TRATAMIENTO El manejo del paciente con asma, siempre tiene que iniciar con el manejo no farmacológico. Esto consiste en un intento de modificar los factores mejorables del medio ambiente y con ejercicio. Para todos los pacientes con asma es importante evitar la exposición a factores que irritan las vías aéreas. En los pacientes con asma alérgica, se agrega la indicación de evitar la exposición al alérgeno o a los alérgenos que causan exacerbación de sus síntomas. También existen factores en relación con la alimentación, que pueden facilitar o dificultar el control del asma. el médico prescribirá el tratamiento farmacológico necesario para controlar los síntomas agudos de tos y sibilancias durante las exacerbaciones (rescate) y el tratamiento día a día para mantener el control (mantenimiento). En pacientes con asma alérgica la inmunoterapia con alérgenos, indicada por un especialista en la materia, puede reducir los síntomas y el uso de medicación. Finalmente, existen ciertas modalidades terapéuticas para pacientes con asma grave, tal como los medicamentos biológicos y la termoplastía bronquial. Recomendamos que los niños adolescentes y los adultos con asma que fuman abandonen este hábito. Se visualiza que se necesitarán programas intensivos de intervención para lograrlo por lo que recomendamos referir pacientes a clínicas especializadas en abandonar el tabaquismo. El manejo farmacológico del asma en niños de 6 a 11 años es semejante al de los pacientes con ≥ 12 años de edad. Las dos diferencias más importantes son: la dosis de los CEI que se consideran dosis baja-media-alta y el uso de tiotropio inhalado, que para este grupo etario sólo se sugiere como tratamiento combinado alternativo en el Paso 5, tomando en cuenta que esto es un uso fuera de la indicación autorizada en México en el momento de la redacción de GUIMA 2017. En niños de 6-11 años con asma, recomendamos que se utilice como primera elección para bronco dilatación, un β2 agonista de acción rápida inhalado (SABA), por razón necesaria. Es más eficaz y tiene menos efectos adversos en comparación con otros broncodilatadores. Se mantiene el tratamiento con tres medicamentos, se incrementa la dosis de esteroide inhalado a dosis altas. Existen dos opciones para triple manejo: CEI (dosis media-alta) + LABA, aunando o un antileucotrieno vía oral, o tiotropio en inhalador con nube de suave dispersión. El manejo de tiotropio en niños entre 6 y 18 años es un uso con soporte científico, pero fuera de la indicación autorizada. GUIMA 2017 sugiere este uso sólo por el especialista y bajo su responsabilidad. En niños de ≤ 5 años con asma, recomendamos que se use como primera elección para bronco dilatación un β2 agonista de acción rápida inhalado por razón necesaria. Es más eficaz y tiene menos efectos adversos en comparación con otros broncodilatadores. Sugerimos bromuro de ipratropio como alternativo, en aquellos niños en los que el uso de β2 agonistas está contraindicado o en aquellos niños que no toleran los β2 agonistas. En la crisis asmática grave o en una crisis asmática, con síntomas refractarios al manejo inicial con un β2 agonista de acción rápida, sugerimos utilizar la combinación β2 agonista de acción rápida + bromuro de ipratropio en nebulización. Se debe procurar que los niños pequeños se familiaricen con el dispositivo y la cámara con mascarilla para evitar el rechazo, ya que el llanto o el habla durante la inhalación disminuyen el depósito pulmonar y el rendimiento del dispositivo. Como alternativa, se puede administrar el medicamento cuando el niño está dormido o, si se requiere nebulizar, puede hacerse usando un chupón. Para pacientes de cualquier edad con crisis leve o moderada en casa, sugerimos optar por MDIp + espaciador o IPS (≥ 6 años) como primera opción y sólo nebulizar en caso de que se busque fluidificar las expectoraciones. Para el manejo de crisis leve o moderada en urgencias, posiblemente nebulizar será la primera opción, aunque pMDI + espaciador con 4-10 inhalaciones es igualmente efectivo. La inmunoterapia con alérgenos (ITA) se tiene como un recurso terapéutico dirigido a modificar la causa de la inflamación alérgica responsable de los síntomas de asma alérgica. En niños, la gran mayoría de los casos de asma tiene causa alérgica y más de la mitad de ellos cursa también con rinitis alérgica. Existen lineamientos internacionales para tal tratamiento inmunológico, ajustados a nuestra realidad por un grupo de expertos mexicanos. Existen estudios alentadores con anticuerpos antifactor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en el tratamiento del asma, pero son pocos y han sido realizados con un número pequeño de pacientes; no existen datos adecuados en niños. Por ende, no se puede emitir una recomendación. Dado la falta de eficacia y su elevado costo, recomendamos no usar gamaglobulina intravenosa en el tratamiento del asma grave. Existe evidencia reciente (BTS 2016, GINA 2016)55 para mepolizumab, un anticuerpo recomendamos iniciar a dosis adecuada para el nivel de gravedad del asma, después reducir. La educación del paciente con asma es fundamental para alcanzar el control de la enfermedad, a evaluar objetivamente el empeoramiento o la mejoría y así pueda tomar decisiones respecto a su tratamiento, es decir iniciar o incrementar la medicación y viceversa cuando la mejoría comienza a ser evidente para el paciente. Recomendamos que se considere a cada consulta médica, como una oportunidad de buena práctica para enseñar al paciente acerca de su plan de auto tratamiento. Cuidados del paciente a domicilio y en comunidad : La OMS considera que las intervenciones tendientes a intervenir la carga de enfermedad asociada al uso de los combustibles sólidos, son actividades de salud pública. Modificación en el comportamiento (estilo de vida) tendientes a reducir la exposición (educar a las