dolor cronico intervencion terapeutica desde la psicología

REVISIÓN
503
R e v. Soc. Esp. Dolor
8: 503-510, 2001
Dolor crónico: intervención terapéutica desde la
psicología
C. J. van-der Hofstadt* y M. J. Quiles**
van-der Hofstadt CJ and Quiles MJ. Chronic pain:
therapeutic intervention based on psychology. Rev
Soc Esp Dolor 2001; 8: 503-510.
SUMMARY
Objective:
This paper reviews all the main contributions of psycho­
logy to the management of chronic pain. This is conside­
red as the result of the interrelationship between sensitive,
cognitive and affective factors.
Method:
The most significant studies have been reviewed on the
psychological interventions aimed to reduce or eliminate
pain in chronic patients.
Results:
T h ree main approaches of the problem are considere d :
— F rom the physiological point of view, with therapies
such as training on relaxing techniques and biofeedback,
aimed to control the physiological factors underlying the
genesis of the disord e r.
— F rom the perspective of the operative conditioning,
based on the principles of the learning with the same na­
me, which is mainly aimed to eliminate pain behaviors and
substitute them by better adapted ones.
*Psicólogo clínico
Hospital Vega Baja
Unidad de Salud Mental de Almoradí.
Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana.
Profesor asociado. Departamento de Psicología de la Salud.
Director del Centro de Psicología A p l i c a d a .
Universidad Miguel Hernández. Elche, A l i c a n t e
**Psicólogo clínico
Centro de Psicología Aplicada. Universidad Miguel Hernández
P r o f e s o r-tutor de la UNED
Centro Asociado de Elche. A l i c a n t e
Recibido: 1 9 - 0 1 - 0 1 .
Aceptado: 1 5 - 0 3 - 0 1 .
—The cognitive-behavioral approach, that modifies the
a ffective and cognitive factors of the response to pain,
using the stress inoculation technique.
This paper describes each of the above techniques and
analyzes the underlying mechanisms that explain the re­
sults. In addition, the need to perf o rm an appropriate pre­
vious assessment is emphasized in order to identify the be­
haviors that need to be modified and the variables that
c o n t rol their occurre n c e .
Finally, other contributions of psychotherapy, support
therapy and, in particular, hypnosis, are considered, with
i n c reasingly effective interventions.
Conclusions:
It is concluded that all the interventions have some deg ree of effectiveness and that the election of the most ap­
propriate therapy must be based on the individual assess­
ment of each patient. In addition, the need to continue the
re s e a rch and to consider multidisciplinary interventions is
c o n s i d e red in order to address the problem of chro n i c
pain. Throughout the paper, the usefulness of the manage­
ment of chronic pain is reminded, stressing the role that
psychology can play at diff e rent levels. © 2001 Sociedad
Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key words: C h ronic pain. Psychological therapy.
RESUMEN
Objetivo:
En este trabajo se presenta una revisión de las principales
aportaciones realizadas desde la psicología al tratamiento del
dolor crónico. Éste es considerado el producto de la interac­
ción de componentes sensoriales, cognitivos y afectivos.
Método:
Se han revisado los trabajos más significativos sobre las
intervenciones psicológicas dirigidas a reducir o eliminar el
dolor en los pacientes crónicos.
Resultados:
Se consideran tres aproximaciones fundamentales al
p ro b l e m a :
504
C. J. VAN-DER HOFSTA D T y M. J. QUILES
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 7, Octubre-Noviembre 2001
—Desde el área de lo fisiológico, con tratamientos co­
mo el entrenamiento en relajación y el biofeedback, c u y o
objetivo es el control de los factores fisiológicos que subya­
cen en la génesis del trastorn o .
—La perspectiva del condicionamiento operante, basa­
da en los principios del aprendizaje del mismo nombre, que
se orienta fundamentalmente a eliminar las conductas de
d o l o r, sustituyéndolas por otras más adaptadas.
—Y la orientación cognitivo-conductual, que modifica
los factores afectivos y cognitivos de la respuesta de dolor,
utilizando la técnica de la inoculación de estrés.
En este trabajo se describe cada una de las técnicas,
analizando los mecanismos subyacentes que explican los
resultados. Asimismo, se enfatiza la necesidad de re a l i z a r
una adecuada evaluación previa para identificar las conduc­
tas que necesitan ser modificadas y las variables que cont rolan su ocurrencia.
Por último, se consideran otras aportaciones desde la
psicoterapia, la terapia de apoyo y especialmente desde la
hipnosis, con intervenciones cada vez más eficaces.
