Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular PROGRAMA DE SEMIOLOGIA V SEMESTRE PREGRADO FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD EL BOSQUE GUIA 1 TEMA ACTIVIDAD Historia clínicaanamnesis Lectura previa a la práctica , reconocimiento de conceptos teóricos, interrogatorio de anamnesis y registro en el formato TIPO DE PRACTICA Preclínica OBJETIVO DE APRENDIZAJE Desarrollar Competencias comunicativas aplicadas al interrogatorio en la Historia Clínica INSTRUCCIONES A continuación encontrara algunos conceptos primordiales y de obligatorio conocimiento para la comprensión realización de la historia clínica de un paciente . Lea cuidadosamente la información aquí presentada, previamente a la práctica, y profundice en el tema siguiendo los textos guías de apoyo. Basado en la información establezca los procesos de comunicación necesarios para obtener los datos de la anamnesis de su paciente (compañero/a) y el diligenciamiento de los datos de identificación y anamnesis completa. Realice el registro completo en el formato físico de los hallazgos, siguiendo la guía de preguntas en este documento. PARTE I La Historia Clínica recopila todos los documentos escritos e iconográficos generados durante la atención al paciente. En ellos se plasma toda la información relativa al estado de salud y /o enfermedad del paciente. Sin embargo la historia clínica, no es solamente el registro de datos e información del paciente, es también el inicio de la relación con el paciente y probablemente el primer contacto que se tiene con él, determinando la futura confianza que el paciente deposita en el profesional al cual se le confía lo más preciado: su salud. Así mismo, la Historia Clínica es un documento legal, que en determinado momento será un instrumento de ley, por lo cual debe ser diligenciando de manera correcta y precisa, para no incurrir en errores que posteriormente traigan detrimento en los procesos de diagnósticos y terapéuticos del paciente, o en el peor de los casos de nuestra propia Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular actividad profesional. Por esto, se pretende, que este instructivo sea una guía confiable, que facilite diligenciar y registrar todos los datos clínicos del paciente, requeridos para formular un diagnóstico clínico certero y un manejo integral de paciente. La Historia Clínica sigue una cronología y un orden lógico y universal que se debe respetar, sin embargo sea flexible y ajústese a las necesidades particulares de su paciente, con el fin de obtener la información necesaria y comprender en contexto general (Socioeconómico, cultural, político y familiar) de este. El contenido escrito de este documento debe cumplir con la siguiente normatización: Registre los datos con letra legible, con tinta negra o diligencie los campos correspondientes en la historia sistematizada. No use abreviaturas o signos a menos que sean de uso común y acompañado de su significado completo, entre paréntesis o convenciones. No deben existir repisados ni enmendaduras. Verifique la actualidad y veracidad de los datos obtenidos. Sea respetuoso, cuidadoso y conciso en lo que quiere preguntar Guarde una cronología en la consecución y en la evolución que haga de ésta. Todos los datos y hallazgos que registre en la historia deben haber sido verificados por usted y cualquier concepto emitido es su responsabilidad. Tenga presente el carácter confidencial de la historia clínica, docentes, estudiantes y personal administrativo de la clínica odontológica, tienen la obligación de mantener la confidencialidad de los datos proporcionados por el paciente, proteger la intimidad del mismo y guardar secreto de la información obtenida durante el proceso. Sin embargo, en el caso que por motivos académicos o de investigación, se deba usar la información recopilada en esta, es posible hacer uso de los datos registrados u otros registros fotográficos, modelos, etc., obviando datos que permitan identificar al paciente y con la autorización escrita expresa del paciente. DILIGENCIAMIENTO Y REGISTRO DE LA HISTORIA CLINICA El objetivo de la historia es obtener un panorama completo de la situación actual del paciente, la cual es valorada e interpretada a la luz de su historia pasada, su historia familiar, ocupación, costumbres y circunstancias sociales. Los datos sobre la historia y el examen físico deben ser concisos e incluir la información cierta y falsa de relevancia, por lo tanto esta debe: Registrar ordenadamente los signos y síntomas que contribuyen en el diagnóstico y terapéutica para su paciente. Proporcionar un relato comprensible del estado de salud del paciente. Constituir un registro legal de los padecimientos del paciente, la terapéutica utilizada, la evolución y respuesta en cada uno de los casos. Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular Registrar en la historia clínica, implica algo más que escribir lo que su paciente le ha dicho durante la entrevista. Usted debe recopilar, analizar, organizar, seleccionar y construir una narración coherente, cronológica y comprensible, la cual finalmente se plasmará como un escrito en la historia clínica. Como usted es un profesional de la salud en formación, sea detallista en el registro, para que favorezca los procesos descriptivos y use el vocabulario pertinente a su profesión. Durante el registro en la historia clínica usted debe: Ser objetivo Registrar datos positivos y negativos relevantes para el proceso diagnóstico. Describir patentemente aquellos hallazgos que de algún modo tengan un contrasentido durante la realización de la historia y por lo tanto deben clarificarse. No excederse en detalles, pues puede desviarse de los aspectos importantes. Evitar largas listas de hallazgos negativos que no son relevantes. “Lo que usted no registre, se pierde, por muy buena memoria que usted tenga” PARTES PRINCIPALES DE LA HISTORIA CLINICA En términos generales y universales una historia clínica está compuesta de las siguientes partes o pasos: Antecedentes Familiares Alerta sistémica Revisión por sistemas Datos de identificación del Examen Físico paciente: (nombres y apellidos, Impresión Diagnóstica edad, género, domicilio, Exámenes y ayudas ocupación, fecha de admisión, complementarias etc.) Diagnóstico Definitivo Anamnesis Pronóstico Motivo de Consulta Plan de tratamiento Historia de la Enfermedad Evolución Actual(o de la afección presente) Anexos Antecedentes Personales La historia clínica digital integral del adulto, que ustedes utilizarán en las clínicas odontológicas de la Universidad el Bosque, cuenta con otra serie de elementos y anexos específicos para la evaluación de factores de riesgo en patología oral (Riesgo para caries y para enfermedad periodontal, etc.) y para registro de hallazgos específicos del sistema estomatognático. Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular La F.O.C (Federación Odontológica Colombiana), en su documento “Elementos Indispensables que deben tener las Historias Clínicas Odontológicas”, ha analizado la problemática en torno a los componentes, registro y diligenciamiento de la historia clínica y ha propuesto unos capítulos generales y sus divisiones unos componentes indispensables en este documento tanto para la práctica de la odontología general como la especializada. A continuación encontrará una descripción cronológica de las partes generales de la historia, con un instructivo breve sobre la información a recolectar en cada una de estas. No olvide que estos datos se pueden ampliar dependiendo de las necesidades y el caso particular de cada paciente y que este es solamente una guía general y la información más detallada la deberá consultar en sus textos guías de semiología. I. ENCABEZAMIENTO 1.1. Alerta Sistémica En esta parte, de la historia clínica usted deberá consignar cualquier condición médica general del paciente, que de algún modo repercuta en su salud general y oral o que deba tenerse en cuenta para el manejo odontológico del mismo, Eje. (Alergias, enfermedades sistémicas como HTA, diabetes, osteoporosis, etc., que se detecte no se encuentren controladas, ingesta de medicamentos que alteren el metabolismo óseo o la fisiología de tejidos orales ej. antiresortivos óseos, corticosteroides, antiangiogenicos (AA), etc. y que puedan asociarse a riesgo de Osteonecrosis de Maxilares . De estos, los más comunes son los inhibidores del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF) (por ejemplo, Bevacizumab), los inhibidores de la tirosina-quinasa (TKI) (por ejemplo, Sunitinib), y los inhibidores de la Rapamicina (mTOR) (por ejemplo, Everolimus). Importante aquí también registrar en caso de respuestas positivas para factores de riesgo para Covid-19, convivencia o exposición a pacientes positivos. 