M3. Extraccikó de diagnòstic i procediments. UF 1 Rastreig de la informació i indexació de la documentació clínica. Nf1 Identificació de diagnòstics Salut i malaltia En un principi, els encarregats de curar les malalties eres els sanadors, curanders, xamans, i fetillers, que s’ocupaven més de curar ferides i reparar lesions traumatòlogiques mitjançant plantes medicinals, immobilitzacions rudimentàries i invocació d’esperits. Amb l’avanç de la ciència i els coneixements tècnics, neix la figura del metge, persona encarregada de diagnosticar l’origen de la malaltia i prescriure fàrmacs i cures. Per definir salut em de tindre en compte la salut subjetiva i la salut objectiva: - La salut subjectiva, no sempre correspon amb la realitat: com per exemple un tumor que es forma durant mesos, o anys, sense que el pacient percibi pèrdua de salut i que, tot i això, en molts casos resultin fatals. Es el sentiment de benestar o malestar que percep la persona - La salut objectiva: Es l’aspecte que es mesura en la capacitat de funcionar de l’organisme Que es la Salut?, Segon l’OMS a l’any 1948.que defineix la salut en aspectes positius: “la salut és l’estat de complet benestar físic, mental i social, i no només l’absència de malalties” Aspectes positius Defectes - No es refereix únicament a l’aspecte físic, ja que té en compte l’aspecte mental i social - Definició utòpica, ja que es quasi impossible arribar a la perfecció en tots els aspectes - La salut no es refereix únicament a l’absència de malaltia, sinó que busca un estat de perfecció, incloent el “complet benestar” - Equipara salut amb benestar, i podem tenir sensació de benestar sense estar sa en absolt - Definició estàtica, ja que no permet estats intermedis de salut; o es té un complet benestar o no s’està sa - Definició subjectiva, basada, en benestar, sense elements mesurables sobre com assolir aquest estat L’OMS, el 1985, defineix salut com: “la capacitat de desenvolupar el propi potencial personal i respondre de forma positiva als reptes de l’ambient” Am aquets definició la salut te una connotació dinàmica, la considera un mitjà per aconseguir les millors capacitat de l’individu i enquadra la salut en un entorn social, relacionant les persones amb l’ambient i incitant a superar els reptes Factor que influeixen en la salut: Els determinants de la salut Marc Lalonde, ministre sanitat canadenc, va assenyalar que a nivell de salut d’una comunitat queda determinat per quatre factors que influeixen en l’individu, que son: 1. Biologia Humana Comprèn l’herència genètica i l’envelliment. Es el determinant que menys influeix en la salut de la població en general des d’un punt de vista de salut pública. Es el factor menys modificable per assolir majors nivells de salut 2. Medi Ambient Els factors mediambientals, són el segon factor que mes influeix en la relació salut-malaltia i també són els que mes podem influir modificant certs elements per tal que siguin mes saludables, com reduir contaminació, proporcionar uns serveis públics adequats(clavegueram, recollida d’escombraries) 3. Estils de vida Es el conjunt d0habits, comportaments i actituds de les persones en la seva vida diària. Els tipus de vida de la persona també influeix, depenén de múltiples factos, com cultura, educació, nivell socioeconòmic. L’estil de vida és el determinant que més influeix en el nostre estat de salut i sobre el qual més podem influir 4. Sistema sanitari o assistència sanitària Es el factor al que mes recursos econòmics es destina degut als alts costos de la tecnificació de l’assistència. L’OMS aconsella incrementar l’assistencia primaria, potenciant la promoció de la salut i la prevenció de la malaltia 1. Concepte de malaltia Triada ecològica: Els agents de la triada ecològica poden ser: - Agents físics: Com per exemple la radiació, temperatura Agents químics: per exemple els gasos, o productes químics Agents biològics: microorganismes com per exemple bactèries, virus o fongs... Concepte de malaltia: Tot i que no hi ha una definició oficial, podem definir malaltia com: “El resultat de la interacció entre l’agent causal, l’individu susceptible i el medi ambient, produint-se en la persona un desordre anatòmic i/o funcional, ja sigui permanent o no” Classificació funcional de les malalties: - Disminució a nivell molecular - Disminució a nivell cel·lular - Disminució a nivell d’un òrgan - Disminució a nivell d’un sistema d’organs 