Conclusiones:
Se concluye que todas las intervenciones presentan algún
tipo de eficacia y que la elección del tratamiento más ade­
cuado se ha de basar en la evaluación individual de cada pa­
ciente. Asimismo se considera la necesidad de continuar la
investigación y de considerar las intervenciones multidiscipli­
nares para abordar el problema del dolor crónico. A lo largo
de todo el trabajo se pone de manifiesto la utilidad del trata­
miento del dolor crónico, destacando el papel que la psicolo­
gía puede desempeñar a distintos niveles. © 2001 Sociedad
Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Dolor crónico. Tratamiento psicológico.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. APROXIMACIONES DESDE LA PSICOLOGÍA AL
P R O B L E M AD E LD O L O R
3. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
D E LD O L O R
4. TÉCNICAS DESDE LA APROXIMACIÓN DEL
ÁREA DE LO FISIOLÓGICO
4.1. Relajación
5. TÉCNICAS DESDE LAAPROXIMACIÓN DEL CO
6. TÉCNICAS DESDE LA APROXIMACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL
7. OTRAS TÉCNICAS Y T E R A P I A S
7.1. Hipnosis
7.2. Psicoterapia
7.3. Terapia de apoyo
8. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
El dolor es una de las causas de incapacidad más
frecuentes y una de las razones que con mayor asiduidad llevan al individuo a buscar cuidados médicos (1-4). Constituye un tema central en las ciencias de la salud contemporáneas, con unos costes
económicos y en términos de sufrimiento humano
altamente elevados, especialmente en el caso del
dolor crónico. Pese a ello, hasta hace relativamente
poco tiempo no se ha desarrollado suficiente investigación, aunque cada vez es más evidente que el
camino hacia el análisis y solución del problema
pasa por la asunción del modelo biopsicosocial.
Aunque no hay unanimidad en los resultados de las
diferentes líneas de investigación, sí que la hay al
considerar que el problema del dolor debe ser abordado desde una perspectiva multidimensional
(3,5,6).
El dolor es un fenómeno complejo resultante de la
interacción de componentes sensoriales, cognitivos y
afectivos. Por tanto, el dolor crónico puede ser debido a la nociocepción, a causas psicológicas o a fenómenos puramente conductuales basados en el aprendizaje. Entre los numerosos factores psicológicos
que pueden afectar al dolor destacan (7):
—Los pensamientos y emociones pueden influir
directamente sobre las respuestas fisiológicas; así
por ejemplo, los pensamientos estresantes pueden
conducir al dolor en las partes del cuerpo que son
vulnerables.
—Los factores psicológicos afectan también al enfrentamiento del dolor, con aspectos como los sentimientos de indefensión que pueden incrementar el
d o l o r, o las interacciones con otras personas que pueden reforzarlo.
El interés por la contribución de los factores psicológicos a la experiencia dolorosa ha traído consigo
el desarrollo y la aplicación de múltiples técnicas,
siendo característica común de las diferentes aproximaciones la consideración del dolor como un trastorno multideterminado (1, 2, 8, 9).
En este trabajo se presenta una revisión de los
principales métodos y técnicas utilizados desde la
psicología para el abordaje del dolor crónico, procediendo a una breve justificación teórica y descripción de los mismos. Nuestro objetivo fundamental es difundir entre el colectivo sanitario los
diferentes tipos de intervención terapéutica que se
pueden realizar desde la psicología, abogando por
la conveniencia y necesidad de las intervenciones
mutidisciplinares de los problemas de salud.
DOLOR CRÓNICO: INTERVENCIÓN T E R A P É U T I C A
DESDE LA P S I C O L O G Í A
2. APROXIMACIONES DESDE LA
P S I C O L O G Í AA L PROBLEMA DEL DOLOR
Se han realizado desde diversos enfoques, que difieren tanto en el objetivo del tratamiento como en
las técnicas aplicadas (1, 5, 8-10). Las tres aportaciones fundamentales provienen (Tabla I): a) desde el
área de lo fisiológico; b) desde el condicionamiento
operante (CO), y c) desde la perspectiva cognitivoconductual.
La primera aproximación se dirige a romper el
c i rcuito dolor-tensión-dolor y reemplazarlo por una
reacción incompatible con la situación de tensión
mediante técnicas de autocontrol fisiológico. Desde
el enfoque operante se pretenden modificar las consecuencias positivas que obtiene el paciente con la
conducta de dolor (como la atención de sus familiares) y resolver los problemas derivados del exceso de
incapacidad y las expresiones de sufrimiento del sujeto. Por su parte, la aproximación cognitivo-conductual considera la forma en que los pacientes construyen su mundo y atribuyen significado a sus eventos.
Así, en el tratamiento se incluyen los aspectos afectivos y cognitivos de la experiencia dolorosa.
