Grupos Relacionados por Diagnóstico

Grupos Relacionados
por Diagnóstico
– validación como instrumento de Gestión Hospitalaria –
Sanatorio Americano. Montevideo, Uruguay.
Dr. Alberto Scasso, Dr. Elbio Paolillo, Cra. Daniela Cabrera, Dr. Uruguay Russi,
Cra. Rosario Montelongo, Dr. Francisco Flores, Lic.RM Diego Genta,
TRM Mariana Ripoll, TRM Santiago Caetano, Dra. María Noel Constantín,
Dr. Martín Ferreira, Dra. Catherine Ausqui, Dr. Pablo Chifflet,
Dr. Juan Gil, Lic. Estela Pintos,Cra. Lucy Martins, Dr Julio Alvarez.
• El control de los costos en los servicios de salud es un aspecto fundamental en el
gerenciamiento de las instituciones de asistencia médica. El estudio y agrupamiento
en Grupos Relacionados por Diagnóstico (GRD) es un importante instrumento para
la gestión.
• El presente trabajo se orientó a analizar la coherencia interna de la agrupación
de los GRD, empleando como herramientas los días de internación y los costos
incurridos por los pacientes asistidos en el Sanatorio Americano. A su vez se analizó
si con estas mismas herramientas, el Sistema de Agrupación IR-GRD, es capaz de
determinar correctamente la gravedad de los pacientes.
Marco Conceptual
El incremento de los costos y la variabilidad de
los resultados en la práctica médica, hacen necesario un mayor conocimiento y comprensión de
los procesos de producción sanitaria. Conocer
y analizar lo que sucede con dichos procesos,
implica la posibilidad de modificarlos, articularlos
y coordinarlos, de modo que mejoren aquello que
intentan producir (Torres, 2000).
Conocer el producto hospitalario resulta entonces
imprescindible para la mejora continua tanto de la
gestión clínica como administrativa.
Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico
(GRD) configuran el sistema más extendido de
medición del case-mix y el más aceptado para
describir la producción hospitalaria, permitiendo
así medir la eficiencia con que se utilizan los recursos (Errasti, 1997).
Los GRDs constituyen un sistema de clasificación
de pacientes que permite relacionar los distintos
tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística), con el costo que representa su
asistencia.
Octubre 2009 •
en Medicina
Los GRDs tienen su origen en la Universidad de
Yale a finales de los años 60. El motivo inicial por
el cual se desarrollaron los GRDs, era la creación
de una estructura adecuada para analizar la calidad
de la asistencia y la utilización de los servicios en
el entorno hospitalario. Sin embargo, la primer
gran aplicación de los Grupos, fue usarlos como
base para un sistema de pago, en el cual se reembolsaba a los hospitales un monto fijo para cada
GRD, correspondiente a un egreso hospitalario
(Health Information System 3M Richard Averil).
Es dentro de este contexto, y en el marco de su
planificación estratégica, que el Sanatorio Americano de Uruguay (Sistema FEMI) en el año
2006 implementa un Sistema de Clasificación de
Pacientes del tipo de Grupos Relacionados por el
Diagnóstico (GRD) versión IR-GRD 2.1(Paolillo,
2008).
Adicionalmente el Sanatorio cuenta con un sistema
de costos por paciente que permite determinar el
costo directo total de cada paciente asistido en el
mismo y la posibilidad de discriminar los distintos
conceptos de dicho costo (pensión, medicamentos,
honorarios, etc.).
115
SCASSO A, PAOLILLO E, CABRERA D
Creación de la base de datos
Durante el año 2007 se comenzó a efectuar la agrupación de los egresos hospitalarios según grupos
de diagnóstico. Con esta finalidad se adquirió el
Manual de Agrupación DRG-Plus de la Practice
Managed Incorporated Coorporation (PMIC) del
año 2006 que utiliza el sistema HCFA. Este es el
Manual de Agrupación que emplean los Hospitales de Estados Unidos de América que venden
servicios a Medicaid y Medicare.
Ello obligó al equipo a familiarizarse también con
la versión 9 de la Codificación Internacional de
Enfermedades, ya que este es el sistema de codifi-
COL.
Grupos Relacionados por Diagnóstico
cación empleado en Estados Unidos. Este sistema
de agrupación tiene la ventaja de tener un asistente
en línea (PMIC on line), lo que permitió efectuar
una confirmación de la codificación realizada por
el equipo.
