3. Atelectasias y Smes. Pleurales.

Sme.
Atelectásico.
Neumonología
Catedra de Medicina Interna
Instituto Aulas Médicas.
• Definición: Colapso Pulmonar/Alveolar. No entra el aire. Privación de aire en una zona del pulmón,
lóbulo o segmento por obstrucción bronquial. Son zonas perfundidas pero no ventiladas.
• Rey: Colapso alveolar por ausencia de aire en un segmento pulmonar, en un lóbulo o en todo un
pulmón, manteniéndose la perfusión de dicha área, que se comporta por ello como un shunt
intrapulmonar.
Clasificación según etiología:
1.
Obstructivas.
2.
Sme. de compresión endotorácico.
3.
En el post operatorio.
4.
Retraccion hemitoracica.
5.
Por distress respiratorio.
6.
Atelectasia redonda.
7.
Laminares.
Atelectasia Obstructiva.
• Etiología:
1.
Coagulo sanguíneo (hemoptisis, epistaxis, amigdalectomía o cx de v.a.s.)
2.
Secreciones mucopurulentas.
3.
Cuerpos extraños aspirados.
4.
Ocupación Bronquial por tumor o compresión por ganglios tomados o aneurismas.
Atelectasia Por Compresión Endotorácica.
(por compresión o pasivas)
• En:
1.
Derrame pleural.
2.
Quilotorax.
3.
Hemotorax.
4.
Neumotorax.
Atelectasia del Post Operatorio.
• Se produce por:
1.
Dolor que disminuye la excursión torácica.
2.
Ascenso diafragmático en cx abdominal.
3.
Evitacion de la tos (ya que la misma produce dolor).
4.
Narcosis postanestesica con hipoventilación y decúbito prolongado en cama.
Atelectasia por retracción hemitorácica.
• Se produce en:
1.
Secuela de lesiones pulmonares antiguas y graves (TBC, micobacteriosis y micosis profundas)
Atelectasia por distress respiratorio.
Perdida de surfactante alveolar.
Atelectasias laminares.
• Zonas infartadas del pulmón.
• Se presentan en las bases pulmonares en ptes. con TEP.
Atelectasias redondas.
• Forma inusual de colapso pulmonar no segmentario y periférico, que simula una neoplasia pulmonar
o pleural.
• Consecuencia del enrollamiento sobre si mismo de una parte del pulmón, secundario a una
afectación pleural.
Sintomatología
• Los síntomas varían según el comienzo (gradual o brusco), la etiología, el calibre de los bronquios
obstruidos y la presencia o no de infección sobreagregada.
• Disnea aguda: con ahogo, cianosis y opresión torácica.
• Disnea de esfuerza: con dolor torácico y signos de infección.
Signos:
1.
Tos seca.
2.
Retracción costal y desviación del mediastino hacia el lado afectado y
ascenso del diafragma.
3.
Vibraciones vocales abolidas.
4.
Matidez Pulmonar.
5.
Columna sonora.
6.
Murmullo vesicular abolido o disminuido.
7.
Silencio respiratorio a la auscultación.
Diagnóstico Radiológico
1.
Zona atelectasica de color blanquecino (radio-opaca)
2.
Las estructuras pulmonares se van para el lado de la atelectasia.
3.
Desplazamiento de las estructuras mediastinales hacia el lado homolateral a la atelectasia.
4.
Todo esta desviado hacia el lado de la atelectasia.
5.
Los espacios intercostales están disminuidos del lado de la atelectasia.
6.
En EPOC y enfisema aumentan.
Desplazamiento mediastinal (traquea)
Retracción del lóbulo superior
Desplazamiento de la cisura
TAC:
determina
el segmento
afectado
Descripción radiológica de los principales colapsos
pulmonares.
• Colapso de lóbulos inferiores.
• Colapso de lóbulo superior derecho.
• Colapso de lóbulo superior izquierdo.
