PRIMERA ETAPA VALORACION Nombres y Apellidos: Lugar de Residencia: Religión: Peso: 3890 DATOS DE IDENTIFICACION No. Cama: 13 Servicio: UCI – Neonatología Fecha de Edad: 26 DIAS Nacimiento: Diagnóstico médico: + Recién nacido a término + Fenotipo Down + Comunicación Interventricular Talla: 50.1 cm. Dirección domiciliaria: TRANSFERENCIA: No Teléfono: No. Cédula Estado civil: Fecha ingreso Grupo y factor: ORh Positivo Hora de Ingreso: 16:30 Sexo: Fecha de valoración: Enfermera responsable: DATOS HISTORICOS - - - Madre de 43 años de edad refiere el día 22/06/2020 por signos y síntomas de parto; acude al área de emergencia y pasa a centro obstétrico, procede a parto céfalo-vaginal, recién nacido de sexo femenino, liquido claro sin grumos, Apgar 9-9, Capurro 40.4 semanas; peso de 3.610 gramos. A las 17 horas recién nacido presenta desaturación de oxigeno de 74%; sin signos de dificultad respiratoria; score de Downes de 2 Ingresa a neonatología, área de UCI; con oxígeno por cánula nasal a 0.5litros/minuto 2/07/2020 Cierre farmacológico exitoso (ibuprofeno) de persistencia del conducto arterio-venoso DATOS ACTUALES Recién nacido de sexo femenino con alto riesgo de caídas, al momento se encuentra en cuna corriente, piel pálida, activo, reactivo a los cuidados de enfermería con signos vitales: o Temperatura: 36.6°C o Frecuencia cardiaca: 131x´ o Frecuencia respiratoria: 60x´ o Tension arterial: 93/53 mmHg. (media: 73) o Saturación: 91%; con apoyo de oxigeno de 0.2 litros por minuto Se valora traje intercostal con escala de Silverman 1/10; con buena succión materna más complemento con formula 70 mililitros; ombligo normal; perímetro abdominal de 34 a 35 centímetros; diuresis horaria 3,8ml/hora/kg y densidad urinaria de 1012 Fecha del examen 15/07/2020 12/07/2020 Nombre del examen QUÍMICA SANGUÍNEA BIOMETRIA HEMATICA Tipificación 22/06/2020 Propósito del examen Medición y reporte de los componentes químicos disueltos en la sangre Examen utilizado para la valoración diagnóstica hematológica de un paciente. Valores normales Hallazgos e interpretación Creatinina: 0.2-0.8 mg/dl 0.54 mg/dl NORMAL Sodio: 136 – 145 mmol/L 143 mmol/L NORMAL Potasio: 3.5 – 5.1 mmol/L 4.54 mmol/L NORMAL Cloro: 98 – 107 mmol/L 98.1 mmol/L NORMAL PCR cuantitativo: 0 – 5 mg/l 0.99 mg/l NORMAL Leucocitos: (4.5 – 12) 10 ̂ 3/uL 10.23 (10 ̂ 3/uL) NORMAL Neutrófilos: 20 – 45% 26.3% NORMAL Linfocitos: 18 – 45% 45 % NORMAL Plaquetas: 200.000 – 600.00 (10 ̂ 3/uL) Hemoglobina: 13.5 – 17.9 g/dl 391 (10 ̂ 3/uL) Hematocrito: 35 – 60% 50% NORMAL La determinación del grupo sanguíneo y el factor Rh son importantes en el campo de la biología, genética y en la práctica médica por su valor clínico en las transfusiones sanguíneas. Grupo sanguíneo y factor: A,B,AB,O Positivo o Negativo 17.3 g/dl NORMAL Grupo sanguíneo y factor: “O” Positivo 24/06/2020 Eco Trans-fontanelar No hay dilatación ventricular. examen normal 24/06/2020 Eco Renal Riñones de localización y morfología conservada. No se observa dilatación, ni litios. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: 1.1. VALORACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES A TRAVÉS DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON. VALORACIÓN IDENTIFICACIÓN PATRÓN Y/O PRIORIZACIÓN FUNCIONAL DE PROBLEMAS AFECTADO. PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD Riesgo de caída Datos objetivos: Recién nacido de 26 días de vida, con diagnóstico de recién nacido a término, fenotipo Down y comunicación Interventricular; se encuentra en cuna corriente, satura sobre los 90%; con apoyo de oxigeno de 0.2 litros por minuto, factor ORh positivo. PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD INDICACIONES: Mantener temperatura corporal de 36,5 – 37°C Cabeza elevada de 30° Control de signos vitales y saturación cada 3 horas Medir perímetro abdominal cada 3 horas Administrar oxigeno por cánula nasal para saturar sobre los 85% Peso diario y baño según protocolo Control de ingesta y excreta Dieta: seno materno y/o formula 20kcal cada 3 horas (72ml por succión) Diuresis horaria y densidad urinaria MEDICACIÓN: Triglicéridos de cadena media 1.5 ml. vía oral con cada toma de leche/formula cada 3 horas Furosemida 2,6mg vía oral cada 8 horas (2mg/kg/día) Espironolactona 