1.2. Identificación Personal En este segmento de la Historia se registra una serie de datos y características personales del paciente, que nos permitirán identificarlo y clasificarlo en grupos etáreos, por género, grupo étnico etc. 1.2.1. Número o Código de Historia Clínica El número de la historia clínica corresponderá al número de documento de identidad del paciente ya sea cédula, tarjeta de identidad, pasaporte, tarjeta de extranjería o registro civil. Los pacientes nacidos posteriormente al año 2003 o aquellos que no se habían registrado anteriormente, estarán identificados con el NUIP (Número Único de Identificación Personal), el cual será el mismo para todos los documentos de identidad 1.2.2. Fecha Anote los dos últimos dígitos del día, mes, y los cuatro dígitos del año en números arábigos, correspondientes a la fecha de ingreso del paciente a la institución. 1.2.3. Nombre Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular Registre en su orden: Primer apellido, segundo apellido, nombres completos del paciente. 1.2.4. Documento de identidad Registre la clase de documento que identifica al paciente: Tarjeta de identidad Tarjeta de extranjería Cédula de ciudadanía Registro civil Pasaporte NUIP Registre en números arábigos el número de identificación. 1.2.5. Fecha y lugar de nacimiento Registre la ciudad, municipio o país (en caso de extranjero) donde nació el paciente y en números arábigos los dígitos del día, mes y los cuatro dígitos del año de nacimiento de su paciente. 1.2.6. Procedencia Registre la ciudad, municipio o país donde ha residido los dos últimos años. 1.2.7. Edad Anote en números arábigos la edad cumplida en años . 1.2.8. Género Marque con una X la casilla correspondiente del paciente: FF (femenino), MM (masculino). 1.2.9. Estado Civil Registre si su paciente es Soltero/a Casado/a Viudo/a Unión libre Otro 1.2.10. Ocupación Registre a qué oficio o profesión se dedica su paciente, si es necesario señale el sitio de trabajo. 1.2.11. Lugar de Residencia Registre la dirección completa donde reside su paciente, especificando la ciudad o municipio y el teléfono con indicativo respectivo. 1.2.12. Lugar de Trabajo Registre la dirección completa donde trabaja su paciente, especificando la ciudad o municipio y el teléfono con indicativo respectivo. 1.3. Tipo de Población Por medio del interrogatorio determine si su paciente pertenece a uno de los siguientes Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular tipos poblacionales: 1.3.1. Discapacitado(Especifique de que tipo) 1.3.2. Desplazado(Especifique zona del país de donde proviene) 1.3.3. Grupo étnico (indígena, afro-colombianos, raizales, etc.) 1.4. Régimen de afiliación Indague y registre si su paciente se encuentra vinculado con un sistema prestador de servicios en salud. Determine el nombre de la entidad administradora (EPS; ARL; Caja de Compensación); el régimen de afiliación (Contributivo, Subsidiado, Especial, No afiliado, Particular) y el tipo de afiliación (Beneficiario o Cotizante) 1.5. Persona legalmente responsable y/o a quién puede informarse en caso de emergencia: En esta parte de la historia clínica deberá consignar el nombre, parentesco y la identificación de la persona que se hace responsable del paciente o a quién se puede contactar en caso de ser requerido. II. ANAMNESIS La anamnesis agrupa una serie de preguntas e interrogatorios que usted realiza a su paciente, con el fin obtener toda la información posible, suficiente y necesaria a cerca no solo de su estado de salud, sino de otras condiciones personales, como actitud ante su enfermedad, personalidad, entorno familiar y socio-económico, entre otros. De igual manera establece de manera importante una vía de comunicación entre el profesional de la salud y el paciente. 2.1 MOTIVO DE LA CONSULTA Es la expresión verbal del motivo que lleva al paciente a consultar al odontólogo. Para obtener el síntoma guía haga con frecuencia preguntas como: ¿En qué le puedo ayudar?, ¿cuénteme que le pasa, por favor? A lo cual el paciente responderá en sus propios términos y deberá ayudarse al paciente para que explique sus sensaciones a cerca de sus síntomas, sin tratar de conducirlo ni hacer conjeturas a priori. Tome en cuenta todos los datos y analícelos antes de descartarlos. Si el paciente refiere más de una molestia tenga en cuenta e interrogue a cerca de la que le parezca más importante. Registre el motivo de consulta en el formato, puede usar comillas si escribe textualmente lo que su paciente le dice, pero recuerde que también deberá colocar la interpretación clara de lo que éste refiere desde su punto de vista como profesional de la salud (Interpretación Técnica). 