Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de Paciente Critico Apuntes de Bolsillo Programa de estadía de entrenamiento en Kinesiología intensiva Klgo. Andro Marinkovic M. / Klgo. Daniel Arellano S. 2 Índice 1.- Cálculos hemodinámicos 03 2.- Cálculos oximetricos 04 3.- Fisiología respiratoria aplicada 05 4.- Principios físicos terapia respiratoria 06 5.- Humedad y oxigenoterapia 08 6.- Gases en sangre 09 7.- Hemograma y seria blanca 10 8.- Electrolitos 11 9.- Función hepática y renal 12 10.- Drogas vasoactivas 13 11.- Sedantes y analgésicos 15 12.- Escalas de sedación y coma de Glasgow 16 13.- Bloqueo neuromuscular 17 14.- Ventilación mecánica 18 15.- Shock 19 16.- SIRS / Sepsis 20 17.- Trastornos V/Q 21 18.- Protocolo weaning 22 19.- Protocolo desconexión progresiva 23 20.- Scores de gravedad 24 3 1.- Cálculos Hemodinámicos GC = FC x VS IC = GC / SC SC = (talla (cm) + peso (kg) – 60) / 100 VS = VDF – VSF VS = GC x 1000 / FC FE = VS/ VDF x 100 PAM = (PS + (PAD x 2) / 3 RVS = PAM – PVC) x 80 / GC RVP = (PAPM – PCP) x / 80 Índice VS = VS / SC ITVI = IVS (PAM – PCP) x 0,0136 ITVD = IVS (PAPM – PVC) PCP = Presión de capilar pulmonar PAP = Presión de arteria pulmonar PAPM = Presión media arteria pulmonar. PVC = Presión venosa central FC = Frecuencia cardiaca GC = Gasto cardiaco IC = Índice cardiaco SC = Superficie corporal VS = Volumen sistólico PAM = Presión arterial media RVP = Resistencia vascular pulmonar (4 - 6 lt/min) (2,4 – 4,2 lt/min/m2) (mts2) (60 - 100 ml/lat) (65 - 75%) (70 - 100 mmhg) (800 - 1600 dinas) (150 - 250 dinas) (33 - 47 ml/lat/m2) (45 - 75 mg/m2/lat) (5 - 10 mg/m2/lat) (5 - 10 mmhg) (15 - 30 / 5 - 10 mmhg) (12 - 16 mmhg) (2 - 8 mmhg) RVS = Resistencia vascular sistémica ITVI = Índice de trabajo ventrículo izquierdo ITVD = Índice de trabajo ventrículo derecho VDF = Volumen diastólico final VSF = Volumen sistólico final FE = Fracción de eyección FC = Frecuencia cardiaca FC máxima teórica = 220 – Edad FC reserva = FC máx. – FC reposo FC trabajo = FC reserva x %Trabajo (0 - 1) Signos vitales Edad FC FR PAS PAD Tº RN 1M- 1A 1A- 2A 2A- 4A 6A- 8A Adulto 120-170 120-160 110-130 100-120 100-115 60-80 30-80 20-40 20-30 20-30 20-25 15-20 50-75 60-90 60-90 78-112 85-114 100-140 30-50 30-62 30-62 48-78 52-85 60-90 36,1-37,3 37,2 37,2 37 37 36-37 4 2.- Cálculos oximetricos CaO2 = (1.34 x Hb x SatO2) + (PaO2 x 0,003) CvO2 = (1.34 x Hb x SatvO2) + (PvO2 x 0,003) Ext.O2 = CaO2 – CvO2 CavO2 = CaO2 – CvO2 % Ext.O2 = (CaO2 – CvO2 x 100)/CaO2 DO2 = CaO2 x GC x 10 VO2 = CavO2 x GC x 10 CaO2 = Contenido arterial de oxígeno CvO2 = Contenido venoso de oxígeno CavO2 = Diferencia arterio – venosa de oxígeno (21 mlO2/dl) (15 mlO2/dl) (4 - 6 mlO2/dl) (4 - 6 mlO2/dl) (20 - 30%) (500 - 600 mlO2/min/m2) (120 - 160 mlO2/min/m2) Ext.O2 = Extracción de oxígeno DO2 = Transporte de oxigeno VO2 = Consumo de oxígeno Saturación venosa de O2 - Representación de la perfusión tisular Sv02 70 – 75% Sv02 70 – 50% Sv02 30 – 50% Sv02 30 – 25% Sv02 < 25% Extracción normal, disponibilidad de O2 > que la demanda. Extracción compensatoria, incremento demanda O2, descenso disponibilidad O2. Extracción máxima, inicio de acidosis láctica, disponibilidad O2 < demanda O2. Acidosis láctica Muerte celular Acido láctico - Indicador de metabolismo anaeróbico (0,5 - 2,1 mmol/dl) 5 3.