3,9 mg vía oral cada 12 horas (1mg/kg/día) Carbonato de calcio 200mg vía oral cada día. PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO Datos objetivos: Recién nacido con peso de 3890 Kg.; talla 50,1 centímetro, afebril 36.6 °C; piel pálida; mucosas Riesgo de glucemia PATRÓN 2: inestable NUTRICIONAL – METABÓLICO orales semi-húmedas, con alimentación por seno materno y/o formula 20kcal cada 3 horas (72ml por succión), abdomen suave depresible a la palpación perímetro abdominal de 34 a 35 centímetros, con glicemia de 107 mg/dl PATRÓN 3: ELIMINACIÓN Datos objetivos: Lactante menos se encuentra con pañal, presenta eliminaciones conjuntas; eliminaciones vesicales diuresis horaria de 3,8 mililitros/ hora/ kilogramo; presenta densidad urinaria de 1012. PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO Deterioro del PATRÓN 4: Datos objetivos: intercambio de ACTIVIDAD – Recién nacido activo reactivo al manejo de gases EJERCICIO enfermería, se encuentra en cuna corriente, satura sobre los 90% con cánula nasal a 0,2 litros por Riesgo de infección minuto; con leve tiraje intercostal; tórax simétrico, frecuencia cardiaca 131x´; presión arterial de 93/53 mmHg. (media: 73); temperatura de 36,6°C PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO Recién nacido duerme las horas que le corresponden a su edad. PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL Datos subjetivos: Recién nacido activo, reactivo al manejo de enfermería, buen tono muscular, normo-cefálico, fontanelas tensas, presenta reflejo de succión y deglución óptima. PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO – Datos subjetivos: Recién nacido se encuentra en observación en el área de UCI neonatal al cuidado de enfermería y su madre. PATRÓN 8: ROL – RELACIONES Datos subjetivos: Recién nacido es resultando de séptimo embarazo y es séptima hija. PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN Datos subjetivos: Recién nacida de sexo femenino con genitales definidos, ano permeable, no presenta alteraciones en sus genitales. PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS Datos subjetivos: Recién nacida permanece al cuidado de enfermería durante las 24 horas del día. PATRÓN 11: VALORES- CREENCIA Datos subjetivos: Religión Cristiana SEGUNDA ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ETIQUETA DIAGNÓSTICA ( REALES Y POTENCIAL ) PATRÓN 4: EJERCICIO ACTIVIDAD – Deterioro del intercambio de gases R/C ventilación perfusión M/P hipoxia al retirar oxigeno de apoyo. PATRÓN 2: NUTRICIONAL – Riesgo de glucemia inestable R/C estancia hospitalaria METABÓLICO PATRÓN 4: EJERCICIO ACTIVIDAD PATRON 1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD – Riesgo de infección R/C estancia hospitalaria – Riesgo de caída R/C edad menos a 2 años TERCERA ETAPA PLANIFICACION PLAN DE CUIDADOS NIVEL DE ATENCIÓN TERCER NIVEL ESPECIALIZADO SERVICIO NEONATOLOGÍA CÓDIGO: 00045 PATRON FUNCIONAL AFECTADO: PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO DIAGNOSTICO ENFERMERO: Deterioro del intercambio de gases R/C ventilación - perfusión M/P hipoxia al retirar oxigeno de apoyo. CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC RESULTADOS NOC Estado respiratorio: intercambio gaseoso ESCALAS DE MEDICIÓN INDICADORES Saturación de oxigeno Gravemente comprometido hasta no comprometido. PUNTUACIÓN DIANA 1 2 3 4 X X 5 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES DEPENDIENTE ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO INTERVENCIONES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO 1 Control de signos vitales y saturación de oxigeno cada 3 horas 1 Las constantes vitales reflejan el funcionamiento del organismo, como del sistema respiratorio (respiración), del sistema cardiovascular (pulso y presión arterial) y del termostato endógeno (temperatura), además la saturación de oxígeno es un determinante fisiológico básico que refleja la entrega de oxígeno tisular. 2. Monitorizar los patrones de respiración, taquipnea, hipoxia o bradipnea. 2. Los recién nacidos presentan frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos, de forma general se asume que las frecuencias muy rápidas como las muy lentas indican un compromiso de la ventilación u oxigenación, la primera respuesta a una disfunción respiratoria es la taquipnea por lo que es considerada el primer signo de dificultad respiratoria. 