TA B L A I. APROXIMACIONES A L ESTUDIO DEL
DOLOR DESDE LA P S I C O L O G Í A
Orientación
Fisiológico
Objetivo
—Control de los factores fisiológicos
que subyacen en la génesis
del trastorno
Técnicas
Relajación
Biofeedback
Condicionamiento —Eliminar las conductas de dolor
operante
—Promover conductas adaptadas incompatibles con las de dolor
—Generalización en el ambiente natural
del paciente
Extinción
Refuerzo
Cognitivoconductual
Inoculación
de estrés
—Modificar los factores afectivos y
cognitivos relacionados con la
experiencia de dolor
3. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO DEL DOLOR
El tratamiento del dolor se debe fundamentar en
un completo proceso de evaluación conductual sobre
los tres sistemas de respuesta: a) conducta motora
externa; b) conducta cognitivo-verbal, y c) conducta
fisiológica (1). El objetivo es identificar los compor-
505
tamientos que necesitan ser modificados y las variables ambientales y/o del organismo que controlan su
ocurrencia. Para ello se han desarrollado diferentes
técnicas y estrategias, desde la entrevista conductual
hasta escalas y cuestionarios, pasando por la autoobservación y los registros fisiológicos. El lector interesado puede acudir a abundantes referencias sobre
evaluación psicológica en general y del dolor crónico
en particular (1, 2, 4, 7, 9, 11).
4. TÉCNICAS DESDE LAAPROXIMACIÓN DEL
ÁREA DE LO FISIOLÓGICO
4.1. Relajación
Se incluye en la práctica totalidad de los programas de intervención, excepto en los de diseño basado
estrictamente en el CO. Si bien no terminan de quedar claros los mecanismos subyacentes, este procedimiento se sigue recomendando debido a su comprobada utilidad clínica (8, 12, 13).
El supuesto básico es que la tensión muscular juega un papel destacado en algunos síndromes dolorosos, desarrollándose un círculo vicioso de t e n s i ó n d o l o r-tensión. Esto supone que ante una lesión
dolorosa se produce una respuesta de tensión muscular en la zona afectada que, en caso de cronificarse,
puede por sí misma aumentar el dolor, lo que contribuirá a incrementar la tensión, y así sucesivamente.
Las técnicas de relajación tienen por objetivo interrumpir el círculo vicioso y reemplazarlo por una rea cción incompatible con la situación de tensión (9).
Otra razón que justifica el uso de estas técnicas es el
hecho de que la concentración en las tareas de relajación hace que el paciente focalice su atención en éstas,
lo que lo hace incompatible con la atención a la experiencia del dolor, resultando beneficioso para el sujeto.
El primer argumento resulta meramente fisiológico, mientras que el segundo supone un primer escalón al abordaje cognitivo, aunque excesivamente
simplista.
Otros supuestos teóricos que contribuyen a explicar la efectividad de las técnicas de relajación son:
—Relación entre ansiedad y dolor: si la ansiedad
potencia la percepción del dolor, al disminuir los niveles de ansiedad del paciente, también se disminuirá la sensación dolorosa.
—A u t o c o n t rol fisiológico: la relajación produce
en el sujeto un cierto sentido de control sobre el funcionamiento fisiológico, contribuyendo a incrementar la percepción de competencia y de dominio personal del paciente.
506
C. J. VAN-DER HOFSTA D T y M. J. QUILES
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 7, Octubre-Noviembre 2001
—P roblemas de sueño: la relajación puede contribuir a mejorar las frecuentes alteraciones del sueño
que padecen los sujetos con dolor crónico.
Entre los diferentes procedimientos utilizados para el aprendizaje de la relajación, recomendaríamos
cualquiera de las variantes de la relajación progresiva de Jacobson (9, 14-17), aunque ante dificultades
en la aplicación de estas técnicas, cualquier otra puede ser válida siempre que se adecúe a las características del paciente (18, 19).
Los procedimientos de relajación tipo Jacobson
consisten básicamente en la práctica regular y programada de una serie de ejercicios de contracción y distensión de diferentes bloques musculares, cuyo número se va reduciendo progresivamente, al tiempo que el
sujeto intenta concentrar su atención sobre las sensaciones que experimenta en los diferentes grupos musculares conforme va realizando los ejercicios. La
práctica continuada permite diferenciar entre las sensaciones de tensión y distensión y relajar los músculos
de forma voluntaria, al tiempo que el sujeto es capaz
de concentrar su atención sobre esas sensaciones.
El entrenamiento en relajación se ha aplicado en
casi todos los síndromes dolorosos, como dolor de espalda, artritis, dismenorrea, dolor del miembro fantasma, colitis ulcerosa (20, 21) aunque ha sido en las cefaleas donde se ha utilizado con mayor asiduidad ya
que reduce los índices clínicos (frecuencia y severidad) comparados con los niveles previos de línea base
(16, 22-25). Los resultados en general son positivos
en el sentido que se aprecia una mejoría en un porcentaje significativo de pacientes tanto si se utiliza como
una técnica específica de dolor o como una estrategia
de autocontrol fisiológico general. En las intervenciones terapéuticas casi siempre se combina la relajación
con otras técnicas (8, 13, 16), lo que no permite analizar la efectividad de cada estrategia por separado.
