intervenciones, procedimientos,
e insumos o medicamentos, de la siguiente manera:
• Atención de urgencias con el código CUPS de la consulta correspondiente e incluyendo el valor de:
consulta inicial, exámenes de diagnóstico, procedimientos, y observación, así como medicamentos e
insumos utilizados hasta el momento en que se definió el destino del paciente.
• internación para tratamiento médico con el Código CUPS correspondiente según el nivel de complejidad
y valor agregado de: Estancia, Honorarios o servicios profesionales por médico general o especialista
e interconsultas; laboratorios, banco de sangre y procedimientos diagnósticos; medicamentos e
insumos. En caso de intervenciones o procedimientos no quirúrgicos se debe agregar al valor los
servicios profesionales, y derechos de sala de procedimientos tales como endoscopias, curaciones,
procedimientos especiales, entre otros. Para estos casos es indispensable incluir en el campo de días
de estancia el número de días que permaneció el paciente en habitación en piso.
• intervenciones o procedimientos quirúrgicos o atención de parto con internación: se debe registrar
el código CUPS del procedimiento quirúrgico o parto y el valor agregado de: Estancia, Honorarios o
servicios profesionales por médico general o especialista y valoración intra hospitalaria pre quirúrgico
o pre parto; derechos de sala de cirugía, parto y recuperación; laboratorios, banco de sangre y
procedimientos diagnósticos; medicamentos e insumos. Para estos casos es indispensable incluir en
el campo de días de estancia el número de días que permaneció el paciente en habitación en piso.
• En caso de existir estancia en UCi deberá crearse un registro adicional que incluya el código
correspondiente, y el valor agregado de la estancia, honorarios o servicios profesionales por
médico especialista, interconsultas, laboratorios, banco de sangre y procedimientos diagnósticos;
medicamentos e insumos. En caso de intervenciones o procedimientos no quirúrgicos se debe
agregar al valor los servicios profesionales, y derechos de sala de procedimientos tales como
endoscopias, curaciones, procedimientos especiales, entre otros. Para estos casos es indispensable
incluir en el campo de días de estancia el número de días que permaneció el paciente en UCi.
Para estos casos al no contar con la información en forma detallada se enviará una certificación firmada por
el representante legal, en donde se expliquen las razones por las cuáles no se cuenta con esta información.
Continúa
105
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
Continuación
forma de
reconocimiento y
pago de la actividad,
intervención,
procedimiento,
medicamento o insumo
forma de registrar el valor de la actividad, intervención, procedimiento, medicamento o insumo
Pago por
procedimiento /
paquete / conjunto
de atención integral:
Es el reconocimiento
por paquete o conjunto
de atención de todo
lo relacionado con
la intervención o
procedimiento quirúrgico o
no quirúrgico
registrar el valor total reconocido por la EPS por el paquete o conjunto de atención integral para el
procedimiento mayor; para el resto de actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos o
insumos incluidos en el paquete debe diligenciarse con el valor cero (0). las actividades, procedimientos,
intervenciones, medicamentos o insumos no incluidos en el paquete o conjunto de atención integral deben
registrarse de acuerdo a la forma de reconocimiento y pago acordado con el prestador.
En caso de no contar con la información del resto de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos
o medicamentos e incluidos en el paquete se enviara una certificación que explique la razón para no contar
con estos registros.
Pago por
diagnóstico: Es el
reconocimiento global
por la atención de un
paciente con un diagnóstico
específico.
registrar el valor total reconocido por la EPS por las atenciones generadas por un paciente con
un diagnóstico específico, en el procedimiento mayor; en el resto de actividades, procedimientos,
intervenciones, medicamentos o insumos incluidos en el pago debe diligenciarse con el valor cero (0)
las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos o medicamentos no incluidos en el pago por
diagnóstico deben registrarse de acuerdo a la forma de reconocimiento y pago acordado con el prestador.
En caso de no contar con la información del resto de actividades, procedimientos, intervenciones,
medicamentos e insumos incluidos en el valor del pago por diagnóstico se enviara una certificación que
explique la razón para no contar con estos registros.
Pago Directo: Es el
valor por concepto de
honorarios, arriendos
y otros costos por la
prestación de servicios en
la red propia.
registrar para cada una de las actividades, intervenciones, procedimientos prestados en la red propia el
valor promedio calculado según número de actividades, intervenciones y procedimientos registrados.
Capitación: Es el
reconocimiento de un
valor fijo por afiliado
registrado, sin tomar
en consideración el
número de servicios en un
periodo.
registrar cada una de las actividades, intervenciones y procedimientos prestados a cada afiliado en el
período capitado. Cuando se cuente con una valorización de la actividad se debe registrar dicho valor, de lo
contrario se debe registra el valor 0.
Autorizado:
Corresponde a los
valores que constituyen
la reserva técnica de
servicios autorizados y
no facturados a la fecha
de corte de envío de la
información.
registrar el valor total reservado por la EPS para el servicio autorizado en su red de prestadores de
servicios de salud.
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Gestión de la Demanda. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008..
106
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
Es importante resaltar que los valores totales por cada
una de las formas de reconocimiento y pago deberán
registrarse en la carta modelo de remisión de la información, tal y como se detalla en el formato anexo.
4.2 Información requerida de la
población carnetizada del Régimen
Subsidiado
Fuente de Información
La base de datos de afiliados al Régimen Subsidiado que
se utiliza para obtener el reconocimiento bimensual de las
UPC-S por parte del ente territorial, complementada por
otras fuentes en caso necesario. Debe especificarse en la
carta remisoria.
Unidad de Registro
La unidad de registro corresponde a la persona afiliada al
Régimen Subsidiado que ha recibido el carné.
El archivo se debe construir de acuerdo con la siguiente
estructura y descripción de variables:
tabla 4. Variables y estructura del archivo de población carnetizada del régimen subsidiado
nº
1
nombre del campo
Código de la EPS
descripción
Código de la EPS
de acuerdo con el
asignado por la SnS
longitud
Valores permitidos
6
tipo texto
Código de la EPS que reporta de acuerdo con la
tabla de códigos de aseguradores, SnS
tipo de identificación
tipo de identificación
del afiliado
2
tipo texto
ti: tarjeta identidad
CC: Cédula de Ciudadanía
CE: Cédula Extranjería
PA: Pasaporte
rC: registro Civil
nU: número Único de identificación Personal
mS: menor sin identificación
AS: Adulto sin identificación
3
identificación
número de
identificación del
afiliado según el tipo
de identificación
20
tipo texto
Alfanumérico con base en las indicaciones de la
resolución 890 de 2002
4
Código departamento
Código del
departamento en
donde reside el afiliado
2
tipo texto
tabla división político administrativa – dAnE
5
Código municipio
Código del municipio en
donde reside el afiliado
3
tipo texto
tabla división político administrativa - dAnE
6
fecha de nacimiento
fecha de nacimiento
del afiliado
10
tipo fecha
dd/mm/AAAA
Verificar que corresponda con la realidad si es
menor a 01/01/1900
7
Sexo
Sexo de afiliado
1
tipo texto
f: femenino
m: masculino
1
tipo texto
n: Poblaciones especiales
0: nivel cero
1: nivel uno
2: nivel dos
3: nivel tres
4:Otro nivel
2
8
nivel del SiSbEn
identifica el nivel
del SiSbEn al que
pertenece el afiliado
Continúa
107
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
Continuación
nº
nombre del campo
descripción
longitud
9
fecha de carnetización
fecha en la que se le
hizo entrega del carné
al afiliado
10
tipo número
dd/mm/AAAA
no. de días en que el
afiliado permaneció
activo durante el año.
Sumatoria de días
en los cuáles el
afiliado tuvo derecho
a la prestación de
servicios durante el
año. Si el afiliado
permaneció todo el
año y no presento
novedades el valor a
registrar será 360.
3
tipo número
###
10
Valores permitidos
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Gestión de la Demanda. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
5. Calidad de la información
Los procesos de calidad contemplados para el estudio se
describen a continuación:
5.1 Calidad 1 Verificación de estructura
Verificación de la estructura de los archivos, es decir, que
los campos estén completos y cumplan con el formato
definido en la solicitud de información (longitud, textonumérico). Para ello se diseñó una malla de validación con
las características y las tablas de cada campo según el tipo
de archivo, que permitía un máximo de 2.000 errores y con
un reporte que permitía identificar el número de registro,
el campo y el tipo de error.
5.2 Calidad 2 Consistencia de
la información epidemiológica
Verificación de la consistencia interna de los datos de los
archivos de población y prestación de servicios de salud.
Las verificaciones de la población consisten en detectar
duplicidades por aseguradora, tipo y número de documento de identidad.
Las verificaciones de los registros de prestaciones de servicios consisten en que los diagnósticos y los procedimientos
correspondan a ciertos grupos de edad y sexo. Para ello se
diseñaron unas tablas de clasificación de la CIE-10 y para
CUPS por grupo de edad y sexo, las cuales se corrieron
contra la base de datos.
5.3 Calidad 3 Verificación Cruzada
de la Información
Verificación de la correspondencia entre las actividades, las
intervenciones y los procedimientos con su ámbito y días
de estancia, en los registros de prestación de servicios. En
108
el ámbito ambulatorio de estos mismos registros se busca
generar alertas en cuanto a valores reconocidos máximos
y mínimos.
5.4 Calidad 4 Verificación de
Derechos de los Usuarios
Verificación de los derechos de los pacientes a los servicios
reportados, en los registros de prestación de servicios de
salud. Esto se realiza mediante el cruce de los usuarios a los
que se les prestaron los servicios contra la base de datos de
afiliados compensados del Fosyga, para el caso del régimen
contributivo, y contra la base de datos de carnetizados,
para el régimen subsidiado.
5.5 Calidad 5 Verificación
de Atenciones en Salud Únicas
Detección de registros duplicados, en los registros de prestación de servicios de salud. Estas duplicidades se pueden
presentar por año y día y se realizan con las variables de
identificación y fecha de prestación del servicio de salud.
5.6 Calidad 6 Verificación
de valores extremos
Verificación de frecuencias y valor de afiliados con frecuencias mayores a 100 actividades anuales y valores de
prestación de servicios mayores a 100.000.000.
5.7 Calidad 7 Consistencia de
la información financiera
Verificación de la representación de los datos de los registros de prestación de servicios de salud reportados por
las aseguradoras frente al gasto en salud, al igual que los
ingresos sean consistentes. Se verificaron dos tipos de validación de las variables de gasto, una validación interna que
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
compara los datos de gastos declarados por la aseguradora
frente a los datos de gastos soportados en la base de datos
y una validación externa que compara los datos declarados
por la aseguradora contra los estados financieros de la SNS.
la EPS según la estructura y contenido del archivo de
la Tabla 1. correspondientes al año de estudio. Tenga
en cuenta las unidades de registro que esta reportando
para hacer la estimación de los registros esperados.
De igual forma, se realizó una validación de los ingresos
en el régimen contributivo entre los datos arrojados por
el proceso de compensación por afiliado equivalente y los
datos declarados de ingreso en los estados financieros de la
SNS. En el régimen subsidiado se realizó entre los ingresos
estimados por afiliados equivalentes carnetizados y los
datos declarados de ingreso en los estados financieros de
la SNS. (Ver anexo 2)
• El valor declarado en la certificación del representante
legal.
• El valor soportado en la base de datos de los registros
enviados am MPS y que pasaron la malla de validación.
Las validaciones se expresan en un cociente entre los valores soportado en registros y los valores declarados y otro
cociente entre los valores declarados y los valores de los
estados financieros para los gastos; y un cociente entre los
valores de los ingresos por afiliado equivalente y los valores
de los ingresos en los estados financieros, en los que un
valor de 100% se considera que representa el dato oficial.
6. Cobertura de información
Con el propósito de adelantar tareas adicionales de revisión y ajuste, especialmente en lo que tiene que ver con
la representatividad de la información enviada en los registros remitidos al Ministerio de la Protección Social, se
hace necesario conocer la real cobertura de la información
reportada por las EPS en registros individuales por servicio, actividad, procedimiento o intervención.
Para esto se debe diligenciar la matriz adjunta (ver anexo
3), la cual debe ser enviada en medio f ísico y magnético,
teniendo en cuenta dos variables de referencia, el ámbito
donde se realizó la prestación del servicio y la forma de
reconocimiento o pago del servicio de salud prestado, con:
• El número de registros de prestación de servicios individuales que debían ser entregados por las IPS a la EPS
en el año del estudio. Tenga en cuenta las unidades de
registro que esta reportando para hacer la estimación
de los registros esperados.
• El número de registros de prestación de servicios individuales recibidos por la EPS de las IPS en el año del
estudio. Tenga en cuenta las unidades de registro que
esta reportando para hacer la estimación de los registros esperados.
• El número de registros de prestación de servicios individuales que se envían al Ministerio de la Protección
Social y que pasaron la malla de validación por parte de
Con la información obtenida se ajustan los denominadores o población a riesgo, tomando como denominador o
población a riesgo aquella que resulte de aplicar el valor
de la proporción resultante del cálculo de la cobertura de
la información de prestación de servicios de salud sobre
la población de afiliados equivalentes. Adicionalmente, se
diligencian las matrices de cobertura de la información.