2.2 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL O AFECCION PRESENTE Indague y registre en una corta y clara narración todos los datos que se crean relacionados con el síntoma principal estructurando: Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular Características Localización Forma de inicio y cronología Factores desencadenantes, agravantes y atenuantes Síntomas asociados o concomitantes Evolución Terapéuticas, si es que las ha recibido y repercusión de las mismas. Recuperación y calidad de vida del paciente. Si hay algún resultado de exámenes complementarios practicados con anterioridad a la consulta, regístrelos también. El interrogatorio a cerca de estos puntos se debe efectuar con preguntas no dirigidas que sesguen la respuesta del paciente. La exactitud con que se logre la historia de la enfermedad actual nos facilita el proceso diagnóstico y el acercamiento a un diagnóstico acertado casi desde el inicio de la historia clínica. 2.3 Antecedentes Contemplan las enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, traumatismos y otros antecedentes los cuales debe tener en cuenta, no descartar de hecho y de igual modo verificar que estos sean correctos. Indague de manera ordenada y con un lenguaje fluido y comprensible para el paciente en cada uno de los siguientes parámetros: 2.3.1 1. Antecedentes Médico personales Antecedentes Patológicos A. Enfermedades de la infancia Indague y registre las enfermedades que su paciente haya padecido durante la infancia y que sean relevantes para usted como odontólogo. Entre otras podemos tener: sarampión, rubéola, varicela, parotiditis, asma, fiebre reumática, poliomielitis, hepatitis, etc. B. Inmunizaciones Indague y registre a cerca de esquemas de vacunación completos (DPT, hepatitis, polio, triple viral, tuberculosis, hemofilus influenza otras), vacunas especiales como fiebre amarilla, papiloma humano etc. C. Enfermedades del Adulto Indague y registre aquellas enfermedades que su paciente haya padecido y que sean de relevancia en la historia clínica y para la atención odontológica. Eje: diabetes, hipertensión arterial, asma, enfermedad cardio-vascular, respiratoria, síndromes convulsivos, osteoporosis, enfermedades infecto-contagiosas, cáncer, otras. Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular D. Factores de riesgo /antecedentes de Covid-19 Es importante que usted indague sobre todos los factores de riesgo que pueda presentar su paciente en el momento de la consulta, que le permitan detectar presencia de enfermedad activa, antigua y /o riesgo de contaminación para Covid -19. Para esto se usarán los cuestionaros estandarizados determinados por el Ministerio Nacional de Salud y Protección Social y la Secretaria de Salud de Bogotá. 2. Quirúrgicos Indague y registre sobre intervenciones quirúrgicas a las que su paciente haya sido sometido, registre la edad del paciente o la fecha de realización y si presentó alguna complicación. Utilice los nombres técnicos de cada procedimiento (Eje: resección de vena varice: VARICECTOMIA) No olvide que una exodoncia por más sencilla que sea, es un procedimiento quirúrgico menor y nos puede arrojar datos importantes de alteraciones hemostáticas del paciente. 3. Traumáticos Indague y registre traumas, caídas con o sin fracturas óseas; trauma craneoencefálico con o sin pérdida de conocimiento, politraumatismo y sus secuelas. Importante detectar trauma en maxilares, especialmente durante la infancia y juventud que haya podido comprometer sus estructuras, crecimiento y desarrollo. 4. Hospitalarios Indague y registre sobre ingresos hospitalarios, complicaciones durante evento. fecha, causa, estado al egreso, 5. Tóxicos Pregunte consumo de sustancias psicoactivas, tabaquismo, alcoholismo, historia y tiempo de consumo, frecuencia diaria o semanal y cuantifique el consumo. El tabaquismo y el alcoholismo pueden considerarse en los antecedentes tóxicos del paciente, pero muchas veces en la literatura los encontrará contemplados como hábitos. Indague sobre otra clase de intoxicaciones involuntarias o voluntarias, la sustancia involucrada y la gravedad del episodio. 