4.1.1. Biofeedback
Por biofeedback se entiende un conjunto de procedimientos cuyo objetivo común es posibilitar que a partir
de la información relativa a la variable fisiológica de
interés, proporcionada al individuo de forma inmediata, puntual, constante y precisa, éste pueda terminar
consiguiendo la modificación de sus valores de forma
voluntaria, sin precisar la mediación de instrumentos
químicos, mecánicos y/o electrónicos (26). Así pues,
se trata de técnicas de autocontrol de las respuestas fisiológicas, que operan a través de la retroalimentación
constante que recibe el sujeto sobre la función que se
desea someter a control voluntario. El elemento clave
e imprescindible del proceso es la información (feed back), directa, precisa y constante que el sujeto recibe
sobre la variable fisiológica de interés (27).
Sus aplicaciones en el ámbito del dolor crónico se refieren fundamentalmente a la modificación de la tensión
muscular y los beneficios potenciales sobre las alteraciones del flujo sanguíneo. El tipo de biofeedback más
utilizado para hacer frente a los problemas de dolor es el
electromiograma (EMG), que recoge información sobre
los cambios eléctricos de la musculatura estriada, generalmente por medio de electrodos en contacto con la piel
situada por encima del músculo (26, 27).
Su utilidad terapéutica frente a los problemas de
dolor reside en los supuestos siguientes (8):
1. Existen algunos síndromes de dolor crónico que
están producidos por trastornos psicofisiológicos
(por ejemplo, la tensión en las cefaleas tensionales).
2. Las variables psicofisiológicas implicadas en la
etiología del dolor son conocidas y se las puede someter a control voluntario.
3. El control de la respuesta se consigue con la información que se facilita del órgano relevante.
4. Através del entrenamiento con biofeedback, el sujeto será capaz de reconocer algunos factores situacionales que están relacionados con la aparición de respuestas inadecuadas y que en el futuro podrá controlar.
5. Las habilidades adquiridas durante el periodo
de entrenamiento pueden ser generalizadas al ambiente natural del paciente.
Las áreas de aplicación son variadas, aunque el
dolor más habitualmente tratado mediante la utilización de técnicas de biofeedback EMG ha sido el dolor de cabeza (22, 23, 26, 28, 29).
Los resultados de los diferentes estudios confirman su efectividad en el tratamiento del dolor, sin
e m b a rgo ésta parece ser inferior a la obtenida con las
técnicas de relajación. Por otra parte, no queda claro
si se debe a los mecanismos que supuestamente deberían de actuar o está más relacionada con los que
se han venido a denominar fa c t o res inespecíficos del
biofeedback ( Tabla II)
.
TA B L A I I . FA C TORES INESPECÍFICOS DE B I O F EE D B A C K (MODIFICADO DE 1)
Sentimiento de control que la técnica confiere al paciente
Posibilidad de que el biofeedback facilite una respuesta de relajación general en el sujeto
Efecto placebo que podría darse en el tratamiento mediante técnicas de biofeedback
Personalidad de paciente y terapeuta y tipo de relación entre
ambos
DOLOR CRÓNICO: INTERVENCIÓN T E R A P É U T I C A
DESDE LA P S I C O L O G Í A
En general, se acepta que el b i o f e e d b a c k p u e d e
servir de ayuda terapéutica en el marco de un tratamiento más global y raramente como tratamiento
esencial. Algunas de las mejoras logradas en el ámbito del dolor crónico con esta técnica, pueden ser atribuidas a la sugestión, a las expectativas y al incremento en el sentido del control por parte del paciente
(30). Por ello, es importante tener en cuenta la racionalidad de la técnica a la hora de aplicarla a cualquier caso particular (1).
5. TÉCNICAS DESDE LA A P R O X I M A C I Ó N
DEL CO
Casi cualquier programa de tratamiento recoge en
todo o en parte la filosofía del CO, teniendo en cuenta que su objetivo no es incidir directamente en la
nociocepción ni en la percepción del dolor, sino mejorar la funcionalidad del paciente, reduciendo su incapacidad (2).
Las técnicas de CO se basan en los principios del
aprendizaje del mismo nombre, que predicen un
a umento de la probabilidad de una respuesta al ser
seguida por un reforzador o consecuencia positiva
(31). Desde este enfoque se considera que las conductas de dolor son comportamientos, y como tales,
pueden ser condicionados y aprendidos si son reforzados por el ambiente (1). Por tanto, las técnicas
operantes empleadas en los tratamientos parten de la
hipótesis de que las conductas de dolor de los pacientes están influidas de forma sistemática por el refuerzo social. En este contexto, los procedimientos
operantes están encaminados a reducir la discapacidad asociada a los problemas de dolor. Aunque es habitual que muchos pacientes informen de una reducción del mismo tras la aplicación de estas técnicas, el
decremento del dolor per se no es el objetivo principal de estos métodos de intervención.
