Este libro pertenece al Instagram de terapia Ocupacional apuntes, medio por el cual se comercializa el tomo, cualquier otro sitio o persona que comercialice el tomo lo está haciendo sin nuestro consentimiento, lucrando con nuestro trabajo. Esperamos que este tomo les sirva de ayuda para seguir en el camino de esta hermosa carrera. Atte.: El equipo de terapia ocupacional apuntes. 1 Traumatología ¿Qué es la traumatología? Especialidad que se ocupa de rehabilitar, investigar y manejar tratamiento médico y quirúrgico de enfermedades de origen traumático y no traumático ¿A qué parte afectan estas enfermedades? Al aparato locomotor, a los músculos, tendones, articulaciones y huesos que se encuentran en las extremidades como en la columna vertebral. ¿Qué significa traumatología? Deriva del griego “traumas” que significa “heridas” y “logia” que significa “ciencia”. 2 Traumatología Abarca desde lo simple de vendajes o modeladores de yeso hasta lo más complejo como intervenciones quirúrgicas, implantes, etc. ¿Qué abarca esta rama? Relación de Traumatología y Ortopedia Las dos trabajando como una sola: La traumatología está encargada de la identificación de las disfunciones del sistema locomotor La ortopedia quien está encargado de definir la rehabilitación y la utilización de técnicas adecuadas. 3 Generalidades de Fractura Regeneración Ósea Reparación tisular Síndrome de Dolor Regional Complejo Síndrome Compartimental Capsulitis adhesiva Luxación de hombro Disyunción acromio clavicular Fractura de escapula Fractura de clavícula Fractura de humero Síndrome de túnel carpiano Lesión de tendones 4 5 Generalidades de las fracturas Una fractura en la ruptura debido a una fuerza violenta que genera que el hueso supera la región elástica, es decir, entra a una región plástica, en donde, el hueso cede al estrés y se deforma. ¿Qué es una fractura? OJO Dolor, deformidad, edema, equimosis, incapacidad funcional, crepitación y claudicación. Las manifestaciones clínicas pueden variar según la fractura, pero los signos y síntomas pueden ser: 6 ¡Recordar! Los huesos son los encargados de proteger nuestros órganos y están compuestos de tejido óseo cortical y trabecular. Clasificación de las fracturas Sin lugar a duda existen múltiples clasificaciones para las fracturas, según sus diferentes características. Según etiología: Fracturas por traumatismos directos: se producen en el lugar de impacto de la fuerza responsable de la lesión. (fg.1) Fracturas por traumatismo indirectos: son las que se producen a distancia del lugar del traumatismo por concentración de fuerzas en dicho punto. (fg.2) Fracturas por contracción muscular: son debido a la contracción súbita de un potente musculo o grupo muscular. Fg.1 Fg.2 7 Según mecanismo de producción: Corresponde a la dirección de las fuerzas: Fuerzas de compresión: dos fuerzas iguales y opuestas se aplican sobre la superficie de hueso. Por lo que el hueso tiende a acortarse y ensancharse. (fig.3) Fuerza de tracción: Dos fuerzas iguales que se aplican en sentido contrario sobre el hueso. (fig.4) Fracturas por flexión: las fuerzas hacen que el hueso se doble sobre su eje mayor, y aparecen en el interior del hueso fuerzas de compresión en el lado de aplicación de la fuerza y fuerzas de tracción en el lado opuesto. (fig.5) Fuerza de cizallamiento: la fuerza se aplica perpendicular a la superficie del hueso y las fuerzas máximas tienen lugar en un plano paralelo a la dirección de aplicación de la fuerza. (fig.6) Fuerza de torsión: la fuerza aplicada sobre el hueso tiende a hacerlo rotar alrededor de su eje. (fig.7) Fig. 3 Fig. 4 Fig.5 8 Fig.6 Fig.7 Según patrón de interrupción: Fractura completa: el hueso se divide en dos o más fragmentos. Fractura incompleta: también llamada fractura en palo verde, el hueso no se divide, sino que se abre, pero queda unido. Es lo que ocurre cuando se trata de quebrar una rama verde, debido a eso el nombre. Según daño de partes blandas: Fractura abierta: existe una comunicación del hueso con el medio externo. Fractura: cerrada: existe ruptura completa del hueso, pero no hay lesión de las partes blandas, por lo que el hueso no tiene contacto con el exterior 9 Tratamiento Quirúrgico Busca la consolidación ósea primaria. Se utiliza para fracturas más complejas. Tiene una recuperación más lenta. Se realiza una fijación externa a través de placas, tornillos, clavos endomedulares y obenques. Se pueden utilizar Ortesis para el manejo post quirúrgico y manejo de cicatriz. Especificaciones de tratamiento según tipo de fractura Tornillos Obenque Placas Clavo endomedular 10 11 Complicaciones de las Fracturas Tipos de complicaciones: Propias del trauma En el proceso de tratamiento 12 1. “Lesión tendinosa” Se produce el corte de los tendones cercanos a la fractura 1.-Ruptura de forma directa a traves de la lesión 2.-Ruptura indirecta debido a la tracción del trauma o fractura 13 2. “Lesión de nervios” Tipo de daño nervioso: Neuropraxia, existe solo una distención del nervio Axonotmesis, se conserva la continuidad del nervio, pero se encuentra dañado. Nerotmesis, hay un daño complero del nervio Es frecuente en traumas de extremidad superior 14 3. “Consolidación Viciosa” Existe una deformidad Debido al mal posicionamiento de la articulacion o segmento óseo durante el tratamiento 15 Que puede causar disfunciones articulares 4. “Retardo en la consolidación” Hay lentitud en el proceso de reparación ósea Hay falta de consolidacion de los extremos de la fractura Depende de la edad de la persona, estado nutricional, enfermedad asociada, etc. 5. “Daños Vasculares” Daños en arterias Debido a la fragmentación del segmento óseo 16 O por espasmos arteriales reflejos 6. “Pseudo Artrosis” Debido a que se forma una estructura fibrocartilaginosa Existe una falsa artrosis En el lugar donde debiera existir un callo óseo Se considera una pseudo artrosis después de los 6 meses post fractura 