EXPLORACION DE PARES CRANEALES Materiales Maniobra Interpretación Reporte de hallazgos 2 Sustancias aromáticas: - 1 agradable: ej. jabón, café, perfume) - 1 desagradable: asafétida (no sustancias ácidas) Se ordena al sujeto cerrar los ojos y acercar sucesivamente a cada una de las fosas nasales, la sustancia odífera, tapando la otra con el dedo haciendo que el paciente inhale fuertemente por la nariz 4-5 aspiraciones a presión suficiente. El paciente dirá: 1. Si huele o no 2. Si el olor es agradable o desagradable. 3. Si identifica o no el olor. - Visión a distancia: se ocluye un ojo y se evalúa el contralateral. El paciente identifica o lee los optotipos en tablas colocadas a 6 metros. Se realiza bilateral por separado. Para la evaluación de agudeza visual en niños, se utilizan optotipos según la edad: Test de Teller y Cardiff: para lactantes y niños preverbales. Optotipos de Pigassou o Allen para preescolares de 2 a 3 años. Test de la E, C o círculos abiertos para niños de 3 a 4 años. Optotipos de números para niños de 4 a 5 años y los optotipos de letras para niños mayores de 5 años. Normal: el paciente huele, identifica correctamente si es agradable/desagradable e identifica el olor. Hiposmia, en la enfermedad de Alzheimer y en la de Parkinson, es uno de los síntomas más precoces y constantes del síndrome, por lo que su detección puede utilizarse como ayuda al diagnóstico precoz. Las alteraciones del olfato consisten en su pérdida (anosmia), disminución (hiposmia), exacerbación (hiperosmia), tergiversación ya sea percibiendo olores distintos de los reales (parosmia) u olores desagradables (cacosmia). I -NC olfatorio Agudeza visual: - Optotipos Wecker, Snellen o las estandarizadas de logMAR: para visión a distancia - Optotipos de Jaeger: visión cercana - Cámara oscura - Lámpara - Agujero estenopeico - Test de Teller y Cardiff - Optotipos de Pigassou o Allen. - Test de la E, C o círculos abiertos. - Optotipos de números o letras II –NC óptico Orifico de 2 mm de diámetro en un oclusor que tiene por objetivo permitir que sólo sean admitidos los rayos de luz centrales, eliminando los periféricos que causan distorsión, con lo que incrementa la agudeza visual. Éste debe de colocarse enfrente del ojo a estudiar mientras el contralateral se mantiene ocluido en su totalidad. Cuando la AV no es la esperada (menor de 20/20) y mejora con el uso del agujero estenopeico puede indicar la presencia de algún defecto refractivo no corregido, Normal: ve toda la escala. Si el paciente no alcanza a leer ninguna línea de la escala de Wecker o Snellen, se le muestran los dedos de la mano a poca distancia para ver si puede contarlos: Puede contarlos: visión cuentadedos. No puede contarlos, pero los distingue en forma borrosa: visión bulto. Si no ve bultos se trasporta a la cámara oscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila. ● Si lo distingue: visión luz. ● Si no lo percibe: ciego. Alteraciones de la agudeza visual: Ambliopía. Disminución de la agudeza visual. Amaurosis: pérdida de la visión (ceguera) de cualquier origen. en caso contrario deberá descartarse ambliopía o alguna patología. Visión de colores: - Madejas de distintos colores - Láminas de Ishihara - Papeles de colores Exploración del campo visual: - Puede usarse un lápiz - Vision cercana: se coloca optoripo a 30 cm de distancia, se ocluye un ojo y se evalúa el contralateral. El paciente lee la última oración del optotipo que a esa distancia vea bien. Prueba de las lanas de Holmgren. Se colocan sobre una mesa, madejas de lana de distintos colores y se le da una al paciente de color verde pálido, por ejemplo, y se le pide que identifique otras madejas del mismo color. Láminas de Ishihara: círculos coloreados de forma distinta y diverso tamaño, combinados de manera que dibujan un número. Otro método: mostrar al paciente papeles de diferentes colores y tonos, indicándoles que separe aquéllos de igual color, aunque con diferente tono. Método de confrontación: El explorador se coloca frente al paciente a una distancia 0.50m, tratando de que sus ojos se sitúen a la misma altura. Para explorar ojo izquierdo: tapa con su mano izquierda el ojo derecho del paciente y ocluye voluntariamente su propio ojo izquierdo (hará luego lo contrario para examinar el ojo derecho). Desplaza su índice derecho extendido (o un lápiz, por ejemplo) a igual distancia entre él y el paciente, colocándolo a distintas alturas en los sectores superiores, inferiores y laterales del campo visual, o bien, lo desplaza desde la periferia hacia el centro, debiendo indicar el enfermo el momento en que lo percibe. Evaluar si el campo visual del enfermo tiene la misma extensión que el del Si la visión de los colores es normal, seleccionará correctamente las madejas de color similar. Si hay ceguera para el verde y rojo, separa madejas grises y amarillas. Si hay visión normal, se identifica correctamente. Si hay perturbación, no identifica el número o lo confunde con otro. Si la visión de los colores es normal, seleccionará correctamente las madejas de color similar. Si hay ceguera para los colores, separará madejas de colores distintos. Valorar si el campo visual del enfermo tiene la misma extensión que el del explorador Alteraciones de la visión de los colores: Discromatopsia: alteración de la visión coloreada. Acromatopsia: ausencia de la visión de los colores: Metacromatopsia: visión de objetos con colores distintos a los verdaderos. Monocromatopsia: todo se ve de un mismo color. Agnosia cromática: trastornos de identificación de los colores. Alteraciones del campo visual: Escotomas (zonas invisibles o ciegas del campo visual). - Positivos o negativos según sean percibidos o no por el paciente. Visión en embudo: sólo se preserva la visión central. Hemianopsia: Ausencia de la visión de la mitad del campo visual. - Vertical: temporal o nasal. - Horizontal: superior o inferior. - Homónima:lados homólogos. - Heterónima: lados distintos. Cuadrantopsia: área de visión limitada a un cuadrante del campo visual. explorador, asumiendo que el campo visual de éste es normal. Luego se repetirá la maniobra en el otro ojo. Una forma más sencilla y sensible de explorar el campo visual es colocando simultáneamente un dedo por fuera de cada lado del campo visual y se van a aproximando gradualmente hacia la región medial hasta que se hagan visibles. Se moverán luego alternativamente, debiendo el paciente manifestar cuál es el dedo que se mueve y hacia donde lo hace. Es útil también mostrar distinto número de dedos (uno, dos o tres) en el campo visual periférico y pedirle al paciente que diga cuántos dedos se le muestran. Luego de explorarse cada ojo por separado deben también explorarse ambos ojos