Investigación Formulario de Investigación de Incidentes con Equipos Médicos

Formulario de Investigación de Incidentes con Equipos Médicos.
Este formulario sirve de guía para el proceso de investigación del reporte y ayuda al llenado correcto de la data
del Modelo de Reportes REM. Permite también tener una información adicional para el análisis de las medidas
correctivas que deban tomarse, etc.
Fecha de confección: __/__/__/
Fecha del evento: __/__/__/
I. Información del equipo
Fecha de adquisición:__/__/__/ Fecha de instalación: __/__/__/ ¿Es un equipo de simple uso?
Sí ____ No ____ ¿Anteriormente usado? Sí ____ No ____
¿Sí es reutilizable, Método de limpieza / esterilización utilizado__________________
¿Tiene Registro Sanitario? Sí ____ No ____ El equipo es de Donación? Sí ____ No ____
II. Información del evento
Fecha de conocimiento por parte del personal médico: __/__/__/
¿Fue reportado al fabricante? Sí __ No __. Fecha en que se reportó: __/__/__/
¿Se respetaron las indicaciones del etiquetado?_______ Otros equipos utilizados___________
________________________
III. Información del personal afectado
Nombre del afectado:_________________ Dirección __________________________________
_____________________________________________________Teléfono _________________
Clasificación (interno, externo, visitante, empleado)________ Sala :___ Cama ____
Atendido por Dr(a) _________________________________
Alergias _________________
Diagnóstico antes del evento___________________
Estado médico antes del evento: De cuidado___ Grave____Crítico___
¿Hubo más de un paciente involucrado? ______________
Si es así, obtenga la información de los demás pacientes.
IV. Información de mantenimiento
El equipo requiere mantenimiento: Sí____ No ____
Que periodicidad tiene el mantenimiento: ______________________
Fecha del último mantenimiento _________________
Realizado por _____________
Anexe el informe de mantenimiento (de ser necesario).
V. Estimación del daño
Tiempo de aplicación del equipo sobre el paciente________________________
Descripción de la lesión______________________________________________
Localización de la lesión en el paciente (ej: cabeza) ________________________
Localización del equipo sospechoso relacionado con la lesión
________________________________________________
Tratamiento, seguimiento y estado actual del paciente actual__________________
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Si es un implantable
Procedimiento quirúrgico o invasivo utilizado para la implantación ______________
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¿Se han registrado reacciones adversas? ________________
VI. Investigación del incidente
Adquiera datos relevantes de cada equipo involucrado en el incidente.
Fecha de reportado al presidente del Comité de Seguridad:______
Fecha de comienzo de la investigación: __/__/__/
Disposición de los controles e interruptores del equipo en el momento del incidente (¿es la típica?)
:_________________
Condiciones ambientales: Poner Buena (B), Regular(R) o mala (M)
Humedad____Temperatura__ Iluminación____Otros______
¿Había fallado antes el equipo? Sí _____ No _____
¿Cuando? __/__/__/
Descripción del malfuncionamiento anterior
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¿Se hizo informe? Sí __ No __
¿Se tomó alguna acción correctiva o reparación? (Describir cual)
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¿Quién inspeccionó el equipo después del incidente?
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Tipo de pruebas realizadas.
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Resultados de la inspección (¿Falló el equipo?, ¿Cómo?, ¿Qué componentes?, ¿Fue usado correctamente?)
Adjunte una descripción más extensa si es necesario.
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VII. Información del usuario u operario
Personal que manipulaba el equipo es el autorizado ?
Sí ____ No ____
El personal usuario u operario tiene el entrenamiento requerido? Sí ____ No ____
Poseen los Manuales requeridos? Sí ____ No ____
VIII. Conclusiones de la investigación
¿Fue el equipo la causa directa del incidente?
Sí ____ No ____
¿Cómo el equipo, causó o contribuyó al incidente?_______________________________________________
Acciones inmediatas requeridas:_____________________________________________________________
Seguimiento requerido:_____________________________________________________________________
Archívese esta información junto con en el expediente del Reporte Adverso