6. Hábitos Indague y registre sobre hábitos de alimentación, dieta, horas de sueño, sí duerme mal o requiere medicación para dormir, actividad física, tipo y frecuencia. Igualmente puede preguntar a cerca de conductas o comportamientos de alto riesgo como uso de drogas IV, promiscuidad, etc., que aumenten el riesgo para contraer enfermedades como SIDA, hepatitis, herpes u otras ETS (enfermedades de transmisión sexual). Los hábitos no funcionales orales se pueden interrogar y registrar aquí: onicofagia, bruxismo, succión digital u otros objetos que pueden ser deletéreos para la salud oral. 7. Alérgicos Indague y registre a qué sustancias, medicamentos o alimentos es alérgico el paciente; qué Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular clase de reacción (mediata o inmediata), las manifestaciones clínicas de esta, ej., rash cutáneo, edema laríngeo, sintomatología gástrica, y la severidad de la reacción ej., si requirió manejo hospitalario. Indague sobre las pruebas de sensibilidad, sensibilización a alérgenos, tolerancia a los anestésicos locales. 8. Farmacológicos Indague y registre sobre ingesta anterior de medicamentos que de alguna manera repercutan en la salud oral de su paciente o comprometan su salud de manera general o los tratamientos odontológicos que estos requieran. No olvide preguntar sobre ingesta de antiresortivos y antiangiogenicos, ( Ej. Bisfosfonatos, Denosumab, etc), medicamentos de uso frecuente en pacientes con osteoporosis, mujeres mayores de 45 años, o pacientes con antecedentes de cáncer de glándula mamaria , próstata, mielomas. No olvide registrar nombre del medicamento, periodo de consumo y frecuencia. 9. Hemorrágicos Indague y registre sobre antecedentes hemorrágicos, alteración en la coagulación, presencia de hematomas o equimosis que no corresponden a la magnitud del trauma, complicaciones hemorrágicas post-exodoncia, epistaxis, periodos menstruales abundantes o prolongados. 10. Psiquiátricos Pregunte a cerca de enfermedades psiquiátricas o trastornos emocionales tipo depresión, ansiedad, fobias, etc., si toma medicamentos ansiolíticos, antidepresivos, hábitos que generen riesgo para la salud (conducta sexual, alimento, sueño, etc.) 11. Tratamientos médicos actuales Registre motivo y clase de terapias instauradas, nombre y teléfono de médico tratante. 12. Medicación Actual y /o habitual Indague y registre sobre medicamentos que esté recibiendo el paciente o que sean de consumo habitual, incluya terapias de medicina alternativa, remedios caseros, automedicación, etc. Registre los nombres genéricos de los medicamentos, desde cuándo las recibe, dosis y frecuencia / día. 2.3.2 ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Aunque al inicio de la entrevista, el paciente le puede haber narrado muchos de los antecedentes psicosociales, estos se pueden ampliar preguntando de manera abierta la información más importante que pueda obtener del paciente como persona y el entorno social, familiar y laboral en el que se desenvuelve. Describa brevemente y en forma narrativa lineamientos generales del estilo de vida, situación en el hogar, día común, nivel de escolaridad, situación económica y laboral, estado presente y perspectivas para el futuro. El uso de las siguientes preguntas abiertas le puede ayudar a obtener esta información: Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular ¿Con quién vive con usted? ¿Cómo fue su niñez? ¿Hasta qué grado escolar realizó? ¿En que trabaja y cómo se siente en su trabajo? ¿Cómo es su situación económica actual? ¿En qué invierte su tiempo libre? ¿Qué piensa será su vida en un futuro? Registre en general, la importancia que el paciente le da a la salud oral, experiencias previas, la aceptación, la adaptación y adherencia a las terapéuticas más utilizadas en Odontología y el nivel de satisfacción con estos tratamientos. 2.3.3 ANTECEDENTES FAMILIARES Indague y registre en cada una de las líneas (materna y paterna) la edad y problemas de salud, o causa de muerte de los miembros en 1ª y 2da línea de consanguinidad inmediatos de la familia (padres, hijos, esposa/ o hermanos, abuelos y en algunos casos tías /os) es importante indagar acerca de enfermedades como: Diabetes Tuberculosis Enfermedades cardiovasculares HTA Enfermedades auto-inmunes Anemias Enfermedades psiquiátricas Alteraciones en la coagulación Síndromes convulsivos Alergias Asma Enfermedades Infectocontagiosas Indagar en tres generaciones es conveniente, así como indagar en línea horizontal (cónyuge/a) en especial lo referente a enfermedades de tipo infecto-contagiosas (ej., ETS). 2. 3. 