conjuntamente, con estimulación simultánea. Se utiliza la maniobra cuentadedos. Examen de fondo de ojo: Oftalmoscopía. - Oftalmoscopio Método de la amenaza: Cuando el paciente no se encuentra lo suficientemente lúcido como para cooperar en la exploración: el examinador aproxima rápidamente su mano desde la periferia hacia el ojo, tratando de provocar la respuesta a la amenaza, que es la oclusión palpebral refleja. El médico examinará con su ojo derecho el ojo derecho del paciente y viceversa, con un oftalmoscopio empuñado en la misma mano del ojo que observa (ojo derecho, mano derecha). La otra mano fijará la cabeza del enfermo. Ubicará el disco refractométrico del oftalmoscopio en 0, siempre que no tenga vicios de refracción, y observará el fondo de ojo a través de la pupila. Identificará los vasos, que presentan una disposición radiada; las venas se observan gruesas y oscuras, las arterias delgadas y claras (mantienen normalmente una relación de 3 a 2). Se seguirán sus bordes centrípetos para llegar a la papila, disco de bordes netos y color rosa pálido, que constituye el sitio por donde emergen el nervio óptico y la arteria oftálmica. El centro de la papila muestra una coloración más clara: es la excavación papilar. Ubicada temporalmente o hacia afuera de la papila se Alteraciones de la papila: atrofia o edema Alteraciones en los vasos: angiogénesis. Lesiones diversas: retinitis, coroiditis, hemorragias. III- NC oculomotor Exploración de motilidad intrínseca - Reflejos fotomotor y consensual o Linterna / luz natural Exploración de motilidad extrínseca - Exploración de reflejos oculovestibulares o Otoscopio o Jeringa con agua fría o Jeringa con agua caliente Exploración de motilidad intrínseca - Inspección pupilar - Reflejo fotomotor Con luz natural(colocando al paciente frente a una ventana o en ambiente muy iluminado). El médico delante y al costado del paciente. Paciente con ojos abiertos, se indica que mire a lo lejos. Se tapa ambos ojos con las manos, Se descubre un ojo y se observa la respuesta pupilar. Se vuelve a tapar y se descubre el otro observando cada vez si la pupila se contrae o no. Con lámpara se busca iluminando lateralmente cada ojo. Para evitar dispersión lumínica se coloca la mano sobre borde cubital sobre tabique nasal. - Reflejo consensual Se pide que fije la vista en un punto lejano. Luego al Índice del observador colocado a 30 cm de distancia delante del ojo. Observando contracción pupilar y convergencia de los ojos - Reflejo de acomodación Se ilumina un ojo con la técnica del fotomotor. Pero se observa la pupila del otro. Exploración de motilidad extrínseca - Inspección Observando la relación de párpados, plano de la mirada bilateral, inclinación de la cabeza. - Exploración de los movimientos de seguimiento: Se fija la cabeza con la mano izquierda se hace mirar el dedo índice de la mano derecha del observador. Colocado a 20 cm de distancia. Ocluyendo el contrario observa un área de tono rosado más intenso en la que no se ven vasos de grueso calibre: es la fóvea, donde se encuentra la mácula, asiento de la visión central. Inspección pupilar Se evalua forma (redonda, ovalada, irregular = disocoria). Situación (céntrica o excéntrica), Tamaño (> a 4mm de diámetro = midriasis, > 2mm = miosis ; una es mayor que la otra = anisocoria). Reflejo fotomotor y consensual El impulso aferente viaja por el nervio óptico, quiasma óptico y tracto óptico hace sinapsis con el núcleo pretectal y luego con los núcleos de Edinger-Westphal y del NC III, que establece sinapsis con el ganglio ciliar y finalmente con los nervios ciliares cortos y el músculo constrictor de la pupila del iris. Ambas pupilas se contraen porque el núcleo pretectal envía fibras a los núcleos parasimpáticos, que atraviesan el plano medio Reflejo de acomodación La tríada refleja característica: contracción sinérgica de los rectos internos de ambos ojos (convergencia), del músculo ciliar (acomodación) y del esfínter pupilar (constricción), todos inervados por el motor ocular común. La vía del reflejo es retina-nervio óptico-corteza occipital-tubérculo cuadrigémino superior-región pretectal-núcleos del motor ocular común que corresponden al recto interno, al esfínter pupilar y al músculo ciliar-nervio motor ocular común y ramas de este nervio destinadas a los músculos que intervienen en el reflejo. Exploración de motilidad intrínseca - Inspección Párpados superiores (orbicular- NC VII), elevador del párpado superior (NC III), que son antagónicos y de cuya contracción tónica depende la simetría de apertura palpebral, y de las alturas de los ojos. La inclinación de la cabeza (en caso de parálisis, es un movimiento compensatorio para neutralizar la diplopía). den causar parálisis oculares, trastornos pupilares Inspección pupilar Se reporta si hay discoria, miosis, midriasis, anisocoria Hippus patológico. Cuando las el hippus fisiológico. La pupila suele ser discórica y el iris decolorado o atrófico. se exageran. Reflejo fotomotor y consensual Reflejo fotomotor lento o bradicoria. Reflejo fotomotor ausente. No se contraen las pupilas y se asocia a la pérdida del reflejo de la acomodación. Signo de Argyl-Robertson Reflejo fotomotor ausente con conservación del reflejo a la acomodación. Ausencia uni y bilateral del reflejo consensual. Rigidez pupilar: cuando el reflejo a la acomodación ausente junto con el fotomotor, Fenómeno de Flynn. Cuando las pupilas se contraen paradójicamente en la oscuridad, en lugar de dilatarse normalmente. Midriasis intermitente o transitoria - Inspección: Ptosis y estrabismo - Exploración de los movimientos de seguimiento: Movimientos horizontales en torno al eje vertical Y: -Aducción: cuando la córnea se dirige hacia nasal o hacia dentro. -Abducción: cuando la córnea se dirige hacia temporal o hacia fuera. y moviendo el dedo delante de ambos ojos siguiendo una letra H y en círculos Observando cómo sigue el globo ocular los movimientos del dedo. Se valoran las vergencias, ducciones y vergencias. - Exploración de los movimientos sacádicos: Se coloca ambos dedos índices del explorador a la derecha e izquierda. Luego arriba y abajo. Se pide al paciente que mire rápidamente de un dedo al otro sin mover la cabeza Observado los movimientos oculares. - Exploración de los reflejos oculocefálicos: Se rota pasivamente la cabeza del paciente. Pidiéndole que fije la mirada en un punto al frente. - Exploración de los reflejos oculovestibulares: Se utiliza en el paciente comatoso. Se irriga el conducto auditivo externo con 20 ml de agua fría o caliente por 20 seg (previa verificación de integridad de la membrana timpánica). - Exploración del estrabismo -Inspección: Se observa luego si los ojos se hallan en situación simétrica