Neumonia Introducción Neumonia es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con... •
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Neumonia Introducción • Neumonia es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. • La intensidad y el tipo de compromiso depende del agente etiolgico, edad del paciente y condicin inmunolgica Factores predisponentes • Estrato socioeconmico bajo • tabaquismo familiar. • prematurez • hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones intrahospitalarias. • otros factores: defectos anatmicos congnitos, secuestro pulmonar, cuerpo extrao, incoordinacin farngea y aspiracin pulmonar, inmunosupresin Factores de riesgo y su puntaje, de morir por neumonia • malformaciones congnitas 11 • tabaquismo aterno 6 • hospitalizacin anterior 6 • desnutricin 5 • baja escolaridad 4 • bajo peso de nacimiento 3 • lactancia materna insuficiente 3 • madre adolescente 2 • SBOR 2 Epidemiología • Dependiendo de la edad y de las características del paciente se encontrarán diferentes etiologías y signos al examen físico que tienen mucha importancia en el enfoque diagnóstico e inicio de tratamiento precoz. • segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales • 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida. Fisiopatología • La va de llegada y diseminacin del agente en la mayora de las veces es canalicular, broncognica descendente. • El trofsmo de los virus por el epitelio de la va area de conduccin explica los hallazgos histolgicos; en stos cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infeccin. • En las bacterias es la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad orofaringea. Mecanismos de defensa 1 • filtracin de partculas en las fosas nasales • prevencin aspiracin por reflejos de la glotis • reflejo de tos • expulsin de microorganismos cilios, secresiones • ingestin de bacterias por macrofagos alveolares • neutralizacin de bacterias por inmunoglobulinas • transporte de partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico. Diagnstico • sopecha clnica, caracterizada por prdromo de infeccin respiratoria alta, con progresin a fiebre, rechazo alimentario y compromiso del estado general y retraccin quejido y taquipnea, incluso con aleteo nasal . en los menores de tres meses hay sntomas y signos inespecficos y con mayor frecuencia se asocias a signos de insuficiencia respiratoria. En prescolares y escolares es posible encontrar los signos y sntomas clsicos. • Diagnstico de certeza se obtiene mediante radiografa de torax, pero no de etiologa. Los hallazgos van desde tenues infiltrados confluentes uni o multifocales hasta la condensacin clsica. Sugieren neumonia de etiologa viral • Concomitancia de SBO • Fiebre en general de poca cuanta • Contacto de virosis rfespiratoria intrafamiliar o sala cuna • SBO determina gravedad • Sin condensacin franca generalmente • Hemograma de predominio linfoctico • PCR <40mg/L • Rx trax hiperinsuflacin, aumento de trama intersticial, onfuencias y relleno alveolar a focos mltiples y pequeos, concomitancia de atelectasias principalmente de lbulo medio y lbulo superior derecho Sugieren etiologa bacteriana • fiebre alta • estado txico general • sin SBO • condensacin pulmonar y eventual compromiso pleural • gravedad determinada por la extensin de la condensacin o de otros focos spticos • hemograma con neutrofilia y desviacin izquierda • PCR >60mg/L • Rx trax condensacin nica o multilobular y eventual compromiso pleural o abscedacin. Estudio • Aspirado nasofarngeo para inmunofluorescencia indirecta (IFI) • Hemograma vhs • Protena C reactiva • Hemocultivos 3 • Cultivo de espectoracin (cel epiteliales<10 y PMN >25) Clasificación 2 • Bacteriana • Viral Neumonia bacteriana, clasificación • Neumonia del RN • Neumonia de la comunidad simple • Neumonia grave del primer trimestre • Neumonia supurada: empiema y absceso • Neumonia aspirativa • Sindrome coqueluchoídeo Neumonia viral: producida por virus respiratorios propiamente tales • VRS • virus parainfluenza (tipos 1 2 3) • virus influenza (tipos A B) • adenovirus (tipos 1−5, 7, 14, 21) • rinovirus • enterovirus • coronavirus Neumonia viral: producida por virus no respiratorios virus herpes • varicela−zóster • epstein−barr • citomegalovirus otros • sarampión • rubeola Diagnóstico diferencial de las neumonias • sbo con atelectasias • insuficiencia cardiaca congestiva • infarto pulmonar • enfermedad pulmonar crónica • aspiración recurrente • anomalías anatómicas • tuberculosis pulmonar Indicaciones de hospitalización • menor de tres meses • cianosis • dificultad respiratoria importante, estado tóxico • derrame pleural • apneas 3 • falla de tratamiento ambulatorio • sospecha de compromiso hemodinámico • sospecha de etiología estafilocócica o H. influenza • problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar. Principios de tratamiento • Manejo general • Tratamiento específico Manejo general • hidratación adecuada • aporte calórico adecuado • disminuir el gasto calórico y en consumo de oxígeno • optimizar la mecánica ventilatoria Tratamiento específico de las neumonías virales • no hay disponible antivirales eficaces y seguros en general (excepto en herpesvirus) • manejo adecuado de SBO y prevención/diagnóstico precoz de la insuficiencia respiratoria Tratamiento específico de neumonías bacterianas • agente etiológico depende de la edad, condición fisiológica y factores predisponentes • Neumonia del RN • Agentes del canal. Sospechar estáfilococo en presencia de lesiones cutáneas. • Ampicilina y gentamicina en dosis habituales de RN. • Cloxacilina y gentamicina en caso de sopechar estáfilococo Neumonia de la comunidad simple • elección: amoxicilina 75 a 100mg/kg/día fraccionada cada 8 horas pos 7 a 10 días. Dosis máxima 2grs/día • alternativa iniciar penicilina sódica 200.000 ui/kg/día fraccionada cada 6 horas para uso intravenoso o cada 8 horas para uso intramuscular, dosis máxima 20 millones/día. En 48 horas se puede continuar con amoxicilina en la dosis antes descrita, hasta completar 7 a 10 días. • Ante sospecha de micoplasma o clamidia: eritromicina 50mg/kg/día, fraccionada cada 6 a 8 horas durante 14 días, dosis máxima 2grs/día. Alternativa (en mayores de 6 meses) claritromicina 15mg/kg/día, fraccionada cada 12 horas, durante 14 días, dosis máxima 1gr/día. Neumonia grave del primer trimestre • Cloxacilina 200mg/kg/día iv fraccionada cada 6 horas iv, dosis máxima 12grs + cefotaxima 100 a 200mg/kg/ día fraccionada cada 8 o 6 horas, dosis máxima 6 grs/día. Ambos por 10 a 14 días. En escolar adicionar macrólido hasta confirmar etiología. Neumonia supurada empiema • Penicilina sódica 300.000 a 400.000 ui/kg/día iv, fraccionada cada 6 horal, máximo 20.000.000/día, durante 10 a 14 días. 4 • Drenaje pleural mediante tubo, a trampa simple, sin aspiración contínua Neumonia supurada absceso pulmonar • no drenar • cefotaxima 100 a 200 mg/kg/día fraccionada cada 8 o 6 horas, máximo 6grs/día, durante 14 a 21 días + cloxacilina 200 mg/kg/día fraccionada cada 6 a 8 horas iv, máximo 12 grs/día durante 21 días, luego 100mg/kg /día cada 8 horas vía oral, hasta completar 8 a 12 semanas (en caso de demostrar estáfilococo o de no demostrar otro agente). Neumonia aspirativa • clindamicina 50 mg/kg/día iv cada 8 horas + gentamicina 5mg/kg/día cada 8 horas durante 10 a 14 días, en caso de compromiso pleural, reemplazar por cefotaxima 100 a 200 mg/kg/día. . 5
