¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento de reemplazo renal

¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento de reemplazo renal?
La pregunta que con mayor frecuencia se hace es cuándo iniciar el tratamiento de sustitución renal. Esto
llevó a que se creara la ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), que dio origen a la AKIN (Acute Kidney
Injury Network), grupo de trabajo integrado por especialistas en cuidados intensivos y nefrólogos cuyo
objetivo es desarrollar la colaboración internacional, interdisciplinaria e inter-sociedades, para facilitar la
investigación y estandarizar las prácticas de prevención y tratamiento de la IRA. AKIN propuso una
modificación a los estadios de gravedad de la IRA y estableció los criterios para iniciar la TRR, como se
muestra en la Fig. 1.
Figura 1. Modificaciones propuestas por AKIN a la clasificación y tratamiento de la IRA
El aumento de la creatinina y la disminución de la diuresis son los principales criterios para iniciar la
TRR, pero ADQI ha establecido criterios numéricos para esto y ha definido que, si se cumple un criterio,
se plantea la terapia de reemplazo; si se cumplen dos criterios, la terapia es obligatoria y si se cumplen
tres o más criterios, es de urgencia. Los criterios son los siguientes:










oliguria o anuria menor de 200 ml en 12 horas
acidosis metabólica grave, con pH menor de 7,1
hiperazotemia grave, con BUN igual o mayor de 80 mg/dl
hipercalemia igual o mayor de 6,5 meq/L)
signos clínicos de toxicidad urémica
hiponatremia o hipernatremia grave, con Na menor de 115 o mayor de 160 meq/L;
hipertermia
anasarca o sobrecarga de líquidos importante
insuficiencia orgánica múltiple, incluyendo disfunción renal
SIRS, sepsis o shock séptico con disfunción renal.
Algunos estudios demuestran que la supervivencia puede mejorar si la terapia de reemplazo se
implementa en forma precoz (Gettings et al. Intens Care Med 1999; 25: 805-813), pero es difícil
establecer el momento preciso y la diálisis profiláctica no ha mostrado ventajas específicas.
El objetivo de la terapia de reemplazo es simular las funciones y la fisiología del riñón nativo: realizar
una adecuada purificación de la sangre, en calidad y cantidad; restaurar y mantener la homeostasis; evitar
complicaciones; lograr una buena tolerancia clínica y favorecer condiciones que permitan una
recuperación de la función renal. A continuación se analizará cómo alcanzar estos objetivos.