con sus ejes paralelos o si, por el contrario, existe desviación de uno de ellos. Se observará también si existe o no una modificación postural de la cabeza, puesto que en caso de diplopía se produce un movimiento de compensación para neutralizarla. La presencia de asimetría de globos oculares o cambios posturales sugestivos de la cabeza hará necesaria la evaluación de estrabismo y diplopía. -Se cubre un ojo, si el ojo descubierto no se desplaza, descubrir, dejar que se reinstale la visión binocular, y luego cubrir el ojo contrario y observar entonces el ojo primeramente ocluido. -Prueba de oclusión ocular alternante: en la mirada al frente, se - Exploración de los movimientos de seguimiento: En la parálisis total (poco frecuente). El párpado se halla en ptosis. El globo ocular hacia afuera; no hay diplopía a menos que se abra pasivamente el párpado, donde además hay imposibilidad para mover el ojo hacia arriba, abajo y adentro. Parálisis del recto superior, inferior, interno y oblicuo menor pudiendo conservar la movilidad hacia abajo afuera (oblicuo mayor y recto externo). Midriasis por parálisis del esfínter de la pupila, sin reflejo fotomotor ni de acomodación, reflejo consensual preservado si se excita el ojo paralizado. La parálisis parcial (lesiones nucleares) Es más frecuente. En la que se limita a un solo músculo Solo existe ptosis palpebral o parálisis de la aducción, o midriasis por parálisis de los músculos de la pupila y acomodación del cristalino. - Exploración de los movimientos sacádicos: Movimientos sacádicos anormales, causados por múltiples lesiones y afecciones que predominan en el tronco cerebral, cerebelo y ganglios basales, similares a las mencionadas para el nistagmo. - Exploración de los reflejos oculocefálicos: Puede abolirse homolateralmente (generalmente en las lesiones más caudales), como en las herniaciones uncales. A veces se produce exotropía del ojo contralaleral a la lesión, porque la mirada conjugada se desequilibra a favor del lado contrario, sólo que con déficit de aducción hacia ese lado, resultando en exotropía. Otras veces se asocia parálisis de VII homolateral - Exploración de los reflejos oculovestibulares: El agua fría inhibe la función de los receptores vestibulares 🡪 se estimula el núcleo del VI. La mirada se dirige hacia este lado. En paciente vigil, la fijación visual normal se opone a la desviación ocular refleja, generándose un nistagmo hacia el lado contrario al irrigado. Por Movimientos verticales en torno al eje horizontal X (frontal): -Supraducción o elevación: cuando la córnea se dirige hacia arriba. -Infraducción o depresión: cuando la córnea se dirige hacia abajo. Movimientos en torno al eje antero posterior Z (sagital), considerándose movimientos de torsión: - Incicloducción o intorsión: cuando el extremo superior del meridiano vertical de la córnea se dirige hacia nasal o hacia dentro. -Excicloducción o extorsión: cuando el extremo superior del meridiano vertical de la córnea se dirige hacia temporal o hacia fuera. Lateroversiones (versiones horizontales): -Dextroversión: cuando las córneas se dirigen hacia el lado derecho. -Levoversión: cuando las córneas se dirigen hacia el lado izquierdo Versiones verticales: -Supraversión: cuando las córneas se dirigen hacia arriba. -Infraversión: cuando las córneas se dirigen hacia abajo. Cicloversiones (versiones torsionales): -Dextrocicloversión: cuando las extremidades superiores de los meridianos verticales de las córneas se dirigen hacia la derecha. -Levocicloversión: cuando las extremidades superiores de los meridianos verticales de las córneas se dirigen hacia la izquierda. ocluyen alternativa y rápidamente un ojo y el otro, de modo de no permitir que se restablezca la visión binocular. Exploración del nistagmo Nistagmo horizontal: Se hace al paciente mirar en forma máxima hacia uno y otro lado, Apareciendo las fases lenta y rápida. Nistagmo vertical: en las maniobras extremas hacia arriba y abajo. También se busca nistagmo en diferentes posiciones: de pie, sentado y en decúbito dorsal y lateral derecho e izquierdo Nistagmo optocinético: Se pide al paciente que fije la mirada en una cinta o tambor rotatorio con barras verticales blancas y negras, que se mueve o rota. tanto la presencia del nistagmo indica que el paciente está despierto, en el comatoso no hay nistagmo, solo desviación de la mirada. El agua caliente tiene un efecto contrario Induciendo desviación contralateral de la mirada - Exploración del estrabismo Cuando hay desviación de los ejes con la cabeza derecha se dice que hay estrabismo. Cuando la desviación se observa en la mirada binocular y no corrige con la monocular (tapando un ojo) se denomina foria. Cuando corrige con la mirada monocular de denomina tropía. Cuando la desviación se observa en la mirada binocular y no corrige con la monocular (tapando un ojo) se denomina foria - Exploración del nistagmo En condiciones normales pueden producirse dos o tres oscilaciones de nistagmo breve y agotable en la mirada extrema lateral (nístagmo agotable inducido por la mirada). Además, el nistagmo puede provocarse, al girar la persona en un sentido determinado, o al mirar los árboles que pasan rápidamente a través de la ventana de un vehículo en marcha. Es el nístagmo optocínétíco. Consiste en que la fijación visual en la imagen sucesiva de los árboles, que se mueven en dirección contraria a la del vehículo, estimula a los núcleos vestibulares a través de la vía visual, las áreas pretectales y los núcleos pontínos, originando un movimiento ocular de seguimiento, contrario a la dirección del vehículo: el reflejo optocinético (fase lenta). El cambio de fijación de un árbol al siguiente se hace rápidamente por medio de un movimiento ocular sacádíco: el nistagmo optocínétíco (fase rápida). El reflejo y nistagmo optocinéticos aparecen después de 1 0-20 segundos de latencia, y desaparecen lentamente luego de la supresión del estímulo (posnístagmo optocínétíco). Vergencias horizontales: - Convergencia: es la aducción simultánea de ambos ojos. Se produce al variar la fijación de un objeto situado a una distancia lejana a otro situado a una distancia más próxima, haciendo que los ejes visuales converjan entre sí. -Divergencia: es la abducción simultánea de ambos ojos. Se produce al variar la fijación de un objeto situado a una distancia próxima a otro situado a una distancia lejana, haciendo que los ejes visuales diverjan entre sí. Vergencias verticales: -Divergencia vertical positiva: cuando el eje visual del ojo derecho (OD) se eleva y el del ojo izquierdo (OI) queda inmóvil o en depresión. -Divergencia vertical negativa: cuando el eje visual del OI se eleva y el del OD queda inmóvil o en depresión. Vergencias