(Ver anexos 4, 5 y 6)
7. Relación de anexos:
• Anexo 1. Formato carta de remisión de información
(inventario) del Estudio de suficiencia POS - UPC 2009
• Anexo 2. Relación de cuentas de los estados financieros
referentes para calidad 3 del Estudio de suficiencia POS
- UPC 2009
• Anexo 3. Formato de solicitud de información sobre la
cobertura de los registros individuales de prestación de
servicios de salud enviados por la EPS al MPS según
forma de reconocimiento del Estudio de suficiencia
POS - UPC 2009
• Anexo 4. Matriz de coberturas de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud
de cada una de las EPS del Estudio de suficiencia POS
- UPC 2009
• Anexo 5. Factores que se combinan para obtener la cobertura del Estudio de suficiencia POS - UPC 2009
• Anexo 6. Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2009
• Anexo 7. Tablas División político administrativa –
DANE, Codificación CIE – 10, CUPS, MAPIPOS,
SOAT y CODIFICACIÓN MEDICAMENTOS en medio magnético
8. Envio de la información
La información debe ser dirigida a la Dirección de Gestión de la Demanda, a nombre del Dr. Leonardo Cubillos
Turriago a más tardar el 30 de junio de 2008 con la carta
remisoria según formato anexo.
109
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
9. Consultas
Las consultas acerca del envío de la información o del
presente instructivo puede realizarlas a la Dirección General de Gestión de la Demanda a través de las siguientes
direcciones de correo electrónico:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
110
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
10. anexos
10.1 Anexo 1 Formato carta de remisión de información del Estudio de suficiencia POS - UPC 2009
(Favor diligenciar un formato por cada régimen: R contributivo, R subsidiado pleno, R subsidiado parcial y para el periodo
01 de enero al 31 de diciembre de 2007)
Ciudad: _____________________, día ____ de mes _______________ de 2008
Doctor
Leonardo cubillos turriago
Director General de Gestión de la Demanda
Ministerio de la Protección Social
Asunto: Remisión de información para el estudio de suficiencia de UPC/POS
Nombre de la Empresa promotora de salud _______________________________________________
Régimen _____________________________________________________ (Una carta por c/ Régimen)
Respetado doctor Cubillos,
Por la presente estamos enviando los medios y archivos relacionados a continuación:
Código de la empresa
promotora de salud
número de
medios
régimen
tipo de
medios
nombre de
archivos
tamaño (mb)
número de
registros (filas)
Cd: disco
compacto
dQ: disquete
Nota: Fecha de corte de la facturación ______________ para el envío de información.
Certifico que el gasto total del régimen ____________ reportado para el periodo 01 de enero al 31 de diciembre de 2007
según forma de reconocimiento y pago, fue de:
$ ___________ por capitación
$ ___________ por pago por servicios
$ ___________ por pago por procedimiento
$ ___________ por diagnóstico
$ ___________ directo
$ ___________ reservas
$ ___________ Total
Adicionalmente, me permito certificar el monto total del gasto en servicios de salud en el periodo 01 de enero al 31 de
diciembre de 2007 por los siguientes conceptos:
Concepto
Valor
Póliza(s) de alto costo, adquirida(s) para reasegurar los siniestros por alto costo
reembolsos o pagos hechos por las EPS por reclamación de los siniestros de alto costo
CtC no reconocido*
tutelas no reconocido*
111
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
*Nota: Enviar archivos aparte de los registros con la estructura de los registros POS, identificado con EPS###CTC y
EPS###TUTELA e incluyendo en el caso de los medicamentos NO POS el nombre en el campo de código.
Las fuentes de la información utilizadas para generar el informe fueron:
Población (P)
_______________________________________________
Prestación de Servicios (S)
_______________________________________________
CONTACTOS EN LA EPS:
Las personas que pueden contactar para resolver cualquier inquietud acerca de la información son:
Nombre: _______________________________________________________
Cargo: _________________________________________________________
Teléfono: _______________________________________________________
Correo electrónico: ______________________________________________
Atentamente
Firma y nombre del representante legal de la EPS
Se anexa lo enunciado en medio magnético
112
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
10.2 Anexo 2 Relación de cuentas de los estados financieros referentes para
calidad 3 del Estudio de suficiencia POS - UPC 2009
rC
rS
4
ingresos
0
0
41
Operacionales
0
0
4165
Administración del régimen de seguridad social en salud
0
0
416535
Unidad de pago por capitación régimen contributivo - UPC
X
0
416540
Unidad de pago por capitación adicional régimen contributivo - UPC
X
0
416545
Cuota moderadoras régimen contributivo
X
0
416548
Copagos régimen contributivo
X
0
416555
Unidad de pago por capitación régimen subsidiado - UPC
O
X
416560
Copagos régimen subsidiado
O
X
416565
recuperaciones SOAt
X
X
416570
recobros ArP
0
X
416575
recobros de enfermedades alto costo
X
X
416580
recobro empleadores
O
O
416585
Cuotas de inscripción y afiliación a planes complementarios
O
O
416586
Cuotas moderadoras planes de salud
X
O
416590
Otros ingresos operacionales
X
X
416591
Cuotas planes de medicina prepagada
O
O
416592
Cuotas planes complementarios
O
O
416593
Cuotas planes servicio ambulancia prepago
O
O
416594
ingresos por duplicado de carnet y certificaciones
X
X
416595
Sanción por inasistencia
X
X
4175
devoluciones, rebajas y descuentos en ventas de servicios (db)
X
O
42
no operacionales
X
0
5
gastos
51
Operacionales de administración
O
O
52
Operacionales de ventas
O
O
53
no operacionales
O
O
54
impuesto de renta y complementarios
O
O
Continúa
113
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
Continuación
rC
rS
6
Costos de ventas
6165
Seguridad social en salud
O
O
616565
régimen contributivo - UPC
X
O
61656501
Contratos capitación - contributivo
X
O
61656502
Contratos por actividad - contributivo
X
O
61656503
Contratos por conjunto de atención integral (protocolos)
X
O
61656504
Promoción y prevención contributivo
X
O
61656505
Costo enfermedades de alto costo
X
O
61656506
Costo enfermedades catastróficas
X
O
616570
régimen subsidiado
O
O
61657001
Contratos capitación - subsidiado
O
X
61657002
Contratos por evento - subsidiado
O
X
61657003
Promoción y prevención subsidiado
O
X
61657004
Costo enfermedades de alto costo subsidiado
O
X
616575
Planes adicionales en salud
O
O
61657501
Contratos capitación complementario
O
O
61657502
Contratos por evento complementario
O
O
61657503
Promoción y prevención complementario
O
O
61657504
reaseguro enfermedades de alto costo complementario
O
O
61657505
Prestación de servicio medicina prepagada
O
O
61657506
Prestación de servicio ambulancia prepagada
O
O
616580
Provisión del SgSSS
O
O
61658001
Provisión glosas
X
X
61658002
Provisión de servicios autorizados y no cobrados
X
X
61658003
Provisión régimen subsidiado
O
X
616585
Otros costos operacionales
X
X
Continúa
114
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
10.3 Anexo 3 Formato de solicitud de información sobre la cobertura de los
registros individuales de prestación de servicios de salud enviados por la EPS al
MPS según forma de reconocimiento del Estudio de suficiencia POS - UPC 2009
MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN A LA DEMANDA
Formato de cobertura de la información de los registros individuales de
prestación de servicios de salud enviados por la EPS al MPS período 1 de enero al 31 de diciembre de 2007
Pago por capitación
( c)
Pago directo (i)
Pago por diagnostico (d)
Pago con base en el
procedimiento (p)
datos
Pago por servicio
sin detalle(t)
Ámbito
Regimen contributivo _____________________________
Regimen subsidiado pleno__________________________
Regimen subsidiado parcial ________________________
Pago por servicio (s)
Eps: __________________ Código: __________
Nombre: ________________________________
número de registros de prestación de servicios individuales
que debían entregar las iPS
número de registros de prestación de servicios individuales
recibidos por la empresa promotora de salud de las iPS
Urgencias
número de registros de prestación de servicios individuales
que pasaron la malla de validación y fueron enviados al m.P.S.
Valor declarado
Valor Soportado en base de datos
número de registros de prestación se servicios individuales
que debían entregar las iPS
número de registros de prestación de servicios individuales
recibidos por la empresa promotora de salud de las iPS
Hospitalario
número de registros de prestación de servicios individuales
que pasaron la malla de validación y fueron enviados al m.P.S.
Valor declarado
Valor Soportado en base de datos
número de registros de prestación se servicios individuales
que debían entregar las iPS
Ambulatorio
número de registros de prestación de servicios individuales
recibidos por la empresa promotora de salud de las iPS
Continúa
115
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
Ambulatorio
(continuación)
número de registros de prestación de servicios individuales
que pasaron la malla de validación y fueron enviados al
m.P.S.
Valor declarado
Valor Soportado en base de datos
número de registros de prestación se servicios individuales
que debían entregar las iPS
número de registros de prestación de servicios individuales
recibidos por la empresa promotora de salud de las iPS
domiciliario
número de registros de prestación de servicios individuales
que pasaron la malla de validación y fueron enviados al mPS
Valor declarado
Valor Soportado en base de datos
número de registros de prestación se servicios individuales
que debían entregar las iPS
número de registros de prestación de servicios individuales
recibidos por la empresa promotora de salud de las iPS
tOtAl
número de registros de prestación de servicios individuales
que pasaron la malla de validación y fueron enviados al mPS
Valor declarado
Valor Soportado en base de datos
Atentamente
____________________________________________________________________
Firma y nombre del representante legal de la EPS
Se anexa lo enunciado en medio magnético
116
Pago por capitación
( c)
Pago directo (i)
Pago por diagnostico (d)
Pago con base en el
procedimiento (p)
datos
Pago por servicio
sin detalle(t)
Ámbito
Pago por servicio (s)
Continuación
A2. HOSPitAlAriO
A2. HOSPitAlAriO
A1. UrgEnCiAS
Ámbito
C2. Cobertura de valor
Valor Soportado en base de datos
Valor declarado
C1. Cobertura de registros
no de registros de prestación de
servicios individuales recibidos
en el mPS que pasaron los 5
procesos de calidad
no registros de prestación de
servicios individuales que debían
entregar las iPS
C2. Cobertura de valor
Valor Soportado en base de datos
Valor declarado
C1. Cobertura de registros
no de registros de prestación de
servicios individuales recibidos
en el mPS que pasaron los 5
procesos de calidad
no registros de prestación de
servicios individuales que debían
entregar las iPS
datos
Cobertura
23
Cobertura
16
Cobertura 9
Cobertura
24
Cobertura
17
Cobertura
10
Cobertura 3
Cobertura
Cobertura
Cobertura 2
f2. Pago con
servicio sin
detalle (t)
f1.Pago por
servicio (s)
Cobertura
25
Cobertura
18
Cobertura
11
Cobertura 4
Cobertura
f3. Pago con
base en el
procedimiento
(p)
Cobertura
26
Cobertura
19
Cobertura
12
Cobertura 5
Cobertura
f4. Pago por
diagnostico
(d)
Cobertura
27
Cobertura
20
Cobertura
13
Cobertura 6
Cobertura
f5.Pago por
capitación (c)
Cobertura
28
Cobertura
21
Cobertura
14
Cobertura 7
Cobertura
f6.Pago
directo (i)
Cobertura
22
Cobertura
15
Cobertura 8
Cobertura 1
Cobertura
por ambito
ft. todas las
formas de
pago
10.4 Anexo 4 Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud de
cada una de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2009
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
117
Ámbito
A3. AmbUlAtOriO
A4. dOmiCiliAriO
118
Cobertura
51
Cobertura
58
Cobertura
65
CObErtUrA tOtAl dE
rEgiStrO POr fOrmA dE
rECOnOCimiEntO
CObErtUrA tOtAl VAlOr POr
fOrmA dE rECOnOCimiEntO
Cobertura
44
Cobertura
37
Cobertura
30
C2. Cobertura de valor
Valor Soportado en base de datos
Valor declarado
C1. Cobertura de registros
no de registros de prestación de
servicios individuales recibidos
en el mPS que pasaron los 5
procesos de calidad
no registros de prestación de
servicios individuales que debían
entregar las iPS
C2. Cobertura de valor
Valor Soportado en base de datos
Valor declarado
C1. Cobertura de registros
no de registros de prestación de
servicios individuales recibidos
en el mPS que pasaron los 5
procesos de calidad
no registros de prestación de
servicios individuales que debían
entregar las iPS
datos
Cobertura
66
Cobertura
59
Cobertura
52
Cobertura
45
Cobertura
38
Cobertura
31
f2. Pago con
servicio sin
detalle (t)
Cobertura
67
Cobertura
60
Cobertura
53
Cobertura
46
Cobertura
39
Cobertura
32
f3. Pago con
base en el
procedimiento
(p)
Cobertura
68
Cobertura
61
Cobertura
54
Cobertura
47
Cobertura
40
Cobertura
33
f4. Pago por
diagnostico
(d)
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Gestión de la Demanda. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
A4.
dOmiCiliAriO
f1.Pago por
servicio (s)
Cobertura
69
Cobertura
62
Cobertura
55
Cobertura
48
Cobertura
41
Cobertura
34
f5.Pago por
capitación (c)
Cobertura
70
Cobertura
63
Cobertura
56
Cobertura
49
Cobertura
42
Cobertura
35
f6.Pago
directo (i)
Cobertura
64
Cobertura
57
Cobertura
50
Cobertura
43
Cobertura
36
Cobertura
29
ft. todas las
formas de
pago
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
EStUdiO dE lA SUfiCiEnCiA y dE lOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE lA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr El PlAn ObligAtOriO dE SAlUd En El AñO 2009
10.5 Anexo 5 Factores que se combinan para obtener la cobertura del Estudio de
suficiencia POS - UPC 2009
Cobertura (Ai, Ci, fi)
donde:
Ai. Corresponde al ámbito de la atención
A1. Ámbito de urgencias
A2. Ámbito de hospitalización
A3. Ámbito ambulatorio
A4. Ámbito domiciliario
Fi. Corresponde a las formas de reconocimiento
F1. Pago por servicio
F2. Pago por procedimiento
F3. Pago por diagnóstico
F4. Pago por capitación
F5. Pago directo
FT. Todas las formas de pago
Ci. Corresponde al tipo de cobertura
C1. Cobertura de registros
C2. Cobertura del valor
C1. Cobertura de registros =
C2. Cobertura de valor =
Número de registros que pasaron los 5 procesos de calidad x 100
Número de registros que debían reportar las IPS
Valor soportado en los registros que pasaron los 5 procesos de calidad x 100
Valor total declarado
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Gestión de la Demanda. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
119
Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste
de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009”
10.6 Anexo 6 Matriz de coberturas de registros de información de prestación
de servicios de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS UPC 2009
EPS/ArS
Calidad 1, 2 y 3
Cobertura 57
Cobertura 64
Calidad 4
Cobertura 57
Cobertura 64
Caldiad 5
Cobertura 57
EPS001
EPS002
EPS003
EPS004
EPS005
EPS006
EPS007
EPS008
EPS009
EPS010
...
