Neumonía intrahospitalaria

Caso Clínico:
Neumonia Intrahospitalaria
Inta. Bennett
Dr. Aguilar
Dr. Gallardo
Datos del Paciente
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Iniciales: A.S
Fecha de ingreso: 15/08/05
Edad:
Antecedentes perinatales: negativo
Vacunas al día
Alimentación: Lactancia materna exclusiva
Antecedentes
• Antecedentes mórbidos: hospitalización
previa por neumonia viral
• Antecedentes familiares: madre con rinitis
alérgica
• Motivo de Consulta: Fiebre y dificultad
respiratoria
• Anamnesis próxima: Lactante menor
presenta cuadro de 4 días de evolución, que
comienza en el día del alta de
hospitalización previa, caracterizado por
fiebre de hasta 39,5°C, tos productiva
,dificultad respiratoria progresiva
(retracción de partes blandas, quejido y
cianosis perioral al llanto) y rechazo
parcial a la alimentación.
Anamnesis remota
• Hospitalizacion previa de 20 días por neumonia
viral, parainfluenza y VRS (+), de la que fue
dada de alta 4 días previo al ingresao con
tratamiento antibiótico con claritromicina +
inflamide + salbutamol
Exámen físico
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Frecuencia cardíaca: 144 lpm
Frecuencia respiratoria: 46 x min
T°:
Sat. O2:
Destaca: lactante menor clínicamente eutrófico,
en regulares condiciones generales, un poco
decaído, con llanto disfónico, conectado, bien
perfundido
• Tórax: Simétrico. Retracción subcostal (+).MP
disminuído globalmente con estertores finos y
crépitos hacia las bases y algunos roncus difusos
Exámenes de Ingreso
• PCR: 84.8
• RGB: 11.000
• Rx de Tórax
Diagnósticos de Ingreso
• Lactante menor clínicamente eutrófico
• SBO moderado
• Neumonia mixta?
Exámenes de Laboratorio
Parametro
PCR
VHS
RGB
F Inm
15/08
84.8
11.100
Sin DI
16/08
76.2
53
7.500
Sin DI
• Hemocultivo: negativo
17/08
20.2
40
13.900
556
Diagnóstico
• Lactante menor eutrófico
• SBO moderado
• Neumonia intrahospitalaria
Indicaciones
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Cuna Fowler 30°
O2 x naricera para saturar mayor o igual a 93%
PM o FI
Salbutamol 3 puff c/ 3h
Cloxacilina 240 mg c/6h ev
Cefotaxima 320 mg c/8h ev
Inflamide 2 puff c/6h
CSV c/4h
Neumonia Intrahospitalaria
Definición
Neumonia que se desarrolla después de 3 días de
hospitalización o que ocurre hasta 7 días después
del alta.
Neumonía asociada a ventilación se define como
la que ocurre 48 hrs después de iniciada la
ventilación mecánica.
La evidencia radiográfica de neumonía es
considerado un infiltrado de nueva aparición o
progresivo consistente con infección ( intersticial,
bronquial, alveolar), consolidación, cavitación,
absceso o neumatocele
Para niños menores de un año: evidencia
radiográfica de neumonia, más un
empeoramiento en el intercambio gaseoso Y al
menos 3 de los siguientes:
Clínicos
Tos, sibilancias, crépitos o roncus
Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracción de la
pared torácica o quejido
Nuevo episodio de secreciones respiratorias bajas,
cambio de las características de las secreciones o
aumento de la cantidad de secreciones o aumento
de los requerimientos de aspirado
Signos Vitales
Inestabilidad térmica
Bradicardia o taquicardia de acuerdo a la edad
Para niños entre 1 y 12 años: evidencia
radiográfica de neumonía Y al menos tres
criterios de los siguientes
Tos, sibilancias, crépitos o roncus
Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracción de la
pared torácica o quejido
Empeoramiento en el intercambio gaseoso
Nuevo episodio de secreciones respiratorias bajas,
cambio de las características o aumento de la
cantidad
Temperatura de mas 38.4°C o hipotermia
(_36.5°C) sin otra causa reconocida
RGB periférico mayor a 15,000 más de 10%
inmaduros, o RGB menor 4000
Fisiopatología
Se produce como consecuencia de la
invasión bacteriana del tracto respiratorio
inferior a partir de las siguientes vías:
aspiración de la flora orofaríngea,
contaminación por bacterias procedentes
del tracto gastrointestinal, inhalación de
aerosoles infectados y con menor
frecuencia por diseminación hematógena a
partir de un foco remoto de infección
Factores predisponentes
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Intubación
Alteraciones de conciencia
Trastornos de la deglución
Disminución de reflejos laríngeos
Retraso del vaciamiento gástrico
Descenso de la motilidad intestinal
Personal y ambiente hospitalario
Incidencia
• 1/1.000 casos en pacientes hospitalizados
menores de 35 años
• en unidades de cuidados intensivos
neonatales es de alrededor del 50%
• asociada a ventilación en niños se estima
en 28 por 1.000 días de exposición
• mortalidad de la neumonía nosocomial en
pacientes ventilados alcanza el 30-50 %,
Etiología
• Virus: virus respiratorio sincicial.