• Colapso de lóbulo medio.
Colapso de lóbulos inferiores.
1.
Dirección: hacia atrás y hacia el medio.
2.
Depresión del hilio pulmonar con disminución de su tamaño.
3.
Cisuras desplazadas hacia abajo y hacia atrás.
4.
Elevación del hemidiafragma.
5.
Desviación del mediastino hacia el lado afectado.
6.
Imagen triangular en la base del pulmón.
7.
Puede simular proceso pleural y hacer silueta con el diafragma.
Colapso de lóbulo superior derecho.
1.
Dirección: superior y medial.
2.
Hilio elevado y de tamaño disminuido.
3.
Elevación de la cisura menor (horizontal)
4.
Desviación de la tráquea a la derecha.
5.
Hemidiafragma elevado.
Colapso de lóbulo superior izquierdo.
• Dirección: anterosuperior.
• Elevación del hilio y disminución de su tamaño.
• Desplazamiento anterior de la cisura mayor.
• Desviación de la tráquea hacia la izquierda con disminución del tamaño de los espacio intercostales.
• Bronquio principal izquierdo queda elevado en orientación transversa ensanchándose al ángulo
carinal.
Colapso de lóbulo medio.
1.
Uno de los mas frecuentes.
2.
Emerge del bronquio principal en angulo casi de 90 grados.
3.
Hace silueta con el borde cardíaco con elevación del hemidiafragma.
4.
Radioopacidad superpuesta a la silueta cardíaca.
5.
43% es de causa tumoral (sobre todo epidermoide) o metastásico.
Complicaciones.
1.
Neumonía.
2.
IR en atelectasias masivas.
Tratamiento.
• Objetivo: Reexpansión del segmento atelectasiado.
1.
Corregir el sme. de compresión endotorácica.
2.
Remover el obstáculo endobronquial que impide la reexpansión.
3.
Asistensia kinesiológica respiratoria y enérgica + humidificación con nebulizador y broncodilatadores (salbutamol).
4.
Si no funciona: endoscopía respiratoria para extraer coágulos, tapones o cuerpos extraños.
5.
La endoscopia tendrá como segundo beneficio que se puede diagnosticar tumores endobronquiales, cuerpos extraños
intrabronquiales o compresiones bronquiales extrínsecas.
6.
Si la atelectasia es tumoral… cx y colocación de un stent endobronquial.
Muchas Gracias…
Smes.
Pleurales.
• Neumología.
• Cátedra de Medicina Interna.
• Instituto Aulas Médicas.
DERRAME
PLEURAL
DERRAME PLEURAL DERECHO
NEUMOTORAX IZQUIERDO
Definición:
• Acumulación de liquido entre ambas hojas pleurales.
• Normalmente hay menos de 20 ml de liquido.
• Puede ocurrir por:
1.
Aumento de la presión hidrostática en los capilares pleurales viscerales.
2.
Disminución de la presión oncótica del plasma.
3.
Obstrucción del drenaje linfático pleural.
4.
Enfermedad de la propia membrana pleural.
• Tipos de derrame según criterio de volumen:
1.
Pequeños: menos de 300 ml.
2.
Medianos: de 300 a 1500 ml.
3.
Masivos: mas de 1500 ml.
Clínica:
• Tos seca.
• Dolor tipo de puntada de costado.
• Disnea proporcional a la magnitud
del derrame.
• Al estar colmado el espacio pleural por
liquido se produce la compresión del
pulmón adyacente, por lo cual en
cualquier derrame de mediana magnitud
se produce atelectasia.
Hallazgos semiológicos:
1.
El pte se acuesta del lado del derrame.
2.
Desviación de la tráquea (opuesta al derrame)
3.
En paciente parado o sentado: derrame en las bases.
4.
Disminución de la excursión torácica del lado afectado.
5.
Vibraciones vocales abolidas sobre el derrame.
6.
Derrame es mate a la percusión.