4 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Los antecedentes odontológicos son importantes en el recuadro general de salud y en el marco del sistema estomatológico. Determinar si es la primera vez que el paciente asiste al Odontólogo o cuando fue la última vez, le ayudara a entender en parte la importancia que para el paciente tiene la salud de su cavidad oral. Si usted indaga a su paciente sobre algunos de los siguientes ámbitos se puede dar una idea general de los antecedentes odontológicos de éste. Cómo considera su salud oral y su higiene oral Le tiene temor al tratamiento odontológico. Está satisfecho con la apariencia de sus dientes Siente temor o complejo al sonreír Que espera de su tratamiento Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular odontológico Indague sobre ocupaciones del Ha tenido experiencia previa con paciente que repercutan en el anestésicos locales, reacciones equilibrio del sistema adversas o complicaciones estomatognático; Eje: telefonista, durante el tratamiento (fractura sastre, etc. Dolor facial de instrumental, agujas, fracturas Ruido y /o dolor articular óseas o dentales, bronco Dificultad para abrir o cerrar la aspiración, etc.) boca Que tratamientos odontológicos Dificultad para masticar ha recibido y si ha tenido Mal aliento o mal sabor en la boca complicaciones. Sensación de ardor en la lengua Registre frecuencia y uso de Seda Gingivorragia, movilidad dental Dental, Enjuagues Orales, Dieta, Dolor dental o sensibilidad Elementos con permanencia en Desajuste en la oclusión cavidad oral Bruxismo Hábitos que repercutan en el Otros(especifique) sistema estomatognático. Es de suma importancia considerar y valorar los factores de riesgo para las principales enfermedades que afectan la cavidad oral (Eje: Caries y Enfermedad Periodontal), ya que muchos de estos factores se pueden controlar o prevenir, o nos pueden hacer prever susceptibilidad personal al desarrollo de enfermedades en cavidad oral. Por su importancia, la evaluación de estos factores se les dará una connotación especial dentro de esta historia y será considerada de una manera amplia y detallada PARTE II 2.3.5 REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS (1,2) La revisión por sistemas agrupa una serie de preguntas que ayudan a determinar posibles enfermedades no diagnosticadas o la efectividad de tratamientos de enfermedades ya diagnosticadas a través de preguntas que identifican síntomas asociados a el sistema u órgano comprometido, Particularmente en los últimos 2 - 3 meses. En esta parte de la Historia Clínica, usted deberá indagar específicamente y de modo ordenado, el funcionamiento actual de cada uno de los órganos y sistemas identificados a continuación. Deberá registrar y describir tanto los hallazgos positivos, como aquellos negativos que sean de importancia para el diagnóstico; los positivos deben explorarse en cuanto a frecuencia duración y severidad del síntoma. A continuación encontrará una guía de interrogatorio en cada uno de los órganos y sistemas .No olvide que las preguntas planteadas, no son todas los posibles y usted debe decidir Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular cuándo extender el interrogatorio o cuando limitarlo de acuerdo a las necesidades de cada caso. GENERAL Peso usual Pérdida o aumento de peso inexplicable. Debilidad Fatiga Fiebre recurrente Mal apetito Duerme mal o requiere de medicación para hacerlo Comportamientos de alto riesgo para contagio de enfermedades como SIDA, hepatitis. Diaforesis SISTEMA CARDIOVASCULAR Las enfermedades cardiovasculares están implicadas en complicaciones serias durante el tratamiento odontológico, es por esto que es importante que el odontólogo indague detalladamente la presencia de: Hipertensión arterial Dolor de pecho Dolor en el tórax al hacer ejercicio o al alterarse(Dolor precordial) Palpitaciones Disnea Edema de miembros inferiores Ortopnea (Dificultad para respirar al dormir acostado) Arritmia Cianosis Extremidades frías SISTEMA RESPIRATORIO Indague la presencia de síntomas como: Dificultad respiratoria(disnea) Tos persistente Hemoptisis (Tos productiva con Tenga en cuenta si presentan algún antecedente de los citados a continuación y su manejo: Fiebre reumática Soplos Enfermedades congénitas Cirugía cardio- vascular(cuál y cuándo) Infartos Electrocardiograma, pruebas de esfuerzo, etc. sangre) Prueba de tuberculina Prueba para Covid-19 Tenga en cuenta si presentan algún antecedente de los citados a