Paralelamente, utilizando un programa informático
desarrollado en el propio Sanatorio, el equipo de
codificación comenzó a resguardar la información
acumulada. Con esta información se efectuaron
los cruzamientos de los datos técnicos extraídos
de la historia clínica con los datos filiatorios
aportados por el Departamento de Admisión. En
una etapa posterior se realizaron los cruzamientos
con los costos aportados por el Departamento de
Contaduría.
A partir de este momento, después de aproximadamente un año de trabajo, se comenzaron a evaluar
los resultados. Ello culminó en el mes de diciembre
del año 2008, cuando se logró completar el registro del período comprendido entre el 1/4/07 y el
31/3/08. A partir de esta base se extraen los datos
que se analizan en el presente trabajo.
Sistema de codificación IR-GRD
01.04.07/31/03/08
Implantación de los GRD
En abril del año 2006 se puso en funcionamiento
un sistema de cuantificación del trabajo médico en
el Sanatorio Americano, de acuerdo al método de
Grupos Relacionados por Diagnóstico.
La iniciativa está íntimamente relacionada con
el control de los costos en los servicios de salud,
aspecto fundamental en el gerenciamiento de las
instituciones de asistencia médica con vistas al
futuro. Quienes están vinculados a la asistencia
médica no pueden dejar de reconocer que los
costos deben ser una preocupación prioritaria de
las directivas de las instituciones.
La historia de ventas de servicios a terceros y el
centro de costos desarrollado en consecuencia, hacen del Sanatorio Americano un ámbito adecuado
para implementar una Oficina de Codificación,
dado que en él coexisten un sanatorio de referencia
con tecnología compleja, un buen flujo de pacientes, un centro de costos con vasta experiencia y
una dirección técnica experimentada.
Y
HM Otros factores
que influyen
en el estado de salud
259
174131
HM Quimioterapia
258
3
224122
HM Otros factores
que influyen
en el estado de salud
157
4
054201
HM Dolor torácico
y angina de pecho
73
5
158171
HM Neonato,
peso al nacer >2499 g.
sin procedimiento mayor
61
6
064171
HM Dolor abdominal
y otras gastroenteritis
57
7
084171
HM Problemas médicos
de la espalda
50
8
224123
HM Otros factores
que influyen
en el estado de salud
47
9
044161
HM Neumonia simple
y tos ferina
43
10
064181
HM Otros diagnósticos
sobre aparato digestivo
35
11
174132
HM Quimioterapia
35
1
224121
2
12
146131
HM Parto vaginal
28
13
054122
HM Insuficiencia cardiaca
26
14
044162
HM Neumonia simple
y tos ferina
25
15
044163
HM Neumonia simple
y tos ferina
22
054191
HM Trastornos de
la conducción
y arritmias cardiacas
16
Incorporación del Sistema IR-GRD
Entre noviembre y diciembre de 2007 el Sanatorio
adquiere el sistema de codificación IR-DRG, el
último sistema implementado por 3M, marca líder
en Sistemas de Información de Salud.
Este nuevo sistema compatibiliza la codificación
CIE 10 de uso difundido en el Uruguay y además
permite codificar la actividad de internación sanatorial, como también la actividad ambulatoria.
El equipo de codificación se ha percatado de que
el nuevo sistema es más sencillo y más racional
que el que venía aplicando:
฀฀ ฀ ฀
฀
฀ ฀
฀
den a la Categoría Diagnóstica Mayor,
฀฀ ฀
฀ ฀tipo de acto realizado (internación médica, internación por procedimiento
21
Tabla 1
Diagnósticos de la lista tabular de la Clasificación CIE 10
para Neumonia simple y tos ferina
A370 Tos Convulsa debida a bordetella pertussis
J13
A371 Tos Convulsa debida a bordetella parapertussis
J153 Neumonia debido a Streptococcus del Grupo b
Neumonia debida a streptoccocus pneumoniae
A378 Tos Convulsa debida a otras bordetella species
J154 Neumonia debido a otros Streptococcus
A379 Tos Convulsa debida a otras bordetella species
J157 Neumonia debida a mycopasma pneumoniae
041013
IP Ventilación Mecánica de Largo Plazo
con Traqueotomía
1
Influenza con neumonia,
J100
Influenza virus identificado
J159 Neumonia bacteriana no especificada
041023
IP Ventilación Mecánica de Largo Plazo
sin Traqueotomía
5
J110 Influenza con neumonia, virus no identificado
J160 Neumonia por chlamydia
041203
J168
IP Procedimientos no Complejos
del Sistema Respiratorio
1
J120 Neumonia por adenovirus
J180 Bronconeumonia, no especificada
041303
1
J121 Neumonia por virus sincitial respiratorio
IP Procedimientos Moderadamente
Complejos del Sistema Respiratorio
091403
IP Otros Procedimientos de Piel,
Tejido Subcutáneo y Mama
1
111122
IP Creación, Revisión,
Remoción de Dispositivo de Diálisis
1
Neumonia debida a
otros gérmenes infecciosos especificados
J122 Neumonia por virus parainfluenza
J181 Neumonia lobar, no especificada
J128 Otra neumonia viral
J188 Otra neumonia, organismo no especificado
J129 Neumonia viral, no específicada
J189 Neumonia, no especificada
Tabla 2
116
Octubre 2009 •
en Medicina
Pacientes que fueron incluidos en otro IR-GRD
que pertenecían al IR-GRD 04416
Tabla 3
Octubre 2009 •
en Medicina
quirúrgico, nacimiento internado, proceso
mayor ambulatorio, etc.)
