2 - FORMULARIO DE CERTIFICACION DE PRESTACIONES DE SERVICIOS EN ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS Y PRIVADOS *Deben consignarse también escuelas autogestionadas, desconcentradas y experimentales. *Deben consignarse los datos a partir de la última inscripción que registró en Junta de Clasificación. APELLIDO Y NOMBRES CUIL Lugar : SITUACION DE REVISTA Inhóspita NIVEL Muy Desfavorable Desfavorable Suburbana NOMBRE Y NÚMERO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO Urbana ZONA DOMICILO I P S TER. Fecha: U ESPACIO CURRICULAR O CARGO HORAS T I S C FECHA DESDE FECHA HASTA FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR Firma del Interesado 3