...
EPS035
total
PrOmEdiO
PrOmEdiO
POndErAdO
mEdiAnA
dESV ESt
COEf VAriACiOn
PErCEntil25
PErCEntil 75
Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Gestión de la Demanda. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2008.
120
Cobertura 64
Anexo 5.
Lineamientos metodológicos para el Estudio de la
suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la
Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan
Obligatorio de Salud del año 2009
Autores: Mery Bolívar; Eduardo Alfonso; Giovanni Hurtado; Hernando Guerrero;
Gonzalo, Aldea; Genny Torres. Consultores Dirección General de Gestión de la
Demanda en salud, Ministerio de la Protección Social, año 2007
1. Introducción
La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es la prima que se
reconoce a las aseguradoras para garantizar la prestación
de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio
de Salud (POS), en el Sistema General de Seguridad Social
Colombiano. El valor de esta Unidad debe revisarse por lo
menos una vez al año y los contenidos del Plan según el
perfil epidemiológico y demográfico de la población.
Los ajustes a la UPC se han realizado de distintas formas.
En un primer periodo comprendido entre el año 1996 y el
año 2000, la UPC se ajustó según el incremento del salario mínimo. En el segundo periodo del año 2001 hasta el
2005, el crecimiento de la UPC fue inferior al crecimiento
del salario mínimo, inclusive para los años 2002 y 2003 el
ajuste fue inferior a la inflación. A partir de 2006, el ajuste
de la UPC se realiza con base en los resultados del Estudio
de Suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación – Plan
Obligatorio de Salud, que partió de unos lineamientos
metodológicos como base y que con una concepción incremental han sido ajustados y consolidados. Lo anterior,
evidencia la necesidad de consolidar la metodología aplicada durante los últimos años.
El documento presenta la metodología de cálculo de la suficiencia, con los correspondientes cálculos de población,
gastos e ingresos, y los mecanismos de ajuste de riesgo de
la UPC con sus distintos métodos de cálculo.
2. Metodología
2.1 la unidad de pago por capitación
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
es un sistema basado en el aseguramiento, a través del
cual se pretende brindar a la población colombiana, entre
otros beneficios, garantía de acceso a los servicios de salud
y protección financiera frente a los eventos contingentes
en salud. Dichos beneficios del SGSSS se representan en
un Plan Obligatorio de Servicios de Salud (POS)1, que es
financiado por los recursos fiscales y parafiscales recibidos
por el SGSSS, los cuales provienen de los aportes del estado
y de las cotizaciones de la población con capacidad de pago
afiliada al Régimen Contributivo respectivamente.
El POS contiene el conjunto de servicios de salud y otros
beneficios económicos que el Estado garantiza2 a los afiliados del SGSSS a través de las Entidades Promotoras de
Salud (EPS) quienes son las responsables de cumplir con
las funciones indelegables del aseguramiento3. De esta
manera, el POS representa la póliza de aseguramiento en
salud que los afiliados al SGSSS reciben (son los beneficios
para el afiliado del contrato de aseguramiento implícito en
la afiliación al SGSSS).
Las EPS reciben del SGSSS los recursos destinados a cumplir
con las funciones del aseguramiento4. Dichos recursos están
en función de la población afiliada, de manera que por cada
persona asegurada a través de una EPS, dicha entidad recibe
1
2
3
4
“Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención
preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será
denominado el Plan Obligatorio de Salud”. Literal c), artículo 156 de
la Ley 100 de 1993.
Artículo 159, Garantías de los Afiliados. “1. La atención de los
servicios del Plan Obligatorio de Salud del artículo 162 por parte de
la entidad promotora de salud respectiva a través de las instituciones
prestadoras de servicios adscritas”. Ley 100 de 1993.
Artículo 14, Ley 1122 de 2007.
“Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la
administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud,
la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la
garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y
la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores
sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el
asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con
las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud”.
Artículo 14, Ley 1122 de 2007.
121
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
un valor monetario fijo, que se ha denominado la Unidad
de Pago por Capitación (UPC)5. De esta manera, el asegurador asume el riesgo del afiliado6 por cuanto la EPS recibe
un valor fijo por garantizar unas coberturas de ocurrencia
variable.
La UPC es la prima de aseguramiento definida en el SGSSS
para garantizar las coberturas del POS, de manera que
representa el precio al cual el sector asegurador vende al
Estado colombiano el servicio de aseguramiento de cada
uno de los afiliados al SGSSS frente a las coberturas establecidas en el POS, servicio a través del cual se brinda,
entre otros, garantía de acceso a servicios de salud y protección financiera a los afiliados.
Como cualquier prima de seguros, la UPC debería reflejar
el valor esperado del costo per cápita de los siniestros. De
esta manera la UPC debería incluir el costo esperado de
las coberturas aseguradas por el POS, lo que se denomina
UPC neta, más los costos de administración y utilidad
(AU) de las administradoras de riesgo tal como se muestra
en la siguiente ecuación.
UPC/UPC-s= UPC neta + AU
La UPC neta resulta de la sumatoria del costo esperado
(margen de riesgo) de cada uno de los servicios, prestaciones o beneficios asegurados, como se expresa en la
siguiente fórmula.
Donde el margen de riesgo está dado por el producto de la
probabilidad de ocurrencia del siniestro y su costo asociado.
2.2 Evaluación de la suficiencia de la upc
La suficiencia de la UPC se entiende como la capacidad
que tiene el valor de la UPC para cubrir el riesgo financiero
de las aseguradoras derivado de la ocurrencia de los siniestros en salud amparados a la población afiliada. Esto es, la
5
6
“Por cada persona afiliada y beneficiaria, la entidad promotora de
salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación, UPC”. Literal f ),
artículo 156 de la Ley 100 de 1993.
“Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por
el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes
Obligatorios de Salud”. Artículo 14, Ley 1122 de 2007.
122
suficiencia de la UPC evalúa si la prima de aseguramiento
es adecuada para financiar la siniestralidad del SGSSS.
La suficiencia se determina comparando la suma total del
costo de los siniestros en salud amparados por las aseguradoras del SGSSS en términos per cápita para un periodo
determinado (gasto total), con relación a la suma total de
los ingresos recibidos por concepto de UPC y otros ingresos7 en términos per cápita para el mismo periodo.
Dado lo anterior, es claro que los principales componentes
de la suficiencia de la UPC son el gasto per cápita en salud
y el ingreso per cápita destinado a financiar los servicios de
salud. Sin embargo, tanto el gasto como el ingreso se pueden
calcular de diversas formas y utilizando diferentes fuentes de
información, factores frente a los cuales será sensible la evaluación de la suficiencia de la UPC. Teniendo en cuenta que
no existe una única forma de calcular los componentes de la
suficiencia de la UPC, en este estudio se plantean distintos
métodos de cálculo para cada uno de dichos componentes.
Si bien el ejercicio de calcular el gasto per cápita en principio podría considerarse una aproximación al cálculo de
la UPC tal como fue definida en la sección respectiva de
este documento, la naturaleza de este estudio marca una
diferencia fundamental frente a dicha definición. Este es
un estudio que se basa en información retrospectiva, tanto
de ingresos como de gastos para estimar la suficiencia de
la UPC así como los mecanismos de ajuste de riesgo de la
prima, y en esa medida, todos los cálculos llevados a cabo
en este documento representan realizaciones pasadas del
indicador que se está calculando. Por el contrario, la definición de la UPC está en términos prospectivos, es por ello
que en la sección donde se describe brevemente la UPC
se habla de gasto o costo esperado y no simplemente de
gasto o costo, o de dichos valores observados. De la misma
forma, lo que se denominó como margen de riesgo para
cada uno de los servicios y beneficios cubiertos por el POS
está expresado en función de probabilidades, más no en
función de realizaciones pasadas de dicho costo.
La diferencia en principio podría parecer sutil, sin embargo,
lejos de ser una sutileza sin importancia, es una diferencia
con profundas implicaciones que a la postre se convierte
en una de las principales limitaciones del estudio, tal como
se reconoce en la sección limitaciones y debilidades.
7
Copagos, cuotas moderadoras, recursos para promoción y prevención,
entre otras, teniendo en cuenta que la Ley los ha establecido como
mecanismos para complementar la financiación del Plan Obligatorio
de Salud.
EStUdiO dE LA SUfiCiEnCiA y dE LOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE LA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr EL PLAn ObLigAtOriO dE SALUd En EL AñO 2009
Esta sección continúa con una descripción de cada uno de
los distintos métodos utilizados para calcular los componentes de la suficiencia.
Métodos de cálculo de la población afiliada
La población afiliada, si bien no es un componente independiente de la suficiencia de la UPC, sí es uno de los valores
necesarios para su cálculo en la medida en que los dos
principales componentes de la suficiencia están expresados
en términos per cápita y porque los ingresos de los aseguradores en el sistema dependen de su población afiliada.
Por lo anterior se hace necesario contar con un método de
cálculo para determinar la población afiliada a cada uno de los
regímenes del SGSSS así como a cada una de las aseguradoras
en el Sistema. En esta sección se describe dicho método de
cálculo que utiliza como fuente de información las bases de
datos de afiliados únicos8 durante el periodo de referencia.
Note sin embargo que tanto para el caso del Régimen Contributivo como en el caso del Régimen Subsidiado, un afiliado
puede no haber estado afiliado durante todo el año, razón
por la cual no sería adecuado considerar la población afiliada
como el conteo de afiliados únicos registrados en las bases de
datos de afiliados. Para ilustrar por qué no sería adecuado,
suponga por un momento que durante un año en particular
estuvieron afiliados al SGSSS solamente dos personas únicas,
pero cada una de ellas solamente estuvo afiliada por tres y
nueve meses respectivamente. Si se considerara como población afiliada el conteo de afiliados únicos se concluiría que
durante ese año la población fue de 2 personas, sin embargo,
el SGSSS realmente brindó protección en salud a cada uno
de ellos por un periodo inferior a un año y en ese sentido los
aseguradores que ampararon a dichas personas estuvieron
expuestos al riesgo solamente 3 y 9 meses por cada uno de
ellos respectivamente.
Por esta razón tanto el costo esperado como la realización misma de dichos costos solamente se debería calcular con respecto
a los periodos donde realmente los afiliados estuvieron asegurados, ya que no hacerlo y utilizar la población de afiliados
únicos llevaría a subestimar el cálculos de gasto per cápita.
Para hacer frente a este problema en este estudio se ha
planteado estimar la población afiliada a través de la metodología de afiliados equivalentes, la cual reconoce en
el cálculo el tiempo de afiliación o exposición de todos y
cada uno de los afiliados. A dicho cálculo se le denominará
8
Una vez más, la conformación de dichas bases de datos se describe en
detalle en la sección respectiva de este documento.
afiliados equivalentes (AE) a lo largo de este documento,
aunque en esta sección se presenta la forma de cálculo de
los afiliados compensados equivalentes para el Régimen
Contributivo y los afiliados carnetizados equivalentes para
el Régimen Subsidiado de manera independiente9.
Afiliados compensados equivalentes – régimen contributivo
Para el caso de la estimación de la población afiliada al Régimen Contributivo se utiliza como fuente de información
la base de datos de afiliados únicos conformada tal como
se describe en la sección respectiva de este documento,
la cual proviene de las bases de datos de compensación y
contiene el número de días compensados para cada uno de
los afiliados únicos10.
Para hacer el cálculo de los afiliados compensados equivalentes primero se define la variable diascompensados, la
cual representa el número de días compensados para todas
y cada una de las personas en la base de afiliados únicos (el
subíndice i hace referencia a cada persona o registro que
pertenece a la base de datos de afiliados únicos del Régimen Contributivo).
El número de afiliados compensados equivalentes (ACE)
en el año se define como:
Donde Ω representa el dominio de análisis para el cual se
desea calcular la población afiliada. El dominio de análisis
es un conjunto de registros que se define en función de las
demás variables con las que cuenta cada uno de los registros de la base de datos de afiliados únicos11.
Por ejemplo, si se quiere calcular el número de afiliados
compensados equivalentes para una EPS en particular (suponga que se desea calcular el ACE para la EPS con código
EPS999), el conjunto que define el dominio de análisis se
definiría como:
Ω={i:EPS(i)="EPS999”}
Donde EPS(i) devuelve o representa el valor del campo
EPS en el registro i de la base de datos de afiliados únicos.
9
De hecho la forma de cálculo es la misma, en lo que se diferencia el
cálculo es en las fuentes de información.
10 Es preciso recordar que el número de días compensados es el tiempo
en el cual las persona estuvo realmente afiliada al SGSSS.
11 Para el listado de variables ver la sección respectiva donde se detalla
la conformación de dicha base de datos.
123
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
De la misma manera, si se quiere calcular el número de
ACE para el grupo de edad entre 1 y 4 años, el conjunto Ω
estaría definido así:
Finalmente, si lo que se desea es calcular el número de ACE
para todo el Régimen Contributivo, el conjunto Ω estaría
conformado por todos y cada uno de los registros (i) que
hacen parte de la base de datos de afiliados únicos del Régimen Contributivo.