3. Valorar score de Downes. 3. Se trata de una escala de evaluación, utilizada fundamentalmente en la valoración de la dificultad respiratoria, clasificándola en leve moderada y severa. 4. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, uso de músculos accesorios. 4. Estas acciones permiten detectar de forma oportuna cambios derivados de la falta de oxígeno al organismo y que afectan directamente a la condición respiratoria, la observación de la magnitud de los movimientos torácicos y la profundidad de la inspiración pueden dar una idea del volumen de aire que se intercambia en cada respiración. 5. Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos, con sistema de alarma. 5. El recién nacido necesita una monitorización continua por su adaptación a la vida extrauterina aún más cuando este cursa por un problema dentro de su adaptación. 6. Determinar la necesidad de aspiración de secreciones, auscultando. 6. La aspiración de secreciones consiste en la eliminación de las mucosidades o secreciones que obstruyen la fluidez del aporte de oxígeno (puede ser desde limpieza de orificios nasales a aspiración a presión). 7. Monitorizar la saturación de oxígeno, pulsioximetría. 7. La pulsioximetría es un método no invasivo para evaluar de forma continua la saturación sanguínea de la hemoglobina y la frecuencia del pulso para analizar las fluctuaciones según sea la evolución del proceso respiratorio del RN. PLAN DE CUIDADOS NIVEL DE ATENCIÓN TERCER NIVEL ESPECIALIZADO SERVICIO NEONATOLOGÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC CÓDIGO:000179 RESULTADOS PATRON FUNCIONAL AFECTADO: PATRÓN 2: NOC NUTRICIONAL – METABÓLICO DIAGNOSTICO ENFERMERO: Riesgo de glucemia Nivel de glucemia inestable R/C estancia hospitalaria ESCALAS DE MEDICIÓN INDICADORES Concentración sanguínea de glucosa Desviación grave del rango normal hasta Sin desviación del rango normal PUNTUACIÓN DIANA 1 2 3 4 5 X CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES DEPENDIENTE ACTIVIDADES 1Control de glicemia cada 12 o 24 horas y por razones necesarias 2 Administrar dieta: seno materno y/o formula 20kcal cada 3 horas (72ml por succión) FUNDAMENTO CIENTÍFICO 1 El control de glucemia nos indica el nivel de azúcar en la sangre, siendo sus parámetros de normalidad en pediatría una glucosa: 45-120 mg/dl; logrando valorar la necesidad y el aporte que recibe, para mantener sus funciones fisiológicas. 2 La alimentación debe realizarse cada 2 a 3 horas, siendo el alimento ideal la leche materna por pecho directo, pecho ordeñado o leche pasteurizada obtenida de banco de leche humana. INTERVENCIONES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO 1 Pesar diariamente registrando la ganancia o pérdida de peso. 1 Los recién nacidos tienen necesidades nutricionales constantes, por ello la necesidad de conocer si existe ganancia o pérdida de peso con el fin de aumentar o mantener la ingesta de nutrientes. 2 Elevar la cabecera 30-60 grados durante la alimentación. 2. La elevación de la cabecera ayuda a evitar el reflujo gástrico y la posible aspiración de contenido alimenticio en pacientes con mal reflejo de deglución. 3. Ayudar a evacuar gases al recién nacido. 3. La expulsión de gases del neonato permiten evacuar los gases intestinales acumulados en el estómago los cuales 3 Administración de: Triglicéridos de cadena media 1.5 ml. vía oral con cada toma de leche/formula cada 3 horas 4 Administración de: Furosemida 2,6mg vía oral cada 8 horas (2mg/kg/día) 5 Administración de: Espironolactona 3,9 mg vía oral cada 12 horas (1mg/kg/día) 6 Administración de: Carbonato de calcio 200mg vía oral cada día. 3 Los Triglicéridos de cadena media son: Soluciones para nutrición, son más rápidamente hidrolizados, eliminados más rápidamente del torrente sanguíneo y oxidado más rápidamente que los triglicéridos de cadena 4. Valorar ruidos larga. Esta indicado como aporte de lípidos incluyendo hidroaereos ácidos grasos esenciales omega-6 y ácidos grasos omega-3, como parte de un régimen de nutrición 4 La Furosemida es: Diurético de asa. Bloquea el sistema de transporte Na + K + Cl - en la rama ascendente