madres para que aíslen a sus niños de las fuentes de humo) 2. Cambios en las condiciones de ventilación de las viviendas (por ejemplo, aumentando el número de ventanas, mejorar la ventilación de las cocinas, aislar la cocina de los sitios de estar y/ o dormir) 3. Mejorar las estufas para cocinar (mejorar la salida de humo, chimeneas, la eficiencia de la combustión - la mayoría de los contaminantes dañinos para la salud se generan a partir de la combustión incompleta-) 4. Acciones conducentes a capacitar a las personas y generar condiciones de disponibilidad para el uso de mejores combustibles (electricidad, gas licuado de petróleo o gas natural). Las políticas que priorizan este último punto y llevan a la masificación del uso de combustibles limpios como el Gas Natural puede contribuir estructuralmente a la disminución de la carga de enfermedades respiratorias asociados a la combustión de biomasa. a.- Corrección de la hipoxemia: administración de oxígeno cuando sea necesario según la oximetría de pulso b.- Corrección de la obstrucción al flujo de aire: uso de ß2-agonistas por vía inhalatoria, administración de corticoides sistémicos en crisis moderadas y severas c.- Disminución de la probabilidad de recaída 1.- Oxigenoterapia Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al paciente. Las crisis moderadas-severas suelen cursar con alteraciones de la relación ventilación/ perfusión e hipoventilación alveolar. La oxigenoterapia debería ser dosificada valiéndose de un oxímetro. Se debe administrar en aquellas crisis que cursen con SO2 < 93% tras la administración de broncodilatadores o en crisis moderadas-severas si no es posible determinar la SO2. En niños, el oxígeno debe administrarse con cánula nasal, por máscara o campana cefálica. Se recomienda utilizar concentraciones de O2 inspirado de 40-60% con flujos altos (6-8 L/min), con o sin reservorio, ajustando a las necesidades del niño para mantener la SO2 >92%. Si a pesar de esta medida la SO2 se mantiene por debajo de 93%, habrá que reevaluar el tratamiento farmacológico. 2.- Fármacos a.- ß2 adrenérgicos de acción corta: Constituyen la primera línea de tratamiento. La vía de elección es la inhalatoria, por su mayor efectividad y menores efectos secundarios. El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciador es tan efectivo o más que los nebulizadores para el tratamiento del episodio agudo de asma. Los agonistas ß2 en nebulización con oxígeno deben restringirse a los casos de pacientes hipoxémicos que requieran un aporte de oxígeno para normalizar su saturación La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la nebulización intermitente, en dosis totales iguales b.- BROMURO DE IPRATROPIO Ha demostrado ser útil asociado con agonistas ß2 de acción corta en las crisis moderadas y graves, aunque el beneficio es mayor en el niño con asma grave en las primeras 2 horas (10,11). Existe evidencia de su efectividad en combinación con ß2 agonistas en lactantes con crisis graves c.- CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS Su uso precoz ha mostrado beneficio en crisis moderada y severa. También son útiles en crisis leves en las que no se obtenga una mejoría sostenida (necesidad de ß2 de acción corta antes de 4 horas) y en niños con antecedentes de crisis graves. La administración por vía oral es igual de eficaz que la endovenosa. La dosis recomendada (prednisona, prednisolona o metilprednisolona) es de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg) durante 3 a 5 días o hasta la resolución. Si la administración es por menos de 10 días, se suspende sin reducir la dosis.No hay evidencia de que dosis altas aporten beneficios adicionales en relación a dosis medias - En casos severos se recomienda una dosis inicial de metilprednisolona de 2mg/kg seguida de 2mg /kg/día cada 6 horas en las primeras 24 horas. - Si el esteroide del cual se dispone es hidrocortisona, la dosis de ataque será de 5mg/kg y de mantenimiento 3mg/kg/dosis cada 6 horas d.- CORTICOSTEROIDES INHALADOS No existe evidencia suficiente para utilizarlos como tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar la dosis al egreso en pacientes que los reciben como tratamiento de control, aunque no se deben suspender durante la crisis. e.- OTROS MEDICAMENTOS - Sulfato de Magnesio Interfiere en la contracción del músculo liso bronquial mediada por calcio y produce mejoría clínicamente significativa en la función pulmonar. La dosis IV recomendada es 40 mg/kg, máximo 2 g, administrada diluida en solución fisiológica en 20 min (17). El sulfato de magnesio endovenoso no está recomendado de rutina para su uso en exacerbaciones de asma, pero puede reducir la tasa de admisión hospitalaria en ciertos pacientes, incluyendo niños que no han mejorado el FEV1 en menos del 60% del valor predictivo después de una hora de cuidado (18). Su uso inhalatorio no tiene indicación en la exacerbación de asma. Teofilina y otras metil-xantinas En vista de la efectividad y relativa seguridad de los β2 agonistas de acción rápida, la teofilina tiene un mínimo papel en el manejo del asma aguda . Su efecto terapéutico está asociado con disminución de la fatiga diafragmática y se puede utilizar en casos de broncoespasmo severo que no responden a dosis máximas de broncodilatadores y esteroides . Furosemida Adicionar furosemida nebulizada al salbutamol nebulizado en pacientes pediátricos que experimentaron asma aguda, no produce mejoría en parámetros clínicos o espirométricos en comparación al salbutamol nebulizado solo. Adrenalina El uso subcutáneo o intramuscular de epinefrina (adrenalina) puede estar indicado para el tratamiento de anafilaxis y angioedema, pero no está indicado de rutina durante las exacerbaciones de asma . La dosis es de 0,01 ml/kg hasta 0,30,5 mg cada 20 minutos por 3 dosis subcutáneas de adrenalina 1:1000, a concentración de 1 mg/ml