7. “Rigidez articular” Hay compromiso de la articulación afectada y circundantes debido a la falta de movilidad del segmento, lo cual causa perdida del Rango de movimiento, existiendo mayor productividad de tejido conectivo y se forman adherencias 17 8. “Atrofia Muscular” Pérdida de masa muscular en el segmento afectado por el trauma durante el proceso de tratamiento Es posible observar después de retirar el yeso Otra compliación: Trombosis venosa Se produce a consecuencia de reposos prolongados Además de la inmovilizacion de miembros 18 Causando cuadros embolicos 19 Mecanismo de reparación ósea Osteogénesis Proceso en el cual las células madres se transforman en células osteogénicas, y estas se convierten en osteoblastos. En este proceso hay liberación de glucógeno y proteínas. Reparación ósea (2 tipos) Reparación Secundaria Ocurrirá luego de las 24 horas de producida la fractura. A contar de los días o semanas se formará el callo fibroso e incorporación callo óseo blando. Se utiliza agentes externos para ayudar a que el hueso se repare. Alrededor de la 4 semana hay composición de tejido fibroso y cartilaginoso. A los 6 meses se forma el callo óseo duro. Reparación Primaria 20 Remodelación En esta etapa el exceso de callo se reabsorbe, acción realizada por los osteoclastos. Se reemplaza el hueso esponjoso inmaduro por un tipo de hueso laminar que da estabilidad al segmento. Mecanismos de reparación tisular: Es un proceso donde el cuerpo regenerara tejidos, donde existirán una serie de fenómenos bioquímicos que repararan el daño. 21 Tipos de reparación tisular Primera intención. Segunda intención. Tercera intención. Primera intención. Se da en heridas limpias, heridas donde se permite el aproximamiento de los bordes de una sutura. Segunda intención. Se da en heridas más complicadas (abiertas y contaminadas). Hay presencia de tejido granulatorio. Tercera intención. Es una sutura que se realiza posterior a una herida (posterior a los 7 días). 22 Etapas del proceso de reparación Maduración e Granulación o proliferación. Inflamatoria Etapa inflamatoria Va desde los 0 a 4-6 días. La duración dependerá del Tejido destruido. Etapa granulación o proliferación Va desde los 4-6 días a las 2 semanas. En esta etapa ocurre la formación colágeno que favorece la resistencia de los bordes. Etapa de maduración. Va desde las 2 semanas a los 12 meses. Ocurre una organización del colágeno el cual genera un aumento de la fuerza tensil de cicatrices. 23 24 Síndrome de dolor regional complejo Causado Caracteristicas Signos del síndrome Nutrición muscular Alteración en la temperatura Limita rango de movimiento Alteración sensitiva Cambio de coloración Inflamación o Edema Alteración en la sudoración Alteración vasomotora 25 Variablidad del dolor Hay dolor regional continuo: afecta una región. Dolor desproporcionado: puede perdurar meses o años. Predominio distal: en manos y pies. ¿Qué más produce? Se puede observar desmineralización en forma de parche en los huesos circundantes. Fisiopatología Hay marcadores inflamatorios aumentados -Marcador: IL-8/TNF-a Hay una condición mediada por el sistema parasimpático que genera una desregularización endotelial. Hay una desregularización cortical, alteración en el homúnculo sensorial. -Intensidad de la -DOLOR -COLOR DE PIEL -CAMBIO DE TEMPERATURA 26 sintomatología Tipos de síndromes de dolor Regional Complejo Tipo 1: sin lesión de los nervios perifericos Tipo 2: con lesion de nervios perifericos Manifestaciones clínicas Cambios en bello y uñas Dolor Temblor o distonía Edema Transtornos vasomotores Trastornos motores Trastornos psicologicos Transtornos sensitivos 27 Criterios diagnósticos Dolor de tipo desproporcionado Al menos un síntoma sensorial (edema, sudor, temperatura). Método preventivo Consumir vitamina C al momento del episodio dañino Tratamiento terapéutico “Imaginería Motora Graduada“ Se basa en tratar el dolor complejo Tiene 3 etapas Es gradual y secuencial en el tiempo 28 Etapas de la “Imaginería Motora Graduada“ Discriminación IzquierdaDerecha .Es a través de imagenes. .Recupera la sensacion de dolor .Reacondiciona la capacidad de reconocer el dolor normal. Imaginación Explicita Motora Se piensa en el movimiento del segmento lesionado. .Utiliza estructuras cerebrales similares a lñas que si se movieran. Terapia de Espejo .Se engaña al cerebro con movimientos contra laterales. Hay una falsa sensacion de movimiento. Entrega informacion acerca de la movilización 29 30 Síndrome Compartimental Es un aumento de la presión intracompartimental. Debido a una alteración en la circulación que es parte de un compartimiento cerrado. Recordar.. ¿Qué es? Hay compartimientos que agrupan músculos, fascia, nervios periféricos, componentes vasculares, entre otros. Existen en la mano, brazo y antebrazo y pierna. -Es frecuente en las extremidades superiores -En extremidad inferior en el compartimiento antero lateral de la pierna. Es importante Saber -Presenta complicaciones como la Isquemia de Volkman. 31 32 Etiología Quemaduras Fracturas Aplastamiento de segmentos Por compresión de yesos en fracturas de antebrazo o pierna Internas Externas Mixtas Causas Fisiopatología Existe una injuria Se produce una inflación Aumenta la presión inter compartimental Hay una disminución de La irrigación sanguínea Produce una isquemia muscular, nerviosa Hay falta de oxígeno produciendo necrosis 33 Causa farmacológica o hematológica Manifestaciones clínicas Hay paralisis (inmovilidad de segmento) Ausencia de pulso Dolor Palidez observable en la piel Complicaciones en el Síndrome Compartimental “Isquemia De Volkman” Es una Contractura Que causa deformidad en dedos, muñeca y antebrazo Esta provocado por la lesion de los musculos del antebrazo La causa: la disminución de flujo sanguíneo que puede provocar isquemia en la musculatura, la contractura isquémica de Volkman va a generar un acortamiento muscular. 