Afiliados carnetizados equivalentes –
régimen subsidiado y subsidiado parcial
Para el caso de la estimación de la población afiliada al
Régimen Subsidiado y Subsidiado Parcial, se utiliza como
fuente de información la base de datos de afiliados carnetizados conformada tal como se describe en la sección
respectiva de este documento, la cual proviene de las bases
de datos reportadas por las EPS las cuales contienen el número de días en que el afiliado permaneció activo durante
el año12.
Para hacer el cálculo de los afiliados carnetizados equivalentes primero se define la variable díasactivo, la cual
representa el número de días en que el afiliado permaneció
activo durante el año para todas y cada una de las personas
en la base de afiliados carnetizados (el subíndice i hace referencia a cada persona o registro que pertenece a la base
de datos de afiliados carnetizados).
El número de afiliados carnetizados equivalentes (ACNE)
en el año se define como:
Donde Ω representa el dominio de análisis para el cual se
desea calcular la población afiliada. El dominio de análisis
es un conjunto de registros que se define en función de las
demás variables con las que cuenta cada uno de los registros de la base de datos de afiliados carnetizados13.
12 Es preciso recordar que el número de días en que el afiliado
permaneció activo durante el año corresponde a la sumatoria de días
en los cuáles el afiliado tuvo derecho a la prestación de servicios
durante el año.
13 Ver el listado de variables en la sección respectiva donde se detalla la
conformación de dicha base de datos.
124
Por ejemplo, si se quiere calcular el número de afiliados
carnetizados equivalentes para una EPS en particular
(suponga que se desea calcular el ACNE para la EPS con
código EPS999), el conjunto que define el dominio de análisis se definiría como:
Ω={i:EPS(i)=”EPS999”}
Donde EPS(i) devuelve o representa el valor del campo
EPS en el registro i de la base de datos de afiliados carnetizados.
De la misma manera, si se quiere calcular el número de
ACNE para el grupo de edad entre 1 y 4 años, el conjunto
Ω estaría definido así:
Finalmente, si lo que se desea es calcular el número de
ACNE para todo el Régimen Subsidiado, el conjunto Ω
estaría conformado por todos y cada uno de los registros
(i) que hacen parte de la base de datos de afiliados carnetizados del Régimen Subsidiado.
Métodos de cálculo del gasto
En esta sección se presenta el detalle de cada uno de los
métodos de cálculo que se plantea utilizar en esta metodología para estimar uno de los componentes de la suficiencia
de la UPC, como es el gasto per cápita (el numerador).
Método 1 de cálculo del gasto per cápita
El primer método de cálculo, al cual también se le ha denominado gasto soportado en base de datos, utiliza como
principal fuente de información la base de datos de servicios conformada utilizando la información enviada por
las EPS, y que ha sido objeto de los procesos de calidad
descritos anteriormente en este documento14. Es preciso
aclarar que existen bases de datos de servicio del Régimen
Contributivo, del Régimen Subsidiado y del Régimen
14 En esta sección de la metodología se describe únicamente la forma de
calcular los componentes de la suficiencia de la UPC, asumiendo que
se tiene la base de datos de servicios conformada. De esta manera, en
esta sección no se entra a discutir los procesos de calidad, la glosa de
registros ni los ajustes de tarifas, entre otros, ya que en otra sección de
este documento se describen en detalle paso a paso cada uno de esos
procesos. De esta manera, esta sección toma como dada la existencia
de dicha base de datos y se concentra en describir los procesamientos y
cálculos que se deben llevar a cabo para llegar a la estimación del gasto.
EStUdiO dE LA SUfiCiEnCiA y dE LOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE LA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr EL PLAn ObLigAtOriO dE SALUd En EL AñO 2009
Subsidiado Parcial, pero teniendo en cuenta que el método
de cálculo de los gastos es el mismo, dicha metodología se
plantea de manera genérica haciendo referencia a la base
de datos de servicios, y no a las bases de datos particulares
de cada uno de los regímenes. De esta manera los resultados corresponderán al régimen de aseguramiento al que a
su vez corresponda la base de datos de servicio utilizada
para llevar a cabo los cálculos.
Igualmente, como se verá más adelante en la definición
de los métodos de cálculo, en repetidas oportunidades se
utiliza el cálculo de afiliados equivalentes. Una vez más
para poder escribir los métodos de cálculo del gasto de
forma genérica siempre se hace referencia únicamente a
los afiliados equivalentes, y no se especifica si son afiliados
compensados equivalentes del Régimen Contributivo o afiliados carnetizados equivalentes del Régimen Subsidiado.
Esto una vez más dependerá de la fuente de información
(base de datos de afiliados) que se utilice, lo cual naturalmente debe ser consistente con la base de datos de servicios
utilizada en el cálculo del gasto.
Adicionalmente en este primer método de cálculo se utilizan como fuentes de información las bases de datos de
recobros al FOSYGA por concepto de Comités Técnico
Científicos (CTC) o por fallos de Tutela, con base en las
cuales se determinan los costos asumidos por las aseguradoras por concepto de siniestros no incluidos en los planes
de beneficios y no asumidos por el FOSYGA a través de los
procedimientos de recobro.
Finalmente en cuanto a fuentes de información también
se toman en cuenta los reportes de las EPS en relación a
los pagos realizados por concepto de pólizas de alto costo,
adquiridas en virtud de la obligación legal para reasegurar
los siniestros de alto costo.
En este método de cálculo el gasto per cápita se compone
,
de tres elementos, a saber, i) el gasto per cápita neto
ii) el gasto per cápita en siniestros no incluidos en los planes de beneficios y no asumidos por el FOSYGA a través de
recobros vía CTC o Tutelas
y iii) el costo percápita
de las pólizas de alto costo
. De esta manera, el gasto
per cápita resulta de la suma de los tres componentes mencionados, como se muestra en la siguiente fórmula:
Como primera medida, con la base de datos de servicio
se calcula el gasto per cápita neto, que como se verá más
adelante es una aproximación a la definición de la UPC
neta tal como se describió en la sección de la UPC, pero
con la diferencia anteriormente resaltada en cuanto a la
naturaleza retrospectiva de este cálculo y la naturaleza
prospectiva de la UPC.
La variable valorservicio representa el valor de la actividad,
intervención, procedimiento, medicamento o insumo que
la EPS reconoció al prestador o proveedor por el servicio
r que ha sido registrado en la base de datos de servicios (el
subíndice r hace referencia a cada uno de los registros que
pertenecen a la base de servicios).
resulta de
De esta manera el gasto per cápita neto
sumar todos los gastos por servicios de salud de la base
de datos de servicios (que correspondan al conjunto )
y dividiéndolos por los afiliados equivalentes correspon15
dientes
, ambos valores calculados sobre los mismos dominios de análisis, y naturalmente, sobre las bases
de datos de los mismos regímenes de aseguramiento del
SGSSS.
Con respecto al dominio de análisis es necesario hacer
la siguiente precisión. En la anterior fórmula se presenta
una inexactitud deliberada. El conjunto con el cual se
representa el dominio de análisis ( ) en principio no
podría ser utilizado simultáneamente en la definición
de dominios de análisis para el cálculo de afiliados
equivalentes y para la suma de valores de servicio por
cuanto en el primer caso es un conjunto de registros
de la base de datos de afiliados16, mientras que en el
segundo caso es un conjunto de registros de la base de
datos de servicios17. Sin embargo se ha decidido intencionalmente utilizar el mismo símbolo para representar
los dos dominios de análisis para hacer explícito en la
fórmula de cálculo que es indispensable para la correcta
medición del indicador, que las condiciones que definen
uno y otro conjunto sean las mismas.
15 No se hace aquí distinción aquí entre los afiliados compensados
equivalentes o los afiliados carnetizados equivalentes, con el fin de
definir las medidas de gasto e ingresos de manera general y única
para ambos regímenes.
16 En el caso de los afiliados equivalentes se tiene que el conjunto que
define los dominios de análisis está dado por = {i:i∈a la base de
datos de los afiliados otras condiciones}
17 Para el caso de la sumatoria de valores de servicio se tiene que el
conjunto que define los dominios de análisis está dado por = {r:r∈a
la base de datos de servicio otras condiciones}
125
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
El segundo elemento que conforma el gasto per cápita en
este primer método de cálculo es el término de los costos
asumidos por la aseguradora por siniestros no incluidos en
los planes de beneficios y no asumidos por el FOSYGA a
través de recobros por concepto de comités técnico científico y tutelas
.
Para el cálculo de este componente del gasto per cápita se
utiliza la base de datos de recobros conformada como se
describe en la sección correspondiente de este documento.
Dicha base de datos tiene para cada recobro presentado
el valor de recobro y el valor pagado por FOSYGA, de los
cuales se deriva el valor glosado o no asumido por FOSYGA18. El costo per cápita asumido por las aseguradoras por
este concepto
se deriva de sumar sobre la base de
datos de recobros la totalidad de valores no asumidos por
FOSYGA en el dominio de análisis respectivo y dividirlo
entre la población afiliada para el mismo dominio de análisis, tal como se ilustra con la siguiente fórmula:
Finalmente el tercer componente en este método de cálculo del gasto per cápita corresponde al costo per cápita
de las pólizas de alto costo. La fuente de información para
este valor es el reporte que envía cada EPS certificando el
valor total de los pagos realizados por concepto de pólizas
de alto costo, adquiridas en virtud de la obligación legal
para reasegurar los siniestros de alto costo, durante el
periodo de referencia, valores con los cuales se conforma
la base de datos de pagos por póliza de alto costo. Una vez
más, el valor del per cápita de los pagos por pólizas de alto
costo
se puede escribir como la sumatoria de los
costos dividido entre la población afiliada relevante según
el dominio de análisis.
Note sin embargo que, a diferencia de las fuentes de información para el cálculo del
y del
, para el
cálculo del valor per cápita por pólizas de alto costo no se
dispone de una base de datos desagregada que permita
tener información a nivel de persona por ejemplo. Este
hecho tiene que ver con la posibilidad de definir distintos
dominios de análisis, ya que tanto para
como para
18 Se tiene simplemente que valorrecobror - valorpagador = valorasumidor.
126
es posible definir dominios de análisis por grupos
de edad por ejemplo19, o incluso dominios por EPS y por
grupos de edad simultáneamente20, mientras que para el
cálculo de
no es posible llegar a dichos niveles de
desagregación. En particular, para el cálculo de la variable
solamente se podrían definir sub dominios de análisis sobre las EPS, además de la diferencia de cada uno de
los regímenes de aseguramiento como un todo21.
Esta situación no sería especialmente importante de no ser
por la fórmula de cálculo del gasto per cápita total. Recordemos que esta se expresa como:
Una vez más, nótese que se utiliza el mismo símbolo ( ) para
definir los dominios de análisis en cada uno de los términos de la ecuación, queriendo hacer explícita la necesidad
de manejar los mismos dominios de análisis en cada uno de
los términos que entran en el cálculo del gasto per cápita22.
Lo que esto implica es que a pesar de que la información
de gasto en servicios de salud lo permite, utilizando este
método de cálculo no es posible estimar el gasto per cápita
desagregado por edad o por sexo, en la medida en que esto
no es viable para uno de los términos
por la naturaleza de la fuente de información.
Método 2 de cálculo del gasto
El segundo método de información, que también se ha denominado método actuarial, es muy similar al primer método presentado. En particular, este método utiliza las mismas
fuentes de información, involucra los tres componentes del
primer método y utiliza las mismas fórmulas de cálculo para
cada uno de ellos, tal como se muestra a continuación23.
19 Un dominio podría ser = {r: EDAD(r)>=1 EDAD(r)<4}.
20 En este caso podría ser algo del estilo
= {r: EPS(r)="EPS001”
EDAD(r)>=1 EDAD(r)<4}.
21 Es decir, para el caso del costo per cápita por concepto de pólizas de alto
costo solamente se podría tener desagregación por régimen y por EPS.
22 Esto no es otra cosa que hacer explícito que para los cálculos se debe
ser consistente en la agregación o desagregación de la información
y no mezclar indicadores calculados en un lado por EPS con otros
calculados para un régimen de aseguramiento en su totalidad.
23 Para conocer el detalle y la explicación del cálculo de cada uno de
estos componentes y de las fuentes de información refiérase a la
sección donde se describe el primer método de cálculo del gasto.
EStUdiO dE LA SUfiCiEnCiA y dE LOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE LA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr EL PLAn ObLigAtOriO dE SALUd En EL AñO 2009
La diferencia entre los dos métodos consiste en que este
segundo método involucra un factor de seguridad actu, tal
arial calculado sobre el gasto per cápita neto
como se muestra en la siguiente fórmula.
De la misma manera, ahora para el cálculo de los valores de los costos asumidos por la aseguradora por
siniestros no incluidos en los planes de beneficios
y no asumidos por el FOSYGA a través de recobros
por concepto de comités técnico científico y tutelas
se utiliza la declaración de gastos de cada una de las
EPS. Para su cálculo se suma el valor total de gastos
realizados por concepto de CTC y tutelas que no
ha sido reconocido por el FOSYGA, y se expresa en
términos per cápita dividiendo entre la población
afiliada equivalente.
Finalmente el gasto per cápita por concepto de póliza de
alto costo se sigue calculando de la misma manera que se
estimaba en el primer método de cálculo.
El factor de seguridad se calcula utilizando la siguiente
fórmula.
Método 4 de cálculo del gasto
Donde
es el percentil
de la distribución normal
estándar y
y
corresponden a la desviación estándar y el número de observaciones del valor del servicio
utilizado para el cálculo de .