El programa de tratamiento de CO para disminuir la
incapacidad incluye: a) el apoyo del médico; b) la interrupción de toda medicación innecesaria; c) el incremento de la actividad física, y d) la implicación de todos los miembros de la familia en el refuerzo de la
actividad física pero no de la incapacidad. Habitualmente utilizan el refuerzo de comportamientos incompatibles con la conducta que se pretende eliminar, así
como la extinción de las mismas y el refuerzo de los
comportamientos que se desea potenciar (31).
En general, los trabajos realizados confirman la
efectividad del tratamiento. Queda por clarificar si es
útil para todo síndrome doloroso y para cualquier paciente, ya que el hecho de que algunos pacientes sean
507
capaces de controlar las conductas de dolor, no significa que todos puedan. Por este motivo, los sujetos incluidos en estos tratamientos son seleccionados de
acuerdo a los criterios expuestos en la Tabla III.
TA B L A I I I . CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS
S U J E TOS QUE PARTICIPAN EN PROGRAMAS BASADOS EN EL CO (8)
1. El dolor debe ser de 4 a 6 meses de duración.
2. Las conductas de dolor que muestre el paciente deben ser mayormente del tipo operante.
3. Se pueden controlar los estímulos reforzantes y hacerlos contingentes a las conductas deseadas, objetivo de la terapia.
4. Los allegados del paciente están dispuestos a ayudar y colaborar activamente en el tratamiento.
La eficacia de las intervenciones por aplicación
del CO puede estar mediada por otros aspectos implícitos del tratamiento, tales como:
1. La modificación del concepto de dolor, que pasa a ser considerado un problema complejo y multidimensional, aportando la impresión de que puede
hacerse algo con ese dolor que anteriormente parecía
no tener solución.
2. El sentimiento de que el paciente puede contribuir a mejorar su problemática, incrementa sus expectativas de autoeficacia, y por tanto, su motivación.
3. La decisión de implicarse directamente en la
consecución de los objetivos.
4. La inclusión de otros aspectos como son el
counselling o la terapia ocupacional.
6. TÉCNICAS DESDE LA A P R O X I M A C I Ó N
C O G N I T I VO - C O N D U C T U A L
Su objetivo es modificar los aspectos evaluativos y
atencionales de la percepción del dolor, dotando al paciente de estrategias que le permitan reducir su intensidad y aversividad, de manera que sus actividades conductuales y cognitivas resulten mínimamente alteradas.
Habitualmente se realiza una selección de los candidatos a ser sometidos a terapias cognitivo-conductuales, no siendo admitidos a tratamiento, entre
otros, los pacientes que no cooperan en el tratamiento o asumen una actitud excesivamente pasiva, los
que no comprenden los principios de la terapia o
aquéllos que presentan trastornos neuróticos y psicóticos, lesiones extremadamente importantes o toman
una medicación que dificulta su capacidad de concentración y atención.
508
C. J. VAN-DER HOFSTA D T y M. J. QUILES
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 7, Octubre-Noviembre 2001
Un programa de tratamiento cognitivo-conductual
suele ser perfilado en cuatro fases interrelacionadas:
a) selección en base a unos criterios previos; b) evaluación (análisis funcional de conducta); c) intervención, y d) seguimiento.
El tipo de intervención más utilizado desde la
aproximación cognitivo-conductual es el denominado entrenamiento en inoculación de estrés (32, 33).
Esta técnica, se dirige a modificar los aspectos cognitivos-evaluativos del dolor, sin olvidar los componentes motivacionales y sensoriales (2). Consta de
tres fases, que son: a) fase educacional o de conceptualización; b) fase de adquisición y entrenamiento
de habilidades específicas, y c) fase de puesta en
práctica (2, 32, 33).
1. Fase educacional o de conceptualización. E l
objetivo es explicar al paciente en qué consiste el dolor y aclarar el papel determinante de la conceptualización que se haga del mismo. También se emplea
para delimitar la línea base de las conductas objeto
de la evaluación conductual.
2 . Fase de adquisición y entrenamiento de habili dades específicas. En función de las distintas dimensiones del dolor, se emplean diferentes técnicas:
—Dimensión sensorial-discriminativa: se utilizan
estrategias para incrementar la respuesta de relajación del sujeto (técnicas de b i o f e e d b a c k, entrenamiento en respiración profunda y relajación, etc.).
—Dimensión emocional-afectiva: técnicas centradas en el control de la atención y empleo de la imaginación.
—Dimensión cognitivo-evaluativa: p r i n c i p a l m e nte autoverbalizaciones, a través de cuatro pasos que
son: a) p reparación para la aparición de la estimulación pasiva antes que sea muy intensa (“no debo preocuparme, eso no ayuda nada”); b) e n f rentamiento y
control de la estimulación intensa (“debo relajarme y
respirar profundamente”); c) manejo de los s e n t i m i e n t o s y respuestas emocionales (“no debo tratar de
eliminar el dolor, sólo de hacerlo soportable”), y d)
a u t o rrefuerzo por el control (“muy bien, podré conseguirlo también otras veces”).
