República Bolivariana de Venezuela Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social Departamento de Salud Mental Escuela de Medicina Práctica Médica CASO CLINÍCO 1. Bachilleres: Mendoza Amanda C.I 27.372.639 Mendoza José Manuel C.I 25.954.845 Mendoza Leonelvis C.I 28.529.274 Mercado Nelmis C.I 26.579.750. MEDICINA 2do año. Dra. Delvalle Gil. ANAMNESIS DATOS PERSONALES: NOMBRE: Juan Andrés. APELLIDO: López Fonseca. SEXO: Masculino. CI: V-9.950.870 NACIONALIDAD: Venezolano. EDAD: 49 años. FECHA DE NACIMIENTO: 01/01/1969. LUGAR DE NACIMIENTO: Tinaquillo- Estado Cojedes. ESTADO CIVIL: Casado. OCUPACIÓN/OFICIO: Contador. RELIGIÓN: Católico. DIRECCIÓN: Av. transversal de Paraparal, conjunto residencia tejados de San Isidro town house, torre18, apto 18-11, Puerto Cabello-Carabobo. TELÉFONO: 0426-3588721. CONTACTO: Rosa María Pérez Aguilar. PARENTESCO: Esposa. TELÉFONO: 0426-3588721. MOTIVO DE CONSULTA Debilidad en extremidades izquierdas. ENFERMEDAD ACTUAL Se trata de paciente masculino de 49 años de edad, natural de Tinaquillo- Estado Cojedes, Procedente de Puerto Cabello-Carabobo, con antecedente patológico relevante de hipertensión arterial desde hace 7 años, mal controlado con olmesartán 20mg/día desde hace 6 meses, quien refiere inicio de su enfermedad actual el día 24/01/18 en horas de la noche (8;00pm), cuando presenta cefalea de instauración súbita en hemicráneo derecho en (región parietal), de intensidad severa (8/10) según escala subjetiva del dolor, de carácter pulsátil, no irradiado, sin atenuantes ni agravantes, concomitantemente un episodio de emesis (vómito) precedido de náuseas, de color transparente, acuoso, de olor penetrante y ácido, con contenido alimentario, fotofobia y dificultad para conciliar el sueño, 30 minutos posterior a la aparición del dolor el paciente se automedica acetaminofén de 650gr, se acuesta e intenta conciliar el sueño pero no lo consigue, 20 minutos después el dolor progresa en intensidad, considerándose severo (10/10) según escala subjetiva del dolor, concomitantemente paresia en extremidades superior e inferior izquierda y afasia, razón por la cual sus familiares lo trasladan al Hospital Naval Francisco Isnardi de Puerto Cabello, pero por escasez de insumos médicos es referido al HUAL a las (10:00pm), donde es evaluado a las (11:15pm) y se decide su ingreso. ANTECEDENTES PERSONALES ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Varicela: diagnosticada a los 17 años. Dengue: diagnosticado a los 20 años de edad. ENFERMEDADES CRÓNICAS: Hipertensión Arterial: Diagnosticado a los 42 años de edad, mal controlado con Olmesartán de 20mg/día, fecha del último consumo, hace 6 meses, debido a escasez del medicamento. ALERGIAS: Alérgico al maní. No refiere fecha de última crisis. HOSPITALIZACIONES PREVIAS: No refiere. CIRUGÍAS: No refiere. TRAUMATISMOS: Fractura de tibia derecha a los 16 años de edad, debido a un hecho de tránsito. TRANSFUSION DE HEMATOCOMPONENTES: No refiere. ANTECEDENTES FAMILIARES ABUELOS PATERNOS: Fallecidos en hecho de tránsito. ABUELA MATERNA: Fallecida por infección en las vías respiratorias a los 72 años de edad. ABUELO MATERNO: Fallecido a los 67 años de edad, no recuerda la causa. PADRE: Fallecido, no recuerda la edad ni la causa. MADRE: Fallecida a los 50 años de edad debido a infarto agudo de miocardio (IAM). HERMANOS(A): 5 hermanos(a) tres hermanos de 56, 60 y 45 años de edad y dos hermanas de 65 y 43 años de edad aparentemente sanos. HIJOS(A): 5 hijos(a) 4 hijas de 26, 24. 20 y 17 años de edad y un hijo de 19 años aparentemente sanos. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Paciente refiere que habita en una zona urbana, vive en una casa con paredes de bloques, piso de cerámica y techo de tejas, tiene 2 cuartos, 1 baños y 2 camas (1 cama por cuarto). Vive con 2 personas (esposa y una hija). El paciente refiere que duerme en una misma cama matrimonial con su esposa. Su casa cuenta con todos los servicios básicos. Afirma presencia de vectores (zancudos y cucarachas). HÁBITOS PSICO-BIOLÓGICOS ALIMENTACION: Realiza 3 comidas al día a predominio de grasas, refiere que las comidas son en horario regular, consumo escaso de frutas y verduras, no realiza meriendas. Toma 5 vasos de agua al día y 1 taza de café. ALCOHOL: Refiere consumo de bebidas alcohólicas (tipo cerveza), todos los fines de semana desde