torsionales: - Inciclovergencia: cuando los dos extremos superiores de los meridianos verticales de las córneas se dirigen hacia nasal o hacia dentro. -Exciclovergencia: cuando los dos extremos superiores de los meridianos verticales de las córneas se dirigen hacia temporal o hacia fuera. oftalmoplejias pueden ser: - internas o intrínsecas: cuando se afecta sólo el esfínter pupilar - externas o extrínsecas: cuando se afectan sólo los músculos extrínsecos, -totales: cuando se hallan paralizados tanto el esfínter pupilar como el globo ocular. Además, se dividen en: - nucleares: cuando la lesión está en los mismos núcleos reales de origen de los nervios oculomotores. - infranucleares, cuando está por debajo de ellos. - Exploración de los movimientos sacádicos: - Intrusiones sacádícas: interfieren con la fijación visual desviando al globo ocular. - Ondas cuadradas: desvían el ojo y tienden a mantener el escalón posterior al movimiento, hasta que son corregidas por un rápido movimiento opuesto de refijación. Frecuencia y amplitud variables. -Aleteo ocular: descargas de oscilaciones horizontales en vaivén, breves e intermitentes. - Apraxía ocular: el paciente no puede efectuar movimientos sacádicos voluntariamente. - Dismetría sacádica: El paciente "se pasa" o "se queda. - Exploración de los reflejos oculocefálicos: La mirada se desplazará en sentido contrario al de la rotación. Abolidos, extropia, - Exploración de los reflejos oculovestibulares: Con agua fría: -Paciente comatoso desviación de la mirada, no nistagmo. -Paciente vigil nistagmo contralateral. - Exploración del estrabismo Un ojo desviado hacia arriba muestra hipertropía. Hacia abajo hipotropía. Hacia afuera extropía IV- NC patético/troclear V- NC trigémino - Exploración de sensibilidad Algodón. Alfiler Tubos de ensayo con agua caliente/fría - Inspección Observando la relación de párpados, plano de la mirada bilateral, inclinación de la cabeza. - Exploración de los movimientos de seguimiento: Se fija la cabeza con la mano izquierda se hace mirar el dedo índice de la mano derecha del observador. Colocado a 20 cm de distancia. Ocluyendo el contrario y moviendo el dedo delante de ambos ojos siguiendo una letra H y en círculos Observando cómo sigue el globo ocular los movimientos del dedo. - Exploración de sensibilidad Se estimula tocando con un algodón la piel de la frente y cara. Sensibilidad táctil: con un alfiler para la dolorosa y con tubos de ensayo con agua caliente y fría para la sensibilidad general - Exploración motora: - Inspección: observación de atrofia o fasciculaciones. - Se pide que apriete las arcadas dentarias palpando el relieve del - Inspección En la parálisis del NC IV es difícil de reconocer por la mayor oposición de musculos inervados por NC III y rara vez se presenta clínica aislada. El ojo se encuentra más alto de lo normal y desviado hacia adentro. - Exploración de los movimientos de seguimiento: El paciente no puede dirigir el ojo hacia abajo y afuera y cuando mira en esa dirección hay diplopía. Al intentar bajar una escalera, hay vértigo y problemas para ver los escalones . Habitualmente inclina la cabeza hacia adelante y hacia el hombro del lado sano. - Exploración de sensibilidad Integridad de componente sensitivo trigeminal. - Exploración motora: - Movimientos de masticación: músculos temporal, masetero y pterigoideo interno. -Diducción: evaluar músculos pterigoideo externos bilaterales -Protrusión o propulsión mandibular:músculos pterigoideos externos bilateral. - Reflejos Córneo: reflejo trigémino facial. Conjuntival: reflejo trigeminofacial. Hacia dentro esotropia Rotado hacia afuera exciclotorsión Hacia adentro inciclotorsión. - Exploración del nistagmo -Oscilopsias. Es la sensación subjetiva de oscilaciones en el medio que nos rodea. -Rítmico horizontal o vertical: el medio se mueve en dirección opuesta al de la fase lenta del nistagmo. Nistagmo pendular: el movimiento se percibe en vaivén. Puede producirse en ambos ojos simétricamente (binocular simétrico, que puede ser conjugado o disconjugado), asimétricamente predominando en un ojo (binocular asimétrico), o en un ojo solo (monocular). - Exploración de los movimientos de seguimiento: El paciente no puede dirigir el ojo hacia abajo y afuera y cuando mira en esa dirección hay diplopía. - Exploración de sensibilidad Hipoestesias en territorios de ramas nerviosas. Dolor, parestesias e hipoestesia en la hemicara homolateral, de extensión variable (Lesión infranuclear en el ganglio semilunar o de Gasser) - Exploración motora: Parálisis mandibular VI- NC abducens VII – NC facial Hisopo. masetero y el temporal por último realiza movimientos de masticación, diducción, protrusión o propulsión mandibular - Reflejos Córneo: con la mirada del paciente fija hacia el lado contrario (para evitar que oclusión de defensa), se estimula la córnea con un algodón o gasa, esperando cierre de ambos párpados Conjuntival: estímulo en la conjuntiva por el borde corneal; respuesta: cierre de párpados Nasal o estornutatorio: con un pañuelo se estimula una fosa nasal, provocando estornudo y lagrimeo Nasopalpebral o glabelar: percusión de la piel de la región frontal sobre línea media produce cierre de ambos párpados Superciliar: percutiendo arcada superciliar, se produce cierre de párpados del lado percutido (reflejo Maseterino: la percusión hacia abajo del mentón, estando el paciente con la boca entreabierta, produce elevación de la mandíbula Corneo-mandibular o del “pestañeo de la mandíbula”: la estimulación de la córnea de un lado provoca además del reflejo corneano, desviación del maxilar inferior hacia el lado opuesto. - Inspección Observando la relación de párpados, plano de la mirada bilateral, inclinación de la cabeza. - Exploración de los movimientos de seguimiento: Se fija la cabeza con la mano izquierda se hace mirar el dedo índice de la mano derecha del observador. Colocado a 20 cm de distancia. Ocluyendo el contrario y moviendo el dedo delante de ambos ojos siguiendo una letra H y en círculos Observando cómo sigue el globo ocular los movimientos del dedo. Motora: Nasal o estornuttorio: Reflejo trigeminofacial, trigeminotrigeminal y trigeinohipogloso. Nasopalpebral o glabelar: La rama supraorbitaria del NC V conduce los estímulos aferentes hacia el centro de integración reflexógeno en el puente del tronco encefálico donde hace sinápsis y finalmente a través de la rama motora del NC VII causan contracción de músculo orbicular y resultan en el parpadeo de los ojos. reflejo trigeminofacial y faciofacial. Superciliar: reflejo trigeminofacial y faciofacial Maseterino: reflejo trigeminotrigeminal. Corneo-mandibular es paológico e indica lesión supranuvlear, reflejo trigeinotrigeminal