CONCEPTO 11768 DE 2014

CONCEPTO 11768 DE 2014
(junio de 2014)
<Fuente: Página de internet>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Concepto Número 2-2014-011768
Tema TRANSPORTE AMBULATORIO
La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del
Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a
la consulta de la referencia, en los siguientes términos:
El Sistema General de Seguridad Social en Salud es reglado, en consecuencia los
actores que en él intervienen deben dar cabal cumplimiento a la normatividad que
lo regula, para el caso la Resolución 5521 de 2013 por medio de la cual el
Ministerio de Salud y Protección Social definió, aclaró y actualizó integralmente el
Plan Obligatorio de Salud (POS).
Respecto al transporte o traslado de paciente, la mencionada resolución en su
artículo 125
estableció que el servicio de transporte en un medio diferente a la
ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud,
no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a
la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.
Igualmente el parágrafo del artículo 125 dispuso que las EPS deberán pagar el
transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un
municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el
artículo 10 de la Resolución 5521 de 2013, cuando existiendo estos en su
municipio de residencia la EPS no los hubiere tenido en cuenta para la
conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el
municipio la EPS recibe o no una UPC diferencial.
De acuerdo a lo anterior, el transporte para atenciones ambulatorias solo está
cubierto en aquellas ciudades del país donde se reconoce UPC adicionales por
falta de accesibilidad las cuales fueron establecidas en la Resolución 5521 de
2013 a través de la cual el ente regulador del Sistema fijó el valor de la Unidad de
Pago por Capitación (UPC), del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes
Contributivo y Subsidiado para el año 2014.
Posteriormente, el Ministerio de Salud y Protección Social por medio de la
Resolución No. 5522 de 2013 por la cual se fijó el valor de la Unidad de Pago por
Capitación (UPC) del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y
Subsidiado
para el
año 2014 en su Artículo Décimo Primero
señaló
el reconocimiento de una prima adicional a la Unidad de Pago por
Capitación
del
Régimen Subsidiado
del 11.47% en los municipios
y
corregi
mientos departamentales listados en el Anexo I exceptuando de este incremento
las ciudades de Arauca, Florencia y Yopal con sus respectivas áreas de
influencia, en las cuales se aplicará la Unidad de Pago por Capitación - UPC-S del
resto del país.
Al respecto la Honorable Corte Constitucional, mediante Sentencia T-206 de 2013
señaló:
(... ) "El servicio de transporte se encuentra dentro del POS y en
consecuencia debía ser asumido por la EPS en aquellos eventos en los que
(i) Un paciente sea remitido en ambulancia por una IPS a otra, cuando la primera
no cuente con el servicio requerido; (ii) Se necesite el traslado del paciente en
ambulancia para recibir atención domiciliaria bajo la responsabilidad de la EPS y
según el criterio del médico tratante. (iii) Un paciente ambulatorio deba acceder a
un servicio que no esté disponible en el municipio de su residencia y necesite ser
transportado en un medio diferente a la ambulancia. A partir de esta última
situación, las subreglas jurisprudenciales en materia de gastos de
transporte intermunicipal se circunscriben a los siguientes eventos: (i) El
servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un
municipio distinto de la residencia del paciente; (ii) Ni el paciente ni sus familiares
cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del
traslado. (iii) De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad
física o el estado de salud del usuario; (iv) Si la atención médica en el lugar de
remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de
alojamiento.
(... ) "Las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la
totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral
que requiera todo usuario, por consiguiente no se debería necesitar trasladarlo a
otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes. En tal
contexto, de ocurrir la remisión del paciente otro municipio, esta deberá afectar el
rubro de la UPC general, como quiera que se presume que en el domicilio del
usuario existe la capacidad para atender a la persona, y en caso contrario es
responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice la asistencia médica.
Ello no puede afectar el acceso y goce efectivo del derecho a la salud, so pena de
constituirse en una barrera de acceso, que ha sido proscrita por la jurisprudencia
constitucional. En conclusión, por una parte, en las áreas a donde se destine la
prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán
cubiertos con cargo a ese rubro. Por otra, en los lugares en los que no se
reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica.
Las mismas reglas deberán aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se
configura en las mismas condiciones que el traslado.”(... ) (Negrilla y subrayado
fuera del texto)
Conforme a los reglamentos legales y al pronunciamiento jurisprudencial
transcritos, tenemos que las Entidades Promotoras de Salud cumpliendo su rol de
aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se
encuentran obligadas a pagar el transporte del paciente ambulatorio en el evento
en que el usuario deba trasladarse a un municipio distinto a su residencia cuando
existiendo estos en su municipio de residencia, la EPS no los hubiere tenido en
cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica
independientemente de si en el municipio la EPS recibe o no una UPC diferencial,
cumpliendo así la finalidad del aseguramiento, es decir, prestar adecuadamente
los servicios de salud a los usuarios garantizando la calidad, accesibilidad,
oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la
organización de la red de prestación
de servicios definida por la entidad responsable.