34 Niveles de Gravedad de la contractura de Volkman Leve, contractura en 2o 3 dedos y es sin o leve perdida de sensibilidad Grave, afecta a la musculatura flexora del antebrazo y extensores de la muñeca y dedos Moderado, afecta a todos los dedos más la muñeca y no hay sensibilidad en mano. Tratamiento de Síndrome Compartimental Tratamiento quirúrgico Fasciotomia Se hace un corte a nivel de la fascia para disminuir la presión. 35 Tratamiento Terapéutico Terapia compresiva Manejo de Cicatrz Tecnicas de conservación de energia Ergoterapia Tereas orientadas actividades diarias y laborales Fases de la intervención Evaluación -Edema -Dolor -Rango de Movimiento -Fuerza -AVD -Apariencia Fase aguda Fase sub aguda -Se disminuye el dolor -Se realiza movilización de tipo activa. -Se disminuye el edema -Terapia compresiva -Se realiza manejo de cicatriz, luego de los 14 días de cicatrización. 36 -Ergoterapia y macanoterapia. Fase Crónica -Aún se mantiene el manejo de cicatriz. -Tareas orientadas a actividades diarias y/o laborales. -Ergoterapia. 37 Anatomía de la clavícula Es un hueso par, ubicado entre El cuerpo de la clavícula es el manubrio del esternón y la redondeado, y forma una escapula, teniendo una forma especie de arco, cuya de S alargada, tiene dos caras, convexidad esta hacia dos bordes y dos extremos. adelante, y la concavidad atrás. 38 Fractura de clavícula La fractura de clavícula puede afectar a los siguientes fragmentos: ¿Qué sucede? Porción medial. Porción lateral. Porción media. La porción media es la más frecuente, ya que los extremos del hueso son más gruesos y están estabilizadas por varios ligamentos Las fracturas de clavícula se consolidan a los 30 a 45 días. Puede tener un callo palpable y a veces visible bajo la piel, sin ocasionar trastornos funcionales. 39 Mecanismo de lesión Sufrir un golpe directo en el hombro. Caer sobre el brazo extendido. Sufrir un golpe directo en la clavícula. Un factor determinante se considera la edad del afectado al ser más joven debido a que la clavícula aun no está osificada (se osifica a los 20 a 25 años aproximadamente) lo cual expone a un mayor riesgo de fractura. En adultos mayores aumenta la probabilidad puesto que su fuerza ósea disminuye con la edad. 40 Causas más frecuentes Entre las causas más frecuentes están las caídas del individuo con golpe directo sobre el hombro o también con la mano apoyada con el brazo en extensión, debido a que se ejerce una presión excesiva sobre la clavícula, o practicando algún tipo de deporte de contacto como el rugby, basquetbol, y en deportes donde existe una alta probabilidad de caídas fuertes como lo son el ciclismo o motocross. Menos frecuente es cuando se golpea de forma directa el hueso, puede ocurrir en accidentes de tránsito. A veces existen bebés que se fracturan la clavícula en el proceso de nacimiento al pasar por el canal de parto. 41 Manifestaciones clínicas Crepitación en este caso se puede sentir un crujido al levantar el brazo. Hematoma. Equimosis prominencia subcutánea. Dolor agudo en la zona del hueso fracturado y dolor al intentar mover brazo. Dificultad en la movilidad del brazo (en todos los movimientos). 42 Clasificación Clasificación de ALLMAN: Grupo I: Fracturas del tercio medio los segmentos proximal y distal permanecen fijos por las inserciones ligamentosas y musculares. Grupo II: Grupo III: Fracturas del tercio distal se subclasifican según localización relativa de la fractura con respecto a los ligamentos coracoclaviculares Fracturas del tercio proximal mínimamente desplazadas si permanecen intactos los ligamentos costoclaviculares. . 43 Diagnostico Apariencia. Fuerza. Edema. Evaluación clínica: Sensibilidad. Dolor. Rango de movimiento. Radiografía. Tomografía axial computarizada. 44 Complicaciones Pseudoartrosis: la incidencia de pseudoartrosis tras una fractura de clavícula oscila entre el 0,1% y el 13% con un 85% de todas las pseudoartrosis localizadas en su tercio medio. Artrosis postraumáticas: intraarticulares de puede las producirse articulaciones después de lesiones esternoclaviculares o acromioclavicular. Lesiones en los nervios o vasos sanguíneos: los bordes irregulares de una clavícula fracturada pueden lesionar los nervios y vasos sanguíneos cercanos. 45 Tratamiento El tratamiento es esencialmente ortopédico, se utiliza un tratamiento conservador principalmente en fracturas de clavículas de tercio medio. El tratamiento quirúrgico es más infrecuente. Tratamiento conservador Lo más utilizados son el cabestrillo simple y el vendaje en 8. 46 Rol de Terapia Ocupacional. M Ergoterapia Mecanoterapia Ejercicios de Codman Entrenamiento en AVD Funcionalidad Crioterapia Adaptaciones y ayudas técnicas. Termoterapia 47 48 Anatomía de la escapula - Este hueso plano, triangular, conecta la extremidad superior con el esqueleto axial. - La protección contra los impactos la proporciona la gran masa muscular adyacente, así como la movilidad de la escápula sobre la pared torácica, que ayuda más aún a disipar las fuerzas. 49 Generalidades Las fracturas de escapula son poco frecuentes, en general se deben a un mecanismo violento por golpe directo, con frecuencia afecta a adultos jovenes que practican deportes 50 Mecanismo de lesión Traumatismo de alta energía que fracturan la escápula, como accidentes automovilísticos y en motocicleta. Lesión indirecta mediante una carga axial aplicada al brazo en extensión. Traumatismos directos que se producen por un golpe o una caída. Traumatismos directos que se producen por un golpe o una caída. Una luxación de hombro puede producir una fractura de glenoides El mecanismo de producción es generalmente un traumatismo directo. Pueden producirse lesiones por transmisión de fuerzas de manera indirecta a través del brazo o por avulsión de inserciones musculares o ligamentosas 51 Clasificaciones Tipo I: cuerpo de la escapula. Tipo II: fracturas apofisiarias Tipo III: Fracturas del ángulo superolateral. Fracturas del cuerpo de la escápula En este tipo de fracturas, el trazo puede estar localizado exclusivamente en la fosa infraespinosa, o, más raramente, en la supraespinosa. En otros casos, el trazo interesa fundamentalmente el borde axilar. 