Gaspar Alberto Motta Ramírez Una vez más señalo el hecho de que soy un médico con experiencia profesional de más de 33 años y 39 años de laborar en la misma institución. Por ello me inquietan algunas de mis experiencias pasadas y de las cuales desearía tomar lo mejor de ellas y lograr proyectarlas al futuro, tanto para mi ejercicio profesional como para otros, si les resultasen útiles. Innovative Engineering TECC Ep 48 Base Figura núm. 1 Es innegable que al andar se generan experiencias lo que representa el conocimiento de algo, o habilidad para ello, que se adquiere al haberlo realizado, vivido, sentido o sufrido una o más veces. La experiencia (del latín experientia, derivado de experiri, «comprobar») es una forma de conocimiento o habilidad derivados de la observación, de la participación y de la vivencia de un suceso. Y es que resulta que me topo, literal, con conceptos que por más que me esfuerzo en recordarlos durante mi preparación profesional nada más resulta que no me suenan. Por ejemplo, esta joya1,2: La obra del Dr. Ian Renwick McWhinney (Burnley, Inglaterra 1926 – Ontario, Canadá 2012), considerado como uno de los padres intelectuales de la Medicina de Familia actual y que, desde su cátedra de Medicina de Familia de la Universidad Western (Ontario), tanto ha contribuido al desarrollo de la especialidad, reivindicando no solo su dimensión humana sino también la científica y la docente. A través de la traducción al castellano de su libro “Textbook of Family Medicine”, muchos médicos de familia, entendieron el verdadero significado de ser médico de familia, y cuál era el cuerpo de conocimiento y de práctica que los definía como especialistas. Entre sus principales aportaciones a la Medicina de familia cabe destacar su propuesta de «Método Clínico Centrado en el Paciente», que incorpora, al razonamiento clínico y a la toma de decisiones, elementos vivenciales y contextuales del paciente.2 Además, en su obra principal, Texto de Medicina de Familia, publicado por primera vez en 1981, él estableció los nueve principios básicos de la Medicina de Familia, en los que describe el trabajo a realizar sin importar el lugar del mundo donde se practique3: 1. Los médicos de familia están comprometidos con la persona más que con un campo particular de conocimiento, o un grupo de enfermedades, o una técnica especial. En esta simple frase, el Dr. Ian Renwick McWhinney capturó la humanidad del trabajo que hacemos y nuestro compromiso con la atención centrada en la persona, mucho antes de que ese término se pusiera de moda. 2. El médico de familia busca entender el contexto de la enfermedad. El Dr. Ian Renwick McWhinney señalo el que considerásemos hasta qué punto la experiencia de la enfermedad afecta a cada individuo, de nuevo partiendo del enfoque de nuestro trabajo centrado en la persona. 3. El médico de familia considera que cada contacto con sus pacientes es una oportunidad para la prevención de la enfermedad o la promoción de la salud. La prevención definitivamente se ha descuidado en los últimos años, pero su importancia renace con el entendimiento del impacto global de las llamadas enfermedades no transmisibles y la importancia de la prevención y promoción de la salud para evitar o retrasar la aparición de enfermedades del corazón, diabetes y muchos tipos de cáncer y otras patologías crónicas. 4. El médico de familia ve su práctica como una "población en riesgo". Este principio porque recoge el trabajo que se hace en la atención primaria para mejorar la salud de la población. Cada uno de nosotros, los profesionales de la Salud, poseemos la oportunidad de observar las enfermedades que afectan a nuestra población de pacientes y buscar las maneras de evitar una mayor morbilidad y mortalidad. 5. El médico de familia se ve a sí mismo o a sí misma como parte de una gran red comunitaria de apoyo y de atención a la salud. La atención en equipo y el controlar el acceso y la forma de referirse a los roles de los médicos de familia, son vistos como algo recién descubierto, pero son, por supuesto, son parte de nuestra rica tradición. 