3. Fase de aplicación práctica. Consiste en llevar
a cabo las diferentes técnicas aprendidas en situaciones que se vayan pareciendo más a las condiciones
ordinarias en las que se presenta el problema. Se suele comenzar por ro l e - p l a y i n g y entrenamiento en
imaginación. Inicialmente, también se emplean las
verbalizaciones en voz alta.
En general, puede afirmarse que las técnicas congitivo-conductuales son efectivas en el tratamiento
del dolor, probablemente más que las técnicas de relajación y b i o f e e d b a c k y que los tratamientos operan-
tes, dado que permiten abordar las tres dimensiones
independientes de la experiencia dolorosa (sensorialdiscriminativa, motivacional-afectiva y cognitivoevaluativa). En la inoculación de estrés, el entrenamiento en relajación afecta fundamentalmente al
componente sensorial del dolor, mientras que las estrategias cognitivas (como las imágenes mentales incompatibles con el dolor), incidirían principalmente
sobre las dimensiones afectivas y cognitivas (34). La
eficacia de la técnica también se atribuye al sentido
de control sobre el dolor que confiere a los pacientes,
frente a los sentimientos de pasividad e indefensión
que surgen con el tratamiento tradicional. Es una estrategia muy utilizada, y cada vez resulta más generalizado su uso en programas donde se combinan diferentes técnicas de tratamiento (4, 9, 13, 16, 35-39).
7. OTRAS TÉCNICAS Y TERAPIAS
7.1. Hipnosis
Utiliza la vivencia subjetiva del paciente para distraerlo de su concentración en el dolor, por medio del
uso de metáforas (40). Si el paciente es capaz, aunque sea con ayuda, de imaginar una experiencia particular de forma vívida, eso puede ser utilizado para
contraatacar la experiencia de dolor, por lo que se
podrá producir un cambio exitoso (1). La Tabla IV
muestra los métodos más habituales de aplicación de
las terapias hipnóticas dirigidas al control del dolor.
Parece que se van convirtiendo en técnicas con mayor efectividad. En cualquier caso, ésta depende de la
imaginación del paciente y de la habilidad del clínico
para evocar o sacar provecho de esa imaginación (2).
De cualquier modo, pese a los avances que se vienen
realizando en los últimos tiempos, se necesita más investigación que avale su eficacia y efectividad (41).
7.2. Psicoterapia
Se trata de que el paciente elabore su conflicto
psicológico por medio de una dinámica analítica, ya
sea individual o de grupo (3). Resulta muy recomendable para los sujetos que presentan una problemática psicológica profunda relacionada con el dolor.
Existe muy poca investigación con relación a la eficacia de estas orientaciones en el tratamiento del dol o r, y ésta parece indicar que sólo la psicoterapia dinámica breve puede ser provechosa (8). Por tanto,
este tipo de aproximaciones resultan de poca o ninguna utilidad en este contexto.
DOLOR CRÓNICO: INTERVENCIÓN T E R A P É U T I C A
DESDE LA P S I C O L O G Í A
TA B L A I V. APLICACIONES DE LAS T É C N I C A S
HIPNÓTICAS A L C O N T R O L D E L DOLOR (7)
Analgesia o anestesia en el paciente
Se sugiere que la percepción del dolor está cambiando, disminuyendo; que el área afectada se está volviendo insensible, lo que
provoca la desaparición gradual del dolor.
Cambio en la sensación dolor osa
El paciente aprende a plantearse la sensación de dolor de forma diferente, menos dolorosa, con el fin de que sea capaz de tolerar alguna
otra sensación persistente en la zona afectada sin sufrir por ello.
Sustitución o cambio del lugar del dolor
Se cambia el dolor a otra área del cuerpo o, incluso, a una zona no
corporal, lo que puede proporcionar una oportunidad al paciente
para que continúe experimentando las sensaciones asociadas al
dolor, aunque en una zona menos vulnerable y sensible.
Disociación de la consciencia
El paciente aprende a contemplarse a sí mismo en otra época, lugar
o estado, como si estuviese soñando de manera vívid a.
7.3. Terapia de apoyo
Se pretende que el paciente exteriorice sus problemas para lo que el terapeuta proporcionará un clima
de confianza, en el que valorarán de forma conjunta
las posibles soluciones a los conflictos. El médico
también interviene, en un primer momento, dando
una explicación sencilla sobre la naturaleza y expectativas de la enfermedad (3).
509
den formar parte del entrenamiento en inoculación de
estrés o bien utilizarse de forma aislada. De esta circunstancia no se debe interpretar que exista una relación lineal entre el número de técnicas a aplicar y la
bondad del tratamiento pues, en función de las características de cada caso, puede resultar más conveniente la utilización de una u otra técnica.