- Fisiología respiratoria aplicada PAO2 = PiO2 – (PaCO2 / CR) PiO2 = (Pb – PH2O) x FiO2 DA-aO2 = Edad x 0,3 PaO2 = PAO2 – (edad x 0,3) PaO2 = 91 – (edad x 0,3) (Normal 10 mmhg) PAO2 = Presión alveolar de oxigeno PiO2 = Presión inspirada de oxigeno DA-aO2 = Diferencia alveolo arterial de oxigeno PaO2 = Presión arterial de oxigeno Pb = Presión barométrica (Stgo = 715 mmhg) PH2O = Presión vapor agua (47 mmhg) PaCO2 = Presión arterial dióxido de carbono CR = Coeficiente respiratorio (0,8) Presión inspiratoria máxima. (Pimax) Presión espiratoria máxima. (Pemax) Normal - 60 a -110 cmH2O ( > 20 años) Anormal - 70 ♂ / - 50 ♀ < 20. Dificultad ventilación espontánea Normal 90 -100 cmH2O < 40 cmH2O. Alteración mecanismo tos Índice Tensión – Tiempo del diafragma (TTdi) TTdi = (Pdi / Pdimax) x Ti / Ttot. Pdi = Presión transdiafragmatica Pdi max = Presión transdiafragmatica máxima Ti = Tiempo inspiratorio Ttot = Tiempo total del ciclo respiratorio Normal < 0,15 Presión transdiafragmatica (Pdi) Pdi = Pga – Pes Pga = Presión gástrica (P Intrabdominal) Pes = Presión esofágica (P intratoracica) Pdi max = Estima la fuerza diafragmática En ventilación de reposo: Pdi = 11 cmH2O Pga = 7 cmH2O Pes = - 4 cmH2O Pdi max = 115 cmH2O Utilizando 60-70% Pdimax, el diafragma tolera 4-5 minutod antes de fatigarse. Mientras no se supere el 40% Pdimax, la ventilación se mantiene indefinidamente. 6 4.- Principios físicos terapia ventilatoria Ley de Boyle: P1 x V1 = P2 x V2 (Temperatura constante) Ley de Charles: V1 / T1 = V2 / T2 (Presión constante) Ley Gay - Lussac: P1 / T1 = P2 / T2 (Volumen cte. y Tº en K) Ley universal de los gases: P1 x V1 = P2 x V2 (Tº en KELVIN) T1 T2 Ley de Dalton Presión parcial de un gas es igual a su concentración en la mezcla por la presión total. Ley de Fick Velocidad difusión es proporcional al área tisular, gradiente concentraciones e inversamente proporcional al espesor del tejido Difusión = ΔP x A x D G ΔP = Diferencia de presión parcial A = Área de difusión (80 m2) D = Coeficiente de difusión (O2 : CO2 = 1 : 24) G = Grosor de membrana alveolo capilar (0,1 – 0,4 u) Ley de Graham y Henry La tasa de difusión es proporcional al coeficiente de solubilidad del gas e inversamente proporcional a su densidad 7 Principio de Bernoulli A mayor velocidad lineal de un fluido por un tubo, aumenta su presión central y disminuye su presión lateral. Ley de Torricelli Si el flujo enfrenta una restricción, deberá viajar más rápido. Principio de Venturi La adición de un tubo que aumenta el diámetro, restaura la presión lateral y disminuye la velocidad del flujo Ley de Pouseuille Determina la resistencia de un flujo por un tubo Donde: R = Resistencia r = radio L = longitud n = Viscosidad Ley de Laplace Cuando el alvéolo se expande se genera una fuerza de tensión superficial, determinada por la interface liquida, que se opone al desplazamiento. Actúa atrayendo sus moléculas, hacia su centro geométrico, haciéndose lo mas compacto posible. P = 2 TS / R P = Presión de distensión TS = Tensión superficial R = Radio TS disminuye gracias al surfactante y la interdependencia pulmonar. Grados Kelvin: (273 + ºC) Cero Absoluto: - 273,15 ºC = O ºK Grados Fahrenheit: (1,8 x ºC) + 32 Grados Celsius: (F – 32) / 1,8 8 5.