continuación y su manejo: Asma Bronquitis Covid-19 Neumonía Tuberculosis Ultima radiografía de Tórax Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular SISTEMA GASTROINTESTINAL Indague la presencia de síntomas como: Apetito Nausea o vómito sin causa aparente Hematemesis Epigastralgia Reflujo gastro – esofágico Dificultad al deglutir(Disfagia) Odinofagia Trastornos alimenticios (anorexia, bulimia, ortorexia) Cambio en hábito intestinal Diarrea persistente Hemorragia rectal Estreñimiento Dolor abdominal Intolerancia alimenticia o a medicamentos Distención abdominal Ictericia Problemas hepáticos o de vesícula SISTEMA INMUNOLOGICO El funcionamiento anormal del sistema inmune se puede clasificar como inmunodeficiencia, enfermedad autoinmune e hipersensibilidad. Los síntomas asociados pueden ser: Síntomas por progresión inusual Fiebre recurrente de un proceso infeccioso Hipersensibilidad a materiales o Adenomegalias medicamentos Tenga en cuenta si presentan algún antecedente de los citados a continuación y su manejo: Hiperreactividad bronquial Pruebas de sangre positiva a los anticuerpos VIH Uso drogas inmuno-supresoras Enfermedades auto inmunes Eje: (lupus eritematoso) Enfermedades que inmunocomprometan el paciente SISTEMA ENDOCRINO Los desórdenes del sistema endocrino en general presenta patrones inusuales de crecimiento, del nivel de energía , intolerancia a los cambios térmicos, cambios de peso inexplicables, alteración en patrón de sueño y otros síntomas como: Sudoración excesiva Poliuria Polifagia Polidipsia URINARIO Frecuencia de micción Infecciones urinarias Alteración visual Cambios de características sexuales secundarias Incontinencia Poliuria, disuria, nicturia, Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular Diálisis Enfermedades venéreas Ultima citología vaginal y resultado de Papanicolaou Número de embarazos, partos y abortos Métodos de planificación Artritis Dolor o calambres musculares Gota Leucemia Hemorragias prolongadas posttrauma o posquirúrgicas Adormecimiento ,hormigueo, temblores Debilidad (localización) Memoria PSIQUIATRICO Nerviosismo Ansiedad Depresión Tensión PIEL Y FANERAS Erupciones Prurito Sequedad Cambios de color Inflamaciones Caída abundante de cabello o hematuria Cálculos SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO Menarquia F. U.R(Fecha último periodo) Frecuencia y duración de períodos Dismenorrea Edad de menopausia, sangrado post-menopáusico Flujo, prurito SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO Dolor o agrandamiento testicular Enfermedades venéreas Secreción o ardor en pene. MUSCULO- ESQUELETICO Rigidez o dolor articular. (localización) Limitación de función. (localización) HEMATOLOGICOS Transfusiones sanguíneas Hematomas o equimosis de la cara. Anemia o alguna razón para no donar sangre NEUROLOGICO Desvanecimientos Convulsiones Parálisis o parestesia Vértigo Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular cambio en el aspecto resquebrajamiento, color. Alteraciones en uñas, fragilidad, CABEZA Cefaleas(localización, intensidad, duración,etc.) Trauma cráneo encefálico Lesiones ORGANOS DE LOS SENTIDOS OJOS Visión (borrosa, doble, disminuida) Uso de lentes de cristal o de contacto, y causa. Ultimo examen oftalmológico OIDOS Pérdida agudeza auditiva Tinnitus ,vértigo Dolor de oídos NARIZ-SENOS PRARANASALES Taponamiento u obstrucción Resfriados frecuentes Rinitis alérgica y alteraciones de la vía respiratoria alta OROFARINGE Faringitis y amigdalitis registre (episodios anuales tratados) Dificultad para pasar(disfagia) CUELLO Cambio de contorno, masas o inflamaciones(adenomegalias, agrandamiento de tiroides) Dolor SISTEMA ESTOMATOGNATICO Dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo. Glaucoma Cataratas Secreciones Infecciones Epistaxis Secreción, parosmia Ronquera Molestia en garganta (carraspera). Limitación de movimiento. Trauma en cuello Bocio cacosmia, anosmia, Trabajo Independiente: Investigue y registre 5 preguntas en relación a indagar el estado reciente del sistema 1.________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________ Guía No. 1 Práctica de Semiotecnia Tema: Historia Clínica- Anamnesis SEMIOLOGIA V semestre Dra. Constanza Lozano Morales, OD, COM Profesor Titular 3.________________________________________________________________ 4.________________________________________________________________ 5.________________________________________________________________