2. Conceptes previs - Anatomia: Ciència que estudia l’estructura dels éssers vius - Fisiologia: branca de la biologia que estudia les funcions dels éssers vius i els mecanismes que els regulen i regeixen - Patologia: branca de la biologia i de la medicina que estudia les causes de les malalties i la fisiologia dels organismes que la pateixen - Etiologia: branca de la medicina que estudia les causes de les malalties - Etiopatogènia: Mecanisme a traves del qual es desenvolupa una malaltia - Fisiopatologia: Estudi dels processos patològics (malalties) físics i químic que tenen lloc en els organismes vius - Semiologia: Ciència que estudia els signes i símptomes de les malalties: o Els símptomes son sensacions subjectives de la malaltia o Els signes son manifestacions clíniques objectives o Un síndrome es una agrupació de signes i símptomes que pot tenir diferents causes o Una malaltia te característiques pròpies i, en general una etiologia especifica - Clínica: La paraula clínica ve del grec i el seu significat era llit. Actualment s’utilitza per referir-se a les manifestacions d’una malaltia, es a dir s’utilitza com a sinònim de semiologia 2. 1 Grups de malalties Podem classificar les malalties segons causes etiològiques (classificació etiològica), segons els símptomes (classificació nasogràfica), segons les funcions o els òrgans afectats (Classificació funcional) o segons l’evolució (duració). A grans trets les malalties les podem classificar, entre d’altres criteris, segons l’etiologia/etiopatogènia o segons l’evolució. 2.1.1.Malalties segons l’etiologia - Hormonals, nutricionals i metabòliques: - - - - Aquest grup inclou un ampli grup de trastorns, congènits o adquirits, que son causats per alteracions en les hormones que intervenen en el metabolisme, o per carències o excessos nutricionals, o per alteracions genètiques que comporten l’absència de determinats enzims. Alguns exemples d’aquest grup son: Diabetis, Obesitat, intolerància a la lactora, hipertiroïdisme, fenilcetonúria... Degeneratives: Una malaltia degenerativa és una malaltia en la qual la funció o l’estructura dels teixits biològics afectats o els òrgans anatòmics es deterioren progressivament al llarg del temps. Son exemples l’ELA, el Parkinson, l’artrosi... Immunològiques: Són malalties degudes a trastorns de la respostes immunes. Es divideixen en: o Autoimmunes: Artritis reumatoide, febre reumàtica, diabetis tipus 1 o Al·lèrgiques: anafilaxis, rinitis al·lèrgica, asma bronquial o Immunodeficiències: VIH Tòxiques: degudes a l’acció d’un agent químic extern: intoxicacions per plom, bolets, CO2 Traumàtiques: Degudes a l’efecte físic d’una causa externa: fractures, cremades Infeccioses: Degudes a l’acció de bacteris, virus, fongs, paràsits: Grip, VIH, xarampió, pneumònies... Neoplàsiques: Tumors benignes i malignes Idiopàtiques: Les malalties idiopàtiques son les malalties de les que es desconeix la causa: Hipertensió essencial, fibrosi pulmonar idiopàtica. (no es te ni idea del que la causa) Iatrogenica: Es la malaltia provocada per un error mèdic Nosocomial: Malaltia agafada a un hospital, o centre sanitari 2.1.2.Malalties segons l’evolució - Agudes: D’aparició brusca i d’evolució ràpida i curta Cròniques: D’aparició insidiosa i evolució lenta i llarga De vegades s’utilitza l’expressió subaguda, que es refereix a una situació intermèdia entre aguda i crònica. Durant l’evolució poden aparèixer complicacions. Una complicació es un procés patològic inesperat que apareix en l’evolució de la malaltia. 3. El procés assistencial El procés assistencial es el conjunt d’actuacions que es desencadena quan una persona es atesa pel sistema sanitari. La raó per la qual la persona ha contactat amb els serveis sanitaris es el motiu de consulta . L’objectiu del procés assistencial es arribar a un diagnòstic que permeti instaurar una terapèutica que porti a la millor evolució i al millor desenllaç possible. Fases: - Diagnòstic: és la identificació del procés patològic Terapèutica: Es el tractament - 1. Evolució: Canvis que presenta al llarg del temps Desenllaç: Curació, cronificació, seqüeles, o mort El procés diagnòstic Tipus principals de diagnòstic: - Diagnòstic clínic de presumpció o hipòtesis diagnostica: S’obté després de l’anamnesi i exploració física Diagnòstic definitiu o conclusió diagnostica: S’obté després de verificar el presumptiu Diagnòstics segons la CIE-10: - Diagnòstic