El servicio de traslado de pacientes cubrirá el medio de transporte adecuado y
disponible en el medio geográfico donde se encuentre, con base en el estado de
salud del paciente, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión.
Sin embargo las citadas normas no contemplan que cuando se da de alta al
paciente, se deban cubrir los gastos de retorno a su lugar de residencia, estos se
entenderán como servicios no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado POS-S.; en consecuencia se debe tener presente la Sentencia C-463
de 2008 de la honorable Corte Constitucional que estableció:
“(...)6.2.3 En cuanto al régimen de afiliación, bien se trate de usuarios del
Régimen Contributivo o del Régimen Subsidiado, para la Corte es claro que
ambos tipos de usuarios deben poder acceder al beneficio de que sus
requerimientos ordenados por el médico tratante y no contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud sean presentados por las EPS ante los CTC para su
consideración y aprobación Adicionalmente, para la Sala la condición especial de
los afiliados al Régimen Subsidiado, en cuanto se refiere a una población con
menores recursos económicos y por tanto en condiciones de especial debilidad y
vulnerabilidad, hace mayormente exigible del Estado una protección igualitaria en
materia de salud con los afiliados al Régimen Contributivo, así también en relación
con las prestaciones no cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud.(... )6.2.6 De
otra parte, encuentra la Corte, que la medida dispuesta por la norma no sería
idónea para conseguir el fin propuesto en relación con el equilibrio financiero del
sistema, por cuanto de un lado, los costos de servicios médicos por fuera del plan
de beneficios POS serán cubiertos por el Fosyga, tal y como lo ordena la norma, o
por las entidades territoriales en el caso del POS-S del Régimen Subsidiado, tal y
como lo establece la Ley 715 del 2001, lo cual no afecta la financiación de las
EPS a través de las cotizaciones y de la unidad de valor per cápita UPC,
destinada a cubrir los riesgos derivados del servicio de salud. De otro lado, en
caso de que los requerimientos no sean aprobados por las EPS o en caso de que
las EPS no estudien oportunamente tales solicitudes ni las trámite ante el
respectivo Comité Técnico Científico, las personas siempre podrán acudir a la
acción de tutela, en razón de que dichos requerimientos se encuentran
intrínsecamente vinculados con su derecho fundamental a la salud además de
estar ligados a otros derechos fundamentales.
(...)Así mismo, advierte la Corte que el Estado se encuentra obligado
jurídicamente a destinar las partidas presupuestales necesarias dentro del gasto
público para el cubrimiento de las necesidades básicas en salud de la población
colombiana, lo cual también incluye las prestaciones en salud No-POS ordenadas
por el médico tratante que sean necesarias para restablecer la salud de las
personas, las cuales deben ser cubiertas por el Fosyga en el Régimen
Contributivo y las entidades territoriales en el Régimen Subsidiado, (... )
Finalmente, se puede concluir también que la disposición es desproporcionada,
en razón a que el costo, esto es la vulneración de derechos fundamentales, es
Boletín Jurídico No. 31 Abril a Junio de 2014 demasiado alto en relación con el
beneficio conseguido. En este sentido, es claro para la Corte que la disposición
sacrifica otros valores, principios o derechos constitucionales que tienen mayor
peso o relevancia frente al principio de eficiencia y equilibrio del sistema
financiero, como el derecho a la salud consagrado en los artículos 48 y 49
Constitucionales (... )
No obstante lo anterior, también se debe tener presente que para la prestación de
servicios de salud no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
el
artículo 20 de la Ley 1122 de 2007 estipuló lo siguiente: “Prestación de servicios
de salud a la población pobre en lo no cubierto por subsidios a la demanda.
Las Entidades territoriales contratarán con Empresas Sociales del Estado
debidamente habilitadas, la atención de la población pobre no asegurada y
lo no cubierto por subsidios a la demanda. Cuando la oferta de servicios no
exista o sea insuficiente en el municipio o en su área de influencia, la entidad
territorial, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o por quien
delegue,
podrá
contratar
con
otras Instituciones
Prestadoras
de Servicios de Salud
debidamente
habilitadas. (Negrilla fuera del texto)
Posteriormente, el Ministerio de la Protección Social hoy Ministerio de Salud y
Protección Social mediante la Resolución 5334 de 2008 adoptó los mecanismos
que permiten agilizar los trámites requeridos para la atención en salud de los
eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado - No
POS-S
de los afiliados al
Régimen Subsidiado,
por
partede las entidades departamentales y distritales, y municipales certificadas
en salud. Por lo que, tratándose de servicios noPOS-S estos serán asumidos por
el Departamento o Distrito a través de las direcciones departamentales o
distritales de salud, conforme a las competencias establecidas en el artículo 43, el
parágrafo del articulo 44 y el artículo 45 de la ley 715 de 2001.
El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28 del Código de
Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual
las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden,
ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en
un criterio orientador.
Cordialmente,
MARÍA FERNANDA DE LA OSSA
Jefe Oficina Asesora Jurídica