Método 3 de cálculo del gasto
En el tercer método de cálculo del gasto una vez más se
consideran tres componentes que conceptualmente coinciden con los componentes del primer método de cálculo,
pero que se diferencian en la fuente de información utilizada para su cálculo.
En este método el gasto per cápita se escribe como:
El primer componente una vez más hace referencia al gasto
en salud, sin embargo en esta ocasión la fuente de información no es la base de datos de servicios sino los valores
declarados de gasto en salud, por cada una de las distintas
formas de reconocimiento y pago. De esta manera, el gasto
per cápita en salud declarado se podría expresa como:
finalmente, el cuarto método de cálculo se diferencia de los anteriores en cuanto utiliza otra fuente de
información. En este caso la fuente de información
de gastos son los estados financieros reportados por
cada una de las EPS a la Superintendencia Nacional
de Salud.
A diferencia de los métodos de cálculo descritos anteriormente, aquí sí es necesario hacer una distinción
por régimen de aseguramiento y en algunos casos por
tipo de asegurador en la fórmula de cálculo, teniendo
en cuenta que los estados financieros presentan cuentas distintas según el tipo de entidad promotora de
salud así como según el régimen de aseguramiento.
La diferencia se concreta en la selección de las cuentas de los estados financieros. En la siguiente tabla se
presenta el listado detallado de las cuentas de los estados financieros que se deben tomar en cuenta para
calcular el gasto total de cada uno de los regímenes/
tipo de aseguradoras a considerar, en este método de
cálculo.
127
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
régimen / tipo Aseguradora
Cuentas
justificación
Contributivo
Subsidiado
CCf
Ahora, para calcular el gasto per cápita correspondiente a
este método simplemente se agregan (suman) los valores
correspondientes a cada una de las cuentas seleccionadas,
y se divide por la población afiliada correspondiente, tal
como se muestra en la siguiente fórmula:
Una vez más, en este método de cálculo los dominios de
análisis también pueden ser únicamente EPS y todo un
régimen de aseguramiento por cuanto la información de
los estados financieros no permite ir a un nivel menor de
desagregación.
El gasto per cápita y la definición de la uPc
Como se mencionó anteriormente con el gasto per
cápita, uno de los componentes de la evaluación de la
suficiencia de la UPC, se pretende tener una estimación
bastante exacta de la siniestralidad en el SGSSS y sus
aseguradores. Dicha estimación sin embargo está muy
relacionada con la definición misma de la prima de
aseguramiento. Aquí, se plantea un paralelo entre el
cálculo del gasto per cápita soportado en base de datos
(métodos de cálculo 1 y 2) y la definición de la UPC.
Previamente en este documento se explicó que la UPC
debería reflejar el valor esperado del gasto en la cobertura de siniestros, y que la UPC se componía de la
UPC neta y los gastos de administración y utilidad y así
mismo que la UPC neta resultaba de la sumatoria del
costo esperado (margen de riesgo) de cada uno de los
servicios, prestaciones o beneficios asegurados, en los
siguientes términos.
128
Donde el margen de riesgo está dado por el producto de
la probabilidad de ocurrencia del siniestro y su costo asociado.
Pues bien, lo que se hace con el cálculo del gasto per cápita
utilizando la base de datos de servicios es una aproximación bastante cercana al cálculo de la UPC de acuerdo su
definición. Recuerde que para calcular el gasto per cápita
neto utilizando la base de datos de servicios se tiene la
siguiente fórmula24:
Note que el valor del servicio es realmente el costo por
cada uno de los servicios prestados, de manera que se tiene
, donde 1 lo que refleja es que la
frecuencia de un único servicio.
Lo anterior sin embargo se puede expresar en términos de
agrupaciones sobre los distintos tipos de servicios, y en
consecuencia escribir el valor del servicio como el número
24 Note que para hacer el paralelo se ha denominado a dicho cálculo
UPC neta estimada y no gasto per cápita como se hacía en la sección
que describe dicho método de cálculo. Igualmente es preciso llamar
la atención sobre el símbolo ^ en la parte superior de la
, con
el fin de hacer explícita la diferencia entre la UPC neta estimada y la
UPC neta de la definición.
EStUdiO dE LA SUfiCiEnCiA y dE LOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE LA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr EL PLAn ObLigAtOriO dE SALUd En EL AñO 2009
de servicios prestados en un tipo de servicio particular (s),
multiplicado por su costo unitario, así:
Sustituyendo esto en el numerador de la UPC neta estimada
se tendría que.
Note sin embargo que los afiliados equivalentes, para efectos
de la sumatoria del numerador es una constante, y por lo tanto
podría entrar a dividir todo el término dentro de la sumatoria.
En la anterior ecuación se hace evidente la presencia de lo
que se conoce como la frecuencia de uso, que es el número
total de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos prestados a la población afiliada, dividido
entre el número total de afiliado s. De esta manera, en la notación que se viene manejando tenemos que.
Con lo cual la expresión de la UPC neta estimada se convierte en:
En esta expresión se hace evidente el paralelo entre el cálculo del gasto per cápita y la definición de la UPC neta25. Una
de las diferencias entre las dos expresiones consiste en que
en la definición de la UPC neta se utiliza la probabilidad de
ocurrencia del siniestro que lleva a la prestación del servicio
s, mientras que en esta expresión se tiene la frecuencia de
uso del servicio s, para lo cual es del caso mencionar que la
probabilidad no es una variable que sea observable y siempre será necesario estimarla a partir de eventos observables,
y que además, la frecuencia de uso es tal vez el mejor estimador para la probabilidad de ocurrencia del siniestro.
25 Recuerde que de la definición de la UPC se tiene que:
Lo segunda diferencia entre la expresión de la UPC de la
definición y esta de expresión de la UPC estimada consiste
en el costo. Mientras que en la definición se tiene un costo
unitario teórico C (s ) , en la expresión anterior se tiene un
^
costo unitario estimado C (s ) . En la sección de limitaciones
se verá cómo esta diferencia, que en principio no parece
muy evidente ni importante tampoco, se convierte en una
de las principales debilidades del estudio.
Adicional a lo anterior es preciso también aclarar los demás términos que entran en el cálculo del gasto per cápita
y su relación con la definición de la UPC.
De la definición de la UPC se tiene que esta se compone
de la UPC neta (sobre la cual ya se han visto las diferencias
y similitudes) y de los gastos de administración y utilidad.
Sin embargo, en los distintos métodos de cálculo del gasto
per cápita entran términos adicionales a estos dos como
son los ctctΩ y el pacΩ . Estos términos no corresponden
a los gastos de administración y auditoría, y si bien no entran en la definición pura de la UPC, es necesario incluirlos
para la evaluación de la suficiencia de la misma ya que son
gastos que por las particularidades de la organización jurídico legal del SGSSS están a cargo de los aseguradores, y
deben ser financiados con recursos de UPC.
Finalmente para este estudio no se solicita información
tendiente a estimar el valor de los costos de administración
y utilidades. Sin embargo, estos son los costos relativos a la
suscripción, emisión, cobranza, administración, control u
otra función para el manejo operativo del aseguramiento,
así como para remunerar utilidad de cada una de las aseguradoras (es decir, solo pueden ser gastos distintos a los
gastos en salud o utilidades).
Si bien no se solicita información específicamente destinada a estimar los gastos de administración y utilidad, estos
se estiman por residuo ya que sí se tiene información para
estimar los demás componentes de la UPC. De esta manera, si por los componentes incluidos en el cálculo del gasto
per cápita se encuentra que para el sistema o para alguna
aseguradora en particular el total del gasto per cápita es
el 84% de los ingresos por concepto de UPC, al mismo
tiempo se está estimando que los gastos de administración
y auditoría son del 16% de la UPC.
Métodos de cálculo del ingreso
Para el cálculo de los ingresos se presentan dos métodos
de cálculo que se diferencian básicamente por la fuente de
información que utilizan. El primero utiliza como fuente
de información principal la base de datos de afiliados y el
129
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
segundo utiliza los estados financieros para aproximarse a
los ingresos de los aseguradores.
Método 1 de cálculo del ingreso
Para el primer cálculo de cálculo de los ingresos se tienen
en cuenta los ingresos por concepto de UPC, tanto aquellos derivados de UPC general como aquellos derivador del
valor per cápita de promoción y prevención. Igualmente
se contemplan dentro de los ingresos de los aseguradores
los copagos y cuotas moderadoras que reciben por los
servicios prestados, así como los recobros efectuados en el
periodo por la póliza de alto costo.
De esta manera el ingreso per cápita de los aseguradores
estaría dado por
Los ingresos por UPC general se calculan teniendo en
cuenta la población afiliada a cada grupo de UPC, según
las distintas categorías definidas por los factores de ajuste
de riesgo de la UPC aplicables en el periodo de referencia.
Para el caso del Régimen Contributivo los ingresos por
concepto de UPC también se calculas complementariamente utilizando los valores efectivamente girados por el
FOSYGA a los aseguradores, información que se consolida
en la base de datos de afiliados y que proviene de la base de
datos de compensación. De manera que para el caso particular del Régimen Contributivo los ingresos por concepto
de UPC también se calculan utilizando la fórmula:
Donde
corresponde al valor efectivamente
pagado por el FOSYGA al asegurador por el afiliado i.
Para los ingresos de los aseguradores por concepto de
copagos y cuotas moderadoras se utiliza la base de datos
de servicio. En la base de datos de servicios las EPS reportan, además del valor de cada uno de los servicios, el valor
asumido por el usuario. Dicho valor corresponde a lo que
el usuario tuvo que pagar ya sea por concepto de copagos
130
o de cuotas moderadoras. De esta manera los ingresos por
este concepto se calculan así:
Finalmente, los ingresos por concepto de recobros de
la póliza de alto costo se calculan utilizando el reporte
que hace cada una de las EPS en relación al reembolso
o pagos recibidos por reclamación de los siniestros de
alto costo.
Se precisa que el valor per cápita de promoción y prevención en el caso del régimen subsidiado se tiene en cuenta
así: En los ingresos por UPC para el régimen subsidiado se
realiza el descuento del 4.01% considerando que el artículo
46 de la Ley 715 de 2001 y el Acuerdo 229 del CNSSS establece que las actividades, procedimientos e intervenciones
definidas en este último a cargo de las entidades territoriales del orden distrital y municipal y su administración serán financiadas con el 4.01% de la UPC-S correspondiente
al total de la población afiliada por la cual se reconoce la
UPC-S en el área de su jurisdicción.
En el Régimen Contributivo el valor per cápita de promoción y prevención se tiene en cuenta para sumar en los
ingresos por cada uno de los afiliados.
Método 2 de cálculo del ingreso
El segundo método de cálculo de los ingresos corresponde
al cuarto método de cálculo del gasto, y de nuevo se diferencia del primer método de cálculo de los ingresos en cuanto
utiliza otra fuente de información. En este caso la fuente de
información son los estados financieros reportados por cada
una de las EPS a la Superintendencia Nacional de Salud.
A diferencia de los métodos de cálculo descritos anteriormente, aquí sí es necesario hacer una distinción por
régimen de aseguramiento y en algunos casos por tipo de
asegurador en la fórmula de cálculo, teniendo en cuenta
que los estados financieros presentan cuentas distintas según el tipo de entidad promotora de salud así como según
el régimen de aseguramiento.
Ahora, para calcular el ingreso per cápita correspondiente
a este método simplemente se agregan (suman) los valores
correspondientes a cada una de las cuentas seleccionadas,
y se divide por la población afiliada correspondiente, tal
como se muestra en la siguiente fórmula:
EStUdiO dE LA SUfiCiEnCiA y dE LOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE LA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr EL PLAn ObLigAtOriO dE SALUd En EL AñO 2009
calidad, tecnología y hotelería, (Artículo 182)”, de acuerdo
con los estudios técnicos que adelante el Ministerio de la
Protección Social.
Una vez más, en este método de cálculo los dominios de
análisis también pueden ser únicamente EPS y todo un
régimen de aseguramiento por cuanto la información de
los estados financieros no permite ir a un nivel menor de
desagregación.
Método de cálculo de la suficiencia de la uPc
Tal como se mencionó anteriormente la suficiencia de la
UPC se entiende como la capacidad que tiene el valor de
la UPC para cubrir el riesgo financiero de las aseguradoras
derivado de la ocurrencia de los siniestros en salud amparados a la población afiliada. Para esto, la suficiencia
se determina comparando la suma total del costo de los
siniestros en salud amparados por las aseguradoras del
SGSSS en términos per cápita para un periodo determinado, con relación a la suma total de los ingresos recibidos por
concepto de UPC y otros ingresos en términos per cápita
para el mismo periodo. De esta manera, la suficiencia de la
UPC, utilizando la notación introducida anteriormente en
este documento estaría definida como:
Y como se deriva de las definiciones anteriormente consideradas, los dominios de análisis pueden llegar a un nivel
máximo de desagregación definido por EPS, teniendo en
cuenta que en algunos de los cálculos, debido a las fuentes
de información, no es posible llegar a mayores niveles
de desagregación y para mantener la consistencia de los
cálculos y las razones formuladas en este documento, es
indispensable mantener para todos los casos el nivel de
desagregación que sea posible llevar a cabo en todos y cada
uno de los términos involucrados en el cálculo.
De esta manera, el cálculo de la suficiencia se presentará
por régimen de aseguramiento, y en cada uno de los regímenes, desagregado hasta nivel de EPS.
2.3.Mecanismos de ajuste
de riesgo de la upc
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, facultado por la ley 100 del 1993, debe definir el valor de la
UPC ...”, entendida esta como un “valor per cápita, ... que
se establecerá en función del perfil epidemiológico de la
población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos
de prestación de los servicios en condiciones medias de
Desde un comienzo, cuando se empezó a discutir la reforma
a la Seguridad Social en el tema de salud, se identificaron
unos riesgos que por su costo tendrían un gran impacto
económico en el equilibrio financiero de las EPS y que por
lo tanto, para ser asumidos requerirían de esquemas aún
más solidarios que los que se pueden encontrar al interior
de una sola EPS.