52 Fracturas apofisiarias Las más comunes son las fracturas de las espinas que en general se observan asociadas a la fractura de la fosa infraespinosa. La segunda más común es la fractura de acromion y por último la coracoides. Fracturas del ángulo superolateral. Incluye el cuello y glenoides. 53 Clasificación de Idelberg de las fracturas intraarticulares de la glenoides 54 Manifestaciones clínicas Depende del grado y tipo de fractura. Las más comunes son: Dolor. Hematoma Menor rango de movimiento. 55 Crepitación Afectación en la funcionalidad. Evolución de la fractura Tres elementos condicionan la evolución de fractura de escápula: Tipo de fractura. Precosida d del tratamie nto. Tipo de tratamie nto Complicaciones Como complicación puede existir una mala unión de las fracturas del cuerpo de la escapula, la cual se puede fortalecer mediante un tratamiento no quirúrgico. No existe dolor en la zona, pero se puede ocasionar crepitación en cualquier momento. Otra de las complicaciones es la pseudoartrosis. 56 Tratamiento Contempla dos directivas funcionales: Estimulo funcional Inmovilización Tratamiento no quirúrgico Es el tratamiento más utilizado, siempre que no se trate de una fractura intraarticular. Se recomienda el uso de cabestrillo, y ejercicios de rango de movimiento. Tratamiento quirúrgico Fractura en el cuello de la glenoides: fijación interna. Fractura del acromion: obenque dorsal para estabilizar. Fractura de coracoides: reducción abierta y fijación interna. 57 Rol de Terapia Ocupacional Ergoterapia Mecanoterap ia Centrado en la funcionalidad 58 Adaptacione s y ayudas técnicas. 59 ¿Qué es? Se define como la pérdida progresiva de la movilidad pasiva del hombro y se acompaña de dolor difuso que predomina en la región anterolateral del hombro. Es una condición que hace que el hombro sea rígido e incapaz de moverse fácilmente. Anatomía Comprende las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral, consideradas como verdaderas, y las articulaciones escapulotorácica y subacromial, como funcionales. La articulación glenohumeral permite los movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones interna y externa. 60 Manifestaciones clínicas El cuadro clínico presenta clásicamente 3 etapas, la primera denominada “Freezing Phase”, que es de inicio gradual, pero que determina dolor intenso, especialmente nocturno, sin gran rigidez articular, que puede durar de 2 a 9 meses, la segunda fase llamada “Frozen Phase”, que puede durar de 4 a 12 meses en que el dolor se hace más tolerante, pero aumenta la rigidez en diferentes movimientos, se considera una disminución de 30 grados en 3 planos como característico de esta lesión. La tercera fase es la de la regresión, “Thawing Phase”, que puede durar entre 5 a 26 meses. Etiología Enfermedad tiroidea. Enfermedad autoinmune. Diabetes mellitus tipo II Inmovilización prolongada. ACV Parkinson. 61 Fisiopatología Se produce una inflamación alrededor de la capsula de la articulación anterosuperior y el ligamento coracohumeral. Fases FASE I Existe dolor difuso, insidioso y progresivo, localizado en la región lateral del hombro. Frecuentemente, se quejan de dolor nocturno que se exacerba al acostarse sobre el lado afectado. FASE II Se caracteriza por rigidez y limitación de la movilidad. Los sujetos se quejan de restricción para realizar las actividades de la vida diaria; aunque el dolor está presente, es de menor intensidad. FASE III Es la fase de recuperación, conocida como fase descongelante consiste en mejoría progresiva del dolor y la movilidad. La duración promedio es de seis a nueve meses 62 Rol de la Terapia Ocupacional Funcionalidad Entrenamiento en actividades de la vida diaria Ergoterapia modificaciones y adaptaciones reeducación funcional Técnicas de conservación de energía y protección articular. 63 64 Luxación de Hombro” ¿Recuerdas la Anatomía del hombro? Cavidad glenoidea Cabeza Humeral Cavidad glenoidea Cabeza Humeral 65 ¿Cómo debiera estar el hombro? Debiera existir un alineamiento entre la cabeza del humero o cabeza humeral con la cavidad glenoidea Laxitud: traslación pasiva de la cabeza humeral en cuento a la cavidad glenoidea Inestabilidad: exite una sub luxación o luxación , no existe concordancia y puede ser una patología ¿Qué sucede cuando no es así? Sub luxación, hay una salida parcial de la cabeza humeral de la cavidad glenoidea. 66 Luxación, hya una salida completa de la cabeza humaeral de la cavidad glenoidea ¿En qué situaciones puede ocurrir una luxación? Asociada a lesiones deportivas: Es común en deportes de contacto como rugby o artes marciales u otras que presentan riesgo de caídas como el futbol o ciclismo por ejemplo. Asociado a caídas: Otras situaciones: Suele suceder en caídas donde se Como recibir un golpe directo en el tiende a extender la extremidad hombro, por ejemplo tras un superior, caídas de escaleras, al accidente automovilístico. tropezarse por ejemplo. 