IVU en Niños: Diagnóstico y Tratamiento (AAP)

INFECCION DE VÍAS URINARIAS EN NIÑOS – lo que esté en azul es de la AAP
CLASIFICACIÓN: infección del tracto urinario, con manifestaciones clínicas y alteraciones en el PO y cultivo.
 BAJA: cistitis, uretritis
 ALTA: pielonefritis  El niño pequeño hace más fácil IVU alta porque no se manifiesta sino hasta que tiene fiebre,
vómito, etc. Por la no verbalización
 COMPLICADA: Toda IVU en niños con alteración de su vía urinaria
EPIDEMIOLOGÍA
 Junto con la OMA son las infecciones bacterianas más comunes
 Sobre todo en mujeres  >90%
 30% de recurrencias en menos de un año
 Puede ser un evento centinela de una malformación en vía urinaria  tener cuidado con niños
 Prevalencia:
o Primer año: H:M 3-5:1  más frecuente en hombres no circuncidados (fimosis fisiológica)
o Luego del primer año: H:M 1:10  en niñas más por control de esfínteres
o Luego de los 60 años se iguala H:M
¿POR QUÉ DA IVU? Factores de riesgo
 <3 meses: no circuncisión, bacteremia, sepsis tardía del periodo gris  en el enfoque de lactante febril, todo niño
con fiebre y diagnóstico de ITU por PO, se le debe realizar una punción lumbar.
 >3 meses: hábitos de orina, malformaciones anatómicas (que generen estasis urinarias)
 Preescolares y escolares: la PRIMERA causa es por estreñimiento (por aumento de colonización bacteriana en el
periné), malos hábitos de higiene (como limpiarse de atrás para adelante), uretra corta, hábitos miccionales malos
(no orinar todo).
o Buscar hipercalciuria
 Adolescentes: averiguar hábitos sexuales
AGENTES ETIOLÓGICOS:
 90% por enterobacterias en niños y niñas
o E. Coli  80%
o Proteus Mirabilis
o Klebsiella
o Pseudomona aeruginosa  SOBRE TODO EN MALFORMACIONES, o por resistencia por infecciones previas
o Acinetobacter
 Gram positivos
o Enterococo faecium
o Estafilococo coagulasa negativos  sobre todo cistitis (IVU baja)
 Primer año de vida: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Streptococo spp, Pseudomona spp
 Anomalías congénitas del tracto urinario  atípicos
 OJOO  hongos: cándida, aspergillus
DIAGNÓSTICO:
Signos y síntomas:
 Fiebre >38º sin causa aparente realizar PO dentro de las primeras 24 horas. Si se conoce la causa, sólo PO después
de 24 horas de ser necesario.
 Son pacientes de urgencias que consultas por vómitos, diarreas, fiebres
 Síntomas sugestivos de IVU se debe realizar PO. Estos síntomas son:

Recolección de la muestra de orina: es importante recolectar la muestra de manera correcta. Se debe realizar tras
la limpieza de los genitales con agua y jabón antiséptico.
o Niños continente: recolección de la mitad de la muestra
o NIÑA no continente: con catéter
o NIÑO no continente: estimular con frío la micción
o En niños que no saben ir al baño:
 Una bolsa que va pegada al área ya limpia  88% falsos positivos. Usar cuando se considera de
bajo riesgo para ITU pero se desea hacer un cultivo
 catéter urinario  Gold standard para evitar falsos positivos  dejar caer afuera las primeras
gotas. Cuidado que puede lastimar uretra
 95% sensibilidad – 99% especificidad
 varilla medidora (bag dipstick).
o Punción suprapúbica es el método más sensible: Gold standard para la obtención de muestra no
contaminada (AAP)  para NEONATOS. La idea es que sea guiada por ecografía
Se hace DIAGNÓSTICO de ITU si:
 PSP o cateterización con:
o Uroanálisis sugestivo de infección  piuria y/o bacteriuria.
 Recordar que el espécimen debe estar fresco <1 hora sin refrigerar o 4 horas refrigerado
 Mirar los leucocitos estearasa y nitritos  examen físico químico
 Nitritos: producto de bacterias entéricas Gram – (necesita 4 horas para que se produzca),
en niños no es muy frecuente porque vacían rápido sus vejigas
 Estearasa leucocitaria: sensibilidad del 94%  distingue los pacientes con bacteriuria
asintomática de los que tienen ITU (BA no tiene leucocitos). Se debe tener cuidado porque
la especificidad no es tan alta  se puede aumentar si hay mucho ejercicio
 OJOO  SI HAY BACTERIURIA EN EL CULTIVO SIN PRESENCIA DE LEUCOCITOS EN EL
UROANÁLISIS, ESTÁ CONTAMINADA LA MUESTRA O ES BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 OTRO OJOO  el Tto AB para Bacteriuria asintomática no es muy útil
 SEDIMENTO:
o Piuria: > 5 leucocitos por campo
o Bacteriuria: mínimo 2 +
o Que no tenga moco ni células epiteliales
o Pedir la tinción de GRAM
o Cultivo con al menos 50.000 UFC (mejor 100.000)  mantener frío, en hielo, el espécimen.
 Debe ser de un solo patógeno, pero los lactobacilos, Staph. Coagulasa negativos,
Corynebacterium, no son clínicamente relevantes

si un niño con fiebre, se considera que no tiene alto riesgo de ITU, recordar:
o el 5% de niños con fiebre es por ITU
o los niños circuncidados tienen menos riesgo de ITU

clasificación del riesgo:

si se considera de bajo riesgo, pero se desea hacer un cultivo, usar la bolsa con previa limpieza del periné y se
retira en cuanto de termina la micción  recordar que da muchos falsos positivos. La confirmación se hace con
catéter o PSP