Es así como a la fecha la UPC cuenta con ponderadores
que ajustan por diferencias en edad y sexo, así como en la
ubicación geográfica de los afiliados y de la red prestadora
de servicios de salud (zona normal y especial), los cuales se
constituyen en los mecanismos de ajuste de riesgo actuales.
Este estudio busca dar recomendaciones al CNSSS con
respecto a la actualización de los mecanismos de ajuste de
riesgo de la UPC mencionados anteriormente. En este sentido, en el estudio se exploran dos preguntas relacionadas
con los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, a saber:
i) ¿cuáles son y cuáles deberían ser los factores que entran
en el ajuste de riesgo de la UPC? y ii) ¿en cuánto ajusta la
UPC cada uno de los factores determinantes del riesgo, y
cómo se calculan dichos valores?
Cada una de estas preguntas se trata en más adelante en
secciones particulares del documento, pero antes de llegar
a dichas secciones es necesario primero plantear claramente los propósitos del ajuste de riesgo. Más adelante,
en la sección de factores de ajuste de riesgo de la UPC se
plantean lineamientos metodológicos para la selección y
evaluación de los factores que podrían ser parte del ajuste
de riesgo. En la sección de métodos de cálculo de los factores de ajuste de riesgo de la UPC primero se retoma la
discusión de los propósitos del ajuste de riesgo, para más
adelante entrar a plantear mecanismos de cálculo que sean
idóneos y adecuados para cumplir con dichos propósitos.
Note sin embargo que en esta sección del documento, por
cuanto se ocupa de la descripción detallada de la metodología más no de la aplicación de la misma, no se proponen
factores específicos a incluir o excluir de los mecanismos
de ajuste de riesgo de a UPC. Por el contrario la discusión
se limita a plantear los lineamientos metodológicos para
la adecuada selección, definición y cálculo de dichos
mecanismos, y si bien en ocasiones el documento hace
referencia explícita a algunos factores específicos de ajuste
de la UPC, lo hace solamente con propósitos ilustrativos o
131
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
haciendo referencia a la aplicación anterior de mecanismos
de ajuste en el SGSSS.
Propósitos del ajuste de riesgo de la upc
¿Qué se busca con el ajuste de riesgo de la UPC? La respuesta a esta pregunta es generalmente aceptada en la
literatura hasta el punto que es posible afirmar que hay
consenso alrededor de ella. En general, el objetivo principal del ajuste de riesgo de las primas de aseguramiento en
salud es controlar los efectos de selección en el mercado
de aseguramiento, con el fin de evitar sus consecuencias
negativas para el rendimiento de los sistemas de salud
basados en el seguro de salud como es el caso del SGSSS.
Es posible afirmar que con el ajuste de riesgo de la prima
de aseguramiento en salud se busca reducir los incentivos
de los aseguradores para hacer selección de riesgos, permitiéndoles hacer frente a la selección adversa y manteniendo
los incentivos a la eficiencia.
Dos elementos fundamentales dominan la respuesta presentada anteriormente. El primero, consiste en controlar
los efectos de selección del mercado de aseguramiento y
el segundo mantener los incentivos a la eficiencia en la
producción de servicios de salud.
Con el primer elemento se busca reducir los incentivos de
los aseguradores para hacer selección de riesgos, cuya otra
cara de la moneda es permitirles a los aseguradores afrontar eventuales altas concentraciones de riesgo derivadas de
las dinámicas del mercado de aseguramiento, en particular
como consecuencia de efectos de selección como la denominada selección adversa. Se puede afirmar que en general
los efectos de selección en el mercado de aseguramiento,
como la selección de riesgos y la selección adversa, son
todas consecuencias de una falla de mercado que ha sido
profusamente documentada en la literatura; las asimetrías
de información en el mercado de aseguramiento.
Si bien existen diversas asimetrías de información en los
mercados de aseguramiento, en particular cuando se habla
de aseguramiento en salud, una de las más importantes
consiste en la asimetría que existe entre el tomador del seguro y el asegurador, en relación al riesgo de cada uno de los
tomadores del seguro o la probabilidad de sufrir un siniestro
(Stiglitz, 2000). Dicha asimetría de información es el origen
de los dos principales efectos de selección en el mercado que
son relevantes a la luz del ajuste de riesgo de la prima como
son la selección adversa y la selección de riesgos.
La selección adversa en general se presenta cuando el
tomador del seguro tiene más información que el ase132
gurador sobre su propio riesgo, y consiste en que bajo
dicho escenario solamente algunas personas, las de mayor
riesgo, tomarán el seguro26. La predicción teórica de las
consecuencias de este fenómeno consiste en que los aseguradores anticipan este comportamiento y elevan el valor de
la prima de manera que refleje el valor esperado del costo
de los siniestros de aquellos que efectivamente tomarían el
seguro (los más riesgosos). Así, de manera iterativa y con
la misma lógica inicial, ahora los que tomarían el seguro
serían los más riesgosos27 dentro de los riesgosos, lo que
obligaría al asegurador a elevar de nuevo el valor de la
prima, y este proceso se repetiría hasta que el valor de la
prima es tan alto que para nadie es atractivo asegurarse y
se destruye el mercado de aseguramiento (Akerlof, 1970).
El SGSSS contempló desde un comienzo medidas para
hacer frente a la selección adversa28, y sin duda éstas han
sido exitosas defendiendo al sistema como un todo frente
a los efectos nocivos de dicho fenómeno29, sin embargo
la evidencia parece sugerir que este fenómeno no ha sido
completamente erradicado del sistema y que afecta a algunos regímenes o actores en particular30.
De esta manera, si bien el SGSSS como un todo no presenta graves problemas derivados de la selección adversa, los
aseguradores individuales sí son susceptibles de afrontar
niveles altos de concentración de ciertos tipos de riesgo
como consecuencia de un fenómeno íntimamente relacionado con la selección adversa, y derivado principalmente
26 En sentido estricto, solamente tomarán el seguro aquellos para los que el
valor que pagarían de prima sea menor que el valor esperado de asumir
personalmente los costos asociados a la ocurrencia del siniestro.
27 Que sería una población más pequeña en la medida en que una vez
más, solamente tomarían el seguro aquellos individuos para los que el
valor de la prima sea menor que el valor esperado del siniestro, y como
el nuevo valor de la prima es mayor que el valor inicial, esta será una
población menor a la que habría tomado el seguro en la etapa anterior.
28 Entre las más importantes está la afiliación obligatoria al SGSSS
para los trabajadores y el avanzar hacia la cobertura universal del
aseguramiento en salud, todo esto con el fin de tener un pool grande
y evitar que los asegurados al SGSSS fueran solamente aquellos con
un nivel alto de riesgo. Otra de las medidas importantes consiste
en que el asegurador no controla el precio que pagan los afiliados
por el aseguramiento ya que dicho precio es fijo y corresponde a un
porcentaje de los ingresos de los trabajadores.
29 Recuerde que la predicción teórica de los efectos de la selección adversa
consiste en la contracción, y en el límite, la destrucción del mercado de
aseguramiento, y eso es algo que sin duda no ha sucedido con el SGSSS.
30 La evidencia parece sugerir que el Régimen Subsidiado tiene una
concentración de riesgo mayor que los no afiliados (vinculados) y a su
vez, el Régimen Contributivo parece tener una mayor concentración
de ciertos riesgos que el Régimen Subsidiado. Igualmente, algunos
aseguradores presentan concentraciones particularmente altas en
algunos tipos de riesgos frente al total del sistema y frente a otros
aseguradores.
EStUdiO dE LA SUfiCiEnCiA y dE LOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE LA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr EL PLAn ObLigAtOriO dE SALUd En EL AñO 2009
de la misma asimetría de información. Es una suerte de selección adversa a nivel de asegurador y no de sistema, pero
con consecuencias igualmente indeseables. En este caso la
selección adversa en un asegurador en particular lo lleva a
tener un pool con una alta concentración de riesgo, y una
vez más, si la prima que recibe dicho asegurador está calculada con base en el riesgo de una población más general,
seguramente los ingresos de dicho asegurador serán insuficientes para cubrir la siniestralidad que se presente. De
nuevo un asegurador podría hacer frente a esta situación
de distintas maneras31, pero es preciso recordar que en el
SGSSS algunas de dichas alternativas están limitadas por el
marco legal e institucional del sistema. En particular, es del
caso recordar que en el SGSSS los aseguradores no tienen
control sobre el precio que pagan los afiliados del sistema
ni pueden modificar el plan de beneficios, ni tampoco pueden modificar directamente la prima que reciben por cada
asegurado, por lo cual frente a la eventualidad de un fenómeno de selección adversa en un asegurador seguramente
serán privilegiadas estrategias de afrontamiento como las
barreras de acceso de las coberturas del aseguramiento o la
misma selección de riesgos.
La selección de riesgos es también, en el fondo, una consecuencia de la asimetría de información entre el tomador
del seguro y el asegurador. De hecho la selección de riesgos
es una estrategia del asegurador que tiene como fin reducir
dicha asimetría de información, a través de acciones concretas para conocer más el riesgo de los afiliados y así poder mantener afiliados solamente a aquellos que permitan
una relación adecuada entre ingresos y siniestralidad para
el asegurador.
La selección de riesgos es particularmente nociva para los
usuarios ya que en principio busca excluir del aseguramiento a los individuos de mayor riesgo y además porque
en muchos casos la selección también se ejecuta a través de
la imposición de restricciones y dificultades para acceder a
los beneficios o coberturas del aseguramiento.
La selección de riesgos sin embargo en general implica
costos para el asegurador y es por esto que en presencia
de mecanismos menos costosos para hacer frente a las
asimetrías de información, como por ejemplo la modificación de la prima, la selección de riesgos pierde fuerza,
se hace menos extendida y menos profunda32. Por el con31
Por ejemplo, elevando la prima de aseguramiento que cobra,
imponiendo restricciones al acceso a los amparos y coberturas del
seguro, modificando las coberturas ofrecidas o hacer, fortalecer o
profundizar la selección de riesgos, entre otras.
32 El llevar a cabo prácticas de selección de riesgos usualmente
trario, en ausencia de otros mecanismos para hacer frente
a las asimetrías de información, y en especial cuando no
hacer selección de riesgos resulta altamente costoso para
el asegurador (por ejemplo, cuando está siendo afectado
por efectos de selección adversa), la selección de riesgos
se vuelve cada vez más atractiva. En el SGSSS, como ya se
ha mencionado, los aseguradores tienen una serie de restricciones que llevan a pensar que la selección de riesgos
puede ser una estrategia deseable para los aseguradores33.
Aquí sin embargo es preciso aclarar que el SGSSS también
planteó desde sus inicios medidas para evitar la selección
de riesgos. Como primera medida la selección de riesgos
por parte de los aseguradores está explícitamente prohibida en el sistema y puede ser sancionada en caso de ser
demostrada. Adicionalmente el SGSSS tiene como uno de
sus principios rectores el de la libre escogencia o libre elección de entidad promotora de salud y se estableció explícitamente que las EPS no pueden negar ni rechazar ninguna
solicitud válida de afiliación34, como otra medida dirigida
a limitar las posibilidades de las EPS de hacer selección de
riesgos y garantizar el principio de la libre elección. Finalmente, el ajuste por riesgo de la UPC que se ha establecido
desde los inicios del sistema es otra estrategia tendiente a
evitar la selección de riesgos por parte de las aseguradoras
en el SGSSS.
A pesar de ello también existe la percepción en distintos
actores del sistema que la selección de riesgos es una
involucra una decisión donde se comparan costos y beneficios de
aplicar o no aplicar dicha estrategia, frente a los costos y beneficios
de otras estrategias. Cuando los costos de hacer selección de riesgos
son muy altos, como por ejemplo si es necesario hacerle una prueba
de ADN a cada potencial afiliado para determinar si tiene un riesgo
alto de presentar un riesgo en el futuro, seguramente la decisión
será no llevar a cabo dicha estrategia. Por el contrario, si los costos
de reducir las asimetrías son bajos y además los beneficios de
reducirla altos (como cuando se está afectado por selección adversa),
probablemente la decisión favorecerá implementar prácticas que
permitan seleccionar los afiliados de menor riesgo.
33 Debido a que los aseguradores no pueden modificar ni lo que
pagan los afiliados ni la prima de aseguramiento por cada uno de
los afiliados, los aseguradores está en principio expuestos a las
consecuencias negativas de la asimetría de información, e incluso en
ausencia de dichos efectos negativos, la selección de riesgos puede ser
una estrategia atractiva para los aseguradores ya que les permitiría
tener mayores utilidades.
34 “ARTICULO 183. Prohibiciones para las Entidades Promotoras de
Salud. Las Entidades Promotoras de Salud no podrán, en forma
unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados,
ni podrán negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen,
siempre y cuando garantice el pago de la cotización o del subsidio
correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe
del usuario, de acuerdo con la reglamentación que para el efecto
expida el Gobierno Nacional”. Ley 100 de 1993.
133
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
realidad en el SGSSS, y que si bien está prohibido rechazar
solicitudes de afiliación, existen muchas otras maneras de
hacer selección de riesgos, la mayoría de las cuales van
en detrimento de los usuarios35. Si bien existe evidencia
anecdótica para soportar dicha percepción y no son tantos
ni absolutamente concluyentes los estudios que evidencien
dichas prácticas, es claro que dada la organización del
aseguramiento en el SGSSS los aseguradores tendrían incentivos para hacer selección de riesgos, lo que en muchas
ocasiones podría traducirse en efectos negativos para los
afiliados al SGSSS y para el sistema mismo.