- Humedad y oxigenoterapia Capacidad máxima de transporte Máxima cantidad de vapor de agua que un gas puede contener a Tº determinada Humedad absoluta (HA mg/l) Cantidad real de vapor de agua en un litro de gas Humedad relativa (HR %) Cantidad de vapor de agua en un gas en relación a la cantidad máxima que puede contener Condición alveolar = 37 ºC → HA 44 ml/lt → HR 100% Relación entre temperatura y capacidad de transporte Temp. (ºC) H.A (mgH2O/L) 37 36 34 32 30 25 22 30 44.0 41.8 37.6 33.8 30.4 23.1 19.5 17.3 Relación entre FiO2 y aire Partes de aire = (100 - FIO2) / (FIO2 – 20) FIO2 02 Aire 21% 24% 28% 30% 35% 40% 50% 1 1 1 1 1 1 1 0 25 10 7 5 3 1,7 Tiempo funcionamiento Cilindro O2 Tiempo (min) = Pº cilindro (PSIG) x Factor Flujo (L/min) (E = 0,28 H = 3,14) Principio Bernoulli para mascarillas O2 9 6.- Gases en sangre pH PaO2 PCO2 Sat O2 HCO3 BE Arterial Venosa 7.35 – 7.45 7.35 – 7.45 80 – 100 40 35 – 45 40 - 52 > 90% 70 - 75% 22 – 26 22 - 26 -2+2 -2+2 GSA Ph < 7.4 Acidosis Ph > 7.4 Alcalosis HCO3 < 24 (meq/L) Acidosis metabólica. PCO2 > 40 (mmhg) Acidosis respiratoria HCO3 > 24 (meq/L) Alcalosis metabólica PCO2 < 40 (mmhg) Alcalosis respiratoria PCO2 < 40 Compensación respiratoria. HCO3 > 24 Compensación renal PCO2 > 40 Compensación respiratoria HCO3 < 24 Compensación renal 1,2 PCO2 por 1 HCO3 3,5 HCO3 por 10 PCO2 0,7 PCO2 por 1 HCO3 5 HCO3 por 10 PCO2 10 7.- Hemograma y Serie Blanca Hematocrito (Hto) Hemoglobina (Hb) Eritrocitos Hombres Mujeres 47% 42% 16 14 5 x 106 4,5 x 106 150.000 a 200.000 Plaquetas Leucocitos 5.000 a 10.000 60 – 70% Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Baciliformes 20 – 45% 3–7% 1–3% 0–1% 0-4% Leucocitosis (> 10.000) Causas: Ejercicio, estrés, infecciones bacterianas, fúngicas, parasitarias y algunas virales. Desordenes metabólicos; cetoacidosis, falla renal aguda, inflamaciones, quemaduras, corticoides, intoxicación con plomo. Leucopenias (< 5.000) Causa mas frecuente, Neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas. Proteína C reactiva ( Normal < 5 mg/ml) Se produce en el hígado cuando hay una infección o inflamación inespecífica en el cuerpo. Procalcitonina (normal < 0.05 ng/ml) Mediador secundario de SIRS. Biomarcador útil en procesos originadados por bacterias. Índice de glóbulos rojos Refleja las características morfológicas de los glóbulos rojos. Volumen Corpuscular medio (V.C.M.) Volumen promedio de los glóbulos rojos (Normo, macro o microciticos) V.C.M = (Hematocrito) / (Nº Glóbulos rojos en millones/m3) Normales = 82 – 94 m3. Concentración Hb corpuscular media (C.H.C.M.) Es la concentración promedio por unidad de volumen de glóbulo rojo C.H.C.M = hemoglobina x 100 / Hematocrito (%) Normales = 32 a 36 %. Hemoglobina corpuscular media (H.C.M) Promedio de hemoglobina que contiene cada glóbulo rojo H.C.M = Hemoglobina (g/dl) / Nº eritrocitos (m3) (pg) Normales = 27 a 31 pg. 11 8.- Electrolitos Sodio (Na+) 135 – 145 meq/L Hiponatremia (Na < 135 meq/L) Causas Insuf. Cardiaca congestiva, diaforesis, diuréticos, ingesta inadecuada, quemadura severa, perdidas gastrointestinales. Hipernatremia (Na > 145 meq/L) Causas Perdida agua excesiva, Falla renal, Ingesta inadecuada liquido, administración esteroides. Clínica Debilidad muscular, confusión, convulsiones, ansiedad, alteración del sensorio. Clínica Confusión, disfunción SNC, coma. Potasio (K+) 3.5 – 5.0 meq/L Hipokalemia (K+ < 3.5 meq/L) Causas