EQUIPO 2 INTEGRANTES: Catota Madelyn Cando Alina Castro Lizbeth Cedeño Xiomara Chipantiza Fanny Claudio Joselyn Dávalos Monserrath Espin Tanya Espinosa Michael Fernández Alex Gallegos María García Lizeth HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES Nombre y apellido: YM Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad: 23 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Latacunga Estado civil: casada Domicilio habitual: Ambato Residencia: Huachi Grande. Ocupación: Ama de casa. Motivo de ingreso: Fiebre y dolor en la región lumbar. Historia de la enfermedad actual: Paciente femenina de 23 años de edad, de 16 semanas de gestación, refiere que desde hace 3 días presenta dolor en la región lumbar derecha con irradiación a flanco derecho, de tipo sordo y tenaz con una intensidad de 6/10 en escala de EVA, aumenta con la marcha, los movimientos, y disminuye con el reposo, se manifiesta sin fases de calma intercaladas, adicionalmente presenta polaquiuria, paciente manifiesta que por las noches el número de micciones aumenta con volumen disminuido, acompañado de disuria dado por ardor intenso y orina de aspecto turbio. Hace 24 horas refiere inicio de fiebre intermitente cuantificada de 38,5 °C, que sube bruscamente después de un escalofrío el cual está caracterizado por intensa sensación de frío y temblor muscular, con abundante sudoración, mejora un poco con la aplicación de compresas de agua tibia y por último afectación del estado general debido a que manifiesta cansancio y debilidad de inicio súbito. Motivo por el cual acude a cuerpo de guardia donde se decide su ingreso para estudio y tratamiento. APP: No refiere APF: No refiere Hábitos tóxicos: No refiere RESUMEN DE LOS DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO ● Examen físico general Paciente femenina de 23 años de edad. Facies febril debido a que presenta ojos brillantes y pómulos rubicundos. Leve palidez cutánea y piel sudorosa. Fiebre axilar: 38,5 °C Peso actual: 63 kg Talla: 1.60 m IMC: 24.6 kg/m² ● Examen físico regional Abdomen Palpación: Dolor superficial en la región lumbar derecha con irradiación al flanco del mismo lado ante la palpación y la percusión. ● Examen físico por aparatos Aparato respiratorio: Frecuencia respiratoria: 18 rpm Aparato cardiovascular: T/A: Brazo derecho: 119/75 mm/Hg Pulso: 96 lpm SpO2: 98% Aparato genitourinario: Percusión: Maniobra de puño de percusión renal (Giordano) dolorosa en la fosa lumbar derecha. Palpación: Riñón no palpable a la maniobra de Guyon, dolor a la palpación en la fosa lumbar derecha. Aparato Ginecológico: F.U.M: 10/07/2020 Fórmula menstrual: La menstruación tiene una duración de 3 a 5 días y tiene un ritmo de 28 a 30 días. Menarquia: 12 años Inicio de relaciones sexuales: 18 sños Nº de parejas sexuales: 4 N° de gestaciones: 1 N° de abortos: 0 PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO ● Sindrome urinario infeccioso Dado por el dolor en la región lumbar, fiebre precedida de escalofrío, trastornos de disuria polaquiuria y la orina turbia. ● Síndrome doloroso lumbar Dado por el dolor a la puño percusión en la fosa lumbar que se irradia al flanco afectado descritos al examen físico y la orina turbia. ● Síndrome febril de corta duración Dado que la paciente presenta un cuadro febril hace 24 horas acompañado de escalofríos y afectación del estado general. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Y SU JUSTIFICACIÓN Síndrome urinario infeccioso Localización Bajas Cistitis: se descarta debido a que el paciente presenta fiebre alta y dolor en la región lumbar, y en el examen físico presenta sensibilidad a la palpación del ángulo costovertebral derecho. Trigonitis: se descarta debido a que la paciente no presenta dolor en la vejiga, molestias en la zona pélvica, hematuria, dolor al sentarse en ciertas posiciones o molestias durante las relaciones sexuales. Uretritis: se descarta debido a que la paciente no presenta dolor suprapúbico, dolor durante relaciones sexuales y secreción de flujo vaginal. Altas Litiasis reno-ureteral: se descarta debido a que la paciente no presenta dolor de tipo cólico nefrítico que se irradia hacia los flancos afectados, náuseas, vómitos, hematuria, nefromegalia y puntos pielorenouereterales(PPRU) dolorosos. Hidronefrosis: se descarta debido a que la paciente no presenta náuseas, vómitos,presión arterial alta, problemas para orinar, dolor en la parte baja del abdomen o ingle, incontinencia urinaria, y comezón inexplicada. Absceso perinefrítico: se descarta debido a que la paciente no presenta dolor en los flancos derecho e izquierdo el cual se irradia a la ingle o pierna abajo, y a la palpación no existe dolor por presencia de tumoración en área renal. Riñón poliquístico: se descarta debido a que la paciente no presenta antecedentes de trastorno hereditario en su familia, tampoco presenta a la palpación riñón con quistes de tamaño variable, dolores de cabeza