En síntesis, es claro que la asimetría de información entre
el tomador del seguro y el asegurador genera lo que se
conoce como selección adversa y que en el diseño del
sistema también existen incentivos en el asegurador para
hacer selección de riesgos o descreme de mercado con
el fin de afiliar solamente aquellos con bajos niveles de
riesgo. También se ha mostrado claramente que todos estos efectos de selección tienen consecuencias indeseables
para el sistema y sus afiliados, por lo cual se justifica diseñar mecanismos para controlar dichos efectos y evitar sus
consecuencias negativas.
Ahora bien, ¿cómo evitarlos? Se podrían plantear muchos
instrumentos para controlar los efectos de selección y
evitar sus indeseables consecuencias, pero cualquiera de
ellos que se plantee debe también cumplir con un segundo objetivo que en muchas ocasiones va en la dirección
opuesta, como es mantener los incentivos a la eficiencia.
Este es el segundo elemento que se mencionó al principio
de esta sección como uno de los propósitos fundamentales
del ajuste de riesgo de la UPC, y su importancia radica en
que la búsqueda de la eficiencia es una de las principales
motivaciones para introducir el aseguramiento a través de
empresas privadas como sucede en Colombia. El pago de
un valor fijo por cada afiliado a través de la UPC y la transferencia de riesgo que esto representa, en principio, genera
los incentivos adecuados a la eficiencia, sin embargo, al
momento de implementar un mecanismo que permita
controlar los efectos de selección en el sistema, se podría al
mismo tiempo romper los incentivos a la eficiencia.
El ajuste de riesgo de la prima que reciben los aseguradores
es el mecanismo teóricamente preferido para controlar los
35 Algunas estrategias que podrían servir también como mecanismos
para hacer selección de riesgos podrían ser las barreras de acceso
dirigidas a ciertos tipos de riesgos, el uso de mecanismos informales de
flujo de información que permitan inducir traslados y autoselección,
evitar la competencia por calidad o concentrar la competencia en los
afiliados de bajo riesgo.
134
efectos de selección aquí descritos y evitar sus consecuencias negativas (van de Ven & Ellis, 1999), y además, según
el diseño que tenga, está en capacidad de cumplir con los
dos objetivos fundamentales que se persiguen como son
controlar los efectos de selección manteniendo los incentivos a la eficiencia36.
Teniendo en cuenta que el diseño del mecanismo de ajuste
de riesgo es lo que finalmente determinará su poder en
conseguir los objetivos que persigue, este documento
continúa a plantear los lineamientos metodológicos para
el desarrollo de los mecanismos de ajuste de riesgo de la
UPC, dividiendo la discusión en dos partes; primero la
selección y definición de los factores de ajuste de riesgo y
en segundo lugar las formas de cálculo para implementar
el ajuste con base en los factores elegidos.
Factores de ajuste de riesgo de la upc
Esta sección busca delinear la metodología para definir qué
factores de ajuste de riesgo de la UPC deberían estar involucrados en la operación del SGSSS, teniendo siempre en mente
la discusión de la sección inmediatamente anterior donde se
plantean los objetivos del ajuste de riesgo de la UPC.
¿Cómo se logran controlar los efectos de selección a través
del ajuste de riesgo?
La idea del ajuste de riesgo consiste en lograr que, independientemente de la composición de su población afiliada,
los ingresos de cualquier asegurador reflejen de la manera
más cercana posible el costo esperado de la población a la
que debe ampararle los siniestros. Esto es posible lograrlo
haciendo que la prima que recibe el asegurador por cada
individuo dependa de las características que reflejan el
riesgo del individuo, de manera que para cada individuo
el asegurador reciba ingresos que sean lo más cercanos
posibles al costo esperado de dicho afiliado.
Dicho mecanismo permite en general:
• Afrontar niveles altos de concentración de riesgo
en la población afiliada, que se podrían presentar
como consecuencia de selección adversa en algún(os)
asegurador(es) en particular.
• Reducir los beneficios de aplicar prácticas de selección
de riesgos.
36
Por ejemplo, el compartir el riesgo o el reembolso de costos son
otras estrategias que en principio lograrían controlar los efectos
de selección, sin embargo, éstas muy seguramente destruiría los
incentivos a la eficiencia.
EStUdiO dE LA SUfiCiEnCiA y dE LOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE LA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr EL PLAn ObLigAtOriO dE SALUd En EL AñO 2009
• Aumentar los costos de implementar prácticas de selección de riesgos más allá de de ajuste que tiene la prima.
• De las tres anteriores se deriva que se consigue reducir los incentivos de los aseguradores para implementar prácticas dirigidas a seleccionar individuos de bajo
riesgo para ser afiliados.
Lo anterior se puede conseguir en mayor o menor medida
dependiendo de los factores incluidos en el ajuste de riesgo, y qué tan bien estos factores logran o no discriminar el
costo esperado de cada uno de los individuos. Sin embargo,
el ajuste de riesgo de la prima de aseguramiento, dependiendo de su diseño y de los factores que intervengan en
el ajuste, puede generar también otros resultados más o
menos deseables como por ejemplo eliminar, mantener o
promover lo incentivos a la eficiencia.
En esta metodología se propone, siguiendo a van de Ven
& Ellis (2000), evaluar el modelo de ajuste de riesgo de
la UCP, en particular de los factores intervinientes en el
ajuste, a la luz de tres criterios.
• Conveniencia de los incentivos generados por los factores de ajuste
• Imparcialidad y equidad de los factores de ajuste
• Factibilidad en la implementación de los mecanismos
de ajuste
El primer criterio tiene que ver con la capacidad del mecanismo de ajuste de riesgo para generar los incentivos
convenientes, de acuerdo a los objetivos que se persiguen.
De esta manera, lo primera a analizar será si los factores intervinientes en el mecanismo de ajuste de riesgo de la UPC
efectivamente logran reducir los incentivos para hacer
selección de riesgos. Como ya se ha mencionado, para esto
es necesario reducir los beneficios y aumentar los costos de
implementación de prácticas de selección adversa. En este
sentido, este criterio debe favorecer en primera instancia a
aquellos factores que son importantes determinantes del
riesgo de los individuos, que sean fácilmente observables
por los aseguradores y que en consecuencia serían poco
costosos de utilizar en estrategias de selección de riesgos.
En el caso del aseguramiento en salud en el marco del
SGSSS, son varios y diversos los factores determinantes
del riesgo de los individuos que son fácilmente observables
por el asegurador. Este es el caso de la edad, el sexo y la ubicación geográfica de los afiliados, factores que ya han sido
incluidos en los actuales mecanismos de ajuste de riesgo de
la UPC, no obstante estos no son los únicos determinantes
del riesgo de los individuos que toman un seguro de salud.
Existen muchos otros que se podrían utilizar y que son relativamente fáciles de observar, este es el caso por ejemplo
del peso o la evidente obesidad de las personas, la raza o
color de piel, la información auto reportada acerca de hábitos como el tabaquismo o el ejercicio diario, información
de diagnósticos de la persona como el padecer enfermedades crónicas, entre otros. Igualmente cada uno de estos
factores merece un análisis más profundo en su interior.
Por ejemplo cabe preguntarse ¿cómo ajustar la UPC por
edad? Actualmente la UPC tiene ajustes por 6 grupos de
edad, pero, ¿es esto suficiente? ¿No sería más conveniente
tener más desagregaciones en los grupos de edad? Una vez
más estas preguntas es necesario responderlas a la luz de la
conveniencia de incentivos que genera.
Para esto aquí se propone evaluar los distintos factores
que eventualmente podrían hacer parte de los mecanismos
de ajuste de riesgo de la UPC contestando las siguientes
preguntas para cada conjunto de factores determinantes
del riesgo que sean propuestos37.
• ¿Es este conjunto de factores suficientemente importantes (magnitud) para determinar el riesgo de un individuo, de manera que el asegurador quiera utilizarlos
para implementar estrategias de selección de riesgos?
• ¿Son estos factores los suficientemente importantes y
visibles como para determinar el comportamiento de
los afiliados, de manera que puedan generar selección
adversa?
• ¿Es este conjunto de factores susceptibles y/ factibles de
ser utilizados por los aseguradores para implementar
estrategias de selección de riesgos?
• ¿Este conjunto de factores hace costoso implementar
mecanismos de selección de riesgos sobre factores no
incluidos en este ajuste de riesgo?
• ¿Este conjunto de factores logra hacer poco atractivo
para el asegurador (bajos beneficios) el implementar
mecanismos de selección de riesgos?
• ¿Genera este conjunto de factores incentivos perversos
o no deseables en el comportamiento de los afiliados o
de los aseguradores?
El segundo criterio tiene que ver con evitar que en virtud
de los mecanismos de ajuste de riesgo utilizados se induzcan inequidades o situaciones injustas en el sistema. Este
podría ser el caso, por ejemplo, de incluir como factor en
el mecanismo de ajuste de riesgo la religión, o la situación
socioeconómica de los afiliados.
37
Iniciando siempre el análisis a partir de los factores de ajuste de
riesgo que actualmente considera el cálculo de la UPC como son los
grupos de edad, el sexo y la localización grográfica del afiliado.
135
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
Es claro que tanto la religión como la situación socioeconómica de los beneficiarios generan diferencias en el costo
esperado de un afiliado38. Sin embargo es preciso preguntarse si es justo, equitativo e imparcial que se induzca un
trato diferencial del asegurador a estos distintos grupos
poblacionales. La respuesta por ejemplo para el caso de las
condiciones socioeconómicas de los afiliados podría ser
no, de hecho el SGSSS desconecta la cotización al sistema
de los ingresos de los aseguradores precisamente buscando
imparcialidad en el acceso y equidad en la financiación
del gasto en salud, de manera que sería contradictorio e
inaceptable en el marco del SGSSS conectar vía ajuste de
riesgo los ingresos de los aseguradores a las condiciones
socioeconómicas de los afiliados.
De esta manera, al igual que en el caso de los incentivos,
para cada conjunto de factores de ajuste de riesgo a considerar debe responderse si dichos mecanismos pueden
producir injusticias e inequidades. Las respuestas a estas
preguntas deben darse en el marco del SGSSS, tendiendo
en cuenta todos los principios constitucionales y legales
que rigen tanto el SGSSS como la sociedad Colombiana.
Finalmente es necesario evaluar la factibilidad de la implementación de los mecanismos de ajuste de riesgo propuestos. Este es un factor fundamental por cuanto aunque en
la práctica una determinada forma de llevar a cabo ajuste
de riesgo pueda presentar infinidad de bondades, si dicho
mecanismo no es realmente aplicable dadas las restricciones operativas, financieras, administrativas que se puedan
presentar en el proceso.
En este punto es preciso recordar que los mecanismos de
ajuste de riesgo cumplen en parte la misma función de las
estrategias para hacer selección de riesgos en la medida en
que reducen las asimetrías de información en el mercado
de aseguramiento. No obstante, al igual que con la selección de riesgos, los mecanismos de ajuste de riesgo pueden
tener costos, entre otros, asociados a la producción, generación sistematización y difusión de la información que
permita hacerlos operativos.
Este último criterio requiere de una profunda reflexión
sobre las posibilidades reales de implementar uno u otro
38
La primera por cuanto condiciona los comportamientos, hábitos
de vida e incluso las preferencias por tratamientos médicos de los
afiliados y la segunda porque es bien conocida y documentada la
relación entre las condiciones socioeconómicas de la población y el
estado de salud de la misma (y en consecuencia, también frente a la
probabilidad de ocurrencia de un siniestro en salud que requiera la
cobertura del seguro).
136
mecanismo de ajuste de riesgo, y plantea explícitamente
una tensión entre el primer criterio (conveniencia de
incentivos) y la factibilidad. Para ilustrarlo imagine un
mecanismo de ajuste de riesgo perfecto, que mediante un
instrumento prospectivo logre reducir, casi hasta eliminar
los incentivos a la selección de riesgos manteniendo los
incentivos a la eficiencia, seguramente dicho mecanismo
superará las preguntas del primer criterio. Sin embargo
dicho mecanismo seguramente será dif ícil de implementar, requerirá generar una gran cantidad de información, a
unos costos altos tanto de la producción de la información,
así como de su sistematización y de los instrumentos para
garantizar la calidad de la misma.
Balancear los criterios aquí establecidos es lo que permitirá evaluar, diseño y a la postre implementar un mecanismo
de ajuste de riesgo que realmente genere los resultados
esperados.
Métodos de cálculo de los factores
de ajuste de riesgo de la uPc
El método de cálculo tiene que ver en primera instancia
con la forma funcional que se utiliza para calcular los
ponderadores de la UPC. Aquí, una vez más es preciso
recordar que el objetivo principal del ajuste de riesgo de la
UPC es controlar los efectos de selección, reduciendo los
incentivos para hacer selección de riesgos y permitiéndole
a los aseguradores soportar distintos niveles de concentración de riesgo en sus pooles.
Esto se logra ajustando la prima del asegurador de manera
que refleje las diferencias en el gasto esperado de cada uno
de los afiliados, de acuerdo a las características determinantes del riesgo que son incluidas en el mecanismo de
ajuste. De esta manera, los métodos de cálculo del mecanismo del ajuste de riesgo buscan determinar de la manera
más exacta y precisa posible el gasto esperado de cada uno
de los afiliados, utilizando los factores determinantes del
riesgo. Esto se puede escribir formalmente de la siguiente
manera.
Donde Y es el gasto anual en salud de un afiliado, y X es
un conjunto de factores determinantes del riesgo en salud.
Dicha expresión representa lo que cualquier asegurador
espera gastarse (E[Y]) en un individuo con determinadas
características (dado X).
