Bautista Cortés Lined Nathaly 2143068020 CASOS CLÍNICOS ¿Qué es el ECOP? El Expediente Clínico Orientado a Problemas (ECOP) es el sistema utilizado para clasificar y organizar la información sobre el paciente, facilitando la relación de los datos obtenidos en la historia clínica y examen físico con las diferentes enfermedades, lo que facultará al para MVZ para hacer una selección apropiada de las pruebas de laboratorio, técnicas radiográficas y procedimientos especiales que permitirán confirmar o descartar un diagnóstico presuntivo, hasta llegar aún diagnóstico definitivo. El ECOP básicamente se compone de 4 fases, que en orden de ejecución son las siguientes: 1) Recopilación de datos básicos provenientes de la historia clínica y el examen físico. 2) Desarrollo de la lista de problemas, que será depurada para dar origen a la lista maestra. 3) Elaboración de un plan diagnóstico y terapéutico. 4) Desarrollo de un plan de seguimiento del paciente. ¿Para qué se utiliza? El principio de este valioso instrumento es la lógica, y sólo obtendremos resultados fiables, si alimentamos nuestros programas con información adecuada, que obtendremos con la sistematización en la recolección de datos precisos que nos brinda el Expediente Clínico Orientado por Problemas. (Vázquez, et al. 2014) Una vez que se llegue al diagnóstico definitivo, se puede administrar un tratamiento dirigido a reestablecer la salud del paciente a mejorar su calidad de vida. Y también servirá para poder dar un pronóstico certero a los propietarios. ¿Cómo se desarrolla el ECOP? Hay que tener en cuenta que si la sistematización en la recolección de datos precisos es una prioridad, el ECOP lleva una estructura y orden bien definido; para su desarrollo se llevan a cabo los siguientes pasos 1. Recopilación los datos básicos del paciente: HC y EF. 2. Elaboración de la lista de problemas inicial. 3. Depuración de la lista de problemas inicial, para crear una lista maestra. 4. Elaboración de un plan diagnóstico para el paciente, estableciendo diagnósticos diferenciales para cada problema de la lista maestra e indicando las pruebas ó procedimientos que deben ser realizadas para poder confirmar o descartar cada uno de los diagnósticos diferenciales. 5. Elaboración de un plan terapéutico inicial, el cuál no necesariamente se implementa hasta llegar al diagnóstico definitivo. Se puede dar un tratamiento sintomático en lo que se obtienen los resultados de laboratorio y se implementa el tratamiento específico. 6. Elaboración de un plan de seguimiento del paciente. 7. Respaldar el desarrollo del ECOP con referencias bibliográficas actualizadas El formato del Examen clínico orientado a problemas debe cumplir con los siguientes puntos: 1.1 Reseña del paciente Nombre del paciente, número de expediente, edad, sexo (entero o castrado), raza y color. 1.2 Anamnesis e historia clínica Datos de programas preventivos de salud, enfermedades previas y tratamientos que ha recibido el paciente. Motivo de la consulta, descripción del problema actual. 1.3 Examen físico Anotar los datos que arroje el examen físico en el formato e incluir anormalidades detectadas en las pruebas de laboratorio o de gabinete disponibles en ese momento. 1.4 Lista de problemas (se utilizan número arábigos) Un problema puede ser un signo clínico, alguna anormalidad en el examen físico o en pruebas de laboratorio. 1.5 Lista maestra (se utilizan números romanos) Realizar la depuración de la lista inicial de problemas. Se identifican los problemas que son de mayor importancia y que puedan relacionarse con otros problemas. 1.6 Plan inicial Se analiza cada problema de la lista maestra, y se enlistan las posibles causas (diagnósticos diferenciales) para cada uno de ellos, en orden de mayor a menor probabilidad de que estén ocasionando el problema. Posteriormente se seleccionan las pruebas que podrían ayudar a confirmar o descartar cada diagnóstico. 1.7 Tratamiento y recomendaciones En este espacio se anota el tratamiento que fue instaurado por el MVZ del HVE encargado del caso y el plan de seguimiento para el paciente. 1.8 Investigación sobre el caso y recomendaciones Es un espacio destinado a que el alumno investigue sobre lo que le haya llamado la atención en el desarrollo del ECOP (diagnósticos diferenciales, pruebas recomendadas, tratamiento, etc). Se debe de integrar la información del ECOP y la investigación realizada en bibliografía especializada. ECOP 1 CASO CLÍNICO Alumno: Lined Bautista Cortés Nombre Ojitos Pintados No. de expediente 001 Fecha: 12/04/2021 Edad 12 años Sexo Hembra Raza Mestiza Anamnesis e Historia Clínica Acudió a consulta por apatía, falta de apetito, decaimiento y vómitos. No reportó tratamientos ni padecimientos anteriores. Exámen físico Chequeo completo Lista de problemas 1.Severa insuficiencia renal 2. Soplo Cardiaco 3.Anemia 4.Rickettsiosis Color Calicó Lista maestra 1.Severa insuficiencia renal 2.Rickettsiosis 3.Anemia 4.Soplo Cardiaco PRUEBAS Diagnósticos diferenciales Soplo cardiaco Radiografía tórax Insuficiencia renal SDMA Anemia Bioquímica Sanguínea Rickettsiosis Serológica IFI Leucemia Prueba SNAP Combo FeLV/FI Tratamiento y Recomendaciones Medicación V.O para intentar recuperar los valores normales en sangre y tratar la rickettsiosis. Controles analíticos a Ojitos Pintados a la semana de comenzar el tratamiento y observamos una mejoría por lo que pasamos a controlarla de forma quincenal. La gatita comenzó a ganar peso, recuperó completamente el apetito y mejoró mucho su estado general. Actualmente, hemos pasado a controlar a Ojitos Pintados cada dos meses puesto que los resultados son satisfactorios. Ella continúa en casa con su tratamiento para la insuficiencia renal crónica que padece y con su pienso especial, pero después de todo el proceso, hemos conseguido que vuelva a hacer prácticamente una vida normal. Referencias CORTADELLAS, Óscar. FERNÁNDE-DEL PALACIO M. J. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) en el perro y el gato. Parte 1: evaluación del paciente con ERC. , 2012, 32 (4): 215-223, Disponible en: https://ddd.uab.cat/pub/artpub/2012/130278/clivetpeqaniv32n4p215.pdf HERNÁNDEZ Pérez Henry. Sistema de información para el control de expedientes clínicos para médicos veterinarios. 2013. Disponible en: https://dspace.uclv.edu.cu/bitstream/handle/123456789/1502/tesis%20final%20%28hhp%29.p df?sequence=1&isAllowed=y MARÍN Heredia Jesús, ITURBE Cossio Tamara. Manual de Prácticas de medicina de Gatos. México, 2008. Disponible: http://www.fmvz.unam.mx/fmvz/principal/archivos/Manuales/30_Medicina_gatos.doc