Es necesario destacar la importancia de una adecuada evaluación para, a partir de ella, seleccionar el
tipo de tratamiento que se considere más conveniente
según las características del paciente. Este es un requisito fundamental y necesario para poder evaluar
su efectividad, que siempre deberá valorarse caso a
caso y no de forma global.
Posiblemente, la intervención ante problemas de
dolor crónico pasa por la aplicación de paquetes integrados de tratamiento donde se incluya la información, los tratamientos médicos y las técnicas psicológicas adaptadas a cada caso individual. Este parece
ser el camino correcto para contribuir a paliar este
problema (4, 6, 37, 39).
En cualquier caso, potenciar y mantener la investigación resulta, también desde la psicología, un aspecto prioritario a considerar y fomentar. Lo que pone de
manifiesto la necesidad de abordar desde un enfoque
multidisciplinar muchos de los problemas tradicionalmente médicos, entre los que se incluye el dolor. Un
acercamiento interdisciplinar a la comprensión y tratamiento del dolor parece lo indicado, pues el resultado de programas conjuntos de tratamiento será más
beneficioso que la aplicación de tratamientos independientes de forma descoordinada y muchas veces desconocida e incluso, en ocasiones, desconsiderada por
parte de “los otros” profesionales de la salud.
8. CONCLUSIONES
En este trabajo se han intentado revisar las distintas
posibilidades que existen actualmente desde la psicología para afrontar el problema del dolor crónico, con
el objetivo de dar a conocer las diferentes técnicas
existentes, así como sus ventajas y limitaciones. Si de
su desarrollo se deduce que no existe ningún tratamiento que asegure un resultado totalmente positivo,
esto no supone que los niveles a los que se ha llegado
no sean importantes. Los diferentes tratamientos psicológicos que se han presentado resultan eficaces en
distinto grado, en función de una serie de variables
complejas que de momento no están claramente identificadas, pese a que se están obteniendo importantes
avances en este sentido.
Por otra parte, se ha comprobado la utilidad de utilizar alguna de las técnicas en diferentes tratamientos.
Así, por ejemplo, la relajación y el biofeedback pue-
CORRESPONDENCIA:
Carlos J. van-der Hofstadt Román
Centro de Psicología A p l i c a d a
Universidad Miguel Hernández
Campus de Elche. Edificio la Galia
Paseo de la Estación, s/n.
Elche (Alicante)
Tel.: 966.658.610
e-mail: [email protected]
BIBLIOGRAFÍA
1. Donker FJS. Evaluación y tratamiento conductual del dolor
crónico. En: Buela-Casal G y Caballo V. Manual de psicología clínica aplicada. Madrid: Siglo XXI; 1991; 27-48.
2. Labrador FJ, Vallejo MA. Dolor crónico. En: Mayor J,
Labrador FJ. Manual de modificación de conducta. Madrid: Alhambra; 1986; 523-56.
510
C. J. VAN-DER HOFSTA D T y M. J. QUILES
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 7, Octubre-Noviembre 2001
3. Marín V, Gort D, Rull, M, et al. Evaluación y tratamiento
psicológico en el paciente con dolor crónico. En: Varios.
Dolor agudo y crónico. Laboratorios LIADE; 1990; 179-83.
4. Penzo W. El dolor crónico. Aspectos psicológicos. Barcelona: Martínez Roca; 1989.
5. Miller L. Psychotherapy of the chronic pain patient II:
Treatment principles and practices. Psychotherapy in Private Practice 1992; 11: 69-82.
6. Rodríguez-Marín J, García JA. Aplicación de técnicas
cognitivo-comportamentales en un caso de dolor crónico.
En: Maciá D, Méndez FX, eds. Aplicaciones clínicas de
la evaluación y modificación de conducta. Estudio de casos. Madrid: Pirámide, 1988; 309-38.
7. Donker FJS. Tratamiento psicológico del dolor crónico.
En Simón MA. Manual de psicología de la salud. Madrid: Biblioteca Nueva, 1999; 537-56.
8. Miró J. Aportaciones de la psicología al tratamiento del
dolor crónico: una revisión selectiva I. Relajación y bio feedback. C Med Psicosom 1991; 17:7-20.
9. Philips HC. El tratamiento psicológico del dolor crónico.
Madrid: Pirámide; 1991.
10. Miró J. Aportaciones de la psicología al tratamiento del
dolor crónico: una revisión selectiva. II. Condicionamiento operante y tratamiento cognitivo-conductual. C
Med Psicosom 1991; 18: 6-17.
11. Mayor J, Labrador FJ. Manual de modificación de conducta. Madrid: Alhambra, 1986.
12. Amigo I, Bueno AM, Buceta JM. El entrenamiento en
técnicas de relajación aplicado a los trastornos psicosomáticos. En: Buceta JM, ed. Psicología clínica y salud:
Aplicación de estrategias de intervención. Madrid:
UNED, 1987; 9-37.
13. Keel PJ, Bodoky C, Gerhard U, et al. Comparison of
integrated group therapy and group relaxation training
for fibromyalgia. Clinic J Pain 1998; 14: 232-8.