Y para implementar el mecanismo de ajuste de riesgo es
necesario estimar los coeficientes
que acompañan a
EStUdiO dE LA SUfiCiEnCiA y dE LOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE LA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr EL PLAn ObLigAtOriO dE SALUd En EL AñO 2009
cada uno de los factores incluidos. De manera que también
es necesario estimar la siguiente función.
Existen distintos métodos para estimar los anteriores
valores, cada uno de ellos haciendo distintos supuestos
sobre la estructura, distribución y comportamiento de
cada una de las variables, e igualmente utilizando distintas formas funcionales para determinar la relación entre
los factores de riesgo y el gasto en salud. No obstante es
posible afirmar que no hay consenso en la literatura sobre cuál de los distintos métodos disponibles para hacer
dicha estimación es el más adecuado, entre otras razones
porque su utilidad y poder dependen tanto de lo que se
busque con la estimación, como de las condiciones de la
información a utilizar.
En esta sección se describen los distintos métodos de cálculo a utilizar y finaliza con una discusión que pretende
dar lineamientos sobre qué método finalmente utilizar
para recomendar las magnitudes del ajuste de riesgo de
la UPC.
Para todos los métodos de cálculo que se describen a continuación se utilizará la base de datos de gasto en salud por
afiliado. Dicha base de datos resulta de combinar la base de
datos de servicios y la base de datos de afiliados, agregando
(sumando) los valores del gasto en salud de la base de datos
de servicio, para todos y cada uno de los afiliados al sistema
tal como se describe en la sección respectiva.
Si bien en la literatura se han planteado transformaciones a
las variables para hacer más plausibles el cumplimiento de
los supuestos de los modelos a utilizar, es preciso recordar
que la única transformación de las variables que se aplica
para construir la base de datos de gasto en salud por afiliado es el ajuste según el tiempo de afiliación, para expresar
todos los gastos de las personas en términos de su gasto
anual (Ellis & Ash, 1995). Dicho ajuste se calcula con la
siguiente fórmula:
Donde
representa el gasto en salud en el año para cada
afiliado i, representa el gasto actual o real de cada afiliado i durante el año y finalmente
representa
el total de días que el individuo estuvo afiliado al sistema
durante el año.
Modelo de celdas
El modelo de celdas consiste simplemente en calcular el
valor promedio de gasto en salud de un afiliado, para cada
uno de los grupos conformados con base en los factores a
incluir en el mecanismo de ajuste de riesgo.
Donde
es el tamaño del conjunto o como lo
expresa la fórmula, el conteo del número de registros (personas) que conforman el conjunto .
De esta manera se determina el valor per cápita que refleja el costo esperado per cápita de un individuo con las
características que definen el conjunto . Por ejemplo, el
conjunto puede estar definido como
lo
que terminaría en el cálculo del gasto promedio en el año
de una persona de sexo femenino, o puede estar definido
como
, lo que permitiría calcular el gasto
esperado de un afiliado menor de un año.
Note sin embargo que en general las categorías no son
mutuamente excluyentes, y por el contrario en ocasiones
requieren interacción entre los factores de ajuste de riesgo.
Este es el caso de el sexo y la edad de los afiliados ya que es
esperable encontrar valores significativamente diferentes
entre afiliados de distinto sexo en los grupos de edad fértil
por ejemplo, pero no es así en el caso de niños menores
de un año. Por esta razón lo que se debe plantear son los
grupos de riesgo en categorías mutuamente excluyentes de
manera que queden definidos en términos de los factores
con las interacciones necesarias.
Finalmente, para establecer los ponderadores que es el
mecanismo que se ha utilizado tradicionalmente para implementar en el SGSSS los mecanismos de ajuste de riesgo,
se compara el valor promedio o per cápita encontrado
mediante la fórmula presentada anteriormente, contra el
valor definido de la UPC para el periodo. La fórmula para
calcular el ponderador estaría dada por:
De
esta
manera,
si
el
conjunto
de análisis es
, y el ponderador se calcula como un valor de dos para dicho conjunto
137
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
de análisis
, se estará diciendo que los aseguradores
deberán recibir dos veces el valor de la UPC del periodo
por una mujer que esté entre 15 y 45 años de edad.
Modelo de regresión lineal
El modelo de regresión lineal asume que el gasto anual
de cada individuo i afiliado al SGSSS se relaciona con un
conjunto de variables de manera lineal como se muestra en
la siguiente ecuación.
Dicha ecuación también se puede escribir en forma
matricial como:
Donde:
en cada uno de los casos, con lo cual se podría ahora
calcular una vez más los ponderadores de la UPC general
en la misma forma que en el modelo de celdas.
Las variables en el lado derecho del modelo de regresión
lineal, si bien pueden corresponder a cada uno de los factores escogidos para hacer parte el mecanismo de ajuste
de riesgo, también podrían corresponder a los grupos de
riesgo definidos en función de los factores a considerar,
y cuando dichas variables corresponden a los grupos de
riesgo con categorías mutuamente excluyentes, el valor de
corresponderá al valor respectivo de los coeficientes, y
el modelo lineal se aproxima de manera cercana al modelo
de celdas.
El modelo de regresión lineal se basa en un conjunto de
supuestos que se deben cumplir para que éste devuelva
resultados acertados (basado en Hayashi, 2005).
En este modelo las incógnitas son los coeficientes de la
regresión (el vector ), los cuales se estiman minimizando la
suma de los errores al cuadrado, lo cual se puede escribir
como:
Y tras el proceso de optimización se obtienen los coeficientes estimados de la regresión que se pueden escribir como:
Ahora cada
muestra la relación entre cada uno de las
variables en el lado derecho de la ecuación y el gasto en
salud. Con dichos valores se puede calcular la ecuación
lineal original, con lo cual se tendría un estimado para
138
El primer supuesto es que la relación entre la variable
dependiente y las independientes es de tipo lineal. Si este
supuesto no se cumple, el modelo de regresión lineal falla
en identificar los parámetros reales de la población a considerar. Sin embargo esta es una restricción que a la postre
no es tan fuerte como inicialmente pareciera ya que a
través de transformaciones a las variables del lado derecho
de la ecuación es posibles acomodar distintas formas de
no linealidades. Los siguientes supuestos corresponden a
la exogeneidad estricta
, la no multicolinealidad
y varianza del error esférica, o varianza constante. Si estos
supuestos se cumplen entonces el estimador de regresión
lineal aquí considerado es insesgado y de mínima varianza.
Modelo en dos partes
El modelo en dos partes es un intento por corregir los
problemas que podría generar en las estimaciones aquellos
afiliados que no tienen ningún gasto durante el periodo.
Para esto se intenta modelar el comportamiento del gasto
en salud en dos partes, primero modelando la decisión
de tener un gasto mayor que cero, y segundo modelando
el gasto dado que se tiene un gasto mayor que cero. De
manera que primero se estima el siguiente modelo:
EStUdiO dE LA SUfiCiEnCiA y dE LOS mECAniSmOS dE AjUStE dE riESgO dE LA UnidAd dE
PAgO POr CAPitACión PArA gArAntizAr EL PLAn ObLigAtOriO dE SALUd En EL AñO 2009
Donde
es una variable binaria que toma el valor de 1
cuando el afiliado tuvo un gasto en salud positivo durante
el año, y cero en caso contrario.
Posteriormente se estima un modelo (a través de una regresión lineal) de la forma:
Ahora, el valor esperado de un afiliado dado el conjunto de
características se calcula como:
Donde
resulta de la primera estimación y
representa la probabilidad de que el individuo i tenga un
gasto en salud en el año mayor a cero dado el conjunto de
factores incluidos en el mecanismo de ajuste de riesgo, y
resulta de la segunda estimación y corresponde al valor esperado del gasto en salud dado en conjunto de factores X, pero condicionado a que el gasto en salud
es positivo.
criterios de decisión para el modelo a utilizar
Existen un álgido debate sobre cuál de los métodos es el
mejor para calcular los mecanismos de ajuste de riesgo,
hasta el punto que se podría afirmar que no existe consenso en la literatura alrededor de cuál método es mejor que
otro. Todos tienen ventajas y desventajas que en muchos
casos dependen del tipo y calidad de la información con la
que se cuente.
En general se afirma que los modelos de celdas y el modelo de regresión lineal presentan un bajo rendimiento ya
que no se cumplen la mayoría de los supuestos de estos
modelos. Se afirma que si se incluyen las observaciones de
los afiliados que no tuvieron ningún gasto en salud dichos
modelos en general tenderán a subestimar los factores de
ajuste, mientras que si no se incluyen los ceros (afiliados
con gasto en salud igual a cero en el año) sucederá lo contrario y se sobre estimará el efecto de los factores de ajuste.
Para solucionar dichos problemas se han planteado los
modelos en dos partes, los modelos de selección o los
modelos de truncamiento. El modelo en dos partes es una
respuesta a dicho problema y pretende tener en cuenta
explícitamente cómo los factores de ajuste de riesgo de-
terminan la decisión de tener un gasto en salud mayor que
cero. Dicha decisión involucra, en general, dos procesos
distintos, por un lado la decisión efectivamente del individuo de demandar o no servicios de salud, y por el otro
la probabilidad de que el individuo presente problemas de
salud que lo induzcan a demandar servicios de salud. En
dicha decisión igualmente se podrían modelar las barreras
de acceso y demás determinantes del gasto en salud. Dichas
estimaciones se hacen con el fin de corregir la estimación
de la relación de los factores de riesgo con el gasto en salud,
sobre la muestra de individuos que efectivamente tuvieron
un gasto en salud positivo, lo cual se hace con el fin de evitar la sobreestimación de hacer las estimaciones solamente
con los individuos que efectivamente tuvieron gasto, pero
sin llegar al otro extremo de sub estimar el gasto por utilizar en la muestra a todos los afiliados, independientemente
de que hayan o no presentado gasto en salud.
Adicional a lo anterior también se afirma que las variables
no cumplen con los supuestos para aplicar dichos modelos
en la medida en que el gasto en salud es una variable altamente concentrada en valores cercanos a cero, pero con
una cola larga hacia el lado derecho creada por una cantidad no despreciable de valores extremos. Para esto se han
propuesto en la literatura transformaciones a las variables
con el fin de conseguir un comportamiento cercano al de la
distribución normal, utilizando en general transformaciones logarítmicas del gasto en salud.
Las soluciones típicas mencionadas anteriormente a
los problemas planteados tampoco son universalmente
aceptadas, y aún permanece abierto el debate sobre si la
complejidad que le introducen dichas soluciones a los
mecanismos de cálculo se justifican o no en virtud de los
posibles mejores resultados que puedan generar en las
estimaciones.
A pesar de que no existe consenso en la literatura de cuál
es la mejor opción en general, ya que cada caso puede tener
sus particularidades dependiendo de la información disponible, sí existe un resultado que se muestra consistente en
la mayoría de trabajos y que es especialmente importante
para el caso de los métodos de cálculo de los mecanismos
de ajuste de riesgo de la UPC en el SGSSS. Distintos trabajos, utilizando simulaciones de Montecarlo han mostrado
que los distintos modelos que se han planteado en la literatura para estimar la relación de los factores de riesgo con el
gasto en salud, bajo tamaños de muestra extremadamente
grandes, se comportan de manera similar, y que en general
los modelos simples de celdas y los modelos de regresión
lineal son suficientes para estimar de manera precisa y
139
Anexo 5. Lineamientos metodológicos para el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de
la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud del año 2009
consistente los mecanismos de ajuste cuando se tienen
tamaños de muestra grandes.
Lo anterior es especialmente importante para este estudio
en la medida en que los cálculos a realizar aquí se llevan
a cabo utilizando la base de datos de gasto en salud, cuyo
número de observaciones corresponde con el total la población afiliada a las EPS que fueron seleccionadas para
hacer parte del estudio. Esto en general es un tamaño de
muestra extremadamente grande, en donde el número de
observaciones se cuenta en varios millones, mientras que
muchas de las estimaciones y trabajos de ajuste de riesgo
se trabajan con información de encuestas que en pocas
ocasiones los tamaños de muestra superan unos cuantos
miles de observaciones.
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Este libro se terminó de imprimir en Octubre de 2011
en los talleres de
Calle 78 N° 29B - 44 / pbx 2508244 / Bogotá, Colombia
www.impresolediciones.com / [email protected]
TOMO 4
Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS
Ministerio de la Protección Social
Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud
Carrera 13 No. 32 - 76 Piso 15 Bogotá, D.C.
Teléfono: 330 50 00 Ext.: 1590
Línea de atención al usuario desde Bogotá: 330 5000 Exts.: 3380/81
Correo electrónico: [email protected]
Resto del país: 01 8000 910097
www.minproteccionsocial.gov.co
Estudio de Suficiencia UPC-POS 2009
Este estudio, realizado por la Dirección General de Gestión de la Demanda en
Salud del Ministerio de la Protección Social durante 2008 a partir de información
del año 2007, tiene dos énfasis. El primero, en el análisis de los aspectos económicos y financieros de los determinantes del gasto en salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, y el segundo, en la profundización del ajuste de riesgo
por edad y sexo de los afiliados al régimen contributivo.
La publicación de la Colección Estudios de Suficiencia UPC-POS, de la cual hace
parte el presente estudio, ofrece a investigadores, académicos y tomadores de
decisión de sistemas de salud con modelos equivalentes al nuestro, detalles técnicos de la metodología utilizada para el cálculo de la prima de aseguramiento en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y el costeo del Plan Obligatorio de
Salud en Colombia.
»
Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
El Ministerio de la Protección Social presenta el Estudio de la suficiencia y de los
mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2009, correspondiente al cuarto tomo de
la Colección Estudios UPC-POS.
Las recomendaciones del estudio fueron recogidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS, en los Acuerdos 403 y 404 de diciembre de 2008.
Estudio de la suficiencia y de los mecanismos
de ajuste de riesgo para el cálculo de la
Unidad de Pago por Capitación para garantizar
el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2009