6. Lo ideal sería que el médico de familia compartiese el mismo hábitat que sus pacientes. Éste punto es, personalmente, mi favorito, sonando un poco como David Attenborough, pero que es muy cierto también. El Dr. Ian Renwick McWhinney creía que no se pueden verdaderamente comprender las necesidades de salud y preocupaciones de una comunidad, a menos que se forme parte de esa comunidad. Ser miembro de una comunidad nos permite entender el contexto social de la vida de nuestros pacientes. Figura núm. 2 7. El médico de familia ve a los pacientes en sus hogares. Una vez más una parte muy importante del trabajo que hacemos, y que nos proporciona un privilegio extraordinario a la vez que una oportunidad de entender mejor el contexto de la vida de nuestros pacientes y los retos a los que se enfrentan cada día. Aunque las visitas al domicilio se han vuelto en definitiva menos comunes hasta prácticamente su desaparición, están resurgiendo gracias al desarrollo de los equipos de salud de la familia e incluso a través de telesalud, que nos permite, al menos, echar un vistazo a nuestros pacientes en los alrededores de su hogar. 8. El médico de familia otorga importancia a los aspectos subjetivos de la medicina. Una vez más una de las importantes lecciones que aprendemos como médicos de familia. Confía en sus instintos. Escucha a sus pacientes. Y, sobre todo, escucha a los cuidadores de sus pacientes. Nunca ignore las preocupaciones de los padres acerca de su niño pequeño o las preocupaciones de un niño acerca del envejecimiento de su padre. 9. El médico de familia es un gestor de recursos. En un primer momento pensé que este último principio era un poco inexacto, pero ahora me doy cuenta que es una de las principales contribuciones que los médicos de familia hacen a nuestras países. Mediante el uso juicioso de las investigaciones costosas y de una adecuada gestión de derivaciones a otros médicos y servicios, nos aseguramos de que nuestros países tengan las finanzas disponibles para proporcionar servicios de salud a todas las personas, en lugar de sólo a un subgrupo privilegiado. Estos son nueve principios aparentemente simples que encapsulan el papel y la contribución como médicos de familia… digo diría como médicos generales, licenciados en Medicina, que es como egresan actualmente de las facultades de medicina en México. Como médicos de familia, estamos en deuda con quienes nos enseñaron el arte del ejercicio profesional médico, nuestros maestros, nuestros colegas, que nos han enseñado cómo practicar la medicina en nuestras comunidades utilizando una combinación de "conocimiento científico y de cariño".3 Debo admitir que mi formación académica aparentemente careció de esa medicina centrada en el paciente, base de la atención primaria. https://saludconcosas.es/wp-content/uploads/2018/06/care2.png Figura núm. 3 Y digo aparentemente porque no se denominaba así y ni se consideraba como hoy en día que representa todo un MODELO INTERNACIONAL.4 Lo que sí sucedió fue el entrar en contacto con el enfermo al principio de la carrera y ello fue enriquecedor. Nuestro programa de formación incluyo una agenda de aprendizaje innovador, con reuniones regulares - científicas y culturales -, así como el trabajo clínico con supervisión. Los alumnos de los diferentes años fueron acompañados por un proceso de evaluación individualizado que estimulo la autorreflexión contribuyendo a la maduración personal y profesional, a mejorar el profesionalismo y excelencia en medicina con el desarrollo de habilidades interpersonales y para entrevistar a los pacientes Figura núm. 4 El abordaje centrado en el paciente, y no en la enfermedad, proporciona un aprendizaje integral, aprovecha a todos los estudiantes, independientemente del año de carrera que estén cursando. Funciona como un remedio contra el exceso de tecnología. Todo lo referente a cómo relacionarse con el paciente se aprendio antes, ganamos tiempo, mantuvimos el foco en lo que interesa, y después nos ocuparíamos con la técnica. Si bien es cierto que los avances gerenciales conllevan a una mayor eficiencia institucional. También es cierto, que con ello no basta para mejorar la relación médico paciente. El derecho a la salud se esta convirtiendo en un peligroso objeto de consumo, en donde el paciente ha perdido, sus rasgos personales, prescinde de sus sentimientos y valores, existiendo una pobreza comunicativa y afectiva, carencia de respeto, falta de compromiso institucional, inseguridad de la atención, soberbia, indiferencia e indolencia del personal que lo atiende. Es necesario un cambio radical, pero además este cambio generara la ventaja competitiva en instituciones públicas o privadas. La medicina centrada en el paciente (y no en la enfermedad), los cuidados continuados y el conocimiento integrado, las habilidades de comunicación para manejar el sufrimiento construyendo una relación médico-paciente eficaz, así como la dimensión humanística del médico, esenciales en la formación de los médicos del siglo XXI. Es necesario fomentar