los 25 años. Refiere consumo de 4 vasos (200ml por vaso) por ocasión, no llega a la embriaguez. TABACO: Refiere consumo de cigarrillos desde los 29 años, Consume 3 cigarros al día. IPA= 3puntos (Riesgo leve para el desarrollo del EPOC o cáncer de pulmón). SUEÑO: Refiere 6 horas de sueño nocturno, reparador. Toma una siesta de 1 hora al día, no ingiere inductores del sueño. DROGAS: Niega su consumo. SEXUALIDAD: Sexarca a los 16 años. Es heterosexual, ha tenido 5 parejas sexuales y es activo actualmente. Tiene una pareja estable que actualmente es su esposa. Nunca ha utilizado métodos de protección, pero refiere que todas sus parejas han tomado anticonceptivos orales. ACTIVIDAD FISICA: Sedentario. OCUPACION: Contador. EXPOSICION A BIOMASA: Niega exposición. EXAMEN FUNCIONAL PIEL: No refiere prurito, cianosis, ictericia. CABEZA: Inherente a la enfermedad actual. OJOS: Refiere uso de anteojos desde los 18 años de edad, debido a miopía y astigmatismo, desde el momento del diagnóstico el paciente ha cambiado de formulada 10 veces, última actualización fue en el año 2017. OÍDOS: No refiere otalgia, otitis, otorrea. NARIZ: No refiere rinorrea, anosmia, cacosmia. BOCA: Edéntula parcial (3 piezas dentales faltantes).Utiliza prótesis dental desde los 35 años. RESPIRATORIO: No refiere apnea, disnea. OSTEOMUSCULAR: No Refiere artritis, artrosis. CARDIOVASCULAR: No refiere palpitaciones. GASTROINTESTINAL: El paciente refiere que su hábito evacuatorio es de 1 vez al día, de consistencia pastosa color marrón oscuro, olor sui-generis, no refiere presencia de sangre o moco en heces. GENITOURINARIO: Refiere 5 micciones al día (1400cc). 2 micciones nocturnas (300cc), color de orina amarillo claro y olor de la orina sui generis. Sin presencia de sangre en la micción, ni tenesmo vesical. El paciente niega disuria, espuma o presencia de turbiedades en la micción. NERVIOSO Y MENTAL: No refiere convulsiones, apraxia, parálisis. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral". Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente. Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: Accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico. Unos de los signos y síntomas que comúnmente se presentan en una ECV, lo presentaba también el paciente como la cefalea intensa en la zona parietal derecha de la cabeza, dificultad para hablar (afasia), debilidad en las extremidades izquierdas (paresia). También presentó vómito (emesis) y sensibilidad a la luz (fotofobia), todo esto debido a la Hipertensión Arterial no regulada. Accidente isquémico transitorio (AIT) (ECV). Un ataque isquémico transitorio es un derrame que dura apenas unos minutos. Esto ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se detiene brevemente. Los síntomas de este ataque se parecen a los síntomas de una enfermedad cerebrovascular o un derrame, pero su duración es menor. Nuestro paciente es diagnosticado con Hipertensión Arterial hace 7 años y desde hace 6 meses suspendió su tratamiento por no conseguirlo, cabe destacar que nuestro paciente tenía una alimentación alta en grasas y no nutritiva. También presentaba síntomas como entumecimiento o debilidad especialmente en un lado del cuerpo (paresia), Confusión o dificultades para hablar o entender (afasia), pérdida del equilibrio o la coordinación de los movimiento y una cefalea intensa en el hemicraneo derecho en la zona parietal, sin causa conocida. Síntomas comunes de un Accidente Isquémico Transitorio. Exámenes Paraclínicos: *Imágenes por ultrasonido de la arteria carótida *RMN de cabeza: Resonancia Magnética. *RMN funcional (RMNf): Cerebro *Ultrasonido vascular DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 1) Accidente cerebrovascular hemorrágico (ACH) (ECV): Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe. Esto provoca que la sangre se escape hacia el cerebro. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos también pueden ocurrir cuando alguien está tomando anticoagulantes. La presión arterial muy alta puede hacer que los vasos sanguíneos se revienten, ocasionando un accidente cerebrovascular hemorrágico. Un accidente cerebrovascular isquémico puede presentar sangrado y convertirse en un accidente cerebrovascular hemorrágico. Exámenes Paraclínicos: *Tomografía computarizada del cerebro para determinar si hay algún sangrado. *Resonancia magnética del cerebro para determinar la ubicación del accidente cerebrovascular. *Angiografía de la cabeza para buscar un vaso sanguíneo que está bloqueado o sangrando. *Dúplex carotideo (ultrasonido) para ver si se han estrechado las arterias carótidas del cuello. *Ecocardiografía para ver si el accidente cerebrovascular pudo haber sido causado por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón. *Angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por tomografía computarizada para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro. 2) Infarto Agudo de Miocardio (IAM): Un Infarto Agudo de Miocardio significa la obstrucción de la irrigación al músculo del corazón (miocardio), los síntomas que también suelen encontrarse en este diagnóstico y que los presento el paciente, son el debilidad en las extremidades (paresia), náuseas o vómitos y cefalea. Un dato importante es que la Madre murió por IAM y existe una mayor predisposición a padecer un infarto, si algún familiar de primer grado lo presenta. Exámenes Paraclínicos: *Electrocardiograma (ECG) para buscar daño al corazón. En la mayoría de los casos, ciertos cambios en el electrocardiograma indican que está teniendo un ataque cardíaco. En ocasiones estos cambios no están presentes, a pesar de que otras pruebas indican que ha tenido un ataque cardíaco. Esto se puede llamar infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST). *Un examen de sangre puede mostrar si tiene daño al tejido del corazón. Este es un examen que puede confirmar que está experimentando un ataque cardíaco. Probablemente le realizarán estas pruebas 3 veces a lo largo de las primeras 6 a 12 horas. *Se puede hacer una angiografía coronaria enseguida o cuando esté más estable. Este examen utiliza un tinte especial y radiografías para ver la forma en que la sangre fluye a través del corazón. 3) Cardiopatía Isquémica: La cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria, es también un diagnostico probable de nuestro paciente, debido a que esta se produce cuando las arterias que suministran sangre al músculo del corazón se obstruyen, de manera parcial o completa, por lo que no le llega el flujo sanguíneo. La prevalencia de cardiopatía isquémica aumenta con la edad y es superior en los hombres que en las mujeres, incluso en edades avanzadas. Exámenes Paraclínicos: *Electrocardiograma: En la mayoría de los casos de angina, el electrocardiograma solamente está alterado si se hace durante el dolor. En cambio, en el infarto es muy probable que existan alteraciones en el electrocardiograma, de mayor o menor magnitud. *Análisis de sangre: Las troponinas son proteínas presentes dentro de las células del corazón. Cuando las células mueren (necrosis) sus paredes se rompen y estas proteínas salen al torrente sanguíneo. De esta forma, en el infarto, se pueden detectar en la sangre la presencia de troponinas mediante un sencillo y rápido análisis. 4) Enfermedad de las Arterias Coronarias (EAC): La EAC ocurre cuando las arterias que suministran la sangre al músculo cardíaco se endurecen y se estrechan. Esto se debe a la acumulación de colesterol y otros materiales llamados placa en la capa interna de las paredes de la arteria. Esta acumulación se llama arterioesclerosis. A medida que esta avanza, fluye menos sangre a través de las arterias. Como consecuencia, el músculo cardíaco no puede recibir la sangre o el oxígeno que necesita. Eso puede conducir a dolor en el pecho (angina) o a un infarto. La mayoría de los infartos ocurren cuando un coágulo súbitamente interrumpe el suministro de sangre al corazón, causando un daño cardíaco permanente. Con el tiempo, la EAC también puede debilitar el músculo cardíaco y contribuir a la presencia de insuficiencia cardiaca y arritmias. Insuficiencia cardiaca significa que el corazón no puede bombear la sangre adecuadamente al resto del cuerpo. Las arritmias son cambios en el ritmo normal del corazón. Exámenes Paraclínicos: *Angiografía por resonancia magnética. *Cateterismo izquierdo del corazón. *Examen de VLDL. *Prueba de esfuerzo nuclear.. *Pruebas para la salud del corazón *TAC cardíaca para la cuantificación del calcio coronario. *Tomografía por emisión de positrones (TEP) del corazón. *Ultrasonido intravascular. 