y hematuria. TB Renal: se descarta debido a que la paciente no presenta antecedentes de TB pulmonar o manifestaciones respiratorias en los últimos meses, fiebre ligera, pérdida de peso y sudoraciones nocturnas. Nefropatías diabéticas A. Papilitis necrotizante: se descarta debido a que la paciente no presenta hematuria, dolores de tipo cólico nefrítico, náuseas o vómitos. Además que es una patología que se observa con gran frecuencia en pacientes diabéticos de más de 40 años. B. Pionefrosis: se descarta debido a que la paciente no presenta debilidad, palidez, dolor en la región lumbar que puede irradiar hacia los genitales. Ptosis renal: se descarta debido a que la paciente no presenta dolor abdominal de tipo crónico difuso más o menos intensas pero siempre molesto, paroxístico, sordo localizado al flanco, que se exagera con el ejercicio, viajes, menstruación,, vómitos, náuseas, decaimiento general, flatulencia, digestiones lentas, constipación. Trauma renal: se descarta debido a que la paciente no presenta antecedentes de trauma renal y tampoco existe presencia de de sangre en la orina, dolor o hematomas en el flanco afectado y descenso de la presión arterial en casos graves. Pielonefritis crónica: se descarta debido a que la paciente no presenta antecedentes de infecciones urinarias a repetición, obstrucción urinaria ya sea por adenoma o litiasis; oliguria, nefromegalia e insuficiencia renal crónica. Pielonefritis aguda: se cree que este es el diagnóstico más acertado debido a que la paciente cursa con fiebre alta precedida de escalofríos, disuria y polaquiuria, dolor en la fosa lumbar, orina turbia y se observa frecuentemente en mujeres jóvenes. Además, en el examen físico presenta sensibilidad a la palpación del ángulo costovertebral afectado. El síndrome doloroso lumbar y síndrome febril de corta duración no se detallan debido a que el síndrome urinario infeccioso aborda las diferentes patologías y explica los signos y síntomas que presenta el paciente. CONCLUSIÓN Pielonefritis aguda INVESTIGACIONES REALIZADAS Y SUS RESULTADOS Biometría hemática: esperamos encontrar una leucocitosis con neutrofilia. Uroanálisis: esperamos una infección urinaria con pH ácido, densidad elevada, leucocitosis, nitritos y proteínas positivos y bacteriemia Urocultivo + antibiograma: esperamos encontrar el microorganismo causal y resistencia que presenta la paciente a distintos fármacos. BIOMETRÍA HEMÁTICA Examen Resultado Valores normales Leucocitos 15.000/mm3 5.000– 10.000/ mm3 Segmentados 86% 40 – 70% UROANÁLISIS Examen Resultado Valores normales Color Amarillo oscuro Aspecto Turbio pH 5 7-7.5 Densidad 1.050 1.020 -1.040 Sedimento Escaso Examen químico Leucocitos 15.000 mm3 Nitritos Positivo Proteínas Positivo 5.000– 10.000/ mm3 Examen microscópico Células epiteliales Numerosas por campo Piocitos Abundantes Cilindros ++ Bacterias +++ Filamentos mucosos ++ UROCULTIVO + ANTIBIOGRAMA Hemocultivo Resultado Cultivo se aisló y se identificó a: Género y especie Escherichia coli Recuento de colonias: 120.000 UFC/ml Antibiograma Resultados Amoxicilina/Ac. Clavulánico Resistente Norfloxacina Resistente Ciprofloxacino Resistente DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Pielonefritis aguda por Escherichia coli TRATAMIENTO IMPUESTO AL CASO Hidratación :Cloruro de Sodio 0,9% 1000ml pasar intravenoso 28 gotas/min. Fiebre: Paracetamol 1 g cada 6 horas IV hasta que se elimine la fiebre. Terapia antibiótica Ampicilina + Sulbactam: 2 g cada 6 horas IV durante 7 días. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE Paciente gestante de 23 años con Maniobra de puño percusión renal positivo, además algunos trastornos de la micción, acompañado de fiebre y mal estado general, se le realiza exámenes complementarios como biometría hemática, uroanálisis para determinar función renal y urocultivo para determinar el agente etiológico del proceso infeccioso, de inmediato se inició terapia antibiótica, para tratar la infección. Al culminar con la investigación se llegó a la conclusión diagnóstica, pielonefritis aguda por Escherichia coli, por tal motivo se optó el ingreso de la paciente y continuar con el tratamiento hospitalario con ampicilina + sulbactam: 3 g cada 6 horas IV durante 7 días y paracetamol 1 g cada 6 horas IV hasta que se elimine la fiebre. La fiebre y el dolor lumbar disminuyeron progresivamente a las 48 horas, a la semana se le realizó nuevamente los exámenes, de uroanálisis que reflejó un descenso en los niveles de leucocitos y hemocultivo sin presencia de microorganismo patógeno. Por tal razón se optó dar el alta hospitalaria a la paciente, indicando medidas generales para evitar una futura infección. PRONÓSTICO El pronóstico de la paciente gestante es BUENO debido a un diagnóstico temprano y un tratamiento inmediato con una adecuada terapia antibiótica, esenciales durante el embarazo para evitar un compromiso de la salud materna y fetal.