del asa de Henle, aumentando la excreción de Na, K, Ca y Mg. 5 Mantener la temperatura del neonato entre los parámetros normales 36.5 37.5 grados centígrados 5 La Espironolactona es: Diurético, antagonista farmacológico específico de la aldosterona, que actúa principalmente mediante un mecanismo competitivo de unión a los receptores de la zona de intercambio Na + /K + dependiente de aldosterona localizados en el túbulo 6 Medir perímetro contorneado distal. La espironolactona actúa como un abdominal diurético ahorrador de potasio, provocando un aumento de la excreción de sodio y agua. Indicado en HTA esencial. Insuficiencia cardiaca crónica clases III y IV. Indicado en edemas relacionados a cirrosis hepática, ICC y síndrome nefrótico. 7 Valorar el reflejo de succión 6 El Carbonato de calcio es: suplemento de Calcio. Componente principal de los huesos y juega un importante papel fisiológico en la actividad muscular y en la transmisión neuromuscular. También interviene en la función cardíaca y en la coagulación sanguínea. Indicado en ingesta de calcio baja. puede provocarle molestias y cólicos en el mismo. 4. Los sonidos abdominales (sonidos intestinales) son provocados por el movimiento de los intestinos a medida que impulsan el alimento, indicándonos el funcionamiento del intestino. 5 La causa más frecuente de hipoglucemia es la alteración de la transición metabólica habitual en niños con factores de riesgo (bajo peso o peso elevado para la edad gestacional, prematuridad, hipotermia…) 6 Medir la circunferencia abdominal permite diagnosticar la acumulación de líquido en el abdomen, en su mayor parte causada por insuficiencia hepática o cardíaca. 7 Es un reflejo innato que se da en los seres humanos durante las primeras semanas de vida, se activa cuando un objeto entra en contacto con los labios del recién nacido propiciando que la boca se ponga a succionarlo. PLAN DE CUIDADOS NIVEL DE ESPECIALIZ SERVICIO ATENCIÓN CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC ADO NEONATOLO TERCER GÍA NIVEL CÓDIGO:00004 RESULTADOS ESCALAS DE PATRON FUNCIONAL AFECTADO: PATRÓN 4: INDICADORES PUNTUACIÓN DIANA NOC MEDICIÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO DIAGNOSTICO ENFERMERO: Riesgo de Control de riesgo Reconocer Nunca demostrado 1 2 3 4 5 infección R/C estancia hospitalaria factores de riesgo hasta Siempre X X demostrado CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES DEPENDIENTE INTERVENCIONES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES CIENTÍFICO FUNDAMENTO CIENTÍFICO 1 Realizar la higiene de las 1 La medida más importante para evitar la transmisión manos. de gérmenes perjudiciales y evitar las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Se aplica 5 momento sobre todo en el personal de salud: antes de tocar al paciente, antes de realizar una tarea limpia / aséptica; después del riesgo de exposición a líquidos corporales, después de tocar al paciente, después del contacto con el entorno del paciente 2 Control de curva térmica 2 La curva térmica es el registro obtenido de la temperatura graficado en una curva para controlar picos febriles y así valorar posible infección. 3 Monitorizar las características de la herida, incluyendo (calor, rubor, edema, enrojecimiento) 4 Valorar el recuento de leucocitos 3 Al observar tempranamente los signos y síntomas de infección, se logra intervenir precozmente en el tratamiento adecuado para evitar complicaciones 4 Los leucocitos son células sanguíneas, las cuales destacan por ser los efectores celulares de la respuesta inmunitaria del organismo. Intervienen y participan de forma muy activa en la defensa del organismo contra agentes infecciosos (antígenos) o sustancias extrañas. 5 Mantener las normas de asepsia 5 Las normas de asepsia son el conjunto de procedimientos y actividades que realiza el personal de la salud, enfocadas a disminuir al mínimo la contaminación microbiana, durante el manejo de heridas. 