principal: És el procés patològic o circumstancia que després de l’alta, s’estableix com a causa de l’ingrés o contacte amb el centre hospitalari Diagnòstic secundari: Son els que no son principal però coexisteixen (comorbiditats) al moment de l’ingrés o apareixen durant l’estada hospitalària. S’exclouen els relacionats amb atencions prèvies i que no interfereixen de cap manera en l’actual episodi assistencial El procés per arribar a un diagnòstic consta de les següents fases: - Anamnesi: Es una entrevista o interrogatori dirigit pel professional on es pregunta els motius del contacte, els símptomes i signes Consta de les següents parts: Dades personals Antecedents personals, familiars, fisiològics i patològics Les malalties que es pateixen actualment i no estan relacionades amb el motiu de consulta constitueixen la comorbiditat - Motiu de consulta o ingrés Malaltia actual Anamnesi per aparells Exploració física: Es l’exploració mitjançant sentits: vista, oïda i tacte. Consta de inspecció, palpació, percussió i auscultació. L’exploració física i l’anamnesi aporten informació que normalment no permet establir un únic diagnòstic sinó que porten a varis diagnòstics possibles. El conjunt de possibles diagnòstics es coneix com a diagnòstic diferencial - Les proves complementaries o procediments diagnòstics, son les proves que complementen la informació obtinguda amb l’anamnesi i l’exploració física, que permeten arribar a un únic diagnòstic o a descartar alguns dels possibles diagnòstics. Amb la informació obtinguda de l’anamnesi, l’exploració física i les proves complementaries s’arribarà a un diagnòstic concret, o seguiran sent possibles diferents malalties (Diagnòstic diferencial). En aquest darrer cas s’hauran de continuar fent proves fins aïllar el diagnòstic específic. Un cop obtingut aquets diagnòstic s’està en condicions d’instaurar el tractament o terapèutica. 3.3 Terapèutica La terapèutica o tractament es una intervenció mèdica destinada a corregir els símptomes o les causes subjacents causant d’un problema de salut en una persona. Classificació del tractaments: o o Segons la finalitat Curatiu: eliminar la malaltia Pal·liatiu: no pretén eliminar sinó alleugerir els efectes Preventiu: pretén evitar l’aparició de la malaltia Segons la naturalesa: Farmacològic o mèdic: tractaments amb fàrmacs Quirúrgic: mitjançant cirurgia Físic o de rehabilitació Psicològic 3.3 Evolució i desenllaç L’evolució és el comportament de la malaltia al llarg del temps. Segons l’evolució de la malaltia es classifiques en: o o Agudes: Malalties d’aparició brusca i d’evolució rapida i curta Cròniques: D’aparició insidiosa i d’evolució lenta i llarga Durant l’evolució, habitualment els signes i símptomes canvien. Una complicació és un procés patològic nou que apareix en l’evolució de la malaltia El desenllaç pot ser: o o o o Resolució total (curació) La resolució amb seqüeles (discapacitat) Cronificació Defunció o èxitus 3.4. El contacte El contacte es un concepte de gestió, que constitueix la unitat de registre d la que es fa tractament de la informació i varia segons l’àmbit sanitari en que es dona l’atenció sanitària. Per gestionar la informació del procés assistencial cal definir la unitat de registre de la qual donarem la informació. Aquesta unitat de rep el nom de contacte i la temporalitat varia segons l’àmbit assistencial. Així tenim: - Àmbit hospital d’aguts: - La unitat de registre es el contacte o episodi. El contacte queda definit per la data d’ingrés i la d’alta. Per llei tots es malalts han de rebre en el moment de l’alta un resum de l’episodi que rep el nom d’informe d’alta. L’informe d’alta s’estructura en les següents parts: o Dades del malalt o Dades del contacte o Un resum de l’anamnesi, exploració física, proves complementaries, l’evolució o curs clínic amb els tractament mèdics significatius, tractaments quirúrgics, incidències significatives i l’estat a l’alta i destinació Àmbit urgències: El contacte queda definit per l’hora d’arribada i l’hora de sortida. Si el pacient no ingressa també cal lliurar-li un informe d’alta. - Àmbit assistència primària: La unitat de registre es el contacte o visita que es defineix com: qualsevol tipus d’entrevista de caràcter assistencial entre el pacient i algun dels professionals que formen part de l’EAP i que generi un enregistrament en la història clínica (HC). Pot respondre a un o mes motius d’atenció.