67 Tipos de luxación (Anterior-Posterior-Erecta) 1.Luxación Anterior Al sufrir el trauma el brazo debiera estar: Abducción y Rotación Externa La cabeza humeral tiene una salida delante de la cavidad glenoidea Se puede observar que la cabeza humeral hacia la parrilla costal Signos de Luxación Anterior Dolor intenso Impotencia Funcional La persona sujeta su brazo 68 Signo de Charretera Espacio visible y palpable es la artivulación glenohumeral 2.Luxación Posterior El brazo debiera estar al sufrir el trauma en aducción y rotación interna La causa es un golpe directo. Tiene a existir laxitud de ligamentos 2.Luxación Posterior 3.Luxación Erecta La cabeza Humeral solo desciende sin dirección hacia anterior o posterior. El brazo va estar situado en rotación interna y aducción. Puede existir lesión en el manguito de los rotadores. La luxación más grave La falta de circulación puede causar isquemia en la zona 69 ¿Qué mas puede pasar si se tiene una luxación de Hombro? Lesiones nerviosas Rigidez Lesión del labrum Se puede dañar el nervio axilar Acausa de no movilizar el segmento afectado Lesión de Bankart Es necesario movilizar articulaciones circundantes como codo, muñeca, dedos. Hay una lesion estructural del labrum que puede generar nuevas luxaciones Lesiones en el plexo braquial Puede causar paralisis parcial o completa de la región Manifestaciones generales de un hombro con luxación: Dolor intenso Hematoma Incapacidad de mover la articulación 70 Hombro visiblemente deformado o fuera de lugar Edema Tratamiento para luxaciones Maniobras: -Maniobra de Kocher Se realiza una maniobra de reducción, de forma precoz y uso de analgesia -Maniobra de Hipócrates -Maniobra Mothes Luego… Recuperar fuerza Rehabilitación precoz Recuperar propiocepción 71 Tratamiento Terapéutico Se realiza manejo del dolor Mejorar la funcionalidad de la extremidad Recomendación… Realizar movimientos pendulares de la extremidad afectada Ejercicios de Codman Movimientos en dirección de las agujas del reloj 72 Mecanoterapia, ergoterapia Entrenamiento de AVD y actividades laborales 73 Síndrome de Túnel Carpiano Es un canal formado por huesos y el ligamento anular del carpo, por donde pasa el nervio mediano y tendones flexores de los dedos. ¿Qué es el túnel del carpo? Túnel del carpo Entonces, ¿Que es el síndrome del túnel carpiano? Se provoca una inflamación en la zona del túnel del carpo, por lo que existe una compresión de las estructuras que pasan por ahí, es un mononeuropatía focal, debido a que afecta solo al nervio mediano, lo que provoca una serie de síntomas y signos. Es la neuropatía más frecuente en el ser humano. En la etapa leve a modera es normal que el usuario sienta parestesias intermitentes, mientras que, si está en una etapa más grave, hay parestesias más constantes y puede llegas a anestesia. 74 ¿Qué lo provoca? Hay múltiples factores que pueden provocar este síndrome: Factores anatómicos: músculos anómalos en el canal o fracturas en la parte distal del radio. Factores fisiológicos: se subdividen en metabólicos, inflamatorios y cambios en los líquidos. Los metabólicos pueden presentarse cuando la persona tiene diabetes mellitus, neuropatía alcohólica o hipertiroidismo, los inflamatorios corresponden a la artritis reumatoide y mucolipidosis, finalmente los cambios en los líquidos se deben a una hemodiálisis o a un embarazo. Factores posicionales: Al mantener la muñeca en flexión o extensión el tamaño del canal disminuye, lo que pone al nervio mediano en riesgo de ser comprimido. Asimismo, el uso de herramientas que vibras de manera reiterada y prolongada a través de estudios se ha relacionado con el síndrome. Fisiopatología Existe un aumento de la presión del túnel por una serie de factores lo que genera la compresión del nervio mediano y los posteriores signos y síntomas. En algunos casos el daño de los tendones es tal que se provoca una fibrosis en ellos, por lo que engrosan. Compresión del nervio mediano 75 Dato Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad, pero son parestesias, dolor, debilidad y limitación funcional, como torpeza y alteraciones en la presión. Clasificación Leve Existen parestesias intermitentes, sin embargo, no llega a la perdida sensitiva lo que permite poder realizar actividades. Moderado Existen parestesias intermitentes, pera a diferencia de la leve si hay un compromiso de la sensibilidad, lo que altera levemente la funcionalidad. Hay parestesia constante que produce gran dolor y una limitación funcional. Severo 76 Diagnostico Se realiza una exploración física, de todo el miembro superior, para descartar otros factores. La evaluación del síndrome incluye maniobras, evaluación sensorial y motora. Maniobras de provocación Maniobra de Phalen Maniobra de Tinel Maniobra de compresión Se realiza colocando ambas muñecas en flexión pegadas por la parte dorsal por un minuto, para pesquisar la existencia de dolor. Existe la maniobra de Phalen inversa, en donde se realiza lo mismo, pero con extensión. Se manifiesta al percutir en el nervio mediano. Se comprime el nervio mediano en la muñeca, para ver la presencia o ausencia de signos y síntomas. Otros aspectos a evaluar - Observar si existe atrofia tener, lo cual ocurre en neuropatías graves. - Fuerza en comparación con el lado indemne. - Para evaluar sensibilidad se puede realizar discriminación de dos puntos 77 Tratamiento Síndrome del túnel carpiano leve a moderado Utilización de una Ortesis, generalmente Cock-up, que se utiliza preferentemente de noche y durante el día solo para algunas actividades. Esta Ortesis debe mantener la muñeca en posición neutra. Se modifican las actividades que realiza el usuario con la finalidad de disminuir el dolor, descansar entre las actividades, realizar ejercicios de estiramiento, entregar consejos ergonómicos y evaluar ocupaciones del usuario. Síndrome del túnel carpiano moderado a severo Inyecciones y medicamentos antiinflamatorios. Síndrome del túnel carpiano severo El tratamiento quirúrgico se recomienda en un inicio para pacientes con neuropatía grave, que tienen una discriminación de dos puntos anormal. Se realiza una incisión para liberar la zona. Curso clínico Generalmente el síndrome del túnel carpiano se resuelve entre 3 a 6 meses, Sin embargo, algunos pacientes tienen dolor persistente o déficits neurológicos progresivos con disminución de la sensación o debilidad muscular. Estos pacientes requieren de liberación quirúrgica. 