6 Mantener normas de asepsia 6 Las normas de asepsia son el conjunto de procedimientos y actividades que realiza el personal de la salud, enfocadas a disminuir al mínimo la contaminación microbiana, durante el manejo de heridas. PLAN DE CUIDADOS NIVEL DE ATENCIÓN TERCER NIVEL ESPECIALIZADO SERVICIO NEONATOLOGÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC CÓDIGO:00155 PATRON FUNCIONAL AFECTADO: RESULTADOS NOC PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD DIAGNOSTICO ENFERMERO: Riesgo de Conducta de prevención caída R/C edad menos a 2 años de caídas ESCALAS DE MEDICIÓN INDICADORES Colocación de barreras para prevenir caídas. Nunca demostrado ha siempre demostrado. PUNTUACIÓN DIANA 1 2 3 4 X X 5 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES DEPENDIENTE ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO INTERVENCIONES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO 1 Manejo adecuado del neonato 1 El manejo adecuado del recién nacido permite evitar accidentes prevenibles como caídas 2 Bloquear las ruedas de la cuna para obtener mayor estabilidad. 2 Bloquear las ruedas es un sistema de frenado que comprenden un freno que incluye un elemento de tipo zapata fijado a un extremo de una varilla próximo a la rueda. En el traslado de los pacientes una cama a otra cama hay riesgo de desplazamiento de la cama por lo que puede provocar caídas. 3 Permanecer en constante vigilancia. 3 El acompañamiento y la permanencia con los pacientes es fundamental para la prevención de caídas. FASE DE EVALUACIÓN S-O Recién nacido con alto riesgo de caída, sexo femenino, al momento se encuentra en cuna corriente, piel pálida, activo, reactivo a los cuidados de enfermería con signos vitales: Temperatura: 36.6°C; Frecuencia cardiaca: 131x´ Frecuencia respiratoria: 60x´; Tension arterial: 93/53 mmHg. (media: 73); Saturación: 91%; con apoyo de oxigeno de 0.2 litros por minuto, no tolera destete de oxigeno; Se valora traje intercostal con escala de Silverman 1/10; con buena succión materna más complemento con formula 70 mililitros; con buena succión, deglución y tolerancia gástrica, ombligo normal; perímetro abdominal de 34. A 1 Deterioro del intercambio de gases R/C ventilación - perfusión M/P hipoxia al retirar oxigeno de apoyo. 2 Riesgo de glucemia inestable R/C estancia hospitalaria 3 Riesgo de infección R/C estancia hospitalaria 4 Riesgo de caída R/C edad menos a 2 años P 1 2 3 4 Estado respiratorio: intercambio gaseoso Nivel de glucemia Control de riesgo Conducta de prevención de caídas I 1 Control de signos vitales y saturación de oxigeno cada 3 horas; Monitorizar los patrones de respiración, taquipnea, hipoxia o bradipnea; Valorar score de Downes; Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, uso de músculos accesorios; Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos, con sistema de alarma; Determinar la necesidad de aspiración de secreciones, auscultando; Monitorizar la saturación de oxígeno, pulsioximetría. 2 Control de glicemia cada 12 o 24 horas y por razones necesarias; Administrar de medicación; Pesar diariamente registrando la ganancia o pérdida de peso; Elevar la cabecera 30-60 grados durante la alimentación; Ayudar a evacuar gases al recién nacido; Valorar ruidos hidroaereos; Mantener la temperatura del neonato entre los parámetros normales 36.5 - 37.5 grados centígrados; Medir perímetro abdominal; Valorar el reflejo de succión 3 Realizar la higiene de las manos; Control de curva térmica; Monitorizar las características de la herida, incluyendo (calor, rubor, edema, enrojecimiento); Valorar el recuento de leucocitos; Mantener las normas de asepsia; Mantener normas de asepsia 4 Manejo adecuado del neonato; Bloquear las ruedas de la cuna para obtener mayor estabilidad; Permanecer en constante vigilancia. E Recién nacido con alto riesgo de caída, sexo femenino, al momento se encuentra en cuna corriente, piel pálida, activo, reactivo a los cuidados de enfermería con signos vitales: Temperatura: 36.7°C; Frecuencia cardiaca: 147x´ Frecuencia respiratoria: 62x´; Tension arterial: 97/62 mmHg. (media: 73); Saturación: 94%; con apoyo de oxigeno de 0.2 litros por minuto, no tolera destete de oxigeno; Se valora traje intercostal con escala de Silverman 1/10; con buena succión materna más complemento con formula 70 mililitros; con buena succión, deglución y tolerancia gástrica, ombligo normal; perímetro abdominal de 34 a 35 centímetros; glucosa de 107mg/dl; diuresis horaria 3,8ml/hora/kg y densidad urinaria de 1012 Nombre y firma de responsabilidad