฀฀ ฀
฀ ฀ ฀severidad del paciente definido
por las complicaciones y enfermedades asociadas en una escala de 1 para los leves, 2 para los
medianos y 3 para los severos.
Al cabo de un año de codificación (1/4/07 al
31/3/08) se decidió valorar cómo se estaba
aplicando el sistema de codificación, y a su vez,
validar el Sistema de Agrupación.
¿Por qué es tan importante validar esta asignación? Ello se debe a que a partir de los
diagnósticos y procedimientos efectuados a un
paciente y codificados por el Departamento de
Codificación, la agrupación es efectuada a través de un agrupador, denominado Grouper, que
lo asigna en forma automática a un GRD. No
existe, como antes, participación del codificador
en la asignación.
Es por esta razón que el Departamento se propuso validar esta operación en un caso concreto.
Del análisis del año codificado surgió que dentro de los 2.301 GRD médicos más frecuentes,
los tres niveles de severidad del GRD 04416
(Neumonia simple y Tos ferina) se encuentran
presentes dentro de los primeros 15 diagnósticos
de la lista, tal como se observa en la Tabla 1.
La elección de la lista de los GRD médicos se
debe a que la actividad del Sanatorio Americano
de Montevideo es fundamentalmente quirúrgica y
muy específica (prótesis osteoarticulares y cirugía
cardíaca) lo que lo hace poco comparable a otros
Centros de Internación en nuestro medio.
Valoración del sistema de codificación
Para realizar la valoración del sistema de codificación empleado se analizaron las 7.617 altas
registradas en el Sanatorio Americano en el período estudiado.
En este grupo 90 pacientes fueron ingresados con
el IR-GRD 04-4-16, grupo de pacientes portadores
de Neumonia simple y Tos ferina, que incluye 22
diagnósticos de la lista tabular de cuatro caracteres
de la Clasificación Internacional de Enfermedades
10 (CIE 10).
IR-GRD 04-4-16
IM Neumonia Simple & Tos Convulsa
(IM = Internación Médica)
Dichos diagnósticos se encuentran incluidos en
el Capítulo I, “Ciertas Enfermedades Infecciosas
y Parasitarias” (A-00-B99) y en el Capítulo X,
“Enfermedades del Sistema Respiratorio” (J00J09) (ver Tabla 2).
117
Grupos Relacionados por Diagnóstico
AZUL FM
LIBRE
Complicaciones y comorbilidades más frecuentes
del Grupo de neumonias y tos ferina
044161
Hipertensión
044162
044163
15%
29%
4%
7%
7%
4%
13%
Diabetes
Fumador
4%
24%
EPOC
0%
24%
9%
Derrame Pleural
0%
0%
35%
Insuficiencia Respiratoria
0%
0%
52%
Empiema
0%
0%
13%
Insuficiencia Renal Aguda
0%
0%
13%
Tabla 4
Días de internación y sus valores estadísticos
GRD
Días de
internación
Moda Días internación Estadía
/nº de pacientes promedio
044161
1a9
2
154/43
3,5
044162
2 a 15
4
135/25
5,4
044163
3 a 16
8
173/23
7,5
Tabla 5
Días de internación / pacientes
para el grupo de severidad menor
Gráfica 1
De los 90 pacientes de nuestra casuística ingresados en ese período:
฀฀ ฀
฀ ฀
฀
฀ ฀
฀
leve),
฀฀ ฀
฀ ฀
฀
฀ ฀
฀
mediana), y
฀฀ ฀
฀ ฀
฀
฀ ฀
฀
severa).