una relación profesor-alumno eficaz, que facilite el aprendizaje y transmita confianza para que el estudiante se desarrolle profesionalmente, al tiempo que se fortalece el compromiso con la vocación médica. Cito dos párrafos, uno de la publicación5 “La Escuela Médico Militar, un compromiso histórico renovado” Rev Sanid Milit Mex 2016;70:169-171, en el que señalo: 1. “Quienes tomaron, tomamos y tomen la decisión de estudiar medicina en la Escuela Médico Militar requerirán de entrega total y de un sinfín de sacrificios. Decidir estudiar la carrera en una de las mejores y más prestigiadas escuelas del país (99 años de existencia y experiencia) implica retos que comienzan con la aspiración de ingresar a ella como el de servir luego de egresar de ella. Desde el ingreso a ese plantel educativo todos los que hemos tenido la oportunidad de estar ahí, nos damos cuenta de que algunas de las ideas e impresiones que se tenían no eran del todo acertadas. De ninguna manera deben decepcionar. Nos obligó a estudiar con más ahínco y a esforzarnos por alcanzar nuestro objetivo personal, ya enriquecido por lo que la Escuela Médico Militar nos introyecta a todos los que de ella hemos aprendido.” Y el segundo párrafo, de la publicación6 “” Rev Sanid Milit Mex 2016;70:169-171 2. “En filas, en las unidades…..allá me hice médico” expresa con gratitud el Tte. Cor. M.C. Ramiro Cárdenas Arias, año de graduación 1984, al reconocer la función asistencial que desempeño al estar encuadrado en unidades operativas como jefe del escalón sanitario y el cúmulo de experiencias ahí generadas que le sirvieron para alcanzar y recorrer ese camino del ejercicio profesional de la medicina. La institución renombrada a la fecha como la Escuela Militar de Medicina tiene como misión, visión y valores7 lo siguiente: Misión: La Escuela Militar de Medicina es una institución de educación militar de nivel superior comprometida con la formación de médicos Cirujano Militares de excelencia, competentes para desempeñarse en el primer nivel de atención médica del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos, bajo los principios científicos, éticos, humanísticos y de doctrina militar contenidos en el modelo educativo militar, con las destrezas y habilidades que les permitan continuar con su ruta profesional, en cualquier rama de la medicina y realizar actividades de investigación técnica y científica en la área de la ciencia médica, así como participar en las tareas de auxilio a la población civil en caso de necesidades públicas en el ámbito nacional e internacional.7 Visión: Consolidarse como una institución líder en educación médica, vanguardista y generadora de investigación científica, formadora de médicos cirujanos militares comprometidos con la salud de los integrantes del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos y sus familias bajo los principios científicos, éticos y humanísticos que rigen la profesión, ejerciéndola con calidad y calidez en el primer nivel de atención médica y como asesores para toma de decisiones en el sistema de salud a nivel nacional e internacional.7 Y los valores: Humanismo, disciplina, honestidad, vocación de servicio salud y liderazgo.7 La empatía ha sido reconocida como un elemento clave para las profesiones de la salud. Aun así no siempre es claro como definir el concepto, como medirlo, y si hay diferentes métodos efectivos para mejorarla, o si realmente ayuda a hacer más efectivo el tratamiento. La empatía en la atención al paciente explica porque esta cualidad humana es esencial para los resultados positivos en la salud y como puede ser medida y como pueden beneficiarse con ella los profesionales. Una relación empática se desarrolla cuando el médico evitar ser arrogante y contiene el sentido de superioridad y en su lugar, se torna amistoso, confiado, relajado, sin prisa y capaz de comunicar su entendimiento empático y sus genuinas inquietudes al paciente, así como a la familia de este. El Dr. Hojat8 señala la empatía como ingrediente central de las relaciones humanas y en el contexto de la atención al paciente hallazgos que vinculan altos niveles de empatía del médico con diagnósticos más exactos, resultados más positivos al tratamiento y mejor cumplimiento del paciente.8 La empatía en el personal de salud es validada por la obtención de buenos resultados en cuanto a la autopercepción y la percepción de los pacientes y los resultados clínicos, tales como la precisión del diagnóstico, la satisfacción del paciente, el cumplimiento del paciente y el decrecimiento del riesgo de quejas por negligencia médica en el aspecto del mal trato que se ofrece al paciente.9 Es mi impresión, con experiencia profesional de más de 33 años y 39 años de laborar en la misma institución, que el nivel de orientación empática es bajo. Y señalo tal impresión basada en experiencias profesionales, por citar algunos ejemplos: 1. Como gremio médico-militar nos reconocen las habilidades y capacidades técnicas superiores más no las habilidades y capacidades humanas. Nuestros pacientes perciben como inadecuadas nuestras habilidades interpersonales y de comunicación. 