78 79 Fractura de la diáfisis humeral Corresponde al hueso más largo de la extremidad superior formando parte del brazo. El humero La diáfisis humeral corresponde a la parte central del hueso. La fractura de húmero corresponde a la segunda fractura más frecuente de la extremidad superior, desde la fractura del radio. Constituyendo el 5% del total de las fracturas. Afecta mayoritariamente a los hombres. Generalmente se da por un traumatismo directo y violento en personas jóvenes y activas. Esta fractura igual se presenta altamente en adultos mayores, por la reducción de la densidad trabecular y del adelgazamiento de la cortical. 80 Patogenia La mayoría de las fracturas de humero se deben a un traumatismo, principalmente por caídas con la extremidad extendida o se producen por mecanismos de baja energía relacionadas con actividades deportivas. Las fracturas espiroideas del humero suelen ocurrir en deportes como la lucha o el béisbol. Las fracturas más complicadas suelen estar asociadas a traumatismos de alta energía: - Accidente automovilístico. - Caída de altura - Herida por arma de fuego Es importante saber cuál fue la causa de la fractura debido a que las fracturas causadas por un traumatismo de alta energía generalmente se asocian a una lesión vascular o neurológica de la extremidad. Una lesión en el nervio radial generalmente ocurre cuando hay una fractura distal del humero y en fracturas expuestas. Humero Nervio radial 81 Clínica Generalmente el desplazamiento de los segmentos es evidente, ya sea por la fuerza del traumatismo o por las inserciones musculares que determinan el desplazamiento de los segmentos. Si la fractura es por proximal generalmente la musculatura lleva al fragmento proximal a abducirse y rotarse hacia el exterior, mientras el fragmento distal es desplazado hacia adentro. Las fracturas distales, el fragmento proximal es traccionado en abducción y el fragmento distal se acorta en dirección axial. 82 Diagnostico Radiografia del húmero y articulaciones adyacentes Examen físico Tomografía computarizada (En el caso de que sea necesario) Resonancia magnética Tratamiento Se busca la unión ósea y lograr la máxima función de la extremidad superior. Generalmente la consolidación ósea del humero no tiene complicaciones, sin embargo, sin existe una fractura desplazada y traccionada excesivamente la consolidación ósea se retrasa. Tratamiento conservador El manejo inicial es la reducción con la manipulación cerrada y la inmovilización del segmento. Generalmente se utilizan: - Ortesis de coaptación: tratamiento inicial (imagen 1) - Vendaje de Velpeau (Imagen 2) - Yesos colgantes: utilizado para mantener el eje de la fractura (imagen 3) - Ortesis de abducción Cuando reduce el dolor se coloca una Ortesis funcional, la cual comprime los tejidos blandos circundantes a la fractura para mantenerla alineada Actualmente debido a los buenos resultados se utiliza preferentemente Ortesis funcional. 83 Generalmente se da este orden: Yeso colgante, vendaje de Velpeau o Ortesis de coaptación. Luego de 7 a 10 días de la lesión y cuando disminuye el dolor y la tumefacción se retira la inmovilización preliminar. 1 2 3 Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de la esta fractura se da cuando existe una fractura expuesta o cuando existe un compromiso del codo, hombro flotante, lesiones vasculares, politraumatismo, fracturas segmentarias, extensión intraarticular de la fractura, fracturas patológicas, disfunción del nervio radial, patrones transversos de fracturas y fracaso en el tratamiento conservador. La elección del implante depende del cirujano, las lesiones asociadas, extensión y localización de los tejidos blando, patrón de fractura y localización. Generalmente el tratamiento quirúrgico se realiza con placas, es rápido y tiene un índice muy alto de unión, sin embargo, deja una cicatriz grande. El nervio radial tiene que ser protegido en cualquier tratamiento quirúrgico. El enclavijado intramedular, es rápido, permite la carga corporal temprana y es bueno para el hueso osteoporótico, sin embargo, afecta la articulación del hombro y el codo. El manojo de clavos flexibles, es rápido y tiene índices de consolidación elevados. 84 Complicaciones Consolidación viciosa Falta de consolidación: Ocurre en el 6% de las fracturas cerradas y en un 25% de las fracturas abiertas. Generalmente ocurre en las fracturas segmentarias, mal reducidas, alcoholismo, obesidad y tabaquismo. Paralisis del nervio radial 85 86 Luxación acromioclavicular ¿Cuál es la articulación acromioclavicular? El acromion es una parte saliente de la escápula a nivel superior, articulando con la clavícula, y de este modo formando la articulación acromioclavicular. Articulación acromioclavicular Acromion Supraespinoso Espina 87 ¿Qué es una luxación? Una luxación ocurre cuando un hueso debido a una fuerza externa se sale de la articulación. Suele ocurrir por un traumatismo directo superior o lateral contra el hombro o fuertes caídas con el brazo extendido. El golpe provoca que la escápula se mueva hacia abajo hasta que la clavícula choca contra la caja torácica hasta que esta no puede moverse más. Lo que lleva a que la mayor parte de la tensión sea soportada por la articulación acromioclavicular, esto puede provocar el desgarro de las fibras capsulares y en como consecuencia un esguince. DATO: El ligamento acromioclavicular protege superiormente a la articulación, mientras que el conoide lo protege por anterior. Los esguinces y luxaciones suelen ser comunes en deportes como el rugby, fútbol americano y judo, como consecuencia de una caída con el brazo abducción y retropulsión, tracciones brutales hacia abajo o choques directos sobre el muñón del hombro. 