7.
Signo de la matidez desplazable.
8.
Columna mate.
9.
Por encima de borde superior se ausculta un soplo pleurítico en E y egofonía.
10.
Murmullo vesicular abolido.
Metodología de estudio.
• Espirometría.
• Radiografía de tórax.
• Ecografía pleural.
• Toracocentesis:
1. Indicada siempre: en patología pulmonar de causa incierta y para
descartar un empiema, en derrame pleural significativo (mayor a 1 cm
en rx)
Técnica de la punción pleural.
(En derrames medianos a masivos)
1.
Se administra media ampolla de atropina IM para evitar el síncope vasovagal.
2.
Tomar medidas de asepsia para no infectar la zona.
3.
Infiltrar la zona de la punción con lidocaína al 1% como anestésico local.
4.
Punzar sobre el borde superior de la costilla elegida.
5.
Se toman 3 muestras de liquido: fisicoquímico, bacteriológico y citológico.
6.
Si hay que drenarlo, se conecta la aguja a una guía de suero y una bolsa colectora a
favor de gravedad para armar circuito cerrado y evitar el neumotórax.
7.
Realizar una rx de tórax para descartar neumotórax.
Los líquidos obtenidos…
• Se clasifican en:
1. TRASUDADO.
2. EXSUDADO.
Trasudado:
Criterios de Light (trasudado/exudado)
Características.
Causas.
Liquido claro.
Desnutrición.
Rivalta negativo.
Insuficiencia cardíaca.
Menos de 3 gr de proteínas por dl.
Sme. Nefrotico.
LDH menor a 200 UI/l en liquido.
Insuficiencia hepática.
Proteína liquido/proteína suero < 0.5
Hipertension portal.
LDH liquido/LDH en suero < 0.6
Cirrosis.
Glucosa > 60 mg/dl.
Enteropatía perdedora de proteína.
< 1000 GB.
Tumor de ovarios (sme de Meigs)
< 5000 GR.
TEP (25%)
Aumento de la Ph o disminución de la Ponc.
Exudado:
Criterios de Light (trasudado/exudado)
Características.
Causas.
Liquido turbio.
Neumonías.
Rivalta positivo.
Tumor maligno de pleura (pulmón, mama, linfoma)
Más de 3 gr de proteínas por dl.
TEP 75%
LDH mayor a 200 UI/l en liquido.
TBC
Proteína liquido/proteína suero > 0.5
AR
LDH liquido/LDH en suero > 0.6
LES
Glucosa < 60 mg/dl.
Sme. De Dressler.
> 1000 GB.
Asbestosis.
Descartar empiema.
Pancreatitis.
Por infección pleural u obstrucción del drenaje linfático.
Raras: hipotiroidismo severo, fiebre mediterránea familiar.
Tipos de exudado:
•
•
•
•
Purulento.
Hemorrágico.
Quilotórax.
Pseudoquilotorax.
TIPOS DE LIQUIDO PLEURAL
PATOLOGÍA ASOCIADA.
Liquido a predominio de NEUTROFILOS.
Derrame paranuemónico, TEP, Pancreatitis Aguda.
Liquido a predominio de LINFOCITOS.
Neoplasias, TBC Post cx de bypass coronario.
Liquido a predominio de EOSINÓFILOS.
(> 10%)
Presencia de sangre o aire en la pleura, reacción a drogas
(nitrofurantoína, bromocriptina), exposición a asbestos, vasculitis de
churg-Strauss.
Glucosa muy baja en liquido pleural
Empiema, derrame tumoral, AR, TBC, hemotórax.
Liquido pleural tuberculoso.
Elevada adenosina deaminasa > 60 UI.
Elevado el Interferón Gama.
TBC.
Elevada la AMILASA en liquido pleural.
Perforación esofágica, Pancreatitis Aguda.
Clasificación de Light.
Tipo.
Características.
Manejo.
