REPORTE E INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE RAZON SOCIAL UNIVERSAL SUPPLIERS INGENIERIA TECNICA MINERA COMERCIAL S.A RUC 20110343907 DOMICILIO AV. MATERIALES 2915 TIPO DE ACTIVIDAD METALMECANICA N° DE TRABAJADORES 169 N° DE REPORTE US-INC.12-2021 TELEFONO FECHA: 26.02.2018 REV: 01 Pág.. 1 de 4 3660060 N° de PRIMASS: PARTE A: REPORTE DE INCIDENTE INCIDENTE SEGURIDAD X AMBIENTE DAÑO A LA PROPIEDAD REPORTADO POR CERNA BAYONA, GINN CARLOS APELLIDOS Y NOMBRES N° DE DNI PUESTO 11:30:00 HORA DEL INCIDENTE HORA DE REPORTE SOLDADOR 11:35 FIRMA FECHA DE INCIDENTE 22/08/2021 TIPO DE INCIDENTE CASI- ACCIDENTE X ACCIDENTE DESCRIPCION DEL INCIDENTE Soldador de USITEMSA realizaba el trabajo de retiro de la plancha central de refuerzo frontal, con equipo arcair en el piso de la tolva HT-070 del taller de soldadura antiguo. Cuando el soldador se encontraba retirando el cordòn de soldadura inferior, se desprende la plancha e impacta el borde izquierdo de la plancha contra la careta de soldar. Fotografías Momento en que se desprende la plancha central de refuerzo e impacta en la careta del soldador 2 de 4 2.- INCIDENTE DE SEGURIDAD (DEL INVOLUCRADO) CERNA BAYONA, GINN CARLOS APELLIDOS Y NOMBRE N° DE DNI: 44555856 FECHA DE NAC. 22/09/1985 Puesto : SOLDADOR TURNO DIA TIPO DE CONTRATO PLAZO FIJO EDAD: 35 AÑOS SEXO MASCULINO Teléfono: Área Proyecto tolvas ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO 4 meses TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL TRABAJO N° DE HORAS TRABAJOS EN LA JORNADA LABORAL (ANTES DE SUCESO) 8 años 04 HORAS _________________________________} 3.- INCIDENTE DE SEGURIDAD (DEL INVOLUCRADO) APELLIDOS Y NOMBRE N° DE DNI: EDAD: FECHA DE NAC. SEXO Teléfono: Puesto : Área TURNO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL TRABAJO N° DE HORAS TRABAJOS EN LA JORNADA LABORAL (ANTES DE SUCESO) SOLO CASOS DE INCIDENTES DE TRANSITO VEHICULAR N° DE LICENCIA DE CONDUCIR CATEGORIA INCIDENTE DE SEGURIDAD (DEL INVOLUCRADO) AREA INVOLUCRADA AGENTE INVOLUCRADO CANTIDAD ESTADO DE LA SUSTANCIA RECURSO AFECTADO AGENTE PERTENECIENTE A LA EMPRESA DAÑO A LA PROPIEDAD AREA INVOLUCRADA ELEMENTO AFECTADO ELEMENTO PERTENECIENTE A LA EMPRESA ¿SE REALIZO LA PRUEBA DE DOSAJE EN ALCOHOL Y DROGAS? SI NO ACCIONES INMEDIATAS 1. Se reportó de inmediato a Residencia y SSO de USITEMSA, Safety Truck Shop Antamina y Operador de Contrato. 2. Se trasladó al policlinico para la pronta revisión. PUESTO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA REVISOR SUPERVISOR SSOMA LARRY RONDAN MANRIQUE 22.08.2021 APROBADOR RESIDENCIA ORLANDO LUJERIO HERRERA 22.08.2021