88 Grados de lesión Grado I -Esguience• • • • • Existe una distencion de los ligamentos acromioclaviculares. Dolor a la palpación. Si existe movilidad. Radiografia normal Tratamiento: cabestrillo por 4 semanas Grado II -Subluxación• • • • Rutuna de la capsula y ligamentos acromiclaviculares Aumenta dolor Movilidad limitada. Signo de tecla, el desplazamiento craneal se reduce con la presión pero vuelve a luxarse frente a la presión. • Tratamiento: inmovilización con vendaje Grado III -Luxación• Rotura de capsulas y ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. • Pueden existir desincerciones musculares claviculares, trapecio y deltoides 89 Manifestaciones clínicas Dolor surbetivo Hipersensibilidad en la articulación Pueden ocurrir cambios artríticos y/o postraumáticos El movimiento provoca dolor Crepitación Diagnostico Prueba de aducción forzada Prueba de deslizamiento anteroposterior Prueba de aducción cruzada Resonancia magnética nuclear 90 Radiografía Tomografía axial computarizada Tratamiento El tratamiento es conservador la mayoría de las veces, a excepción de los individuos jóvenes o profesiones que requieren máxima funcionalidad del hombro. El tratamiento inicial es un vendaje especial que se mantiene por 2 a 6 semanas, dependiendo de la gravedad. Grado I Grado II Inmovilización entre 3 a 6 días. Crioterapia Grado III Inmovilización 6 semanas Vendaje RobertJones de 3 a 4 semanas Antiflamatorios 91 Cirugía con agujas de kirschner mas vendaje de Velpeau o master Sling de 4 a 6 semanas Laminas Tratamiento quirúrgico Vendaje 92 93 Olecranon El olecranon es un proceso importante en la biomecánica del codo. Forma parte del sistema extensor del codo. ¿Recuerdas? 94 Es la parte distal de hueso de la ulna ¿Cómo se produce la lesión? • Golpe directo en olecranon Directo Indirecto Mixto 95 • Caída con el codo en flexión • Con menos frecuencia A menudo las fracturas son… Son Desplazadas Y con el compromiso de la diáfisis óseas Además…… Que causan rigidez articular La mayoría de las veces son fracturas articulares 96 Debido a la tracción del tríceps y con frecuencia hay apertura cutánea Las fracturas de olecranon se asocian… Traumatismo complejo de codo Fractura en proceso coronoides Fracturas de cabeza radial Luxaciones Fractura cubital Manifestaciones clínicas Dolor Intenso Alteración en el rango de movimiento Hematomas 97 Edema Alteracion en la sensibilidad Clasificación Clasificación de acuerdo a la ubicación: 1.- Fracturas No Articulares Fractura de Vértice 2.- Fracturas Articulares Fractura de la parte media con desplazamiento o sin éste Fractura de la base con desplazamiento o sin éste 98 Fractura compleja con desplazamiento o sin éste Clasificación de MAYO Tipo 1 Tipo 2 -Fracturas no desplazadas -Tratamiento conservador Tipo 2-A -Tiene un desplazamiento del fragmento proximal de la zona del olecranon. -Hay inestabilidad del codo. -Tratamiento quirúrgico Tipo 2-A Tipo 3 -Son fracturas conminutas -Debe haber fijación con placas, tratamiento quirúrgico. -Inestabilidad de la articulación humero cubital (ulnar). -Tratamiento quirúrgico. 1 2 3 99 Diagnóstico Radiografias Observacion apariencia del codo Examen Clínico 100 Tratamiento Tratamiento Quirúrgico: Para fracturas desplazadas ¿Qué se utiliza? Obenque Son bandas de tensión donde se incorporan agujas de Kirchner La persona queda con las agujas de Kirchner después de la recuperación Son fijaciones intramedulares Uso de tornillos y placas: Para fracturas conminutas Desplazadas , pero traen contraindicaciones 101 Tratamiento terapéutico Disminuir el dolor Manejo de edema Manejo de cicatriz Recuperar rangos de movimientos funcionales Entretamiento de AVD dificultosas o actividades laborales CONFECCIÓN DE ORTESIS: Ortesis tipo seriada para la rigidez de la articulación 102 ¿Qué tipo de Complicación puede existir? Rigidez articular tras la inmovilización Condropatía Artrosis humero cubital secundaria 103 104 Lesión de tendones flexores En la mano encontramos el tendón flexor profundo de los dedos y el tendón flexor superficial de los dedos, que se encuentran en el dedo índice, dedo medio, anular y meñique. Además del tendón flexor del pulgar. Por e carpo pasa el tendón del flexor ulnar del carpo y el tendón del flexor largo del pulgar. 105 En la zona de los dedos largos se pueden distinguir cinco zonas: Zona 1 Corresponde a la parte distal del flexor profundo, desde la inserción del flexor superficial hasta su propia inserción en la tercera falange. Zona 2 Esta zona es la más compleja, se extiende desde el pliegue palmar distal hasta la inserción del flexor superficial. En la base el tendón superficial se divide en dos bandas que se van separando poco a poco, moldeándose sobre el tendón profundo, posteriormente se sitúa lateralmente y después dorsalmente con respecto al dorsal profundo, que parece perforar al tendón superficial. En las indecisiones de la falange media de la base de dicha falange. Zona 3 Se extiende desde la palma de la mano por la parte distal del túnel carpiano hasta el pliegue palmar distal. Zona 4 Se corresponde con la zona ocupada en superficie por el túnel carpiano. El nervio mediano está situado entre el plano tendinoso superficial y el ligamento anular que forma el túnel. Zona 5 Es la zona de unión musculo-tendinosa. El pulgar plantea menos problemas porque el canal osteofibroso hay solo un tendón, presentando tres zonas: T1: Segmento comprometido entre la inserción ósea y el borde distal de la polea oblicua. T2: Zona comprometida entre el borde distal de la polea oblicua y el borde proximal de la polea A1. 106 T3: Zona situada en la eminencia tenar. A nivel del canal digital existen una serie de poleas que en los dedos largos son cinco poleas anulares: - A1 A2 A3 A4 A5 Tres poleas cruciformes: - C1 - C2 - C3 Tres poleas en el pulgar: - A1 (polea anular) - A2 (polea anular) - Polea oblicua 107 Las poleas A2 y A4 son las mas importantes en la función mecánica del dedo. La perdida de una porción de las poleas A2 y A4 puede reducir la movilidad y la fuerza. Lesiones tendinosas El tendón puede sufrir lesiones por mecanismos agudo y también por sobreuso. Las lesiones tendinosas pueden ser de variados tipos: Traumatismo directo Laceración profunda Ruptura Desinserción Fricción La lesión de los tendones de la mano suele ser común en accidente de tránsito y deportes extremos. 