o fenómeno faciotrigeminal. Trismo de los músculos masticadores. Consiste en la imposibilidad o dificultad de abrir la boca por hiperlanía o contracción sostenida de los músculos de la masticación. Hemíespasmo masticatorio. Espasmos de contracción clónicos, irregulares, breves o sostenidos, involuntarios y unilaterales de los músculos masticadores. - Inspección En la parálisis del NC VI es la más fácil de diagnosticar - Exploración de los movimientos de seguimiento: El ojo se desvía en sentido nasal (por predominio de recto interno). Produciendo un estrabismo paralítico interno o convergente Con incapacidad para llevar el ojo hacia temporal. Hay diplopía que se acentúa al intentar ver hacia afuera. Parálsis El ojo se desvía en sentido nasal (por predominio de recto interno). Produciendo un estrabismo paralítico interno o convergente. Motora: Motora: Soluciones (azúcar, sal, quinina, vinagre/ jugos cítricos). **También se exploran los reflejos conjuntival, corneano y nasopalpebral, en cuya rama eferente interviene el facial superior. La rama aferente es trigeminal, y el arco reflejo completo es trigeminofacial. ** La punta de la lengua es más sensible al dulce, salado y umami, mientras que la lengua posterior es más sensible al amargo, y los lados de la lengua son más sensibles al ácido. VIII – NC vestibulococlear Otoscopio. Diapasón 128-512 Hz/ Reloj. Jeringa. Agua fria/caliente. **Reflejo oculovestibular Facilita el ajuste posicional de los ojos a través de los movimientos de la cabeza al conectar el núcleo vestibular medial con los núcleos del músculo ocular para que la imagen resultante sea proyectada simultáneamente por ambos ojos sobre la fóvea central de la retina(sitio de visión más nítida). Inspección - Se observan los rasgos fisonómicos. - Luego se solicitan ciertos movimientos voluntarios. - Para el sector facial superior: contraer o arrugar la frente, llevando la mirada hacia arriba y elevando las cejas; abrir y cerrar los ojos con energía. - Para el sector facial inferior: dilatar y elevar las fosas nasales; abrir la boca ampliamente; se solicita para observar la simetría de la boca en posición abierta; llevar a uno y otro lado la comisura labial; desviar la comisura labial hacia abajo y afuera, a uno y otro lado; mostrar los dientes, haciéndole repetir una frase; silbar y soplar; proyectar el labio inferior; retraer el mentón y ambas comisuras labiales hacia abajo. Sensitiva: - La sensibilidad gustativa se explora en los dos tercios anteriores de la lengua. La sensibilidad cutánea se explora en el pabellón auricular lateral, el meato auditivo externo anterior y la región mastoidea. AUDICIÓN Realizar otoscopia para revisar la vía. Aérea Prueba del susurro. El explorador deberá acercarse al paciente fuera de su campo visual, y comprimiendo el trago del oído opuesto susurra palabras. Diapasón/reloj: Se colocan delante del conducto auditivo del paciente, se acercan y se alejan para determinar la distancia máxima a la que el enfermo deja de oír el tic tac o las vibraciones. Se realiza de manera comparativa. El diapasón debe ser de 128 o 512 Hz Inspección - Detectar asimetrías de la cara (ojos, arrugas de la frente, surcos nasogenianos, comisura labial, boca), lagrimeo o escurrimiento de saliva. - Para el sector facial superior: músculos frontal y superciliar; orbicular de los párpados. Para el sector facial inferior: transverso de la nariz, elevadores del ala de la nariz, dilatador de la ventana nasal; músculos suprahioideos (facial sólo inerva de manera tangencial en el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo); orbicular labial y cigomáticos; triangular de los labios; orbicular de los labios, risorio, cigomáticos; buccinador; cuadrados del mentón; cutáneo del cuello. Inspección - Se observa simetría de cada uno de los movimientos y se indica el músculo afectado. General: Se describe si hay hipoestesia, hipo o arreflexia. Especial: Reportar si: la percepción gustativa normal; disminución del gusto o hipogeusia (global/específica); ageusia; percepción de sabor anómalo o distinto. Sensitiva: - Preguntar si se produjo alteración gustativa subjetiva y si es en una hemilengua, dato relevante para el diagnóstico del nivel o altura de la lesión en el nervio. Se hace una prueba comparativa de la sensibilidad. AUDICIÓN Aérea Prueba del susurro. Si el oído que se explora esta afectado, puede suceder que el paciente oiga las palabras con el oído ocluido normal; ante esta sospecha se le ocluyen los dos oídos, y si se comprueba que la audición se preserva, se infiere que esta se efectúa con el oído ocluido. Ósea Prueba Weber: En la conducción lateraliza hacia oído afectado. En percepción lateraliza al oído sano. VESTIBULAR 1) Mareo - Vértigo verdadero/ síntomas vestibulares, u otras sensaciones no compatibles con vértigo. - Motor. - Catalogar como miscelánea. 2) Vértigo. - Vértigo subjetivo. - Vértigo objetivo. - Vértigo giraos. - Vértigo titubans. En esto, el fascículo longitudinal medial del sistema vestibular es particularmente activo. La activación de las células sensoriales en las ampollas de del canal semicircular lateral al girar la cabeza (hacia la izquierda) da como resultado una mayor frecuencia de impulsos en el N. vestibular izquierdo. Las neuronas motoras del núcleo contralateral nervio abducens se activan a través del núcleo vestibular medial, causando la contracción del M. recto lateral (lado derecho). Al mismo tiempo, las interneuronas activan el núcleo ipsilateral nerviooculomotor, lo que a su vez provoca la contracción sincrónica del M. recto medial (lado izquierdo). A través del sistema de canales semicirculares del lado opuesto, los dos músculos que actúan como antagonistas (M. recto lateral a la izquierda y M. recto medial a la derecha) reciben órdenes opuestas y, por lo tanto, actúan de forma antagónica (se relajan). considerando que se pueda evaluar con ellos el rango del habla que se encuentra entre 60-300Hz Ósea Prueba Weber:Coloca el diapasón vibrando en línea media, sobre la convexidad craneana, la frente o los huesos nasales.Se pregunta cómo percibe el sonido. Prueba de Rinne: Apoya el tallo del diapasón sobre la apófisis mastoides del enfermo. Cuando deja de percibir el sonido, se coloca el diapasón, que todavía vibra, 45 cm delante del conducto auditivo externo del mismo oído, paralelamente al cráneo. La transmisión aérea es mejor que la ósea, se debe oír de nuevo el sonido al colocar el diapasón delante del conducto auditivo externo, hasta el doble del tiempo percibido sobre la mastoides. Prueba de Schwabach: Colocar el diapasón en la mastoides y pedir al paciente que avise al dejar de escuchar el sonido, inmediatamente aplicar el diapasón en la mastoides del explorador y verificar si se escucha el sonido. Se compara cuánto tiempo el sonido fue escuchado por el paciente y por el examinador. VESTIBULAR Interrogatorio: 1) Mareo: ¿Dónde siente sus síntomas? 