2. El profesional de la salud - lo que obviamente incluye al médico- debe buscar activamente entrar en el mundo del paciente para comprender su experiencia única de la enfermedad, ya que la finalidad es tratar enfermos no enfermedades, además enfatizando que cada contacto con el paciente debe utilizarse para 3. 4. 5. 6. construir la relación médico-paciente, al incluir empatía, confianza, solidaridad y la posibilidad de recuperación de la salud. Nuestro sistema de salud requiere la consolidación de un método de atención concebido desde el punto de vista de la satisfacción de la persona y no exclusivamente desde el mero cumplimiento de los protocolos procesos operativos. Nuestra falta de compromiso al no tener conciencia de misión; la vocación médica, el autoconocimiento, el liderazgo y la comunicación son indispensables para alcanzar la excelencia. Estos temas, que mucho tienen que ver con la calidad del profesional médico, y muy poco con sistemas y procesos. Una conclusión valida sería la de que buscar la excelencia es conseguir que el médico, competente y humanista, protagonice el proceso de la tan deseada humanización de la medicina.10,11 A los profesionales de la Salud no les genera ningún costo el saludar, ser amables, llamar al paciente por su nombre, darle la información y orientación necesaria a él y su familia sobre aspectos generales, administrativos y específicos de su estado de salud. Éstas entre otras son algunas de las cosas tan sencillas y cotidianas que se han perdido y son la base para el trato digno, humano, y respetuoso que debemos dar a los usuarios de los servicios. Todo esto contribuirá no sólo a disminuir los costos sino también a que el usuario tenga confianza en la institución y en el personal de salud que lo atiende.12 Presencie exámenes profesionales en los que al profesionalismo médico en los médicos jóvenes13 no lo encontré…por más que me esforcé y no en un afán perfeccionista o de generar conceptos a ultranza… busque las destrezas básicas, indispensables para ser médico y si bien las encontré, estaban en un nivel muy pobre o no las encontré; referirse a los pacientes como “ratitas, gorditas”, etc. siendo ello totalmente inapropiado; expresiones al referirse a un diagnóstico como14: ¡Eso es horrible!, ¡Es un caso, único, muy bonito!; observe como se notificaban malas noticias sin darse cuenta de lo que se provocaba por lo que es preponderante el mejorar la capacidad para dar malas noticias, específicamente desarrollando mejores respuestas a las señales emocionales. La empatía se constituye como un puente entre la medicina basada en evidencias y la medicina centrada en el enfermo: un camino práctico para incorporar los progresos técnicos y traducirlos en un cuidado eficaz del paciente. Es fácil notar en el medio académico una búsqueda cada vez más decidida para desarrollar recursos que ayuden efectivamente en la formación emocional y afectiva de los estudiantes, un camino que ciertamente, sintoniza con la promoción de la empatía. Habría que preguntarse si las intervenciones en el proceso educativo no tendrían que estar dirigidas, más que a enseñar algo nuevo (a crecer en empatía), a prevenir su pérdida.15 En consonancia con los principios del aprendizaje de adultos, 20 la relevancia de las habilidades empáticas también debe reforzarse y contextualizarse a lo largo de la educación médica.14 La empatía clínica es un elemento esencial de la atención de calidad asociada con una mayor satisfacción del paciente y con la adherencia al tratamiento, así como con menos quejas por negligencia. Hay evidencia de que la comunicación empática es una habilidad que se puede enseñar. Actualmente, desafortunadamente no hay suficiente énfasis y tiempo asignado a la enseñanza de la respuesta empática en las escuelas de medicina, la formación de posgrado y la educación médica continua.14 Por ello, es necesario realizar investigaciones para determinar cuáles son los factores que influyen para que ese nivel sea bajo y cuáles son