108 Gravedad de la lesión según zona Zona I • Puede recuperarse • Corte del tendón. • Generalmente la lesión requiere de cirugía, al cual corresponde a una tenorrafía. Zona II • Esta es la lesión con un pronostico mas grave • Hay adherencias • Cirugia notoria Zona III • La lesión ocurre en la palma de la mano • Es la mayoria de las ocasiones tiene un buen pronostico Zona IV • • • • Lesión en el tunel carpiano Lesión grave con mal pronostico Generalmente existe corte de tendón Puede existir compromiso del nervio mediano Zona V • Tiene mal pronostico • Existe lesión nerviosa, debido a que se corta el nervio ulnar y el mediano. 109 Tratamiento Tipos de reparación: La reparación primaria se da durante las primeras 24 horas. La reparación primaria tardía se da entre 24 horas y 10 días. La reparación secundaria se efectúa de 10 a 14 días después de la lesión La reparación secundaria tardía se realiza más de 4 semanas después de la lesión. Tenorrafia Corresponde a la unión de los dos extremos del tendón seccionado por medio de puntos de sutura. Unión intertendinosa: se usa generalmente cuando hay una sección de uno de los tendones del flexor común profundo de los dedos o del extensor común de los dedos. El método consiste en unir el cabo distal del tendón seccionado a los otros tendones sanos. Transferencia tendinosa: Consiste en trasladar un tendón que cumplía determinada función para que cumpla otra, que en determinados casos es totalmente diferente 110 Tratamiento terapéutico Para realizar el tratamiento terapéutico es necesario: Conocer como ha sido la evolución de la lesión. Red de apoyo que tenga el usuario. Ocupaciones Expectativas del tratamiento Adherencia al tratamiento Desempeño Disfunción ocupacional Evaluar dolor (EVA) Evaluar la cicatriz (Con huincha métrica y test de vitropresión) Movimientos de la mano Protocolos de tratamiento Protocolo de Kleinert Protocolo de duran (fg. 1) (fg. 2) Se utiliza una dorsaleta dinamica que mantiene la muñeca 30° de flexión y la metacarpofalanfica en 60° de flexión Dorsaleta que mantiene en 20° de flexión al carpo y en 50° a la metacarpofalangica. Generalmente el uso es de 6 semanas Requiere de ejercicios de flexión y extensión pasiva Se utiliza la ortesis durante 3 a 4 semanas Manejo de la cicatriz Requiere de ejercicios pasivos. Mecanoterapia y ergo terapia 111 Fig. 1 Fig. 2 112 113 Anatomía de tendones extensores. El aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta ubicación superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy frecuentes, produciéndose la mayoría de ellas a nivel de las articulaciones. La articulación MCF es la más afectada (42%) seguida por la muñeca, (16%) y las articulaciones IFS (14%). En cuanto a los dedos, el más frecuentemente implicado es el índice, seguido del pulgar. 114 Lesión de tendones extensores. Son muy frecuentes dada su localización subcutánea bajo la piel, lo que los hace más vulnerables a cualquier tipo de traumatismo. Su reparación requiere de un conocimiento preciso de su anatomía y una técnica depurada. De lo contrario, un acortamiento tendinoso provocará un déficit de flexión del dedo, y por el contrario una movilización temprana puede provocar una elongación de la cicatriz que se traducirá en un déficit de extensión La lesión de los tendones extensores es considerada como la “lesión de menor importancia”, es mucho más frecuente que la lesión de los tendones flexores. 115 Regiones topográficas 116 Regiones topográficas del pulgar. Zona II: falange proximal. Zona I: articulación interfalángica. Zona III: articulación MCF. Zona V: articulación carpometacarpiana. Zona IV: metacarpianos. 117 Zona 1 Una lesión del tendón extensor en esta zona da lugar a una pérdida de la extensión activa de la IFD. La pérdida de la extensión pasiva indica que la lesión es crónica. Presenta difícil tratamiento ya que se encuentra cercana a la matriz Mallet Finger. Zona 1 y 2: Mallet Finger Presenta una lesión en dedo martillo. Tratamiento Lo más común es que la lesión se deba a heridas incisas, por sierra, y aplastamientos. A veces fractura del componente óseo. Incluye lesión ósea. Ortesis Stack Ortesis termoplástica perforada. Ortesis de aluminio gomaespuma 118 Zona 3 La rotura del aparato extensor a la altura de IFP o inmediatamente proximal a ella provoca la pérdida de la fuerza extensora de dicha articulación. Se presentan dos deformidades: Deformidad de Boutonniere. Deformidad en cuello de cisne. Tratamiento Ortesis antiboutonniere. Zona 4 Las lesiones tendinosas parciales en la zona 4 son más frecuentes que las secciones completas, porque el mecanismo extensor es plano y se curva alrededor de la primera falange. Zonas 4, 5 y 6 Tras lesiones unilaterales del aparato posterior suele ser posible una función normal, por lo que no se recomienda protección ni inmovilización. Las roturas completas de la expansión posterior y los desgarros de la banda central deben repararse. 119 Zonas 7 y 8 Son habitualmente desgarros, aunque en la muñeca puede haber roturas por desgastes secundarios a antiguas fracturas de la extremidad distal del radio o sinovitis reumatoide. 120 Protocolo: Kleinert inverso Ortesis estática con componente dinámico Protege estructuradas reparadas. Permite deslizamiento controlado del tendón. Se utiliza desde la zona 3 en adelante. Fases 121 122 123 124 125 Ortega, A., Carro, A. y Rodríguez, E. (2003). Fracturas Osteoporóticas. Prevención y Tratamiento. Panamericana. Recuperado de https://books.google.cl/books?id=AuQwbrFOaUC&pg=PA99&dq=fracturas+y+t ipos&hl=es419&sa=X&ved=0ahUKEwiMuu2T3fPoAhVbI7kGHWv0C_QQ6AEI MjAB#v=onepage&q=fracturas%20y%20tipos&f=false Brotzman, B. y Wilk, K. (2005). Rehabilitación ortopedica clinia. Elsevier. 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