2) Vértigo: Suele agravarse con los movimientos de la cabeza, y por ello el paciente permanece inmóvil, con ojos cerrados y acostado para contrarrestarlo. Se le agregan síntomas de estimulación vagal. 3) Acúfenos: - Afecciones de la rama acústica. Examen vestibular: Prueba de Rinne:En la conducción negativo en oído afectado. En percepción positivo en oído afectado. Prueba de Schwabach: Los resultados se expresan como aumentado, disminuido o igual; se recomienda expresarlo como VO < VO propia, VO > VO propia o VO = VO propia para evitar confusiones. Esta prueba nos indica lo que el paciente puede esperar después de una cirugía y a nosotros, si obtendremos o no una ganancia significativa o no con el procedimiento quirúrgico por realizar. Si la percepción dura más de 18 segundos se dice que el Schwabach está prolongado y si dura menos que está disminuido. En la conducción se encuentra normal o alargado en oído afectado. En percepción acortado en oído afectado. VESTIBULAR 1) Mareo - Cabeza. - Pies. - No lo identifica el síntoma. 2) Vértigo. - Cuerpo gira alrededor o en medio de los objetos que lo rodean. - Objetos a su propio alrededor. - Ambos. - Sensación de ser empujado hacia atrás o adelante. - Hacia los lados. 3) Acúfenos: - El sujeto siente u "oye", continua, transitoria o fluctuantemente, ruidos comparables a zumbidos, silbidos u otros, coincidiendo o no con el vértigo. Pueden ser de tonalidad aguda, o grave como en la enfermedad. Examen vestibular: - Estabiliza la mirada. Respuestas vestíbuloespínales homolaterales, tónicas, que controlan las posturas corporal y cefálica para asegurar el equilibrio. Una disfunción vestibular unilateral causará una ruptura de este equilibrio y aparecerán así los signos de - Vértigo vacillans. Examen vestibular: - La fase lenta es la fundamental del nístagmo vestibular, mientras que la fase rápida es reacciona!, pero esta última, por ser la más aparente, es la que se utiliza para establecer la dirección del nístagmo: nístagmo "a la derecha" significa en realidad nístagmo "de fase rápida a la derecha". Desviación oblicua (Skew Deviation) y reacción de inclinación oculocefálica (ocular tilt reaction): - Se denomina reacción de inclinación oculocefá/ica a la asociación de desviación oblicua, torsión ocular e inclinación cefálica. Rotaciones cefálicas: - Positivas. Pruebas estáticas: Prueba y signo de Romberg: - Positvo. Prueba del índice de Bárány: - Positivo. Pruebas dinámicas o cinéticas: Prueba de la indicación de Bárány: - Positivo. Prueba de la marcha sin avanzar: - Positivo. Prueba de la marcha con ojos cerrados: - Positivo. Pruebas vestibulares de respuesta inducida: Prueba rotatoria o del nistagmo por rotación - Todo nistagmo provocado por la rotación< 15 s se considera prueba de - Los movimientos de rotación cefálica, de aceleración angular, desplazan la endolinfa estimulando a los conductos semicirculares. Estos estímulos alcanzan a los núcleos vestibulares, induciendo: respuestas oculovestibulares contralaterales (el reflejo oculovestibular) que regulan la oculomotrícidad. Nistagmo: - Aparece espontáneamente con la cabeza en posición erecta. - El nistagmo vestibular es rítmico. Puede explorárse con oftalmoscopía. - Nistagmo espontáneo: pueden distinguirse el grado 1, el grado 2 y el grado 3. - Maniobra de Valsalva, el fenómeno de Tullio y la compresión del trago. Desviación oblicua (Skew Deviation) y reacción de inclinación oculocefálica (ocular tilt reaction): - Es una desalineación vertical de los ojos debida a desequilibrio funcional vestibular. Rotaciones cefálicas: - Examina las fases lentas del nistagmo cuando se desplaza la cabeza del paciente hacia ambos lados en los planos horizontal y vertical. Se hace fijar la mirada del paciente en la punta de la nariz del examinador y se mueve su cabeza pasivamente haciendo desplazar los ojos de un extremo al otro de las órbitas. - Luego, con los ojos del paciente fijando en la nariz del examinador, y desplazados unos 15 grados hacia un lado u otro, o hacia arriba o abajo, se desequilibrio oculomotor y postural que se describen a continuación. Nistagmo: - Manifestación típica de desequilibrio de la respuesta oculovestibular. - Hay un movimiento de desviación ocular lento, seguido por uno rápido en la dirección opuesta. Observándo la papila o vasos retinianos y ocluyendo el ojo contrario (o a oscuras), recordando que la dirección en la que se mueven la papila y los vasos será la opuesta a la de la fase determinante del nistagmo. - 1→ sólo aparece en la mirada extrema hacia el lado de la fase rápida. 2 → aparece también en la mirada al frente. 3 → aparece también cuando se mira hacia el lado opuesto. - Pueden producir nistagmo. Desviación oblicua (Skew Deviation) y reacción de inclinación oculocefálica (ocular tilt reaction): - Se encuentra una desviación oblicua, torsión ocular e inclinación cefálica. Los pacientes refieren diplopía vertical u horizontal, con sensación de una imagen inclinada respecto de la otra. Más torsión del globo ocular (contrarrotación ocular o Gegenrollung) pueden tener sensación general de inclinación de toda la imagen visual. Rotaciones cefálicas: - Buscando detectar movimientos sacádicos anormales de corrección que revelen alteración del reflejo oculovestibular. - Buscando también la presencia de un movimiento sacádico de corrección (prueba de la impulsión cefálica de Halmagyi). - Se observa luego la presencia de nistagmo. Normalmente puede haber 23 pulsos de nistagmo. - Nistagmo rítmico unilateral → lesión vestibular . - Nistagmo vertical →cerebelosa. inexcitabilidad laberíntica, y si es > 40 s de hiperexcitabilidad laberíntica. Prueba calórica, reflejo de Bárány o nistagmo térmico. - Déficit vestibular unilateral: ausencia de nistagmo térmico en el lado irrigado. - Hipoexcitabilidad vestibular: retardo en la aparición y duración del nistagmo. - Hiperexcitabilidad vestibular: aparición precoz y duración aumentada. Un paciente que presenta un nistagmo espontáneo a izquierda, puede tener una irritación del laberinto izquierdo o un déficit del derecho. imprimen breves y rápidas sacudidas a la cabeza llevándola a la posición de la mirada al frente. - La búsqueda del nistagmo de sacudida cefálica consiste en pedirle al paciente que coloque su cabeza inclinada unos 30° hacia delante, para situar los canales semicirculares externos (horizontales) en el plano de la rotación, y la agite intensamente hacia ambos lados unas 30 veces. - Prueba complementaria de la inestabilidad oculógira (Viggo