Diuréticos, esteroides, vómitos, diarrea, quemaduras, trauma severo. Clínica Debilidad muscular severa, arritmias cardiacas, depresión segmento S-T al ECG, disminución motilidad gastrointestinal. Hiperkalemia (K+ > 5.0 meq/L) Causas Acidosis, Insuf. Renal, necrosis tisular, hemorragia. Clínica Parálisis, alteraciones ECG, arritmias cardiacas. Cloro (Cl-) 95 - 105 meq/L Hipocloremia (Cl < 95 meq/L) Causas Vómitos, diarrea, puede llegar a producir alcalosis metabólica. Hipercloremia (Cl > 105 meq/L) Causas Alcalosis respiratoria, Acidosis metabólica, deshidratación Clínica Espasmo muscular, coma. Clínica Cefalea, malestar general, debilidad, inconciencia, coma. Calcio (Ca) 4.25 – 5.25 meq/L Hipocalcemia (Ca < 4.25 meq/L) Causas Trauma severo, falla renal, pancreatitis severa, déficit vit. D y hormona paratiroidea Hipercalcemia (Ca > 5,25 meq/L) Causas Hipertiroidismo, Intoxicación vit. D, sarcoidosis, Cáncer, hiperparatiroidismo. Clínica Espasmos musculares, calambres, Intervalo Q-T prolongada al ECG. Clínica Debilidad muscular, fatiga, depresión mental, anorexia, nauseas, vómitos. 12 9.- Función hepática y renal Transaminasas (SGOT, SGPT) SGOT: Enzima glutamato oxalacetato deshidrogenasa. SGPT: Enzima glutamato piruvato deshidrogenasa. Se encuentran en todo el organismo, siendo la concentración de SGOT > SGPT. En el hígado se encuentran en la misma proporción. Niveles aumentados de SGOT y SGPT indican muerte celular o daño severo SGTP hombres hasta 40 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37ºC) SGOT hombres hasta 37 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37ºC) Cociente internacional normalizado (INR) Sistema estándar propuesto por la WHO para los resultados de las pruebas de coagulación. Independiente de los valores de TP, los INR se puede extrapolar. Valores normales 0,8 a 1,2 Tiempo de protrombina (TP) Evalúa el funcionamiento de la vía extrínseca de la cascada de coagulación. Su elevación se produce por diversos trastornos. (Falla hepática, déficit vit. K, TACO) Valores normales 11 a 13,5 seg. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK) Evalúa el funcionamiento de la vía intrínseca de la cascada de coagulación. Útil para ver control de tratamientos anticoagulantes. Valores normales 25 a 38 seg. Nitrógeno ureico en sangre (BUN) Cantidad de nitrógeno circulando en forma de urea en el torrente sanguíneo, producto del metabolismo proteico, que es eliminada a través de los riñones. Estima la función renal Valores normales 7 a 21 mg/dl Creatinina (Crea) Desecho metabólico derivado de la creatina muscular. Se elimina por el riñón y sirve para estimar su función. Valores normales 0,7 a 1,54 mg/100 ml Acido Úrico Producto final del metabolismo de las purinas. A niveles elevados se satura y precipita en forma de cristales de urato de sodio en los tejidos blandos. (característica gota) Valores normales plasma. ♂ 36 – 77 / ♀ 25 - 68 mg/L Valores normales orina 24 hrs. 250 – 750 mg 13 10.