PCR: niños con fiebre
Pruebas de función renal y hemocultivos es niños gravemente enfermos
Ultrasonido: para descartar obstrucción urinaria, en sospecha de urosepsis, masas palpables, hematuria,
pacientes que no responde al tratamiento
TRATAMIENTO:
 si se considera que el niño está muy mal y se requiere AB por sospecha de ITU, se debe hacer primero PO y
urocultivo ANTES de administrar el antimicrobiano
 oral = parenteral
 tratamiento de 7 – 14 días.
 se recomienda: cefalosporina, amoxicilina / ácido clavulánico, TMP/SMX,
 la nitrofurantoina no se recomienda en niños con fiebre porque las concentraciones no son óptimas
 Uso de antipiréticos para la fiebre y el malestar general.
 En neonatos se debe de observar cambios por alto riesgo en urosepsis, shock séptico, estatus hipovolémico
 Niños <3 meses  antibiótico endovenoso.
Ampicilina- Aminoglucósidos- cefalosporinas de tercera generación


Si la fiebre reduce en 48 – 72 h es porque le tratamiento está siendo efectivo
El tiempo de tratamiento no está bien descrito. El uso de antibiótico terapia venosa u oral es confusa sin embargo:
o Prematuros: endovenoso
o En niños mayores se usa endovenoso por 3 a 4 días y luego se pasa a terapia oral para completar 7 o 14
días.

Niños >3 meses con pielonefritis/infección urinaria alta
o Antibiótico oral por 7-10 días. Cefalosporinas o amoxicilina clavulanato
o Si antibiótico oral está contraindicado, usar endovenoso: Cefotaxime o Ceftriaxona por 2 – 4 días seguido
por antibiótico oral por un total de 10 días de tratamiento.

Niños >3 meses con cistitis/infección urinaria baja:
o Se puede manejar en casa, vía oral. Es muy complicado.
o Antibiótico por 3 días. Trimetropin, nitrofurantoina, cefalosporina o amoxicilina
 Cefalosporina de segunda generación: cefuroxime o cefixime  son caras y no POS
 Ácido Nalidíxico  no POS, pero difícil de conseguir y no tan cara
o Si no hay como enviar a la casa  hospitalizar con aminoglucósido (AGE)
o Si no hay mejoría tras 24–48 horas hacer PO
 No se recomienda el uso de antibiótico profiláctico para evitar nuevos episodios de infección urinaria
PROFILAXIS: para prevenir ciccatrices renales en pacientes con uropatía obstructiva
 Niño con posible alteración del tracto urinario
 Esperar que se descarte por imágenes la alteración del tracto urinario  ecografía o gammagrafía
 Obstrucción urinaria
 Reflujo vesicoureteral
 ¿con qué se hace?
o Nitrofurantoína  no hay presentación pediátrica
o Ácido Nalidíxico  difícil de conseguir
o Cefalexina
o TMP/SMX
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
 Los niños con ITU se les debe hacer ultrasonografía renal y de vejiga para detectar anormalidades
 Si la ultrasonografía revela hidronefrosis severa uni o bilateral hacer una cistouretrografía miccional retrógrada
(imagen contrastada que permite ver si hay reflujo, ver divertículos, estrecheces, ureteroceles, pólipos)
 Ecografía  a niños con fiebre (a Todos)
 Gammagrafía DMSA medicina nuclear que usa isotopos específicos para mirar funcionalidad y anatomía 
buscar anomalías en el parénquima  4 – 6 meses después del evento
TERAPIA EMPÍRICA  aminoglucósidos, carbapenémicos, cefalosporinas de tercera
 GENTAMICINA: ampollas de 80 y 160 en 10 cc
o Dosis carga: 7.5 mg/kg
o Dosis mantenimiento: 5mg/kg/día aplicar en las mañanas
 AMIKACINA: se debe dar por 5 días (si no mejora al 3 día, llevar a 7 días)
o Dosis carga:
o Dosis mantenimiento: 15mg/kg
 PARA NIÑOS CON IVU COMPLICADA o recurrente  revisar antecedentes, antibiogramas, etc.
o Aminoglucósido  AGE
o Carbapenémico  Ertapenem o Meropenem (Pseudomona)
 TERAPIA PARA NIÑOS CON DISFUNCIÓN RENAL (ITU complicada)
o Cuidado porque aminoglucósido  nefrotóxico
o Entonces dar cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona)  7 días
 TERAPIA POR HONGOS  cándida. SOLO EN ITU POR CÁNDIDA
o Fluconazol  se elimina 95% en orina
 Dosis carga: 24/k
 Dosis mantenimiento: 12/k/día
TERAPIA DEFINITIVA  depende del antibiograma
UROCULTIVO DE CONTROL:
 En niños con malformaciones, reflujo.
 Pacientes que no mejoran
 Pacientes con MDR (BLEE, AMPC, CARBAPENEMASAS)
 Ambulatorio  si voy a tomar una cistoscopia o cistouretrografía miccional para evitar una colonización por
bacteriuria.
CUIDADO:
 Depende de la epidemiología del sitio
 COLOMBIA:
o E. coli resistente a:
 ceftriaxona (ha ido en aumento)
 Quinolonas
 Trimetropín sulfametoxazol  90%
 Cefalexina  90% resistente
 Amoxacilina
 Ampicilina
 Primera línea  aminoglucósidos (Amikacina (500 mg/ 2ml), Gentamicina (20 mg/ 2ml), Estreptomicina)
o se prefiere amikacina sobre gentamicina porque es menos resistente  ojoo, tener cuidado porque los
aminoglucósidos son muy nefrotóxicos
o en caso de pacientes con disfunción renal se prefiere usar cefalosporinas de tercera generación como la
Ceftriaxona (1 g/ 10cc)