Jensen). Se solicita al paciente que dirija su mirada a un objeto movido con lentitud y colocado a 50 cm de distancia, evitando desplazamientos extremos. Pruebas estáticas: Prueba y signo de Romberg. Prueba del índice de Bárány: - se coloca al paciente en posición sentada con los brazos y dedos índices extendidos hacia delante. El explorador se ubica por delante, le solicita cerrar los ojos, y coloca entonces sus dedos índices alineados con los del paciente, a unos 4-5 cm. Pruebas dinámicas o cinéticas: Prueba de la indicación de Bárány: - Paciente se coloca como en la prueba anterior. A continuación, se le pide que eleve sus brazos en extensión y luego los descienda tratando entonces de hacer coincidir sus índices con los del explorador. Prueba de la marcha sin avanzar: - Paciente eleva alternativamente un miembro inferior y otro, como si marchara, pero sin avanzar, - Prueba complementaria de la inestabilidad oculógira (Viggo Jensen): La inestabilidad oculógira se pone de manifiesto por la aparición de movimientos sacádicos de corrección Pruebas estáticas: Prueba y signo de Romberg: - En caso de lesión vestibular se produce ataxia de tipo laberíntico y el signo de Romberg se manifiesta como inclinación o lateropulsión hacia el lado afectado. Prueba del índice de Bárány: - En caso de déficit vestibular, a los pocos instantes los dedos del paciente se desvían o lateropulsan > 1 cm hacia el lado afectado. Pruebas dinámicas o cinéticas: Prueba de la indicación de Bárány: - Si hay déficit vestibular se producirá desviación hacia el lado afectado. Tiene mayor sensibilidad con los ojos cerrados. Prueba de la marcha sin avanzar: - El movimiento debe prolongarse ya que la lateropulsión o rotación, hacia el lado del déficit vestibular, puede tardar en aparecer. Prueba de la marcha con ojos cerrados: - La marcha se desvía o lateropulsa hacia el lado del déficit vestibular cuando camina hacia adelante, y hacia el lado opuesto cuando lo hace hacia atrás. Como consecuencia el paciente efectúa una trayectoria en forma de estrella a medida que progresa en sus idas y venidas. Pruebas vestibulares de respuesta inducida: Prueba rotatoria o del nistagmo por rotación - Normal→ se observará entonces nistagmo (cuya duración se registrará), vértigo y desviación del cuerpo y los miembros superiores en extensión hacia el lado opuesto al nistagmo. - Patológicos: primero con ojos abiertos y luego con ojos cerrados. Prueba de la marcha con ojos cerrados: - Paciente que camine cinco pasos hacia adelante y cinco pasos hacia atrás con brazos cruzados, primero ensayando la maniobra con ojos abiertos y luego continuándola con ojos cerrados, y repitiéndola varias veces. Pruebas vestibulares de respuesta inducida: - Consisten en excitar el laberinto o aparato vestibular induciendo o provocando un desequilibrio en el funcionamiento de ambos laberintos, por medios mecánicos, térmicos o eléctricos. Prueba rotatoria o del nistagmo por rotación - Evalúa los conductos semicirculares externos u horizontales. - El enfermo se sienta en una silla giratoria, con los ojos cerrados y la cabeza inclinada unos 30° hacia delante. Se hace girar la silla a razón de 10 vueltas por cada 15 segundos. Luego se la detiene bruscamente, haciéndole al paciente abrir los ojos y mirar el dedo del observador colocado a 20 cm por fuera de la órbita, del lado opuesto al sentido de la rotación (por ejemplo lado iza quierdo si la rotación se hizo de izquierda a derecha). Después de un tiempo de espera para la recuperación del paciente se repite la prueba haciendo girar la silla en el sentido contrario, - En lesiones deficitarias de ambos laberintos: falta el nistagmo en los dos lados. - En el déficit unilateral: falta el nistagmo al explorar el lado lesionado (podrá observarse un nistagmo breve por respuesta del laberinto sano). Por ejemplo, en la lesión izquierda, con la prueba rotatoria a la derecha habrá sólo un nistagmo de 5-10 s originado por el laberinto derecho. - En las lesiones irritativas de uno o ambos laberintos (laberintitis): nistagmo espontáneo hacia el lado lesionado; la rotación aumentará el trastorno produciendo vértigo y desviaciones intensos y un nistagmo provocado > 40 s. Prueba calórica, reflejo de Bárány o nistagmo térmico. - Se produce nistagmo horizontal hacia el lado opuesto al irrigado, con componente rotatorio, y desviación corporal hacia el ládo irrigado. Con agua caliente sucede lo contrario pero en general es suficiente la exploración con agua fría. - Normal: El agua fría provoca un desplazamiento ampulófugo en la endolinfa del canal horizontal irrigado, provocando nistagmo horizontal hacia el lado.opuesto (ley de Ewald). Las desviaciones corporales se hacen, como siempre, en sentido opuesto al del nistagmo. - Patológicos: - Déficit vestibular unilateral: ausencia de nistagmo térmico en el lado irrigado. - Retardo en la aparición y duración del nistagmo. - Aparición precoz y duración aumentada. - Un paciente que presenta un nistagmo espontáneo a izquierda, puede tener una irritación del laberinto izquierdo o un déficit del derecho. IX – NC glosofaríngeo Hisopo. Soluciones (azúcar, sal, quinina, vinagre/ jugos cítricos). Lámpara de exploración. Abatelenguas. **El reflejo nauseoso comprende las aferentes sensitivas del nervio craneal IX y las eferentes motoras del nervio craneal X, las cuales convergen en la formación con lo que se exploran ambos lados. Prueba calórica, reflejo de Bárány o nistagmo térmico: - Se inyecta agua fría en el conducto auditivo externo durante 30 o 40 segundos, se produce nistagmo horizontal hacia el lado opuesto al irrigado, con componente rotatorio, y desviación corporal hacia el lado irrigado. El agua fría provoca un desplazamiento ampulófugo en la endolinfa del canal horizontal irrigado, provocando nistagmo horizontal hacia el lado opuesto (ley de Ewald). El componente rotatorio se debe a corriente ampulópeta en los canales verticales. Las desviaciones corporales se hacen, como siempre, en sentido opuesto al del nistagmo. Prueba calórica, reflejo de Bárány o nistagmo térmico. Otoscopia previa → integridad de la membrana deI tímpano, y la cabeza del sujeto derecha, se inyecta agua fría en el conducto auditivo externo (a temperatura ambiente o refrigerada en caso de tiempo cálido), durante 30 o 40 segundos, con un bock colocado a unos 30 cm de altura y un tubo y cánula apropiados, o bien una jeringa de 20 cm3 . Sensibilidad: General: Se explora con un hisopo seco la sensación táctil en el velo, tercio posterior de la lengua, amígdalas y faringe. Especial: - Se ubica al paciente sentado, con la boca abierta, las fosas nasales ocluidas y la lengua Sensibilidad: General: Puede hallarse también hipo o arreflexia