SOLICITUD LÍNEA ELÉCTRICA DE ALTA TENSIÓN (LAT) O

SOLICITUD LÍNEA ELÉCTRICA DE ALTA TENSIÓN (LAT) O
SUBESTACIÓN TRANSFORMADORA (SET) O CENTRO DE
TRANSFORMACIÓN (CT) PARA DISTRIBUCIÓN O
TRANSPORTE SECUNDARIO
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DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre
N.I.F. / N.I.E./C.I.F
Primer Apellido
Segundo Apellido
En calidad de
De la empresa:
Domicilio Fiscal
Código Postal
Municipio
Provincia
E-mail
Teléfono
Como titular de la instalación
Emplazada en
Provincia de
EXPONE
Que teniendo que suministrar energía eléctrica en alta tensión a
a
Adjunto se presenta el correspondiente proyecto de línea eléctrica
kV
emplazado en calle o paraje
y Centro de transformación
en el T.M de
Debidamente visado y suscrito por el Ingeniero
Don
Con el fin de que, si procede, sea concedida la Autorización Administrativa y Aprobación del proyecto de ejecución, y una vez realizada la instalación por
la Empresa Instaladora
la Autorización de Puesta en Marcha.
LUGAR, FECHA Y FIRMA
En
,
a
de
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero "Instalaciones de
Alta Tensión" cuya finalidad es recoger la información y enviarla a los Organismos
competentes periódicamente. El Órgano responsable del fichero es la Dirección General de
Energía y Minas y los SSPP de Industria y la dirección donde el interesado podrá ejercer los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Paseo María
Agustín, 36 Edificio Pignatelli 50004 Zaragoza, todo lo cual se informa en cumplimiento del
articulo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter
Personalonal.
ORGANO, CENTRO O UNIDAD ADMINISTRATIVA A LA QUE SE DIRIGE
de
Firma del declarante