El presente trabajo se propone analizar la coherencia interna de esta agrupación, empleando
como herramientas los días de internación y los
costos incurridos por los pacientes asistidos en el
Sanatorio Americano.
A su vez analizaremos si con estas mismas herramientas, el Sistema de Agrupación IR-GRD, es
capaz de determinar correctamente la gravedad
de los pacientes.
Del análisis de nuestra base de datos surgió que
todos los pacientes incluidos dentro del grupo IRGRD 04-4-16 se encontraban incluidos en alguno
de estos diagnósticos de la CIE 10.
Existían 10 pacientes con diagnóstico principal
incluido en el IR-GRD 04416, pero que por otros
procedimientos en el curso de su tratamiento
fueron incluidos en otro IR-GRD. Este GRD de
referencia y su incidencia se encuentra representado en la Tabla 3.
Validación del Comportamiento
del Sistema IR-GRD
Días de internación / pacientes
para el grupo de severidad media
Gráfica 2
El IR-GRD es capaz de identificar 3 niveles diferentes de severidad dentro de cada grupo, a diferencia de los anteriores Sistemas de Agrupación
de Pacientes empleados hasta la fecha.
Octubre 2009 •
en Medicina
• Hipótesis 1
El Sistema de Agrupación IR-GRD es capaz de
determinar correctamente la gravedad de los
pacientes empleando como herramienta de validación los días de internación.
De los 90 pacientes de nuestra casuística:
฀฀ ฀
฀ ฀
฀
฀ ฀
฀
leve, sin complicaciones o comorbilidad.
฀฀ ฀
฀ ฀
฀
฀ ฀
฀
mediana, con complicaciones o comorbilidad.
฀฀ ฀
฀ ฀
฀
฀ ฀
฀
severa, con complicaciones o comorbilidad
mayores (ver Tabla 4).
Del análisis del cuadro de co-morbilidades y
complicaciones surge que todos aquellos pacientes
que presentaron derrame pleural o empiema, con
insuficiencia renal o respiratoria fueron asignados
al grupo de mayor gravedad.
El ser portador de una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica también modificó el nivel de
gravedad. Esto no sucedió con la diabetes o la
hipertensión arterial.
Los días de internación por cada grupo y sus
valores estadísticos se representan en la Tabla 5 y
Gráficas 1, 2, 3 y 4.
119
SCASSO A, PAOLILLO E, CABRERA D
Y
COL.
DANONE
ACTIVIA
Costos por codificación IR-GRD
IR-GRD
044161
044162
044163
Costo promedio
18.735
30.832
78.812
Mediana de Costo
14.146
24.007
55.259
Mínimo
2.811
4.974
7.019
Máximo
64.290
127.733
228.190
Tabla 6
• Hipótesis 2
El Sistema de Agrupación IR-GRD, es capaz
de determinar correctamente la gravedad de
los pacientes empleando como herramienta
de validación los costos incurridos en el tratamiento.
Con esta finalidad el Departamento de Contaduría
del Sanatorio Americano informó de los costos
correspondientes al tratamiento de los pacientes
individualizados.
Del análisis de los costos del tratamiento de los
pacientes asignados a cada grupo por severidad
se observa que los pacientes de menor severidad tuvieron menores costos en cada uno de
los ítems considerados, y que los costos de la
asistencia fueron creciendo en forma progresiva
a medida que aumentaba la gravedad asignada
(Ver Tabla 6).
Conclusiones
฀฀ ฀
฀
฀
฀
฀ ฀
pacientes al GRD 04416.
฀฀
฀
฀
฀
฀
฀ ฀
neumopatía aguda no incluidos por procedimientos en su tratamiento fueron incluidos en
otro IR-GRD.
฀฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀
฀
nada por las complicaciones.
฀฀
฀
฀
฀ ฀
฀
฀
y los días de internación.
฀฀
฀
฀
฀ ฀
฀
฀
y los costos de atención en los ítems estudiados.
120
Días de internación / pacientes
para el grupo de severidad mayor
Gráfica 3
Las 3 gráficas anteriores agrupadas con fines comparativos.
Se observa una agrupación de los pacientes de menor
severidad sobre la izquierda, una posición central para
los pacientes de severidad media y una corrida
a la derecha de los pacientes con severidad mayor.
Gráfica 4
Octubre 2009 •
en Medicina