nauseosa o velopalatina, ya que la vía aferente de estos reflejos discurre por el glosofaríngeo. Especial: - Los resultados que se pueden obtener son: percepción gustativa normal; disminución del gusto o hipogeusia que puede ser global o específica para alguno de los sabores mencionados; Sensibilidad: General: Se describe si hay hipoestesia, hipo o arreflexia. Especial: - Reportar si: la percepción gustativa normal; disminución del gusto o hipogeusia (global/específica); ageusia; reticular del bulbo raquídeo. Los estímulos periféricos provienen de la orofaringe (IX par craneal), o de las vísceras abdominales (estímulos químicos y mecánicos conducidos por el X par craneal), del mediastino, peritoneo y pelvis renal, entre otros. X – NC Vago Lámpara de exploración. Abatelenguas. Espejo odontológico. Laringoscopio. mantenida en protrusión con ojos cerrados. - Se apoya en la región lingual a explorar un hisopo con un algodoncillo embebido en la sustancia a evaluar. - Se indica al paciente que, sin hablar, levante la mano cuando perciba gusto y lo señale en un papel preescrito con las inscripciones dulce, salado, amargo ·o ácido. - Se debe secar la lengua después de cada sustancia. Motilidad: - Motilidad del estilofaringeo y constrictor superior. Se observa la pared posterior de la faringe, aplanando la lengua con un bajalenguas, y solicitando la fonación de la A. Examen del velo del paladar: - Con la boca abierta del paciente y la lengua aplanada con un abatelenguas. - Se puede completar la exploración del velo del paladar con rinoscopia posterior (colocación de un espejo odontológico por detrás de la úvula). - Se completa el examen solicitando al paciente que ingiera agua, la mantenga en la boca y fuego la trague con la cabeza inclinada hacia abajo. El signo de la manzana de Adán - Se hace deglutir al paciente varias veces seguidas y se observa si la manzana de Adán se eleva y desciende normalmente con cada movimiento de deglución. Examen de la laringe: - Se examina la voz. pérdida total del gusto o ageusia; percepción de sabor anómalo o distinto. Motilidad: - Normal: Debe mantenerse en la línea media la pared posterior de la faringe, lo que revela la preservación del constrictor superior. - Parálisis de estos músculos se pondría de manifiesto por: - Parálisis unilateral: Leve disfagia y tos en el primer tiempo de la deglución, y desplazamiento de la pared posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina de Vernet). - Compromiso supranuclear, los reflejos nauseoso y velopalatino están presentes si la lesión es unilateral, o exacerbados si es bilateral. Examen del velo del paladar: - Se observa si hay asimetría en reposo, si el velo pende flácido de un lado u otro, o bilateralmente. - Se observa luego si el velo se eleva simétricamente con la fonación prolongada de la letra A. - Si existe una parálisis de la mitad del velo (hemiestafiloplejía), la úvula y rafe medio se desvían hacia el lado sano y no se eleva el lado afectado, que permanece flácido y aplanado. - Se observará si se produce reflujo nasal y tos o sofocación. El signo de la manzana de Adán - Permite reconocer si existe parálisis de los músculos constrictores de la faringe. - En caso de parálisis del constrictor inferior de la faringe, estos movimientos desaparecen o se hacen irregulares. Examen de la laringe: - Nasal, bitonal, disfonía o hipofonía. Se observa la movilidad de las cuerdas vocales. percepción de sabor anómalo o distinto. Motilidad: - Describir la simetría de la pared posterior de la faringe. Hiporreflexia o arreflexia del reflejo nauseoso. Examen del velo del paladar: - Se describen los hallazgos del paladar blando, de la úvula. - Se describe si hubo tos, reflujo nasal o sofocación. El signo de la manzana de Adán - Describir si los movimientos son regulares, irregulares o desaparecen. Examen de la laringe: - Se describe la voz. Se describe la movilidad de las cuerdas vocales. - XI – NC espinal/accesorio Se encarga de la inervación motora de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. XII – NC hipogloso Guantes (Músculos inevados: - Estilogloso. - Hiogloso. - Geniogloso. - Intrínsecos de la lengua. - longitudinal superior e inferior. Transverso y vertical. Con un espejo odontológico o laringoscópico, se efectúa la laringoscopia indirecta y se observa el aspecto y movilidad de las cuerdas vocales. Inspección: Manual muscular: - Para el esternocleidomastoideo, se pide al paciente que rote la cabeza hacia el hombro opuesto, mientras el médico se opone apoyando su mano en la mandíbula. El esternocleidomastoideo derecho se explora con rotación a la izquierda, el izquierdo con la rotación a la derecha. El músculo hace saliencia y puede palparse contraído. Si se quieren explorar ambos músculos, se le solícita al paciente flexionar su cabeza contra la resistencia que opone el médico apoyando su mano en la frente. El trapecio eleva el hombro, rota y desvía el omoplato hacia dentro. Eleva el brazo por encima de la posición horizontal una vez que ha sido abducido por el supraespinoso y el deltoides. Se lo explora solicitando al enfermo que se encoja de hombros contra la oposición del examinador, y que levante sus brazos en abducción por encima de la horizontal Inspección de la lengua. - Se observará su superficie y simetría. Exploración de la motilidad lingual. - Se indica al enfermo que saque la lengua, que la lleve hacia los lados, hacia arriba, abajo, derecha e izquierda, que la enrolle, que la lleve por encima del labio superior e inferior. Inspección: Evalúa el trofismo. Manual muscular: La fuerza debe ser comparada. Inspección: Reportar si es simétrico/ asimétrico. Manual muscular: La fuerza debe ser comparada, reportar si un lado se encuentra más débil que el otro. Inspección de la lengua. - Se observará su superficie y simetría. Presenta atrofia global o sólo de una mitad, si hay pliegues, si presenta fasciculaciones, si se halla pálida o roja. Exploración de la motilidad lingual. - Observando cómo se efectúan estos movimientos. - Comprobando la resistencia que ofrece. Palpación de la lengua. Inspección de la lengua. - Se reporta si presenta atrofia global o sólo de una mitad, si hay pliegues, si presenta fasciculaciones, si se halla pálida o roja. Palpación de la lengua. Reportar si se encuentra blanda, depresible y fofa. - A continuación, se le solicita que empuje con la punta de la lengua la mejilla, mientras el médico se opone a este movimiento. Palpación de la lengua. Cuando se toma la lengua entre el pulgar y el índice. BIBLIOGRAFIA: Fustinoni O, Fustinoni JC. Semiología del Sistema Nervioso. 15th ed, Argentina: Librería Editorial EL Ateneo, 2016 Da normalmente una sensación de dureza debido a su contracción.