- Drogas vasoactivas Simpático > Norepinefrina > Receptores adrenérgicos alfa (A1, A2) beta (B1, B2) Parasimpático > Acetilcolina > Receptores muscarinicos, nicotínico • • • • Alfa 1: Vasoconstricción Musculatura lisa, ↑ RVS, ↑ PA Alfa 2: Vasoconstricción, ↓ contracción musculatura lisa gastrointestinal, Inhibe producción insulina, ↑ Glicemia, ↓ liberación NAD, induce liberación glucagón. Beta 1: ↑ FC, ↑ GC, ↑ Contractilidad miocardio, ↑ liberación renina. Beta 2: Relajación musculatura lisa (broncodilatacion), dilatación arterias del músculo esquelética etc. Adrenalina (Epinefrina) Dosis bajas 0,05 a 0,2 (g/kg/min). Efecto Beta 1 > Beta 2 = Inotropo, cronotropo (+), Vasodilatación Periférica Dosis alta > 0,2 (mg/kg/min). Efectos Alfa 1 = ↑ RVS, ↑ PA. Indicaciones: PCR, Bradicardia sintomática, hipotensión severa. Noradrenalina (Levophed) Dosis 0,05 a 0,5 (g/kg/min). Efecto Alfa 1 = ↑ PA, ↑flujo coronario, mejora PAM, ↓ flujo cutáneo, renal, hepático, muscular. Efectos Beta 1 = ↑ FC, ↑ GC. Indicaciones: Shock distributivo con ↓RVS, Hipotensión severa. Dopamina Dosis bajas 0,5 a 3 (g/kg/min). Efecto dopaminergico = Vasodilatación territorio esplácnico y renal. Dosis media 3 a 10 (g/kg/min) Efecto Beta 1 = ↑ FC, ↑GC, Inotropicos. Dosis alta > 10 (mg/kg/min). Efectos Alfa 1 = Vasoconstricción periférica. Indicaciones: Shock cardiogenico, fase inicial shock séptico e hipovolemico, ICC (tto. Temporal) Dobutamina Dosis 2 a 30 (g/kg/min) Efecto Beta 1 > Beta 2 = ↑ FC, ↑ velocidad conducción, ↑ contractilidad, ↓ RVP Indicaciones: Tto. temporal shock cardiogénico, coadyuvante shock séptico, cirugía cardiaca, IAM y situaciones que cursen con disfunción sistólica. Nitroglicerina Dosis 10 (g/kg/min) + 10 ml/hora según PA Efecto: Vasodilatación venosa, ↓ RVS, ↓Precarga, ↓ PAM, ↑ flujo coronario. Indicaciones: Edema pulmonar cardiogénico, angina inestable, IAM, crisis hipertensiva en paciente coronario. 14 Milrinona Dosis de carga: 50 (g/kg) en 10 minutos / mantención: 0,3 a 0,7 Efecto: Inhibidor de la fosfodiesterasa III y degradación de AMPc. Inótropo positivo, vasodilatación y relajación bronquial, ↓ RVP. Indicación: Insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a diuréticos, vasodilatadores e inótropos. Edema pulmonar cardiogénico. Falla cardiaca post cirugía miocárdica Amrinona Dosis carga: 0,75 mg/kg en 2-3 minutos / mantención 5-10 mcg/kg/min Efectos: Inótropo (+),↓la RVP, vasodilatación periférica, ↓ pre y post carga, ↓ retorno venoso, ↑ PCP, flujo coronario y mejora conducción A-V. Indicación: Falla cardiaca congestiva, IAM Nitroprusiato sodico (Nipride) Efecto: Vasodilatador arterial y venoso. Disminuye pre-carga y RVS. Indicación: Insuficiencia cardiaca, dolor tipo anginoso 15 11.- Sedantes y analgésicos Benzodiacepinas: (Loracepam, Midazolam) Sedantes – ansiolíticos, producen amnesia, reducen ansiedad. Tienen metabolización hepática con excreción renal. ↓ consumo cerebral de O2, ↓ PIC, deprimen centros respiratorios (relación a la dosis), baja la PA por vasodilatación. Midazolam (Dormonid) Síndromes de deprivacion en relación a dosis altas y prolongadas, acumulación en tejido graso. Rápido inicio (1 – 2 min), acción corta (30 min – 2 hr) Dosis: Bolo 2,5 - 5 mg (0,07-0,3 mg/kg.), Infusión: 0,5- 6 mg/h (0,1 mg/kg.) Loracepam No afectado por función renal, efectos cardiovasculares mínimos, profunda amnesia, vida media 15 horas, mas potente diazepam. Inicio mas lento, Dosis: Bolo: 0,5- 2mg, Infusión: 1 mg/h Propofol Puede producir bradicardia por efectos sistema de conducción, bolos rápidos causan hipotensión, ↓ PIC, ↓ centros respiratorios, dosis baja produce sedacion, rápida recuperación después suspensión (5 – 10 min) Dosis: Bolo: 1-3 mg/kg, Infusión: 1-6 mg/kg./h Dexmedetomidina (Precedex) Agonista adrenérgico selectivo Alfa 2, produce sedación consciente, simpaticolisis y ausencia de depresión respiratoria. Efecto rápido con vida media 6 min. y tiempo eliminación 2 hrs. Tiene metabolización hepática y excreción renal. Dosis de carga de 1.0 mcg/kg durante 10 minutos, infusión 0.2 a 0.7 mcg/kg/h Opiáceos: (Fentanilo, Morfina) Efectivo para el dolor visceral, Producen depresión respiratoria, nauseas, vómitos, espasmo esfínter oddi, hipomotilidad intestinal, retención urinaria, rigidez muscular. Morfina Vida media 2-4 hrs, mas hidrosoluble, inicio acción mas lento (20-30 min.) con efecto mas prolongado. Produce dilatación arteriolar y venosa. ↓ FC. Produce liberación histamina Dosis: Bolo 2-5 mg, Infusión: 2-10 mg/h. Fentanilo Metabolización no afectado insuficiencia hepática o renal, ↓ centros respiratorios y ↓ FC , 100 veces mas potente morfina. Vida media 1,5-6 hr. Mas lipofilico. Inicio acción mas rápido (30 seg.) Efecto máximo 4-5 min. Duración mas corta 30 min a 1 hr. Dosis: Bolo: 75-150 microgr, Infusión: 25-100 microgr/h 16 12.- Escalas de sedación y coma de Glasgow. Escala de Sedación - Agitación (SAS) 1. No despertable. Movimiento o gesticulación mínima al estímulo, no despierta. 2. Muy sedado. Despierta al estímulo físico, pero no se comunica ni sigue órdenes. 3. Sedado. Difícil de despertar. Obedece órdenes pero se duerme. 4. Calmo y Cooperador. Calmado o fácilmente despertable. Obedece órdenes. 5. Agitado. Ansioso o agitado, pero se calma al estímulo verbal. 6. Muy Agitado. No se calma al estímulo verbal. Muerde el tubo. Requiere contención. 7. Agitación Peligrosa. Tira el TET o catéteres, salta o combate. Escala de Ramsay 1. Paciente ansioso, agitado. 2. Paciente cooperador, orientado y tranquilo. 3. Paciente dormido con respuesta a las órdenes. 4. Dormido con breves respuestas a la luz y sonido. 5. Dormido con sólo respuesta al dolor. 6. No respuesta. Escala coma de Glasgow Apertura ocular Espontánea A mandatos verbales Al dolor Sin respuesta 4 3 2 1 Mejor respuesta verbal Conversa y orientado Conversa pero desorientado Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta 5 4 3 2 1 Mejor respuesta motora Obedece a mandatos verbales Localiza el dolor Flexión - Retirada Flexión anormal (Rigidez decorticación) Extensión (Rigidez descerebración) Sin respuesta 6 5 4 3 2 1 17 13.- Bloqueo neuromuscular (BNM) • Despolarizantes (Activación receptor nicotínico con despolarización sostenida). Succinilcolina. Inicio de acción 1 min. duración de 8 -17 minutos. Utilizada para intubaciones traqueales rápidas. Rápidamente hidrolizada. Efectos adversos como dolor muscular, hipercalemia y el aumento de las presiones intraoculares e intragástrica. • No despolarizantes (Inhibición competitiva). Compuestos derivados del amonio cuaternario y poseen en su estructura moléculas por lo menos un átomo de nitrógeno cargado positivamente. Se pueden dividir en: Bencilisoquinolonas • • • • Esteroides Atracurio Doxacurio Mivacurio Cisatracurio • • • • • Pancuronio Vecuronio Pipecuronio Rocuronio Rapacuronio Por su mecanismo de acción, no tienen los efectos colaterales que la succinilcolina por lo que su efecto de acción es más lento, tienen un mayor tiempo de duración lo que las hace más aptas para su uso en procedimientos que requieren uso prolongado. Diferencias Despolarizantes 1.