5) Déficit Neurológico: Un déficit neurológico es una anomalía funcional de un área del cuerpo. Esta alteración funcional se debe a una disminución del funcionamiento del cerebro, la médula espinal, los músculos o los nervios. Síntomas comunes de un Déficit Neurológico son los reflejos anormales, Incapacidad para hablar, disminución de la sensibilidad, pérdida del equilibrio, problemas con la actividad mental, como pérdida de la memoria, cambios visuales, problemas para caminar, debilidad en los brazos y piernas. Exámenes Paraclínicos: *Las imágenes ultrasónicas, también llamadas ultrasonido o sonografía, usan ondas sonoras de alta frecuencia para obtener imágenes dentro del cuerpo. La neurosonografía (ultrasonido del cerebro y la columna espinal) analiza el flujo sanguíneo cerebral y puede diagnosticar accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, hidrocefalia (acumulación de líquido cefalorraquídeo en el cerebro), y problemas vasculares. *La termografía usa dispositivos infrarrojos de detención para medir pequeños cambios de temperatura entre dos lados del cuerpo o dentro de un órgano específico. También conocida como imagen térmica infrarroja digital, la termografía puede usarse para detectar enfermedades vasculares de la cabeza o el cuello, lesiones del tejido blando, diversos trastornos neuromusculoesqueléticos, y la presencia o ausencia de compresión de las raíces nerviosas. *Las imágenes por resonancia magnética (IRM) usan radioondas generadas por computadora y un campo magnético poderoso para producir imágenes detalladas de estructuras del cuerpo como tejidos, órganos, huesos y nervios. Los usos neurológicos comprenden el diagnóstico de tumores cerebrales y de la médula espinal, enfermedades oculares, inflamación, infección, e irregularidades vasculares que pueden llevar al accidente cerebrovascular. PREGUNTAS SOBRE EL CASO . 1) Pensamientos sobre el Caso Clínico: La hipertensión arterial es una enfermedad crónica, que tiene múltiples causas, se caracteriza por una elevación persistente de las cifras de presión arterial, entendiendo que la presión arterial es la fuerza de la sangre que circula por las paredes de las arterias y que es el resultado de la función de bomba del corazón, del volumen de la cantidad de sangre (volemia), de la fuerza de las arterias que se resisten (Tensión Arterial). Este caso nos lleva a pensar muchas cosas que están relacionadas no solo con la irresponsabilidad de la salud individual que debe tomar el paciente si no también factores externos que se salen de las manos del enfermo, como la falta de medicamentos debido al abastecimiento en la que se encuentra el país. La importancia de esta enfermedad radica en su control, si tenemos un buen control, se tiene un paciente hipertenso controlado, lo cual genera una mejor expectativa de vida. Nuestro paciente no presenta una Hipertensión Arterial controlada, cuya última dosis fue desde hace 6 meses por lo cual puede traer consigo altos riesgos. Cabe destacar que la salud individual del paciente es de vital importancia, el paciente tenía una mala dieta alta en grasas, también refiere ausencia de consumo de verduras y frutas en sus comidas, lo cual contribuyó a su deteriorado estado de salud. Otro factor importante fue la vida sedentaria y el consumo de alcohol y tabaco, las personas que fuman también forman parte de ese 32% de pacientes con hipertensión arterial. 2) Pronostico y evolución del caso: El pronóstico de este caso va depender de su grado de control y afectación del tejido. Si se tienen hábitos de vida saludables (alimentación baja en sal, realización de ejercicio unos 30 minutos al día, dejar de fuma, no tener sobrepeso, tomarse la medicación) para conseguir disminuir las cifras de tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg, el pronóstico es bueno porque se reduce el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares y conlleva a una evolución favorable ya que estaríamos hablando de una mejoría en el estado de salud o una hipertensión arterial controlada. Si por el contrario el paciente sigue con la vida “descontrolada”, refiriéndonos a mala alimentación, consumo de alcohol, vida sedentaria, etc. Se estaría hablando del descontrol total de patología y por lo que no evolucionaría y el pronóstico sería grave. La presión arterial alta no controlada puede generar una mala calidad de vida, discapacidad, un ataque cardíaco o una enfermedad cerebrovascular fatal.
