APELLIDO Y NOMBRE (Debe consignarse apellido paterno y
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AYUDA ESCOLAR HIJO DISMINUIDO HIJO MENOR A/C ADOPCION NACIMIENTO PRENATAL MATRIMONIO AÑO MES FECHA DE NACIMIENTO DIA APELLIDO Y NOMBRE (Debe consignarse apellido paterno y materno) PARENTESCO 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Se debe adjuntar a la presente último talón de cheque y documentación necesaria que avale el pedido de pago. Declaro bajo juramento que la presente es un fiel reflejo de la verdad, habiendo sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno, Lugar y fecha ____________________ Firma del declarante: __________________________ Firma y sello del Superior ____________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RECORTAR 2