Tipo I:No
Significante.
< 1 cm de ancho en la radiografía
lateral de torax
Observación clínica y control radiológico.
Tipo II: Derrame
Paraneumónico
típico.
Glucosa > 60 mg/dl, Ph > 7 – 7.20,
LDH < 3x el valor normal.
Antibióticos y toracocentesis.
Tipo III: Derrame
Glucosa > 60 mg/dl, Ph > 7 – 7.20,
Pleural Complicado LDH < 3x el valor normal.
Límite.
Antibiótico y toracotomía cerrada vs.
Toracocentesis repetida.
Tipo IV: Derrame
Complicado
Simple.
Glucosa < 60 mg/dl, Ph < 7, Gram o
cultivo positivo.
Antibiótico y toracotomía cerrada.
Tipo V: Derrame
Complicado.
Igual que el anterior pero además es
multiloculado.
Antibiótico terapia y toracoscopia de limpieza.
Tipo VI: Empiema
Simple.
Material Purulento.
Toracoscopia cerrada y antibiótico terapía. Según
evolución, cirugía.
Tipo VII: Empiema
Complicado.
Igual que el anterior, pero
multiloculado.
Antibioticoterapia y toracotomía o toracoscopia
de limpieza.
Toracocentesis.
Toracocentesis 2.
NEUMOTORAX
DERRAME PLEURAL DERECHO
NEUMOTORAX IZQUIERDO
Definición:
• Presencia de aire en el espacio Pleural, entre las hojas visceral y parietal.
• Se produce cuando penetra aire en la cavidad pleural rompiendo la presión negativa de la misma. El
pulmón colapsa y la cavidad queda llena de aire.
Clasificación:
1.
Neumotórax espontaneo Primario.
2.
Neumotórax espontaneo Secundario.
3.
Neumotórax iatrogénico.
4.
Neumotórax traumático.
Causas del NTX secundario:
1.
Causas comunes:
2.
Causas raras:
• EPOC
• Sarcoidosis.
• Fibrosis quística.
• Fibrosis Pulmonar idiopática.
• Estado de mal asmático.
• Histiocitosis.
• Neumonía por neumocistis jirovecci.
• Linfangeioleiomiomatosis y esclerosis tuberculosa.
• Ca de Pulmón.
• AR
• Neumotórax catamenial.
• Espondilitis Anquilosante.
• Neumonía necrotizante con comunicación pleural.
• Dermatopolimiositis.
• Esclerodermia.
• Síndrome de Marfan.
• Síndrome de Elher Danlos.
Clínica:
• Signos y Síntomas:
1.
Disnea.
2.
Tos seca.
3.
Dolor tipo puntada de costado.
Semiología:
1.
Abombamiento torácico.
2.
Disminución de la excursión respiratoria del lado afectado.
3.
Vibraciones vocales abolidas.
4.
Percusión timpánica.
5.
Columna sonora.
6.
Murmullo vesicular abolido o disminuido.
7.
Soplo anfórico.
8.
Signo de la moneda.
Diagnóstico.
• Rx: se ve el parénquima del pulmón
radiolúcido (negro), con perdida de la
trama.
• Se puede apreciar en ciertos casos el
muñón pulmonar y la línea pleural
visceral del lado afectado.
Complicación:
1.
Neumotórax a tensión: el aire continua entrando y eso provoca que haya una descompresión con
desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario del neumotórax produciendo oclusión de
grandes vasos o muerte por shock.
Tratamiento:
1.
Si es pequeño, nada.
2.
Si es moderado a severo: tubo de drenaje pulmonar con frasco lleno de agua (tubo bajo agua). El
agua va burbujear y el aire va a salir (avenamiento pleural)
3.
Si es un ntx recurrente, cirugía de pulmón con clip en bulla para evitar nuevos episodios.
Avenamiento Pleural.
BIBLIOTECA
DE IMÁGENES.
Muchas Gracias…