- Fasciculaciones. 2.- Respuesta sostenida tanto con estimulación tetánica como con estimulación nerviosa lenta. 3.- No hay facilitación postetánica 4.- Drogas anticolinesterásicas no producen efecto No despolarizantes 1. No hay fasciculaciones 2. Efecto en escalera 3. Facilitación postetánica 4. Reversión mediante anticolinesterásicos. Efectos adversos y precauciones Efectos cardiovasculares (taquicardia, hipotensión) Liberación de histamina (vasodilatación) Miopatía del paciente critico Pacientes ancianos (prolongada) Pacientes con insuficiencia renal Patología hepática Patología cardiovascular Alteraciones neuromusculares Quemados • Actividad colinesterasa reducida • • • • • • • • • 18 14.- Ventilación Mecánica Compliance estática = VC / Pplat – PEEP (Normal en VM 60 - 70 ml/cmH2O) Resistencia vía aérea = (PIM – Pplat) /Flujo insp (L/s) (Normal VM 4 - 6 cmH2O/l/s) IRRS (Índice Tobin) = FR (rpm) / VC (Lts) (Normal < 100 a 10 min y < 80 a 60 min) Volumen corriente = Vol.minuto / FR Iox = (PMVA x 100) / PaFi (Normal < 5) PaFi = PaO2 / FiO2 (0 – 1) (Normal > 300, < 200 = SDRA) Flujo inspiratorio (L/min) = Volumen (Lts) / Tiempo (min) Elastancia (cmH2O/L) = 1/ C.est FR ideal = (PCO2 real x FR real) / PCO2 ideal PMVA (cmH2O) = k (PIM – PEEP) x Ti + (Pplat – PEEP) x Tp + PEEP TTC TTC IRRS = Índice de respiraron rápida y superficial Iox = Índice de oxigenación PMVA = Presión media de vía aérea (K en PC = 1, VC = ½) Pplat = Presión Plateau o meseta PIM = Presión inspiratoria máxima Ti = Tiempo inspiratorio TTC = Tiempo total ciclo FR/60 Tp = Tiempo de pausa VC = Volumen corriente C.est = Compliance estática. Presión del cuff Máximo = 25 mmhg o 34 cmH2O Presión de perfusión mucosa traqueal = 34 cmH2O Presión venosa mucosa traqueal = 18 cmH2O (1,36 cmH2O = 1 mmhg) Ecuación de movimiento Wpcte + Vvm = (Flujo x resistencia) + (Volumen / Distensibilidad) 19 15.- Shock Perfusión tisular inadecuada para los requerimientos metabólicos, que de persistir finalmente lleva a muerte celular y disfunción orgánica Tipos de Shock Cardiogenico (Bomba) Disfuncion miocardica, Volemia normal o baja, GC y VS bajo. DistribuBvo (Contenedor) Volemia mal distribuida, sepsis o anafilaxia Hipovolemico (Contenido) Volemia inadecuada, deshidratacion, hemorragia. Clasificación Shock Compensado: PAS dentro de rango normal con signos de perfusión tisular y orgánica inadecuada (Ac. Láctica, oliguria, alteración sensorio, mal perfusión distal, etc) Descompensado: Cuando los signos de perfusión inadecuada están asociadas a hipotensión sistólica. FASE PRECOZ FASE TARDIA FC Hipovolemico ↑↑ Cardiogenico ↑↑ Séptico ↑ PA ↓↓ - N ↓-N ↓-N ↓↓ PVC ↓↓↓ ↑↑ ↓ ↓↑ GC ↓↓ ↓↓↓ ↑↑ ↓↓↓ RVS ↑↑ ↑↑ ↓↓↓ ↑↑↑ VO2 ↓ ↓ ↓ ↓↓↓ ↑↑↑ 20 16.- SIRS, Sepsis Sepsis: Cuadro clínico que resulta de la respuesta del huésped a la infección. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) Para establecer el SIRS deben estar presentes al menos 2. • Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC • Frecuencia cardiaca > 90 lpm • Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PCO2 < 32 mmhg • Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4.000 o > 10% elementos inmaduros en frotis. Shock séptico: Sepsis que cursa con hipotensión arterial (PAS < 90 o < 40 basal), que no responde a la adecuada reposición de volumen, en ausencia de otra causa que lo explique. Sepsis severa: SIRS que cursa con hipotensión y signos clínicos o de laboratorio de hipoperfusion o alteración del funcionamiento de órganos o sistemas. Signos y síntomas de Shock • Hipotensión • Taquicardia • Taquipnea • Confusión mental • Oliguria • Piel Fría • Palidez • Acidosis metabólica • Pulsos débiles o ausentes 21 17.- Trastornos V/Q V/Q Normal = 0,8 (> perfusión) Baja = (> perfusión o < ventilación) Aumento admisión venosa, aumento RVA, aumentos regionales de la perfusión, restricción local de la movilidad torácica. Shunt = (Perfusión sin ventilación) Asfixia, ocupación alveolar, edema cardiogenico o no cardiogenico, atelectasias. Alta = (< perfusión o > ventilación) En casos de aumento de espacio muerto, vasoconstricción pulmonar, shock. E.M = (Ventilación sin perfusión) Espacio muerto, Tromboembolismo pulmonar. Existe alteración V/Q durante la ventilación mecánica (con presión positiva) debido a que el flujo ingresa a las zonas que oponen menor resistencia (No dependientes). 22 18.- Protocolo weaning 23 19.- Protocolo desconexión progresiva 24 20.- Score de gravedad Sistema de puntuación APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva. Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios: • Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma. • Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association • Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (> 40 mmHg), o dependencia respiratoria. • Renal: Hemodializados. • 25 Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (ejm: quimioterapia, radiación, tratamiento crónico esteroides), o que padezca una enfermedad avanzada. (ejm: leucemia, linfoma, SIDA) Interpretación del Score Puntuación 0-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 > 34 Mortalidad (%) 4% 8% 15 % 25 % 40 % 55 % 75 % 85 % Sistema de puntuación SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) Consta de 12 variables fisiológicas, 3 variables de estado de salud previo, la edad, y una variable indicando la causa de admisión en la UCI. Se determina en las primeras 24 horas de ingreso, escogiendo el peor valor de cada variable. Las enfermedades crónicas que puntúan en el estado de salud previo son SIDA, carcinoma metastásico y neoplasia hematológica. 26 Interpretación del Score Probabilidad de mortalidad = E Logit / (1 + E Logit ) Donde E = 2,72 ; Logit = -7,7631 + 0,0737 (puntos SAPS II) + 0,9971 [ ln ( puntos SAPS II + 1)] Sistema de puntuación SOFA (Sequential organ failure assesment) Score SOFA 0 1 2 3 4 Respiratorio PaO2/FIO2 >400 <400 221–301 <300 142–220 <200 67–141 <100 <67 Coagulación Plaquetas x 1000 >150 <150 <100 <50 <20 Hígado Bilirubina (mg/dL) <1.2 1.2–1.9 2.0–5.9 6.0–11.9 >12.0 Cardiovascular No PAM <70 hipotensión Dopamina <5 o dobutamina (cualquiera) Dopamina > 5 o Dopamina >15 o norepinefrina <0.1 norepinefrina >0.1 Neurologico Score Glasgow 15 13–14 10–12 6–9 <6 Renal Creatinina (mg/dL) o diuresis (mL/d) <1.2 1.2–1.9 2.0–3.4 3.5–4.9 or <500 >5.0 or <200 Interpretación del Score La sumatoria de todos los ítems, da el puntaje total. Puntuación > 15 (Con falla ingreso > 4 órganos) > 3 (Sin falla orgánica ingreso) Mortalidad (%) 90 % 82,6 % 9%