las condiciones (internas y externas) en que se desenvuelve el proceso de formación de los egresados de ese plantel.16 Los planes de estudio debiesen incluir el entrenamiento en habilidades emocionales obtener un buen nivel de autoconocimiento de las emociones y poder así intervenir de manera exitosa en las emociones del paciente y así brindar un buen servicio al paciente. En esta publicación17 se señala que el curso de la licenciatura, estudiantes de medicina de nuevo ingreso y pregrado, no influye en el desarrollo de la inteligencia emocional y la empatía. Sin embargo, sí se presenta correlación significativa entre ambas variables, lo que comprueba que ambas variables son interdependientes. Es vital que los discentes del plantel educativo militar, la Escuela Militar de Medicina, integren la empatía, la asertividad, la resiliencia y otras destrezas emocionales18 en su bagaje emocional lo que les permitirá ser profesionales comprometidos. Por ello, cuando se inician los estudios de medicina, la selección del futuro galeno debe ser cuidadosa, conociendo los principios y valores éticos que debe tener el médico, sin descuidar la empatía durante su formación y ejercicio profesional.19 La empatía clínica es un determinante fundamental de la calidad en la atención médica, ya que permite al médico realizar tareas médicas clave con mayor precisión, logrando así mejores resultados de salud del paciente. La integración de experiencias biográficas y factores situacionales como determinantes de la empatía clínica en la atención médica y la educación médica parece ser crucial para desarrollar y promover la empatía clínica y, en última instancia, garantizar una atención al paciente de alta calidad.20 La empatía y la inteligencia emocional son características de vital importancia para los profesionales de la salud, obviamente inclusive a los estudiantes de medicina, y por ello el desarrollo de las relaciones interpersonales entre médicos y pacientes es de indiscutible importancia. Los pacientes están más satisfechos con un proveedor de cuidados de la salud empático y “cumplen más” con los médicos que los entienden mejor, y suelen ver la conducta de los médicos como una clave determinante de su satisfacción.9 Los estudiantes, los discentes del plantel educativo militar, la Escuela Militar de Medicina, identifican la necesidad de modelos positivos fuertes en su entorno de aprendizaje y de una evaluación efectiva del profesionalismo de discentes y maestros. El personal directivo debe facilitar el desarrollo de estos componentes dentro de los programas de formación docente y de educación en medicina, así como en los entornos clínicos donde se produce el aprendizaje de los estudiantes.21 La adhesión al tratamiento y cumplimiento con los regímenes de tratamiento son indicadores clínicos usados para evaluar la relación médico-paciente, además el estilo de comunicación de un médico es un factor importante en la decisión de un demandante de tomar tal acción, la evidencia empírica sugiere que una relación médico-paciente reduce no solo los reclamos por negligencia médica sino también la intención de los pacientes de tomar tal acción sin importar la gravedad de los resultados médicos adversos.16 Y para aquella frase de “priva mata todo” y la referencia a las minas de salas…he aquí esta publicación22 en la que cerca de la mitad de los médicos del estudio tuvieron una empatía aceptable, que se ve condicionada por la edad del médico, su nivel profesional y la existencia de otro trabajo. Sin importar la carga de trabajo y la rapidez al actuar del personal médico en el servicio de urgencias, se puede ser empático. “Si pudiéramos solo aprender a escuchar, el resto caería solo en su lugar. El escuchar es la clave en estar centrado en el paciente”. Dr. Ian Renwick McWhinney. Ejemplos de respuestas empáticas aplicables a nuestra quehacer médico y obviamente a nuestra vida cotidiana. Figura núm. 5 Figura núm. 6 Referencias bibliográficas. 1. Ruiz-Moral R. Recordando a Ian R McWhinney. Aten Primaria. 2013; 45(1):66-67. 2. http://mfyclalaguna.blogspot.com/2016/05/ian-r-mcwhinney-los-principios-yla.html 3. http://www.medicosypacientes.com/articulo/ian-mcwhinney-lecciones-de-ungran-medico-de-familia 4. http://www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin23/B23-2.pdf 5. Motta-Ramírez GA. La Escuela Médico Militar, un compromiso histórico renovado. Rev Sanid Milit Mex 2016;70:169-171. https://www.medigraphic.com/pdfs/sanmil/sm-2016/sm162a.pdf 6. Motta-Ramírez GA. 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