• Bacterias gramnegativas: Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae,Haemophilus influenzae,
Enterobacter.
• Bacterias grampositivas: Staphylococcus
aureus y Staphylococcus epidermidis.
• Hongos: Aspergillus y Candida.
Diagnóstico en menores de 12 meses
A. Sin una radiografía de tórax, debe tener al
menos dos de los siguientes signos o síntomas
(apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias,
roncus, o tos) Y cualquiera de las siguientes (a–f)
a. Producción aumentada de secreciones
respiratorias
b nuevo episodio de esputo purulento o cambio en
sus características
c. aislamiento de un microorganismo en un
hemocultivo o título de anticuerpo diagnóstico
(immunoglobulina [Ig]M) o aumento en 4 veces
de títulos en suero de (IgG)para un patógeno
d. aislamiento de un patógeno de un especimen
obtenido a través de aspiración endotraqueal,
cepillado broncoalveolar o biopsia
e. aislamiento de virus o detección de antígeno viral
en secreciones respiratorias
f. evidencia histopatológica de neumonía
B. Con una radiografía de tórax, debe haber un
infiltrado nuevo o progresivo, cavitación o
derrame pleural Y cualquiera de las
características mencionadas anteriormente en A
(a–f)
Diagnóstico en mayores de 12 meses
A. Sin una radiografía de tórax , el paciente debe
tener crépitos o matidez a la percusión en el
examen físico Y cualquiera de las siguientes (a–
c)
a nuevo episodio de esputo purulento o cambio en
sus características
b. aislamiento de un microorganismo en un
hemocultivo
c. aislamiento de un patógeno de un especimen
obtenido a través de aspiración endotraqueal,
cepillado broncoalveolar o biopsia
B. Con una radiografía de tórax, de haber un
infiltrado nuevo o progresivo, cavitación o
derrame pleural Y cualquiera de las
características siguientes (a–g)
a producción aumentada de secreciones
respiratorias
b. nuevo episodio de esputo purulento o cambio en
sus características
c. aislamiento de un microorganismo en un
hemocultivo o título de anticuerpo diagnóstico
(immunoglobulina [Ig]M) o aumento en 4 veces
de títulos en suero de (IgG)para un patógeno
d. aislamiento de un patógeno de un especimen
obtenido a través de aspiración endotraqueal,
cepillado broncoalveolar o biopsia
e. aislamiento de virus o detección de antígeno
viral en secreciones respiratorias
f. evidencia histopatológica de neumonia
Tratamiento
• Grupo 1: neumonia leve o moderada con
factores de riesgo en cualquier momento o
una grave desde el inicio. Monoterapia con
cefalosporina de tercera generación.
• Grupo 2: neumonia leve o moderadacon
factores de riesgo durante hospitalización.
Asociar vancomicina, aminoglicósidos,
eritromicina o antifúngicos
• Grupo 3: Neumonia nosocomial grave, de
aparició temprana sin factores de riesgo o
una grave en cualquier momento con
factores de riesgo. Combinación de
aminoglicósido más penicilina
antipseudomona o ceftazidima o
cefalosporina de cuarta generación, o
inmipenem. En algunos casos,
vancomicina.