14. Bernstein DA, Borkovec TD. Entrenamiento en relajación progresiva. Bilbao: DDB, 1983.
15. Cautela JR, Groden J. Técnicas de relajación. Manual
práctico para adultos, niños y educación especial. Barcelona: Martínez Roca, 1985.
16. De la Puente ML. El entrenamiento en relajación en el
tratamiento de las cefaleas funcionales. C Med Psicosom
1990; 16: 25-32.
17. Amuntio A. Teoría y práctica de la relajación. Barcelona:
Martínez Roca, 1998.
18. Schultz JH. Cuaderno de ejercicios para el entrenamiento
autógeno. Barcelona: Científico-médica, 1980.
19. Vera NM, Vila J. Técnicas de relajación. En: Caballo VE,
ed. Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI, 161-82.
20. Llop MT. Relajación y neuroestimulación medular en las
lumbocitalgias crónicas. Psicothema 1993; 5: 229-39.
21. Méndez FX, Olivares J, Quiles MJ. Técnicas de relajación y respiración. En: Olivares J y Méndez FX., eds.
Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva, 1998; 27-78.
22. Blanchard EB, Diamond S. Psychological treatment of
benign headache disorders. Professional Psychology: Research and Practice 1996; 27: 541-7.
23. Blanchard E, Andrasik F. Tratamiento del dolor de cabeza crónico. Un enfoque psicológico. Barcelona: Martínez
24 .
2 5.
26 .
2 7.
28 .
29.
30 .
31 .
32 .
33 .
34 .
35 .
36 .
37 .
38.
39 .
40 .
41 .
Roca, 1989.
Jessup J, Gallegos X. Relaxation and biofeedback. En:
Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. Londres: Churchill Livingstone, 1994; 101-18.
Labrador FJ, de la Puente ML. Tratamiento conductual
de las cefaleas. En: Simón MA. Manual de Psicología de
la Salud. Madrid: Biblioteca Nueva; 1999; 649-92.
Olivares J, Méndez FX, Bermejo RM. Técnicas de bioffedback. En Olivares J, Méndez FX, eds. Técnicas de
modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva;
1998; 307-36.
Simón MA, Bioffedback. En Caballo VE, ed. Manual de
técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid:
Siglo XXI; 1991; 373-400.
De la Puente ML. El biofeedback en el tratamiento de las
cefaleas funcionales: revisión teórica y consideraciones
prácticas. Rev Esp de Terap del Comp 1990; 8: 160-88.
Villamarín F, Demarbre V, Blas J, et al. Tratamiento conductual de las cefaleas tensionales: Evolución del EMG
frontal y relación centre los componentes subjetivos y
conductuales del dolor. Rev de Psicol de la Salud 1992; 4:
21-39.
Melzack R, Perry C. Self regulation of pain: The use of
aplha feedback and hypnotic training for the control of
chronic pain. Experim Neurol 1975; 46: 452-64.
Pear JJ. Métodos operantes. En: Caballo, VE, ed. Manual
de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI, 1991; 299-327.
Meinchenbaum D. Manual de inoculación de estrés. Barcelona: Martínez Roca; 1987.
Deffenbacher JL. La inoculación de estrés. En: Caballo
VE, ed. Manual de técnicas de terapia y modificación de
conducta. Madrid: Siglo XXI, 1991; 627-54.
Bakal DA. The Psychobiology of chronic headache. Nueva York: Springer; 1982
Comeche MI, Vallejo MA, Díaz MI. Tratamiento psicológico de las cefaleas: Potenciación de los efectos terapéuticos mediante un acercamiento activo-pasivo. Anál y
Mod de Cond 1997; 23: 527-48.
Basler HD, Jakle C, Kroner B. Incorporation of cognitive behavioral treatment into the medical care of chronic
low back patients: A controlled randomized study in
German pain treatment centers. Patient Educ Couns
1997; 31: 113-24.
Larroy C. Tratamiento grupal del dolor menstrual en adolescentes y jóvenes. En: Macià D, Méndez FX, Olivares
J, eds. Intervención psicológica: Programas aplicados de
tratamiento. Madrid: Pirámide, 1993; 253-78.
Cruzado JA, Labrador FJ. Efectos del entrenamiento en
inoculación de estrés en cefaleas tensionales. Rev de Psicol Gral y Aplic 1990; 43: 353-67.
Soler A. Resultados preliminares de un tratamiento multidimensional del dolor de espalda crónico. C Med Psicosom 1994; 30: 47-54.
Araoz DL, Burte JM, Carrese MA. Control del dolor por
medio de la hipnosis. En: Caballo VE, ed. Manual para el
tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Siglo XXI, 1998; 385-400.
Dowd ET. Hipnoterapia. En: Caballo VE, ed. Manual de
técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid:
Siglo XXI, 1991; 687-710.