FEDERACIÓ DE BOXEIG DE LA COMUNITAT VALENCIANA E-mail: [email protected] SOL·LICITUD PER A OBTENCIÓ DE LA LLICÈNCIA DE BOXADOR *AMATEUR Alta Renovació Duplicat NOM........................................................................................................................................................ LLINATGES................................................................................................................................................ DNI / NIE..........................................…………............... NACIONALITAT............................................ DATA DE NAIXEMENT............................................................................................................................... DOMICILI………………………………………………………………….…………………………………........................................... LOCALITAT..............................................CP................ PROVÍNCIA..................................................... TELÈFON DE CONTACTE...................................……… EMAIL.............................................................. CLUB DE BOXEIG........................................................................................................................................... DIRECCIÓ D’ENVIAMENT: NOM:………………………………………………………………CARRER………………………………… ……………………………….………LOCALITAT:……………………….………….CP……………….PROVÍNCIA………….……………… Signatura del Deportista Fdo.____________________________ Signatura del Entrenador Fdo.____________________________ En _____________________________, a _____ de ______________________________ de 20____ Nota: La signatura de la present sol·licitud certifica Per l'entrenador: la certificació que aquest esportista mai ha sigut boxador professional Per l'esportista: La lectura, coneixement, conformitat i acceptació de totes les clàusules de l'assegurança obligatòria esportiva que adquireix en federar-se, i el consentiment en el tractament de les dades de caràcter personal (Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal). Documentació a adjuntar: - Una foto grandària carnet (només altes i duplicats) - Reconeixement mèdic en el qual s'especifique que l'esportista és APTE per a la pràctica de la boxa - Fotocòpia del DNI/NIE - Còpia del justificant de l'ingrés de 50 € en el compte de la Federació de Boxeig de la Comunitat Valenciana Compte de la Federació BANCO SABADELL: ES23 0081 1356 1900 0142 2952 - Llicència antiga (si és renovació)
